Guide Comede 2013

dition 2013
M igra n ts/ t ra n ge rs e n s i tu at i o n p r cai re
Soins et accompagnement
G u i d e p r a t i q u e POUR L E S p r o f e ss i o n n e ls
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G u i d e p rat i q u e 20 1 3 | S o i n s e t acco m pag n e m e n t d e s m i g ra n t s/ t ra n g e rs e n s i t u a t i o n p r c a i re
sommaire
REPRES
0. POPULATIONS ET DFINITIONS 0. EXIL ET SANT
00. Exil, violence et sant 00. Vulnrabilit et pidmiologie 00. Principes de prise en charge 00. Interprtariat
DROITS ET SOUTIEN
00. ASILE ET IMMIGRATION 0. DROIT DASILE
00. la frontire 00. En prfecture 00. Dublin II et procdures prioritaires 00. LOfpra La Cour nationale 00. du droit dasile Accord du statut 00. de rfugi 00. Attribution de la protection subsidiaire 00. Refus de la demande dasile
57. Voyager hors de France 61. A ccs la carte de rsident de 10ans 00. Regroupement familial
67 LOIGNEMENT ET ENFERMEMENT DES TRANGERS

67. Protection contre les mesures dloignement Assignation rsidence 77. 81. Rtention administrative 00. A utres lieux denfermement
0. R EPRES GOPOLITIQUES ET ACCES AUX SOINS

00. Panorama et indicateurs 00. Les 30 principaux pays dorigine 00. Cartes ethnolinguistiques
00. SOUTIEN JURIDIQUE

00. A ide juridictionnelle 00. J uridictions administratives 00. A ssociations Droit dasile 00. A ssociations Droit des trangers 00. A mbassades et consulats 000. C omptes postaux et bancaires 000. crivains publics
8. D ROIT AU SJOUR POUR RAISON MDICALE

9. Principes de protection et textes applicables 13. valuation pralable de la demande 21. Dpt et instruction de la demande 31. Dfaut de passeport 35. Demande dasile et affection grave 39. Le cot des dmarches prfectorales 43. Dcisions administratives et recours 51. Membres de famille et accompagnateurs
00. PROTECTION SOCIALE

000. Demande dasile 000 trangers malades 000. M ineurs trangers isols 000. R essortissants communautaires 000. Retraits 000. D bouts et sanspapiers 000. Autres situations
000. SOUTIEN SOCIAL
ACCS AUX SOINS

89. ACCS AUX SOINS, ACCS AUX DROITS
90. Conditions de laccs aux soins 96. Permanences daccs aux soins de sant Fonds pour les soins 100. urgents et vitaux 108. Venir se soigner en France
SOINS ET PRVENTION
216. PROTECTION DE LA SANT ET CERTIFICATION MDICALE
000. P rincipes juridiques et dontologiques 000. Certification mdicale et demande dasile 217. Rapport mdical pour le droit au sjour
275. S ANT MENTALE ET TROUBLES PSYCHIQUES

275. C ontexte et repres 283 Syndromes psychotraumatiques et dpression 000. Migrants gs 000. Enfants et mineurs
116. L ES DISPOSITIFS DE PROTECTION MALADIE

116. Organisation gnrale du systme franais 124. Panorama et notions cls de laccs aux droits 136. Assurance maladie 154. Complmentaire CMU et ACS 166. Aide mdicale tat
295. INFECTION A VIH ET IST

295. Prvention et dpistage 307. Soins et accompagnement 323. A utres infections sexuellement transmissibles
231. PRVENTION ET DUCATION POUR LA SANT

000. P rvention, exil et cultures 000. Bilan de sant 000. Sant et sexualit 231. Prinatalit Enfants et adolescents 000. (BG) Conduites addictives 000 ducation thrapeutique 239. du patient 000. Nutrition 245. Sant buccodentaire 249. Saturnisme 000. Vaccination Voyage au pays 255. et conseils mdicaux
188. PROTECTION MALADIE SELON LE STATUT

188. Ayants droit et membres de famille 196. B nficiaires de droits dans un autre tat 202.Demandeurs dasile 208. Migrants gs et retraits 000. Mineurs 000. Personnels des ambassades et consulats 000. Sanspapiers et dbouts de lasile 000. Autres situations
327. INFECTIONS ET HPATITES VIRALES CHRONIQUES

327. Infection VHB 337. Infection VHC
345. AUTRES AFFECTIONS FRQUENTES

000. P athologie courante 345. Asthme 000. Diabte 000. Drpanocytose 000. H TA et maladies cardiovasculaires 353. Tuberculose Parasitoses 363.
265. VIOLENCE ET SANT

000 Trauma et torture 265. Violences lies au genre
sommaire
AVANT-PROPOS
La violence, la torture, lexil et lmigration provoquent chez ltre humain des traumatismes importants, dont le traitement suppose relation, reconnaissance et rparation. Or dans un contexte de crise de lhospitalit et du droit dasile en France et en Europe, lexclusion et la prcarit aggravent ltat de sant des exils, migrants/trangers en situation prcaire. Ces multiples facteurs de vulnrabilit, au pays dorigine puis en pays daccueil, favorisent la survenue et la svrit de la maladie. Conu par lquipe du Comede partir de lexprience quotidienne des intervenants salaris et bnvoles de lassociation, ce Guide tente de proposer des rponses aux problmes de sant les plus frquents des personnes concernes. Face une demande souvent associe de soutien, de soins, daccs aux soins et de conseil juridique, la connaissance des aspects mdicaux, psychologiques, sociaux et administratifs de leur parcours est dterminante dans les soins et laccompagnement proposs. Destin favoriser une approche pluri-disciplinaire, ce guide est compos de cinq parties principales - repres, droits et soutien, accs aux soins, soins et prvention, documents - dont les informations thoriques et pratiques sont complmentaires. Aprs les ditions 2003, 2005 et 2008, ldition 2013 sera publie en deux squences. Le sommaire indique les articles originaux et mis jour, ainsi que les articles venir pour la prochaine dition en format papier. Dici leur mise jour, il convient de se rfrer aux articles du Guide 2008.
Les informations contenues dans ce guide sont susceptibles de mises jour rgulires (lgislation, rglementation, pidmiologie, thrapeutique, renseignements pratiques, etc.). Nous vous remercions de nous signaler les erreurs ou corrections ncessaires, et de nous faire part de votre exprience et de vos attentes en nous crivant contact@comede.org
Les 11chapitres et 43articles de cette premire moiti de ldition 2013 sont dus des contributions de: Anne-Marie Chemali (Personnel daccueil), Karine Crochet (Assistante sociale), Benjamin Demagny (Juriste), Franoise Fleury (Mdecin), Bndicte Gaudillire (Mdecin), Olivier Lefebvre (Mdecin), Didier Maille (Assistant social, Juriste), Bndicte Maraval (Assistante sociale), Aude Nguyen (Psychologue), Marie Petruzzi (Mdecin), Pascal Revault (Mdecin), Julien Sall (Mdecin), Arnaud Vesse (Mdecin), Khalda Vescovacci (Mdecin de sant publique), et Laure Wolmark (Psychologue). La coordination rdactionnelle a t assure par Arnaud Vesse. Merci aux partenaires qui nous ont fait bnficier de leur expertise: Sabrina Akkouche (DGS), Christine Barbier (DGS), Denise Bauer (DGOS), Nicole Bohic (DGS), Isabelle Bouille-Ambrosini (DSS), Catherine Chardin (DGS), Khadoudja Chemlal (Inpes), Annette Colonnier (DGS), Thierry Comolet (DGS), Frdrique Delatour (DGS), Sylvie Emsellem (Unafo), Jrme Foucaud (Inpes), Isabelle Gillette-Faye (Fdration GAMS), Nathalie Goyaux (DGS), Emmanuelle Hamel (Inpes), Marie Hnocq (Cimade), Violaine Husson (Cimade), Paul Karsenty (DGS), Brigitte Lefeuvre (DGS), Nicole Matet (DGS), Laura Petersell (Cimade), Anne Pillebout (DGS), Clmence Richard (Cimade), Jacky Roptin (Psychologue), Elsa Stoll (Inpes), Isabelle Thibot (Aide odontologique Internationale), Isabelle Vincent (Inpes). Lquipe professionnelle du Comede en dcembre 2012: RoseAdu (Personnel dentretien), Isabelle Alix (Mdecin rfrent), Chemsy Anniba (Ostopathe), Assane Aw (Personnel daccueil), Anne-Marie Chemali (Personnel daccueil), Karine Crochet (Assistante sociale), Guy Delbecchi (Cadre infirmier), Benjamin Demagny (Responsable adjoint du service social et juridique), Marie Eckert (Ostopathe), Franoise Fleury (Mdecin rfrent), Yasmine Flitti (Directrice administrative et financire), Bndicte Gaudillire (Mdecin rfrent), Guy de Gontaut (Personnel daccueil), Camille Graia (Ostopathe)Marie-Madeleine Gutle (Pharmacienne), Olivier Isle de Beauchaine (Ostopathe), Catherine Jollet (Responsable financire et administrative), Claire Katembwe (Assistante de direction), Olivier Lefebvre (Mdecin rfrent), Monili Lumoni (Personnel dentretien), Didier Maille (Responsable du service social et juridique), Bndicte Maraval (Assistante sociale), Arnaud Maze (Ostopathe), Ccile Mnard (Infirmire), Patrick Mony (Assistant juridique), Pierre Nevers (Ostopathe), Aude Nguyen (Psychologue rfrente), Etsianat Ondongh-Essalt (Psychologue), Barbara Pellegri-Guegnault (Mdecin consultant), Marie Petruzzi (Mdecin rfrent), Pascal Revault (Directeur oprationnel, Mdecin), Rosa Sadaoui (Personnel daccueil), Julien Sall (Mdecin rfrent), Arnaud Vesse (Directeur gnral, Mdecin), Khalda Vescovacci (Mdecin de sant publique), Laure Wolmark (Responsable du service de psychothrapie et sant mentale), et les collgues de lEspace sant droit: Marie-Ange dAdler, Sixte Blanchy, Franois David, Genevive Domenach-Chich, Genevive Jacques, Claudie Jalin, Blandine Rebischung, Antoinette Szejnman, Michle Teule-Espi, Jean-Michel Tissier.
AVANT-PROPOS
GLOSSAIRE
SIGLES AJ Aide juridictionnelle Administrateur ad hoc AAH Allocation aux adultes handicaps ALD Affection de longue dure AME Aide mdicale tat APAR Arrt prfectoral dassignation rsidence APRF Arrt prfectoral de reconduite la frontire APS Autorisation provisoire de sjour APT Autorisation provisoire de travail ARS Agence rgionale de sant ASE Aide sociale lenfance ATA Allocation temporaire dattente Auda Accueil durgence des demandeurs dasile BAJ Bureau daide juridictionnelle Cada Centre daccueil pour demandeurs dasile Commission daccs aux documents administratifs CAF Caisse dallocation familiale CAI Contrat daccueil et dintgration CASF Code de laction sociale et des familles CCAS Centre communal daction sociale Commission centrale daide sociale CDAG Centre dinformation et de dpistage anonyme et gratuit (VIH et hpatites) CE Conseil dtat CEDH Convention europenne de sauvegarde des Droits de lHomme et des liberts fondamentales Ceseda Code de lentre et du sjour des trangers et du droit dasile CHRS Centre dhbergement et de radaptation sociale CIDDIST Centres dinformation, de dpistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles Clat Centre de lutte anti-tuberculeuse COM Collectivit doutre-Mer CMF Code montaire et financier CMP Centre mdico-psychologique CMU Couverture maladie universelle CMU-C Complmentaire CMU CNDA Cour nationale du droit dasile Cnam Caisse nationale dassurance maladie CPAM Caisse primaire dassurance maladie CPOA Centre psychiatrique dorientation et daccueil CRE Centre de rception des trangers CSP Code de la sant publique CSS Code de la Scurit sociale Centre de paiement (Scurit sociale) CST Carte de sjour temporaire CT Code du travail CTV Comit technique des vaccinations DGS Direction gnrale de la sant DIR Dcision implicite de rejet dune demande administrative DIRECCTE Direction rgionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de lemploi DOM Dpartement dOutre-Mer DT ARS Dlgation territoire de lAgence rgionale de sant EMPP quipe mobile psychiatrie et prcarit HAS Haute autorit de sant HCR Haut commissariat aux rfugis IQF Invitation quitter la France Inpes Institut national de prvention et dducation pour la sant InVS Institut de veille sanitaire ITF Interdiction du territoire franais MARS Mdecin de lAgence rgionale de sant OFII Office franais de limmigration et de lintgration Ofpra Office franais de protection des rfugis et apatrides OMS Organisation mondiale de la sant OQTF Obligation de quitter le territoire franais PASS Permanence daccs aux soins de sant PMI Protection maternelle et infantile SPH Service public hospitalier TA Tribunal administratif TGI Tribunal de grande instance
SYMBOLES ' Tlphone 7 Fax ; Courriel NR Non rembours par la Scurit sociale PM Permanence R65% Rembours par la Scurit sociale RV Rendez-vous Tlj Tous les jours
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GUIDE COMEDE, REPERTOIRES REGIONAUX ET LIVRETS BILINGUES Diffusion gratuite par lInpes, Service diffusion, 42bd de la Libration, 93203 Saint-Denis Cedex, par Fax0149332391, ou par mail edif@inpes.sante.fr REVUE MAUX DEXIL, 4numros par an Abonnement gratuit et frais de diffusion pris en charge par le Comede. Abonnement et annulation par mail contact@comede.org indiquant vos noms, activits, et adresses. FORMATIONS ' 0145216311 Animes par les professionnels et les partenaires du Comede, les formations portent sur la sant des exils, le droit dasile et le droit la sant des trangers.
Permanences tlphoniques nationales
Permanence tlphonique Droits, Soutien, Accs aux Soins: 0145216312, du lundi au jeudi, 9h30- 12h30. Soutien et expertise pour laccs aux soins, aux procdures dobtention dune protection maladie, aux dispositifs de droit au sjour pour raison mdicale, et aux autres prestations lies ltat de sant des trangers. Permanence tlphonique Mdicale: 0145213893, du lundi au mercredi, 14h30- 17h30 Soutien et expertise relatifs aux soins mdicaux, la prvention, aux bilans de sant, et aux aspects mdico-juridiques pour le droit des trangers. Permanence tlphonique Sant Mentale: 0145213931, mardi et mercredi, 14h30- 17h30 Soutien et expertise pour lorientation et laccs aux soins en sant mentale. Information et partage dexprience sur les questions relatives la clinique de lexil et au droit au sjour pour raison mdicale.
CENTRE DE SANTE BICETRE (94) Consultations mdicales, infirmires, psychothrapeutiques et socio-juridiques avec interprte, sur rendez-vous du lundi au vendredi. Tl: 0145213840. ESPACE SANTE DROIT AVEC LA CIMADE AUBERVILLIERS (93) Consultations socio-juridiques et valuation mdico-juridique sur rendez-vous mardi, mercredi et vendredi, permanence tlphonique: 0143526955 les mardis, mercredis et vendredis 9H30- 12H30.
GLOSSAIRE
DROITS ET SOUTIEN
Le terme rfugi sappliquera toute personne qui, craignant avec raison dtre perscute du fait de sa race, sa religion, sa nationalit, son appartenance un certain groupe social, ou ses opinions politiques, se trouve hors du pays dont elle a la nationalit.
Droit au sjour pour raison mdicale
principes de protection et textes applicables

Le droit au sjour pour raison mdicale, parfois appel rgularisation mdicale et dont la procdure trangers malades constitue la transposition administrative, a t formalis par la loi du 11mai 1998 (Chevnement). Il a fait suite la protection contre lloignement cre en 1997 par la loi Debr. La loi du 16juin 2011 (Besson) en a modifi les termes et la procdure, mais a maintenu le dispositif. Il se trouve aujourdhui dfini par larticle L31311 11 du Code de lentre et du sjour des trangers et du droit dasile (Ceseda). Ce droit permet des trangers rsidant en France et atteints daffection grave dobtenir une carte de sjour avec droit au travail.
Principes de protection
Protection de la sant: le droit au sjour pour raison mdicale est garanti par la loi la personne trangre malade rsidant en France qui remplit les conditions mdicales suivantes: risquer des consquences graves pour sa sant en cas de dfaut de prise en charge mdicale; risquer de ne pas avoir les soins appropris dans son pays dorigine. Lintervention des mdecins est dterminante sagissant dun droit au sjour soumis des critres mdicaux: praticiens hospitaliers ou mdecins agrs pour valuer pralablement les conditions mdicales de la demande et pour rdiger le rapport mdical destin lautorit mdicale (voir Rapport mdical pour le droit au sjour, p.217); mdecins de lagence rgionale de sant (MARS), dsigns par le directeur gnral de lARS et qui ne sont plus
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ncessairement depuis 2010 des mdecins inspecteurs de sant publique (MISP), ou, Paris, mdecin chef du service mdical de la prfecture de police, en tant quautorits mdicales charges de rendre un avis mdical au prfet. Les principes de la dontologie mdicale sappliquent tout au long de la procdure, et notamment (Instruction du ministre de la Sant du 10nov 2011): la continuit des soins (art. R412747 Code de sant publique); lindpendance des mdecins dans ltablissement de leurs avis mdicaux (art. R412795 Code de sant publique); la prservation du secret mdical (art. L11104 et R41274 Code de sant publique). Le droit au sjour pour raison mdicale ne doit pas tre confondu avec le droit dasile (voir guide 2008). En effet, le statut dtranger malade, bien que formalis dans la loi, est conu et pratiqu par les pouvoirs publics comme un accueil humanitaire des trangers que lon ne peut pas renvoyer dans leur pays du fait du risque dinterruption des soins ncessaires. La confusion des deux demandes peut avoir des consquences graves pour la personne concerne.
Textes applicables selon la nationalit

Larticle L31311 11 du Ceseda, modifi par la loi du 16juin 2011, dfinit le droit au sjour pour raison mdicale:
Sauf si sa prsence constitue une menace pour lordre public, la carte de sjour temporaire portant la mention "vie prive et familiale" est dlivre de plein droit []: 11 ltranger rsidant habituellement en France dont ltat de sant ncessite une prise en charge mdicale dont le dfaut pourrait entraner pour lui des consquences dune exceptionnelle gravit, sous rserve de labsence dun traitement appropri dans le pays dont il est originaire, sauf circonstance humanitaire exceptionnelle apprcie par lautorit administrative aprs avis du directeur gnral de lagence rgionale de sant, sans que la condition prvue larticle L3117 soit exige. La dcision de dlivrer la carte de sjour est prise par lautorit administrative, aprs avis du mdecin de lagence rgionale de sant de la rgion de rsidence de lintress, dsign par le directeur gnral de lagence, ou, Paris, du mdecin, chef du service mdical
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DROITS ET SOUTIEN
Article 67 de laccord francoalgrien du 27dcembre 1968 :

Le certificat de rsidence dun an portant la mention "vie prive et familiale" est dlivr de plein droit [] au ressortissant algrien, rsidant habituellement en France, dont ltat de sant ncessite une prise en charge mdicale dont le dfaut pourrait entraner pour lui des consquences dune exceptionnelle gravit, sous rserve quil ne puisse effectivement bnficier dun traitement appropri dans son pays.
de la prfecture de police. Le mdecin de lagence rgionale de sant ou, Paris, le chef du service mdical de la prfecture de police peut convoquer le demandeur pour une consultation mdicale devant une commission mdicale rgionale dont la composition est fixe par dcret en Conseil dtat.
Spcificit pour les Algriens: les conditions dadmission au sjour pour soins des Algriens (certificat de rsidence algrien dun an mention vie prive et familiale, ou autorisation provisoire de sjour en cas de dfaut de rsidence habituelle en France) sont prvues dans laccord francoalgrien (art. 6.7 et Titre III du protocole) et nont pas t modifies par la loi du 16juin 2011. En pratique, les autorits leur appliquent les mmes textes (voir cidessous) que pour les autres ressortissants, ce qui est contestable en droit. Spcificit pour les citoyens de lUE:le Conseil dtat (22juin 2012 n347545) a considr que larticle L31311 11 du Ceseda ntait pas applicable de plein droit aux citoyens de lUE. Une circulaire toujours en vigueur du ministre de lIntrieur du 10septembre 2010 (NOR IMIM1000116C) demande toutefois aux prfectures den faire application. Les citoyens de lUE peuvent aussi fonder leur droit au sjour sur les conventions internationales (article 3.1 CIDE pour les parents denfant malade, article3 et 8CEDH pour les trangers malades) et sur la notion derreur manifeste dapprciation de leur situation personnelle.
Circulaire ministrielle du 10septembre 2010 (point 5.1.3):

Les citoyens de lUE qui ne remplissent pas les conditions du droit au sjour se verront notifier une obligation de quitter la France ds lors que vous ne disposez pas dlments tablissant quils doivent imprativement suivre un traitement mdical en France dont ils ne peuvent bnficier dans leur pays dorigine. cet effet, vous solliciterez lavis du mdecin de lagence rgionale de sant [].
rfrences lgislatives et rglementaires

Partie lgislative du Ceseda article L31311 11 du Ceseda (droit au sjour pour raison mdicale); article L5114 10 du Ceseda (protection des trangers malades contre les OQTF et APRF); article L5213 5 du Ceseda (protection des trangers malades contre les expulsions); article L5234 du Ceseda (assignation rsidence des trangers malades frapps dune mesure dexpulsion non excute); article L5411 du Ceseda (interdiction du prononc des peines dinterdiction du territoire franais contre les trangers malades bnficiaires de la carte de sjour L31311 11 du Ceseda); article L31311 7 du Ceseda (droit au sjour des membres de famille et accompagnateurs de malades);
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article L31112 du Ceseda (dlivrance dune APS au parent denfant malade); article L4115 du Ceseda (regroupement familial sollicit par un titulaire de lAAH). Partie rglementaire du Ceseda article R31322 du Ceseda (avis de lautorit mdicale, et dlivrance APS en labsence de rsidence habituelle en France); article R31323 R31332 du Ceseda (commission mdicale rgionale). Accord francoalgrien article 67 (et titreIII du protocole) de laccord francoalgrien du 27dcembre 1968 (droit au sjour pour raison mdicale des ressortissants algriens, et dlivrance dune APS en labsence de rsidence habituelle en France). Conventions multilatrales article 3.1 de la Convention internationale des droits de lenfant du 20 novembre 1989 (protection de lintrt suprieur et de ltat de sant de lenfant en toute circonstance); article3 de la Convention de sauvegarde des droits de lhomme et des liberts fondamentales du 4novembre 1950 (interdiction des traitements inhumains et dgradants); article8 de la Convention de sauvegarde des droits de lhomme et des liberts fondamentales du 4novembre 1950 (droit au respect de la vie prive et familiale). Autres textes: arrts, circulaires et instructions circulaire NOR/INT/D/98/00108/C du 12mai 1998 dapplication de la loi du 11mai 1998 relative lentre et au sjour des trangers en France et au droit dasile (procdure dadmission au sjour pour raison mdicale, p.21); circulaire n2000248 du 5mai 2000 (procdure dadmission au sjour pour raison mdicale); circulaire IMIM0800021C du 25fvrier 2008 (statut du rapport mdical); circulaire NOR IMIM1000116C du 10septembre 2010 (droit au sjour pour raison mdicale des citoyens UE, p.8et35); arrt du 9novembre 2011 (conditions dtablissement des avis mdicaux); Instruction DGS/MC1/RI2/2011/417 du 10novembre 2011 (recommandations pour mettre les avis mdicaux concernant les trangers malades atteints de pathologies graves).
RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES, Pour en savoir plus

Comede, Rapports dactivit et dobservation, www.comede.org Demagny B., Slama S., La prise en compte de laccs effectif aux soins dans le droit au sjour et lloignement des trangers malades, La Semaine juridique n29, 2010 Demagny B., Slama S., Le prfet, le mdecin et le droit au sjour des trangers malades: quelles garanties dontologiques et procdurales, La Semaine juridique Administrations et collectivits territoriales, n43, 2009 Observatoire du droit la sant des trangers, Rapports dobservation, www.odse.eu.org Vesse A., Hnocq M., Hommes et mdiations, propos du droit au sjour des trangers malades, Hommes & Migrations n1282, 2009.
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DROITS ET SOUTIEN
VALUATION PRALABLE DE LA DEMANDE

Les modalits de la demande de carte de sjour pour raison mdicale sont complexes. Pour ltranger atteint daffection grave, toute demande implique une valuation pralable de sa situation mdicale et administrative. Obtenir le soutien dune association et/ou dun travailleur social comptents est indispensable avant que ltranger nengage sa demande.
valuation pralable globale

Il est trs important de faire une valuation pralable approfondie de la situation au regard du risque mdical, des autres possibilits dadmission au sjour, des dmarches prfectorales dj engages, et des ventuelles mesures antrieures dloignement administratives voire pnales. Cette valuation mdicoadministrative permet de conseiller sur lopportunit dune dmarche et de ses modalits afin de garantir la continuit des droits aux soins et la prservation du secret mdical. Linformation de ltranger doit tre complte et circonstancie sur la procdure, les conditions de dlivrance et de renouvellement du titre de sjour en fonction de laffection en cause, et sur les risques de la demande. La consultation individuelle dune association et/ou dun travailleur social spcialiss, voire dans certains cas dun avocat (payant), peut tre ncessaire pour obtenir une rponse juridiquement fiable et envisager les modalits appropries pour faire valoir un droit ventuel.
D roit au s jo u r p o u r ra i so n md ica le | VA LUATION PR A L ABLE DE L A DEM ANDE
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Information recueillir pour lvaluation des droits (sjour et protection maladie)

1/ Avezvous contact dautres intervenants sociaux, juridiques, mdicaux, associatifs? 2/ Quelle est votre nationalit? 3/ Quelles sont vos dernires date(s) dentre(s)/sjour(s) en France? Entre(s) rgulire(s)? Type de visa(s)? 4/ Avezvous transit, demand lasile, sjourn, fait des dmarches, etc. (enfermement), dans un autre tat membre de lespace Schengen?
6/ Avezvous une adresse stable (adresse personnelle, hbergement ou domiciliation chez un tiers)? Une bote aux lettres fiable? Besoin dune domiciliation administrative? 7/ Quel est le motif de votre sjour en France (asile, travail, famille, visite, etc.)? 8/ Avezvous dj fait un bilan de sant en France ? Avezvous vu un mdecin en France ? O et par qui tesvous suivi(e) sur le plan mdical en ville ? lhpital? tiezvous dj suivi(e) pour des raisons de sant avant darriver en France? 9/ Avezvous une protection maladie ? Sinon, en avezvous demand une ? Quand, laquelle (AME, Scurit sociale, CMUC, ayant droit, etc.), et avec quelle adresse?
10/ Avezvous de la famille en France/ ltranger (dont mariage et enfants)? Quelles attaches familiales avezvous dclares aux diffrentes administrations franaises (prfecture, centre des impts, CPAM, CGSS pour les DOMTOM, CAF, etc.)? 11/ Quelles dmarches prfectorales et dclarations avezvous dj effectues, et quelles rponses/dcisions des prfectures avezvous obtenues (titres de sjour dj accords, refus denregistrement au guichet, refus de sjour antrieurs, OQTF, etc.)?
12/ Un recours en justice atil dj t exerc? Avezvous dj demand ou obtenu laide juridictionnelle? Avec quel avocat? Dans quel tribunal tesvous all?
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DROITS ET SOUTIEN
5/ Avezvous un passeport (en cours de validit ou non)? Dautres documents dtat civil, notamment carte didentit, carte ou attestation consulaire, acte de naissance, acte de mariage, livret de famille?
13/ Avezvous / avezvous eu un travail, dclar ou non, en France? 14/ Avezvous dclar / dclarezvous vos impts en France ( quelle adresse, nombre de parts)? 15/ Quelles sont vos ressources ? Avezvous dj fait des dmarches pour ouvrir un compte bancaire?
Conditions du droit au sjour pour raison mdicale

Lvaluation mdicale porte sur 3conditions (voir Rapport mdical pour le droit au sjour, p.217): la ncessit dune prise en chargemdicale, qui comprend lensemble des moyens mis en uvre pour la prise en charge globale de la personne malade (les mdicaments, les soins, les examens de suivi et de bilan, etc.); le risque dexceptionnelle gravit du dfaut de prise en charge mdicale approprie, qui relve de lapprciation de chaque mdecin, et repose en particulier sur le pronostic de laffection en cause en labsence de traitement. Attention, cette condition ne fait rfrence aucune liste (rglementaire ou autre) daffection; le risque dabsence des soins appropris en cas de retour au pays dorigine, qui doit galement tre valu individuellement en fonction de la situation clinique de la personne (stade dvolution de la maladie, risque de complications ventuelles, etc.) et de la ralit des ressources sanitaires du pays dorigine (structures, quipements, dispositifs mdicaux et appareils de surveillance, personnels comptents, stock de mdicaments, etc. devant tre suffisants en qualit, quantit, disponibilit et continuit effectives et appropries). Cette valuation mdicale doit prcder la rdaction de tout rapport mdical destin lautorit mdicale (mdecin de lARS ou, Paris, mdecin chef du service mdical de la prfecture de police). Sil estime que les critres mdicaux de la demande ne sont pas remplis, le mdecin traitant (et/ou agr) doit en informer le patient afin dviter la poursuite dune dmarche voue lchec. Les deux autres conditions du droit la dlivrance dune carte de sjour (avec droit au travail) pour raison mdicale sont administratives: Labsence de menace lordre public est une rserve concernant la dlivrance de tous les titres de sjour. La notion
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Ces deux conditions administratives (absence de menace lordre public et rsidence habituelle en France) ne peuvent constituer des motifs permettant aux prfectures de refuser lenregistrement dune demande dadmission au sjour. En revanche, la circonstance que lune et/ou lautre de ces conditions administratives ne soient pas remplies peut ncessiter un accompagnement spcialis pour dterminer les modalits et le moment de la demande. Sagissant de labsence de rsidence habituelle en France dun demandeur atteint dune affection grave, la prfecture doit enregistrer sa demande et saisir lautorit mdicale du rapport mdical qui lui est adress sous pli confidentiel. Au vu de lavis rendu par lautorit mdicale, le prfet doit alors, dans le respect du secret mdical, dcider de dlivrer ou non une autorisation provisoire de sjour (APS) pendant la dure du traitement (art.R31322 du Ceseda; TitreIII protocole accord franco algrien; circ. min. n2000248 du 5 mai 2000; circ. min. du 12mai 1998; TA ChlonsenChampagne, 4oct. 2012, n12011242; TA Lyon, 7mai 2012, n1005360; TA Paris, 8dc. 2011, n1014735/23). Aprs la dlivrance dune APS ventuellement renouvele, et ds lanciennet de rsidence en France de plus dun an acquise, ltranger pourra accder une carte de sjour (avec droit au travail), si son tat de sant le justifie toujours. En revanche, la circonstance que lune et/ou lautre de ces conditions administratives ne soient pas remplies peut ncessiter un accompagnement plus spcialis pour dterminer les modalits et le moment de la demande.
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dordre public est complexe apprhender. Alors quelle ne devrait concerner que les trangers condamns pour des dlits trs graves, les prfectures tendent lutiliser plus largement pour des dlits moins graves (application de nombreux sortants de prison), voire en labsence de toute condamnation pnale. En pratique, il peut parfois tre utile de demander la personne de se procurer un extrait de casier judiciaire (certaines prfectures lexigent) pour quelle puisse sassurer de labsence de risque que la prfecture lui oppose cette rserve; La rsidence habituelle en France est interprte par les prfectures comme une anciennet de prsence en France de plus dun an en rfrence la circulaire du ministre de lIntrieur du 12mai 1998 (CAA Bordeaux, 6avril 2010, n09BX02188; TA Lyon, 7mai 2012, n1005360), mais peut selon le juge tre acquise avant un an (CAA Lyon, 12juill. 2012, n11LY02636: un Algrien install depuis plus de 9mois chez ses parents la date de la dcision du prfet a sa rsidence habituelle en France).
Autres possibilits dadmission au sjour

Au moment de la demande, mais aussi tout aulong de sa procdure dinstruction, il est indispensable dexaminer les autres possibilits dadmission au sjour pouvant conduire, soit les privilgier, soit les faire valoir en mme temps que la demande dadmission au sjour pour raison mdicale. (voir aussi Accs la carte de rsident de 10 ans, p.61). Larticle L31311 du Ceseda dfinit ainsi certaines catgories dtrangers bnficiaires dune carte de sjour temporaire (CST) de 1an avec droit au travail (se reporter systmatiquement aux dispositions du Ceseda ou de laccord francoalgrien pour en vrifier les conditions prcises, notamment lexigence ou non dentre rgulire en France): jeune entr en France avant lge de 13ans (L31311 2 Ceseda) ou 10ans (7bis accord fr.alg.); jeune confi lASE avant lge de 16 ans (L31311 2 bis Ceseda); jeune de 16 21ans n en France, y ayant rsid au moins 8ans de manire continue, et y ayant suivi une scolarit dau moins 5ans depuis lge de 10ans(L31311 8 Ceseda ou 6.6 accord fr.alg.); ( titre exceptionnel) jeune de 18 ans confi lASE entre 16 et 18ans justifiant dune formation professionnelle dau moins 6mois (L31315 Ceseda); parent denfant franais (L31311 6 Ceseda) ou ascendant direct (parents et grands parents) denfant franais (6.4 accord fr.alg.); conjoint de franais (L31311 4 Ceseda ou 6.2 accord fr.alg.); tranger bnficiaire dune ordonnance de protection en raison de violences commises par son conjoint, son partenaire li par un pacs ou son concubin (L3163 Ceseda); tranger ayant dpos plainte ou tmoignant contre une personne dans une procdure pnale pour proxntisme ou traite des tres humains (L3161 Ceseda); tranger titulaire dune rente daccident du travail ou de maladie professionnelle servie par un organisme franais et dont le taux dincapacit permanente est gal ou suprieure 20%(L31311 9 du Ceseda ou 7bis accord fr.alg.). Les ressortissants algriens bnficient galement de plein droit dun certificat de rsidence algrien (CRA) de 1an avec droit au travail sils justifient rsider en France depuis plus de 10ans, ou plus de 15ans sils y ont sjourn en tant qutudiant (art. 6.1 accord fr.alg.).
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Pour les citoyens de lUnion europenne, lvaluation de leur situation administrative est souvent dlicate. Ils peuvent disposer dun droit au sjour sans tre en possession dun titre de sjour (sauf jusqu fin 2013 pour les citoyens bulgares et roumains exerant en France une activit professionnelle) et selon des rgles qui leur sont propres (voir L1211 et suivants du Ceseda). Les titres de sjour (y compris permanents) dlivrs par un autre tat membre de lUE ne permettent pas, audel de 3mois, de justifier de la rgularit du sjour en France. En dehors de ces situations particulires, les ressortissants trangers peuvent fonder leur droit au sjour sur lintensit et la stabilit de leurs liens personnels et familiaux en France (art. 8 CEDH; art. 3.1 CIDE; art. L31311 7; art. 6.5 accord francoalgrien), le cas chant en parallle une demande dadmission au sjour pour raison mdicale (voir Dpt et instruction de la demande, p.21).
Existence de dcisions prfectorales ou pnales antrieures

