Rapport Sur Les Soins À Domicile

Rapport du Vrificateur gnral du Qubec lAssemble nationale pour lanne 2013-2014 Vrification de loptimisation des ressources
Printemps 2013
Chapitre
Personnes ges en perte dautonomie
Services domicile
Ministre de la Sant et des Services sociaux Agence de la sant et des services sociaux de Lanaudire Agence de la sant et des services sociaux de Montral Agence de la sant et des services sociaux de lOutaouais Centre de sant et de services sociaux dAhuntsic et Montral-Nord Centre de sant et de services sociaux de Gatineau Centre de sant et de services sociaux du Sud de Lanaudire
Services domicile Chapitre 4
Faits saillants
Objectifs des travaux
En 2011-2012, le ministre de la Sant et des Services sociaux (MSSS) a consacr 599 millions de dollars aux services domicile offerts aux personnes ges en perte dautonomie. Notre vrification a t effectue auprs du MSSS, de trois agences et de trois centres de sant et de services sociaux (CSSS). Nous voulions nous assurer que:
Rsultats de la vrification
Nous prsentons ci-dessous les principaux constats que nous avons faits lors de la vrification concernant les services domicile offerts aux personnes ges en perte dautonomie. Peu de reprage des personnes ges vulnrables. Les CSSS vrifis nont pas mis en place de mcanismes de reprage dans les milieux ayant une concentration significative de personnes ges. Le reprage est principalement effectu lurgence, mais les personnes qui sy prsentent sont souvent dj en perte dautonomie. Usagers sans valuation des besoins jour ni plan dintervention. Le quart des valuations ne sont pas jour dans les dossiers examins. Quant aux plans dintervention, ils sont absents une fois sur deux et, lorsquils sont prsents, ils ne sont pas jour une fois sur trois. Intensit des services variable dun CSSS vrifi lautre. Les liens entre les services fournis et les besoins de lusager ne sont pas dmontrs. Quant aux services rendus, ils sont parfois insuffisants selon des intervenants rencontrs, mais aucune analyse ne permet dvaluer dans quelle mesure ils le sont. Absence dune image reprsentative des dlais dattente. Laccs aux services est largement tributaire du niveau de priorit que ltablissement accorde lusager. lheure actuelle, les listes dattente sont incompltes. Mesure de la performance amliorer. Plusieurs dimensions de la performance ne sont pas mesures. Lexpertise et les outils de gestion dvelopps par les CSSS lors des projets doptimisation des services domicile ne sont pas systmatiquement partags, ce qui multiplie les dpenses pour des services semblables. Peu de services professionnels directs domicile. Les professionnels passent la majorit de leur temps au bureau. Le recours accru aux techniciens permettrait notamment des gains defficience. Peu de suivi des orientations et absence de standards provinciaux. Dix ans aprs leur diffusion, les orientations ministrielles ne sont que partiellement appliques. Labsence de standards et le manque dindicateurs font que la performance des services peut difficilement tre value. Pas assez de contrle de la qualit des services. Les mesures en place ne permettent pas de contrler suffisamment la qualit des services, notamment ceux rendus par les partenaires externes. Besoins en financement non estims. Les CSSS vrifis nont pas dtermin les ressources financires ncessaires pour rpondre aux besoins des usagers. De son ct, le MSSS na pas valu si les fonds allous sont suffisants pour offrir les services, tant pour les besoins actuels de la clientle que pour ses besoins futurs.
le MSSS et les agences vrifies prennent les mesures afin que la clientle reoive, en temps opportun et de faon quitable, des services domicile scuritaires et de qualit; les CSSS vrifis rendent des services domicile scuritaires et de qualit qui rpondent aux besoins de la clientle, et ce, en temps opportun et de faon quitable; les CSSS vrifis optimisent lutilisation des ressources humaines, information nelles et financires alloues aux services domicile.
Le rapport entier est disponible sur le site http://www.vgq.qc.ca.
Vrification de loptimisation des ressources Printemps 2013
Recommandations
Le Vrificateur gnral a formul des recommandations lintention du MSSS, des agences et des CSSS vrifis. Celles-ci sont prsentes intgralement ci-contre. Les entits vrifies ont eu loccasion de transmettre leurs commentaires, qui sont reproduits dans la section Commentaires des entits vrifies. Nous tenons souligner quelles ont adhr toutes les recommandations. Recommandations au ministre, mettre en uvre en collaboration avec les agences 1 Sassurer que lensemble du rseau utilise une mthode uniforme de calcul des dlais dattente relatifs aux services domicile par type de services et pour tous les usagers afin dobtenir une image reprsentative de ces dlais. 5 Poursuivre et acclrer la mise en place de systmes dinformation intgrs qui permettent de suivre lusager dans le continuum de services aux personnes ges. 6 Sassurer que des contrles systmatiques sont raliss quant la fiabilit des donnes relatives aux services domicile enregistres dans les systmes. 11 Effectuer un suivi des orientations relatives aux services domicile afin den assurer la mise en uvre. 12 tablir des standards de services, daccs, de qualit et defficience pour les services domicile. 13 Dterminer le financement ncessaire pour les services domicile en fonction des orientations et des besoins actuels et futurs de la clientle. 14 Mettre en place des mcanismes permettant de sassurer dune prestation de services domicile scuritaires et de qualit lorsque ceux-ci sont rendus par des partenaires externes. 15 Suivre rgulirement la performance des tablissements dans latteinte des standards tablis pour les services domicile. Recommandations aux agences vrifies 7 Partager avec tous les tablissements les outils de gestion et lexpertise dvelopps lors des travaux relatifs loptimisation de la performance des tablissements afin dviter la multiplication des dpenses. 8 Sassurer que les tablissements, notamment ceux de Montral, respectent la rglementation relative aux appels doffres lorsquils recourent des firmes externes pour optimiser leurs processus. Recommandations aux tablissements vrifis 2 Sassurer de reprer les personnes ges vulnrables en temps opportun et de suivre lvolution de leur condition. 3 Veiller ce que tous les usagers recevant des services domicile soient valus laide de loutil multiclientle, ce quun plan dintervention soit labor pour chacun et ce que lvaluation et le plan soient mis jour rgulirement. 4 Prendre des mesures pour que laccs aux services domicile et loffre de services aux personnes ges ayant des besoins similaires soient quitables, notamment en mesurant le taux de rponse aux besoins. 9 Analyser rgulirement la performance des services domicile en considrant le volume des services rendus, la qualit et le cot. 10 Optimiser lorganisation du travail afin daccrotre les heures de services domicile en prsence des usagers. 16 Sassurer que chaque usager reoit des services appropris, de qualit et bien coordonns lorsquils sont offerts par plusieurs intervenants.
Rapport du Vrificateur gnral du Qubec lAssemble nationale pour lanne 2013-2014
Table des matires

1 Mise en contexte 2 Rsultats de la vrification
2.1 Services domicile offerts aux personnes ges en perte dautonomie Reprage des personnes vulnrables valuation des besoins et plan dintervention Offre de services Accs aux services Recommandations 2.2 Optimisation des services domicile Mesure de la performance Productivit des employs Organisation du travail Systmes dinformation Recommandations 2.3 Encadrement des services domicile Orientations, standards et suivi Apprciation de la qualit Financement Recommandations 6 10 10
18
29
Commentaires des entits vrifies 37 Annexes et sigles 45
quipe
Carole Bdard
Directrice de vrification
1 Mise en contexte
Les services domicile permettent de rpondre aux besoins en soins et en services dune large clientle. Tant les personnes atteintes dune maladie chronique, les personnes en convalescence, les personnes souffrant de troubles mentaux, les personnes recevant des soins palliatifs que les personnes ges en perte dautonomie peuvent recevoir des soins et des services dans leur milieu de vie. Selon les besoins, les services domicile offerts sont de courte ou de longue dure. En 2011-2012, prs de 54% des dpenses lies ces services ont t consacres aux personnes ges.
1
Jrmie Bgin Jose Bellemare Rachel Mathieu Sonya Pageau
Un des enjeux du rseau de la sant et des services sociaux est de rpondre la demande croissante de services domicile, laquelle est due entre autres au vieillissement de la population. En effet, les annes venir seront marques par une augmentation de la proportion des personnes ges de 65 ans et plus, qui passera de 17% en 2013 26% en 2031.
2
Le PEFSAD est administr par la Rgie de lassurance maladie du Qubec et est offert tous les citoyens gs de 18 ans et plus. Une rduction pouvant aller jusqu 12,25 dollars peut tre accorde pour chaque heure de services effectue par une entreprise dconomie sociale fournissant de laide domestique.
Selon la politique de soutien domicile du ministre de la Sant et des Services sociaux (MSSS), la couverture publique des services domicile dpend du type de services: les services professionnels sont fournis gratuitement, tandis que les services daide domestique et dassistance personnelle devraient tre offerts sans frais sous certaines conditions. Par ailleurs, les personnes ges qui se procurent des services daide domestique auprs dune entreprise dconomie sociale les financent eux-mmes, mais peuvent bnficier du Programme dexonration financire pour les services daide domestique (PEFSAD). Les personnes ges de 70 ans et plus ont galement droit un crdit dimpt pour les dpenses lies aux services daide domicile et aux soins infirmiers.
3
Voici, regroups en deux catgories, les principaux services domicile offerts aux personnes ges en perte dautonomie.
4 Soins et services professionnels (offerts gratuitement)

Soins infirmiers Services dinhalothrapie Services de nutrition Services de radaptation (ergothrapie, physiothrapie) Services mdicaux Services psychosociaux Services dassistance personnelle: soins dhygine, aide lalimentation et la mobilit Services daide domestique1: entretien mnager, prparation des repas, entretien des vtements
Services daide domicile (offerts sans frais des personnes ayant une incapacit temporaire ou une incapacit significative et persistante et aux personnes recevant des soins palliatifs)
1. Les personnes qui ont uniquement besoin daide domestique sont diriges vers une entreprise dconomie sociale. Elles paient les services, mais peuvent bnficier du PEFSAD.
Ces services sont rendus par de nombreux intervenants, dont par des employs de centres de sant et de services sociaux (CSSS), dentreprises dconomie sociale, dorganismes communautaires, dentreprises but lucratif ou encore par des employs de gr gr engags par lusager. Un autre acteur important est le proche aidant, lequel fait partie de lentourage de la personne, notamment de sa famille. Celui-ci lui apporte un soutien significatif, continu ou occasionnel, titre non professionnel. Le grand nombre dacteurs commande une action concerte et collective afin que les services soient rendus de faon efficiente.
5
Les services domicile ne sont pas un secteur isol du systme de sant et de services sociaux. Ils sintgrent dans une chane de services (continuum de services) qui comprend ceux de premire ligne, plus gnraux, et ceux de deuxime et de troisime ligne, plus spcialiss. Si un des maillons de la chane a des faiblesses, celles-ci se rpercuteront sur les autres maillons. Par exemple, des services domicile insuffisants ou labsence de services spcialiss en griatrie auront un impact sur les services durgence et dhbergement pour les personnes ges en perte dautonomie.
6
Pour la population, les services de premire ligne sont la porte dentre du rseau de la sant et des services sociaux. Ils comprennent un ensemble de services qui peuvent tre rendus au CSSS, en cabinet priv ou domicile. Les services de deuxime et de troisime ligne visent les personnes qui ncessitent des soins plus complexes. Parfois, ces soins requirent lintervention de professionnels trs spcialiss et lutilisation de techniques de pointe.
Assises lgales et cadres de rfrence

La Loi sur les services de sant et les services sociaux encadre lensemble des services de sant et des services sociaux, dont les services domicile. Le gouvernement du Qubec, ce qui comprend le MSSS, a prcis ses priorits et ses orientations en la matire dans diffrentes publications.
7 2001 2003 2004 2005 2012 Orientations ministrielles sur les services offerts aux personnes ges en perte dautonomie Chez soi: le premier choix. La politique de soutien domicile Chez soi: le premier choix. Prcisions pour favoriser limplantation de la politique de soutien domicile Un dfi de solidarit: les services aux ans en perte dautonomie. Plan daction 2005-2010 Politique gouvernementale Vieillir et vivre ensemble
8 Pour tenir compte des particularits rgionales et locales, des agences et des CSSS ont labor leur propre cadre de rfrence li aux services domicile.
Ressources financires
Les dpenses du programme PALV sont de lordre de 2,9 milliards de dollars. Elles sont rparties comme suit: services dhbergement: 2 345 millions; services domicile: 499 millions; autres dpenses: 37 millions.
En 2011-2012, le MSSS a consacr 599 millions de dollars aux services domicile offerts aux personnes ges en perte dautonomie. La rpartition de ces fonds est la suivante:
9
499 millions pour les dpenses directes (figure 1) provenant du programme-services Perte dautonomie lie au vieillissement (PALV); 100 millions (non inclus dans le programme PALV) pour les frais gnraux lis ladministration, au soutien aux services et la gestion des btiments.
Figure 1 D penses directes lies aux services domicile offerts aux personnes ges en 2011-2012
Personnel de soutien et cadres 36 M$ (7 %) Services dassistance personnelle et daide domestique1 192 M$ (38 %)
Autres services professionnels (ergothrapie, physiothrapie, etc.) 131 M$ (27 %)
Dautres administrations publiques consacrent aux services domicile une plus grande portion des sommes dvolues aux soins de longue dure que le Qubec: Pays-Bas: 32%; Sude: 41%; Allemagne: 42%; France: 43%; Norvge: 50%; Finlande: 52%; Danemark: 73%.
Soins infirmiers 140 M$ (28 %) 1. Les services rendus par les organismes communautaires sont inclus (34 millions). Source: Donnes provenant de systmes dinformation du MSSS.
10 Les dpenses totales lies aux services domicile ont augment de plus
de 30% de 2007-2008 2011-2012 (figure 2). Toutefois, la portion directe de ces dpenses ne reprsentait en 2011-2012 que 17,4% (15,6% en 2007-2008) des dpenses du programme PALV, 81,4% de celles-ci ayant t alloues aux services dhbergement (83,3% en 2007-2008).
Figure 2 D penses totales lies aux services domicile offerts aux personnes ges de 2007-2008 2011-2012 (en millions de dollars)
600 500 400 300 200 100 0 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011 2011-2012
374 419 445 458 499 505 454 80 86 599 537 92 550 92 100
Dpenses directes
Frais gnraux
Source: Donnes provenant de systmes dinformation du MSSS.
11 En 2012, par lintermdiaire de la politique Vieillir et vivre ensemble, le
gouvernement a annonc de nouveaux investissements pour accrotre loffre de services domicile aux personnes ges. Au total, 1,1 milliard de dollars rpartis sur cinq ans (de 2012 2017) sont prvus, dont 44,3 millions ont t verss en 2012-2013 selon le MSSS.
Rles et responsabilits
12 La prsente vrification a t effectue auprs du MSSS, des agences de
la sant et des services sociaux de Lanaudire, de Montral et de lOutaouais ainsi que des CSSS dAhuntsic et Montral-Nord, de Gatineau et du Sud de Lanaudire. Voici leurs principaux rles et responsabilits quant aux services domicile. Le dtail de ceux-ci se trouve lannexe 2.
MSSS
Dterminer les priorits, les standards et les orientations nationales et veiller leur application tablir des politiques, voir leur mise en uvre par les agences et en effectuer une valuation Coordonner la mise en place des services dans sa rgion, particulirement en matire de financement et de ressources humaines Allouer les budgets aux tablissements, dont les CSSS Assurer laccessibilit une gamme de services gnraux, spcialiss et surspcialiss la population de son territoire local Accueillir, valuer et diriger les personnes et leurs proches vers les services requis Rpondre aux besoins, accompagner et soutenir les personnes vulnrables
Agence
CSSS
13 Les objectifs de vrification, les critres dvaluation ainsi que la porte
des travaux sont prsents lannexe 1.