Il est primordial de retracerle pass administratif (dmarches prfectorales, mesures dloignement antrieures, etc.), voire pnal, de ltranger avant de lui conseiller de se dplacer en prfecture pour y solliciter son admission au sjour, au risque quil se fasse interpeller au guichet et placer en rtention administrative (voir loignement et enfermement des trangers, p.67). En particulier, lorsque ltranger a dj fait lobjet dun prcdent refus de sjour, assorti le cas chant dune mesure dloignement (OQTF, APRF, IRTF, etc. (voir Les mesures dloignement, p.67) datant de plus ou de moins 1an, il faut se procurer une copie de ces dcisions (le cas chant en la demandant aux administrations concernes, loi n78753 du 17juillet 1978 sur le droit la communication des documents administratifs) et solliciter une valuation pralable par une association et/ou un travailleur social comptents pour dterminer les dmarches suivre compte tenu des nouveaux motifs dadmission au sjour et des pratiques des prfectures concernes.
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ADDE, Comede, La Cimade Recueils annuels de jurisprudence sur ladmission au sjour pour raison mdicale Gisti Guide de lentre et du sjour des trangers en France, Gisti, La Dcouverte, dcembre 2011
Information du demandeur
Au terme de cette valuation globale, il est recommand pour les intervenants mdicosociaux de consacrer du temps informer ltranger: des possibilits ou non dadmission au sjour (et de leurs raisons), des pices runir, des dmarches suivre (dplacements en prfecture ou courriers AR) et de leurs dlais; des risques de rejet de la demande ou de nonrenouvellement du titre de sjour (au vu de laffection mdicale, de lvolution de la situation familiale, etc.), (voir loignement et enfermement des trangers, p.67), et des ventuelles autres consquences encourues (prononc dune interdiction de retour sur le territoire franais dune dure de quelques mois 5ans, confiscation du passeport, convocations en prfecture, interpellation, rtention administrative, etc.), notamment en cas de demande dpose aprs une prcdente mesure dloignement; de la ncessit dinformer la prfecture des lments nouveaux (mdicaux, familiaux, changement dadresse, etc.)survenant lors de linstruction de la demande; des dlais et modalits de recours possibles en cas de rejet de la demande, impliquant pour les exercer une bote aux lettres fiable pour recevoir les courriers adresss par ladministration (voir Dcisions et recours, p.43).
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dpt et instruction de la demande

Une fois value lopportunit de la demande, ses modalits restent complexes. Les pratiques des prfectures (documents ncessaires, modalits et lieux de dpt, dlais dinstruction) varient selon le dpartement, voire par sousprfecture. chaque tape de la procdure administrative, la prservation du secret mdical par tous est primordiale.
Attention
Lopportunit et les modalits de toute demande dadmission au sjour pour raison mdicale doivent faire lobjet dune valuation pralable, le cas chant avec le soutien dune association ou dun travailleur social spcialiss (voir valuation des conditions de la demande, p.14).
Prservation du secret mdicaL

La procdure dexamen dune demande dadmission au sjour pour raison mdicale doit tre suivie par tous les acteursdans le respect du secret mdical (instruction du ministre de la Sant du 10nov. 2011): le rapport mdical sous pli confidentiel destin au mdecin de lARS (ou Paris le mdecin chef du service mdical de la prfecture de police), unique pice mdicale de la procdure prvue par la rglementation (voir plus loin, documents ncessaires), doit comporter lensemble des informations relatives ltat de sant et la prise en charge du malade. Ces informations mdicales nont pas tre portes la connaissance des autorits administratives (prfectures, ministres); les modalits de transmission du rapport mdical au mdecin de lARS (ou Paris le mdecin chef du service mdical de la prfecture de police) doivent garantir la stricte confidentialit des informations mdicales; le mdecin de lARS (ou Paris le mdecin chef du service mdical de la prfecture de police) est garant du respect du secret mdical et conserve lensemble des documents relatifs ltat de sant de ltranger; il adresse au prfet un avis mdical ne devant comporter aucune information de nature divulguer des donnes couvertes par le secret mdical (voir plus loin, Instruction de la demande); dans le cas o
D roit au s jo u r p o u r ra i so n md ica le | d p t et in st ru ct io n de l a de mande
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son avis conclut lexistence dun traitement appropri dans le pays dorigine, il reste comptent pour signaler au directeur gnral de lARS, au vu du rapport mdical sous pli confidentiel qui lui a t transmis et dans le respect du secret mdical, sil existe une ou plusieurs circonstances humanitaires exceptionnelles, en lien avec ltat de sant de ltranger et les soins requis, justifiant ladmission au sjour (instruction min. du 10nov. 2011, point IV 7). Quentend la loi par circonstances humanitaires exceptionnelles? Quelles prcautions prendre pour les faire valoir?
Le nouvel article L31311 11 du Ceseda, dans sa rdaction issue de la loi du 16juin 2011, a prcis que le prfet peut prendre en considration, aprs avis du directeur gnral de lARS, des circonstances humanitaires exceptionnelles pour accorder le droit au sjour un tranger malade quand bien mme le mdecin de lARS aurait estim que la condition dabsence dun traitement appropri dans le pays dorigine nest pas remplie. Selon la circulaire ministrielle du 10novembre 2011, cette notion doit tre prcise par une circulaire interministrielle non intervenue fin 2012. Cette nouvelle rdaction issue de la loi de juin 2011 najoute rien par rapport lobligation gnrale du prfet, lorsquil rend une dcision en matire dadmission au sjour dun tranger, de prendre en compte lensemble des lments de sa situation familiale et personnelle. En outre et surtout, loption des circonstances humanitaires exceptionnelles ne doit en aucun cas conduire ce que les lments relatifs ltat de sant et la prise en charge mdicale dune personne trangre soient rvls, oralement ou par courrier, aux guichets et services des trangers des prfectures lors de la demande dadmission au sjour.
Rapport mdical
Le rapport mdical constitue le seul document mdical exigible. Selon la rglementation (art. R31322 Ceseda et arrt du 9nov. 2011), un rapport mdical sous pli confidentiel doit tre tabli par un praticien hospitalier ou par un mdecin agr (la liste des mdecins agrs est remise par la prfecture lors
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Attention
Si les conditions mdicales de ladmission au sjour ne sont pas remplies, ce rapport mdical ne doit pas tre tabli. Le cot des consultations mdicales ncessaires la rdaction du rapport mdical par le mdecin agr ou le praticien hospitalier doit tre pris en charge par la protection maladie de ltranger (AME/CMUC). Il est utile de signaler lARS les cas de dpassement dhonoraires observs et/ou de refus de prise en charge parfois motivs tort par le fait que de telles consultations relveraient de lexpertise (non remboursable) et non du soin (voir annexe V de linstruction du 10nov. 2011).
du dpt de la demande, elle est consultable sur le site Internet de lARS). Ce rapport porte la mention secret mdical et est remis lattention exclusive du mdecin de lARS ou, Paris, du mdecin chef du service mdical de la prfecture de police (sur le moment de cette remise et donc de la rdaction de ce rapport, (voir Dpt de la demande en prfecture, p.21). Le rapport tant dlivr sa demande et dans son intrt, le patient a le droit den conserver une copie (voir Certification mdicale, p.217). Attention: si la prise en charge mdicale a lieu dans un tablissement hospitalier, cest au praticien hospitalier dtablir le rapporti; si le mdecin traitant nest ni mdecin hospitalier, ni mdecin agr, ltranger va tre contraint de lui demander de transmettre son dossier mdical un mdecin agr pour tablir le rapport mdical; si ltranger est suivi pour plusieurs pathologies, le cas chant dans plusieurs tablissements diffrents, il est indispensable que le rapport mdical en tienne compte. Dans lintrt du patient, il est recommand que ce rapport mdical dtaille de manire prcise les informations relatives son tat de sant et aux soins ncessaires (voir Rapport mdical pour le droit au sjour, p.217). De nombreuses prfectures exigent abusivement la production dautres documents mdicaux (certificat mdical, rendezvous mdical, justificatifs de prise en charge mdicale de plus dun an) pour engager la demande. Ces exigences ne sont pas prvues par la rglementation (TA Toulouse, rfrs, 6oct. 2009, n0904215), et risquent de favoriser la violation du secret mdical (pour la diffrence entre rapport et certificat, voir Rapport mdical pour le droit au sjour, p.217). Ce rapport mdical ne doit pas tre confondu avec le certificat mdical dlivr dans le cadre de la visite mdicale obligatoire de lOFII (art. R3131 4 Ceseda), dont sont dispenss (art. R3134 Ceseda) les trangers bnficiaires de la procdure trangers malades (voir Asile et Immigration, guide 2008).
Documents administratifs
Pices prvues par la rglementation (art. R3131 R3134, R31320 et R31322): Indications relatives son tat civil, et le cas chant, celui de son conjoint et de ses enfants charge, si possible par
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la production dune pice dtat civil (extrait de naissance, acte de mariage, livret de famille) et dun passeport en cours de validit (en cas de dfaut de pice dtat civil et/ou de passeport, voir cidessous et Dfaut de passeport, p.31); Trois photographies didentit (de face, tte nue, de format 3,5x4,5cm); Un justificatif de domicile (voir infra); ces pices sajoute en pratique un formulaire prfecture remplir sur place au moment de la demande, ou retirer, ou tlcharger et renvoyer; le cas chant (entre ou sjour irrgulier), lacquittement dune taxe ds le dpt de la demande (voir Le cot des dmarches, p.39). Visa et certificat mdical dlivr par lOFII: le demandeur en est dispens (art. R3132, R3133 et R3134 Ceseda). En labsence de preuve de son entre rgulire en France, le demandeur sera redevable de la taxe dite visa de rgularisation (voir Le cot des dmarches prfectorales, p.39). Souscription dun contrat daccueil et dintgration (CAI): les trangers malades bnficiaires dune carte de sjour au titre de larticle L31311 11 du Ceseda ne sont pas autoriss souscrire un tel contrat (art. R3119 I et II du Ceseda). Pices dtat civil et passeport: il est prfrable que le demandeur puisse en justifier (acte de naissance, acte de mariage, livret de mariage, passeport en cours de validit). Toutefois, sil est dans limpossibilit de le faire (par exemple de produire une pice dtat civil avec photo), il conserve le droit de dposer sa demande et de se voir dlivrer une carte de sjour sil en remplit les conditions. Dans ce cas, un recours pourra tre ncessaire (voir Dfaut de passeport, p.31). Justificatif de domicile et attestation de domiciliation. dfaut de pouvoir produire un justificatif de domicile rcent (adresse personnelle, chez un tiers ou dans une structure dhbergement), la rglementation prvoit expressment que les prfectures doivent enregistrer la demande sur prsentation dune attestation de domiciliation (cerfa DALO): pour les citoyens UE (+EEE+Suisse) en situation rgulire ou irrgulire (art. L2642 alina3 et L2643 du Code de laction sociale et des familles; circ. 12oct. 2007 relative aux justificatifs exigibles des citoyens UE); pour les trangers en situation rgulire: trangers sous
Attention
Les exigences des prfectures dpassent souvent les prvisions rglementaires, ce qui provoque de nombreux retards et refus denregistrement des demandes, et peut ncessiter une transmission de la demande en envoi recommand (voir Dpt de la demande en prfecture, p.21), voire un recours (voir Dcisions et recours, p.43).
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visa, dispenss de visa les 3 premiers mois, en procdure de renouvellement de leur carte de sjour pour soins, ou de changement de statut, sous rcpiss, etc. (art. R3131 6 Ceseda; art. 6 dcret n20001277; art. L2642 alina 3 et L2643 du Code de laction sociale et des familles). Pour les trangers non communautaires sans domicile stable en situation administrative irrgulire, la prsentation dune attestation de domiciliation (AME ou cerfa DALO) accompagne dune lettre dun travailleur social attestant de leur prcarit et de leur prise en charge sur le dpartement doit pouvoir permettre denregistrer leur demande et la dlivrance du titre de sjour, au regard du but lgitime poursuivi de rgularisation pour raison mdicale et de linterdiction des discriminations lencontre des personnes sans domicile stable. Un recours pourra tre ncessaire. Justificatif de rsidence habituelle en France (de plus de 1an): labsence de rsidence habituelle en France (de plus de 1an) du demandeur ne peut pas constituer un obstacle au dpt de sa demande (R31322 Ceseda; Titre III du protocole de laccord francoalgrien; circ. 12mai 1998, circ. min. n2000248 5mai 2000, TA Paris, 8dc. 2011, n1014735/23), et la saisine de lautorit mdicale (TA ChlonsenChampagne, 4oct. 2012, n12011242), ni un motif automatique de refus dadmission au sjour (TA Lyon, 7mai 2012, n1005360) (voir valuation des conditions de la demande, p.14, et Dcision et recours, p.43). Transmission complmentaire au prfet dinformations non mdicales au soutien de la demande dadmission au sjour: paralllement la transmission exclusive au mdecin de lARS dans le rapport mdical des informations relatives ltat de sant et aux soins requis, ilest indispensable que le demandeur puisse justifier quil a transmis au prfet lensemble des informations et pices non mdicales favorables son admission au sjour (anciennet de prsence en France, attaches familiales et/ou affectives en France et ncessit du soutien de membres de famille rsidant en France, absence dattaches et/ou situation de prcarit ou risque de discrimination dans le pays dorigine, situation professionnelle et ventuel accident du travail survenu en France, etc.). En pratique, ces informations seront souvent contenues dans le formulaire prfecture rempli par ltranger, dont il est utile quil en conserve une copie. Parfois, il sera ncessaire dy ajouter lenvoi dun recommand prcisant (avec justificatifs lappui) ces lments et, le cas chant, les autres motifs dadmission au sjour (voir valuation des conditions de la demande, p.14).
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VOLET MDICAL (= SECRET MEDICAL)
VOLET ADMINISTRATIF
Transmission Avis favorable ou dfavorable D.G. de lavis favorable ou dfavorable et/ou signalement de et/ou signalement de circonstances lARS de circonstances humanitaires humanitaires exceptionnelles** exceptionnelles
(ou Mdecin Chef de la Prfecture Paris)
Mdecin de lARS
Prfet
Sous pli confidentiel avec informations mdicales*
Rapport mdical dun mdecin hospitalier ou agr
Pices administratives non mdicales

(avec ventuels motifs dadmission au sjour non mdicaux)
Titre de Sjour OU Refus + OQTF + IRTF ventuelle
Brochure ODSE, 2012
LE Dpt de la demande en prfecture

Information pralable: les formalits de dpt (lieux et heures, modalits de dpt, pices exiges) varient dune prfecture (ou sous-prfecture) lautre, et selon la situation du demandeur (1redemande ou renouvellement, motif(s) de la demande, existence dune prcdente mesure de refus de sjour ou dloignement, etc.). Il convient de se renseigner pralablement afin danticiper les dlais des files dattente, les causes ventuelles de refus denregistrement et les risques encourus (confiscation de passeport, interpellation au guichet, visite pour vrifier le domicile chez lhbergeant). Cette information pralable est galement indispensable pour dterminer la date et les modalits selon lesquelles le rapport mdical sous pli confidentiel va devoir tre adress lattention du mdecin de lARS (ou, Paris, du mdecin chef du service mdical de la prfecture de police). Prsentation en prfecture et/ou envoi postal: en principe, le demandeur doit se prsenter en personne la prfecture de son lieu de rsidence pour y dposer son dossier. Comme le permet la rglementation (R3111 alina3 du Ceseda), certaines prfectures ont toutefois mis en place des procdures de dpt par voie postale. Les courriers doivent tre signs
Prise des empreintes digitales au moment de la demande:

Les articles 1 (R31121 du Ceseda) et 8 du dcret n2011638 du 8juin 20111 rendent obligatoire dans toutes les prfectures, au plus tard avant juin 2013, le relev des empreintes digitales des dix doigts de tout demandeur un titre de sjour aux fins de conservation dans le fichier national automatis AGDREF.
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DROITS ET SOUTIEN
par le demandeur, qui doit en conserver une copie, et envoys en recommand. Dans le cas o la prsentation en personne est obligatoire, lenvoi en recommand sera toutefois utile pour actualiser en cours dinstruction les lments favorables ladmission au sjour; ou en cas de refus ou de report par les services prfectoraux de lenregistrement du dossier; ou encore en cas de refus de prendre en compte plusieurs motifs dadmission au sjour ou certaines pices favorables (voir Dcisions et recours, p.43). Procdure de renouvellement: le renouvellement du titre de sjour (L31311 11 du Ceseda) suppose que les conditions mdicales soient toujours remplies. Sauf en cas davis favorable donn par le mdecin de lARS pour plus dun an (2voire 3ans au maximum pour de rares catgories daffections de longue dure), le renouvellement impose donc la mme procdure que la premire dlivrance (transmission dun nouveau rapport mdical). Afin de pouvoir prtendre la dlivrance du rcpiss avec droit au travail prvu par la rglementation, ce renouvellement doit tre engag au plus tard dans le courant des deux derniers mois (en pratique de prfrence entre la 6eet la 8esemaine) prcdant lexpiration du titre de sjour (R3112 4 du Ceseda). Droit la dlivrance des rcpisss: la rglementation (R3114 et R3116 du Ceseda) prvoit que ltranger doit se voir remettre un rcpiss de premire demande ou de demande de renouvellement, ds lenregistrement de son dossier en prfecture. Le rcpiss de renouvellement de la carte de sjour pour raison mdicale doit inclure le droit au travail. Aucune disposition rglementaire (contrairement aux indications donnes par la circulaire du ministre de lIntrieur du 5janvier 2012) ne prvoit de subordonner la dlivrance de ce rcpiss la preuve de la transmission lARS du rapport mdical. Il est toutefois recommand de conserver la preuve de cet envoi. En pratique: le rcpiss de 3mois (sans droit au travail) de premire demande dadmission au sjour est rarement dlivr par les prfectures au moment du dpt. Sil existe peu de moyens de recours individuels contre cette pratique, il est indispensable, dfaut de remise dune attestation nominative de dpt de dossier, de conserver une preuve du dpt du dossier; le rcpiss de 3mois (avec droit au travail) de la demande de renouvellement de la carte de sjour pour raison mdicale (voir facsimil, guide 2008), qui permet de conserver pendant toute la dure dinstruction de la demande les droits au travail,
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aux prestations sociales, etc., doit imprativement tre dlivr ltranger ayant engag sa procdure de renouvellement dans les dlais (voir supra). Il sera au plus tard obtenu en se prsentant en prfecture le jour de lexpiration de la carte de sjour (ou de lexpiration du dernier titre de sjour ou rcpiss en cours de validit en cas de changement de statut). En cas de refus de dlivrance (ou de renouvellement) de ce rcpiss et sans attendre, un recours en urgence doit tre exerc avec le soutien dune association et/ou dun travailleur social et/ou dun avocat spcialiss (par ex. TA Montreuil, rfrs, 8juin 2011, n1103905, Mme M* c / prfet de la Seine SaintDenis; ou TA Montreuil, 28juil. 2010, n1007348). trangers hospitaliss (ou dans lincapacit de se dplacer et/ou de subir la file dattente): il faut se renseigner auprs de la prfecture concerne sur les modalits de dpt possibles. Certaines prfectures disposent de files prioritaires et/ou acceptent le dpt par un tiers sur prsentation dun certificat mdical trs rcent (faisant tat de lincapacit de la personne de se dplacer ou de se maintenir dans la file dattente; attention prserver le secret mdical). En cas de difficults, la demande doit tre envoye en recommand la prfecture du lieu de rsidence de ltranger (et non du lieu de son hospitalisation), notamment afin de respecter imprativement le dlai de la procdure de renouvellement et de conserver ainsi son droit la dlivrance des rcpisss (voir supra). trangers incarcrs : (voir loignement et enfermement des trangers, p.77)
Instruction de la demande
Dlais dinstruction: ils sont variables selon les prfectures et dpassent souvent le dlai de 4mois prvu par la rglementation (R31112 Ceseda). Pendant linstruction, les demandeurs sont rputs tre en situation rgulire et sont donc ligibles la CMU base et complmentaire sils en remplissent les autres conditions (voir Assurance maladie, p.136). En cas de procdure anormalement longue ou de doute sur linstruction normale du dossier aprs envoi du rapport mdical, il faut solliciter le secrtariat du service trangers malades de lARS comptente (Voir rpertoires rgionaux, Procdure trangers malades) pour en vrifier la bonne rception, puis le cas chant les services de la prfecture concerne. Les dlais de traitement par
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les services administratifs des prfectures, aprs le recueil de lavis du mdecin de lARS, conduisent parfois la remise tardive dune carte de sjour dont la dure de validit est proche dexpirer. Instruction mdicale: la consultation du mdecin de lARS (ou Paris du mdecin chef du service mdical de la prfecture de police) est obligatoire. Le cas chant, il appartient au mdecin de lARS de demander des informations mdicales complmentaires au mdecin rdacteur du rapport mdical, puis de se prononcer en ltat du dossier (CAA Lyon, 24avr. 2012, n11LY01736; CAA Lyon, 4mars 2008, n07LY01151). Cest le mdecin de lARS (ou Paris le mdecin chef du service mdical de la prfecture de police) qui apprcie les conditions mdicales de ladmission au sjour en instruisant le rapport mdical. Au terme de son expertise, il rend un avis mdical au prfet sur un formulaire spcifique (fiches n3et 3bis cidessous) et sans aucune indication relative la nature de la pathologie ou du traitement (CE, 24jan.2007, n290476). Il doit se prononcer sans ambigut sur les 4questions suivantes:
Fiche n3 (n3 bis Paris), instruction ministrielle 10novembre 2011, annexe IV

1/ ltat de sant du demandeur : n cessite une prise en charge mdicale; n e ncessite pas une prise en charge mdicale; 2/ le dfaut de prise en charge: p eut entraner des consquences dune exceptionnelle gravit; n e devrait pas entraner des consquences dune exceptionnelle gravit; 3/ un traitement appropri: e xiste dans le pays dorigine de lintress pour sa prise en charge mdicale; n existe pas dans le pays dorigine de lintress pour sa prise en charge mdicale; 4/ les soins ncessits par son tat de sant: prsentent un caractre de longue dure; d oivent, en ltat actuel, tre poursuivis pendant une dure de () mois.
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Cet avis mdical est un document communicable au demandeur aprs que le prfet a statu sur la demande dadmission au sjour. Cest au prfet destinataire de cet avis quil faut en demander la communication (par courrier A/R). Sans rponse au bout dun mois, il est possible de saisir la Commission daccs aux documents administratifs (loi n78753 du 17juill. 1978) pour en obtenir communication (Modles de lettre de demande disponibles sur www.comede.org, rubrique Services, Formulaires et modles). Cet avis figure galement dans le dossier administratif consultable en prfecture, soit par ltranger, soit, sil ne souhaite pas se dplacer luimme en prfecture, par son avocat ou encore par une personne qui il donne pouvoir. Il est prfrable de se renseigner pralablement sur les modalits de consultation des dossiers auprs de la prfecture concerne. La demande de communication de lavis mdical peut galement se faire auprs du juge saisi du recours contre le refus dadmission au sjour. Les commissions mdicales rgionales (art. R31323 R31332 Ceseda), qui peuvent tre runies la demande du mdecin de lARS, ne sont pas oprationnelles en pratique. Instruction par le prfet: le prfet prend sa dcision (voir Dcision et recours, p.43) au terme dune instruction administrative prenant en compte: lavis mdical transmis par le mdecin de lARS; le cas chant, lavis que lui transmet galement le directeur gnral de lARS (saisi par le prfet ou inform par le mdecin de lARS) sur lexistence dune ou plusieurs circonstances humanitaires exceptionnelles; lensemble des lments non mdicaux relatifs la situation de ltranger dont il a connaissance.
Observatoire du droit la sant des trangers, trangers malades rsidant en France, dmarches prfectorales et accs aux droits aprs la loi sur limmigration du 16juin 2011, aot 2012, www.odse.eu.org
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DROITS ET SOUTIEN
Aides, Droits au sjour pour soins, Rapport de lObservatoire trangers malades, avril 2010, www.aides.org.
DROITS ET SOUTIEN
En outre, dans le cas o lavis conclut lexistence dun traitement appropri dans le pays dorigine, le mdecin de lARS peut, sil dispose dlments dans le dossier du demandeur: indiquer si ltat de sant de ltranger lui permet ou non de voyager vers son pays dorigine (art. 4 arrt 9nov. 2011, fiches 3et 3bis); paralllement lavis quil fournit au prfet (sur la fiche 3 ou 3bis), indiquer au directeur gnral de lARS sil existe une ou plusieurs circonstances humanitaires exceptionnelles prendre en compte (instr. 10 11 2011, point IV).

ADDE, Comede, La Cimade Recueils annuels de jurisprudence sur ladmission au sjour pour raison mdicale
dFAUT DE PASSEPORT
Le passeport est un document didentit dlivr par les autorits dun pays ses ressortissants pour leur permettre de voyager ltranger (document transfrontire). Il arrive cependant que les trangers prsents en France, particulirement les personnes ayant demand lasile, en soient dmunis, ce qui participe de leur prcarit administrative et sociale. Bien que la rglementation dispense de la prsentation dun passeport pour lobtention dun titre de sjour pour raison mdicale (trangers malades ou membres de familles et accompagnants de malades), la plupart des prfectures exigent ce document pour enregistrer la demande ou dlivrer le titre de sjour. Si les ngociations avec le pays dorigine ou avec la prfecture naboutissent pas, un recours doit tre envisag.
Faire tablir un passeport

Attention !
Lopportunit et les modalits de toute demande dadmission au sjour pour raison mdicale doivent faire lobjet dune valuation pralable, le cas chant avec le soutien dune association ou dun travailleur social spcialiss (voir
valuation des conditions de la demande, p.14). Causes du dfaut de passeport. Elles peuvent tre financires (prix exorbitant demand par certains consulats), lies la lenteur de la procdure de dlivrance du passeport par les autorits consulaires, lobligation de se rendre au pays dorigine, ou labsence de toute pice dtat civil permettant didentifier la nationalit. Certaines difficults peuvent savrer insurmontables, notamment pour des trangers ayant sollicit lasile en conflit avec leurs autorits nationales, pour des membres de groupes minoritaires non reconnus (Cabinda en Angola, Biharis au Bangladesh, etc.), pour des nationalits dont la rglementation sur ltat civil a chang ou est dfaillante (Congo RD, etc.), pour des ressortissants de pays ayant disparu (Roms dexYougoslavie), ou encore pour des groupes sans reprsentation diplomatique en France (Sierra Leone). Comment faire tablir un passeport de France? Il faut sadresser au consulat du pays dorigine de lintress (sauf sil a dpos une demande dasile en cours dinstruction et/ou sil craint des perscutions de la part des autorits de son pays).
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Il est recommand de fournir au consulat une pice dtat civil permettant didentifier la nationalit. Par des dmarches effectues sur place par des proches rests au pays dorigine, il est possible dobtenir les documents demands par le consulat et parfois dy faire tablir le passeport (dans ce cas, attention bien conserver les preuves de prsence en France car la production dun passeport tabli dans le pays dorigine va gnralement conduire la prfecture penser que lintress sy est rendu). Le dfaut de titre de sjour peutil tre un obstacle la dlivrance du passeport? En principe, non. Dans la pratique, il constitue frquemment un obstacle sa dlivrance. Dans ce cas, selon les pratiques consulaires ou prfectorales, les dmarches peuvent tre les suivantes: solliciter du consulat non directement un passeport mais dans un premier temps une attestation de dpt de demande de passeport(ou une carte ou attestation consulaire); se rendre avec cette attestation la prfecture qui acceptera gnralement le dpt de la demande de titre de sjour. Puis, aprs la remise par la prfecture du rcpiss prvu par la rglementation (voir Dpt et instruction de la demande, p.21), se rendre au consulat pour obtenir le passeportqui permettra la dlivrance du titre de sjour par la prfecture; se dplacer au consulat (et/ou lui adresser un courrier) en faisant tat des dmarches prfectorales en cours, du fait que lintress remplit toutes les conditions pour tre admis au sjour en France et du refus de la prfecture denregistrer ou de dlivrer le titre de sjour en raison de labsence de passeport. La production du formulaire prfectoral indiquant les pices fournir, dont le passeport, pour dposer la demande peut parfois suffire dans certains consulats dclencher la procdure de fabrication du passeport.
Faire une demande de titre de sjour sans passeport (ou autre pice dtat civil)
En matire dadmission au sjour pour raison mdicale (trangers malades, et membres de familles ou accompagnants de malades), la prsentation dun passeport en cours de validit (ou mme dun justificatif dtat civil comportant une photographie de lintress, ou encore dun document officiel dlivr par les autorits du pays dorigine) ne peut tre impose un tranger pour dposer sa demande ou se voir
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DROITS ET SOUTIEN
Rponse du ministre de lIntrieur une question dun parlementaire: JOAN, question crite n57662 de P. Braouzec; rponse publie au JO le 18/6/2001, p.3562: () la justification dun passeport nest pas exige en revanche pour la dlivrance dune carte de sjour "vie prive et familiale" sur le fondement des alinas 2/, 3/, 6/ 11/ de larticle 12 bis de lordonnance (devenu L31311 Ceseda). Le demandeur de titre de sjour doit alors fournir les indications relatives son tat civil, qui peut tre justifi par la prsentation de tout document et de tout lment prsentant un caractre probant (...)
dlivrer une carte de sjour (CE, 30nov. 2011, n351584; CAA Nancy, 23avril 2012, n11NC01749; CAA Lyon, 28sept. 2010, n10LY00754; CAA Nantes, 20fvrier 2009, n08NT01449; rponse du ministre de lIntrieur publie au JO le 18juin 2001; circ. du ministre de lIntrieur NOR/INT/D/02/00132/C du 5juin 2002). En effet, la rglementation nimpose pas au demandeur de justifier quil est entr rgulirement en France (art. L31111 7, L31111 11, L31112 et R3132 et R3133 Ceseda). Elle ne lui impose que de fournir de manire non contestable des indications relatives son tat civil et, le cas chant, celui de son conjoint et de ses enfants charge (R3131 Ceseda). En pratique, de nombreuses prfectures refusent dinstruire les demandes dtrangers dmunis de passeport (et/ou dautres documents dtat civil originaux avec photos), et les voies de recours sont longues et chronophages: il convient dans un premier temps de vrifier les raisons de labsence de passeport et de lever les obstacles si besoin (sauf pour les demandeurs dasile et/ou si lintress craint des perscutions de la part des autorits de son pays) par une intervention auprs du consulat (voir Ambassades et consulats, guide 2008) ou des dmarches dans le pays dorigine par lintermdiaire de proches; en cas dimpossibilit dobtenir un passeport (ou une attestation de dpt de demande de passeport, ou encore un autre document consulaire admis par la prfecture), il faut tenter dobtenir lenregistrement de la demande (et/ou la dlivrance de la carte) en justifiant auprs des responsables du service des trangers de la prfecture concerne, par prsentation en personne et envoi recommand, de la rglementation dispensant de lobligation de prsentation dun passeport (voir supra), des motifs du dfaut de passeport et le cas chant des dmarches effectues auprs des autorits consulaires (modle de lettre sur www.comede.org, rubrique Services); en cas de refus des autorits consulaires et prfectorales, un recours contentieux doit tre envisag avec laide dune association et/ou dun travailleur comptent et lappui dun avocat (payant sauf pour les bnficiaires de lAide juridictionnelle, voir Aide juridictionnelle, guide 2008); la pertinence de la demande (voir valuation des conditions de la demande, p.14) et la valeur non contestable des indications dtat civil fournies par le demandeur doivent tre pralablement (re)vrifies; le dpt dun recours contentieux bien argument peut
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DROITS ET SOUTIEN
conduire ladministration revenir rapidement sur sa dcision. Dans le cas contraire, lissue du recours sera longue (1 2ans); sauf obtention dune dcision de justice en urgence dans un dlai de 1 3mois (rfr urgence possible en matire de refus de renouvellement dadmission au sjournotamment en cas de demande de carte de sjour pour soins dun demandeur dasile dbout encore sous rcpiss; mais difficile en cas de refus denregistrement dune premire demande dadmission au sjour ou de dlivrance dune APS au lieu dune premire carte de sjour avec droit au travail, voir toutefois dcisions favorables TA Toulouse, 30nov.2012, n1204785; TA Toulouse, 25juin 2012, n1202698 et n1202739, privation de prestations sociales et difficults de logement en raison du maintien sous titre de sjour prcaire; ou encore CE, n231801, 28dc. 2001).
Dcision du Conseil dtat: 30 novembre 2011, n351584

Considrant que la prsentation dun passeport en cours de validit ne saurait tre impose un tranger qui sollicite, sur le fondement des dispositions du 11 de larticle L31311 du Ceseda, loctroi dune carte de sjour temporaire portant la mention vie prive et familiale en qualit dtranger malade, comme une condition pour la dlivrance de cette carte.
demande dASILE ET AFFECTION GRAVE

Lorsquun demandeur dasile dcouvre, loccasion dun soin ou dun bilan de sant, quil est atteint dune affection grave, il doit tre inform du droit au sjour pour raison mdicale. Selon la loi, rien ne soppose ce quil sollicite alors son admission au sjour pour raison mdicale, soit pendant, soit lissue de lexamen de sa demande dasile. Face aux refus frquents des prfectures dinstruire les demandes dadmission au sjour pour soins des demandeurs dasile, sauf leur demander de se dsister de leur demande dasile, certaines prcautions indispensables doivent tre prises, avec une vigilance particulire sagissant des demandeurs dasile placs sous procdure dite DublinII.
Attention
Le droit au versement de lATA un demandeur dasile, titulaire non dun rcpiss de demande dasile mais dune CST VPF ou dune APS en tant qutranger malade, peut tre remis en cause par les services de Ple emploi (art. L5423-8 du Code du travail). Un recours auprs de la Direction de la rglementation nationale de Ple emploi doit en principe lever cet obstacle (voir aussi
art. L5423-11 du Code du travail).
droit la double demande dadmission au sjour au titre de lasile et pour raison mdicale
Selon la rglementation, rien ninterdit un demandeur dasile de solliciter son admission au sjour pour raison mdicale et de se voir dlivrer la carte de sjour temporaire mention vie prive et familiale sil en remplit lensemble des conditions, soit en tant qutranger malade (art. L31311 11 Ceseda), soit en tant que membre de famille ou accompagnateur dun malade (article L31311 7 Ceseda). Les pratiques des prfectures subordonnant linstruction dune telle demande au dsistement de la demande dasile, ou refusant la dlivrance de la carte de sjour tant quil na pas t statu dfinitivement sur la demande dasile, nont pas de fondement lgal (CAA Paris, 26mai 2011, nPA03221; TA Paris, 5avril 2006, n0115565/3; TA CergyPontoise, 31 juil. 2003, n0204943; TA CergyPontoise, rfrs, 29oct. 2002, n0204942). Ce droit sapplique que lexamen de la demande dasile ait lieu en procdure normale (demandeur dasile titulaire dun rcpiss asile) ou en procdure prioritaire (voir infra).
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En cas de refus denregistrement de la demande pour raison mdicale, ou de refus de dlivrer la carte de sjour (notamment aprs avis favorable du mdecin de lARS), un recours contentieux peut tre envisag avec le concours dun avocat comptent (voir Aide juridictionnelle, guide 2008). Sauf possibilit dun recours en rfr (jug en 1 3mois), lissue du recours contentieux interviendra le plus souvent aprs la dcision dfinitive (favorable ou dfavorable) sur lasile. En toute hypothse, la prcaution la plus indispensable est de pouvoir tablir que le prfet a t inform, avant quil ne prononce une OQTF suite au rejet de la demande dasile, que ltat de sant de ltranger justifie son admission au sjour pour raison mdicale. Si cette prcaution est prise, le prfet aura alors lobligation de dlivrer au demandeur un rcpiss (voir Dpt et instruction de la demande, Droit la dlivrance des rcpisss, p.21) et de saisir le mdecin de lARS ( dfaut lOQTF pourra tre annule pour vice de procdure). En pratique, il est donc indispensable: soit de conseiller au demandeur dasile de tenter de dposer sa demande dadmission au sjour pour raison mdicale en prfecture et, en cas de blocage, den saisir le prfet par lettre A/R au plus tard dans les jours suivant laudition la CNDA (ou lOfpra en labsence de volont de faire appel devant la CNDA);
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DROITS ET SOUTIEN
Dans ces conditions, si un demandeur dasile souhaite demander son admission au sjour pour raison mdicale, un certain nombre de prcautions doivent tre prises: il faut valuer les conditions mdicales de ladmission au sjour (voir valuation pralable des conditions de la demande, p.14), et lopportunit, tant thrapeutique quau regard de la demande dasile, de faire valoir ce motif au cours ou plutt en fin de procdure dasile; il ne faut pas cder la pression des prfectures de renoncer la demande dasile; il faut informer ltranger que la reconnaissance symbolique et la protection accorde par le statut de rfugi (avec carte de rsident) ont des intrts bien suprieurs la protection offerte par la carte de sjour temporaire dlivre pour motif mdical; il est inutile de signaler ces motifs mdicaux lOfpra ou la CNDA, ds lors quils sont sans rapport avec les raisons de lexil et les craintes de perscution en cas de retour au pays dorigine. Au contraire, cette information peut desservir la crdibilit de la demande dasile.
Sous rserve de pouvoir justifier dune rsidence en France depuis plus dun an 46, la dlivrance dune carte de sjour temporaire mention vie prive et familiale au demandeur dasile en cours de procdure va lui permettre de plein droit de travailler en France, et donc dchapper lextrme prcarit dans laquelle vivent la plupart des demandeurs dasile.
Pour consulter des modles de lettres au prfet sur la double demande asile/soins:
voir www.comede. org, rubrique Services, Formulaires et modles.
soit, au plus tard dans les jours suivant laudition la CNDA (ou lOfpra en labsence de volont de faire appel devant la CNDA), dinformer le prfet par lettre A/R que le demandeur dasile relve des dispositions de larticle L31311 11 (ou dautres dispositions telles que larticle L31311 7) du Ceseda et quil va se prsenter en prfecture pour y dposer sa demande pour raison mdicale. Dans tous les cas, le secret mdical doit tre prserv: aucune information relative ltat de sant ou la prise en charge mdicale du demandeur ne doit tre rvle au bureau des trangers. Un certificat mdical non descriptif (CND, voir Rapport pour le droit au sjour pour raison mdicale, p.217) peut accompagner la lettre adresse en A/R au prfet. Un rapport mdical sous pli confidentiel (RMSPC) lattention du mdecin de lARS sera adress selon les modalits indiques par la prfecture. Il ne faut donc pas attendre la notification de lOQTF suite au rejet dfinitif de la demande dasile pour faire valoir les motifs mdicaux dadmission au sjour. Si le cas se produit, il convient dentreprendre la fois un recours contentieux contre lOQTF prise au titre de lasile et un recours gracieux au prfet valant demande dabrogation de lOQTF pour lments mdicaux nouveaux (voir Dcisions administratives et recours, p.43).
Cas particulier des demandeurs dasile sous procdure Dublin II (voir Dublin II et procdures prioritaires, guide 2008)
Les demandeurs dasile placs sous procdure dite DublinII, avant ou aprs la rponse de ltat considr comme responsable de leur demande dasile, peuvent faire valoir des motifs mdicaux imposant leur maintien en France. La procdure mettre en uvre est toutefois complexe et ncessite le soutien dun travailleur social et/ou dune association spcialise qui pourra faire le lien avec un avocat dsign laide juridictionnelle. Les demandeurs dasile peuvent tout dabord demander la non-application pour raisons de sant des procdures de transfert prvues par les accords de Dublin II (le cas chant par un recours contentieux et/ou gracieux contre larrt prfectoral de radmission pris leur encontre). Ils peuvent ainsi faire valoir:
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que leur tat de sant, ou celui dun des membres de leur famille, ne permet pas de supporter une interruption mme brve de leur traitement (TA Paris, 29oct. 2010, n1018673), et/ou de voyager sans risque vers le pays responsable de leur demande dasile en application des accords de DublinII (TA Paris, rfrs, 9oct. 2010, n1017635/9); que ladministration ne peut rgulirement prolonger le dlai initial de transfert de 6 mois, dans la mesure o labsence de transfert nest pas imputable une fraude de lintress mais la ncessit de recevoir des soins appropris en France (CE, rfrs, 17sept. 2010, n343184; TA Melun, rfrs, 24dc. 2010, n1008788/8). Comme les autres demandeurs dasile, les personnes places sous procdure Dublin II peuvent galement, en parallle leur demande dasile relevant de la responsabilit dun autre tat membre, demander leur admission au sjour en France pour raison mdicale, soit en tant qutranger malade (art. L31311 11 Ceseda), soit en tant que membre de famille ou accompagnateur dun malade (art. L31311 7 Ceseda). Dans ce cas, il a longtemps t considr que le prfet pouvait demander au mdecin de lARS de se prononcer sur les possibilits de soins appropris par rapport au pays responsable de la demande dasile au titre des accords de DublinII. Le mdecin de lARS apprcie alors les possibilits de soins appropris, non pas au regard de la situation gnrale des ressortissants de ce pays, mais en tenant compte du statut administratif particulier de lintress en cas de renvoi (situation irrgulire, demandeur dasile, placement en rtention, etc.). Dans une dcision rcente, le juge administratif a toutefois considr que le mdecin de lARS devait toujours se prononcer par rapport au pays dorigine (et non au pays de radmission au titre des accords de Dublin II) en cas de demande fonde sur larticle L31311 11 du Ceseda (CAA Nancy, 3mai 2012, n11NC01224). Enfin, sils se dsistent de leur demande dasile, ils doivent tre en mesure de solliciter leur admission au sjour dans les conditions ordinaires. Dans tous les cas, et sauf procdure contentieuse (voir Recours p.43), le secret mdical doit tre prserv (voir supra).