Rsultats de la vrification
14 Les travaux se sont articuls autour de trois axes, soit les services
domicile offerts aux personnes ges en perte dautonomie, loptimisation de ces services et lencadrement du rseau leur gard.
ges en perte dautonomie
2.1 Services domicile offerts aux personnes
15 Chaque CSSS se doit de dterminer les besoins des personnes ges en
perte dautonomie de son territoire, de leur offrir des services selon lvaluation des besoins effectue et de leur assurer une prestation de services continus, accessibles et scuritaires, et ce, conformment aux orientations ministrielles.
Reprage des personnes vulnrables

16 Avec lge certaines personnes deviennent plus fragiles et dveloppent
La fragilit est ltat instable dune personne, laquelle court le risque de perdre une fonction.
des maladies chroniques, ce qui peut rduire leur autonomie et les mener progressivement la dpendance. Le reprage prcoce des personnes ges vulnrables ou en perte dautonomie permet dintervenir rapidement auprs delles, cest--dire avant que leur situation ne se dtriore et ne ncessite une intervention durgence ou encore lutilisation de ressources plus coteuses. En effet, des recherches rvlent que de 30 80% des personnes ges (selon la catgorie dge) sont dans un tat de fragilit, lequel est rversible si celles-ci sont repres et suivies un stade prcoce.
17 Dans les trois CSSS vrifis, le reprage des personnes ges vulnrables
ou en perte dautonomie est peu effectu. Il est principalement fait lurgence.

18 Les CSSS vrifis nont pas mis en place de mcanismes de reprage
formels et systmatiques dans les milieux ayant une concentration significative de personnes ges, tels que les groupes de mdecine de famille, les cliniques de vaccination, les organismes communautaires ou les rsidences prives pour ans. Selon un des tablissements vrifis, ltat de sant de 60 70% des personnes ges qui se prsentent lurgence est mconnu du rseau. De plus, celles-ci sont souvent dj en perte dautonomie.
19 Pour faciliter le reprage, une avenue envisager est dinformer la clientle
vise et son entourage des services domicile offerts et de limportance dintervenir un stade prcoce pour prvenir la perte dautonomie. Une personne ge bien informe sera sensibilise limportance de recourir aux services avant de prsenter une perte dautonomie importante. Les CSSS vrifis gagneraient revoir leurs stratgies de communication cet gard. En effet, linformation disponible sur le Web et dans les dpliants de mme que celle fournie par tlphone sont incompltes ou difficilement accessibles. Voici un portrait de linformation disponible: 10
Les sites Web de la majorit des tablissements vrifis ainsi que Portail Qubec donnent de linformation sur lensemble des services, dont ceux domicile. Toutefois, selon une rcente tude qubcoise, seulement 49% des personnes de plus de 65 ans utilisent Internet. Les CSSS vrifis produisent diffrents dpliants, mais aucun ne prsente de linformation sur lensemble des services domicile. De plus, ces dpliants ne sont diffuss que dans les installations des CSSS ou, de faon ponctuelle, une plus large chelle. De linformation est donne par tlphone dans les CSSS vrifis, mais ce moyen de communication ne permet pas de sensibiliser lensemble des personnes ges limportance dintervenir un stade prcoce.
20 Une fois que le reprage dune personne ge prsentant des incapacits
lgres est effectu, le CSSS devrait suivre lvolution de son tat de sant afin de prvenir sa dtrioration. Actuellement, le CSSS de Gatineau et celui du Sud de Lanaudire font un tel suivi pour une partie des personnes repres. De plus, avant de diriger la personne vers un partenaire externe, le CSSS devrait lvaluer afin de sassurer que tous ses besoins ont t dtermins et que la ressource externe est la plus apte y rpondre. Seul le CSSS du Sud de Lanaudire procde lvaluation des personnes avant de les orienter vers une entreprise dconomie sociale.
valuation des besoins et plan dintervention

21 Lvaluation des besoins est une tape incontournable qui permet dtablir
le profil de besoins de la personne ge et de planifier une rponse adquate ceux-ci en matire de services domicile. Une fois ralise, elle doit tre mise jour au moins une fois par anne et davantage si la situation lexige. Le plan dintervention qui en dcoule permet davoir une vue densemble des besoins de la personne et des objectifs associs aux interventions. Il prcise les moyens choisis pour rpondre aux besoins, lintensit des services, leur dure prvisible, les fournisseurs ainsi que la stabilit des intervenants concerns, particulirement lorsque le proche aidant donne le service.
22 Dans les CSSS vrifis, les dossiers des personnes ges qui reoivent des
services domicile ne contiennent pas toujours une valuation des besoins jour. De plus, un plan dintervention nest pas systmatiquement produit et, lorsquil lest, il nest pas toujours actualis. Les CSSS font trs peu de suivi cet gard.
23 Nous avons examin 46 dossiers de personnes ges recevant des services
domicile, lesquels taient rpartis entre les 3 CSSS vrifis. Il ressort de nos travaux que 93% des dossiers contenaient une valuation des besoins, mais que 26% de ces valuations ntaient pas jour puisquelles dataient de plus dun an. De plus, malgr lobligation lgale de produire un plan dintervention, seulement 48% des dossiers examins en comportaient un. Parmi ces plans, 36% dataient de plus dun an. En labsence de tels documents, il devient difficile de planifier les ressources humaines et financires en fonction des besoins des usagers et dvaluer si ces besoins sont satisfaits.
11
24 Comme ils ne font pas de suivi pour sassurer que les valuations
des besoins et les plans dintervention sont raliss, le CSSS dAhuntsic et Montral-Nord et celui de Gatineau nont pas t en mesure de nous indiquer le nombre dusagers pour lesquels ces documents ont t produits ou encore si ceux-ci sont jour. Seul le CSSS du Sud de Lanaudire fait un tel suivi.
25 Afin dvaluer les besoins des personnes ges et de dterminer leur
Loutil dvaluation multiclientle permet dvaluer les diffrents aspects de la personne, dont sa sant physique, sa situation psychosociale ainsi que ses activits de la vie quotidienne (se nourrir, se laver, etc.) et de la vie domestique (prparer ses repas, faire la lessive, etc.).
profil dautonomie, le ministre a adopt ds 2003 loutil dvaluation multiclientle. Selon des donnes ministrielles de 2012, le systme dvaluation des besoins, qui inclut lutilisation de loutil dvaluation multiclientle, est implant 75% dans lensemble du rseau et hauteur de 90% au CSSS de Gatineau, de 77% au CSSS du Sud de Lanaudire et de 60% au CSSS dAhuntsic et Montral-Nord.
26 Cet outil permet entre autres, pour les services dassistance personnelle
et les services daide domestique, de noter chaque aspect valu en fonction du niveau dincapacit de lusager et de laide quil reoit des ressources de son milieu. Toutefois, dans les 46 dossiers examins, nous navons pas trouv de lien entre le nombre dheures alloues lusager et les notes accordes, ce qui ne permet pas duniformiser les services rendus aux personnes ayant des besoins similaires. Bien que dautres paramtres doivent tre pris en compte lors de la planification et de la prestation des services daide, notamment la sant de la personne et son comportement, un lien devrait exister entre loutil dvaluation et les heures alloues.
Offre de services
27 Actuellement, 54% des fonds destins aux services domicile sont
allous aux services professionnels. Par ailleurs, 79% des heures de services qui sont effectues domicile sont consacres aux services daide domicile.
28 Loffre de services domicile varie en intensit dun CSSS vrifi lautre.
Dans chacun deux, les liens entre les services fournis et les besoins de lusager ne sont pas dmontrs. Dailleurs, selon des intervenants et des gestionnaires rencontrs, les services rendus aux personnes ges sont parfois insuffisants, mais aucune analyse ne permet dvaluer dans quelle mesure ils le sont.
29 En labsence de lignes directrices provinciales concernant le niveau
appropri de services domicile offrir en fonction des diffrents profils dautonomie des personnes ges, les trois CSSS vrifis offrent lensemble des services professionnels aux usagers, mais des degrs dintensit variables. Toutefois, comme il sera dmontr plus loin dans cette section et dans celle relative laccs aux services, les personnes ges nont pas ncessairement accs aux services professionnels en raison des contraintes financires de chaque tablissement et des ressources humaines disponibles.
30 Chaque CSSS vrifi utilise des standards locaux ou rgionaux quant aux
services daide domicile. Les standards relatifs la frquence des services rendus et au temps consacr la prestation varient selon les tablissements.
12
Par consquent, des usagers ayant des besoins semblables peuvent recevoir diffrents niveaux de services selon le CSSS quils frquentent. Compte tenu des ressources limites et de la grande demande lgard de laide domicile, les tablissements vrifis ont fix des plafonds quant lintensit des services, lesquels servent guider les intervenants lors de lallocation des ressources. Sauf exceptions, ces plafonds reprsentent le maximum de services quun tablissement peut offrir un usager. Le tableau 1 prsente des exemples pour diffrents types de services.
Tableau 1 N ombre dheures maximales consacres laide domicile en 2011-2012 (par semaine et par usager)
CSSS dAhuntsic et Montral-Nord Assistance personnelle et aide domestique Prparation des repas Approvisionnement (picerie et commissions) Moins de 51 3 1 h 30 min toutes les 2 semaines pour les personnes seules De 3 6 CSSS de Gatineau 40 3 De 1 2 CSSS du Sud de Lanaudire s.o.2 3 2 (milieu urbain) 3 (milieu rural)
Rpit pour le proche aidant
n.d.3
15
1. Un nombre restreint dusagers ont droit un maximum de 35 heures. 2. Il ny a pas de plafond global pour lensemble des services, mais des plafonds relatifs certains services, tels que les services daide domestique. 3. De 800 1600 dollars par an sont verss selon les soins requis. Source: CSSS vrifis.
31 La disponibilit des ressources influence elle aussi loffre de services.
Nous avons relev des carts importants entre les rgions quant au nombre moyen dheures de services consacres chaque usager. Selon les bases de donnes du MSSS, le nombre dheures de services rendus par personne ge pour laide domicile est en moyenne de 54 heures par anne dans la rgion de lOutaouais, de 96,4 heures dans celle de Montral et de 101,6 heures dans celle de Lanaudire. lchelle de la province, ce nombre varie galement: par exemple, une rgion nalloue que 33 heures par usager. Lannexe 3 prsente diverses donnes sur les services domicile pour toutes les rgions.
32 Une faon dvaluer dans quelle mesure les services offerts correspondent
Chez les ans, les besoins non combls en matire de services domicile constituent un facteur important de dtrioration de leur tat de sant. Si les services requis ne sont pas offerts par ltablissement, lusager peut se tourner vers un proche aidant ou encore payer pour se les procurer.
aux services requis est de mesurer le taux de rponse aux besoins. Il est actuellement impossible pour les CSSS vrifis de connatre cette information. En effet, beaucoup dusagers nont pas de plan dintervention dans lequel est consign le nombre dheures de services effectuer. Quant au nombre dheures rellement consacres aux services domicile pour chacun des usagers, il est rarement indiqu dans les dossiers, quils soient papier ou informatiques. Par exemple, aucune information nest disponible quant au nombre dheures que les employs engags de gr gr ont consacres chaque usager. Seule une liste indiquant les heures de services alloues aux usagers et les sommes payes aux employs a t tablie. Les statistiques sont globales et ne donnent aucune information par usager. Selon cette liste, seulement 42% des usagers qui des heures de services ont t accordes par le CSSS ont effectivement
13
reu des services. De plus, seulement 86% des sommes qui ont t alloues aux usagers ont rellement t verses ces employs. En labsence dinformation additionnelle, on peut se demander si les personnes ges ont rellement bnfici des services qui leur avaient t offerts.
33 Cette absence dinformation est dautant plus significative quun des
tablissements vrifis utilise ce mode de prestation dans une forte proportion. Au CSSS du Sud de Lanaudire, 49% des heures consacres aux services daide domicile ont t effectues par des employs engags de gr gr en 2011-2012. Cette proportion est de 9% pour le CSSS de Gatineau et de 1% pour celui dAhuntsic et Montral-Nord.
34 Selon des intervenants et des gestionnaires rencontrs, les usagers ne
reoivent pas tous les services requis. Toutefois, aucune analyse dmontrant lampleur du manque de services na t effectue. Par consquent, il est impossible de connatre les ressources qui sont ncessaires pour rpondre aux besoins actuels des usagers.
Accs aux services

Accs gnral
35 Laccs aux services domicile est largement tributaire du niveau de priorit
que ltablissement accorde la personne ge. lheure actuelle, il est impossible davoir une image reprsentative des dlais dattente par type de services, tant dans les CSSS vrifis que dans lensemble des tablissements, puisque les listes dattente sont incompltes.
36 Il nexiste pas de standards daccs provinciaux en fonction du niveau de
Les critres de priorit sont notamment tablis en fonction des besoins exprims par la personne et ses proches aidants, de lurgence de la situation et de la qualit du milieu de vie. Chez le Protecteur du citoyen, le nombre de plaintes relatives aux services domicile est pass de 89 en 2009-2010 142 au cours des premiers mois de 2011-2012. Ils portent principalement sur laccs aux services.
perte dautonomie de lusager, ce qui ne permet pas dassurer un accs quitable pour des besoins quivalents. Toutefois, les CSSS vrifis ont tabli des critres de priorit cet gard, tant donn quils ne russissent pas offrir lensemble des services requis toutes les personnes qui le ncessitent. lchelle provinciale, la politique de soutien domicile prcise certains critres de priorit pour rpondre aux besoins, mais ceux-ci sont trs larges et devaient tre amliors selon le MSSS. Rien na encore t fait ce sujet.
37 Chaque tablissement vrifi a des niveaux de priorit diffrents associs
des dlais dattente qui varient selon les services. Ainsi, en fonction du CSSS quelles frquentent, deux personnes ges ayant un profil dautonomie et des besoins similaires peuvent se voir accorder un niveau de priorit diffrent et, par le fait mme, avoir accs aux services dans un dlai plus ou moins long. Comme les services sont dabord offerts aux personnes ges dont les besoins ont t jugs les plus prioritaires, les autres usagers peuvent attendre longtemps avant davoir accs aux services, ce qui peut entraner une dtrioration de leur autonomie et une orientation en hbergement avant mme quils aient eu
14
accs aux services. Par exemple, au CSSS du Sud de Lanaudire, les personnes ayant un niveau de priorit 2 (priorit tablie sur une chelle de 1 4, dont le niveau 1 est le plus lev) attendent en moyenne 453 jours pour obtenir des services sociaux, 896 jours pour recevoir des services dergothrapie et 991 jours pour obtenir des services de nutrition. Pourtant, quoiquelle ne soit pas urgente, la priorit associe au niveau 2 est quand mme leve.
38 Par ailleurs, les mthodes utilises pour compiler ces dlais ne sont pas
uniformes, ce qui rend leur comparaison impossible. Le moment o dbute le calcul du dlai dattente et le moment o il se termine diffrent selon le CSSS vrifi. Voici des exemples:
Au CSSS de Gatineau, ce dlai reprsente le temps dattente entre la demande de services et lassignation du dossier un intervenant. Ds lassignation du dossier, ltablissement considre que lusager est globalement pris en charge. Selon le CSSS, le dlai moyen de prise en charge globale des usagers est de 178 jours (98 jours pour les personnes ayant des atteintes cognitives). Un autre dlai est calcul entre lassignation du dossier et le premier service. Par la suite, si dautres services sont ncessaires (ex.: travail social, physiothrapie, ergothrapie), le temps dattente nest pas calcul par discipline. Au CSSS dAhuntsic et Montral-Nord, le dlai dattente correspond au temps entre le moment o le dossier de lusager est transfr un secteur (ex.: physiothrapie) et celui o il est assign un intervenant. Par exemple, en ergothrapie, le dlai dassignation dun dossier un intervenant est de 38 jours en moyenne. Toutefois, selon le CSSS, lusager peut attendre jusqu un an si son cas nest pas urgent ou sil requiert certains services professionnels.
En 2000-2001, dans son rapport sur les services domicile, le Vrificateur gnral recommandait dtablir des normes selon des profils dincapacit quant aux dlais dattente ainsi que de compiler les donnes sur ces dlais, par profil dincapacit et par type de services offerts, en vue dexercer un suivi plus rigoureux.
39 Dans le CSSS dAhuntsic et Montral-Nord et celui du Sud de Lanaudire,
la gestion des listes dattente seffectue de faon dcentralise, par secteur, et la plupart dentre elles sont encore tablies manuellement. La compilation delensemble des listes peut donner une information sommaire sur laccs aux services domicile du CSSS, mais celle-ci demeure incomplte. Par exemple, elle ne permet pas de savoir si les personnes en attente sont inscrites sur plusieurs listes ou encore si lattente concerne un premier ou un deuxime service. Le CSSS de Gatineau a rcemment centralis ses listes, ce qui lui apermis de rduire leur nombre de 18 6.
40 lchelle provinciale, une mthode est utilise pour calculer les dlais
dattente relatifs un premier et un deuxime service. Toutefois, cette mthode pourrait tre amliore puisque les dlais ne sont dtermins quaprs le dbut de la prestation de services. Les personnes qui nont pas encore reu de services ne sont pas prises en compte. De plus, le ministre exclut de ces dlais les personnes qui ont attendu plus dun an avant dobtenir les services demands. En outre, il ny a aucune information sur les dlais dattente par type de services.
15
Accs aux services pour les personnes ges en rsidence prive pour ans
41 Malgr lobligation des CSSS de fournir des soins et des services profession-
nels domicile aux personnes ges vivant en rsidence prive pour ans, les services rendus varient de faon importante entre les tablissements. Dailleurs, certains y offrent trs peu de services.
42 En 2011-2012, les CSSS de la province ont consacr 15% des heures de
Selon la politique de soutien domicile, toute personne habitant dans une maison individuelle, un logement, une rsidence collective ou une rsidence prive pour ans est admissible au soutien domicile.
services domicile aux personnes ges vivant en rsidence prive pour ans. Toutefois, il existe des carts importants dun tablissement lautre. Pour 13 des 94 CSSS, moins de 5% des heures ont t effectues en rsidence prive pour ans, alors que pour 16 dentre eux, plus de 40% des heures lont t. En2012, le Protecteur du citoyen a soulev le fait que certains CSSS se sont dsengags de leur obligation de donner des services aux personnes ges demeurant dans une rsidence prive pour ans. Notons quau 2 avril 2013, lesecteur priv offrait 113490 units locatives, dune ou de plusieurs places, aux personnes ges. Dans les trois rgions visites et lchelle provinciale, la proportion dunits offertes par rapport au nombre de personnes ges estsemblable.
43 La figure 3 prsente le pourcentage des heures de services domicile
effectues dans les rsidences prives pour ans en 2011-2012 par rapport au nombre dheures totales consacres ces services pour les trois CSSS vrifis, leur rgion respective et lensemble des tablissements.
Figure 3 P ourcentage des heures de services domicile offerts aux personnes ges en rsidence prive pour ans en 2011-2012
30 25 20 15 12 10 6 5 0
CS et M SS dA h ont ra untsic l-N ord is CS SS de Gat ine au ntr al ire CS SS de Lan du Su aud d ire Ou ta Mo Pro vin ce oua aud
30
17 15 10
de
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Source: Donnes provenant dun systme dinformation du MSSS.
16
Rg ion
Rg i
Rg i
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44 Le manque de clart des directives ministrielles relatives aux services
offerts aux personnes ges vivant en rsidence prive pour ans ne favorise pas leur application uniforme par lensemble des tablissements. Le MSSS indique: Lorsque des services additionnels, ceux offerts par la rsidence prive contre paiement, sont requis, linstance locale doit offrir les services selon les modalits convenues avec les personnes comme pour lensemble de la clientle ayant besoin de services de soutien domicile. Linterprtation diffrente de cet nonc par les tablissements peut amener des situations diniquit pour les personnes ges vivant en rsidence prive pour ans puisque les services offerts ne seront pas les mmes dun CSSS lautre. Le CSSS du Sud de Lanaudire considre quil doit offrir gratuitement lusager les services qui ne sont pas inclus dans son bail. Le CSSS dAhuntsic et Montral-Nord et celui de Gatineau, de leur ct, estiment que si la rsidence offre des services, quils soient inclus ou non dans le bail, la personne doit les payer elle-mme. Elle a alors accs un crdit dimpt.
45 Mme si une personne ge a droit un crdit dimpt slevant 30%
des dpenses admissibles, celui-ci est plafonn, selon la nature des services, jusqu un maximum de 75% du loyer pour une personne non autonome. Ainsi, le crdit dimpt ne reprsente quune fraction du cot rellement pay. Par consquent, la personne ge vivant en rsidence prive pour ans paie des services quelle aurait pu recevoir gratuitement du CSSS si elle avait rsid dans un autre type de domicile ou dans une rgion o les services sont offerts. Prenons lexemple dune personne ge de 70 ans qui vit seule dans une rsidence prive pour ans, qui a droit au maximum du crdit dimpt et qui paie son loyer 1410dollars par mois, ce qui inclut une heure de services dassistance personnelle par jour. Si lon estime le cot total de ces services 570 dollars (30 heures par mois 19dollars lheure, soit le taux horaire estim partir decelui de certains partenaires externes), le cot net est de 485 dollars aprs leremboursement du crdit dimpt. Cette personne doit donc assumer 85% ducot de ces services.
46 Utiliser les services inclus dans le bail comme un critre pour exclure
Selon la Socit canadienne dhypothques et de logement, le loyer mensuel moyen des studios et des chambres individuelles, ce qui inclut au moins un repas par jour et moins dune heure et demie de soins par jour, tait de 1410 dollars au Qubec en 2012.
des services de soutien domicile peut aussi crer de la confusion chez les personnes ges. Celles-ci ne savent plus si elles ont le droit de recevoir les services gratuitement, ce qui peut conduire des situations diniquit. En effet, certaines personnes ges paient pour obtenir des services puisquils sont inclus dans leur bail, alors que dautres reoivent ces mmes services gratuitement puisquils ne sont pas inclus dans celui-ci.
Recommandations
47 La recommandation suivante sadresse au ministre, qui devra la mettre
en uvre en collaboration avec les agences.

1
Sassurer que lensemble du rseau utilise une mthode uniforme de calcul des dlais dattente relatifs aux services domicile par type de services et pour tous les usagers afin dobtenir une image reprsentative de ces dlais.
17
48 Les recommandations suivantes sadressent aux tablissements vrifis.

2
Sassurer de reprer les personnes ges vulnrables en temps opportun et de suivre lvolution de leur condition. Veiller ce que tous les usagers recevant des services domicile soient valus laide de loutil multiclientle, ce quun plan dintervention soit labor pour chacun et ce que lvaluation et le plan soient mis jour rgulirement. Prendre des mesures pour que laccs aux services domicile et loffre de services aux personnes ges ayant des besoins similaires soient quitables, notamment en mesurant le taux de rponse aux besoins.
2.2 Optimisation des services domicile

49 Loptimisation des services domicile vise augmenter lefficience,
lefficacit, laccessibilit, la qualit et la continuit de ces services. De plus, une organisation du travail efficace et des systmes dinformation performants favorisent notamment lamlioration de la productivit du personnel.
Mesure de la performance
50 Plusieurs dimensions de la performance ne sont pas encore mesures par
les tablissements, telles que la qualit et lefficience des services. Par ailleurs, lexpertise et les outils de gestion dvelopps par les CSSS lors de la ralisation de projets doptimisation ne sont pas systmatiquement partags avec tous les tablissements du rseau, ce qui entrane la multiplication des dpenses pour des services semblables.
51 Afin daccrotre la performance des services domicile, le MSSS a fix
dans son plan stratgique 2010-2015 lobjectif daugmenter de 10% le nombre total dheures de services domicile de longue dure (toutes clientles confondues), et ce, sans budget additionnel. Cet objectif permettra dimplanter la mesure de la performance plus large chelle dans le rseau. Chaque tablissement doit ainsi valuer son potentiel doptimisation.
52 Faute dexpertise linterne, plusieurs CSSS se sont tourns vers les
Dans la rgion de Montral, 10 des 12 CSSS travaillent ou ont travaill avec des firmes prives pour dfinir des cibles associes la performance. Les dpenses engages reprsentent plus de 3,5 millions de dollars.
firmes prives. Celles-ci les aident analyser leur performance quant au volume de production des services, tablir des cibles cet gard et mettre en place des actions structurantes, et ce, dans le but datteindre lobjectif ministriel. Certains ont dj not des gains de productivit la suite des changements apports.
53 Il est primordial dintgrer tous les aspects de la performance dans les
analyses. Latteinte dun certain volume de production nest pas un gage de qualit et defficience des services. Dautres aspects, tels que la performance financire et laccs aux services, doivent tre pris en compte. Lors de notre
18
vrification, aucun tablissement vrifi navait ralis danalyse sur la performance financire des services domicile en relation avec leur qualit ni sur le cot des services. Pourtant, de telles analyses peuvent fournir des pistes de solution pour optimiser les services. Des variations de cots entre les tablissements pour des services semblables devraient susciter des questionnements chez les gestionnaires, notamment sur le niveau dencadrement, le type demploys qui rendent les services, la productivit de ceux-ci ou encore le mode de prestation des services.
54 Actuellement, les tablissements reoivent peu de directives de leur agence
pour les aider optimiser leurs processus. De plus, le MSSS na pas fix de cibles quant au nombre dinterventions que les diffrentes catgories demploys doivent effectuer par jour. Ces cibles permettraient duniformiser les efforts doptimisation demands au personnel. Toutefois, les firmes externes en ont dfini un certain nombre, en collaboration avec les tablissements. Par exemple, dans un des CSSS vrifis, la cible a t fixe quatre interventions par jour pour les ergothrapeutes.
55 Par ailleurs, puisque le rseau compte un grand nombre dtablissements
et que le montant de chacun des contrats accords des firmes prives est relativement lev (de 48000 500000 dollars pour les CSSS vrifis), il serait profitable de transfrer lexpertise acquise par les tablissements ayant fait des travaux aux autres tablissements, afin dviter la multiplication des dpenses. Bien quun suivi des efforts doptimisation soit exerc lchelle provinciale et rgionale, il ne garantit pas le transfert dexpertise. Dans la rgion de Montral, mentionnons que trois contrats totalisant 1,4 million (466350, 462475 et 479580 dollars) ont t attribus la mme firme sans appel doffres, ce qui nest pas conforme. En effet, lorsquune situation durgence nest pas dmontre, les CSSS ont lobligation de procder par appel doffres pour obtenir des services professionnels dont le montant dpasse 100000 dollars.
Productivit des employs

56 Les professionnels affects aux services domicile ne passent quune faible
partie de leur temps au domicile des personnes ges, et les tablissements vrifis nincitent pas suffisamment leurs employs optimiser leur productivit.
57 Bien que certaines tches importantes soient ralises au bureau, telles
que celles visant assurer la qualit des services et la scurit des personnes (ex.: changes dinformations significatives avec le mdecin traitant ou le pharmacien, dmarches pour obtenir lquipement ncessaire la dispensation des soins) et celles visant coordonner les soins et les services (ex.: changes tlphoniques, suivis), dautres tches indirectes peuvent tre limines, automatises ou dlgues afin daugmenter les services directs aux usagers.
58 Deux indicateurs sont utiliss dans le rseau afin de mesurer la productivit
des employs, soit le temps pass domicile et le nombre dinterventions ralises par jour. Quoique diffrents facteurs puissent expliquer certains carts
19
entre les rsultats, notamment le temps de dplacement et la situation particulire dun usager, ces indicateurs demeurent des outils de gestion utiles pour cibler des amliorations potentielles.
59 La proportion des heures que les professionnels passent au domicile
de lusager est trs variable dun CSSS lautre. Elle est parfois peu importante par rapport au pourcentage des heures passes au bureau. Par exemple, lchelle de la province, cette proportion peut varier de 17 43% pour les soins infirmiers et de 3 55% pour les services dergothrapie. Le tableau 2 prsente pour 2011-2012 la moyenne provinciale du temps pass domicile par jour selon la nature des services rendus.
Tableau 2 Moyenne provinciale du temps pass domicile en 2011-2012 (par jour)