ADDE, Comede, La Cimade Recueils annuels de jurisprudence sur ladmission au sjour pour raison mdicale. Comede, Rapports dactivit et dobservation, www.comede.org Observatoire du droit la sant des trangers, Rapports dobservation, www.odse.eu.org
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DROITS ET SOUTIEN
LE COT DES DMARCHES PRFECTORALES

Les taxes payer par les trangers lors des dmarches prfectorales ont augment de manire considrable ces dernires annes. Afin de ne pas subir des erreurs administratives, mais surtout pour mieux informer les personnes concernes, il est ncessaire dvaluer avec eux le cot que vont occasionner les dmarches dadmission au sjour, notamment pour raison mdicale, cot qui varie en fonction de chaque situation. Il est frquent que la situation de prcarit des trangers demandeurs empche quils puissent sacquitter des sommes dues.
Cot payer
Le cot total payer (en timbres fiscaux ordinaires) lors dune dmarche prfectorale dadmission au sjour se calcule en additionnant 3taxes : la taxe dite visa de rgularisation en cas dentre ou de sjour irrgulier (art. L31113 D du Ceseda; circ. min. du 12janv. 2012 et modificative du 31dc. 2012); la taxe OFII sur les titres de sjour (art. L31113 A et D311181 du Ceseda; circ. min. du 12 janv. 2012 et modificative du 31 dc. 2012); le droit de timbre sur les cartes de sjour (art. L31116 du Ceseda). Les citoyens de lUE et assimils (EEE et Suisse) ne sont pas assujettis au paiement de ces taxes (art. 25 directive 2004/38/CE; circ. min. du 12janv.2012 et modificative du 31dc. 2012). La taxe dite visa de rgularisation doit tre payepar les personnes qui sont entres (personnes entres en France sans visa alors quelles y taient soumises) ou ont sjourn irrgulirement en France. Elle ne concerne donc pas les personnes demandant le renouvellement de leur admission
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au sjour (ou encore celles obtenant un titre de sjour aprs annulation par le juge dun refus de renouvellement dadmission au sjour). Son montant (au 1eroct. 2012) est de: 50, non rembourss mme en cas de rejet de la demande, payer au moment du dpt/de lenvoi du dossier auprs de ladministration prfectorale; 290 complmentaires en cas de rgularisation, payer au moment de la remise du titre de sjour (carte de sjour temporaire ou autorisation provisoire de sjour). En cas de renouvellement de titre de sjour demand aprs lexpiration du prcdent titre de sjour, ltranger devra acquitter la somme de 180, au titre du visa de rgularisation, lors du retrait de son nouveau titre de sjour (art. L311-13 D du Ceseda). Le droit de timbre de 19 est payer chaque remise dune carte de sjour (il ne concerne pas les APS).
La taxe Ofii doit tre paye au moment de la remise de la carte de sjour (elle ne concerne pas les APS). Son montant (annuel) varie selon le motif de la dlivrance du titre de sjour et selon quil sagit dune premire dlivrance ou dun renouvellement.
Rcapitulatif des taxes acquitter lors des dmarches prfectorales pour ladmission au sjour pour raison mdicale (au 1.02.2013)
Taxes OFII Droit de timbre Visa de rgularisation (si entre et/ou sjour irrgulier) Total
1redlivrance carte de sjour (CST VPF) au titre tranger malade Renouvellement carte de sjour (CST VPF) au titre tranger malade Renouvellement carte de sjour (CST VPF) au titre tranger malade demand aprs expiration de la prcdente carte de sjour Dlivrance APS au titre tranger malade 1redlivrance carte de sjour (CST VPF) au titre membre de famille ou autre acc. de malade
exemption
19
340
19 ou 359 si visa de rgularisation
87
19
nant
106
87
19
180
286
exemption
nant
340
nant ou 340 si visa de rgularisation 260 ou 600 si visa de rgularisation
241
19
340
40
DROITS ET SOUTIEN
Taxes OFII
Droit de timbre
Visa de rgularisation (si entre et/ou sjour irrgulier)
Total
Renouvellement carte de sjour (CST VPF) au titre membre de famille ou autre acc. de malade Renouvellement carte de sjour (CST VPF) au titre membre de famille ou autre acc. de malade demand aprs expiration de la prcdente carte de sjour 1redlivrance ou renouvellement APS L311-12 Ceseda (parent enfant mineur tranger malade)
87
19
nant
106
87
19
180
286
exemption
nant
340
nant ou 340 si visa de rgularisation
Que faire en cas de paiement indu ?

En cas derreur des services prfectoraux sur le montant des taxes rclames, il convient dabord de revrifier les sommes demandes en fonction de la situation particulire de chaque demandeur (entre et/ou sjour rgulier ou non, premire dlivrance ou renouvellement, nature et motif du titre de sjour dlivr) et de lactualisation du montant des trois taxes applicables. Le cas chant, faute de pouvoir se renseigner par tlphone, un courrier expliquant le montant total d ( dcomposer en fonction des trois taxes) et lerreur apparemment commise pourra tre rdig lattention des services de la prfecture lors de la convocation pour la remise du titre de sjour. En cas de paiement indu afin dobtenir le titre de sjour, une rclamation pourra tre adresse aux services de la prfecture (rgisseur des recettes) dans les cinq ans afin dobtenir le remboursement. Que faire en cas dimpossibilit de payer? Laugmentation des sommes demandes pour la rgularisation rend trs difficile leur acquittement par les trangers rsidant en France dans des conditions trs prcaires. Elle accrot considrablement les demandes de prise en charge auprs des services sociaux et des associations qui ne sont en mesure dy rpondre que trs ponctuellement (par ex., un couple
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dtrangers obtenant leur rgularisation par la dlivrance dune premire carte de sjour temporaire mention vie prive et familiale en raison de ltat de sant de leur enfant devra sacquitter de la double somme de 600, soit un total de 1200). Pourtant, alors quelle subordonne la remise du titre de sjour au paiement des taxes dues, la rglementation ne prvoit plus expressment de cas de dispense (comme ctait le cas en matire de droits dits chancellerie selon lannexe1 III du dcret n81778 du 13aot 1981 indiquant A la gratuit est acquise de plein droit: 1 en cas dindigence justifie du requrant). Dans ces conditions, dans le cas o la remise dun titre de sjour serait ainsi refuse un tranger du fait de son impossibilit payer, il doit tout le moins se voir remettre un rcpiss (avec droit au travail pour lui permettre de sacquitter des sommes dues). Une lettre demandant la dlivrance du titre de sjour et expliquant la situation de prcarit financire de ltranger en la mettant en rapport avec les taxes demandes pourra aussi tre adresse en recommand la prfecture (avec peu de chances dobtenir une rponse favorable). Si la situation de prcarit et de refus de remise dun titre de sjour (autorisant travailler) se prolongeait, un recours pourrait tre tudi avec laide dune association spcialise et lappui dun avocat.
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DROITS ET SOUTIEN
DCISIONS ADMINISTRATIVES ET RECOURS

La dcision administrative appartient au prfet aprs avis du mdecin de lagence rgionale de sant (ARS). Les services de la prfecture doivent enregistrer et instruire la demande. Si les conditions lgales de ladmission au sjour pour raison mdicale sont remplies, le prfet doit dlivrer la carte de sjour temporaire mention vie prive et familiale. En cas de refus par le prfet dinstruire la demande et/ou de dlivrer la carte de sjour, lopportunit dun recours doit tre value en respectant strictement les dlais applicables, qui peuvent tre trs courts (1mois voire 48heures).
Refus denregistrement ou dinstruction de la demande

Le prfet doit instruire et rendre une dcision, dadmission ou de refus de sjour, au vu: de lavis mdical transmis par le mdecin de lARS (ou Paris par le mdecin chef du service mdical de la prfecture de police); de lensemble des lments non mdicaux ports sa connaissance (voir Dpt et instruction de la demande, p.21); et le cas chant de lavis du DG de lARS sur lexistence dune ou plusieurs de circonstances humanitaires exceptionnelles. Si les services de la prfecture refusent denregistrer la demande ou de linstruire (voir Dpt et instruction de la demande, p.21), il est recommand: de vrifier les dates et modalits des dmarches dj effectues auprs des services de la prfecture et de lARS (dont les courriers dj envoys ou reus), ainsi que lventuelle perte du dossier par les services; de vrifier lopportunit de la demande, notamment au regard de ses conditions mdicales (voir valuation pralable des conditions de la demande, p.14);
D roit au s jo u r p o u r ra i so n md ica le | D CI SION S ADM INI STRATIVES ET RECOURS
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de vrifier la cause du dysfonctionnement des services de la prfecture (refus illgal dinstruire une demande pour dfaut de passeport, pour dfaut de justificatif de rsidence habituelle en France depuis plus dun, pour dfaut de justificatif dadresse autre quune attestation de domiciliation administrative; ou encore en cas de procdure dasile en cours, de mesure dloignement antrieure, ou de demande concernant un citoyen de lUE, etc.); dessayer dy remdier notamment, sils sont joignables, en prenant attache (tlphone, tlcopie, voire dans certains cas accompagnements sur place) avec les services de la prfecture afin dchanger sur la rglementation applicable; si le blocage persiste, de saisir les services de la prfecture de la demande par un courrier recommand (en conserver une copie signe du demandeur), prcisant les dmarches effectues (dates et modalits) et les motifs dadmission au sjour (L31311 11Ceseda, etc.). Ce courrier aux services administratifs de la prfecture doit imprativement respecter le secret mdical et ne pas rvler dinformations relatives ltat de sant et la prise en charge du demandeur. Un certificat mdical non descriptif (CND) du mdecin traitant peut utilement y tre joint (voir Rapport mdical pour le droit au sjour, p.217), le courrier prcisant que le demandeur est dans lattente de transmettre le rapport mdical sous pli confidentiel au mdecin de lARS dans les conditions que le prfet voudra bien lui indiquer; dvaluer avec un travailleur social et/ou une association spcialise les possibilits dun recours contentieux y compris en urgence (jugement en 2ou 3mois), rendant ncessaire le recours un avocat (payant, ou laide juridictionnelle voir Aide juridictionnelle, guide 2008). Si le refus denregistrement ou dinstruction de la demande concerne un tranger en sjour rgulier (demande de renouvellement, demandeur sous rcpiss asile demandant son admission au sjour pour raison mdicale, changement de statut, par exemple dtudiant tranger malade, etc.), il faut veiller conserver la preuve que les dmarches en prfecture (ou lenvoi postal de la demande en cas de procdure par correspondance) ont bien t effectues dans les deux mois (4 8semaines de prfrence) prcdant lexpiration du dernier titre de sjour ou rcpiss. En pratique, soit une attestation de ces dmarches sera dlivre par les services de la prfecture, soit il faudra en attester par lenvoi dun courrier en recommand (voir supra). En outre, tant lenvoi de ce courrier que lvaluation de lopportunit dun recours (recours contentieux en urgence trs souvent possible) permettant dviter la rupture
Le secret mdical doit tre prserv

Les changes et courriers (demandes, recours) avec les services administratifs de la prfecture ne doivent pas rvler dinformations mdicales.
Pour consulter des modles de courrier: voir www.comede.org, rubrique Services, Formulaires et modles. Pour vrifier lactualit de ces modles, les prcautions prendre et les possibilits de recours: voir Permanence tlphonique du Comede Droits Soutien Accs aux Soins p.7.
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DROITS ET SOUTIEN
des droits au sjour, au travail et aux prestations sociales, devront tre raliss si possible au plus tard dans les jours suivants lexpiration du dernier titre de sjour ou rcpiss (voir Dpt et instruction de la demande, droit la dlivrance des rcpisss, p.21).
Admission au sjour pour raison mdicale: carte de sjour temporaire (CST) et non APS
En pratique, ltranger admis au sjour est convoqu par crit par la prfecture pour venir retirer sa carte de sjour, le lieu de convocation pouvant tre diffrent du lieu de demande. Cest lors de cette convocation que vont lui tre rclams le montant complmentaire du droit de visa de rgularisation, la taxe OFII et le droit de timbre, qui devront tre acquitts en timbres fiscaux ordinaires (voir Le cot des dmarches prfectorales, p.39). Une carte de sjour temporaire (CST) doit tre dlivre lorsque les conditions lgales (L31311 11 Ceseda) sont remplies (voir valuation pralable des conditions de la demande, p.14). Elle porte la mention vie prive et familiale commune aux autres motifs dadmission au sjour de larticle L31311 du Ceseda (ce qui permet labsence de rvlation au tiers du statut dtranger malade de ltranger). Cette carte de sjour permet dexercer de plein droit toute activit professionnelle. La dure de validit de la CST doit tre quivalente la dure ncessaire des soins value par le mdecin de lARS (circ. min. du 12mai 1998 et du 5mai 2000) dans la limite maximum dune anne (L3131 Ceseda). La dlivrance dune autorisation provisoire de sjour (APS le plus souvent de 3 6mois) ou dun autre titre de sjour (carte de sjour visiteur ou salari, etc.), la place dune carte de sjour temporaire mention vie prive et familiale, ne peut concerner que les trangers qui ne justifient pas de leur rsidence habituelle en France. Cette condition est interprte par les prfectures comme une rsidence de moins dun an en France (circ. min. du 11mai 1998). La dlivrance dune APS, souvent sans droit au travail et qui ne permet pas de bnficier de tous les droits sociaux, notamment lallocation adulte handicap (AAH), la place dune CST, constitue
Attention aux motifs des convocations en prfecture

Une convocation en prfecture peut avoir des motifs varis: remise dun titre de sjour ou dun rcpiss, notification dun refus de sjour avec dlai de recours de 48heures ou dun mois, confiscation du passeport, interpellation et placement en CRA (voir p.81). Bien lire la lettre de convocation et les pices demandes, et se renseigner sur les pratiques prfectorales variables dune prfecture lautre.
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une pratique trs rpandue dans certaines prfectures quand bien mme lintress(e) rside en France depuis plus dun an. Aprs valuation de la situation et formalisation dune lettre A/R valant recours gracieux au prfet, cette pratique justifie un recours contentieux avec le soutien dun avocat (voir Aide juridictionnelle, guide 2008). Le juge administratif donne alors raison au demandeur dmontrant sa rsidence en France depuis plus dun an (CE, 28dcembre 2001, n231801; TA Toulouse, 3mai 2012, n1104912; a contrario CAA Bordeaux, 6avr. 2010, n09BX02188, etc.), ainsi que dans certaines circonstances lorsque cette dure est moindre (CAA Lyon, 12juill. 2012, n11LY02636: a droit une carte de sjour dun an car ayant sa rsidence habituelle en France un Algrien install chez ses parents depuis 9mois la date de la dcision du prfet). Sagissant des Algriens, le prfet a lobligation de leur dlivrer un certificat de rsidence algrien (CRA) dun an (article 6.7 accord fr.alg.; CAA Lyon, 9 dc. 2008, n06LY01344; TA Marseille, 22nov. 2011, n1104936; CAA Lyon, 12 juill. 2012, n11LY02636), sauf dfaut de rsidence habituelle en France justifiant alors la dlivrance dune APS de 3 6mois (titre III du protocole laccord fr.alg.; CAA Marseille, 14 avr. 2011, n10MA00700). Dans lhypothse o la dlivrance dune APS (et non dune CST) est possible en raison de labsence de rsidence en France du demandeur depuis plus dun an, cette APS peut tre renouvele pendant la dure des soins et doit tre transforme en CST ds la condition dun an de rsidence en France remplie. Cette APS (voir facsimils, guide 2008) ne doit pas comporter de mention, du type pour soins, permettant au tiers didentifier le statut dtranger malade de son bnficiaire. Ce dernier peut sadresser aux services des trangers de la prfecture pour solliciter une autorisation provisoire de travail (APT) sur prsentation dun contrat de travail ou dune promesse dembauche (circ. min.5 mai 2000), la rglementation tant floue et les pratiques des prfectures variables sur les modalits dinstruction de cette demande.
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DROITS ET SOUTIEN
Refus dadmission au sjour et recours contentieux contre une OQTF

Les recours contentieux (dlais de recours, formalisation dune demande daide juridictionnelle, possibilits dobtenir une dcision de justice en urgence) ncessitent des connaissances spcifiques:
obtenir le soutien dune association et/ou dun travailleur social comptents, pouvant faire le lien avec un avocat spcialis, est indispensable (voir Associations spcialises, guide 2008, et rpertoires rgionaux). Le refus dadmission au sjour se matrialise gnralement par la notification dune obligation de quitter le territoire franais (OQTF) (voir Les mesures dloignement, p.67). En cas de rejet dune demande dadmission au sjour sans OQTF (on parle alors dinvitation quitter le territoire ou IQF), ce qui est trs rare, les dveloppements cidessous restent valables (le dlai de recours, mentionn sur la dcision, est toutefois de 2mois). Il est important de bien lire la dcision administrative pour connatre (voir facsimils, OQTF, guide 2008): les motifs de la demande et du refus (sous les paragraphes commenant par Considrant que la dcision rsume la situation administrative et familiale du demandeur et, un peu plus loin, les rponses donnes par le mdecin de lARS dans son avis mdical); les voies et dlais de recours (souvent indiqus au verso de la dcision), ce qui permettra de dterminer le degr durgence; si la dcision ne mentionne pas les voies et dlais de recours, aucun dlai de recours nest opposable ltranger; lexistence ventuelle dune interdiction de retour sur le territoire franais (IRTF) accompagnant lOQTF (indique en fin de dcision sous le paragraphe intitul ARRTE); le dlai de dpart volontaire, qui est en principe dun mois (indiqu en fin de dcision sous le paragraphe intitul ARRTE). Le dlai de recours contentieux contre une OQTF est de 30jours compter, non de la date figurant sur la lettre de refus, mais de la remise du pli postal en A/R ltranger ou un tiers autoris se voir remettre ce pli (en cas de notification non postale et de dlai de recours de 48heures, voir infra). Il convient de vrifier rapidement (justificatif postal lappui) le jour de la rception de la dcision par ltranger (pour information, muni du numrode lA/R, il est possible de consulter et dimprimer la date de remise sur le site Internet de la poste: http://www.laposte.fr/Particulier/Profiterdenos servicesenligne/Suivrevosenvois). Si ltranger nest pas all retirer son recommand au bureau de poste pendant le dlai de garde de 14jours, le courrier retourne ladministration et est rput notifi le premier jour de la prsentation ladresse
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postale (date de lavis de passage). Ce dlai ne court toutefois pas si ladministration a commis une erreur dans le libell de ladresse postale de ltranger, ou si elle ne lui a pas notifi sa dernire adresse postale condition que ltranger puisse prouver quil la informe de cette adresse. Afin de sengager dans un recours utile, il est indispensable que ltranger remplisse les conditions (mdicales ou autres) pour bnficier dun droit au sjour (voir valuation pralable des conditions de la demande, p.14), et/ou quil puisse tre protg contre le prononc ou lexcution dune mesure dloignement (voir loignement et enfermement des trangers, p.67). En pratique, le dpt contre attestation (ou lenvoi en A/R) dune demande daide juridictionnelle (AJ) au bureau daide juridictionnelle doit imprativement intervenir dans le dlai de 30jours suivant la notification postale de lOQTF. Cette demande dAJ interrompt le dlai de 30jours, et un nouveau dlai de 30jours souvrira pour dposer le recours devant le tribunal compter de la notification de la dcision (favorable ou dfavorable) du bureau dAJ (voir Aide juridictionnelle, guide 2008). Dans lhypothse o lattribution de lAJ ne serait pas possible (ressources du foyer audessus du plafond de lAJ, etc.), le recours (requte) doit parvenir (en A/R) au tribunal administratif avant lexpiration du dlai de 30jours: en cas durgence, il peut tre fax, condition dtre rgularis (envoi de 3exemplaires dont 1 original au tribunal) dans les meilleurs dlais. Il peut galement tre dpos dans la bote aux lettres du tribunal aprs avoir t horodat (chaque tribunal administratif dispose dun horodateur et dune bote aux lettres accessibles vingtquatre heures sur vingtquatre). Attention: lenvoi au tribunal dun recours contre une OQTF avant le dpt dune demande dAJ au bureau dAJ fait obstacle au bnfice de lAJ (L5121) et doit tre vit si la personne peut bnficier de lAJ et nest pas en mesure de payer les honoraires dun avocat. En cas dOQTF notifie par la voie administrative (au guichet de la prfecture ou par lentremise dun fonctionnaire de police) et assortie dun dlai de recours contentieux de 48heures, ltranger doit imprativement faire parvenir son recours au tribunal (par fax ou dpt dans la bote aux lettres aprs horodatage; viter tout envoi A/R) dans le dlai de 48heures (dlai dheure heure). Ce recours sign par ltranger devra mentionner quil demande laide juridictionnelle, prciser une adresse fiable o recevoir
Attention
Bien retirer la poste les envois recommands dans le dlai de garde de 14jours
Attention
Lexercice dun recours administratif (gracieux et/ou hirarchique) ninterrompt pas le dlai de recours contentieux de 30jours contre une OQTF.
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DROITS ET SOUTIEN
En cas dOQTF assortie dun dlai de recours de 48 heures, consulter les modles de recours et les prcautions prendre avant et aprs lenvoi du recours sur www. comede.org, rubrique Services, Formulaires et modles, Droit au sjour pour raison mdicale, Courriers de demandes en prfectures et recours types.
du courrier, et tre accompagn dune copie intgrale de la dcision conteste. Attention: ni une demande au bureau dAJ, ni un recours gracieux ne permettent dinterrompre ce dlai de recours de 48heures. En revanche, si lOQTF a t notifie par voie postale avec mention dun dlai de recours de 48heures, ce dernier nest pas opposable et cest le dlai de recours de 30jours qui va sappliquer avec possibilit dinterrompre ce dlai par une demande daide juridictionnelle (voir supra). Devant le juge, si les conditions mdicales de ladmission au sjour sont contestes, il va tre ncessaire, avec laccord de lintress, de lever le secret mdical par la production de certificats mdicaux dtaills, dfaut de quoi, faute dintervention dans la procdure contentieuse actuelle dun expert mdical aux cts du juge (exceptionnel, voir par exemple CE, 30juin 2003, n252621), ltranger ne pourra emporter la conviction du juge (CAA Paris, 25 juin 2008, n07PA02071). Les certificats mdicaux (des mdecins traitants, dautres mdecins exerant en France ou dans le pays dorigine, etc.) et autres documents mdicaux (voir Recueil ADDE, Comede, La Cimade, cit infra, Pices prises en considration, p.51) adresss au juge devront tre trs pdagogiques: afin dviter une banalisation de certaines pathologies graves, ils devront revenir sur les risques dexceptionnelle gravit quimpliquerait le dfaut de prise en charge mdicale, mme si ces risques ne sont pas contests dans lavis du mdecin de lARS; ils devront aussi expliciter clairement les raisons pour lesquelles les soins appropris ne seront pas possibles en cas de retour dans le pays dorigine (voir Rapport mdical pour le droit au sjour, p.217; voir aussi Recueil ADDE, Comede, La Cimade, Dimension globale de laccs aux soins, p.65). Un change avec des mdecins quand cela est possible, ou dfaut la consultation de la documentation mdicale (voir Instruction ministre de la Sant du 10novembre 2011 et ses annexes), est indispensable lavocat pour exercer un recours utile. Ce dernier pourra aussi demander au juge la communication de lavis mdical rendu par le mdecin de lARS. Dans certains cas (risque de licenciement ou de perte de droits sociaux comme lAAH), et au regard des longs dlais de jugement devant certains tribunaux administratifs, un recours complmentaire en rfr peut tre dpos avec le concours dun avocat pour permettre de suspendre bref dlai (1 3mois) la dcision de refus de renouvellement dadmission au sjour (CE, 26 nov. 2010, n342790; TA Cergy
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Pontoise, 17nov. 2008, n0811674; TA Versailles, 27mai 2008, n0804615). Avec laide dun mdecin, il reste parfois pertinent dadresser au prfet, en parallle au recours contentieux (si ce dernier a pu tre exerc dans le dlai de recours de 30jours ou de 48heures, voir supra), une demande dabrogation de lOQTF dans deux hypothses fondes sur des lments mdicaux nouveaux: lorsque le prfet a pris lOQTF (ou une autre mesure dloignement) sans avoir consult le mdecin de lARS, par exemple en cas de rejet dune demande de titre de sjour sur un motif autre que mdical; lorsque ltat de sant de ltranger sest aggrav depuis la notification de lOQTF. Lopportunit dune telle demande en abrogation, en parallle un recours contentieux, est valuer en fonction des chances dobtenir un avis favorable du mdecin de lARS, et de lintrt demander ce dernier de respecter les recommandations mises par le ministre de la Sant (voir instr. min. du 10nov. 2011, notamment sur le VIH et les hpatites). Dans ces cas, la lettre de recours en abrogation au prfet (voire le recours hirarchique au ministre de lIntrieur) ne doit comporter aucune information relative ltat de sant et la prise en charge mdicale de ltranger mais indiquer que des lments mdicaux nouveaux, contenus dans le rapport mdical joint sous pli confidentiel tabli par un praticien hospitalier ou un mdecin agr lattention du mdecin de lARS, justifient ladmission au sjour.

ADDE, Comede, La Cimade Recueils annuels de jurisprudence sur ladmission au sjour pour raison mdicale. Gisti, Contester une obligation de quitter le territoire franais, la procdure (dont modles de recours), Les notes pratiques, Gisti, juin 2011
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DROITS ET SOUTIEN
MEMBRES DE FAMILLE ET ACCOMPAGNATEURS

Un tranger qui rside en France et qui soutient dans sa vie quotidienne un proche atteint daffection grave peut, sous certaines conditions, obtenir un titre de sjour. Ce droit au sjour est fond sur la protection de la vie prive et familiale. Il doit conduire la dlivrance dune carte de sjour mention vie prive et familiale autorisant travailler (ar. L31311 7 du Ceseda ou 6.5 accord fr.alg.). Les prfectures, prenant prtexte que les seules dispositions spcifiques en la matire (art. L31112 du Ceseda) concernent les parents denfants trangers mineurs malades, ont des pratiques restrictives. Pourtant, dans le respect du secret mdical, des dmarches et recours bien mens, souvent longs, peuvent permettre la reconnaissance dun vritable droit au sjour.
Contexte rglementaire
Le droit au sjour (et la protection contre lloignement) des membres de famille et accompagnateurs de malades se fonde sur la protection de la vie prive et familiale et sur lintrt suprieur de lenfant, garantis par la rglementation interne (art. L31311 7 du Ceseda ou art. 6.5 accord fr.alg.) et les conventions internationales (art. 8 CEDH et article 3.1 CIDE). Si les conditions sont remplies, ce droit implique la dlivrance dune carte de sjour temporaire (CST) mention vie prive et familiale autorisant de plein droit travailler. Dans la pratique, en dehors des dispositions propres aux parents denfants trangers mineurs malades (art. L31112 du Ceseda, voir supra), les prfectures refusent souvent dappliquer tous les membres de famille et accompagnateurs de malades les dispositions protectrices de larticle L31311 7 du Ceseda (ou art. 6.5 accord fr.alg.):
D roit au s jo u r p o u r ra i so n md ica le | M E MBRES DE FAM IL L E ET ACCOM PAG NATEURS
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soit en conditionnant linstruction de leurs demandes des conditions trs restrictives (par exemple cinq ans danciennet de prsence en France pour un(e) conjoint(e) dtranger malade); soit en les maintenant sous des statuts administratifs prcaires (APS sans droit au travail et ne permettant pas ou trs difficilement laccs certains droits sociaux comme les prestations familiales).
La circulaire ministrielle du 12 mai 1998

prvoit que les critres dapprciation exigs pour dlivrer la CST prvue larticle L31311 7 du Ceseda doivent tre tudis de manire particulirement souple:() lorsque ltranger est en mesure de vous dmontrer que sa prsence est indispensable sa famille installe en France et que son loignement, mme temporaire, du territoire franais porterait une atteinte manifestement excessive lquilibre de cette famille (par exemple ltranger qui soccupe de son conjoint 80% invalide).
Parents dun enfant mineur tranger malade

Une disposition spcifique dans la loi (art. L31112 du Ceseda). Introduit en 2006, cet article du Ceseda prvoit que le prfet peut dlivrer une autorisation provisoire de sjour (APS) lun des parents tranger de ltranger mineur qui remplit les conditions mentionnes au 11 de larticle L31311, sous rserve quil justifie rsider habituellement en France et subvenir son entretien et son ducation. Cette APS ne peut tre dune dure suprieure 6mois et elle est renouvelable. Elle peut tre assortie dune autorisation de travail (AT) sur prsentation dun contrat de travail (selon une procdure non clairement dfinie par les textes).
Art. L31112 du Ceseda:

Sauf si sa prsence constitue une menace pour lordre public, une autorisation provisoire de sjour peut tre dlivre lun des parents tranger de ltranger mineur qui remplit les conditions mentionnes au 11 de larticle L31311, sous rserve quil justifie rsider habituellement en France avec lui et subvenir son entretien et son ducation, sans que la condition prvue larticle L3117 soit exige. Lautorisation provisoire de sjour mentionne au premier alina, qui ne peut tre dune dure suprieure six mois, est dlivre par lautorit administrative, aprs avis du mdecin de lagence rgionale de sant de la rgion de rsidence de lintress, dsign par le directeur gnral de lagence, ou, Paris, du mdecin, chef du service mdical de la prfecture de police, dans les conditions prvues au 11 de larticle L31311. Elle est renouvelable et nautorise pas son titulaire travailler. Toutefois, cette autorisation peut tre assortie dune autorisation provisoire de travail, sur prsentation dun contrat de travail.
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DROITS ET SOUTIEN
Attention
Les parents peuvent disposer dun droit au sjour pour dautres raisons, (voir valuation
pralable des conditions de la demande, Autres possibilits dadmission au sjour, p.17).
Larticle L31112 du Ceseda a un champ dapplication trs limit: il ne concerne que les parents denfants mineurs trangers malades. Il ne sapplique donc pas dans le cas o lenfant malade est majeur et/ou franais, et/ou encore doit rester en France pour des raisons familiales sans pour autant remplir lensemble des conditions mdicales de larticle L31311 11 du Ceseda; il ne concerne pas les Algriens, dont les conditions de sjour en France sont rgies par laccord francoalgrien qui ne prvoit pas de telles dispositions (restrictives). Pour ces raisons, aprs avoir vrifi la ncessit pour lenfant de rester en France pour des raisons mdicales, il est recommand de fonder la demande dadmission au sjour pour les deux parents sur larticle L31311 7 du Ceseda (ou art. 6.5 accord fr.alg.), comme pour les autres membres de famille, et de demander ainsi une carte de sjour mention vie prive et familiale avec droit au travail. En pratique: dans un premier temps, il est possible quil ny ait quun seul des deux parents qui obtienne une APS dune dure de 6mois, gnralement sans droit au travail, aprs avis favorable du mdecin de lARS rendu au vu dun rapport mdical sous pli confidentiel (RMSPC) tabli par un mdecin agr ou un praticien hospitalier dtaillant les raisons pour lesquelles ltat de sant de lenfant justifie son maintien en France (application lenfant des conditions mdicales de larticle L31311 11 du Ceseda; dans lintrt de lenfant, le caractre indispensable de la prsence de ses parents ses cts doit tre prsum par le mdecin de lARS); afin dviter le maintien des parents dans cette situation de grande prcarit (pas daccs au march du travail, difficult bnficier de laccs un logement et certains droits sociaux comme les prestations familiales, difficult obtenir un Document de circulation pour tranger mineur (DCEM) permettant des courts sjours dans le pays dorigine pour leurs enfants mineurs, etc.), et si les conditions, notamment mdicales, de ladmission au sjour sont toujours remplies, une demande de CST ou certificat de rsidence mention vie prive et familiale (L31311 7 du Ceseda ou 6.5 accord fr.alg.) devra tre faite pour chacun des deux parents loccasion du renouvellement de lAPS du ou des parents (en conserver la preuve, le cas chant par un envoi en A/R, et exiger la dlivrance dun rcpiss pendant linstruction de la demande de CST en prfecture). Cette demande devra respecter le secret mdical et toutes
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les informations relatives ltat de sant de lenfant devront tre contenues dans le RMSPC adress au mdecin de lARS (voir modles de lettre sur www.comede.org, rubrique Services, Formulaires et modles, Droit au sjour pour raison mdicale, Courriers de demandes en prfecture et recours types); en cas de refus de la prfecture de dlivrer aux deux parents les cartes de sjour demandes leur permettant de travailler et de subvenir leurs besoins fondamentaux, un recours au juge pourra tre envisag sous certaines conditions, aprs consultation dune association ou dun travailleur social comptents qui fera le lien avec un avocat dsign laide juridictionnelle (CAA Lyon, 25mars 2010, n09LY02667; CAA Bordeaux, 20oct. 2008, n07BX01102; TA Paris, 25juill. 2008, n0806710; TA CergyPontoise, 5 fvr. 2008, n0707506).
Autres membres de famille et accompagnateurs dun malade