Type de services Dure Dure moyenne dune intervention domicile (en minutes)
Par ETC Soins et services professionnels Physiothrapie Inhalothrapie Soins infirmiers Nutrition Ergothrapie Services psychosociaux Aide domicile
1
En pourcentage 31 31 29 20 15 11 87 51 49 27 52 57 61 54
2 h 12 min 2 h 10 min 2 h 1 min 1 h 26 min 1 h 1 min 45 min 6 h 5 min
1. Les services daide domicile comprennent les services dassistance personnelle et les services daide domestique. Source: Donnes provenant de systmes dinformation du MSSS. ETC quivalent temps complet
60 Il ressort de ce tableau que peu dheures de services professionnels sont
effectues domicile et que le nombre dheures varie grandement dune catgorie demploys lautre. On peut se questionner sur la nature et lorganisation dutravail qui causent ces diffrences ainsi que sur les cibles tablies.
61 Mme une faible augmentation du pourcentage des heures passes
domicile permettrait des gains notables en ce qui concerne les services directs aux usagers. Par exemple, en 2011-2012, si tous les tablissements qui natteignaient pas la moyenne provinciale quant au pourcentage dheures de services effectues domicile lavaient atteinte pour chaque type de services, des gains de plus de 328000 heures de services directs aux usagers auraient t observs, soit une augmentation de 18% des heures totales annuelles passes domicile.
20
62 Le nombre dinterventions ralises par jour est un autre indicateur
permettant de mesurer la productivit des employs. Une intervention correspond une visite, un appel tlphonique ou encore une discussion relative un cas. Elle nest pas ncessairement effectue domicile. Pour lemme type de services, nous avons observ que le nombre dinterventions esttrs variable (du simple au double) entre les CSSS, et lcart est encore plusmarqu lchelle provinciale. Le tableau 3 prsente le nombre moyen dinterventions journalires par ETC dans les CSSS des rgions visites ainsi que la moyenne provinciale.
Tableau 3 Nombre moyen dinterventions journalires par ETC en 2011-2012

Rgion de Montral Soins et services professionnels Physiothrapie Inhalothrapie Soins infirmiers Nutrition Ergothrapie Services psychosociaux Aide domicile
2
Rgion Rgion de lOutaouais de Lanaudire De 2 3 De 1 5 De 4 6 3 De 2 3 De 2 3 De 4 9 De 3 4 4 De 4 5 De 2 3 De 2 3 2 De 4 6
Province
De 3 4 s.o.1 De 4 6 De 2 3 De 2 4 De 2 4 De 5 8
De 1 6 De 1 8 De 3 7 De 1 5 De 1 8 De 1 7 De 3 17
1. Dans la rgion de Montral, les services dinhalothrapie sont centraliss. Ils ne sont pas offerts par les CSSS. 2. Les services daide domicile comprennent les services dassistance personnelle et les services daide domestique. Source: Donnes provenant de systmes dinformation du MSSS.
63 Dans une rgion donne, si lensemble des employs des CSSS effectuait
le mme nombre dinterventions que celles qui ont t ralises dans le CSSS le plus performant de la rgion, le pourcentage dinterventions augmenterait de faon notable. Par exemple, dans la rgion de Montral, laugmentation serait de lordre de 32%. Cet indicateur est un bon indice de la productivit des employs. Pour obtenir un portrait plus juste de la situation, il faut toutefois tenir compte dinformation additionnelle, telle que la dure de lintervention et sa nature (appel tlphonique, visite ou discussion relative un cas). Les trois CSSS vrifis ne font pas ce type danalyse. titre dexemple, dans 67% des CSSS de la province, les intervenants psychosociaux utilisent principalement la communication tlphonique comme mode dinter vention. Le pourcentage de ce type dinterventions varie de 14 71% selon ltablissement. Dautres CSSS (23%) privilgient plutt la rencontre en prsence de lusager.
lchelle provinciale, les interventions relatives aux services psychosociaux se rpartissent ainsi: communication tlphonique: 60%; rencontre en prsence de lusager: 28%; rencontre sans la prsence de lusager: 12%.

21
64 En labsence de standards provinciaux, les CSSS vrifis se sont fix des
cibles quant au nombre dinterventions effectuer par jour. Comme ces cibles diffrent dun tablissement lautre, les efforts de productivit demands aux employs varient. Voici des exemples:
La cible relative au nombre dinterventions que les ergothrapeutes doivent effectuer par jour est de 2,4 au CSSS de Gatineau et de 4 au CSSS dAhuntsic et Montral-Nord. Pour ce qui est des physiothrapeutes, la cible est de 2,4 au CSSS de Gatineau et de 5 ou 6 selon le type dintervenants au CSSS dAhuntsic et Montral-Nord.
Organisation du travail
65 Dans les trois CSSS vrifis, des solutions efficientes en matire dorganisa-
tion du travail, telles que le recours aux techniciens, aux partenaires du milieu, aux ordonnances collectives et aux outils informatiques, sont sous-exploites ou tardent tre mises en place. Peu danalyses sont ralises cet gard.
Recours aux techniciens

66 Maximiser lutilisation des comptences est judicieux, tant donn les
Donner le bon service la bonne personne implique lutilisation de la ressource ayant les comptences les plus appropries. Celle-ci ne doit tre ni surqualifie ni sous-qualifie.
conomies pouvant en rsulter et la raret de certaines ressources. Cest dailleurs ce que prvoit la Loi modifiant le Code des professions et dautres dispositions lgislatives dans le domaine de la sant, en vigueur depuis 2003. En effet, elle permet que des tches rserves des membres dun ordre professionnel soient dlgues des techniciens ou dautres ressources qualifies afin de favoriser laccs aux soins et aux services, notamment aux services domicile.
67 lexception dune note dorientation transmise aux agences, les CSSS
nont reu aucune directive ministrielle afin doptimiser les services professionnels offerts domicile. Actuellement, des professionnels posent des gestes qui pourraient tre accomplis par des ressources qualifies, mais dont les services sont moins chers. Faute danalyse de la part des tablissements vrifis, il est impossible de savoir dans quelle mesure certaines tches auraient pu tre dlgues des techniciens. Le tableau 4 prsente, pour les trois CSSS vrifis, leur rgion respective et lensemble des tablisse ments, le taux dutilisation des techniciens ou dautres ressources pour diffrents services professionnels en 2011-2012.
22
Tableau 4 P ourcentage des heures effectues domicile par des techniciens ou dautres ressources qualifies1 en 2011-2012
Soins infirmiers2 CSSS dAhuntsic et Montral-Nord Rgion de Montral3 CSSS de Gatineau Rgion de lOutaouais3 CSSS du Sud de Lanaudire Rgion de Lanaudire3 Province 38 19 (de 6 38) 32 17 (de 0 32) 28 23 (de 19 28) 20 Services psychosociaux 27 13 (de 0 27) 7 3 (de 0 7) 24 35 (de 24 43) 28 Ergothrapie Physiothrapie
2 (de 0 8) 4 (de 0 18) 3
47 22 (de 0 85) 25 21 (de 0 78) 67 88 (de 67 98) 45
1. Les autres ressources qualifies ne sont pas ncessairement des techniciens ni des ressources de la discipline concerne. Par exemple, il peut sagir dauxiliaires familiales. 2. Aux fins du prsent rapport, les infirmires techniciennes sont considres comme des professionnels, par opposition aux infirmires auxiliaires. 3. Nous prsentons entre parenthses la variation pour lensemble des CSSS de la rgion. Source: Donnes provenant dun systme dinformation du MSSS.
68 Il ressort du tableau 4 que le recours aux techniciens est variable selon
le type de services offerts et la rgion concerne. Bien que les diffrentes professions nutilisent pas les services des techniciens de la mme faon, notamment en raison des exigences des ordres professionnels concernant la dlgation dactes, des carts notables sont observs pour une mme profession. Cest le cas notamment des services psychosociaux pour lesquels le pourcentage des heures effectues par des techniciens varie de 0 43% dans les CSSS des rgions visites.
69 Quoique les 3 CSSS vrifis recourent davantage aux infirmires auxiliaires
pour fournir les soins infirmiers domicile que lensemble des tablissements, plusieurs autres CSSS des rgions de Montral et de lOutaouais utilisent peu leurs services. lchelle provinciale, 17 CSSS, dont 3 en Outaouais, ne les utilisent pas. Si tous les CSSS de la province avaient recours aux infirmires auxiliaires pour au moins le mme pourcentage dheures que la moyenne provinciale, les infirmires pourraient allouer plus de 35000 heures dautres activits. Par ailleurs, seulement 18 CSSS, dont 2 Montral et 1 en Outaouais, utilisent les services des techniciens en radaptation ou dautres ressources qualifies plutt que ceux des ergothrapeutes pour prs de 15% de lensemble des heures effectues. Pourtant, les services dergothrapie sont souvent difficilement accessibles, tant donn la raret des ressources professionnelles.
23
Achat de services
70 Les dcisions concernant les modes de prestation des services domicile
privilgier peuvent influencer de faon importante le volume de services offerts. Un des modes que les CSSS peuvent envisager est lachat de services auprs de partenaires externes.
71 Bien que les CSSS vrifis achtent des services domicile, ni ces tablis-
sements ni les agences vrifies nont effectu danalyse afin de savoir si cette option est privilgier pour certains types de services. Tant les considrations financires, la qualit des services, ltat de sant de la personne que les soins requis doivent tre pris en compte lorsque les tablissements dlguent la prestation de certains services des partenaires externes. La section relative lapprciation de la qualit traite dailleurs de ce sujet, notamment en ce qui concerne les employs engags de gr gr. Le tableau 5 prsente, pour lesCSSS vrifis, leur rgion respective et lensemble des tablissements, lepourcentage des heures effectues domicile par des partenaires externes, et ce, pour diffrents services.
Tableau 5 P ourcentage des heures effectues domicile par des partenaires externes en 2011-2012
Soins Services infirmiers psychosociaux CSSS dAhuntsic et Montral-Nord Rgion de Montral CSSS de Gatineau Rgion de lOutaouais CSSS du Sud de Lanaudire Rgion de Lanaudire Province 19 20 21 10 12 5 10 5 7 5 3 Ergothrapie Physiothrapie Aide domicile
19 22 10 7
10 12 3 4
56 51 9 27 72 62 45
Source: Donnes provenant de systmes dinformation du MSSS.
72 Comme le montre le tableau 5, il existe des diffrences notables entre les CSSS.
Par exemple, le CSSS dAhuntsic et Montral-Nord fait affaire avec des partenaires externes pour offrir des services dergothrapie et de physiothrapie, ce qui nest pas le cas des deux autres CSSS. En ce qui concerne laide domicile, le CSSS de Gatineau achte peu de services des partenaires externes (9%), alors que le CSSS du Sud de Lanaudire le fait beaucoup (72%). Notons que ce dernier nachte pas de services dergothrapie, alors que lautre CSSS de la rgion de Lanaudire le fait en moyenne pour 19% des heures.
24
73 De tels carts peuvent notamment sexpliquer par la disponibilit des
ressources. Toutefois, une analyse de lincidence financire des choix effectus savre importante pour optimiser les services. Voici deux exemples illustrant les carts entre les cots des services daide domicile selon le mode de prestation en 2011-2012:
Pour les services dassistance personnelle, le taux horaire est de 21,50 dollars si le service est donn par une entreprise dconomie sociale et de 13,66dollars sil est offert par un employ rmunr par lintermdiaire du chque emploi-service (CSSS dAhuntsic et Montral-Nord). Pour les services daide domestique, une heure de services effectue par les employs du CSSS de Gatineau (22,62 dollars) cote 62% de plus quune heure effectue par une entreprise dconomie sociale (14 dollars).
Lentreprise dconomie sociale offrant de laide domestique fournit des services domicile, principalement aux personnes ges en perte dautonomie et aux personnes handicapes. Dans le cadre du Programme dallocation directe chque emploi-service, le CSSS dtermine le nombre dheures alloues la personne ge, lagence tablit le taux horaire etla personne ge embauche lemploy de gr gr.
74 Pour dautres services, notamment les services professionnels, le taux
horaire peut tre suprieur si ceux-ci sont offerts par des partenaires externes. Lanalyse des CSSS est donc essentielle pour dterminer le mode de prestation le plus conomique et le plus pertinent pour chaque type de services. Mentionnons que le MSSS na pas dfini dorientations lgard de lachat de services. Par comparaison, le gouvernement de lOntario a dcid que presque tous les services domicile seraient offerts par des partenaires externes, mais quil soccuperait de faire le suivi de la qualit des services rendus.
Ordonnance collective
75 Un autre aspect de lorganisation du travail qui permet de faire des gains
defficacit est lutilisation de lordonnance collective. Celle-ci contribue renforcer laccessibilit aux soins et leur continuit. Elle est particulirement utile dans les cas durgence ou pour les situations frquentes ou routinires et permet de grer efficacement les maladies chroniques. Dans un des CSSS vrifis, le retrait des points de suture fait partie de lordonnance collective. Sil ny avait pas dordonnance collective pour cet acte, lusager aurait besoin dobtenir une ordonnance dun mdecin avant de recevoir ce service dune infirmire. Conscient de lavantage de ce mcanisme, le ministre a rcemment annonc luniformisation des ordonnances collectives pour quatre situations cliniques, dont lhypertension artrielle et le diabte.
76 Chaque CSSS est responsable de dlivrer ses ordonnances collectives, mais
Lordonnance collective est une prescription quun ou plusieurs mdecins donnent un professionnel habilit. Elle concerne notamment lusage de mdicaments, de traitements, dexamens ou de soins pour un groupe de patients ou encore lorsque des situations cliniques dtermines se manifestent.
certains tablissements y ont peu recours. Le CSSS du Sud de Lanaudire en a dlivr 4, celui de Gatineau, 5 et celui dAhuntsic et Montral-Nord, 12.
Outils informatiques
77 Lutilisation doutils informatiques peut amliorer lefficience des services
domicile. Parmi ces outils, notons un logiciel qui permet de planifier les interventions et doptimiser les itinraires, un outil de gestion des listes
25
dattente et lordinateur portable. Chaque CSSS possde ses propres outils, mais certains dentre eux gagneraient tre utiliss davantage. Voici des exemples:
Le CSSS dAhuntsic et Montral-Nord et celui de Gatineau utilisent un logiciel pour planifier les interventions et les itinraires des infirmires et des auxiliaires familiales, alors que le CSSS du Sud de Lanaudire en utilise un pour les auxiliaires familiales seulement. En ce qui concerne les listes dattente, le CSSS de Gatineau les gre de faon informatise, alors que le CSSS dAhuntsic et Montral-Nord et celui du Sud de Lanaudire les grent principalement de faon manuelle. Quant aux ordinateurs portables, le CSSS du Sud de Lanaudire en a achet pour le tiers de ses employs professionnels, celui dAhuntsic et Montral-Nord pour 60% de ceux-ci et le CSSS de Gatineau pour la quasi-totalit de ses employs.
78 Lutilisation de certains de ces outils permet de faire des gains notables
en matire de productivit. Par exemple, depuis 2007, une quipe dun CSSS de la Montrgie affecte aux soins palliatifs utilise un logiciel pour organiser le travail. la suite du dploiement de ce logiciel, des chercheurs ont valu que les infirmires ont consacr par quart de travail une heure de plus aux soins directs et prs dune heure de moins la documentation des dossiers. Celles-ci ont galement effectu 18% plus de visites domicile par mois.
Systmes dinformation
79 Il nexiste pas de dossiers informatiss par usager que tous les intervenants
pourraient consulter afin de suivre lensemble des services rendus. Par ailleurs, les CSSS effectuent trs peu de contrles pour vrifier la fiabilit de linformation qui provient de la principale base de donnes utilise pour les services domicile.
80 En 2001, le MSSS a formul plusieurs orientations sur les services offerts
Les systmes de communication interactifs permettent aux diffrents intervenants de communiquer entre eux. Ils fournissent lhistorique mdical du patient, son valuation ainsi que les protocoles et permettent aux intervenants dagir rapidement.
aux personnes ges en perte dautonomie. La premire orientation quil a dfinie visait lintgration des services en rseaux. Le ministre mentionnait alors que les systmes de communication interactifs constituaient un lment essentiel pour soutenir limplantation et le fonctionnement de tels rseaux.
81 En 2006, le gouvernement a lanc un projet pour informatiser les rseaux
de services intgrs aux personnes ges. La premire livraison du systme dinformation RSIPA, qui a t effectue en septembre 2009, comprenait un outil pour reprer les usagers, loutil dvaluation multiclientle informatis etune fonction servant dterminer le profil dautonomie dun usager (profils Iso-SMAF). Toutefois, cette livraison ne permettait de transmettre de linformation qu lintrieur dun tablissement. Les livraisons subsquentes devaient permettre aux intervenants de communiquer galement avec les autres tablissements, avec les groupes de mdecine de famille et avec lensemble du rseau. Or, ces livraisons ont t suspendues en 2009. Les tablissements de sant se retrouvent donc avec un projet inachev et une plateforme informatique incomplte.
26
82 Les personnes ges en perte dautonomie ont besoin dune gamme de
services qui sont offerts par diffrents intervenants provenant de plusieurs ressources du rseau (ex.: hpital, groupe de mdecine de famille). Or, pour chaque usager, il nexiste pas de dossier unique que tous les intervenants pourraient consulter en temps rel. Les tablissements utilisent des systmes diffrents qui ne permettent pas ncessairement le transfert dinformation. Par exemple, la priode de traitement lhpital est enregistre dans un systme qui diffre de celui utilis pour les services rendus domicile.
83 Les professionnels et les gestionnaires nont pas de portrait de lensemble
des services rendus par usager puisque les diffrents systmes dinformation ninteragissent pas entre eux. De plus, certaines donnes sont consignes sur support papier et ne sont pas toujours numrises. Afin dobtenir tous les renseignements sur les services quun usager reoit, un archiviste doit faire des extractions de donnes dans diffrents systmes. Voici les principaux systmes dinformation utiliss par les trois CSSS vrifis en 2011-2012 (tableau 6).
Tableau 6 Systmes dinformation utiliss en 2011-2012