Les conditions du droit au sjour des autres membres de famille et accompagnateurs dun malade vont dpendre: dabord de la situation du malade accompagn: il doit tre tabli que ce malade a le droit de rsider en France soit parce quil est franais, soit parce que son tat de sant ncessite des soins appropris dont le dfaut pourrait entraner des consquences dune exceptionnelle gravit et qui ne sont pas possibles dans son pays dorigine, cestdire quil relve des conditions mdicales de larticle L31311 11 du Ceseda, soit parce quil dispose dun droit au sjour un autre titre pour des raisons qui ne peuvent tre srieusement remises en cause; ensuite de la nature du lien familial/affectif entre laccompagnateur et le malade, couple la ncessit dassister et de soutenir le malade (sur le plan affectif et psychologique, pour laccomplissement des actes de la vie quotidienne, etc.), qui sera dautant plus vidente que le lien familial/affectif est proche, et/ou que le membre de famille ou accompagnateur a toujours vcu avec le malade, et/ou quil nexiste pas dautres soutiens familiaux possibles. Laccompagnateur est le plus souvent un conjoint(e) ou concubin(e) (CAA Paris, 9avr. 2008, n07PA02204), un enfant majeur(e) (CE, 20 nov. 2002, n243287; CAA Paris, 4 juill. 2008, n07PA04737), un parent denfant majeur (CAA Versailles, 10juill. 2008, n07VE01515), moins frquemment un frre ou une sur (CE, 10aot 2010, n275493), et parfois dautres proches, mme sans lien familial.
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DROITS ET SOUTIEN
Attention
Les membres de famille et autres accompagnateurs de malades nont pas produire de rapport mdical concernant leur propre tat de sant, car la carte de sjour quils sollicitent nest pas dlivre au titre de larticle L31311 11 (mais 7) du Ceseda.
Dans le respect du secret mdical, la demande dadmission au sjour (voir aussi Le cot des dmarches prfectorales, p.39), fonde sur larticle L31311 7 du Ceseda (ou article 6.5 accord fr.alg.) et larticle 8 de la CEDH, va comprendre: la transmission aux services de la prfecture dinformations non mdicales sur le lien familial/affectif, la dure de la vie commune, lanciennet de prsence en France, le caractre indispensable de la prsence auprs du malade, le cas chant labsence en France dautres attaches familiales susceptibles dapporter le soutien ncessaire (voir modles de lettre sur www.comede.org, rubrique Services, Formulaires et modles, Droit au sjour pour raison mdicale, Courriers de demandes en prfecture et recours types); un certificat mdical non descriptif (CND) attestant du caractre indispensable de la prsence auprs du malade peut utilement tre transmis; suivant les modalits indiques par les services de la prfecture, la transmission au mdecin de lARS dun rapport mdical sous pli confidentiel (RMSPC) prcisant dans tous les cas les raisons pour lesquelles, en lien avec ltat de sant du malade, la prsence de laccompagnateur est indispensable. Sauf prendre directement une dcision dadmission au sjour, le prfet est tenu de recueillir lavis du mdecin de lARS. Ce dernier doit rendre un avis mdical sur les conditions prvues par larticle L31311 11 du Ceseda dans lhypothse o la personne malade sollicite ellemme son admission au sjour pour raison mdicale. Dans tous les cas, il doit rendre un avis sur le caractre ncessaire ou non de la prsence de laccompagnateur aux cts du malade au regard de ltat de sant de ce dernier, de la nature et/ou de lanciennet du soutien qui lui est apport, des liens familiaux et/ou affectifs, etc. En cas de refus denregistrement de la demande, de dlivrance dune APS au lieu dune CST vie prive et familiale, ou de refus de sjour assorti ou non dune OQTF, un recours doit tre envisag (voir Dcisions administratives et recours, p.43). Dans le cas dun(e) conjoint(e) dtranger malade, qui serait prsent(e) en France et pour lequel/laquelle toutes les autres conditions du regroupement familial seraient remplies (titre de sjour et anciennet de prsence en France de ltranger malade dj admis au sjour en France; conditions de ressources et de logement pour lensemble de la famille), lopportunit
Attention
La procdure de regroupement familial est trs longue (souvent plus de 2ans) et implique en principe la rsidence de son bnficiaire hors de France. Sauf circonstances exceptionnelles, et en dpit des demandes de certaines prfectures, il ne faut pas renoncer ladmission au sjour en tant quaccompagnateur de malade pour solliciter une unique demande de regroupement familial sur place (ou a fortiori de ltranger).
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dune demande de regroupement familial sur place (voir point III.5 circ. intermin. NDPM/DMI2/2006/26 du 17janvier 2006), en complment dune demande en tant quaccompagnateur de malade fondesur larticle L31311 7 du Ceseda (ou art. 6.5 accord fr.alg.), doit tre value.

ADDE, Comede, La Cimade Recueils annuels de jurisprudence sur ladmission au sjour pour raison mdicale. Comede, Rapports dactivit et dobservation, www.comede.org Observatoire du droit la sant des trangers, Rapports dobservation, www.odse.eu.org
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DROITS ET SOUTIEN
VOYAGER HORS DE FRANCE

La reconnaissance du droit au sjour pour raison mdicale aux trangers rsidant en France implique le risque dexclusion des soins en cas de retour dans leur pays dorigine. Pour autant, les trangers qui remplissent les conditions pour tre admis au sjour pour raison mdicale, en tant que malades ou membres de famille, ne sont pas pour autant privs de toute libert daller et venir et conservent leur droit de voyager hors de France pour de courts sjours. En pratique, un certain nombre de prcautions doivent toutefois tre systmatiquement prises.
Droit ou non daller hors de France et de revenir

Attention
Lopportunit et les modalits de toute demande dadmission au sjour pour raison mdicale doivent faire lobjet dune valuation pralable, le cas chant avec le soutien dune association ou dun travailleur social spcialiss.
Sont autoriss voyager hors de France et y revenir sans avoir solliciter un visa de retour (circ. min. du 21sept. 2009; CE, 26dc. 2003, n262992), sur simple prsentation dun passeport en cours de validit et des documents lists cidessous (dlivrs par les prfectures de France mtropolitaine et des dpartements doutre mer), les trangers titulaires: dune carte de sjour temporaire ou dune carte de rsident ou dun certificat de rsidence algrien; dune autorisation provisoire de sjour (APS) non dlivre dans le cadre de lexamen dune demande dasile; dun rcpiss de demande de renouvellement de titre de sjour.
Circ. min. NOR IMIK0900087C du 21septembre 2009

() Permettent leur titulaire de revenir librement dans lespace Schengen: a) lensemble des autorisations provisoires de sjour ( la seule exception des autorisations de sjour dlivres dans le cadre de lexamen dune demande dasile); b) les rcpisss de demande de renouvellement de titre de sjour.
D roit au s jo u r p o u r ra i so n md ica le | VOYAGER H OR S DE FRANCE
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contrario, ne sont pas autoriss voyager hors de France et y revenir (sauf obtenir pralablement un visa de retour prfectoral ne permettant de revenir en France, sauf pour les mineurs, que par un point dentre franais des frontires extrieures de lespace Schengen), les trangers titulaires: dun rcpiss de premire demande de titre de sjour; dun rcpiss de demande dasile; dune autorisation provisoire de sjour (APS) dlivre dans le cadre de lexamen dune demande dasile. Pour ces personnes, quitter le territoire franais, cest sexposer ne pas pouvoir y revenir.
Prcautions indispensables
Compte tenu dinformations contradictoires donnes par certaines administrations franaises ou trangres, il est recommand aux trangers titulaires des documents (voir supra) les autorisant voyager hors de France et y revenir: sils ont t admis au sjour en raison de leur tat de sant, de sassurer auprs de leur mdecin traitant de la compatibilit du voyage avec la ncessit dassurer la continuit du traitement et de la prise en charge mdicale, et de limiter la dure du voyage moins dun mois (pour un voyage plus long, il est prudent de se renseigner auparavant auprs dune association spcialise); de sassurer avant le dpart que leur priode de voyage ltranger ne va pas faire obstacle aux dmarches faire en France dans les dlais requis pour renouveler leur titre de sjour ou leur rcpiss (renouvellement de leur titre de sjour dans les deux mois rglementaires, ventuelle convocation ou prise de rendezvous en prfecture, suites donner la rception dun courrier prfectoral, etc.) ou leur couverture maladie; en toute hypothse de rentrer en France au moins 3 4semaines avant la fin de validit de leur titre de sjour ou rcpiss de renouvellement; de sassurer quils sont titulaires dun passeport en cours de validit expirant au moins 6mois aprs leur date de retour en France; de se munir pour leur voyage dune copie papier de la circulaire ministrielle du 21septembre 2009 (http://www.circulaires.gouv. fr/pdf/2009/09/cir_29578.pdf) qui leur reconnat le droit de revenir en France sur prsentation de ces documents; si possible, quelques jours avant leur retour en France, de contacter la compagnie arienne dans laroport
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DROITS ET SOUTIEN
Associations contacter en cas de difficult:

Anaf: 0033 (0)143672752 Comede, permanence DSAS: 0033(0)145216312 Espace sant droit (CimadeComede): 0033(0)143526955
dembarquement afin de prvenir tout blocage (le cas chant en montrant une copie de la circulaire ministrielle du 21sept. 2009); de se munir des coordonnes dassociations spcialises pour faire face un ventuel blocage illgal dans laroport dembarquement au moment du retour en France.
Voyages ltranger et droits sociaux

Les droits sociaux (assurance maladie, prestations familiales, AAH, etc.) ne doivent pas tre remis en cause par un sjour ltranger ds lors que la personne a fix et conserve sa rsidence habituelle en France (voir Accs aux soins, Protection maladie, Dispositifs et conditions cls, p.124).
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ACCS LA CARTE DE RSIDENT DE 10 ANS

Mettant un terme leur prcarit administrative en garantissant la stabilit de leur sjour, la dlivrance dune carte de rsident de dixans aux trangers malades est un enjeu majeur favorisant les soins ainsi que leur situation sociale et psychologique. Les Algriens et les Tunisiens bnficiaires dun titre de sjour mention vie prive et familiale dlivr pour raison mdicale conservent, sils en font la demande, le bnfice de plein droit de la carte de rsident de dix ans aprs cinq annes de sjour rgulier en France. Pour les autres ressortissants admis au sjour pour raison mdicale, cette carte de rsident peut tre sollicite, sous certaines conditions, aprs cinq ou parfois trois annes de sjour rgulier en France. Le prfet dispose depuis 2006, sous le contrle du juge, dun pouvoir discrtionnaire pour dlivrer cette carte; il ne peut toutefois la refuser au seul motif que son demandeur a le statut dtranger malade.
Contexte rglementaire
La dlivrance de plein droit de la carte de rsident en raison de la dure danciennet de sjour rgulier en France a t supprime en 2006 (il existe dautres possibilits de dlivrance dune carte de rsident, notamment en tant que membres de famille de Franais, mais qui sont rsiduelles et qui ne vont pas concerner ltranger malade titulaire dune carte de sjour pour raison mdicale). Cette dlivrance de plein droit a t remplace par une dlivrance subordonne une srie de conditions qui laissent au prfet un large pouvoir dapprciation. Ces conditions sont fixes larticle L3148 du Ceseda: vivre en France en situation rgulire de manire non interrompue (sauf absence de courte dure pour des congs
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ltranger) depuis au moins cinq ans sous couvert de lun des titres de sjour suivants: carte de sjour mention vie prive et familiale (y compris dlivre pour raison mdicale), visiteur, scientifique, profession artistique et culturelle, salari ou professions autres que travailleur saisonnier ou salari en mission, carte de sjour comptences et talents. Ne sont donc pas comptabilises les annes passes sous couvert dune APS (cas notamment des parents denfant malade titulaire dune APS L31112 du Ceseda, voir p.51), ou encore celles passes en tant qutudiant ou bnficiaire de la protection subsidiaire. Cette dure de cinq ans est raccourcie troisans de sjour rgulier sous couvert de nimporte quel titre de sjour (rcpiss, APS ou CST) pour les ressortissants de certains pays francophones dAfrique subsaharienne (Bnin, Burkina Faso, Cameroun, Cte dIvoire, Rpublique du Congo, Mali, Mauritanie, Niger, Sngal, Togo) et de la Tunisie (les ressortissants tunisiens conservent de plus la facult de solliciter une carte de rsident de dix ans de plein droit aprs cinq annes de sjour rgulier en France, voir infra); disposer dune assurance maladie; justifier de lintention de stablir durablement en France, notamment au regard des conditions dexercice dune activit professionnelle et en tout tat de cause de la justification de ressources stables et suffisantes (hors prestations familiales, RSA, ATA, allocation de solidarit spcifique et allocation quivalent retraite); remplir la condition dintgration rpublicaine dans la socit franaise, qui implique notamment, pour les trangers de moins de 65ans, une connaissance suffisante de la langue franaise. Les Algriens et les Tunisiens titulaires dune carte de sjour mention vie prive et familiale (y compris pour raison mdicale) sont les seuls ressortissants qui peuvent encore obtenir de plein droit une carte de rsident aprs cinq annes de sjour rgulier en France et sans autre condition (art. 7 bis h accord fr.alg., art. 10 g de laccord fr.tun.). lgard des trangers admis au sjour pour raison mdicale, les prfectures ont tendance rejeter les demandes de dlivrance de carte de rsident sans motivation crite, du seul fait de leur statut dtranger malade nayant pas vocation, selon elles, sjourner durablement en France. Bien que la loi laisse au prfet un large pouvoir dapprciation, un tel motif dexclusion est toutefois illgal. En effet, les trangers titulaires dune carte de sjour mention vie prive et familiale
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DROITS ET SOUTIEN
dlivre pour raison mdicale (L31311 11 du Ceseda) peuvent se voir dlivrer une carte de rsident de dix ans sous rserve de remplir les conditions prcites de lart. L3148 du Ceseda (TA Paris, 10juill. 2012, n1106219/61).
La demande de carte de rsident par les trangers malades

Laccs la stabilit du sjour, par la carte de rsident portant la mention rsident longue dure CE dune dure de validit de 10ans, est un enjeu majeur pour les trangers gravement malades installs en France depuis plusieurs annes. La dlivrance de cette carte met fin aux ruptures frquentes de droits (au sjour, au travail, lassurance maladie, aux autres droits sociaux, etc.), provoques par les situations de renouvellement de la carte de sjour dun an. Elle facilite la recherche dun travail et dun logement stables permettant dchapper la prcarit sociale, psychologique et administrative. Cette carte est renouvelable de plein droit (sauf absence de France pendant plus de 3ans). Pour consulter des modles de lettre au prfet pour demander la dlivrance dune carte de rsident de dixans: voir www.comede. org, rubrique Services, Formulaires et modles. Si ltranger bnficiaire dune carte de sjour pour raison mdicale en remplit les conditions, la demande de carte de rsident doit tre faite en mme temps que la demande de renouvellement de la carte de sjour dun an, soit dans les deux mois avant son expiration (de prfrence 5 8semaines). Ltranger doit se prsenter au guichet pour faire sa demande (sauf procdure par correspondance). En cas de refus de lui dlivrer le formulaire de demande de carte de rsident, il doit envoyer sa demande motive par A/R si possible avec le soutien dune association de malades ou dun travailleur social qui connat bien sa situation sociale (au stade de la demande, un avocat nest pas ncessaire). Dans tous les cas, ltranger doit conserver une preuve de sa demande. En cas de refus (le plus souvent, si les conditions mdicales de ladmission au sjour sont toujours remplies, le prfet se borne renouveler la carte de sjour pour raison mdicale sans autre explication), la demande de carte de rsident doit tre ritre loccasion du renouvellement suivant de la carte de sjour dun an.
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Si le refus concerne un ressortissant algrien ou tunisien titulaire dun titre de sjour mention vie prive et familiale et justifiant rsider rgulirement en France depuis 5 ans (sous couvert de nimporte quel titre de sjour), un recours contentieux doit tre envisag. Faute de dcision de refus indiquant les voies et dlais de recours, ce recours nest gnralement enferm dans aucun dlai (voir Dcisions administratives et recours, p.43). Si le refus est motiv par linsuffisance des ressources du demandeur bnficiaire de lAAH (ressources infrieures au smic), une saisine du Dfenseur des droits et un recours contentieux peuvent tre envisags ds lors quil est considr quun refus doctroi de la carte de rsident oppos pour ce seul motif constitue une dcision discriminatoire raison du handicap et de ltat de sant (dlibrations de la Halde n200812 du 14janv. 2008 et n201182 du 28 mars 2011; TA Limoges, 12mai 2010, n0902011). La discrimination devrait aussi pouvoir tre retenue en cas de refus oppos pour non-respect de la condition de ressources (suprieures ou gales au smic) une personne titulaire du minimum invalidit (discrimination raison du handicap), ou encore titulaire du minimum vieillesse (discrimination raison de ltat de sant et/ou de lge). Si le refus est motiv par le seul motif de dfaut de souscription dun contrat daccueil et dintgration (CAI), un recours doit galement tre envisag car cette condition nest pas prvue par la loi (art. L3148 du Ceseda). Les trangers malades bnficiaires dune carte de sjour au titre de larticle L31311 11 du Ceseda ne sont dailleurs pas autoriss souscrire un tel contrat (art. R3119 I et II du Ceseda). Si le refus est motiv par le seul motif que ltranger est bnficiaire dune carte de sjour pour raison mdicale (L31311 11 du Ceseda), une saisine du Dfenseur des droits et un recours contentieux, avec le concours dun avocat spcialis dsign laide juridictionnelle (voir Aide juridictionnelle, guide 2008), doivent tre envisags (TA Paris, 10 juil. 2012, n1106219/61). Dans les autres cas, en labsence de toute rponse ou de motivation crite pertinente de la prfecture sur la demande de carte de rsident, une demande de communication des motifs du refus implicite (ou de la dcision crite non motive) peut tre adresse en A/R la prfecture (loi n79587 du 11juil. 1979). Si le demandeur remplit manifestement
Dcision du TA de Paris n1106219/61 du 10juill. 2012: En refusant de dlivrer la carte de rsident sollicite au seul motif que ltranger demandeur avait t admis au sjour en raison de son tat de sant, le prfet de police a commis une erreur de droit.
Dcision du Dfenseur des droits n201277: En considrant que le statut dtranger malade accord lintress constituait un obstacle dirimant la dlivrance dune carte de rsident, le prfet semble avoir commis une erreur de droit (), et une discrimination fonde sur ltat de santcontraire larticle14 de la CEDH combine avec larticle8.
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DROITS ET SOUTIEN
les conditions de dlivrance de la carte de rsident, lopportunit dun recours contentieux peut tre value. Attention: le prfet disposant dun pouvoir discrtionnaire concernant loctroi de la carte de rsident, le passage dune carte de sjour pour raison mdicale une carte de rsident nest pas un droit automatique. Ltranger devra donc prouver au soutien de son recours, soit que le prfet a commis une erreur grossire dans lapprciation de sa situation, soit que le caractre rpt des refus de dlivrance de carte de rsident qui lui sont opposs nest motiv que par son statut dtranger malade. Dans ce dernier cas, une saisine concomitante du Dfenseur des droits sera trs utile.
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loignement et enfermement des trangerS
PROTECTION CONTRE LES MESURES DLOIGNEMENT

Le terme mesures dloignement dsigne diffrentes dcisions administratives ou pnales contraignant, au besoin par la force et aprs enfermement ou assignation rsidence, un tranger quitter le territoire franais. Les trangers gravement malades sont protgs contre le prononc ou lexcution dune mesure dloignement selon les mmes critres mdicaux quen matire de droit au sjour pour raison mdicale. Les dmarches et prcautions accomplir pour mettre en uvre cette protection sont diffrentes selon la nature des mesures dloignement frappant ltranger (OQTF, IRTF, APRF, APE/AME et ITF) quil est donc indispensable de bien identifier au pralable.
Voir aussi Droit au sjour pour raison mdicale, p.9
Identification des mesures dloignement

Les mesures dloignement ne peuvent pas concerner directement des mineurs ( lexception de la dcision de remise dun tranger un autre tat membre de lUE, art. L5311 et L5312 du Ceseda). La connaissance prcise de lexistence ou de labsence dune ou des mesures dloignement prises par la France (voire par et dans un autre tat membre de lUnion europenne) lencontre dun tranger est indispensable, tant pour linformer sur sa situation administrative que pour dterminer les dmarches et recours quil peut exercer. Il sagit de dterminer la nature de ces mesures administratives ou pnales, den obtenir une copie, et de vrifier rapidement au vu des dlais applicables si elles peuvent encore faire lobjet dun recours contentieux ou si elles sont devenues dfinitives. En cas de pluralit de mesures dloignement prises lencontre dun mme tranger (notamment situation de double ou triple peine, voir plus loin), les dmarches seront longues et complexes, et devront concerner chaque mesure dloignement. Face une situation denfermement, la protection des trangers malades, le plus souvent mettre en uvre dans lurgence, va prsenter des spcificits (voir Rtention administrative, p.81).
loi gnem e n t e t e n f e rm e me n t d es t ra n g er S | PROTECTION CONTRE L ES M ES URES DLOI GNEMENT
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Les principales mesures dloignement

Autorit comptente Motifs de la dcision Dispositions protectrices pour les trangers malades art. L5114 10 Ceseda
Dlai de recours
OQTF Obligation de quitter le territoire franais art. L5111 Ceseda IRTF Interdiction de retour sur le territoire franais art. L5111 III Ceseda APRF Arrt prfectoral de reconduite la frontire art. L5331 Ceseda APE/AME Arrt prfectoral ou ministriel dexpulsion art. L5211 Ceseda ITF Interdiction du territoire franais) art. L5411 Ceseda
Prfet
Situation administrative irrgulire Situation administrative irrgulire Menace lordre public ou travail sans autorisation administrative Menace actuelle et grave pour lordre public Condamnation certains crimes ou dlits
30jours ou 48heures 30jours ou 48heures
Prfet
art. L5114 10 Ceseda
Prfet
48heures
art. L5114 10 Ceseda
Prfet ou ministre de lIntrieur Juge pnal (tribunal correctionnel ou cour dappel)
2mois
art. L5213 5 Ceseda
10jours (pour appel devant la cour dappel)
art. L5411 Ceseda
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DROITS ET SOUTIEN
Parmi les mesures dloignement, il faut notamment distinguer lobligation prfectorale de quitter le territoire franais (OQTF), ventuellement assortie dune interdiction de retour sur le territoire franais (IRTF), larrt prfectoral de reconduite la frontire (APRF), devenu rare, larrt prfectoral ou ministriel dexpulsion, et la peine dInterdiction du territoire franais (ITF) prononce par le juge pnal. Dautres mesures dloignement, non dtailles cidessous, peuvent galement contraindre un tranger quitter le territoire franais: dcision de remise aux autorits dun autre tat membre de lUnion europenne en application du rglement Dublin II (voir Demande dasile et affection grave, p.35); reconduite doffice en vertu dun signalement aux fins de non admission au systme dinformation Schengen (SIS) et/ou sur le fondement dune mesure dloignement excutoire prise par un autre tat membre de lUnion europenne.
Sanctions pnales en cas de nonexcution dune mesure dloignement

Ltranger qui se soustrait lexcution dune mesure dloignement, ou ne dlivre pas les documents de voyage et informations en permettant lexcution, ou encore revient en France alors quil est toujours frapp dune interdiction de retour sur le territoire franais (IRTF), dun arrt dexpulsion (APE/AME) ou dune peine dinterdiction du territoire franais (ITF), encourt selon la loi pnale une peine de trois ans demprisonnement et une interdiction du territoire franais (ITF) pouvant aller jusqu dixans (art. L6241 et L6242 du Ceseda).
Lobligation de quitter le territoire franais (OQTF, voir fac-simils, guide 2008)

LOQTF est la mesure dloignement qui vise de manire gnrale ltranger en situation irrgulire (art. L5111 et suivants du Ceseda). Elle peut accompagner un refus de dlivrance, un refus de renouvellement, ou une dcision de retrait de titre de sjour. Depuis la loi sur limmigration du 16juin 2011, elle peut galement tre prise, indpendamment de toute dcision rejetant une demande dadmission au sjour, du seul fait de la situation administrative irrgulire de ltranger. Elle est alors gnralement dlivre loccasion dun contrle didentit et saccompagne le plus souvent dun placement de ltranger en centre de rtention administrative. LOQTF est en principe assortie dun dlai de dpart volontaire de 30jours (voire davantage titre trs exceptionnel) au terme duquel ltranger doit avoir quitt la France, sauf sil a exerc un recours au tribunal administratif dans un dlai de 30jours compter de sa notification. Dans certaines situations (art. L5111 II du Ceseda), ce dlai de dpart volontaire peut tre supprim par le prfet. Dans ce cas, lOQTF doit obligatoirement tre notifie par voie administrative (et non postale) et le dlai de recours contentieux est alors raccourci 48heures (voir Dcisions administratives et recours, p.43). En cas de recours contentieux exerc dans le dlai, la mesure dloignement ne peut pas tre excute doffice avant dtre confirme par le tribunal administratif saisi du recours. Pass le dlai de dpart volontaire de 30jours ou en cas de dcision supprimant ce dlai, quand bien mme un recours contentieux aurait t exerc contre lOQTF, ltranger peut tre plac en centre de rtention administrative dans lattente de son loignement sur le fondement, soit de cette OQTF si elle a t dicte depuis moins dun an, soit de lventuelle interdiction de retour sur le territoire franais (IRTF) accompagnant cette OQTF (voir cidessous), soit dune nouvelle OQTF ou autre mesure dloignement. Les trangers gravement malades sont protgs par la loi contre le prononc ou lexcution dune OQTF selon les mmes critres mdicaux quen matire de droit au sjour pour raison mdicale, si leur tat de sant ncessite une prise en charge mdicale dont le dfaut pourrait entraner
Rgime plus dfavorable dans les territoires doutremer

Dans ces territoires, notamment Mayotte, en Guyane et en Guadeloupe, et sauf en Martinique, lexercice dun recours contentieux contre lOQTF ne fait pas obstacle son excution doffice par ladministration, soit immdiatement, soit une fois pass le dlai de dpart volontaire (de 30jours) quand il est accord.
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des consquences dune exceptionnelle gravit, sous rserve de labsence dun traitement appropri dans le pays de renvoi, sauf circonstance humanitaire exceptionnelle apprcie par lautorit administrative aprs avis du directeur gnral de lagence rgionale de sant (article L5114 10 du Ceseda). Cette protection absolue est applicable mme si ltranger na jamais sollicit son admission au sjour pour raison mdicale. Si le dlai de recours contentieux (de 30jours ou 48heures) nest pas expir, il convient de saisir le tribunal administratif et, dans certaines hypothses, de prsenter paralllement une demande dabrogation de lOQTF au prfet (voir Dcisions administratives et recours, p.43). Si le dlai de recours contentieux est expir, il faut envisager avec prcaution la possibilit de prsenter une demande dabrogation de lOQTF et/ou une nouvelle demande dadmission au sjour selon des modalits (prsentation en prfecture ou procdure postale) dterminer, avec le soutien dune association et/ou dun travailleur social spcialiss, en fonction de la date de lOQTF, de lexistence ventuelle dune IRTF ou dune autre mesure dloignement, des lments mdicaux et/ou non mdicaux survenus depuis lors, et des pratiques de la prfecture concerne (voir valuation pralable des conditions de la demande, p.14). Dans le cas o un tranger informe le prfet, sans les rvler, de lexistence dlments mdicaux nouveaux suffisamment graves, ce dernier est tenu de solliciter un nouvel avis du mdecin de lARS avant toute dcision dloignement, y compris en cas dOQTF dicte depuis moins dun an. En cas de placement en centre de rtention administrative, des modalits spcifiques dintervention sont requises (voir p.81).
Linterdiction de retour sur le territoire franais (IRTF, voir fac-simils, guide 2008)
Le prfet peut sous certaines conditions assortir lOQTF, en mme temps ou plus tard, dune interdiction de retour sur le territoire franais (IRTF) dune dure pouvant aller jusqu cinq ans (art. L5111 III du Ceseda): une dure initiale maximale de deux ans (OQTF avec dlai de dpart volontaire) ou de trois ans (OQTF sans dlai de dpart volontaire); laquelle peut sajouter une nouvelle dure de deux ans en cas de non-respect de lOQTF ou de lIRTF initiale (absence de dpart de France, ou retour en France dans le dlai de lIRTF initiale).
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DROITS ET SOUTIEN
Les ressortissants de lUnion europenne (et de lEEE et de la Suisse), ainsi que les membres de leurs familles, peuvent faire lobjet dune OQTF (art. L51131 du Ceseda), mais ne peuvent en aucun cas tre frapps dune IRTF.
Inscrite dans le systme dinformation Schengen (SIS), lIRTF va empcher pendant toute sa dure lentre rgulire de ltranger dans tous les tats de lespace Schengen, et permettra ces derniers de procder son loignement doffice sous rserve des procdures de recours et dassignation rsidence variables selon les tats membres. Le recours contentieux contre lIRTF sera le plus souvent exerc en mme temps et dans le mme dlai (30jours ou 48heures) que le recours contre lOQTF, sauf ce que le prfet prononce une IRTF ultrieurement (absence de dpart de France aprs une OQTF, ou retour en France dans le dlai dune IRTF initiale), obligeant alors exercer un nouveau recours contentieux dans un dlai de 30jours. La demande dabrogation dune IRTF (qui conditionne la dlivrance dun visa partir de ltranger ou dun titre de sjour en France) ne peut tre forme que si ltranger justifie rsider hors de France, ou sil est en prison, ou encore sil a t assign rsidence sur dcision administrative (voir p.77), notamment car son tat de sant fait obstacle son loignement vers son pays dorigine ou vers un autre tat o il est lgalement admissible (art. L5611 et L5622 du Ceseda). Ltranger frapp dune OQTF avec dlai de dpart volontaire assortie dune IRTF qui quitte le territoire franais dans ce dlai (en principe de 30 jours) obtiendra labrogation de lIRTF condition quil en fasse la demande dans les deux mois suivant lexpiration de ce dlai, sauf ladministration sy opposer par une dcision motive par des circonstances particulires tenant la situation et au comportement de lintress.
Larrt prfectoral de reconduite la frontire (APRF, voir fac-simils, guide 2008)

Depuis la rforme sur limmigration du 16juin 2011, cette catgorie de mesure dloignement ne concerne que des situations limites (art. L5331 du Ceseda: menace lordre public et travail sans autorisation administrative), et ne peut pas, en toute hypothse, viser les ressortissants communautaires ou les membres de leurs familles.
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Les catgories de personnes protges contre les APRF sont les mmes que celles protges contre les OQTF, notamment les trangers gravement malades ne pouvant recevoir un traitement appropri dans leur pays dorigine ou de renvoi (art. L51110 4 du Ceseda). Les recours (et dlais) ainsi que les dmarches entreprendre, le plus souvent en urgence lors du placement en centre de rtention administrative, sont identiques ceux concernant les OQTF sans dlai de dpart volontaire. Le prononc dun APRF interdit de plein droit ltranger de revenir en France avant lexpiration dun dlai de troisans (art. L2131 du Ceseda).
Larrt dexpulsion est une mesure dloignement prononce lencontre dun tranger en situation administrative rgulire ou irrgulire lorsque ladministration estime que sa prsence en France constitue une menace grave (et actuelle) pour lordre public (art. L5211 du Ceseda). Cette mesure de police peut donc tre prononce contre des personnes rsidant en France depuis de nombreuses annes et titulaires dune carte de sjour dun an, voire de dix ans. Elle doit tre destine protger lordre et la scurit publics, et non punir (mesure rpressive), ce qui est de la comptence du seul juge pnal. Elle est en principe prononce par le prfet (arrt prfectoral dexpulsion, APE), et parfois par le ministre de lIntrieur (arrt ministriel dexpulsion, AME) en cas durgence absolue (art. L5221 du Ceseda) ou dexpulsion prononce contre les catgories de personnes protges de manire relative (art. L5212 du Ceseda) ou quasi absolue (L5213 du Ceseda). Sauf en cas durgence absolue, elle ne peut tre prise quaprs runion de la commission dpartementale dexpulsion loccasion de laquelle lintress peut demander laide juridictionnelle pour y tre assist par un avocat. Les trangers gravement malades sont protgs contre le prononc et lexcution dun arrt dexpulsion (art. L521 3 5 du Ceseda), selon les mmes critres mdicaux quen matire de droit au sjour pour raison mdicale (L31311 11 du Ceseda) ou de protection contre les OQTF et APRF (L511
Lorsquun tranger frapp dune mesure dexpulsion a la qualit de rfugi, il doit tre inform quil peut saisir la Cour nationale du droit dasile (CNDA), dans le dlai dune semaine compter de la notification de larrt dexpulsion, afin quelle rende un avis au ministre de lIntrieur sur lannulation ou le maintien de cette mesure.
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DROITS ET SOUTIEN
Larrt prfectoral ou ministriel dexpulsion (APE et AME, voir fac-simils, guide 2008)
10 4 et R5211 du Ceseda). Cette protection quasi absolue peut tre leve de manire exceptionnelle si le comportement de lintress est de nature porter atteinte aux intrts fondamentaux de ltat, ou est li des activits caractre terroriste, ou constitue des actes de provocation explicite et dlibre la discrimination, la haine ou la violence contre une personne dtermine ou un groupe de personnes. Larrt dexpulsion, mme trs ancien, interdit ltranger de revenir ou de sjourner en France tant quil na pas t annul ou suspendu par le juge administratif, ou abrog par ladministration, ou encore que ltranger na pas t assign rsidence sur dcision administrative. Si le dlai de recours contentieux de deux mois suivant sa notification nest pas expir, larrt dexpulsion doit faire lobjet dun recours en annulation devant le tribunal administratif, avec le soutien dun avocat le cas chant dsign laide juridictionnelle (voir guide 2008). Ce recours ntant pas suspensif de lexcution de lloignement, un recours en rfr doit galement tre exerc. En cas darrt prfectoral dexpulsion (APE), il est galement possible de saisir paralllement le ministre de lIntrieur dun recours hirarchique. Lorsque larrt dexpulsion est devenu dfinitif (dlai de recours contentieux expir, ou rejet du recours par le juge administratif), ltranger devra en obtenir labrogation auprs de lautorit administrative qui la prononc (prfet ou ministre de lIntrieur), notamment pour raison mdicale (L5213 5 du Ceseda). Cette demande ne peut tre forme que si ltranger justifie rsider hors de France ou sil est en prison (art. L5243 du Ceseda), ou encore sil a t assign rsidence sur dcision administrative (voir p.77), notamment car son tat de sant rpond aux critres mdicaux du droit au sjour pour raison mdicale (art. L5234 et L5243 du Ceseda). Depuis la loi du 26 novembre 2003, et mme si ltranger rside toujours en France, un rexamen systmatique des motifs de larrt dexpulsion a lieu par ladministration tous les cinq ans et ouvre, en cas de maintien de larrt dexpulsion, y compris par dcision implicite, la possibilit dun nouveau recours au tribunal administratif (art. L5242 du Ceseda).
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Linterdiction du territoire franais (ITF)

Linterdiction du territoire franais (ITF) peut tre prononce par le juge pnal lencontre dun tranger en situation rgulire ou irrgulire comme sanction dun dlit ou dun crime. Elle peut tre inflige soit la suite dune infraction la lgislation sur lentre, le sjour et le travail des trangers en France, soit la suite dun autre crime ou dlit. Elle peut donc concerner des trangers en situation administrative rgulire rsidant en France depuis de nombreuses annes, produisant ainsi des situations de double peine, voire de triple peine lorsque ltranger est galement frapp dun arrt dexpulsion. Elle peut tre prononce comme peine unique ( titre principal), mais lest plus souvent comme peine complmentaire dune amende ou dune peine de prison. Sa dure peut tre temporaire (jusqu 10 ans) ou dfinitive (art. L5411 du Ceseda et 13130 du Code pnal). Les trangers gravement malades titulaires dun titre de sjour, dlivre au titre de larticle L31311 11 du Ceseda (ou art. 6.7 accord fr.alg.) et en cours de validit la date de laudience pnale de jugement, sont protgs de manire quasi absolue (sauf atteinte aux intrts fondamentaux de la nation, etc.) contre le prononc dune peine dITF (art. L5411 du Ceseda et 131302 du Code pnal). Il est donc important (le plus souvent lors de leur dtention prventive) que les trangers gravement malades soient soutenus afin de faire instruire leur demande de premire dlivrance ou de renouvellement de carte de sjour pour raison mdicale avant le jugement pnal. En effet, mme sils en remplissent les conditions mdicales, dfaut de pouvoir prsenter une telle carte de sjour lors du jugement, les trangers malades pourront tre condamns une peine dITF; cette ITF fera ensuite obstacle la dlivrance dune carte de sjour et obligera exercer la procdure complexe dassignation rsidence sur dcision administrative puis de relvement de lITF. Tant quelle est applicable et sauf assignation rsidence sur dcision administrative, lITF interdit ltranger de revenir ou de sjourner en France (et donc dobtenir un visa ou un titre de sjour). LITF permet la reconduite doffice la frontire, le prfet devant toutefois prendre un arrt fixant le pays de destination susceptible dun recours au tribunal administratif dans un dlai de 2mois.
Conseil pratique
Outre son inscription au casier judiciaire, la peine dITF est mentionne dans la dcision pnale de condamnation de ltranger, dont copie peut tre demande par ce dernier au greffe pnal de la juridiction ayant prononc la dcision.
Il est parfois difficile de justifier ou de faire comprendre ladministration prfectorale que la peine dITF est prescrite, rhabilite ou non avenue. Il convient alors de saisir par courrier le procureur de la Rpublique de la juridiction qui la prononce afin que son extinction ou son effacement soit constat.
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DROITS ET SOUTIEN
Conseil pratique

Gisti, Contester une OQTF, la procdure, notes pratiques, juin 2012 Gisti, La double peine judiciaire, Linterdiction du territoire franais, Cahiers juridiques, dcembre 2008 Gisti, Le Guide de lentre et du sjour des trangers en France, d. La dcouverte, dcembre 2011 Gisti, Rgimes dexception en outre mer pour les personnes trangres, Cahiers juridiques, juin 2012
En cas de prononc dune ITF par le tribunal correctionnel (1reinstance), un appel est possible dans un dlai de 10jours (cour dappel). Pour valuer lopportunit dun appel et le cas chant pour lexercer, il est indispensable de sadjoindre les conseils dun avocat spcialis compte tenu du risque de voir la peine aggrave en appel. Lorsque la sanction pnale est devenue dfinitive et comporte une ITF, il est indispensable dvaluer avec une association et/ou un travailleur social spcialiss, le cas chant en sollicitant les conseils dun avocat, si cette peine est dores et dj prescrite, rhabilite ou non avenue. Lorsque lITF est toujours applicable, ltranger peut en demander le relvement la juridiction pnale qui la prononce, sil justifie rsider hors de France ou sil est en prison, ou encore sil a t assign rsidence sur dcision administrative, notamment, car son tat de sant fait obstacle son loignement vers son pays dorigine ou vers un autre tat o il est lgalement admissible (art. L5611 et L5622 du Ceseda). La requte en relvement dITF nest pas possible lorsque lITF a t prononce titre de peine principale. En revanche, la demande dassignation rsidence auprs de ladministration (ministre de lIntrieur) peut tre exerce par les trangers frapps dune ITF prononce titre complmentaire ou principal (voir Assignation rsidence, p.77).
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Assignation rsidence POUR RAISON MDICALE

Dans certaines situations, notamment lorsque ltranger est frapp par certaines mesures dloignement devenues dfinitives (IRTF ou arrt dexpulsion dicts par lautorit administrative, ou encore ITF prononce par le juge pnal), lassignation rsidence dun tranger sur dcision administrative constitue la seule possibilit pour demeurer rgulirement en France. Pour les trangers malades, les critres mdicaux sont les mmes que ceux applicables en matire de dlivrance dune carte de sjour pour raison mdicale. Tant que ces mesures dloignement ne sont pas annules ou abroges, cette procdure va dboucher, au mieux, sur la dlivrance dune autorisation provisoire de sjour (APS) de six mois renouvelable avec droit au travail qui maintient ltranger assign rsidence (le plus souvent dans un dpartement) dans une situation extrmement prcaire.
Voir aussi Protection contre les mesures dloignement, p.67
Dcision administrative dassignation rsidence pour raison mdicale

Les trangers frapps dune interdiction de retour sur le territoire franais (IRTF), dun arrt prfectoral ou ministriel dexpulsion (APE/AME) ou dune interdiction judiciaire du territoire franais (ITF) sont contraints dobtenir leur assignation rsidence pour demeurer rgulirement en France et pour demander labrogation ou le relvement de ces mesures (sur les recours contentieux et demandes dabrogation lencontre des mesures administratives dloignement, voir p.67).
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Les hypothses dassignation rsidence administrative pour raison mdicale

Effets de lassignation rsidence
APS Autorisation de travail solliciter expressment APS avec autorisation de travail
Autorit comptente IRTF (Interdiction prfectoral de retour sur le territoire franais) APE (Arrt prfectoral dexpulsion)
Dispositions lgales
Recours contre le refus dassignation rsidence ou de son renouvellement Tribunal administratif

(dans un dlai de 2mois suivant le refus)
Prfet
(sur avis autorit mdicale du lieu de rsidence)
Art. L5611 (et L5233) du Ceseda
Prfet
AME (Arrt ministriel dexpulsion)
Ministre
Art. L5234 du Ceseda
APS avec autorisation de travail APS Autorisation de travail solliciter expressment
Tribunal administratif
ITF (Interdiction pnale du territoire franais)
Ministre
Art. L5611 (et L5233) du Ceseda
Cette procdure ne doit pas tre confondue avec dautres formes dassignation rsidence administrative ou judiciaire: lassignation rsidence pouvant tre prononce, depuis la loi sur limmigration du 16juin 2011, par lautorit administrative comme alternative au placement en rtention et en vue de lorganisation de lloignement de ltranger, pour une dure maximale de 45jours renouvelable une fois (art. L5612 du Ceseda); lassignation rsidence pouvant tre prononce par le juge judiciaire (juge des liberts et de la dtention) comme alternative la prolongation du placement en rtention et toujours en vue de lorganisation de lloignement de ltranger (art. L5524 du Ceseda). Cette procdure dassignation rsidence est instruite, gnralement la demande de ltranger, par lautorit administrative qui a pris la mesure dloignement (prfet ou ministre de lIntrieur), ou par le ministre de lIntrieur lorsque la procdure dassignation rsidence fait suite une interdiction judiciaire du territoire franais (R5411 du Ceseda).
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DROITS ET SOUTIEN
Art. L5234 du Ceseda
Attention la prservation du secret mdical

Le rapport mdical sous pli confidentiel destin au mdecin de lARS (ou Paris au mdecin chef du service mdical de la prfecture de police), unique pice mdicale de la procdure, doit comporter lensemble des informations relatives ltat de sant et la prise en charge de ltranger. Ces informations mdicales nont pas tre portes la connaissance des autorits administratives (prfectures, ministres).
Lassignation rsidence est gnralement fonde sur la circonstance que ltranger justifie tre dans limpossibilit de quitter le territoire franais ou ne peut ni regagner son pays dorigine, ni se rendre dans aucun autre pays, comme le prvoient les dispositions de larticle L5611 (et L5233) du Ceseda, qui sont applicables quelle que soit la mesure dloignement frappant ltranger. En cas darrt dexpulsion, lassignation rsidence peut galement tre fonde sur les dispositions de larticle L5234 (et R5211) du Ceseda, qui prvoient expressment cette mesure lorsque ltranger remplit les critres mdicaux de ladmission au sjour pour raison mdicale (L31311 11 et R31322 du Ceseda). Dans tous les cas, sagissant des trangers invoquant leur tat de sant pour obtenir leur assignation rsidence, ils devront transmettre leur demande lautorit administrative comptente (prfet du lieu de rsidence ou ministre de lIntrieur sous couvert du prfet du lieu de rsidence), en y joignant un rapport mdical sous pli confidentiel lattention du mdecin de lARS (ou Paris du mdecin chef du service mdical de la prfecture de police) rpondant aux mmes exigences quen matire de demande de carte de sjour pour raison mdicale (voir Rapport mdical pour le droit au sjour, p.217). Lautorit administrative devra prendre sa dcision au vu de lavis de lautorit mdicale qui lui sera transmis. En cas de dcision de refus, un recours contentieux en annulation, assorti le cas chant dun rfr, pourra tre exerc devant le tribunal administratif dans le dlai de deux mois suivant sa notification.
Effets de lassignation rsidence

Ltranger assign rsidence est mis en possession dune autorisation provisoire de sjour (APS) dune dure maximale de 6mois renouvelable. Cette APS est assortie dune autorisation de travail si lassignation rsidence, faisant suite un arrt dexpulsion (APE/AME), est fonde sur ltat de sant de ltranger (art. L5234 du Ceseda) ou lui est accorde titre probatoire et exceptionnel (art. L5235 du Ceseda). Dans les autres cas, cette autorisation de travail devra tre sollicite expressment, la loi ne prvoyant pas sa dlivrance de plein droit (art. R5614 du Ceseda).
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Ltranger assign rsidence est priv de sa libert de circulation: ladministration fixe le primtre (souvent le dpartement) dans lequel il est autoris circuler et au sein duquel est fixe sa rsidence. Tout dpassement de ce primtre doit faire lobjet dune autorisation spciale, et une modification du lieu dassignation rsidence peut tre demande pour des raisons familiales ou professionnelles. Ltranger assign doit se prsenter priodiquement aux services de police ou aux units de gendarmerie (art. R5612 du Ceseda). Il peut tre tenu de remettre ladministration loriginal de son passeport et de tout autre document didentit ou de voyage en sa possession (art. R5613 du Ceseda). Le non respect de ces obligations est passible de peines de prison (art. L6244 du Ceseda).
RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES Pour en savoir plus

Gisti, Le Guide de lentre et du sjour des trangers en France, d. La dcouverte, dcembre 2011
Lassignation rsidence peut tre abroge: favorablement parce que la mesure dloignement a disparu ou nest plus excutoire (dans ce cas, une carte de sjour, notamment pour raison mdicale, correspondant la situation de ltranger pourra tre sollicite); dfavorablement parce que, au contraire, ladministration considre que les circonstances qui empchaient lexcution de la mesure dloignement ne sont plus runies, notamment en cas davis dfavorable de lautorit mdicale sur la ncessit du maintien en France dun tranger malade (dans ce cas, un recours contentieux est possible contre la dcision dabrogation de lassignation rsidence).
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DROITS ET SOUTIEN
Abrogation de lassignation rsidence
RTENTION ADMINISTRATIVE
En cas dinterpellation ou sa sortie de prison, un tranger soumis une mesure dloignement du territoire franais peut tre plac en rtention administrative sur dcision de lautorit administrative. La rtention administrative est une privation de libert spcifique pour les trangers afin dorganiser leur loignement doffice (art. L5511 et suivants du Ceseda). Elle ne relve pas du rgime pnal comme la garde vue et la prison. Si lloignement vers le pays dorigine (ou un autre pays de renvoi) ou le placement en rtention prsentent un risque dexceptionnelle gravit pour son tat de sant, ltranger retenu doit tre protg grce lintervention du mdecin de lUmcra (unit mdicale du centre de rtention administrative) et du mdecin de lagence rgionale de sant (MARS) du lieu dimplantation du centre de rtention.
Voir aussi Protection contre les mesures dloignement, p.67
Organisation de la rtention administrative

La dure maximale de la rtention administrative dun tranger est de 45jours conscutifs (5jours puis 20jours renouvelables une fois; titre exceptionnel, la dure totale de rtention pouvant aller jusqu 6 mois en cas de condamnation pour des actes de terrorisme). Le placement en rtention a lieu aprs interpellation dun tranger, ou lissue dune priode dincarcration. Il se droule dans des lieux spcifiques ne relevant pas de ladministration pnitentiaire: les centres et locaux de rtention administrative (CRA et LRA). Le placement dans les LRA ne peut quexceptionnellement excder les 48premires heures. Lobjectif de la rtention administrative est de permettre ladministration dorganiser lloignement doffice de ltranger (obtention dun passeport ou dun laissez passer consulaire et rservation dun moyen de transport). Si, lexpiration des 45jours, ladministration na pas russi organiser lloignement doffice de ltranger, elle doit mettre fin au placement en rtention. Ltranger est alors le plus souvent remis en libert, tout en restant frapp de la mesure
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dloignement prise son encontre, ou parfois traduit devant une juridiction pnale pour refus de prsentation des documents de voyage ou dembarquement (art. L624-1 du Ceseda). Les mineurs ne peuvent pas faire lobjet dune mesure dloignement du territoire franais (OQTF, APRF, IRTF, ITF, etc, voir Protection contre les mesures dloignement, p.67)
La question de leur placement en centre de rtention se pose toutefois lorsque leurs parents y sont retenus (art. L5531 du Ceseda). La Cour europenne des droits de lhomme (CEDH, Popov C/France, 19janvier 2012; voir aussi CAA Nancy, 2aot 2012, n12NC00447) a considr que le placement en CRA des familles ne reposait sur aucun cadre lgal offrant des garanties de protection suffisantes, et tait de nature constituer, selon les circonstances, un traitement inhumain et dgradant ainsi quune atteinte la vie prive et familiale. La circulaire du ministre de lIntrieur du 6juillet 2012 en a tir certaines consquences en prvoyant pour les familles la mise en uvre du dispositif dassignation rsidence comme alternative au placement en rtention. Elle a toutefois maintenu des hypothses de placement en rtention.
Les trangers placs en rtention ont la possibilit de communiquer avec une personne de leur choix, avec leurs autorits consulaires, et avec un avocat. Ils ont un libre accs des cabines tlphoniques (ils peuvent conserver leur tlphone portable quand celuici ne peut pas prendre de photos). Ils ont droit aux visites dans les plages horaires prvues cet effet. Un espace permettant aux avocats de sentretenir confidentiellement avec eux doit tre prvu. Ils ont galement le droit de demander lassistance dun interprte et laccs gratuit un mdecin (art. L5512 du Ceseda, voir infra).
Linstitution du contrleur gnral des lieux de privation de libert (CGLPL), autorit administrative indpendante habilite visiter lensemble des lieux de privation de libert, a pour mission de veiller au respect de la dignit de toute personne prive de libert. ce titre, il peut tre saisi (voir www.cglpl. fr), par tout particulier (personne prive de libert, famille, ami...) ou tout organisme ayant pour objet le respect des droits fondamentaux, en cas de difficults rencontres par les personnes retenues dans laccs aux soins qui leur sont ncessaires. La saisine du Dfenseur des Droits, autorit constitutionnelle indpendante (voir www. defenseurdesdroits.fr) peut aussi tre envisage.
Des intervenants extrieurs assurent des permanences dans les CRA

Une structure gnralement associative fournit aux personnes retenues des informations et un soutien pour permettre lexercice effectif de leurs droits. Les associations intervenantes ont pass une convention avec le ministre de lIntrieur. Selon le CRA concern, il sagit fin 2012 de lASSFAM, La Cimade, lOrdre de Malte, Forum rfugis et France terre dasile) (voir coordonnes infra).
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DROITS ET SOUTIEN
Une quipe mdicale (lunit mdicale du centre de rtention administrative ou Umcra) est en charge des questions sanitaires (accs aux soins, aux mdicaments et des examens complmentaires, transfert vers un tablissement de sant pour des consultations spcialises ou une hospitalisation, etc.). Compose dinfirmiers, de mdecins et parfois de psychologues du centre hospitalier qui a pass une convention avec la prfecture, elle est galement responsable de la mise en uvre de la protection lgale des trangers malades contre lloignement du territoire (art. R5538 du Ceseda et L61121 CSP). Le personnel mdical y exerce dans le respect des rgles de la dontologie mdicale (indpendance, secret mdical, continuit des soins, etc.) Les mdecins de lUmcra peuvent tre conduits dans lintrt des personnes retenues rdiger diffrents rapports ou certificats mdicaux en tant que mdecins traitants (certification dans le cadre de la procdure de protection des trangers malades ou dune demande dasile, voir infra et guide 2008; ou encore certificats constatant des violences).
En revanche, en application de la dontologie mdicale prohibant tout mdecin dtre la fois mdecin expert et mdecin traitant dun mme malade, ils ne peuvent pas, lgard des personnes retenues dans le CRA de leur exercice, tre requis par une autorit judiciaire ou administrative, ou dsigns en tant quexpert, ni pour tablir un certificat de compatibilit de ltat de sant avec la rtention ou lloignement, ni dans le cadre dune expertise dge osseux. Dans ces hypothses, ils doivent se rcuser (art. R4127105 et R4127106 CSP).
Cest ladministration dtablir que ltranger retenu a pu avoir accs un service mdical et aux soins ncessaires (Cass.1re, 12mai 2010, 0912.877; CA Rouen, 26juin 2012, n1203223; CA Paris, 24fvrier 2009, n0900060). Les soins prodigus, y compris lextrieur du CRA (hospitalisations, consultations spcialises, examens complmentaires, etc.), doivent avoir lieu sans entrave et dans le respect du secret mdical (CAA Bordeaux, 1ermars 2012, 10BX01273; TGI Bordeaux, JLD, 27octobre 2011, n55/2011). La circulaire ministrielle du 7dcembre 1999 (point I.C) prvoit larrive de toute personne en centre de rtention la proposition dune consultation par le service infirmier, qui doit consigner
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les constatations faites sur un cahier et en informer le mdecin. Pratique dans plusieurs CRA bien que non formalise dans cette circulaire, la proposition systmatique dune consultation mdicale de prvention est galement recommande. Des locaux rservs aux activits mdicales doivent tre amnags dans chaque CRA. LOffice franais de limmigration et de lintgration (voir OFII, guide 2008) est en charge de laccueil, de linformation, du soutien moral et psychologique, et de laide la prparation matrielle du dpart (rcupration des salaires, des comptes et des bagages, formalits administratives, achats de produits de la vie courante, contacts avec les attaches dans le pays de renvoi; art. R55313 du Ceseda).
Depuis la loi du 16 juin 2011, et en plus des intervenants traditionnels en centre de rtention, ladministration doit organiser les modalits du droit daccs aux centres de rtention des associations daide et de soutien aux trangers (R553144 R553148 du Ceseda).
Ltranger plac en rtention administrative peut tre amen rencontrer deux juges
Le juge du tribunal administratif contrle la lgalit des mesures dloignement du territoire et de placement en rtention. Il doit tre saisi par ltranger. Il sagit le plus souvent dun recours contre une OQTF (obligation de quitter le territoire franais) et/ou une dcision de placement en rtention venant dtre notifies ltranger lissue dun contrle de police (ou sa sortie de prison) et devant faire lobjet dune saisine du tribunal dans le dlai trs court de 48heures (voir Protection contre les mesures dloignement, p.67). Le juge de la libert et de la dtention (JLD) du tribunal de grande instance (TGI) contrle la ncessit de la privation de libert. lexpiration du 5epuis du 25ejour de rtention, il est saisi par ladministration (si elle na pu faire procder au dpart de ltranger) afin de prolonger la dure de la rtention. Le JLD peut: accorder cette prolongation; ou ordonner lassignation rsidence de ltranger sur justification de garanties de reprsentations effectives et remise de loriginal du passeport un service de police ou de gendarmerie; ou encore mettre fin la rtention administrative en cas dillgalit dans la procdure depuis linterpellation de ltranger jusqu son placement en rtention. Du fait du report, par la loi du 16juin 2011, de lintervention du JLD audel du 5ejour de rtention, ltranger retenu risque dtre loign avant mme que le JLD ait examin la rgularit de la procdure.
Articles L5512, R55337, R5536 4, R5538, R55312 et R55313 du Ceseda Articles L61121 et L61128 du Code de la sant publique Circulaire du ministre de la Sant du 10novembre 2011 (point IV, situations particulires) Circulaire interministrielle du 5mai 2000 (point VI, cas particuliers) Circulaire interministrielle du 7dcembre 1999 relative au dispositif sanitaire mis en place dans les centres de rtention (voir aussi Principes de protection et textes applicables, p.9)
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DROITS ET SOUTIEN
Textes de rfrence
Attention au respect du secret mdical

Les informations relatives ltat de sant et la prise en charge de ltranger doivent figurer de manire dtaille dans le rapport mdical lattention exclusive de lautorit sanitaire (mdecin de lARS ou mdecin chef Paris) et nont pas tre portes la connaissance des autorits administratives (prfet, ministre de lIntrieur, agents administratifs des CRA). Comme en matire de droit au sjour, lavis mdical du mdecin de lARS ne fournit au prfet aucune information ni sur la pathologie, ni sur les traitements, ni sur la nature des spcialits mdicales concernes. Le secret mdical nest pas opposable au patient, qui a droit la copie du rapport mdical du mdecin de lUmcra transmis au mdecin de lARS (art.76 du CDM). Les dossiers mdicaux sont conservs confidentiellement dans les locaux de lUmcra.
Protection contre lloignement et lenfermement des trangers malades retenus

Les trangers malades sont protgs contre lexcution des mesures dloignement et le placement en rtention selon les mmes critres quen matire de droit au sjour pour raison mdicale, cestdire lorsque ces mesures dloignement ou denfermement les exposeraient un risque grave, soit du fait de lincidence du placement en rtention ou du voyage de retour sur leur tat de sant, soit du fait de limpossibilit de recevoir les soins appropris dans leur pays dorigine (TA Nmes, 10juil. 2009, n0901833). Lvaluation du risque dexceptionnelle gravit du dfaut de prise en charge mdicale, et du risque associ dexclusion des soins ncessaires en cas de retour au pays dorigine, est ralise individuellement (voir Rapport mdical pour le droit au sjour, p.217). Cette situation doit conduire ladministration attendre lavis du mdecin de lARS avant toute excution de la mesure dloignement. Pour garantir cette protection en toute circonstance, il appartient au mdecin de lUmcra (voir supra) de saisir dans les plus brefs dlais le mdecin de lARS comptente au regard du lieu dimplantation du CRA (et non au regard du lieu de rsidence de ltranger, circ. min. du 5mai 2000 et du 10novembre 2011). Son intervention relve dune obligation dontologique afin de garantir la continuit des soins, ltranger retenu nayant pas le choix de son mdecin (art. 47 et 50 du Code de dontologie mdicale, voir Rapport mdical pour le droit au sjour, p.220). Les mdecins traitants habituels de ltranger retenu peuvent tre sollicits par ce dernier, par le mdecin de lUmcra et/ou par le mdecin de lARS:
le malade retenu, souvent soutenu par lassociation intervenant en centre de rtention ou par son conseil, peut tre amen runir les informations concernant son tat de sant. Ses mdecins traitants habituels peuvent donc tre sollicits directement (par tlphone) pour lui transmettre (par tlcopie, via lassociation intervenant en centre de rtention ou lUmcra) les documents et rapports mdicaux ncessaires; de mme, dans le cadre de leurs interventions en faveur de la continuit des soins de ltranger malade, le mdecin de lUmcra et le mdecin de lARS peuvent tre conduits solliciter les informations mdicales strictement ncessaires de la part de leurs confrres mdecins traitants.
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En cas de risque dexceptionnelle gravit, le mdecin de lUmcra doit tablir un rapport mdical dtaill sur le modle des rapports demands en matire de droit au sjour pour raison mdicale (voir p.217). Le cas chant, ce rapport mdical doit galement indiquer les informations permettant au mdecin de lARS de se prononcer sur une ventuelle contreindication au voyage et aux moyens de transport (article4 de larrt du 9novembre 2011; CA Paris, 15octobre 2010, n1001922), et/ou au placement en rtention (CA Aix-en-Provence, 31octobre 2010, n1000266). Le mdecin de lUmcra adresse ce rapport mdical en urgence (par tlcopie ou tout autre moyen de transmission rapide garantissant la confidentialit) au mdecin de lARS du lieu dimplantation du CRA. Il en informe immdiatement le greffe du CRA et sassure de la bonne rception de son rapport auprs du secrtariat de lARS, qui en avertit le prfet. Le mdecin de lARS (ou, Paris, le mdecin chef du service mdical de la prfecture de police) doit alors rendre dans un trs bref dlai un avis mdical au prfet qui a prononc la dcision de placement en rtention, sur le modle de lavis mdical requis dans la procdure de demande de carte de sjour pour raison mdicale (voir Dpt et instruction de la demande, p.21). Au vu de cet avis, le prfet pourra mettre un terme lexcution de la mesure dloignement et au placement en rtention. Compte tenu de la situation particulire dans laquelle se trouve ltranger susceptible dtre loign du territoire tout moment, lensemble de cette procdure doit tre men dans les dlais les plus brefs. Lintervention du mdecin de lUmcra ne fait pas obstacle aux procdures de recours au juge (devant le JLD et/ou le tribunal administratif) et/ou ladministration (demande dabrogation et/ou dassignation rsidence) pouvant tre diligentes par ltranger luimme ou son conseil (voir Protection contre les mesures dloignement, p.67 et Assignation rsidence pour raison mdicale, p.77). Dans le cadre de ces procdures, le mdecin de lUmcra pourra tre sollicit par ltranger pour tablir: soit un rapport mdical sous pli confidentiel lattention du mdecin de lARS; soit un certificat mdical lattention du juge administratif ou judiciaire, qui lvera le secret mdical avec laccord du patient (TA Marseille, 29septembre 2009, n0904328). Si le mdecin de lUmcra dispose dinformations de nature clairer lexistence dune contreindication au voyage et/ou aux moyens de transport, il lindiquera galement.
Pour contacter le mdecin de lunit mdicale du centre de rtention administrative:

demander les coordonnes de lUmcra lassociation intervenant dans le centre de rtention (voir infra); ou sadresser la Fumcra (Fdration des Umcra), dpartement de mdecine lgale, sociale et pnitentiaire, hpital Cimiez, 4, av. de la ReineVictoria, BP1179, 06003 Nice Cedex 1, Tl./fax: 04 92 17 26 15, fumcra@orange.fr
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DROITS ET SOUTIEN
Coordonnes des permanences associatives au sein des centres de rtention administrative (fin 2012)
CRA
06 NICE, Caserne dAuvare 28, rue de la Roquebillire 06300 13 MARSEILLE 26, bd Danielle Casanova 13014 30 NMES avenue Clment-Ader 30000 31 TOULOUSE avenue PierreGeorges-Latcore 31700 Cornebarrieu 33 BORDEAUX, Commissariat central 23, rue FranoisdeSourdis 33000 34 STE 15, quai Franois-Maillol 34200 35 RENNES lieu-dit Le Reynel, 35136 SaintJacquesdelaLande 57 METZ, Quartier Desvallires rue de la Ronde 57050 MetsdevantlesPonts 59 LILLE site I, route de la Drve 59810 Lesquin 62 COQUELLES, Htel de police, bd du Kent 62903 64 HENDAYE rue Joliot-Curie, 64700 66 PERPIGNAN, rue des Frres-Voisins lotissement Torre Milla 66000 Perpignan 67 STRASBOURG rue du Fort 67118 Geispolsheim 69 LYON, Poste de police aux frontires, espace Lyon SaintExupryCRA, 69125 Lyon Aroport 75 PARIS, site du palais de justice, dpt, 3, quai de lHorloge 75001 75 VINCENNES, sites I et II de Vincennes ENPP avenue de Joinville, 75012 76 ROUEN, cole nationale de police route des Essarts, 76350 Oissel 77 MESNIL 1 Ferm pour cause de travaux
Association
Forum rfugis Tl./Fax: 04 93 55 68 11 06 22 50 74 14 Forum rfugis, 04 91 56 69 56 06 22 50 73 97 Fax: 04 91 53 97 23 La Cimade 09 64 10 27 88 06 77 12 43 32 Fax: 04 66 21 97 09 La Cimade 05 34 52 13 92 05 34 52 13 93 Fax: 05 34 52 12 07 La Cimade, 05 57 85 74 87 - 06 76 64 31 63 Fax: 05 56 45 53 09 La Cimade, Tl./Fax: 04 67 74 39 22 Urgence: 06 70 71 01 27 La Cimade, 02 99 65 66 19 ou 28 - 06 30 27 82 55 Fax: 02 99 65 66 07 Ordre de Malte, 03 87 36 90 08 06 88 36 00 03 Fax: 03 87 50 63 98 crametz@ordredemaltefrance.org Ordre de Malte, 03 20 85 25 59 06 88 36 89 20 Fax: 03 20 85 24 92 cralille@ordredemaltefrance.org FTDA, Tl./Fax: 03 21 85 28 46 La Cimade, 05 59 20 86 73 - 06 77 37 89 06 Fax: 09 72 35 32 26 La Cimade, 04 68 64 32 22 - 06 75 67 83 08 Fax: 04 68 64 56 Ordre de Malte, 03 39 70 08 - 06 88 36 31 99 Fax: 03 88 84 83 65 crastrasbourg@ordredemaltefrance.org Forum rfugis, 04 72 23 81 64 - 06 22 50 73 60 Fax: 04 72 23 81 45 Assfam, Tl./Fax: 01 46 33 13 63 Assfam, 06 69 29 52 26 - 01 48 00 80 95 01 43 96 27 50 - 01 43 75 99 67 vincennes1@assfam.org FTDA, Tl./Fax: 02 35 68 75 67
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CRA
77 MESNIL 2 6, rue de Paris, 77990 Le MesnilAmelot 77 MESNIL 3 2, rue de Paris, 77990 Le MesnilAmelot 78 PLAISIR 889, avenue Franois Mitterrand 78370 91 PALAISEAU Htel de police, rue mile-Zola 91120 93 BOBIGNY Htel de police, 45, rue de Carency 93000 97 LES ABYMES (Guadeloupe) 97 LE CHAUDRON (La Runion) 97 MATOURY (Guyane)
Association
La Cimade, 01 60 36 09 17 - 01 60 26 44 78 Fax: 01 60 54 17 42 La Cimade, 01 64 67 78 49 - 01 64 67 75 07 Fax: 01 64 67 75 54 FTDA, Tl./Fax: 01 30 55 32 26 FTDA, 01 69 31 65 09 - Fax: 01 60 10 28 73 Assfam, 01 48 30 41 91 - Fax: 01 41 60 28 84 La Cimade, Tl./Fax: 05 90 24 49 54 - 06 94 24 74 44 La Cimade, 06 93 90 84 21 - 02 62 40 99 72 Fax: 02 62 40 99 80 La Cimade, Tl. 05 94 28 02 61 - 06 94 45 64 58
Sil est mis fin la mesure de rtention administrative, ltranger est libr mais nest pas rgularis. Afin de faciliter la continuit des soins la sortie du centre de rtention, le personnel de lUmcra doit donc veiller lui fournir les informations ncessaires permettant lorientation vers les dispositifs de soins adapts sa situation et, le cas chant, louverture dune couverture maladie (assurance maladie, CMUC, AME, etc.). Sil remplit les conditions de dlivrance dun titre de sjour, il devra dposer une demande auprs de la prfecture de son lieu de rsidence (voir Dpt et instruction de la demande, p.21). Il faudra au pralable vrifier si la mesure dloignement est dj abroge ou annule, afin de dterminer la procdure suivre et les risques encourus (voir valuation pralable de la demande, p.14; Protection contre les mesures dloignement, p.67). loccasion de ces nouvelles dmarches, il sera utile de pouvoir justifier de lavis mdical favorable rendu par le mdecin de lARS pendant la rtention: ltranger pourra en obtenir copie auprs des services prfectoraux (loi n78753 du 17juillet 1978; modles de lettre de demande disponibles sur www.comede.org, rubrique Formulaires et modles).