Nature de linformation valuation sommaire des besoins de la personne1 valuation dtaille des besoins de la personne Plan dintervention
1 1 1
Systme CSSS dAhuntsic CSSS CSSS du Sud dinformation et Montral-Nord de Gatineau de Lanaudire I-CLSC RSIPA I-CLSC SYMO2 3 I-CLSC SIURG I-CLSC Excel2 Access2 Horaire Plus2 4
volution du patient (notes des intervenants)
Services rendus domicile Services rendus lurgence Services rendus par un groupe de mdecine familiale Services rendus en clinique externe Services rendus par des partenaires externes (entreprise dconomie sociale, travailleurs de gr gr, etc.) Mdicaments dlivrs sur ordonnance et consomms par lusager1
1. Linformation peut tre disponible sur support papier. 2. Ces systmes dinformation et ces logiciels ne sont pas la proprit du MSSS et ne sont pas mis la disposition de lensemble des entits du rseau. 3. Le systme nest utilis que pour les soins infirmiers. 4. Le systme est utilis pour la facturation.
84 Afin damliorer laccessibilit des donnes provenant des diffrents
systmes, le CSSS dAhuntsic et Montral-Nord et celui du Sud de Lanaudire numrisent les documents et les incluent dans un dossier lectronique. Cependant, ce dossier nest pas mis jour en temps rel. Les intervenants effectuent donc des visites domicile en nayant pas en main toute linformation
27
jour sur les usagers. Par exemple, les plans thrapeutiques infirmiers sont numriss et verss au dossier seulement lorsque la priode de traitement est termine. Par consquent, si la personne ge est hospitalise dans un tablissement pendant quelle reoit des services domicile de celui-ci, son plan thrapeutique infirmier peut ne pas tre inclus dans le dossier.
85 Linformatisation des donnes permet certainement doptimiser le temps
Remplir directement lordinateur lvaluation des besoins de la personne ge permet une conomie de temps estime 30 minutes lors dune premire valuation et 45 minutes lors dune rvaluation.
des intervenants. Par exemple, bien que loutil dvaluation multiclientle soit informatis, certains intervenants remplissent encore lvaluation des besoins la main au domicile de lusager et la retranscrivent ultrieurement sur support informatique.
86 Dautre part, lorsque les systmes servent emmagasiner et diffuser
de linformation, la fiabilit des donnes enregistres est primordiale. Des donnes errones peuvent influencer les dcisions cliniques et administratives et nuire lefficience des services rendus. Le principal systme dinformation relatif aux services domicile est la base de donnes I-CLSC. Trs peu de contrles administratifs systmatiques sont effectus quant la validit des donnes qui y sont enregistres, et plusieurs intervenants du rseau nous ont fait part de leurs proccupations cet gard. Mme si nous navons pu valuer la fiabilit des donnes de cette base, nous avons tout de mme relev diffrents facteurs pouvant augmenter le risque dy trouver des donnes errones.
Facteur de risque Commentaires La dernire version lectronique du cadre normatif date de 2009. Le MSSS transmet les mises jour annuelles aux pilotes rgionaux du systme, qui les font parvenir aux pilotes de chacun des CSSS. Le grand nombre dintervenants qui enregistrent des donnes dans le systme augmente le risque dinterprtations diffrentes. La rptition des travaux ne favorise pas une utilisation efficiente des ressources. La formation et les guides offerts aux intervenants ne sont pas harmoniss. Des correctifs taient ncessaires la suite de certains contrles ponctuels. Toutefois, les agences et les CSSS vrifis nont effectu aucun suivi afin de sassurer que les incohrences et les erreurs releves ont t corriges.
Le cadre normatif est le document de rfrence qui sert guider la saisie dune information normalise dans un systme dinformation. Il vise documenter le contexte du systme, les lments saisis, la nature de leur codification, les procdures de validation et de transmission des donnes ainsi que les principaux rapports qui sont tirs du systme.
Le cadre normatif disponible en ligne nest pas actualis.
Selon les intervenants et les pilotes de systme rencontrs, le cadre normatif laisse place interprtation. Chaque CSSS prpare sa propre formation. Certains tablissements se sont dots dun guide de lutilisateur pour favoriser la fiabilit des donnes. Aucun contrle systmatique de la qualit et de la fiabilit des donnes nest effectu.
28
Recommandations
87 Les recommandations suivantes sadressent au ministre, qui devra les
mettre en uvre en collaboration avec les agences.

5
Poursuivre et acclrer la mise en place de systmes dinformation intgrs qui permettent de suivre lusager dans le continuum de services aux personnes ges. Sassurer que des contrles systmatiques sont raliss quant la fiabilit des donnes relatives aux services domicile enregistres dans les systmes.
88 Les recommandations suivantes sadressent aux agences vrifies.

7
Partager avec tous les tablissements les outils de gestion et lexpertise dvelopps lors des travaux relatifs loptimisation de la performance des tablissements afin dviter la multiplication des dpenses. Sassurer que les tablissements, notamment ceux de Montral, respectent la rglementation relative aux appels doffres lorsquils recourent des firmes externes pour optimiser leurs processus.
89 Les recommandations suivantes sadressent aux tablissements vrifis.

9
Analyser rgulirement la performance des services domicile en considrant le volume des services rendus, la qualit et le cot. lorganisation du travail afin daccrotre les heures de services domicile en prsence des usagers.
10 Optimiser
2.3 Encadrement des services domicile

90 Une gestion efficiente des services domicile repose sur des orientations
et des standards clairs. Il savre toutefois essentiel que ceux-ci soient mis en uvre de manire uniforme afin que toutes les personnes ges reoivent des services domicile comparables, en ce qui concerne tant lintensit et la qualit des services que laccs ceux-ci. Quant aux fonds allous ces services, ils doivent tre accords en fonction des orientations dtermines par le ministre ainsi que des besoins de la clientle.
91 En 2003, le MSSS a publi une politique de soutien domicile, laquelle est
la principale source dencadrement des services domicile.
29
Orientations, standards et suivi