Assfam, La Cimade, Forum rfugis, France terre dasile et Ordre de Malte, Rapport 2010 sur les centres et locaux de rtention administrative, dcembre 2011 CGLPL, Rapports et saisines du contrleur gnral des lieux de privation de libert, www.cglpl.fr Fumcra, Avis concernant les certificats mdicaux de compatibilit avec une mesure de rtention et/ou avec une mesure dloignement, 8janvier 2012
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DROITS ET SOUTIEN
ACCS AUX SOINS

Si la dlivrance "gratuite" des soins est parfois possible pour les personnes dmunies, seule lacquisition dune protection complmentaire (CMU-C/ AME) peut permettre la continuit des soins
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Accs aux soins, accs aux droits
CONDITIONS DE LACCS AUX SOINS

Selon la loi et la dontologie, toute personne dmunie doit recevoir les soins ncessaires dans lensemble des services de sant, mais dans la pratique les obstacles laccs aux soins des migrants/trangers en situation prcaire restent nombreux. Si la dlivrance gratuite de soins prventifs et des premiers soins curatifs est parfois possible, seule une protection de base assortie dune couverture complmentaire (Complmentaire-CMU/AME), peut permettre la continuit des soins. Or la prise en charge des exils se heurte des difficults croissantes dobtention dune protection maladie, mais galement des refus de soins par certains professionnels de sant face aux bnficiaires de la Complmentaire-CMU ou de lAME.
Voir aussi Dispositifs de protection maladie, p.116
Obstacles et itinraires de soins

En France, laccs aux soins des dmunis nest ralisable quen cas de dispense davance des frais (voir p.123). Dans tous les services de droit commun, laccs aux soins curatifs est payant. Cest pourquoi, sauf dispense davance des frais, les personnes en situation de grande prcarit financire ne se rendront dans une structure de soins que dans les situations quils jugent urgentes et/ou prioritaires, au risque dun refus ou dune facture recevoir. Laccs aux soins se trouve ainsi li laccs aux droits. Trs souvent voqus, les obstacles culturels laccs aux soins ne se trouvent pas forcment du ct des migrants/ trangers. En matire de Scurit sociale, la complexit des droits et des procdures est ressentie par lensemble des usagers et des professionnels. Sil existe une culture commune aux trangers en sjour prcaire, cest la culture de la survie:
Accs aux so i ns, acc s aux d ro its | CONDITION S DE LACCS AUX SOIN S
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les dmarches pour les papiers (prfecture) ou lhbergement sont naturellement prioritaires par rapport aux besoins, galement ressentis, de prvention mdicale. La culture du systme de sant face aux usagers problme participe de lexclusion des soins. Lexistence de dispositifs spcialiss (pour les pauvres et/ou les trangers) et le recours parfois inutile aux dispositifs de soins gratuits entretiennent les mcanismes dune exclusion douce. De plus, dans de nombreuses croyances, les soins et traitements gratuits sont rputs tre moins efficaces que les soins payants. La culture du remboursement propre linstitution Scurit sociale est une difficult supplmentaire pour lapplication de la rforme CMU, o louverture de droits doit thoriquement prcder le soin. Enfin, la culture mdicale, o prime souvent la technicit du soin par rapport la prise en charge du patient, peut galement poser problme. Lobtention dune protection maladie nest pas seulement laffaire de lassistante sociale, elle doit galement impliquer les professionnels de sant, dont les mdecins. Les obstacles linguistiques se trouvent toutes les tapes du parcours pour les exils qui ne parlent ni franais ni anglais (voir Interprtariat, guide 2008). La prsence dun interprte professionnel est particulirement recommande, mais difficile obtenir dans de nombreux dispositifs de soins. dfaut, laccompagnant faisant office dinterprte a lavantage de pouvoir suivre le patient dans ses diverses dmarches, mais ne prsente pas les qualits requises dun professionnel: technicit, neutralit et confidentialit. Pour rsoudre des difficults ponctuelles, le recours par tlphone un proche du patient ou un service dinterprtariat professionnel peut tre utile. Conditions daccs aux diffrents dispositifs de sant Pour les coordonnes des 28000 tablissements de sant et mdicosociaux en France: Annuaire sanitaire et social, www.sanitairesocial.com
les dispositifs de sant publique (voir CDAG et centres de prvention, Centres rfrents en sant mentale, et Rpertoires rgionaux) assurent des services gratuits de prvention et de dpistage pour lensemble de la population. Certains dentre eux doivent galement dlivrer les mdicaments ncessaires (antituberculeux dans les CAT, psychotropes dans les CMP); les dispositifs de soins de droit commun (cabinets
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ACCS AUX SOINS
mdicaux, centres de sant, hpitaux publics et de service public) sont payants, et ne sont accessibles pour les personnes dmunies quavec une protection maladie ( lexception des PASS, voir p.97). dfaut, il est parfois possible de bnficier dune consultation mdicale gratuite (actes gratuits en mdecine ambulatoire) ou sans paiement pralable (urgences hospitalires, avec rception conscutive de la facture domicile et rgularisation du dossier a posteriori); les dispositifs de soins gratuits permettent thoriquement de pallier les priodes dexclusion de droits pour les personnes dmunies. Les centres grs par les organisations non gouvernementales peuvent gnralement dlivrer des mdicaments et effectuer des examens simples. Mais laccs aux consultations, actes et traitements spcialiss nest effectif que dans les dispositifs de droit commun et condition dune dispense davance des frais (protection individuelle de base et complmentaire pralable), et dfaut dans les permanences daccs aux soins de sant (PASS, voir chapitre suivant) de lhpital public, dont certaines gnrent toutefois des factures.
Premiers soins et continuit des soins

La mconnaissance du droit de la protection maladie, particulirement de la procdure dadmission immdiate la Complmentaire-CMU (voir p.158) ou dinstruction prioritaire dune demande dAME (voir p.181), alimente le recours aux dispositifs de soins gratuits. Or, en labsence dune protection maladie intgrale, ces dispositifs ne peuvent assurer la continuit des soins au-del des premiers soins dlivrs, et tendent souvent dvelopper une mdecine moindre frais, o les examens et les traitements ne dpendent plus seulement de la pathologie, mais des ressources du dispositif et/ou du patient. La dlivrance gratuite de soins prventifs et des premiers soins curatifs est possible dans certains dispositifs spcialiss. Dans les centres de certaines associations, PASS de lHpital public, en mdecine de ville (actes gratuits), ou en cas de consultation nocturne aux urgences, on peut bnficier sans avancer les frais dune consultation mdicale, assortie dune prescription de traitements ou dexplorations complmentaires, et certains dispositifs de soins gratuits dlivrent galement les premiers traitements ncessaires ou permettent laccs
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une consultation spcialise. Certains de ces services sont faussement gratuits et gnrent des factures, ellesmmes lorigine dabandon de soins pour certains patients qui ne savent pas comment payer. La continuit des soins nest possible quen cas de protection maladie intgrale avec dispense davance des frais (assurance maladie+protection complmentaire, ou AME). Sans protection complmentaire, les usagers financirement dmunis ne peuvent se soigner. La rptition des soins ou la ncessit de soins spcialiss sont incompatibles avec la gratuit: hospitalisation non urgente, thrapeutiques coteuses, bilans rguliers et traitements quotidiens pour les affections chroniques. Sans protection complmentaire, linterruption des soins est la rgle, immdiate ou conscutive la rception domicile de la facture relative aux premiers soins dlivrs. Considrs comme perdus de vue par les dispositifs de droit commun, certains de ces patients retournent, en cas daggravation de leur tat, vers les dispositifs spcialiss.
Certaines affections de longue dure (ALD) permettent une prise en charge 100% par lassurance maladie quel que soit le niveau de ressources (voir p.151). Il est important den faire la demande afin de permettre la continuit des soins loccasion des renouvellements de la CMUC ou en cas de perte de la CMUC lorsque la situation sociale et financire samliore.
Obtenir une protection maladie (voir p.116)

ACCS AUX SOINS 93
Permanence tlphonique du Comede Droits, soutien, accs aux soins (DSAS)
' 0145216312, du lundi au jeudi de 9h30 12h30 Accs aux dispositifs de soins, Scurit sociale, CMU, AME, FSUV et droit au sjour des trangers malades
Depuis la rforme lgislative de lAide mdicale tat (AME) en dcembre 2003, une partie de la population peut se trouver juridiquement exclue des soins mdicaux ncessaires, au moins jusquau stade durgence hospitalire, en raison de la cration dun dlai de rsidence de 3mois. Rcemment arrivs en France ou en situation de rupture de droits, les exils sont essentiellement des entrants dans le systme toutes les tapes: immatriculation, affiliation la couverture de base, admission la protection complmentaire-CMU ou AME. Des difficults persistent en raison de la complexit du systme et de la mconnaissance du droit par les professionnels de la sant, du social ou de la Scurit sociale. Elles sont lies la fois au contrle impos par la loi aux caisses primaires pour la diffrenciation assurance

Comede, Rapport dactivit et dobservation 2011, www.comede.org Fonds CMU, 5e Rapport dvaluation de la loi CMU novembre 2011, www.cmu.fr Mdecins du monde, Observatoire de laccs aux soins 2011, www. medecinsdumonde.org
maladie/AME (rgularit du sjour), lignorance de ces mmes caisses des pratiques des prfectures (multiplication des documents prcaires de sjour rgulier) et aux changements frquents de statut administratif des personnes (demandeurs dasile). Linformation dlivre par les travailleurs sociaux ou les soignants, au besoin laide dun interprte, est dterminante. Le patient doit comprendre lintrt des dmarches et leur logique: seule la complmentaire-CMU/ AME garantit la dispense davance des frais pour tous les soins, contrairement au 100% ALD qui ne concerne que les soins lis la pathologie concerne (voir encadr supra). Il doit tre prvenu des diverses exigences de la Scurit sociale (attestations didentit, de rsidence, de domiciliation/ hbergement, de ressources) et du risque de refus lors de sa premire demande ou de la demande dadmission immdiate (complmentaire-CMU) ou dinstruction prioritaire (AME) pour revenir solliciter lintervention du professionnel ou de lassociation et assurer le suivi de cette demande. Lintervention dun professionnel ou dune association spcialise peut tre ncessaire auprs du centre de Scurit sociale ou du sige de la CPAM/CGSS. Il est souvent impossible pour un demandeur isol de lever un obstacle sans aide. En outre, certaines solutions restent hors datteinte des intervenants, comme la systmatisation de la dlivrance par les caisses de rcpisss des demandes, la dlivrance de la carte Vitale mme en cas de numro dimmatriculation provisoire et lintervention en cas de refus de soins par des professionnels de sant (consultation mdicale, dlivrance de mdicaments...), notamment en cas dabsence de carteVitale et malgr une notification crite dadmission.
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95 ACCS AUX SOINS
Permanences daccs aux soins de sant

Dans le cadre de la loi relative la lutte contre lexclusion de juillet1998, des permanences daccs aux soins de sant (PASS) ont t mises en place dans les tablissements de sant (hpitaux publics et associs au service public hospitalier). Si les dispositifs PASS peuvent varier dans la pratique, ils ont tous pour mission daccueillir et de prendre en charge les publics en situation de prcarit, y compris les trangers rsidant en France depuis moins de 3mois, lorsqu'ils sont exclus de lAide mdicale tat ou du Fonds pour les soins urgents et vitaux.
Voir aussi les rpertoires rgionaux et Protection maladie selon le statut, p.188
Droit et principes
Article L61126 du Code de la sant publique (CSP)
Dans le cadre des programmes rgionaux pour laccs la prvention et aux soins des personnes dmunies mentionns au 3de larticle L14342, les tablissements publics de sant et les tablissements de sant privs assurant une ou plusieurs des missions de service public dfinies larticle L61121 mettent en place des permanences daccs aux soins de sant, qui comprennent notamment des permanences dorthognie, adaptes aux personnes en situation de prcarit, visant faciliter leur accs au systme de sant, et les accompagner dans les dmarches ncessaires la reconnaissance de leurs droits. Ils concluent avec ltat des conventions prvoyant, en cas de ncessit, la prise en charge des consultations externes, des actes diagnostiques et thrapeutiques ainsi que des traitements qui sont dlivrs gratuitement ces personnes.
Accs aux so i ns, acc s aux d ro its | P er m a n en ces d acc s aux soi ns de sant
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Contribution des tablissements la lutte contre lexclusion. Selon les articles L61121, 9 et L61123 du CSP, incombe aux tablissements de sant la mission de service public de contribuer la lutte contre lexclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions comptentes en ce domaine, ainsi que les associations qui uvrent dans le domaine de linsertion et de la lutte contre lexclusion, dans une dynamique de rseaux. Il leur appartient aussi de garantir lgal accs de tous aux soins quils dispensent, de veiller la continuit de ces soins, en sassurant qu lissue de leur admission ou de leur hbergement tous les patients disposent des conditions dexistence ncessaires la poursuite de leur traitement. cette fin, ils orientent les patients sortants ne disposant pas de telles conditions dexistence vers des structures prenant en compte la prcarit de leur situation. Il existe des PASS gnralistes et des PASS spcialises: des PASS dans des tablissements autoriss en psychiatrie, des PASS pour les soins dentaires et des PASS vocation rgionale ayant pour mission le renforcement des moyens de coordination et dexpertise.
Pratiques et limites
Ministre de la Sant, DHOS, Organiser une permanence daccs aux soins de sant, recommandations et indicateurs, 2008:
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/organiser_une_pass.pdf
Les PASS se situent majoritairement dans des tablissements publics de sant et prfrentiellement de grande taille. Mais en 2012, une permanence sur six est situe dans des units urbaines de petite taille ou en zone rurale; deux permanences sur trois sont situes dans des units urbaines de taille moyenne. Conformment au guide des recommandations sur lorganisation des PASS tabli par la direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (voir encadr supra), les acteurs des PASS doivent dvelopper des partenariats lhpital, ainsi qu lextrieur de ltablissement (acteurs sociaux, associations, mdecine de ville, rseaux de sant) afin de garantir une lisibilit interne et externe des dispositifs
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ACCS AUX SOINS

Comede, Rapport dactivit et dobservation, www.comede.org DHOS, Enqute nationale 2008 sur la mise en uvre du dispositif des PASS, www.sante.gouv.fr Mdecins du monde, Observatoire de laccs aux soins 2011, www. medecinsdumonde.org ODSE, Rapports dobservation, www.odse.eu.org
et de sinscrire dans les relais du parcours de soins de lindividu en bonne intelligence avec lensemble des partenaires. Cet objectif nest cependant aujourdhui pas encore atteint dans un certain nombre de PASS, ce qui nen facilite pas laccs. Il existe une grande diversit de moyens et de modes dorganisation des PASS: les PASS centralises, qui offrent un accueil et des soins en leur sein ou proximit immdiate, dans un local spcifique et clairement dlimit; les PASS transversales quand lensemble des intervenants dans ltablissement doit assurer une prise en charge adapte aux caractristiques des personnes vivant en situation de prcarit, le patient PASS accdant comme tout un chacun aux soins dispenss dans ltablissement, ventuellement repr par lintermdiaire dune signalisation; des PASS mobiles, qui se situent en dehors de lenceinte de ltablissement de sant. Les quipes des PASS sappuient sur des travailleurs sociaux, du personnel infirmier et des mdecins.
La DGOS prvoit la publication dune circulaire ministrielle au second semestre 2013 destine prciser le cadre gnral dintervention et les conditions de fonctionnement et de financement des Pass. Cette circulaire rappellerait notamment: que les Pass visent fournir gratuitement les soins ncessaires la prservation de ltat de sant, en permettant laccs au plateau technique de lhpital et la fourniture de mdicaments, tout en prvoyant les moyens humains pour accompagner les personnes dans le recouvrement des droits, que les Pass visent non seulement les personnes nayant ni droit ouvert ni droit potentiel une protection maladie, mais aussi les personnes ayant une protection maladie mais exclues du systme de sant de droit commun du fait de leur vulnrabilit sociale (isolement, errance, la rue, absence de domicile stable, difficult comprendre les exigences administratives, sociales et mdicales, barrire de la langue).
Le financement de ce service public obligatoire repose sur une demande explicite de chaque tablissement hospitalier auprs de lAgence rgionale de sant (ARS) au titre des missions dintrt gnral, cest dire non tarifes lactivit. La responsabilit du fonctionnement effectif dune Pass est donc partage entre ltablissement hospitalier et lARS
Accs aux so i ns, acc s aux d ro its | P er m a n en ces d acc s aux soi ns de sant
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Dans lobservation du Comede, les obstacles relevs laccs la Pass sont : labsence pure et simple de Pass au sein de lhpital; labsence de signaltique, la mconnaissance du dispositif au sein de lhpital ou un manque de communication externe. Dans ce dernier cas, le service social de lhpital ressort comme linterlocuteur le plus inform; lmission de factures conscutives des soins pourtant dlivrs dans le cadre du dispositif Pass des personnes dmunies; des cas de refus, de restrictions de soins et de rupture dans la continuit des soins lgard des personnes considres comme sans droit potentiel une protection maladie. Ces refus et restrictions de soins se fondent souvent sur une analyse errone de la situation des droits et de lutilisation du Fonds pour les soins urgents et vitaux, ainsi que sur la confusion, dans certains services hospitaliers, entre lvaluation mdico-sociale - destine la continuit des soins et lvaluation administrative destine au recouvrement des frais. Dans lobservation de Mdecins du monde, les procdures de remise de traitements ne sont pas toujours oprationnelles ou restent complexes, ce qui conduit bon nombre de patients ressortir de lhpital avec une ordonnance honorer, mme lorsquils ne peuvent pas payer. Il arrive que des personnes soient directement orientes par les hpitaux vers Mdecins du monde pour la remise de traitements.
Malgr lengagement de certains professionnels hospitaliers pour faire exister une PASS fonctionnelle au sein de leur tablissement, les dysfonctionnements restent frquents, qui peuvent se traduire par des restrictions de soins notamment lgard des trangers dmunis rcemment arrivs en France. En cas de problme, il faut intervenir auprs du responsable de la PASS ou de la direction de ltablissement. Permanence tlphonique DSAS du Comede: 0145216312, du lundi au jeudi de 9h30 12h30.
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ACCS AUX SOINS
fonds pour les soins urgents et vitauX

Cr en 2003 concomitamment linstauration dun dlai danciennet de rsidence de 3 mois pour accder lAide mdicale tat (ame), le Fonds pour les soins urgents et vitaux (FSUV) a pour objectif dinstaurer un financement de lobligation dontologique des tablissements de sant de dlivrer les soins indispensables aux personnes dpourvues de tout droit potentiel lAME. Il vise partiellement compenser lexclusion de lAme des trangers nouvellement arrivs en France. Ce Fonds ne constitue pas un systme de protection maladie mais un mode de paiement des soins fournis en urgence par lHpital public (ou assimil) et nouvre donc pas de droits personnels lame. Son champ dapplication soulve des difficults pour les titulaires de visa en cours de validit.
Cadre lgal et rglementaire: les textes applicables

Textes accessibles sur www.comede.org, rubrique Services, Textes rglementaires Larticle L2541 du Code de laction sociale et des familles (CASF) constitue la base lgale du Fonds.
Les soins urgents dont labsence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire une altration grave et durable de ltat de sant de la personne ou dun enfant natre, et qui sont dispenss par les tablissements de sant ceux des trangers rsidant en France sans remplir la condition de rgularit mentionne larticle L3801 du CSS et qui ne sont pas bnficiaires de lAide mdicale tat en application de larticle L2511, sont pris en charge dans les conditions prvues larticle L2512. Une dotation forfaitaire est verse ce titre par ltat la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris.
Accs aux so i ns, acc s aux d ro its | fo n ds po u r les so in s u rgents et vi tauX
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La circulaire dhos/dss/dgas n141 du 16 mars 2005 relative la prise en charge des soins urgents dlivrs des trangers rsidant en France de manire irrgulire et non bnficiaires de lAide mdicale tat prcise le champ dapplication, la dfinition des soins urgents et les modalits de procdure. La circulaire dss/2a/dgas/dhos n200804 du 7janvier 2008 modifiant la circulaire du 16mars 2005 prcise que les ressortissants de lEspace conomique europen sont ligibles, si besoin, au Fonds. Elle indique que les mineurs relvent par principe de lAide mdicale tat de droit commun (voir p.166) sans condition danciennet de rsidence en France, conformment la jurisprudence du Conseil dtat en date du 7juin 2006 faisant rfrence lapplication de la convention internationale des droits de lenfant ratifie par la France. La convention entre ltat et la Cnamts du 21juin 2011 organise les modalits de facturation des soins urgents.
Bien quinsr au titre5 du CASF, le Fonds L2541 ou FSUV nest pas une prestation dAide mdicale tat (AME). la diffrence de lAME de droit commun, le Fonds nouvre pas de droits personnels une protection maladie pour lanne venir, mais vise soutenir lHpital public (et les tablissements assimils) face au risque de crance irrcouvrable. Lappellation daide mdicale urgente parfois utilise ne correspond aucun dispositif et entretient la confusion avec la possibilit dobtenir rapidement lAME de droit commun grce la procdure dinstruction prioritaire. Le bnfice du FSUV est cependant un droit patrimonial pour la personne qui en remplit les conditions, et est justiciable devant le juge de laide sociale, lequel sautorise requalifier une demande dAide mdicale tat de droit commun (quil rejette) en une demande de bnfice du FSUV, quil octroie (Commission centrale daide sociale, 27avril 2006; n051413).
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Nature de la prestation et lien avec lAide mdicale tat de droit commun
Attention
Les trangers en cours dinstruction dune demande dAME et ayant besoin dun accs rapide aux soins ne relvent pas du Fonds pour les soins urgents et vitaux, mais relvent bien de lAME de droit commun via la procdure dite dinstruction prioritaire (voir p.181).
Personnes concernes
Selon la loi, il sagit des personnes runissant les quatre conditions suivantes: tre de nationalit trangre (y compris les ressortissants communautaires). Les Franais rapatris seraient thoriquement exclus; rsider en France; tre en sjour irrgulier (voir infra pour les titulaires de visa en cours de validit); ne pas remplir les conditions pour bnficier de lAME de droit commun. En pratique, il sagit: des trangers prsents en France depuis moins de 3mois sans visa ou dont le visa est venu expiration (voir les prcisions cidessous); des trangers rsidant irrgulirement en France, prsents depuis plus de 3 mois, pour lesquels la rtroactivit de 1mois en AME de droit commun savre insuffisante faute davoir effectu les dmarches douverture de droits dans ce dlai; des trangers rsidant irrgulirement en France depuis plus de 3mois mais sans pouvoir apporter la preuve de leur prsence au cours des 3derniers mois; des trangers rsidant irrgulirement en France depuis plus de 3 mois, exclus de toute protection maladie du fait de ressources suprieures au plafond de lAME (voir infra Conditions de ressources);
Attention
Le contrle de la prsence en France pour les 3mois prcdant une demande ne concerne pas les cas de renouvellement (voir p.174)
Condition dirrgularit de sjour et situation des trangers sous visa

Larticle L2541 du CASF vise les trangers rsidant en France sans remplir la condition de rsidence rgulire. Plus prcisment, il sagit dtrangers ne disposant pas dun titre de sjour ou dun document de sjour au sens de lassurance maladie sur critre de rsidence (voir CMU de base, p.118). Les trangers dont le visa est en cours de validit sont donc exclus (paradoxalement) du bnfice de ce Fonds par le droit interne franais, ainsi que le confirme la jurisprudence de la Commission centrale daide sociale (4.6.2007 n061433; 13.11.2007 n070126; 3.4.2009 n081394; 27.1.2010 n091111). Ainsi, mme les personnes ayant vocation vivre durablement
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en France (conjoint de Franais notamment) se trouveraient exclues du FSUV pendant la priode de validit de leur visa (attention: elles pourraient ventuellement tre ligibles une autre prise en charge de droit Franais). Elles sont supposes tre couvertes par une assurance mdicale prive, ncessaire lobtention du visa (mais limite aux seuls soins inopins).
Savoir lire un visa

Il importe de ne pas confondre, dune part, la dure de validit du visa signale par une date de dbut et une date de fin, et, dautre part, la dure de sjour autorise exprime en jours (et limite 90jours au maximum pour un visa de court sjour). Dans cet exemple: Un visa de 90jours (et non pas 3ans) Date de dlivrance: 25.10.2010 Dure du sjour autoris: par priode de 6mois, 90jours
en une seule fois ou en sjours fractionns Priode o utiliser le crdit de 90jours: du 13.12.2010 au 12.12.2013, soit 3ans Sjour rgulier: pendant 90jours conscutifs compter de lentre en France Sjour irrgulier: au 91ejour aprs lentre Si la personne entre sur le territoire Schengen le 15juin 2013, elle devient en sjour irrgulier ds le 16septembre 2013 (fin du crdit de 90jours) et non pas le lendemain du 12dcembre 2013. Si la personne entre sur le territoire Schengen le 1erdcembre 2013, elle devient en sjour irrgulier le lendemain du 12dcembre 2013 (fin de validit du visa). Pour en savoir plus sur les visas: Cahier juridique du Gisti, Entre, circulation en France et dans lespace Schengen, janvier 2013.
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En consquence, les trangers, pendant la priode de validit de leur visa court sjour ( 90jours), sont dans la situation suivante: ils ne sont pas ligibles au Fonds pour les soins urgents et vitaux, selon une lecture littrale de larticle L2541 du CASF; ils sont supposs disposer dune assurance prive obligatoire couvrant jusqu 30000 (art. L2111 du Code de lentre et du sjour des trangers et du droit dasile) mais qui se limite gnralement aux soins inopins (les ressortissants des pays dispenss de visa sont dispenss de fait de cette obligation, mais peuvent y avoir souscrit volontairement); ils ne sont pas ligibles lAide mdicale tat de droit commun car ils ne remplissent pas la condition dirrgularit, ni la condition danciennet de prsence pour les majeurs pour les mineurs, voir p.189; ils ne sont pas ligibles lassurance maladie comme assurs sur critres socioprofessionnels car le visa nest pas inclus dans la liste des titres de sjour requis par larticle D1151 CSS; ils ne sont pas ligibles lassurance maladie comme assurs sur critre de rsidence (affiliation dite au titre de la CMU de base) car la condition danciennet de prsence nest pas remplie (voir Cas de dispense, p.126); ils ne sont pas ligibles lassurance maladie comme ayants droit majeur sauf exception, voir p.141 car le visa nest pas inclus dans la liste des titres de sjour requis par larticle D16115 CSS; ils peuvent thoriquement demander une prise en charge dite humanitaire au titre de lAME sur dcision du ministre (voir p.176). Les mineurs ne sont pas exclus de droit du FSUV. Si la circulaire ministrielle du 7janvier 2008, indique que les soins dont bnficient [les] enfants mineurs ne doivent plus tre imputs sur le dispositif des soins urgents, ce nest pas parce que la loi les prive du droit au FSUV, mais parce que les mineurs sont supposs pouvoir accder lAide mdicale tat de droit commun pour financer leurs soins, le bnfice du FSUV devenant sans objet. Conditions de ressources. Aucune condition de ressources nest mentionne par la loi ou par circulaire ministrielle. De plus, la circulaire ministrielle nDSS/2A/2011/351 du 8septembre 2011 indique que le FSUV peut tre activ au profit de personnes exclues de lAME de droit commun du fait de ressources suprieures au plafond (si les conditions mdicales daccs au FSUV sont remplies).
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Dfinition des soins urgents et vitaux

Le FSUV doit permettre la couverture de lensemble des soins urgents et vitaux (voir supra larticle L2541 CASF). La circulaire ministrielle du 16mars 2005 y inclut de manire non limitative les situations suivantes: les soins destins viter la propagation dune pathologie lentourage ou la collectivit (pathologies infectieuses transmissibles telles que la tuberculose ou le VIH, par exemple); la grossesse (examens de prvention durant et aprs la grossesse, soins la femme enceinte et au nouveau-n); IVG et interruption mdicale de grossesse. Dans la pratique, louverture pralable dune AME, si besoin en procdure dinstruction prioritaire (voir p.184), est toujours prfrable lutilisation rtrospective du Fonds qui ne permet pas la continuit des soins au-del de lhospitalisation en cause.
Nature de la prise en charge

Lieu de soins. Aux termes de la loi, sont pris en charge les soins dispenss en tablissements de sant tant publics que privs. En revanche, les soins en ville sont exclus. Nature des soins. Aux termes de la circulaire ministrielle du 16mars 2005, hospitalisations, frais de transport et consultations externes sont pris en charge. Attention: seuls les mdicaments prescrits loccasion de la dlivrance des soins urgents seront pris en charge par le FSUV (avec possibilit de maintien si la prescription initiale mane du mdecin hospitalier si ce dernier atteste de la ncessit de la poursuite du traitement aprs les soins hospitaliers). Les restrictions au panier de soins applicables en matire dAME de droit commun (cures thermales, procration mdicalement assist, voir p. 184) sont applicables galement au FSUV. Niveau de couverture. Il sagit dune couverture identique celle de lAme de droit commun (renvoi larticle L2512 du CASF), cest--dire ce jour lquivalent dun 100% Scurit sociale. Gratuit. Laccs ce Fonds est gratuit. Dlai pour demander le bnfice du Fonds. Il est recommand de demander rapidement le bnfice du Fonds ds la dlivrance
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des soins par lhpital public ou ltablissement priv. Cependant la commission dpartementale daide sociale de lIsre (15octobre 2009; pas de ndaffaire) a estim que le dlai de rtroactivit de 30jours au maximum impos en Aide mdicale tat de droit commun nest pas applicable au FSUV et quaucun texte ne limite le dlai de dpt dune demande de prise en charge au titre de larticle L2541 du CASF.
Procdure
Les caisses primaires dassurance maladie (CPAM) et les caisses gnrales de Scurit sociale (CGSS) sont charges, pour le compte de ltat, dinstruire les demandes et de servir la prestation. La procdure relve du processus de facturation par les services comptents des hpitaux. En pratique, et dans la mesure o il ne sagit pas dune protection maladie, il nappartient pas ltranger lui-mme de mettre en route la demande de prise en charge financire au titre de larticle L2541 du CASF. Cest donc lhpital qui doit requrir la mise en uvre du Fonds, en saisissant la caisse du lieu dimplantation de ltablissement (et non du dpartement de rsidence du patient) dune demande de prise en charge au titre du Fonds L2541 du CASF. En cas de dfaillance de lhpital, aucun texte nexclut que le bnficiaire des soins (ou son reprsentant) saisisse directement la caisse dune demande de prise en charge de la facture hospitalire au titre du FSUV et en conteste le refus devant le juge (par exemple: demande par lhpital/ refus/recours par lintress recevable; commission dpartementale daide sociale de lIsre, 15octobre 2009; pas de ndaffaire). Cette situation requiert donc une coopration troite entre diffrents services de ltablissement de sant: dune part, le service social hospitalier, lequel est habituellement en charge du bilan des droits du patient, pourra conclure la ncessit de demander une prise en charge au titre des soins urgents si aucun autre financement nest possible; dautre part, les mdecins qui ont fourni les soins doivent dlivrer un certificat mdical non descriptif attestant que le patient a ncessit des soins urgents dont labsence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire une altration grave et durable de ltat de sant de la personne ou dun enfant natre;
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enfin, les services des frais de sjour, des traitements externes et de la pharmacie, une fois munis de linformation sur le type de prise en charge, devront renoncer envoyer la facture au patient et saisir la CPAM/CGSS. Lexigence dun refus crit dAide mdicale tat pour prsenter une demande de prise en charge au titre du FSUV est impose par la circulaire ministrielle DSS/2A/DGAS/DHOS n200804 du 7janvier 2008. Ce faisant, ce texte impose un double travail aux caisses concernes, en augmentant les risques de perte du dossier. Le Fonds sadresse en effet gnralement des personnes peu exprimentes face aux dmarches administratives franaises. Les hpitaux sont ainsi exposs des risques accrus dabandon involontaire de la procdure par les bnficiaires.
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Venir se soigner en France

Quel quen soit le motif, lentre sur le territoire franais est soumise une obligation de visa (sauf nationalits dispenses). Le visa pour raison mdicale ou sanitaire est un visa spcialement prvu pour se soigner en France mais pour des soins dure limite. Lobtention dun tel visa ncessite un paiement lavance des soins (donc un devis et la preuve du paiement davance). Avec ou sans obligation de visa, le paiement des soins ne peut gnralement pas tre pris en charge par un systme franais de protection maladie. Il est possible de demander une prise en charge financire humanitaire auprs du ministre charg de lAction sociale.
Pour les personnes rsidant en France, voir Conditions de laccs aux soins, p.90
Principes gnraux
Attention
Ce chapitre ne concerne pas les trangers dune nationalit de lEspace conomique europen, ni les nationalits qui sont galement dispenses de visa (voir infra). Le droit franais en la matire est encadr par: dune part, la lgislation sur les visas dentre en France; dautre part, la lgislation sur les rgimes franais de protection maladie. La combinaison de ces dispositions lgislatives et rglementaires, empche de fait: la venue en France des trangers dont ltat de sant ncessite des soins de longue dure: le visa dentre en France est limit dans le temps et vise des soins ponctuels; la venue des trangers dont les capacits de paiement sont insuffisantes: obligation de paiement davance ou de prise en charge par un tiers. Larrive sur le territoire franais pour y recevoir des soins ne permet pas dtre ligible une protection sociale franaise (voir infra Rappel sur lorganisation du dispositif de protection maladie). Le systme franais du visa pour soins mdicaux concerne donc un tranger ncessitant une intervention technique ponctuelle gnralement lhpital, mme de trs haut niveau (sauf greffe), ds lors quil peut payer
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les soins davance ou justifier dune prise en charge. La question principale rside donc dans le mode de financement des soins, qui conditionne la dlivrance du visa.

tude au Dictionnaire permanent du droit des trangers, ditions lgislatives
Condition pour venir en France: lobligation dobtenir un visa dentre

Tout tranger qui souhaite venir en France, quel que soit le motif (mdical ou non), doit demander une autorisation pralable dentre appele visa consulaire. Ce visa doit tre sollicit avant le dpart auprs des services consulaires franais. Seules quelques nationalits sont dispenses dune telle formalit (voir la liste selon la nationalit et le pays de rsidence sur le site du ministre des Affaires trangres http://www.diplomatie.gouv.fr/fr/lafrance/venirenfrance/ entrerenfrance/article/lesetrangerstitulairesdun). Un visa de court sjour nest pas un titre de sjour et nouvre pas de droit la protection sociale franaise. Un visa nest quune autorisation dentre en France (assortie du droit dy sjourner pour une courte dure), et nest donc pas un droit vivre en France.
Le visa pour recevoir des soins mdicaux en France

Il existe un visa spcialement conu pour un sjour en France en vue dy recevoir des soins. Comme tout visa de court sjour (au maximum 90jours), il autorise un sjour temporaire, ce qui pose un problme pour les malades ncessitant des soins au long cours. Il est par ailleurs conu dans le but dune hospitalisation en France. Les conditions suivantes sont apprcies par le ministre des Affaires trangres: lattestation par les autorits mdicales locales que les soins ne peuvent pas tre dlivrs dans le pays; lobligation dun accord pralable par un tablissement de soins franais; lobligation dun devis prvisionnel des frais dhospitalisation; lobligation dattester du paiement des soins: soit pralable la venue en France, soit par engagement crit dun tiers.
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La demande dassurance mdicale intervient bien que les soins soient dj programms et pays. Aucun texte rglementaire ne dispense explicitement le bnficiaire dun visa mdical de lobligation dassurance prvue pour les trangers qui sollicitent leur entre en France, assurance couvrant la prise en charge par un oprateur dassurance agr des dpenses mdicales et hospitalires, y compris daide sociale, rsultant de soins quil pourrait engager en France, ainsi quaux garanties de son rapatriement (art. L2111 du Code de lentre et du sjour des trangers et du droit dasile). Ainsi cette assurance est gnralement demande par les consulats pour constituer le dossier de demande de visa mdical. Il ny a pas dobligation dattestation daccueil. Les demandeurs de visa mdical sont dispenss de produire lattestation daccueil exige pour justifier de leur hbergement chez un particulier (sauf si un hbergement hors hpital est prvu). En effet, larticle R2122 2 du Ceseda prvoit de dispenser dattestation daccueil ltranger qui se rend en France pour un sjour justifi par une cause mdicale urgente le concernant ou en raison de la maladie grave dun proche.
Code de lentre et du sjour des trangers et du droit dasile Article R2122 En application de larticle L21110, peuvent tre dispenss de prsenter lattestation daccueil dfinie larticle R21111, outre les trangers appartenant lune des catgories vises larticle R2121, les trangers entrant dans les cas suivants: ltranger dont le sjour revt un caractre humanitaire 1 ou sinscrit dans le cadre dun change culturel; 2 ltranger qui se rend en France pour un sjour justifi par une cause mdicale urgente le concernant ou en raison de la maladie grave dun proche; 3 ltranger qui se rend en France pour assister aux obsques dun proche. Article R2124 Dans les cas prvus au 2de larticle R2122, un rapport mdical attestant dune cause mdicale urgente concernant ltranger qui souhaite se rendre en France ou attestant de la maladie grave dun proche prsent sur le sol franais est adress sous pli confidentiel par le mdecin traitant au mdecin responsable du centre mdicosocial auprs de lambassade de France dans le pays o rside ltranger ou, dfaut, un mdecin de ce pays dsign cet effet
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par les autorits diplomatiques ou consulaires franaises. La cause mdicale urgente sentend dun tat de sant ncessitant une prise en charge mdicale rapide dont le dfaut pourrait entraner pour ltranger des consquences dune exceptionnelle gravit, sous rserve quil ne puisse bnficier dun traitement appropri dans son pays de rsidence. La maladie grave dun proche sentend dune ou de plusieurs pathologies pour lesquelles le patient est hospitalis en France et qui ncessitent la prsence dun proche son chevet. Le mdecin destinataire du rapport mdical communique sans dlai son avis motiv aux autorits diplomatiques ou consulaires qui dcident de la suite donner la demande de dispense dattestation daccueil pour raisons mdicales.
Prise en charge financire

La dlivrance du visa repose sur le principe que ltranger peut justifier dune garantie de paiement. Par ailleurs, le systme franais de protection sociale prvoit lexclusion de toutes les personnes de passage, tant de lassurance maladie que de lAide mdicale tat ou du dispositif soins urgents et vitaux (voir rappel infra). Le paiement des soins peut tre effectu par: lintress lui-mme ou sa famille, ce qui est souvent impossible pour la plupart des ressortissants des pays en dveloppement; un tiers: un mcne, une assurance de service public ou prive;
Attention
Il faut toujours un accord pralable de lassureur appel entente pralable.
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Autres pices fournir: formulaire de demande de visa mdical; passeport en cours de validit; justificatif dhbergement en France pour la priode hors hospitalisation (ventuellement, voir point prcdent). la diffrence du site internet du ministre des Affaires trangre, les sites des consulats de France dans chaque pays indiquent des listes de pices fournir, et mettent souvent en ligne un formulaire de demande de visa pour raison mdicale.
Un rgime franais de protection maladie (hypothse rarissime, voir infra) ou par le gouvernement franais au titre de lAide mdicale tat sur dcision du ministre.
Rappel sur lorganisation du dispositif de protection maladie (voir p.116)