92 Les orientations que le MSSS a dfinies en 2003 dans sa politique de soutien
domicile ne sont que partiellement mises en uvre. Labsence de standards et le manque dindicateurs associs des cibles font que la performance des services domicile peut difficilement tre value.
93 Selon la politique de soutien domicile, le MSSS devait prparer un plan
pour mettre en uvre les orientations qui y sont nonces, mais celui-ci na jamais t produit. Le ministre a publi un plan daction pour 2005-2010, mais ce dernier visait plutt lensemble des services aux ans. De plus, trs peu dlments de ce plan concordaient avec ceux de la politique de soutien domicile.
94 Le MSSS aurait pu faire le suivi de plusieurs des orientations dfinies
dans la politique afin de sassurer de leur mise en uvre. Voici des exemples dorientations que le ministre na pas suivies et qui nont jamais t mises en uvre:
offrir les services domicile jusqu concurrence du cot payer pour hberger une personne prsentant un mme profil dans un tablissement public; grer les listes dattente selon des critres de priorit uniformes et les mmes modalits; harmoniser les plans dintervention par le suivi des pratiques de chaque intervenant afin de prvenir les disparits dans lintensit des services; dterminer des critres et des normes de qualit pour les fournisseurs de services daide domicile; tablir des indicateurs qui permettront de suivre lvolution des services domicile et de mesurer laccs ceux-ci, leur intensit, leur continuit et le cot des interventions.
95 Soulignons que les nombreux changements apports lquipe ministrielle
responsable des services aux personnes ges nont pas favoris un suivi planifi et organis quant la mise en uvre des orientations. En plus des modifications annuelles qui ont t apportes la structure organisationnelle depuis 2009, une rotation importante du personnel a t observe depuis les huit dernires annes. Dune part, trois sous-ministres adjoints et cinq directeurs se sont succd. Dautre part, pour chacune des huit dernires annes, une moyenne de 36% des postes permanents taient vacants au 31 mars jusquen 2012. Une telle situation na srement pas facilit le transfert des connaissances et lefficacit du suivi.
30
96 Bien que la Loi sur les services de sant et les services sociaux stipule que
le MSSS est responsable de diffuser auprs des agences et des tablissements les orientations relatives aux standards daccs, dintgration, de qualit, defficience et defficacit, trs peu lont t ce jour en matire de services domicile. Pourtant, comme nous lavons mentionn prcdemment, le ministre gagnerait prciser plusieurs standards, par exemple loffre de services et lintensit par profil dautonomie, les critres de priorit relatifs laccs aux services et les cibles de productivit par type demploys.
97 Pour pallier labsence de standards provinciaux, les agences et les tablis-
sements en ont dfini un certain nombre dans leur propre cadre de rfrence. Soulignons que llaboration de tels cadres nest pas une tche simple. Pour une des agences vrifies, le processus aura dur deux ans (runions, consultations de lensemble des tablissements, rdaction, etc.). Compte tenu du grand nombre de CSSS et dagences (94 et 16 respectivement), des standards provinciaux permettraient assurment une grande conomie de temps et favoriseraient lquit des services offerts aux usagers. Ils serviraient galement comparer les rsultats entre eux.
98 Afin de mesurer lvolution des services domicile de faon continue,
Bien que les cadres de rfrence des agences et des CSSS tiennent compte des particularits propres leur territoire, des standards communs devraient tre utiliss lchelle de la province.
le MSSS suit plusieurs indicateurs de gestion, tels que le nombre moyen dinterventions par usager et la dure moyenne des interventions effectues domicile. Toutefois, ces indicateurs ne permettent pas de sassurer que les personnes ges en perte dautonomie reoivent, en temps opportun et de faon quitable, des services scuritaires et de qualit qui rpondent leurs besoins. De plus, ils ne servent pas valuer la performance des services domicile puisque seulement trois indicateurs sont associs des cibles. Un indicateur qui nest pas accompagn dune cible ne sert qu observer des tendances. Par exemple, en suivant le nombre moyen dinterventions par usager, le MSSS peut constater sa variation entre les diffrents tablissements et son volution dans le temps, mais il ne peut juger de la performance des tablissements quant latteinte des rsultats.
99 lchelle rgionale et locale, les agences et les CSSS vrifis suivent
Comme le prcise la politique de soutien domicile, les indicateurs devraient au minimum permettre de mesurer laccs aux services, leur intensit et leur continuit ainsi que le cot des interventions.
aussi diffrents indicateurs. Ceux-ci diffrent selon les rgions et les tablissements, et peu sont associs des cibles.
100 Ce nest pas la premire fois que le Vrificateur gnral souligne limportance pour le ministre et les agences de se doter dindicateurs de rsultats afin dvaluer latteinte des objectifs. Il en avait dj fait mention en 2000-2001 dans son rapport portant sur les services domicile, et il avait dailleurs formul une recommandation cet gard.
31
Apprciation de la qualit
101 Les mesures en place pour apprcier la qualit des services domicile ne
permettent pas au ministre, aux agences et aux tablissements deffectuer un contrle suffisant de cette qualit.
102 Dans son plan daction 2005-2010, le ministre sest donn comme objectif
La qualit des services domicile doit tre une proccupation importante, dautant plus que ceux-ci sont souvent offerts par des partenaires externes. Un tel contexte comporte des facteurs de risque significatifs en raison de la vulnrabilit des personnes ges en perte dautonomie.
de mettre en place un programme dapprciation de la qualit des services domicile de longue dure, mais peu de gestes ont t poss cet gard. Bien que les diffrents ordres professionnels exercent un contrle sur la qualit de la pratique de leurs membres, le MSSS doit quand mme sassurer de la qualit des services domicile. En effet, plus de 79% des heures consacres ceux-ci ne concernent pas les services professionnels: elles sont effectues par diffrents types demploys, tels que les auxiliaires familiales. Actuellement, les services domicile sont soumis des contrles qui touchent lensemble des services de sant et des services sociaux offerts par les CSSS. Ces contrles ne visent toutefois pas tous les services rendus domicile. Les principales mesures de contrle sont les suivantes.
Limites
Mesure Agrment par une autorit externe
Description sommaire valuation systmatique dun ensemble de pratiques organisationnelles dun CSSS
Agrment dlivr tous les trois ans (pas un contrle annuel) Services rendus par les partenaires externes non viss par la mesure Information sur les rsultats publie, mais ne permettant pas une valuation comparative des services Contrles trs cibls Information sur les rsultats non publie
Examen des plaintes
Contrles effectus par les commissaires locaux et rgionaux aux plaintes et la qualit des services Processus de dclaration par les tablissements des accidents et des incidents
Registre des accidents et des incidents
Obligation pour les partenaires externes de dclarer les accidents et les incidents (lorsquun contrat est sign avec un CSSS), ce qui exclut les employs engags de gr gr Information sur les rsultats publie, mais sommaire
103 Dautres mesures permettent de contrler la qualit des services domicile, telles que lapprciation des services rendus par rapport aux services requis, la coordination des services et les sondages auprs des usagers. Elles sont cependant peu appliques et varient dun CSSS lautre. La responsabilit de sassurer que les usagers reoivent des services appropris et de qualit revient principalement au professionnel responsable du dossier. Lapprciation des services devrait se faire notamment lors de la rvision du plan dintervention.
32
Or, moins dun usager sur deux possde un tel plan. De plus, dans les 46 dossiers examins, nous navons pas trouv dlments qui prouvent que la qualit des services a t value.
104 Si la situation de lusager est complexe, notamment lorsque les fournis-
seurs de services proviennent de plusieurs ressources, cest le gestionnaire de cas qui assure la coordination des intervenants et des services. Selon la littrature, de 7 10% des personnes ges de 65 ans et plus ncessiteraient un gestionnaire de cas. Celui-ci labore alors un plan de services individua lis pour la personne et apprcie globalement la qualit des services. Or, cette coordination nest pas toujours effectue puisque la gestion de cas nest pas mise en place dans tous les tablissements. Ce mode de gestion est instaur au CSSS de Gatineau, il est en rvision au CSSS du Sud de Lanaudire et il commence tre utilis au CSSS dAhuntsic et Montral-Nord.
105 Notons que peu de mesures de contrle visent la qualit des services rendus
Le manque de coordination des intervenants peut favoriser ou acclrer la perte dautonomie de lusager et compromettre son maintien domicile.
par les partenaires externes. Bien que les CSSS soient responsables dassurer la qualit de ces services selon la politique de soutien domicile, seules quelques mesures sont prvues pour valuer ceux offerts par les entreprises dconomie sociale. Pourtant, dans le CSSS dAhuntsic et Montral-Nord et celui du Sud de Lanaudire, il sagit du principal mode de prestation des services domicile, soit 56 et 72% de toutes les heures de services effectues. Dautre part, les CSSS nexercent aucun contrle sur les services rendus par les employs engags de gr gr. En fait, ils sont dgags de toute responsabilit lgale puisque ces employs ne sont pas soumis leur autorit. Cest la personne ge qui est considre comme un employeur: elle slectionne lemploy et sassure de la qualit des services quil rend.
106 Par ailleurs, les agences et les CSSS vrifis effectuent trs peu de sondages
Les services rendus par les partenaires externes reprsentent 45% de laide domicile pour lensemble du Qubec, ce qui inclut ceux rendus par les employs engags de gr gr qui sont de lordre de 18%.
auprs des usagers et des proches aidants. En 2007, lagence de Montral a valu la satisfaction des usagers recevant des soins domicile pour tous ses CSSS. Le CSSS du Sud de Lanaudire, de son ct, a ralis un sondage portant sur lensemble des services domicile en 2008.
107 Outre les sondages raliss de faon ponctuelle, les CSSS ont lobligation
den effectuer dautres de faon rgulire. En effet, le processus dagrment exige que les CSSS ralisent, tous les trois ans, des sondages sur la satisfaction des usagers, y compris ceux recevant des services domicile. Toutefois, une faible proportion des usagers bnficiant de tels services p articipent ces sondages. titre dexemple, au CSSS dAhuntsic et Montral-Nord, les personnes ges (tant celles qui sont hberges que celles recevant des services domicile) ne reprsentent que 16,4% de la clientle sonde.
LOrganisation mondiale de la Sant place la satisfaction des usagers au cur de sa dfinition de la qualit des soins.
33
108 Par comparaison, dautres administrations publiques ont mis en place
diffrentes mesures afin de favoriser la qualit des services domicile et de lvaluer. Voici des exemples.
Administration publique Allemagne et Danemark Mesures
Au moins une visite par anne est effectue au domicile de lusager afin de vrifier de quelle manire laide est apporte. Elle permet de sassurer de la bonne utilisation des fonds publics. Des contrats sont conclus avec les fournisseurs de services, lesquels prvoient des mesures de contrle de la qualit: visites des locaux des fournisseurs, examens des donnes relatives au rendement (par exemple, le pourcentage de visites manques), suivi des plaintes formules par les usagers, leur famille et la collectivit et sondages sur la satisfaction de la clientle. Des rapports prsentant les rsultats de 11 indica teurs de qualit sont publis annuellement. Plusieurs thmes y sont abords, dont les temps dattente et les chutes. La publication de tels rapports favorise la transparence et la responsabilisation dans le systme de sant. La Colombie-Britannique a cr un registre des aides-soignants et des travailleurs offrant des soins communautaires. Lobjectif est de protger les usagers vulnrables lchelle de la province.
Ontario
Colombie-Britannique
Financement
109 Le MSSS na pas valu si les fonds allous sont suffisants pour offrir les
services prvus dans la politique de soutien domicile, tant pour les besoins actuels de la clientle que pour ses besoins futurs. Les CSSS vrifis, de leur ct, nont pas dtermin les ressources financires ncessaires pour rpondre aux besoins des usagers cet gard.
110 Chaque CSSS reoit une enveloppe budgtaire de lagence de sa rgion
etla rpartit entre les diffrents programmes-services (Sant physique, Sant mentale, PALV, etc.). Cette enveloppe est une reconduction dun budget historique index et elle nest pas tablie en fonction des besoins de la population. De son ct, lagence se voit allouer une enveloppe annuelle globale du MSSS, dont lemontant est principalement bas sur le budget de lanne prcdente, lequel a t index. De faon ponctuelle, elle reoit galement un budget de dveloppement qui tient compte des besoins de la population. Bien que le MSSS tende diminuer les carts de richesse entre les rgions, ceux-ci existent toujours.
34
111 Actuellement, les sommes affectes aux services domicile varient beaucoup
selon les rgions et les CSSS, et les carts ne sont pas ncessairement lis la richesse relative de chaque agence et de chaque tablissement. En 2011-2012, la variation tait de 35% entre la rgion visite o les dpenses par personne de 65 ans et plus taient les plus leves et celle o ces dpenses taient les moins leves. La figure 4 prsente pour lanne 2011-2012 les dpenses moyennes par personne de 65 ans et plus pour les CSSS vrifis, leur rgion respective et lensemble des tablissements.
Figure 4 D penses moyennes1 lies aux services domicile par personne de 65 ans et plus en 2011-2012 (en dollars)
500 400 300 200 100 0
CS et M SS dA h ont ra untsic l-N ord s CS SS de Gat ine au ntr al ire CS SS de Lan du Su aud d ire Mo Pro vin ce uai aud tao
390
427 363 295 317 331 357
lOu
de
de
on
on
Rg i
Rg i
1. Les dpenses moyennes ont t calcules partir des dpenses directes annuelles (499millions de dollars) moins les dpenses alloues aux organismes communautaires (34 millions). Sources: Donnes provenant de systmes dinformation du MSSS et Institut de la statistique du Qubec.
112 Plusieurs personnes du rseau de la sant et des services sociaux nous
ont mentionn que les ressources financires alloues aux services domicile taient insuffisantes pour rpondre aux besoins. Toutefois, aucune analyse dmontrant ce manque de ressources na t effectue.
113 Dautre part, le ministre na pas valu le cot de mise en uvre des
Rg i
on
de
Lan
orientations nonces dans sa politique de soutien domicile. De plus, il na pu nous fournir danalyse concernant les fonds qui seront ncessaires au cours des prochaines annes pour financer les services domicile en fonction de la croissance prvue de la population ge. Le MSSS est en rflexion ce chapitre. Il considre diffrentes avenues, mais aucune mesure concrte na encore t adopte.
Dans son rapport sur les services domicile publi en 2000-2001, le Vrificateur gnral mentionnait que la couverture de tous les services daide domicile tait largement remise en cause, compte tenu de laugmentation prvisible de la clientle au cours des prochaines annes et des ressources limites.
35
114 Comme nous lavons mentionn prcdemment, les soins et services
professionnels sont fournis gratuitement aux citoyens. Toutefois, les services dassistance personnelle et les services daide domestique peuvent faire lobjetdune tarification. Au Qubec, ces services sont offerts sans frais aux personnes ges en perte dautonomie sous certaines conditions. En 2011-2012, les dpenses directes lies ce type de services ont reprsent 38% du montant total investi dans les services domicile offerts aux personnes ges.
115 Composant avec la mme ralit, dautres administrations publiques ont
Selon lOCDE, le Qubec se situait en 2009-2010 dans la moyenne infrieure des pays membres en matire dinvestissement dans les services domicile.
choisi diffrentes avenues afin dassurer la prennit de leurs services domicile. Par exemple, six provinces canadiennes ont opt pour la tarification de certains services daide domicile. Le Royaume-Uni et la Sude, de leur ct, ont rcemment restreint lampleur de laide publique domicile, mais non la quantit totale daide fournie. Celle-ci se concentre de plus en plus sur les personnes les moins autonomes puisque ces pays considrent que laide domicile fournie de manire intensive est plus efficace pour maintenir ces personnes domicile.
Recommandations
116 Les recommandations suivantes sadressent au ministre, qui devra les
mettre en uvre en collaboration avec les agences.

11 Effectuer 12 tablir
un suivi des orientations relatives aux services domicile afin den assurer la mise en uvre. des standards de services, daccs, de qualit et defficience pour les services domicile. le financement ncessaire pour les services domicile en fonction des orientations et des besoins actuels et futurs de la clientle. en place des mcanismes permettant de sassurer dune prestation de services domicile scuritaires et de qualit lorsque ceux-ci sont rendus par des partenaires externes. rgulirement la performance des tablissements dans latteinte des standards tablis pour les services domicile.
13 Dterminer 14 Mettre
15 Suivre
117 La recommandation suivante sadresse aux tablissements vrifis.

16 Sassurer
que chaque usager reoit des services appropris, de qualit et bien coordonns lorsquils sont offerts par plusieurs intervenants.
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Commentaires des entits vrifies

Les entits vrifies ont eu loccasion de transmettre leurs commentaires, qui sont reproduits dans la prsente section. Nous tenons souligner quelles ont adhr toutes les recommandations.
Commentaires du ministre de la Sant et des Services sociaux

Commentaires gnraux. Le MSSS a accueilli favorablement le rapport duVrificateur gnral et est en accord avec les recommandations qui y sont formules. Dailleurs, comme mentionn dans notre rponse au rapport de vrification prcdent portant sur les services dhbergement et lors de la commission parlementaire qui sest droule en avril dernier, le MSSS a dj entrepris divers travaux afin de poursuivre leffort damlioration des soins etdes services destins aux personnes ges. Afin de faire face au phnomne dmographique quest le vieillissement delapopulation, le MSSS travaille actuellement formuler des orientations renouveles pour amliorer la qualit des services aux ans et aux adultes enperte dautonomie et mieux rpondre leur dsir de demeurer domicile leplus longtemps possible. cet gard, trois dmarches denvergure sont en cours, soit la cration dune assurance autonomie, la rdaction dune politique nationale sur le soutien lautonomie et llaboration dune offre de services destine aux ans qui abordera notamment le soutien domicile. En ce qui concerne la cration dune assurance autonomie, le gouvernement prvoit rendre public un livre blanc dans les prochaines semaines afin dexposer sa vision pour rpondre au dfi du vieillissement acclr de la population. Entre autres, il y est mentionn quil est ncessaire doprer un certain nombre de transitions pour mieux rpondre la volont des personnes davoir accs aux services que leur tat requiert, dans le milieu o elles rsident, et scuriser le financement ddi cette clientle, et ce, dans le respect des capacits financires de ltat rpondre une telle demande. Quant la politique nationale et loffre de services, les orientations contenues dans ces deux documents permettront de prciser les rles et responsabilits des diffrents dispensateurs de services et de dfinir des standards daccs, de continuit, de qualit, defficacit et defficience. Les trois dmarches et le suivi qui en sera effectu permettront de rpondre non seulement aux lacunes observes par le Vrificateur gnral, mais seront de plus trs porteurs dune relle modification des faons de faire auprs des personnes ges. Dans un mme temps, le MSSS et les agences poursuivent la mise en place des composantes du rseau de services intgrs pour les personnes ges et de sa solution informatique. Ces travaux permettront damliorer la qualit et le suivi de la trajectoire des services offerts cette clientle.
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Toujours dans un souci damlioration de la qualit des services, il est galement important de souligner que le MSSS et le rseau ont mis en place plusieurs mesures de soutien lintervention et se sont dots de mcanismes pour sassurer de la qualit des soins et des services dispenss domicile par lepersonnel des CSSS. titre dexemples, mentionnons notamment le comit devigilance et de la qualit, lagrment, la gestion des risques et la scurit des patients mis en uvre dans les CSSS et qui couvrent les activits domicile. De plus, un rgime dexamen des plaintes sapplique tous les usagers du rseau de la sant et des services sociaux. Enfin, il est galement prvu de mettre enplace un processus dapprciation et de reconnaissance de la qualit pour lesprestataires externes. Au-del de ces travaux, des sommes additionnelles ont t alloues ce secteur dactivit au cours des dernires annes. Ainsi, un investissement de 110 millions de dollars en soutien domicile a t annonc le 21 novembre 2012. Nous devons aussi souligner que le MSSS a accord une priorit loptimisation et laccessibilit aux services dans son plan stratgique 2010-2015. Ainsi, on retrouve un objectif visant loptimisation des services de soutien domicile, soitune augmentation de 10% du nombre total dheures de services de soutien domicile de longue dure rendues par les diffrents modes de dispensation deservices. Les services de soutien domicile aux personnes ges sont inclus dans cette cible qui a t reprise dans les ententes de gestion et dimputabilit liant le MSSS et les agences. Le MSSS a aussi spcifi aux agences que, pour ce faire, il est ncessaire de mettre en uvre de manire coordonne et intgre un ensemble doprations et de moyens qui permettront daugmenter la productivit. Cest pourquoi les agences de la sant et des services sociaux ont dpos au MSSS, en septembre 2011, un plan daction sur loptimisation et que, depuis, un suivi annuel est effectu. De plus, toujours dans son plan stratgique 2010-2015, le MSSS sest engag valuer la performance du systme de sant et de services sociaux et [] assurer une rtroaction sur les rsultats. Cetengagement sinscrit dans lesprit de la Loi sur ladministration publique et est cohrent avec la Loi sur les services de sant et les services sociaux. cet gard, le MSSS a diffus, en novembre 2012, le Cadre de rfrence ministriel dvaluation de la performance du systme public de sant et de services sociaux des fins de gestion. Des travaux spcifiques portant sur la clientle des personnes ges en perte dautonomie viennent de dbuter. Bien que le MSSS accepte les recommandations formules dans le rapport duVrificateur gnral, nous considrons par ailleurs important de nuancer certains constats. Le Vrificateur gnral mentionne que, dans les 46 dossiers examins, il na pas trouv de lien entre le nombre dheures alloues lusager et les notes accordes. Selon le MSSS, la corrlation ne peut se faire. Le plan dintervention vient cibler les services offrir afin de diminuer la situation de handicap en lien avec les incapacits. Par exemple, il se peut que laide au bain soit refuse par lusager et sa famille, mme si elle est dtermine comme un besoin, parce que lusager et sa famille ont convenu que ce service relverait deux.
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Selon le MSSS, le reprage des personnes vulnrables et linformation la population sont deux concepts diffrents. Le reprage vise identifier les personnes risque ou en perte dautonomie, mais dont on ne connat pas ltat, tat qui peut se dtriorer rapidement si aucune intervention nest effectue. Rendre disponible de linformation sur le site Internet des tablissements ne peut, notre avis, rpondre cet objectif. Enfin, dans la section sur le financement, le MSSS maintient sa position leffet que la rpartition des ressources doit considrer lensemble des activits ddies cette clientle, car elle assure lquit au niveau des ressources financires accordes aux rgions, et ce, indpendamment des choix dorganisation de services tablis antrieurement.
Commentaires de lAgence de la sant et des services sociaux de Lanaudire

Services domicile offerts aux personnes ges en perte dautonomie. Pourle calcul des dlais dattente, il faudra sassurer que la mthode choisie utilise les systmes dinformation dj disponibles pour ne pas multiplier les outils et les saisies raliser. Cette proposition nous semble essentielle afin que le plus dintervenants possible soient dvolus aux soins directs et non la double saisie des donnes. Dans le but datteindre notre objectif, le rehaussement des systmes en place de faon provinciale pourrait tre envisag (I-CLSC/RSIPA seule la premire phase tant dploye jusqu prsent). Optimisation des services domicile. Le dveloppement du systme RSIPA devrait permettre une interoprabilit entre les diffrents systmes dexploitation et une communication entre les bases de donnes des diffrents tablissements et partenaires du rseau. Cela augmenterait lefficience et la validit des donnes et des indicateurs, car les renseignements concernant un mme usager doivent souvent tre saisis dans plusieurs systmes et peuvent diffrer de lun lautre. De plus, certains taux sont calculs avec un numrateur et un dnominateur venant de deux systmes dinformation diffrents. Nous tenons vous mentionner que des travaux intensifs en lien avec les cibles doptimisation en soutien domicile ont t raliss dans notre rgion. Nous avons dj mis en place des plans doptimisation en soutien domicile, etce, pour les deux CSSS. Un comit rgional assurant le suivi, le partage de lexpertise et lanalyse des rsultats se rassemble neuf fois par anne. Les CSSS de la rgion ont dailleurs bnfici, pour les deux dernires annes, de la prsence dune accompagnatrice rgionale en appui au projet doptimisation en soutien domicile. Cette personne a favoris la concertation rgionale. Elle a aussi permis la liaison et le partage dexpertise entre les acteurs de diverses rgions. Encadrement des services domicile. Rgionalement, notre processus dharmonisation du soutien domicile vise assurer la mise en uvre des orientations ministrielles selon les ressources mises notre disposition, tout en assurant une rponse aux besoins harmonise et quitable.
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Le MSSS et la rgion de Lanaudire se sont tous deux dots de tableaux debord en lien avec le programme Soutien lautonomie des personnes ges (SAPA). Les indicateurs pertinents qui ne sy retrouvent pas dj pourraient y tre ajouts. Il est dailleurs recommand aux tablissements de mesurer le taux de rponse aux besoins. Cela devrait tre fait de concert avec le ministre, afin davoir des cibles uniformes entre les rgions. Des balises ministrielles pourraient soutenir les efforts doptimisation dploys dans les CSSS. lgard du financement, la nouvelle politique dassurance autonomie devrait rpondre cette orientation. Afin dassurer la qualit et la scurit des services dispenss par des partenaires externes, la capacit des usagers faire lautogestion du chque emploi-service est value, des formations sont offertes par les CSSS aux travailleurs des entreprises dconomie sociale offrant de laide domicile et des ententes crites, incluant des balises de qualit, sont conclues avec ces derniers et le seront galement, sous peu, avec les rsidences prives pour ans. Lagence, en collaboration avec les CSSS, sest munie dun tableau de bord de suivi de lensemble du continuum du programme SAPA, incluant, bien entendu, le soutien domicile. Le suivi se fait lors des rencontres du comit rgional en soutien domicile. La problmatique demeure cependant entire concernant les comparaisons entre les rgions qui pourraient tre faites partir de ces tableaux. Par contre, les donnes recueillies ne tiennent pas compte de lhistorique dans lorganisation des services, des diffrentes manires dont les donnes sont comptabilises travers les rgions, des enjeux sociodmographiques et des dimensions cliniques (pauvret, isolement social, ruralit) qui impactent ces indicateurs. Pour bien rpondre aux recommandations du Vrificateur gnral, certains indicateurs de performance pourraient galement y tre ajouts.
Commentaires de lAgence de la sant et des services sociaux de Montral

Commentaires gnraux. Les trois axes du rapport et les recommandations sy rattachant sont pertinents et trs intressants. Optimisation des services domicile. Concernant le paragraphe numro 55, il est crit ceci: Dans la rgion de Montral, mentionnons que trois contrats totalisant 1,4 million [] ont t attribus la mme firme sans appel doffres, ce qui nest pas conforme. Il est important de prciser que ces trois contrats ont t octroys en 2010 et en 2011. La situation est en amlioration depuis 2012, notamment quatre contrats totalisant 1,9 million de dollars ont t octroys cette firme suite un appel doffres public. Concernant la section Productivit des employs, nous reconnaissons le besoin doptimiser le travail des diffrentes catgories dintervenants et constatons que cela est en voie de ralisation. Lors de lanalyse des diffrentes donnes, ilest important de considrer les caractristiques du systme dinformation I-CLSC et la nature du travail domicile. En effet, les travaux doptimisation en soutien domicile mens dans notre rgion ont mis en vidence que le
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systme dinformation clientle I-CLSC permet de bien documenter les interventions directes effectues auprs des usagers. Toutefois, il ne permet pas dapprcier, sa juste valeur, lensemble du travail ralis par les intervenants puisquil ne rend pas compte de toutes les interventions professionnelles requises pour lusager, notamment les nombreuses dmarches indirectes pour crer et coordonner le rseau de services autour de la personne ou pour adapter son environnement, et ncessaires des services domicile de qualit et scuritaires. Cela mrite une rflexion. Un des enjeux au niveau des indicateurs de productivit est de prciser des cibles adaptes, quant la nature du travail des diffrentes catgories dintervenants en soutien domicile ainsi quaux caractristiques dusystme dinformation I-CLSC.
Commentaires de lAgence de la sant et des services sociaux de lOutaouais

Optimisation des services domicile. Le partage des outils de gestion et de lexpertise dvelopps lors des travaux relatifs loptimisation de la performance des CSSS doit effectivement se faire entre les tablissements dune mme rgion, mais une plate-forme provinciale devrait galement tre dveloppe pour permettre le partage des connaissances acquises et des expriences ralises entre les rgions du Qubec (MSSS, agences et tablissements). Encadrement des services domicile. Les cibles des tablissements devraient tre revues en fonction des services devant effectivement tre rendus par les tablissements. Le fait de ne pas avoir rencontr les cibles tablies en 2009-2010, associ loptimisation qui y est rajoute, peut faire en sorte que les modes dedispensation de services en dcoulant ne soient pas pleinement adapts aux besoins et aux volumes de clientle sur chaque territoire.
Commentaires du Centre de sant et de services sociaux dAhuntsic et Montral-Nord

Services domicile offerts aux personnes ges en perte dautonomie. Effectivement, le processus de reprage doit tre revu et repens afin de le dployer tous les niveaux de notre CSSS, en dfinissant les rles et responsabilits de chacun des intervenants cibls du continuum. Cette action est intgre dans notre dmarche doptimisation des soins et des services. Nous avons eu le portrait de la qualit reli lutilisation de loutil multiclientle par les intervenants de notre CSSS lors de la dmarche dvaluation rgionale. Les rsultats dmontrent que la comprhension des raisons dutilisation de cet outil peut varier dun secteur lautre, par exemple en centre hospitalier vs en soutien domicile. Nous collaborons via le comit RSIPA rgional aux travaux dlaboration dune formation qui harmonisera les pratiques internes de nos intervenants, permettant ainsi une utilisation selon les meilleures pratiques.
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Tous les plans dintervention sont en version papier et non intgrs la version informatique RSIPA, ce qui rend difficile le suivi de tous les dossiers de tous les intervenants. Notre rflexion se porte sur la possibilit de faire des audits dedossiers. Il serait cependant intressant de pouvoir avoir un champ de saisie de cette information dans la version informatique RSIPA. Cela faciliterait nos suivis davoir accs un rapport informatique donnant un portrait rapide etpriodique de notre situation. En ce qui a trait laccs aux services domicile, nous avons galement commenc la rvision du fonctionnement de notre accueil centralis et cela touchera les guichets daccs et les processus qui y sont relis. Actuellement, ilnexiste pas doutil pour effectuer ce calcul. Optimisation des services domicile. Nous sommes conscients de lampleur du travail raliser. cette fin, nous avons dbut lautomne 2011 par une observation directe de lorganisation du travail et de notre gestion des processus afin davoir un premier portrait de notre situation. Par la suite, nous avons entrepris en fvrier 2012 une dmarche doptimisation de nos soins et services. Nos travaux ont touch principalement la gestion oprationnelle de nos secteurs, nos outils daide la gestion ainsi que le dveloppement de nouveaux outils. Ilsont permis davoir de linformation qui ne nous tait pas accessible et qui pourtant facilite les suivis. Cest partir de ce moment que la porte de notre analyse est devenue plus tangible. Dans les faits, nous avions peu doutils daide la gestion, nous devions les dvelopper et sassurer que nos donnes sont fiables tout en refltant notre ralit. Il serait intressant de pouvoir faire voluer les logiciels que nous utilisons prsentement afin dobtenir nos informations de gestion sans devoir manipuler diffrents systmes, transfrer des donnes, etc. Nous sommes au tout dbut de notre dmarche, car il a fallu nous assurer que lentre des donnes et la codification taient effectues avec la mme comprhension par tous les intervenants et par nos pilotes du systme I-CLSC. Nous poursuivons la formation et linformation afin de nous assurer que cette comprhension est harmonise dans tous nos secteurs en raison des mouvements de personnel. Des cibles relatives aux interventions et aux visites ont t instaures et un suivi rgulier en est fait. Cependant, l aussi nous devons tre vigilants en raison des mouvements de personnel et de la lourdeur de la clientle, qui font en sorte que certaines interventions sont plus complexes et ncessitent un suivi plus troit ainsi quune collaboration interdisciplinaire professionnelle auprs dun client. Plusieurs facteurs entrent en ligne de compte et le travail dun professionnel est trs large et comporte de multiples facettes. Nous ne sommes pas encore ltape de pouvoir analyser nos rsultats en considrant notre volume de services rendus, la qualit et le cot en relation avec notre capacit. Bien que nous ayons accs un portrait rgional, nous aimerions pouvoir bnficier de ces donnes de faon priodique en temps rel. Il est aussi prvu de mettre en place un groupe de travail touchant la performance. Enfin, nos rsultats actuels dmontrent une amlioration de notre accessibilit
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pour toutes les professions, et nos travaux se poursuivront dans ce sens selon notre plan daction: rvision du processus de la charge de cas, terminer linformatisation de nos listes dattente afin de structurer notre gestion et nos suivis. Encadrement des services domicile. En matire de prestation de services domicile scuritaires et de qualit, nous avons rgulirement des rencontres avec certains partenaires, et de la formation est disponible pour le volet de la loi 90 concernant les activits confies. Nous acceptons ces recommandations, car des amliorations peuvent tre apportes et elles seront intgres dans notre plan daction. En ce qui a trait la performance des services domicile, cela fait partie de nos travaux qui sont en cours.
Commentaires du Centre de sant et de services sociaux de Gatineau

Commentaires gnraux. Nous avons analys attentivement le rapport et nous avons constat que celui-ci reprsente trs bien notre ralit. Les recommandations sont trs pertinentes et nous sommes en accord avec celles-ci.
Commentaires du Centre de sant et de services sociaux du Sud de Lanaudire

Services domicile offerts aux personnes ges en perte dautonomie. Nous convenons que le reprage peut tre plus largi dans notre CSSS, mais il est important de prciser que le reprage doit tre largi de faon tre adapt notre capacit de prise en charge. Au CSSS du Sud de Lanaudire, les usagers recevant des services domicile ont tous une valuation des besoins (OEMC), bien quelle ne soit pas ncessairement jour dans 100% des cas. De plus, nous faisons des suivis importants afin de nous assurer que lvaluation est jour et que les plans dintervention sont documents et jour. titre dexemple, nous sommes passs de 530 plans dintervention documents en 2011-2012 1179 en 2012-2013. En ce qui a trait lamlioration de laccs aux services domicile, nous croyons que ces mesures doivent tre sous linitiative du MSSS afin duniformiser la mthode de mesure et les cibles et nous souhaitons, comme CSSS, tre associs une telle dmarche. Optimisation des services domicile. En ce qui a trait lanalyse de la performance des services domicile, nous sommes partiellement en accord avec lnonc. Nous analysons dj les volumes de faon priodique, et les cots de faon plus ponctuelle. Nous convenons quil serait opportun de les analyser de faon plus systmatique.
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Lanalyse de la qualit comporte plusieurs dimensions. Au niveau national, ilfaudrait compter sur des lignes directrices identifiant les axes lis la qualit devant tre analyss. Enfin, en ce qui a trait loptimisation de lorganisation du travail afin daccrotre les heures de services domicile en prsence des usagers, nous sommes en processus ce sujet via les travaux doptimisation. Encadrement des services domicile. Le CSSS a des ententes formelles prcisant des lments de scurit et de qualit. Des formations incluant des partenaires externes se tiennent au besoin selon les ressources disponibles, parexemple la formation PDSB [principes de dplacements scuritaires de bnficiaires], des activits de la loi 90 et des interventions auprs de personnes prsentant des troubles cognitifs. Enfin, au niveau de la performance des services domicile, nous suivons nos rsultats via un tableau de bord priodique, mais nous convenons quil y a des amliorations apporter en particulier au niveau du cot dintervention.
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Annexes et sigles
Annexe 1 Objectifs de vrification et porte des travaux Annexe 2 Principaux rles et responsabilits des acteurs Annexe 3 Diverses donnes sur les services domicile offerts aux personnes ges en 2011-2012
Sigles
CSSS ETC MSSS Centre de sant et de services sociaux quivalent temps complet Ministre de la Sant et des Services sociaux PALV Perte dautonomie lie au vieillissement PEFSAD Programme dexonration financire pour les services daide domestique
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Annexe 1Objectifs de vrification et porte des travaux