Le systme franais de protection maladie prvoit la prise en charge des personnes vivant en France, et exclut les personnes de passage. Il est donc en principe impossible que la personne venant en France spcifiquement pour y recevoir des soins puisse tre prise en charge par un dispositif franais de droit commun (assurance maladie, Aide mdicale tat, Fonds pour les soins urgents et vitaux). Pour ltranger nayant jamais vcu en France et venant y recevoir des soins, laccs lassurance maladie titre dassur est exclu expressment par le 2 de larticle L3803 du Code de la Scurit sociale (CSS). Il en va de mme pour laccs lAide mdicale tat (AME). En effet, mme si aucun texte ne vise explicitement les personnes venues se soigner en France, lAME de droit commun est soumise une condition danciennet de prsence en France de 3mois au minimum (pour les majeurs), et une condition de rsidence habituelle en France (au sens de larticle L1111 du Code de laction sociale et des familles (CASF) et de lavis du Conseil dtat du 8janvier 1981). Ainsi le motif mdical du sjour en France estil en rgle gnrale considr comme le signe que le sjour est temporaire (Commission centrale daide sociale, 19dcembre 2006, n060539), mme si la gravit de la pathologie contraint la personne demander une autorisation provisoire de sjour pour soins (Commission centrale daide sociale, 19dcembre 2006, n060543). Si la personne venait rsider en France, lAME naurait pas deffet rtroactif et ne couvrirait pas les frais avancs comme provision. Laccs lassurance maladie dune personne vivant ltranger et ayant de la famille en France. La personne malade ne pourrait pas tre ayant droit dun membre de sa famille luimme assur social en France, du fait de la double obligation pour layant droit dtre la charge effective et permanente de lassur (ce qui exclut les personnes de passage) et, pour layant droit majeur, de disposer dun titre de sjour (et non pas dun visa liste larticle D16115 du CSS voir p.141).
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Les trangers sous visa mdical sont exclus du financement au titre des soins urgents et vitaux (voir p.101) Financement des soins par le gouvernement franais titre humanitaire. Toute personne peut faire une demande de prise en charge au titre de lAide mdicale tat sur dcision du ministre (art. L2511 2ealina du CASF, voir p.176).
Les conventions bilatrales de Scurit sociale ne permettent gnralement aucun financement

Les personnes ayant dj sjourn et travaill en France dans le pass ont, en rgle gnrale, perdu tout droit une couverture maladie de droit franais ds le moment o elles ont quitt la France pour transfrer leur rsidence ltranger. Elles ne bnficient: ni du maintien de droits pendant un an lassurance maladie franaise (soumis condition de rsidence habituelle en France); ni des effets dune ventuelle convention bilatrale de Scurit sociale entre la France et le pays concern. Ces conventions (notamment avec lAlgrie) ne prvoient pas le double transfert (transfert au pays dorigine des droits acquis en France, et transfert en France des droits franais maintenus au pays dorigine en cas de nouveau retour en France). Il en est de mme pour les retraits trangers rsidant ltranger et bnficiaires dune pension de retraite servie par un rgime franais dassurance vieillesse. Dans la plupart des cas, bien que percevant une retraite franaise, ces personnes ne sont plus bnficiaires de lassurance maladie en France. Il convient de vrifier si la personne ne peut pas se prvaloir dune convention bilatrale de Scurit sociale signe entre son pays et la France. Cependant la plupart de ces conventions ne prvoient pas de droit une prise en charge en cas de sjour en France, mais seulement la totalisation des diffrentes priodes dassurance au cours de la vie professionnelle de lintress afin de lui permettre de toucher les prestations au taux maximum dans son pays dorigine. Pour lAlgrie, la convention bilatrale ne prvoit pas que lAlgrien rsidant en Algrie et titulaire dune pension de retraite (franaise et/ou algrienne) puisse bnficier de son assurance maladie en France en cas de sjour temporaire en France. (voir Bnficiaire de droits dans un autre tat, p.196)
Pour en savoir plus

Cleiss (Centre de liaisons europennes et internationales de Scurit sociale), 11, rue de la Tour-desDames, 75436 Paris cedex9, 0145263341, www.cleiss.fr
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Remarque sur la carte de sjour retrait: ltranger titulaire dune carte de sjour mention retrait (prvue par larticle. L3171 du Ceseda ou par larticle 7 ter de laccord francoalgrien de 1968 modifi) bnficie du droit de sjourner en France (par priode maximale de 1 an) mais son accs lassurance maladie est limit aux seules maladies inopines ce qui exclut tout projet de soins programms. Le travailleur algrien, assur social dun rgime algrien dassurance maladie (et nayant jamais t assur en France), bnficie en France dune assurance limite aux seuls soins inopins (protocole annexe la convention bilatrale de scurit sociale). Il peut, en thorie, demander sa Caisse algrienne la prise en charge des soins programms en France, mais sous rserve dune entente pralable demander avant de quitter lAlgrie. Or cette autorisation est souvent trs difficile obtenir.
Titre de sjour
Dans le cadre dune entre en France pour motif mdical, lautorisation de sjour est matrialise par le visa prvu pour la dure des soins. Il ny a donc pas de titre de sjour demander en prfecture. Si les soins doivent tre prolongs au-del du sjour initialement prvu et donc au-del de la dure de validit du visa, il faut demander sa prolongation en sadressant la prfecture de son lieu de domicile (ou de son lieu dhospitalisation) avec un certificat mdical. linverse, il nest pas prvu darticulation avec la rglementation sur le titre de sjour pour raison mdicale (article L31311 11 du Ceseda ou art. 6 7 de laccord francoalgrien de 1968 modifi), lequel concerne les trangers rsidant habituellement en France et non les trangers de passage. Pour les personnes malades dont le retour au pays dorigine pourrait entraner des consquences dune exceptionnelle gravit, le sjour en France peut thoriquement tre prolong sous forme dune autorisation provisoire de sjour (APS) sans droit au travail (prvue par larticle R31322 du Ceseda) au terme dune procdure dexamen de la demande sous contrle du mdecin de la dlgation territoriale de lagence rgionale de sant (ARS) du dpartement de rsidence ou dhospitalisation (voir Droit au sjour pour raison mdicale, p.9).
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Les ressortissants algriens ne bnficient pas de conditions de sjour plus favorables. En effet, depuis la modification en juillet 2001 de laccord francoalgrien sur les titres de sjour, les Algriens admis dans les tablissements de soins franais et nayant pas leur rsidence habituelle en France peuvent se voir dlivrer une autorisation provisoire de sjour (titre III du protocole annex laccord francoalgrien de 1968 modifi), ce qui est donc quivalent aux dispositions prvues pour les autres nationalits (hors Union europenne).
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Les dispositifs de protection maladie
Organisation GNRALE DU SYSTME FRANCAIS

En France, le principe de solidarit est au fondement du systme de protection maladie, lensemble de la population tant protg par des systmes de service public. Les dpenses de sant sont couvertes par lassurance maladie de base de la Scurit sociale, la participation des usagers, et des protections complmentaires publiques ou prives. Il existe des dispositions spcifiques pour les trangers. Pour rsoudre les difficults daccs aux soins, il est ncessaire de connatre lorganisation gnrale du systme de protection maladie, ainsi que le sens des divers termes employs (voir Lexique, p.122).
Pour les personnes rsidant en France, voir Conditions de laccs aux soins, p.90
Dispositions gnrales et dfinitions

Au niveau national, la dpense courante de sant reprsente 234milliards deuros soit 12,1% du produit intrieur brut (Insee 2010). Laccroissement du poids de ces dpenses pose rgulirement la question du mode de financement et du systme destin mettre en uvre la solidarit. La prise en charge financire des dpenses de sant repose sur trois acteurs: les systmes de protection maladie de base, les systmes de protection maladie complmentaire, et enfin les usagers euxmmes. Mais le niveau dintervention de chacun varie fortement selon la nature des soins (mdecine ambulatoire, hospitalisation, dentaire...).
L es dispos i t i fs de p rot ect io n m a la d ie | O rga n i sat io n G NRA LE DU SYST M E FRANCAI S
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Rpartition moyenne des prises en charge de la consommation de biens et services mdicaux en fonction du contributeur (2010) Drees, tudes et rsultats, n773
Contributeurs Participation en% Rgime de base 77% Rgimes complmentaires 13,5% Mnages 9,4% Total 100%
Le systme de protection maladie de base est historiquement apparu avec la notion de Scurit sociale, et a progressivement t gnralis depuis 1945 lensemble de la population vivant en France. Ce dispositif constitue le premier tage de la prise en charge des frais de sant. Il sagit dun droit pour toute la population, mis en uvre par monopole du service public, sous forme dun systme dassurances obligatoires financ par cotisations et prlvements divers. Il sagit dassurer la solidarit nationale par prquation financire entre les bnficiaires, quel que soit leur niveau de cotisation. Il existe plusieurs rgimes selon lactivit professionnelle de lassur. Le rgime gnral est le plus important en nombre dassurs et en volume de dpenses. Le systme de protection maladie complmentaire constitue le deuxime tage qui a vocation prendre en charge une partie des frais de sant non couverts par le rgime obligatoire. Il existe deux types de couverture complmentaire: un service public gratuit destination des plus pauvres, sous la forme de la protection complmentaire-CMU (couverture maladie universelle complmentaire) dont le contenu est dfini par la loi et dont la mise en uvre est ouverte tous les acteurs du champ de lassurance maladie complmentaire. Le financement est assur par ltat et une contribution de ces acteurs; un service dassurance complmentaire facultative pay par chaque assur selon les principes de la libre concurrence commerciale entre les mutuelles, les organismes de prvoyance et les assureurs privs. Le niveau de protection dpend de chaque contrat. Le vocable CMU (couverture maladie universelle) prsente trois significations possibles. Sans autre prcision, son utilisation est source de confusion: la rforme CMU du 27juillet 1999 dsigne une gnralisation de lassurance maladie aux non-travailleurs, lesquels furent transfrs de lancien systme dAide mdicale
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(supprime, sauf pour les trangers en sjour irrgulier qui furent exclus du transfert) vers lassurance maladie; la CMU de base est une expression administrative qui dsigne une porte dentre lassurance maladie pour les non travailleurs et nonayants droit, cest--dire des personnes dites inactives, quelles soient riches ou pauvres. Il sagit donc dun instrument de gnralisation de lassurance maladie (couverture de base). Il ne sagit pas dune nouvelle couverture spcifique, mais dune affiliation au rgime gnral dassurance maladie, avec paiement dune cotisation proportionnelle aux ressources de lassur, dont les plus pauvres sont dispenss. Le Code de la Scurit sociale (CSS) mentionne une affiliation au titre de la rsidence stable et rgulire en France (L3801 du CSS). Cette affiliation est obligatoire (monopole de lassurance maladie) et subsidiaire (elle fonctionne comme un repchage si la personne ne peut pas tre assure par son travail, par ses prestations sociales, par rattachement lassurance maladie dun proche, ou par le dispositif de maintien de droit de 1 an); la complmentaire-CMU dsigne une couverture complmentaire de service public, gratuite, rserve aux assurs (quel que soit le motif de leur affiliation la couverture de base) ayant de faibles ressources. Il sagit dun dispositif spcialis non contributif visant assurer la gratuit des soins des plus pauvres (4,5millions de bnficiaires en 2012). Lexpression avoir la CMU est errone: elle ne prcise pas si la personne dtient la couverture de base et/ou la couverture complmentaire; elle est errone pour les travailleurs et les ayants droit qui ne sont pas assurs au titre de la CMU de base. En outre, la CMU de base nest pas une protection spcifique, les personnes affilies au titre de la CMU de base tant bnficiaires de lassurance maladie des travailleurs salaris, et accdent aux mmes prestations en nature que les assurs titre socioprofessionnel.
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Rcapitulatif des diffrences entre un assur socioprofessionnel et un assur au titre de la CMU de base
Affiliation socioprofessionnelle (salari(es), bnficiaires de prestations sociales, pensionn(es)) Affiliation sur critre de rsidence (dite au titre de la CMU de base)
Aucune diffrence dans le panier de soins entre les assurs: tous bnficient des mmes prestations en nature Prestations en espces (arrt de travail) Dlai danciennet de prsence en France (assur et ayant droit) Contrle de la rsidence habituelle en France au sens de R1156 du CSS Dfinition de la rgularit du sjour de lassur et de ses ayants droit Maintien de 1 an des droits de larticle L1618 du CSS Mode de paiement de la cotisation OUI Pas de dlai de 3 mois, ni pour lassur ni pour le membre de famille rejoignant NON Liste de titres de sjour (art. D1151 et D16115 du CSS) OUI pas de prestations en espces Dlai de 3mois*
OUI Pas de liste (voir p.141) Pas appliqu, la demande du ministre (voir p.150) Dclaration annuelle sauf exceptions (voir p.144)
Prlvement la source
Dispositions spcifiques pour les trangers (voir galement Panorama et notions cls de laccs aux droits, p.124)
Toute personne dmunie, franaise ou trangre, rsidant en France depuis plus de 3 mois a droit une protection maladie, de base et complmentaire, de service public. Lobtention dune protection complmentaire (ou de lAME), au besoin en admission immdiate, est la condition indispensable pour permettre la continuit des soins (voir Conditions de laccs aux soins, p.90) compte tenu de leurs cots. Le type de couverture maladie des trangers rsidant dpend de la rgularit du sjour au regard de la rglementation sur la police des trangers. Les trangers en sjour rgulier relvent de lassurance maladie et sont intgrs au systme de droit commun lidentique des nationaux. Mais la frontire entre sjour irrgulier et sjour rgulier pose de nombreuses difficults pratiques et juridiques du fait de trois facteurs cumuls:
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*sauf exceptions, voir p.137
la varit des statuts en matire de police de limmigration, qui dessine un gradient de prcarit administrative depuis les personnes les plus stables (carte de sjour valable 10 ans) jusquaux plus prcaires (sjour irrgulier assorti dune mesure dloignement et/ou dinterdiction de retour et/ou dinterdiction judiciaire du territoire et/ou avec assignation rsidence); laugmentation de la prcarit administrative des personnes se traduisant par des priodes durables de changements de statut (alternance de priodes de sjour rgulier et irrgulier, comme pour les demandeurs dasile); la complexit du droit de lassurance maladie qui pose trois dfinitions diffrentes de la condition de rgularit du sjour requise (assur sur critres socioprofessionnels/ayant droit majeur/assur sur critre de rsidence) avec pour consquence des problmes de maintien ou de changement de la couverture en cours. Situations particulires: les trangers rcemment arrivs en France (moins de 3mois de prsence) sont soumis des dispositions spcifiques selon leur statut, la possession dun visa, ou les motifs de leur sjour; les trangers venant en France spcifiquement pour y recevoir des soins sont soumis des rgles particulires et ne peuvent gnralement pas prtendre une prise en charge financire par les systmes de protection maladie de droit franais (voir Venir se soigner en France, p.108); lensemble des rgles de droits voques dans ce guide sapplique dans les dpartements doutrermer (DOM), sauf Mayotte. En revanche, ces rgles ne sappliquent pas dans les collectivits territoriales doutremer (COM).
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Architecture de la prise en charge des dpenses de sant

Cot total de lacte en secteur 2 > Cot total de lacte en secteur 1 (100% du tarif Scurit sociale) > Taux de remboursement (cf. p.150) Part obligatoire 1 > Part complmentaire TM DH
Contributeurs
Assurance maladie
Couvertures complmentaires (dont complmentaire-CMU)
Aide mdicale tat 1 TM DH Contribution forfaitaire de 1 euro la charge de lassur social (sauf bnficiaire de la CMUC) Ticket modrateur la charge de lassur ou de sa couverture complmentaire Dpassement dhonoraires la charge de lassur ou de certaines couvertures complmentaires
Reste la charge des usagers
Protections
100% scu.
CMUC
CO M P L M E N TA I R ES facultatives
complmentaires
TR
A M E
Rgimes obligatoires dassurance maladie
Protections de base
Protections maladie de service public (de base et complmentaire-CMU) Protections maladie complmentaires facultatives AME: TR: CMUC: Aide mdicale tat Tarif Scurit sociale (dit de responsabilit) Couverture maladie universelle complmentaire
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Rpartition et dnomination du cot dun acte selon les contributeurs
Lexique et dfinitions de la protection maladie

Dfinitions
Affiliation
Rattachement dune personne une caisse de Scurit sociale. Laffiliation est synonyme douverture de droits lassurance maladie (ne concerne donc pas les bnficiaires de lAME) et se matrialise par une attestation o figure la date de dbut et de fin des droits. Protection maladie pour des trangers dmunis, exclus de lassurance maladie faute de document de sjour en cours de validit. Ses bnficiaires ne sont pas assurs sociaux et nont pas de carte Vitale. Obligation (cre par larticle L2111 du Code de lentre et du sjour des trangers et du droit dasile) pour un tranger entrant en France sous couvert dun visa de disposer dune assurance maladie couvrant les dpenses mdicales et hospitalires. Branche maladie de la Scurit sociale, assurance obligatoire de service public soumise cotisation (dont les plus pauvres sont dispenss) ne couvrant quune partie des frais de sant. Dans ce guide, le concept est limit au seul rgime gnral sous lautorit de la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris (Cnamts), rgime qui nest plus limit aux seuls travailleurs. Dans ce guide: les assurs sont les personnes bnficiaires de lassurance maladie (Scurit sociale) par opposition aux bnficiaires de lAME (nonassurs sociaux). Synonymes dassurance maladie, les rgimes de base constituent le premier tage du financement des dpenses de sant. La part des frais de sant couverts par ces rgimes sappelle part obligatoire. Les protections complmentaires constituent le deuxime tage de la protection sant en complment des rgimes de base. La part des frais de sant pris en charge par ces couvertures sappelle part complmentaire ou ticket modrateur. Somme forfaitaire pour chaque acte mdical, restant charge de lassur et prise en charge ni par lassurance maladie ni par les protections complmentaires. Les bnficiaires de la complmentaire-CMU et de lAME en sont dispenss.
Aide mdicale tat (AME) Assurance agre visa
Assurance maladie
Assur
Base
Complmentaire Contribution forfaitaire de 1euro Couverture maladie universelle (CMU) Dispense davance des frais Forfais hospitalier journalier Immatriculation
Voir dfinitions, p.117
Voir Tiers payant infra
Somme due par la personne hospitalise pour ses frais quotidiens de nourriture et dhbergement, gnralement non pris en charge par lassurance maladie, mais couverts par la complmentaire-CMU et lAME. Cration du numro de Scurit sociale pour un nouvel assur. Une fois immatricule, la personne peut perdre ses droits lassurance maladie (premption) mais conserve son numro vie en cas de nouvelle affiliation. Mdecin gnraliste ou spcialiste choisi par le patient pour coordonner le parcours de soins, cest--dire les diffrentes consultations et les examens ncessaires au suivi de la sant du patient.
Mdecin traitant
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Parcours de soins coordonn
Sil nest pas orient par son mdecin traitant, le patient qui consulte de sa propre initiative un spcialiste ou ralise des examens mdicaux se trouve hors du parcours de soins coordonn. Il est sanctionn par une augmentation du prix et une diminution du remboursement de ces soins. Professionnel de sant dont le tarif des actes mdicaux ne dpasse pas le tarif Scurit sociale. Professionnel de sant autoris pratiquer des tarifs suprieurs aux tarifs Scurit sociale. Le cot dpassant le tarif Scurit sociale sappelle dpassement dhonoraires. Fonds de financement de lHpital public pour des soins urgents et vitaux dlivrs un tranger sans assurance maladie ni AME. Appel tarif opposable, il sagit du prix fix pour un acte de soins par convention entre les organismes dassurance maladie et les professionnels de sant. Lassurance maladie nen prend en charge quune certaine proportion (taux de remboursement). Somme dargent correspondant aux frais de sant restant charge de lassur, dduction faite du montant pris en charge par lassurance maladie (base), en vue de modrer la consommation de soins. La prise en charge du ticket modrateur est lobjet des protections complmentaires. Appel aussi dispense davance des frais, cest un mcanisme de paiement dun professionnel de sant par lequel celui-ci se fait payer son acte directement par lassureur du patient (tiers) et non par le patient lui-mme. Le tiers payant peut porter sur la part obligatoire seulement (assurance maladie) ou sur le montant total de lacte en tiers payant intgral (assurance maladie et complmentaire).
Secteur1 Secteur2 Soins urgents et vitaux Tarif Scurit sociale
Ticket modrateur
Tiers payant

Assurance maladie, http://www.ameli.fr Drees, Les Comptes nationaux de la sant en 2010, tudes et rsultats, n773, septembre 2011 Ministre de la Sant, www.sante.gouv.fr, Rubrique Organisation du systme de soins Palier B., La rforme des systmes de sant, coll. Que sais-je? PUF, 4edition, 2009 Scurit sociale, www.securite-sociale.fr
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PANORAMA ET NOTIONS CLS DE LACCS AUX DROITS

Les ressortissants trangers peuvent relever de divers systmes de protection maladie, selon le croisement de trois variables: nature de leur rsidence en France, anciennet de leur prsence en France et statut administratif du sjour. La domiciliation pose des problmes spcifiques. Pour aider laccs aux droits, il importe de matriser la hirarchisation des diffrents dispositifs. Le chapitre13 dtaille certaines catgories de personnes rencontrant des difficults particulires. La situation de ltranger venant en France pour recevoir des soins sous visa pour raison mdicale est traite au chapitre Venir se soigner en France, p.108.
Condition n1: la rsidence habituelle en France (RHF)

Attention
Labsence de logement stable et/ou de domicile (voir Domiciliation infra) na pas de lien avec la notion de rsidence habituelle en France. Enfin, la rsidence fiscale ltranger fait perdre la qualit de rsident habituel en France. Ce principe de territorialit des prestations concerne tant les prestations de Scurit sociale (L1111, L3117, R1156 du CSS, dont lassurance maladie, la CMUC, lACS) que les prestations daide sociale (L1111 du CASF dont lAME de droit commun et le FSUV): il exclut ainsi les personnes de passage en France, cest--dire qui nont pas vocation y vivre durablement, avec contrle simultan de la prsence en France et de la stabilit du sjour; il simpose aussi bien aux ressortissants franais qutrangers; il concerne les assurs et les ayants droit; il empche lexportation des droits sociaux (sauf retraite contributive ou convention internationale); il se distingue de lanciennet de la prsence (une personne peut tre rsidente habituelle ds son entre en France) et du statut administratif (un tranger en sjour irrgulier peut tre rsident).
L es dispos i t i fs de p rot ect io n m a la d ie | PANORAM A ET NOTION S CL S DE LACC S AUX DROITS
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En matire de Scurit sociale, larticle R1156 du Code de la Scurit sociale (CSS) prcise (pour les seuls nontravailleurs majeurs) que la condition est remplie soit si la personne a en France son foyer permanent ou le lieu de son sjour principal, soit si la personne rside en France pendant plus de 6mois au cours de lanne civile de versement des prestations. Le champ dapplication de cet article a t prcis par la circulaire ministrielle DSS/2A/2B/3A n2008245 du 22juill. 2008 relative aux modalits de contrle de la condition de rsidence pour le bnfice de certaines prestations sociales. En matire dAME, la condition de rsidence impose par larticle L1111 du CASF nest pas prcise par voie rglementaire, mais lavis du Conseil dtat du 8janvier 1981 en fixe le cadre. Dfinition de la rsidence habituelle en AME: avis du Conseil dtat du 8 janvier 1981
La condition de rsidence [] doit tre regarde comme satisfaite en rgle gnrale, ds lors que ltranger se trouve en France et y demeure dans des conditions qui ne sont pas purement occasionnelles et qui prsentent un minimum de stabilit. Cette situation doit tre apprcie, dans chaque cas en fonction de critres de fait et, notamment, des motifs pour lesquels lintress est venu en France, des conditions de son installation, des liens dordre personnel ou professionnel quil peut avoir dans notre pays, des intentions quil manifeste quant la dure de son sjour.[] version intgrale sur http://www.comede.org/services/ textesreglementaires/ame
Condition n2: Lanciennet de prsence en France (APF)

Cette condition exclut certaines personnes pendant les 3premiers mois de leur arrive en France quand bien mme elles auraient vocation y vivre durablement. Cette condition comporte de nombreuses exceptions, notamment pour les mineurs. En matire dassurance maladie et dAME, la condition danciennet de prsence est fixe au moins 3mois de prsence ininterrompue sur le territoire mtropolitain et/ou nimporte quel DOM (Mayotte y compris). Les ressortissants franais nen sont pas dispenss.
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Existence dune condition danciennet de prsence de 3mois et sources Voir dtails pour chaque prestation dans les chapitres correspondants
Condition danciennet de prsence de 3mois Assurance maladie sur critre socioprofessionnel Assur Ayant droit (majeur et mineur) NON Aucun texte ne prvoit de dlai NON Assurance maladie sur critre de rsidence (affiliation dite au titre de la CMU de base) Assur Ayant droit majeur Ayant droit mineur Demandeur dasile, rfugi, protg subsidiaire tudiant, stagiaire international Autres situations (rares) de larticle R3801 du CSS complmentaire-CMU Idem couverture de base Stagiaire de la formation professionnelle Bnficiaires AAH, ATA, ASS ACS (aide la complmentaire sant) Idem complmentaire-CMU AME de droit commun Majeur bnficiaire Majeur membre de famille rejoignant Mineur (bnficiaire et membre de famille) FSUV AME sur dcision du ministre OUI NON NON NON NON L2511 1eralina du CASF Lecture a contrario L2511 du CASF Arrt CE 7.6.2006 n285576 L2541 du CASF L2511 2ealina du CASF L8631 et R8636 du CSS NON NON R8611 du CSS OUI R3801 du CSS OUI NON NON NON NON R3801 du CSS Arrt CE 23.12.2010 n335738 Source
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La distinction entre les conditions de rsidence habituelle et danciennet de prsence est indispensable au moment de ltude du renouvellement des droits. Les titulaires de droits sociaux (y compris fonds sur la rsidence, y compris lAME) sont autoriss quitter temporairement le territoire sans perdre la qualit de rsident habituel. Un retour en France (aprs des vacances ltranger) ne soumet pas la personne au dlai danciennet de prsence en France (de 3mois), la personne ntant pas un nouvel entrant (voir par ex. pour le minimum invalidit Cour de cassation 2e civ. n0312899; 2novembre2004). Le contrle de lintgralit des pages du passeport (des seuls ressortissants trangers, en pratique) par les caisses sopre souvent en mconnaissance de la rglementation et conduit considrer tort les rsidents habituels comme des perptuels nouveaux entrants en France. Ainsi un retour en France dans les 3mois prcdant un renouvellement de droits ne saurait conduire diffrer ce renouvellement. De mme, aucun dlai de 6mois danciennet de prsence en France nest applicable (ni en matire de Scurit sociale, ni en matire daide sociale dont lAME), ni en premire demande, ni en renouvellement. En revanche, une absence de 6mois cumuls par an peut conduire remettre en cause la qualit de rsident habituel en France.
Condition n3: la rgularit du sjour des trangers

Cette obligation de rgularit du sjour a t gnralise toute la protection sociale (prestations de Scurit sociale, daide sociale, du risque chmage, etc.) par la rforme du 24aot 1993 sur limmigration. Elle impose aux organismes sociaux didentifier la nationalit des usagers et de contrler le droit au sjour des usagers trangers. Ainsi: en matire de police des trangers, elle soulve de grandes difficults pour dterminer la frontire entre sjour rgulier et irrgulier; en matire de protection sociale, elle se traduit par la multiplication des dfinitions, matrialises par une liste de titres de sjour diffrente pour chaque prestation. Elle trouve son fondement global larticle L1156 du CSS, puis larticle L161251 du CSS pour lassurance maladie.
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Existence dune condition de rgularit de sjour et sources Voir dtails pour chaque prestation dans les chapitres suivants
Affiliation sur critre socioprofessionnel (salari et assimil) OUI Liste de titres de sjour n1: D1151 du CSS
Affiliation sur critre de rsidence (dite au titre de la CMU de base) OUI* Pas de liste de titres de sjour (R3801 du CSS et circ. min. 3.5.2000)
Assur (ouverture des droits)
Exceptions: Assurance accidents du travail et maladies professionnelles, dtenus, bnficiaires de conventions internationales plus favorables. OUI Liste de titres de sjour n2: D16115 du CSS OUI* Idem cidessus: pas de liste de titres de sjour et application de R3801 du CSS selon circ. min. 3.5.2000
Ayant droit majeur Ayant droit mineur Maintien des droits (pendant 1an)
NON Lecture a contrario de L161252 du CSS NON** L1618 du CSS (assur et ayant droit/majeur et mineur) NON*** L1618 du CSS (assur et ayant droit/majeur et mineur)
Catgories de personnes non concernes par la condition de rgularit de sjour. * Circulaire ministrielle DSS/2A2000/239 du 3mai 2000, toujours en vigueur. ** Interprtation confirme par le Conseil constitutionnel et le Conseil dtat. *** En pratique, seul lexercice des voies de recours va permettre le maintien des droits des assurs au titre de la CMU de base (voir Assurance maladie, p.150).
Le sjour irrgulier en France ne prive pas les personnes de toute prestation sociale, (voir Aide mdicale tat, p.166 et Protection sociale, p.guide 2008) (voir galement Sans papiers mais pas sans droits, coll. Gisti, Notes pratiques, juin 2009; http://www.gisti.org/IMG/pdf/np_sanspappas sansdroits_5e.pdf). Les ressortissants communautaires peuvent se trouver en sjour irrgulier et se voir interdire laccs aux prestations sociales soumises une condition de rgularit du sjour, sauf drogation spcifique comme le droit la domiciliation, (voir p.130).
Domiciliation, adresse, bote aux lettres

La dfaillance de la bote aux lettres (adresse complexe, hbergement collectif, hbergeant qui ne remet pas les courriers, changement frquent de toit pour dormir, habitat
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informel) est un facteur significatif dans les difficults daccs aux droits, les changes de courriers tant aux fondements de la pratique administrative. Il faut sensibiliser les migrants/ trangers en sjour prcaire limportance de sassurer une bote aux lettres fonctionnelle. Le recours une domiciliation administrative en cas dabsence de domicile personnel doit rester subsidiaire. En effet, lorsque la personne est en mesure de donner une adresse chez elle ou chez un tiers o elle va recevoir son courrier, les caisses et administrations nont pas demander de justificatif de domicile, et ce en application du principe dclaratif prvu par larticle 6 du dcret n20001277 du 26dcembre 2000. Principe dclaratif de domicile dans les relations avec ladministration Article 6 du dcret n20001277 du 26 dcembre 2000
Les personnes physiques qui dclarent leur domicile dans les procdures mentionnes larticle2 [dmarches administratives instruites par les administrations, services et tablissements publics de ltat ou des collectivits territoriales, ou par les entreprises, caisses et organismes contrls par ltat, dont Cpam/Cgss] ne sont pas tenues de prsenter des pices justificatives (sauf exceptions limites ne concernant pas les droits sociaux: inscription lectorale, titre de sjour, nationalit, etc.).
Ces personnes, disposant dune adresse postale (quelles-mmes considrent comme fiable), nont donc pas besoin de recourir une domiciliation pour laccs aux droits sociaux (voir la circulaire ministrielle du 25fvrier 2008 et le Guide pratique de la domiciliation, Unccas Fnars, 2010, p.67). En pratique, les organismes de Scurit sociale nappliquent que trs rarement ce principe et exigent un justificatif de domicile de la personne ou de son hbergeant. Domiciliation administrative en cas dabsence dadresse. Lorsquune personne est sans domicile stable (elle nest pas en mesure de dclarer une adresse o recevoir son courrier de faon constante), a fortiori si elle est sans domicile fixe (elle na pas de domicile), elle doit recourir une domiciliation administrative soit dans le cadre de la domiciliation de droit commun, soit dans le cadre de la domiciliation spcifique AME.
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Droit la domiciliation et obligation de domiciliation se distinguent de la justification de la rsidence en France. Pour accder ses droits civiques, civils ou sociaux, toute personne doit faire valoir une adresse, notamment pour dterminer ladministration locale comptente. Les personnes sans adresse sont donc amenes recourir une domiciliation parfois appele lection de domicile soit dans une mairie (centre communal ou intercommunal daction sociale CCAS/CIAS), soit dans un organisme agr par le prfet (gnralement une association). Quatre dispositifs diffrents de domiciliation cohabitent dans les textes: la domiciliation de droit commun issue de la loi du 5mars 2007; la domiciliation AME (art. L2522 du CASF); la domiciliation pour la demande dasile en prfecture (article R7412 du Ceseda); linscription dans une commune de rattachement pour les gens du voyage pour certains droits ou certaines dmarches administratives (carte didentit, inscription sur une liste lectorale).
Domiciliation de droit commun Les textes Rglementation: Code de laction sociale et des familles: articles L2641 et suivants, et articles R2642 et suivants; circulaire ministrielle nDGAS/MAS/2008/70 du 25 fvrier 2008 relative la domiciliation des personnes sans domicile stable; Formulaire Cerfa n13482*02: attestation dlection de domicile. Documentation: Guide pratique de la domiciliation, Unccas Fnars 2010 Accs direct sur http://www.unccas.org/publications/docs/ guidedomiciliation.pdf
La condition de rgularit de sjour est opposable aux trangers sauf aux ressortissants communautaires, pour laccs la domiciliation de droit commun. Larticle L2642 du CASF exclut du dispositif les trangers non communautaires en situation irrgulire. La situation rgulire est dfinie par rfrence aux titres de sjour prvus au titre premier du livreIII du Code de lentre et du sjour des trangers et du droit dasile. Il sagit donc de lensemble des titres
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de sjour prvus par la rglementation franaise (carte de rsident, carte de sjour temporaire toutes mentions y compris tudiant, autorisations provisoires de sjour, carte de sjour retrait). Les titres de sjour provisoires des demandeurs dasile (APS 1mois et rcpiss constatant le dpt dune demande dasile), bien que non prvus au livreIII, sont inclus dans le champ de la domiciliation (circ. min. du 25fvrier 2008 point 1.2.2). Les convocations et rendezvous en prfecture ne sont pas expressment viss par les textes. La circulaire rappelle quil nappartient pas aux organismes domiciliataires de contrler lexistence du droit au sjour des personnes qui sadressent eux: sous rserve dune vrification du lien avec la commune de rattachement pour les CCAS/CIAS, les structures domiciliataires nont pas comptence pour vrifier le statut administratif de la personne, et doivent donc attribuer lattestation demande sans vrifier que la personne a bien droit la prestation vise et sans vrifier sa situation au regard de son titre ou droit au sjour. Exception la condition de rgularit du sjour: la domiciliation pour laccs laide juridictionnelle. Les trangers sans titre de sjour ayant droit laide juridictionnelle (uniquement pour certains contentieux; voir Aide juridictionnelle, p.guide 2008), la circulaire ministrielle du 25fvrier 2008 prcise quils peuvent bnficier de la domiciliation de droit commun cette fin. La domiciliation spcifique AME, prvue par larticle L2522 du CASF, nest pas soumise rgularit du sjour: les personnes qui ont droit lAide mdicale tat et se trouvent sans domicile fixe doivent, pour bnficier de cette aide, lire domicile soit auprs dun organisme agr cet effet par le reprsentant de ltat dans le dpartement, soit auprs dun centre communal ou intercommunal daction sociale. Les CCAS (centres communaux daction sociale) ont lobligation de domicilier les personnes sans adresse stable, y compris sans titre de sjour. Le refus nest possible que si la personne ne prsente pas de lien avec la commune. Selon la circulaire ministrielle du 25fvrier 2008: les CCAS ne peuvent refuser llection de domicile des personnes sans domicile stable qui en font la demande que si ces dernires ne prsentent aucun lien avec la commune. Le point 2.2.1 de cette circulaire ministrielle prcise les lments qui dterminent lexistence de ce lien, correspondant une installation et/ou une vie sociale dans la commune: y travailler, y bnficier
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daction dinsertion, exercer lautorit parentale sur un enfant qui y est scolaris, y avoir des liens familiaux et/ou amicaux, y tre hberg, y faire des dmarches administratives et/ou sociales. Ce lien nest conditionn par aucune condition de dure de prsence dans la commune, ni par un hbergement sur le territoire de la commune.
Hirarchisation des dispositifs de protection maladie