Objectifs de vrification
La responsabilit du Vrificateur gnral consiste fournir une conclusion sur les objectifs propres la prsente mission de vrification. Pour ce faire, nous avons recueilli les lments probants suffisants et appropris pour fonder raisonnablement notre conclusion et pour obtenir un niveau lev dassurance. Notre valuation est base sur les critres que nous avons jugs valables dans les circonstances et qui sont exposs ci-aprs. Ces critres manent principalement des principes reconnus de saine gestion. Ils se fondent galement sur la Loi sur les services de sant et les services sociaux, sur la Loi sur le dveloppement durable et sur nos travaux de vrification de loptimisation des ressources antrieurs. Les travaux de vrification dont traite ce rapport ont t mens en vertu de la Loi sur le vrificateur gnral et conformment aux mthodes de travail en vigueur. Ces mthodes de travail respectent les normes des missions de certification mises par lInstitut Canadien des Comptables Agrs.
Objectifs de vrification Sassurer que le MSSS et les agences vrifies prennent les mesures afin que les personnes ges en perte dautonomie reoivent, en temps opportun et de faon quitable, des services domicile scuritaires et de qualit. Critres dvaluation
Les objectifs et les orientations concernant les services domicile sont dtermins et un suivi est ralis afin den assurer la mise en uvre. Les standards quant loffre de services domicile, laccs ces services, la qualit ainsi qu lefficacit et lefficience sont dfinis et diffuss. Ils reposent sur le principe que chaque citoyen a droit au mme service pour des besoins quivalents. Les services domicile couverts par ltat sont prciss et communiqus aux citoyens. Un mcanisme central de contrle de la qualit est en place afin dassurer aux usagers une prestation scuritaire des services domicile. Des fonds sont allous aux services domicile en fonction des orientations dtermines et un contrle des sommes spcifiquement destines ces services est ralis. Les personnes ges en perte dautonomie reoivent les services domicile dont elles ont besoin, et ce, en temps opportun et de faon quitable. Les services domicile font lobjet de mesures de contrle suffisantes afin dassurer des services scuritaires et de qualit. Lorganisation du travail et la coordination des ressources humaines favorisent loptimisation des ressources. Les sommes alloues aux services domicile offerts aux personnes ges sont utilises aux fins prvues et les services sont rendus au meilleur cot possible, lequel doit tenir compte de la qualit des services et de la complexit des besoins. Les systmes dinformation en place permettent aux diffrents intervenants davoir accs, de faon efficiente, au dossier de lusager, lequel inclut lvaluation des besoins, le plan dintervention, les services rendus et le suivi effectu.
Sassurer que les CSSS vrifis, en collaboration avec les partenaires du milieu, rendent des services domicile scuritaires et de qualit qui rpondent aux besoins de la clientle, et ce, en temps opportun et de faon quitable. Sassurer que les CSSS optimisent lutilisation des ressources humaines, informationnelles et financires alloues aux services domicile.
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Porte des travaux

Nos travaux ont t raliss auprs du MSSS, des agences de la sant et des services sociaux de Lanaudire, de Montral et de lOutaouais ainsi que des CSSS dAhuntsic et Montral-Nord, de Gatineau et du Sud de Lanaudire. Nous avons choisi les tablissements vrifis en fonction de leurs modes de prestation des services domicile, du cot lheure de ceux-ci et de limportance de la rgion. Les rsultats de la vrification ne peuvent tre extrapols lensemble des tablissements de la province, mais les constats retenus dans ce rapport mritent lattention de tous les intervenants. Lors de notre vrification, nous avons analys des donnes financires et des donnes relatives aux activits, lesquelles sont accessibles entre autres dans les systmes dinformation du MSSS, des agences et des tablissements vrifis. Les systmes tant sous la responsabilit de lune ou de lautre de ces entits, les donnes nont pas fait lobjet dune vrification de notre part quant leur fiabilit et leur intgralit. Nous avons aussi effectu des entrevues auprs de 83 membres du personnel de ces entits, examin des documents et observ les pratiques en vigueur. Nous avons galement fait des comparaisons avec dautres tablissements du Qubec et dautres administrations publiques. De plus, nous avons rencontr des reprsentants de lAssociation qubcoise dtablissements de sant et de services sociaux, dune entreprise dconomie sociale offrant de laide domestique et dune entreprise prive fournissant de laide domicile. Nos travaux se sont drouls principalement de juin 2012 mars 2013. Notre vrification a port sur les activits des exercices 2011-2012 et 2012-2013, mais certaines analyses ont trait des situations antrieures cette priode.
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Annexe 2 Principaux rles et responsabilits des acteurs

Ministre de la Sant et des Services sociaux Le ministre1 dtermine les priorits, les objectifs et les orientations dans le domaine de la sant et des services sociaux et veille leur application. En matire de soins domicile aux personnes ges en perte dautonomie, il doit entres autres: tablir des politiques, voir leur mise en uvre par les agences et en effectuer une valuation; diffuser auprs des agences et des tablissements les orientations relatives aux standards daccs, dintgration, de qualit, defficacit et defficience; rpartir quitablement les ressources humaines, matrielles, informationnelles, technologiques et financires entre les rgions en fonction de la population; approuver le plan de rpartition des ressources financires des agences et voir au contrle de leur utilisation; prendre les mesures ncessaires pour assurer aux usagers la prestation scuritaire de services de sant et de services sociaux; assurer la coordination interrgionale des services en vue notamment de favoriser leur accessibilit; dterminer, dans une entente de gestion conclue avec une agence, les objectifs que cette dernire doit atteindre et exercer une surveillance cet gard. Lagence est responsable de coordonner la mise en place des services de sant et des services sociaux de sa rgion, particulirement en matire de financement, de ressources humaines et de services spcialiss. cette fin, elle doit notamment: assurer la prestation scuritaire de services de sant et de services sociaux et soutenir les tablissements dans lorganisation des services; allouer les budgets destins aux tablissements et les subventions aux organismes communautaires; sassurer de la coordination des services avec ceux offerts dans les autres rgions et de la mise en place de mcanismes de rfrence entre les tablissements; assurer la gestion conomique et efficiente des ressources humaines, matrielles et financires mises sa disposition; dvelopper des outils de gestion et dinformation pour les tablissements; rendre compte au ministre des rsultats des objectifs noncs dans lentente de gestion conclue avec celui-ci et effectuer le suivi des ententes signes avec les tablissements; valuer lefficacit des services de sant, le degr datteinte des objectifs et le degr de satisfaction des usagers; dterminer, en tenant compte des orientations ministrielles, les modalits gnrales daccs aux diffrents services offerts par les tablissements de sa rgion; sassurer que les tablissements de sa rgion remplissent leurs fonctions daccueil, dvaluation et dorientation des usagers.
Agence de la sant et des services sociaux
1. Dans les faits, ladministration et la gestion des programmes sont confies au sous-ministre.
48
Centre de sant et de services sociaux
Conformment aux orientations ministrielles, aux standards daccs, dintgration, de qualit, defficacit et defficience reconnus ainsi quaux ressources disponibles, le CSSS dun territoire, titre dinstance locale, doit: tablir les besoins de la population sur son territoire et cibler les objectifs atteindre pour amliorer la sant de celle-ci; dterminer loffre de services requise (services gnraux, spcialiss et surspcialiss) pour rpondre aux besoins, les modes dorganisation et la contribution attendue de ses diffrents partenaires; prendre en charge les usagers afin dassurer une continuit des services; assurer une prestation de services continus, accessibles, scuritaires et respectueux afin de rduire les problmes de sant; tablir un plan dintervention ou un plan de services individualis, lorsquils sont requis, en collaboration avec lusager; tablir annuellement la rpartition de ses ressources financires entre les diffrents postes budgtaires suivant les besoins de lorganisation et en rendre compte lagence; assurer la coordination des services requis; dfinir et mettre en place des mcanismes daccueil, de rfrence et de suivi des usagers; instaurer des mcanismes ou conclure des ententes avec les diffrents partenaires; prendre en charge, accompagner et soutenir les usagers afin de leur assurer, lintrieur du rseau local, la continuit des services que requiert leur tat.
Source: Loi sur les services de sant et les services sociaux.
49
50
Nombre dusagers diffrents Nombre moyen dheures par usager diffrent Dpenses annuelles Heures moyennes annuelles selon le nombre dusagers par type de services Par le CSSS 86 43 81,6 68 Totales (M$) 6 846 7 474 16 591 24,3 51,1 403 3 078 4,7 19,7 20,0 405 2 679 7,8 41,7 16,0 20,0 493 2 924 5,7 33,4 Aide Par personne Par usager Services de 65 ans diffrent ($) professionnels domicile et plus ($) Pourcentage des heures de services daide domicile rendus Par dautres fournisseurs 14 57 32 14 663 7 352 51 028 5 908 4 324 2 266 225 3 694 9 832 8 497 9 483 35,1 27,9 19,0 31,0 30,2 27,9 32,4 11,6 50,1 1,9 1 167 572 442 475 397 25,8 8,8 618 21,2 14,3 635 21,3 20,7 414 3 498 3 301 3 879 8 249 3 129 3 157 3 554 2 939 33,0 168,7 551 3 305 25,3 28,5 514 3 872 20,2 38,9 402 2 653 6,2 6,2 6,5 5,9 7,5 8,0 14,4 6,8 5,8 7,8 5,3 52,2 100,6 96,4 54,0 41,4 61,4 122,4 68,5 48,6 94,5 101,6 74 58 49 73 75 66 71 52 66 79 38 26 42 51 27 25 34 29 48 34 21 62
Annexe 3Diverses donnes sur les services domicile offerts aux personnes ges en 2011-2012
Rgions
Population de 65 ans et plus
Bas-Saint-Laurent
40 607
Saguenay Lac-Saint-Jean
49 456
CapitaleNationale
126 613
Mauricie et Centredu-Qubec
96 674
Estrie
55 401
Montral
306 198
Outaouais
49 920
AbitibiTmiscamingue
22 480
Cte-Nord
14 217
Nord-du-Qubec
1 590
Gaspsielesde-la-Madeleine
20 202
ChaudireAppalaches
70 228
Laval
63 609
Lanaudire
70 272
Rgions Nombre dusagers diffrents Nombre moyen dheures par usager diffrent Dpenses annuelles Pourcentage des heures de services daide domicile rendus Heures moyennes annuelles selon le nombre dusagers par type de services Par le CSSS 46 43 n.d. n.d. 55 54 57 n.d. n.d. 45 Par dautres fournisseurs Totales (M$) 10 893 26 842 n.d. n.d. 185 918 26,9 460 3 183 6,4 598,6 79,0 n.d. 3,7 4 271 n.d. n.d. n.d. n.d. 3,1 7 392 n.d. n.d. n.d. 26,6 84,3 370 3 141 6,8 97,8 27,6 34,1 404 3 133 7,1 86,7 Aide Par personne Par usager Services de 65 ans diffrent ($) professionnels domicile et plus ($)
Population de 65 ans et plus
Laurentides
84 500
Montrgie
227 670
Nunavik
414
Terres-Criesde-la-Baie-James
865
Total1
1 300 916
Moyenne1
1. Les totaux et les moyennes excluent les donnes non disponibles.
Sources: Donnes provenant de systmes dinformation du MSSS et Institut de la statistique du Qubec.
51

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Rapport du Vrificateur gnral du Qubec lAssemble nationale pour lanne 2013-2014 Vrification de loptimisation des ressources

Services domicile Chapitre 4

Le rapport entier est disponible sur le site http://www.vgq.qc.ca.

Vrification de loptimisation des ressources Printemps 2013

Services domicile Chapitre 4

Services domicile Chapitre 4

Table des matires

Commentaires des entits vrifies 37 Annexes et sigles 45

Vrification de loptimisation des ressources Printemps 2013

Services domicile Chapitre 4

Jrmie Bgin Jose Bellemare Rachel Mathieu Sonya Pageau

Rapport du Vrificateur gnral du Qubec lAssemble nationale pour lanne 2013-2014

Services domicile Chapitre 4

Assises lgales et cadres de rfrence

Vrification de loptimisation des ressources Printemps 2013

Services domicile Chapitre 4

Autres services professionnels (ergothrapie, physiothrapie, etc.) 131 M$ (27 %)

Rapport du Vrificateur gnral du Qubec lAssemble nationale pour lanne 2013-2014

Services domicile Chapitre 4

Source: Donnes provenant de systmes dinformation du MSSS.

11 En 2012, par lintermdiaire de la politique Vieillir et vivre ensemble, le

13 Les objectifs de vrification, les critres dvaluation ainsi que la porte

des travaux sont prsents lannexe 1.

Services domicile Chapitre 4

ges en perte dautonomie

2.1 Services domicile offerts aux personnes

15 Chaque CSSS se doit de dterminer les besoins des personnes ges en

Reprage des personnes vulnrables

ou en perte dautonomie est peu effectu. Il est principalement fait lurgence.

Services domicile Chapitre 4

20 Une fois que le reprage dune personne ge prsentant des incapacits

valuation des besoins et plan dintervention

Services domicile Chapitre 4

Services domicile Chapitre 4

Rpit pour le proche aidant

31 La disponibilit des ressources influence elle aussi loffre de services.

Services domicile Chapitre 4

Accs aux services

Rapport du Vrificateur gnral du Qubec lAssemble nationale pour lanne 2013-2014

Services domicile Chapitre 4

39 Dans le CSSS dAhuntsic et Montral-Nord et celui du Sud de Lanaudire,

Vrification de loptimisation des ressources Printemps 2013

Services domicile Chapitre 4

Source: Donnes provenant dun systme dinformation du MSSS.

Rapport du Vrificateur gnral du Qubec lAssemble nationale pour lanne 2013-2014

Services domicile Chapitre 4

44 Le manque de clart des directives ministrielles relatives aux services

en uvre en collaboration avec les agences.

Vrification de loptimisation des ressources Printemps 2013

Services domicile Chapitre 4

48 Les recommandations suivantes sadressent aux tablissements vrifis.

2.2 Optimisation des services domicile

Rapport du Vrificateur gnral du Qubec lAssemble nationale pour lanne 2013-2014

Services domicile Chapitre 4

Productivit des employs

Vrification de loptimisation des ressources Printemps 2013

Services domicile Chapitre 4

Tableau 2 Moyenne provinciale du temps pass domicile en 2011-2012 (par jour)

2 h 12 min 2 h 10 min 2 h 1 min 1 h 26 min 1 h 1 min 45 min 6 h 5 min

60 Il ressort de ce tableau que peu dheures de services professionnels sont

Rapport du Vrificateur gnral du Qubec lAssemble nationale pour lanne 2013-2014

Services domicile Chapitre 4

62 Le nombre dinterventions ralises par jour est un autre indicateur