Attention
La condition de rsidence habituelle en France (voir supra) est suppose remplie. Classement des dispositifs par ordre dcroissant de niveau de couverture: 1. Les rgimes de protection maladie: lassurance maladie augmente de la complmentaire-CMU; lAide mdicale tat (AME) de droit commun. 2. Les systmes subsidiaires de prise en charge ponctuelle: lassurance prive de ltranger sous visa (limite en gnral aux seuls soins inopins); le Fonds pour les soins urgents et vitaux (FSUV), qui nest pas une protection attache la personne; lAide mdicale tat sur dcision du ministre (dite AME humanitaire). Conditions sommaires dentre dans le droit (hors ayants droit et hors maintien des droits)
APF Assurance maladie sur critre socioprofessionnel Assurance maladie sur critre de rsidence complmentaire-CMU ACS AME de droit commun FSUV
non 3mois2 3mois2 3mois2 3mois3 non
SR
oui1 oui1 oui1 oui non non
Subsid.
non oui oui oui
Ress.
non non oui oui oui4 non
Cotis.
oui oui non non non4 non
Dtails
p.136 p.136 p.154 p.164 p.166 p.100
1. Voir exceptions, p.143; 2. Voir exceptions, p.137; 3. Sauf mineurs (et membres de familles rejoignant); 4. Un droit annuel de 30 par adulte a t exig du 1.4.2011 au 4.7.2012. APF Conditions danciennet de prsence en France de 3mois, SR Condition de sjour rgulier Subsid. Subsidiarit avec un autre dispositif de rang suprieur dans le tableau Ress. Condition de ressources Cotis.Cotisation obligatoire (non = gratuit)
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Protection maladie selon le statut du sjour

Pendant les 3 premiers mois de prsence en France, les personnes de passage sont exclues des systmes de protection maladie et relvent de leur assurance visa. linverse, les demandeurs dasile sont ligibles lassurance maladie (Scurit sociale ventuellement augmente de la complmentaire-CMU) sans condition danciennet de prsence en France condition davoir fait enregistrer leur demande en prfecture (ou auprs de la police aux frontires) et dtre titulaires dun titre de sjour provisoire (y compris saufconduit ou convocation en prfecture de toute nature). Protection maladie pendant les 3 premiers mois de prsence en France
Protection maladie Situation administrative au jour de la demande Visiteur de passage, sans visa Visiteur de passage, avec visa en cours de validit Titulaire dun visa en cours de validit, ayant vocation vivre durablement en France Visa long sjour valant titre de sjour (VLSTS) Demandeur dasile avant enregistrement en prfecture Demandeur dasile enregistr en procdure normale, avec ou sans ATA* Demandeur dasile enregistr en procdure prioritaire Demandeur dasile enregistr en procdure Dublin II Demande de rgularisation (convocation, rcpiss) Titulaire dun titre de sjour ou dun droit au sjour (sauf rfugis et protgs subsidiaires) Rfugis statutaires et protgs subsidiaires Sjour irrgulier toute situation (pas de visa ou visa expir ou refus de sjour) 2 OUI 5 OUI OUI 3 4 OUI OUI OUI 2 OUI 1 Assurance maladie +CMUC AME FSUV Ass. visa 0 OUI OUI OUI Demande thoriquement toujours possible
Ame DDM
Attention: certaines des prestations sont rserves aux seules personnes dmunies financirement
Ass. visa: assurance prive agre obligatoire pour lobtention dun visa AME: Aide mdicale tat AME DDM: Aide mdicale tat sur dcision du ministre (dite humanitaire) CMUC: complmentaire-CMU FSUV: Fonds pour les soins urgents et vitaux Statut dpourvu de droit une protection maladie de droit franais au cours des 3premiers mois Nonavenu ou impossible en droit * Allocation temporaire dattente (demandeurs dasile) 0 La Carte europenne dassurance maladie (CEAM) vise prcisment couvrir les personnes en provenance dun pays de lEspace conomique europen et de la Suisse, en sjour temporaire en France, (voir p.196) 1 (voir prcisions p.102) 2 Possible uniquement en tant quayant droit dun assur sur critre socioprofessionnel 3 Oui si titulaire de convocation ou RV en prfecture, 4 Le ministre de la Sant considre quun tel demandeur dasile ne peut pas tre assur, bien que plac sous convocation la prfecture dans lattente de son ventuelle radmission vers un autre pays concern par le Rglement DublinII. Pour les dtails, selon que la personne se situe avant ou aprs larrt de radmission vers un autre pays, (voir p.guide 2008) 5 Maintien des droits en cours pour un demandeur dasile dbout en moins de 3 mois (hypothtique)
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ACCS AUX SOINS
Au-del des 3 premiers mois de prsence en France. Ltranger en rgle au regard du sjour, et ayant vocation vivre durablement en France (ce qui exclut les trangers de passage), peut accder lassurance maladie (Scurit sociale, voir p.136), quil travaille ou non, les cotisations tant, dans tous les cas, proportionnelles aux ressources. dfaut de sjour rgulier, ltranger relve de lAide mdicale tat (sous condition de ressources). Protection audel des 3 premiers moisde prsence en France
Protection maladie Situation administrative au jour de la demande Visa long sjour valant titre de sjour (VLSTS) en cours Demandeur asile avant enregistrement en prfecture Demandeur asile (DA) enregistr en procdure normale, avec ou sans ATA* Demandeur dasile enregistr en procdure prioritaire Demandeur dasile enregistr en procdure Dublin II Demande de rgularisation (convocation, rcpiss) Titulaire dun titre de sjour ou dun droit au sjour (y compris rfugis statutaires et protgs subsidiaires) avec ou sans autorisation de travail, quelle que soit la dure du titre de sjour toute nationalit y compris UE Sjour irrgulier titre de sjour non renouvel (dont DA) Sjour irrgulier autres situations (dont visa expir) OUI 2 3 OUI OUI OUI OUI Assurance maladie + CMUC 1 OUI Assurance maladie + AMEC AME FSUV6
OUI OUI
Attention: certaines des prestations sont rserves aux seules personnes dmunies financirement
AME: Aide mdicale tat AMEC: AME pour la seule part complmentaire en complment dun maintien de droit lassurance maladie CMUC: complmentaire-CMU FSUV: Fonds pour les soins urgents et vitaux Non avenu ou impossible en droit * Allocation temporaire dattente (demandeurs dasile en cours de procdure) 1 Oui, sous condition davoir engag les dmarches auprs de lOFII 2 Oui, si titulaire de convocation ou RV en prfecture 3 Le ministre de la Sant considre quun tel demandeur dasile ne peut pas tre assur bien que plac sous convocation la prfecture dans lattente de son ventuelle radmission vers un autre pays concern par le rglement DublinII. Pour les dtails, selon que la personne se situe avant ou aprs larrt prfectoral de radmission vers un autre pays, (voir guide 2008) 4 Maintien des droits (voir p.150) jusqu expiration de la CMUC en cours (le cas chant) et possibles exceptions lobligation de sjour rgulier 5 Maintien des droits lassurance maladie pendant 1an (si les droits ont t ouverts pendant la priode de sjour rgulier) et Ame pour la part complmentaire (sous condition de ressources) 6 Les procdures dinstruction rapide la CMUC et lAME, et les possibilits de rtroactivit, devraient rendre sans objet lusage du Fonds pour les soins urgents et vitaux
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Codes rgimes pouvant concerner les trangers Source: 5e Rapport dvaluation de la loi CMU (2011)
801 802
Critre de rsidence avec cotisation Critre de rsidence sans cotisation Critre de rsidence sans cotisation, affiliation immdiate (provisoire de 3 mois, avant examen au Fonds) Critre de rsidence avec cotisation+risque AT Critre de rsidence au titre du RSA Critre de rsidence exyougoslave majeur Bnficiaire dune allocation de chmage AME Affiliation dite au titre de la CMU de base
803
804 806 833 090 095
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assurance maladie
Lassurance maladie dsigne la branche maladie de la Scurit sociale qui couvre les risques maladie, maternit, invalidit, dcs, veuvage, accident du travail et maladie professionnelle. Cest une assurance obligatoire de service public, accessible quel que soit le statut professionnel (avec ou sans emploi) aux Franais ou trangers rsidant en France de faon stable et rgulire. Les personnes les plus pauvres bnficient dun accs gratuit (dispense de cotisations) au rgime de base de la Scurit sociale, auquel sajoute la complmentaire-CMU. La connaissance des textes rglementaires permet de rsoudre la plupart des difficults douverture des droits.
Voir aussi complmentaire-CMU, p.154
Principes gnraux dobtention (Franais et trangers)

NB: dans tous les cas, les prestations en nature accordes (soins pris en charge) sont identiques, savoir celles de lassurance maladie du rgime gnral des travailleurs salaris. Trois portes dentre permettent douvrir des droits lassurance maladie de la Scurit sociale: lactivit salarie ou assimile (comme la perception de certaines pensions ou allocations) soumise cotisation permet une affiliation sur critre socioprofessionnel. Selon le type dactivit professionnelle, lassur relve du rgime de Scurit sociale correspondant. Ce guide se limite au rgime gnral des travailleurs salaris, certaines branches professionnelles relevant dun rgime dit spcial; le rattachement comme membre de famille dune personne dj assure permet une affiliation comme ayant droit, (voir Ayants droit et membres de famille, p.188); dfaut, la simple prsence en France avec paiement de cotisations personnelles obligatoires proportionnelles aux revenus permet une affiliation sur critre de rsidence. Cette catgorie est appele par les caisses CMU de base (voir dfinitions, p.154). Laffiliation au titre de la CMU de base couvre des nontravailleurs riches et pauvres. Seuls les plus pauvres (bnficiaires du RSA...) sont dispenss du paiement des cotisations, lesquelles sont alors finances, via des taxes, par ltat au titre de la solidarit nationale.
L es dispos i t i fs de p rot ect io n m a la d ie | ass u ra n ce m al a d ie
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Ladministration comptente est la caisse primaire dassurance maladie (CPAM) en France mtropolitaine et la caisse gnrale de Scurit sociale (CGSS) dans les dpartements doutremer (sauf Mayotte), du dpartement de rsidence de lassur. Ces caisses disposent dun ou de plusieurs guichets dans chaque ville du dpartement (ou chaque arrondissement) appels agence, centre dassurance maladie, espace accueil ou encore centre de Scurit sociale (CSS). Cest cette dernire appellation qui est retenue dans ce guide pour dsigner tout point daccueil du public des CPAM et des CGSS. Les usagers peuvent donc sadresser leur CSS, selon ladresse de leur hbergement ou de leur domiciliation.
Pour les conditions gnrales daccs lassurance maladie, (voir Panorama et notions cls de laccs aux droits, p.124)
Condition danciennet de prsence de 3 mois

Les personnes (franaises et trangres) affilies sur critre socioprofessionnel et leurs ayants droit ne sont pas soumises au dlai de 3 mois, la diffrence des personnes affilies au titre de la CMU de base et de leurs ayants droit majeurs (sauf exceptions).
Condition danciennet de prsence de 3mois Assurance maladie sur critre socioprofessionnel Assur Ayant droit (majeur et mineur) NON Aucun texte ne prvoit de dlai NON
Assurance maladie sur critre de rsidence (affiliation dite au titre de la CMU de base) Assur Ayant droit majeur Ayant droit mineur Demandeur dasile, rfugi, protg subsidiaire tudiant, stagiaire international Autres OUI Stabilit R3801 I du CSS OUI NON NON NON NON R3801 I. du CSS Arrt CE 23.12.2010 n335738
(voir larticle R3801 du CSS in extenso infra)
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Source
Article R3801 du Code de la Scurit sociale La stabilit du sjour au sens de la CMU de base Pour tre affilies ou rattaches en qualit dayants droit I. au rgime gnral, les personnes vises larticle L3801 [affiliation au titre de la CMU de base] doivent justifier quelles rsident en France mtropolitaine ou dans un dpartement doutremer de manire ininterrompue depuis plus de 3 mois. Toutefois, ce dlai de 3 mois nest pas opposable: 1 aux personnes inscrites dans un tablissement denseignement, ainsi quaux personnes venant en France effectuer un stage dans le cadre daccords de coopration culturelle, technique et scientifique; 2 aux bnficiaires des prestations suivantes: prestations familiales prvues larticle L5111 et au chapitreV du titreV du livreVII et aides lemploi pour la garde de jeunes enfants prvues au titreIV du livre VIII; allocations aux personnes ges prvues au titreIer du livreVIII [allocation de solidarit aux personnes ges; allocation supplmentaire dinvalidit]; a llocation de logement prvue par larticle L8311 et aide personnalise au logement prvue par larticle L3511 du Code de la construction et de lhabitation; p restations institues au livre II du Code de laction sociale et des familles [aide sociale lenfance; aide sociale au personnes ges dont APA]; lexception de celles mentionnes au titreV [bnficiaires de lAME]; 3 a ux personnes reconnues rfugis, admises au titre de lasile ou ayant demand le statut de rfugi. II. []
Les ayants droit mineurs dun assur ne sont pas soumis au dlai danciennet de prsence de 3 mois que lassur soit affili sur critre socioprofessionnel ou au titre de la rsidence (CMU de base). Ce dernier point, mconnu, napparat pas dans les textes, larticle R3801 du CSS ne distinguant pas le sort des mineurs. Mais le Conseil dtat par son arrt du 23dcembre 2010 limpose clairement: Considrant quil rsulte des dispositions prcites que si les ayants droit majeurs dune personne affilie au rgime gnral de la Scurit sociale au titre de larticle L3801 sont, depuis lintervention du dcret du 14mars 2007, soumis la condition de rsidence ininterrompue en France depuis plus de 3 mois, il nen est pas de mme des ayants droit mineurs, qui sont dispenss de cette condition (CE n335738, Aides, Afvs, Comede, Gisti).
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Condition de rsidence rgulire en France

Laccs lassurance maladie est soumis une obligation gnrale de sjour rgulier (voir condition n3 la rgularit de sjour des trangers p.127), y compris pour les ressortissants communautaires. Les trangers dmunis ne remplissant pas la condition de rsidence rgulire relvent de lAide mdicale tat. La courte dure de validit dun titre de sjour, ou sa faible valeur dans la hirarchie des titres de sjour (par exemple une convocation en prfecture) ne fait pas obstacle lentre dans le droit. Le Code de la Scurit sociale prvoit trois dfinitions de la rgularit du sjour selon que ltranger peut tre assur sur critre socioprofessionnel, en tant quayant droit dun tel assur, et enfin en tant quassur sur critre de rsidence (CMU de base) ou ayant droit dun tel assur. Pour lassur sur critre socioprofessionnel, la condition de rsidence rgulire est impose par larticle L161-25-1 du CSS. La liste des titres attestant de la rgularit du sjour est dfinie par dcret (art.D1151 du CSS), comprenant le rcpiss constatant le dpt dune demande dasile et les autorisations de sjour avec droit au travail quelle quen soit la dure. Un visa de court sjour nest pas un titre de sjour et nentre pas dans la liste des documents permettant une affiliation sur critre socioprofessionnel.
Liste n1: titres de sjour ncessaires pour tre affili sur critre socioprofessionnel Article D1151 du Code de la Scurit sociale, modifi en dernier lieu par dcret du 27fvrier 2006 1 carte de rsident; 2 carte de sjour temporaire; 3 certificat de rsidence de ressortissant algrien; 4 rcpiss de demande de renouvellement de lun des titres mentionns cidessus; 5 rcpiss de demande de titre de sjour valant autorisation de sjour dune dure de 3 mois renouvelable portant la mention: reconnu rfugi; 6 rcpiss de demande de titre de sjour portant la mention: tranger admis au titre de lasile dune dure de validit de 6 mois, renouvelable; 7 rcpiss constatant le dpt dune demande de statut de rfugi portant la mention: a demand le statut de rfugi dune validit de 3 mois, renouvelable;
Existence dune condition de rgularit de sjour et sources, voir Panorama et notions cls, tableau p.124
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ACCS AUX SOINS
8 autorisation provisoire de travail pour les personnes sjournant en France sous couvert dun visa de sjour dune dure gale ou infrieure 3 mois, ou, pour celles qui ne sont pas soumises visa et qui sont sur le territoire franais, pour une dure infrieure 3 mois; 9 autorisation provisoire de sjour accompagne dune autorisation provisoire de travail; 10 paragraphe supprim 11 le passeport mongasque revtu dune mention du consul gnral de France Monaco valant autorisation de sjour; 12 contrat de travail saisonnier vis par la direction dpartementale du travail et de lemploi; 13 rcpiss de demande de titre de sjour portant la mention: il autorise son titulaire travailler; 14 carte de frontalier, dune dure de validit de 6mois, renouvelable.
Sajoutent cette liste les titulaires de visa de long sjour valant dispense de titre de sjour (VLSTS, voir fac simile, guide 2008). Ce type de visa (prvu par larticle R3113 du Ceseda) autorise des sjours entre 3et 12mois, tient lieu de titre de sjour, et dispense leur titulaire (et les empche donc) de demander un titre de sjour en prfecture. Les catgories concernes sont (R3113 du Ceseda; version mise jour par le dcret n20111049 du 6septembre 2011): 1. les trangers sjournant en France sous couvert dun visa dune dure suprieure 3 mois et infrieure ou gale six mois comportant la mention dispense temporaire de carte de sjour; 2. les conjoints de ressortissants franais sous couvert dun visa portant la mention vie prive et familiale; 3. les trangers sous couvert dun visa portant la mention tudiant; 4. les trangers sous couvert dun visa portant la mention salari outravailleur temporaire ou scientifique chercheur ou stagiaire; 5. les trangers conjoints de ressortissants trangers sous couvert dun visa portant la mention vie prive et familiale; 6. les trangers sous couvert dun visa portant la mention visiteur. Attention: cette dernire catgorie de personne nest pas autorise exercer une activit professionnelle salarie en France, et ne pourra donc pas tre assure ce titre. Ce visa long sjour valant titre de sjour (de mme que les autres catgories) permet cependant de remplir
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la condition de rgularit du sjour pour une affiliation comme ayant droit majeur ou au titre de la CMU de base (voir infra). La lettre ministrielle du 12octobre 2009, relative aux conditions de contrle de la rgularit de sjour de certains ressortissants trangers dispenss de lobligation de dtenir un titre de sjour pendant la dure de validit du visa long sjour, prcise que ce VLSTS vaut rgularit du sjour pour toutes les prestations de Scurit sociale (dont lassurance maladie). Pendant les 3premiers mois de prsence en France le VLSTS se suffit en luimme pour attester de la rgularit du sjour. lissue des 3premiers mois, le VLSTS ne vaut rgularit du sjour que si son titulaire justifie avoir engag les dmarches auprs de lOFII par la production soit de laccus de rception mis par lOFII, soit le passeport revtu de la vignette scurise ou du cachet. Pour layant droit majeur, la condition de rgularit du sjour est impose par larticle L161252 du CSS, (voir Condition de rgularit de sjour, p.191 et Mineurs, p.138). La rgularit du sjour de layant droit majeur dun assur sur critre socioprofessionnel est dfinie par dcret (art.D16115 du CSS). Il sagit dune liste comprenant la plupart des titres de sjour, dont les APS (quelle que soit la dure de validit de lautorisation provisoire de sjour et mme sans droit au travail). Un visa de court sjour nest pas un titre de sjour et nentre pas dans la liste des documents permettant une affiliation comme ayant droit majeur.
Liste n2: titres de sjour ncessaires pour tre affili comme ayant droit majeur dun assur sur critre socioprofessionnel Ne concerne pas layant droit dun assur au titre de la CMU de base Article D16115 du Code de la Scurit sociale, modifi en dernier lieu par dcret du 27fvrier 2006 1 carte de rsident; 2 carte de sjour temporaire; 3 certificat de rsidence de ressortissant algrien; 4 rcpiss de demande de renouvellement de lun des titres mentionns cidessus; 5 rcpiss de premire demande de titre de sjour. accompagn soit du certificat de contrle mdical dlivr par lOffice des migrations internationales au titre du regroupement familial, soit dun acte dtat civil attestant la qualit de membre de la famille dune personne de nationalit franaise;
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ACCS AUX SOINS
6 rcpiss de demande de titre de sjour valant autorisation de sjour dune dure de 3 mois renouvelable portant la mention: reconnu rfugi; 7 rcpiss de demande de titre de sjour portant la mention: tranger admis au titre de lasile dune dure de validit de 6 mois, renouvelable; 8 autorisation provisoire de sjour; 9 paragraphe supprim 10 le passeport mongasque revtu dune mention du consul gnral de France Monaco valant autorisation de sjour.
Dfinition de la rgularit du sjour en CMU de base: une circulaire ministrielle de rfrence qui fixe la frontire entre assurance maladie et AME
dfaut de la production dune carte de sjour, ds lors que lintress peut attester par la prsentation de tout document (rcpiss en cours de validit, convocation, rendezvous en prfecture, autre) quil a dpos un dossier de demande de titre de sjour auprs de la prfecture de son lieu de rsidence, il est tabli quil remplit la condition de rgularit de rsidence dfinie larticle L3801 [affiliation au titre de la CMU de base]. Circulaire DSS/2A 2000/239 du 3 Mai 2000, A. IIB
Pour lassur affili sur critre de rsidence (affiliation dite au titre de la CMU de base), il nexiste pas de liste de titres de sjour, mais lexigence dune rsidence stable et rgulire. La loi (art.L3801 du CSS) dfinit le critre de rsidence comme tant la rsidence stable et rgulire en France mtropolitaine ou dans un dpartement doutremer et renvoie un dcret en Conseil dtat le soin de prciser ces notions. Ce dcret en Conseil dtat (modifi en dernier lieu par dcret du 15avril 2009) a cr larticle R3801 du CSS qui apporte peu de prcisions sur la notion de rgularit (pour la stabilit, voir supra Anciennet de prsence en France) et indique: Les personnes de nationalit trangre doivent en outre justifier quelles sont en situation rgulire au regard de la lgislation sur le sjour des trangers en France la date de leur affiliation. Le ministre a fix par circulaire la dfinition de la rgularit du sjour en CMUdebase (circulaire ministrielle nDSS/2A/DAS/DPM/2000/239 du 3mai 2000 relative la condition de rsidence en France prvue pour le bnfice de la couverture maladie universelle (assurance maladie et protection complmentaire). Sont en sjour rgulier au sens de la CMUdebase les personnes suivantes: les titulaires de tout document de sjour y compris convocation prfecture, ou rendezvous prfecture; les titulaires de visa dune dure suprieure 3 mois et infrieure ou gale 6 mois (long sjour) comportant la mention dispense temporaire de carte de sjour; les trangers faisant lobjet dune assignation rsidence prononce par un arrt du ministre de lIntrieur ou du prfet ou, Paris, du prfet de police.
Exceptions lobligation de sjour rgulier

Les ayants droit mineurs dun assur (voir Mineurs, p.138).
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Les accidents du travail et victimes de maladie professionnelle (AT/MP) (voir guide 2008). Aucune condition de rgularit du sjour et de travail nest exige pour le bnfice des prestations dues en matire daccidents du travail et de maladies professionnelles. Le fait dtre dpourvu de titre de sjour et/ou dtre employ irrgulirement ne doit pas faire obstacle aux dmarches auprs de la Scurit sociale. La dclaration dun accident du travail (si lemployeur ne la pas faite) peut tre faite par la victime ou ses reprsentants jusqu lexpiration de la deuxime anne qui suit laccident (ou la constatation de la maladie professionnelle). Cependant, chaque situation doit tre tudie individuellement dans la mesure o ltablissement du caractre professionnel de lAT/MP peut savrer difficile (emploi dissimul, emploi sans autorisation, emploi sous une fausse identit, absence de contrat de travail et/ou de fiche de paye, crainte de la victime de reprsailles de lemployeur). Lattribution dune rente AT/MP de 20% par lassurance maladie ouvre droit une carte de sjour temporaire mention vie prive et familiale. Les dtenus. Sils taient en situation irrgulire avant leur incarcration, les dtenus trangers sont couverts par lassurance maladie (L38130 du CSS) seulement pendant la priode de leur dtention, leurs droits ntant pas prolongs audel de leur libration (L381301 et L16113 du CSS), la couverture ne stendant pas leurs ayants droit hors les murs mme mineurs (L380301 du CSS). Les conventions internationales. Sont concerns les ressortissants de pays signataires de conventions internationales qui cartent lobligation de rgularit du sjour. Le maintien des droits (voir p.150). Le maintien des droits prvu larticle L1618 du CSS permet ltranger qui perd son droit au sjour en France, et continue dy rsider, de bnficier pendant 1 an des prestations en nature (remboursements de soins) de lassurance maladie, malgr labsence de titre de sjour (il peut alors tre utile de demander une AME titre partiel).

Catred, Des droits votre porte, 3e dition, tlchargeable sur le site www.catred.fr Dictionnaire permanent du droit des trangers, tude protection sociale, ditions lgislatives

Observatoire international des prisons, Guide du prisonnier de lOIP, ditions La Dcouverte, 2004

Gisti, La Protection sociale des trangers par les textes internationaux, coll. Les cahiers juridiques, dc. 2008
Conditions de ressources
Quel que soit leur statut administratif (y compris en sjour irrgulier), les trangers rsidant en France sont tenus de dclarer annuellement leur revenu ladministration fiscale.
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ACCS AUX SOINS
La rgularit du sjour est un critre indiffrent en droit fiscal. Lavis dimposition est une pice essentielle pour justifier auprs des administrations sociales tant de son niveau de ressources que de sa rsidence habituelle en France et de son anciennet de prsence. Pour laffiliation sur critre socioprofessionnel, il ny a pas de condition de ressources, puisque laffiliation est prcisment effectue du fait du versement de cotisations obligatoires prleves la source (salaris et assimils, bnficiaires de prestations sociales). Pour laffiliation comme ayant droit, il ny a pas de condition de ressources, ni exigence de paiement pralable de cotisations. Pour laffiliation sur critre de rsidence (CMU de base), le bnfice de lassurance maladie est gratuit (dispense de cotisation): soit si lintress est ligible la complmentaire-CMU, selon larticle L8612 dernier alina du CSS; soit si lintress bnficie du RSA; soit si les ressources de lintress sont strictement infrieures 9356 par an [montant au 30.6.2012], et ce, quelle que soit la composition du foyer. Audel, une cotisation annuelle (8%) est rclame sur la part des revenus dpassant le plafond. Les ressources prises en compte sont le revenu fiscal de rfrence (art.L3802du CSS) figurant sur lavis dimposition du foyer (dont ayants droit). Priode de rfrence: lanne civile prcdente (art.D3801 du CSS). Jusquau 1er octobre de lanne en cours (N), lavis dimposition disponible est celui de lanne N-1 correspondant aux revenus perus lanne N-2. A compter du 2 octobre de lanne en cours, lavis dimposition disponible devient celui de lanne N, correspondant aux revenus perus lanne N-1. Il peut donc arriver que ltranger rcemment arriv en France se voie demander de justifier de ses ressources de lanne N-2 alors quil rsidait dans son pays dorigine. Cette exigence ne parat pas conforme la rglementation, qui vise non pas lavis dimposition mais le revenu fiscal de lanne civile prcdante. Il faut vrifier au pralable si ltranger ne se trouve pas dj sous le plafond de ressources pour les douze mois prcdant la demande. En effet, dans ce cas (trs frquent), la personne est ligible la complmentaire-CMU et se trouve ainsi dispense de
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cotisation pour la base (art.L8612 du CSS) et donc de justifier de ses ressources audel des douze mois prcdents. Refus daffiliation faute dun relev didentit bancaire ou postal. Le RIB ou RIP est un document facultatif (aucun texte lgal ou rglementaire ne le mentionne), et son dfaut ne doit pas faire obstacle louverture de droits lorsque lintress est ligible la complmentaire-CMU qui dispense davance des frais. Cependant, la demande de leur agent comptable, de nombreuses caisses font figurer ce document dans la liste des pices fournir pour la complmentaire-CMU. Cela engendre des complexits supplmentaires et donc des retards daccs aux droits et aux soins pour les trangers en sjour prcaire dont laccs un compte bancaire est possible mais difficile (voir Soutien juridique, guide 2008). En matire dAide mdicale tat (AME), le ministre de la Sant a rappel aux caisses que le RIB-RIP nest pas une pice constitutive de la demande (voir Aide mdicale p.180).
Immatriculation et tat civil des majeurs (voir Mineurs, p.138)

Lentre dun nouveau bnficiaire dans le dispositif de protection maladie ncessite son immatriculation, cest--dire lattribution dun numro de gestion. Il existe quatre types de numros figurant sur les attestations de droit des usagers: 1.limmatriculation Scurit sociale dfinitive (concerne limmense majorit des assurs en France et notamment toutes les personnes nes en France); 2.limmatriculation Scurit sociale dattente (anciennement immatriculation provisoire); 3.limmatriculation au rgime des migrants pour les personnes installes en France mais assures au titre dune protection maladie de droit tranger et gre par une caisse franaise; 4.lidentifiant national (IN) des bnficiaires de lAME non immatriculs prcdemment.
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ACCS AUX SOINS
Dnom. Immatriculation dfinitive Immatriculation provisoire Immatriculation rgime migrants Identifiant national AME (voir p.170) NIR NIA NIA NIA
NC 13 13 13 13 2 8 6 8
CP
Concerne 1 7 5 7 Ass. maladie Ass. maladie Ass. maladie AME
Condition tat civil certifi tat civil non certifi tat civil non certifi Si pas de NIR prcdemment
C. Vitale Oui Non Non Non
Dnom: dnomination; NC nombre de chiffres; CP commence par; C. Vitale: carte SesamVitale possible NIA : numro identifiant dattente (anciennement NNP, numro national provisoire); NIR: numro dinscription au rpertoire (des personnes physiques; Insee) Sources : dcret n20091577 du 16.12.2009 et circulaire ministrielle DSS/SD4C n2012213 du 1.6.2012
Un numro de Scurit sociale est attribu toute personne qui demande pour la premire fois bnficier de la Scurit sociale. Cette immatriculation, qui a lieu une seule fois dans la vie, donne lieu ldition dun numro didentification 13chiffres: le NIR (numro dinscription au rpertoire national des personnes physiques de lInsee). Limmatriculation est directement lie lidentification individuelle des personnes physiques et donc tributaire de ltat civil. Limmatriculation ne doit pas tre confondue avec laffiliation, qui est le rattachement de lassur une caisse primaire (ou une caisse gnrale en outremer), conditionn par le fait que les conditions pour ouvrir des droits lassurance maladie sont remplies (cotisations ou rsidence stable et rgulire, voir supra). Pour le demandeur n ltranger (Franais inclus), la procdure est particulire. Il doit luimme fournir la CPAM/ CGSS une pice dtat civil (PEC) probante avec filiation, qui est transmise au service administratif national didentification des assurs (Sandia), de la CNAV (Caisse nationale dassurance vieillesse) Tours, assurant pour le compte de lInsee linscription au Rpertoire national des personnes nes ltranger. Cest donc le service de Tours (et non la CPAM/ CGSS) qui dite le NIR aprs certification de ltat civil au vu des photocopies des pices transmises. Selon ce service, il nexiste pas de liste rglementaire de pices dtat civil classes par valeur probante, mais une simple instruction commune la CNAV et lInsee (Guide de lidentification). Cette instruction est modifie priodiquement. La mention du lieu de naissance, du pays de naissance et de la filiation sont des lments
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dterminants pour identifier les homonymes. Lextrait dacte de naissance traduit en franais reste la pice la plus probante et est donc prioritairement demand par les caisses. En cas de dfaut dextrait dacte de naissance, le demandeur doit prsenter toute autre pice dtat civil (PEC): un passeport(instruction CNAM lettre-rseau LRDRM 10.2004 du 28.1.2004); dfaut, pour les demandeurs dasile, le rcpiss jaune portant la mention constatant le dpt dune demande dasile doit permettre limmatriculation dfinitive [Guide de lidentification Cnav/Insee version3, novembre2008]; dfaut, une carte de sjour dlivre par ladministration franaise, ou une pice didentit du pays ou une dclaration didentit sur lhonneur mentionnant le lieu et le pays de naissance ainsi que la filiation. Lventuel refus dimmatriculation dfinitive par le Sandia est notifi la CPAM/CGSS, et le demandeur doit tre inform des motifs par la caisse. Dans lattente de limmatriculation dfinitive, ou en cas de dfaut de pice dtat civil probante, la caisse ne devrait ni refuser lenregistrement de la demande ni diffrer louverture des droits. En effet, chaque CPAM/CGSS a comptence pour procder ldition dun numro identifiant dattente (NIA, anciennement numro national provisoire, NNP), qui commence par 8(femme) ou par 7(homme). Il sagit l dune comptence quil convient dutiliser pleinement, de sorte que le dfaut de pice dtat civil probante ne fasse pas chec la mise en uvre de la prsomption de droit prvue depuis la rforme CMU (voir infra Dlai douverture). Il est possible tout moment de fournir la CPAM/CGSS une pice dtat civil probante pour passer dune immatriculation provisoire une immatriculation dfinitive. Lenjeu de limmatriculation dfinitive. Les personnes dont limmatriculation est provisoire nont pas accs la carte SesamVitale (voir infra) et rencontrent donc dimportantes difficults daccs aux soins, face aux professionnels de sant pour lesquels lattestation papier est source de complications administratives (tlpaiement en mode dit dgrad, pas de vrification informatique de louverture de droits, remboursements hors dpartement non assurs...). Pour lidentifiant national en Aide mdicale tat (AME), voir Justificatifs d'identit et immatriculation, p.170
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ACCS AUX SOINS
CMU de base: une porte dentre lassurance maladie, thoriquement sans dlai et simplifie
Article L16121 du CSS: Toute personne qui dclare auprs dune CPAM ne pas bnficier des prestations en nature des assurances maladie et maternit est affilie sans dlai au rgime gnral sur justification de son identit et de sa rsidence stable et rgulire, et bnficie immdiatement des prestations en nature de ce rgime.
Dlai dobtention
Pour louverture des droits lassurance maladie au titre de la CMU de base, il sagit par principe dune affiliation sans dlai. la diffrence de la complmentaire-CMU, il nexiste donc pas de procdure durgence en tant que telle (voir Dlai d'obtention: procdure immdiate, p.158). Laffiliation sans dlai nest prcise par aucun texte. Il sagit, depuis la rforme CMU de 1999, de mettre en uvre une prsomption dexistence de droit pour toute personne sans protection de base, la caisse cherchant a posteriori le rgime rel de la personne et le montant de la cotisation ventuelle (art.L16121 du CSS et circulaire DSS/2A/99/701 du 17.12.1999, A.I). Lorsque le dossier est complet, il est thoriquement possible que le demandeur se voie remettre le jour-mme une attestation papier dadmission provisoire valable 3mois, sous rserve de la justification de sa rsidence stable et rgulire. Le code rgime correspondant est 803 (admission provisoire au titre de la CMU de base). En pratique, les caisses demandent une liste de pices fournir complexe, et invitent les personnes revenir les dposer ou les leur envoyer, avec des dlais de traitement allant jusqu plusieurs mois.
Date douverture du droit, rtroactivit et factures

La date douverture du droit est la date de dpt du dossier, mme lorsque la rponse de la caisse parvient ultrieurement (circulaire DSS/2A du 12 janvier 2000, I. 2.2, p.3). Les frais engags compter de cette date doivent donc tre pris en charge pour la part obligatoire (attention, ce nest pas le cas, en principe, pour la part complmentaire, qui reste la charge de lassur). Il ny a pas rtroactivit douverture du droit, sauf dans certains cas o une demande de complmentaire-CMU est simultanment demande. En cas de rception dune facture de lhpital, il faut prendre contact avec le service des frais de sjour (ou des traitements externes) ou avec le service social du service concern. En cas de convocation ou de demande de document par le CSS, il faut se prsenter dans les meilleurs dlais pour tablir le dossier.
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Pour les personnes dont les ressources sont faibles, il existe des possibilits limites douverture rtroactive des droits avec la complmentaire-CMU ou lAME.
Dure de la protection
La dure douverture du droit lassurance maladie ne peut pas tre infrieure 1 an (sauf en cas de dcs ou de dpart hors de France). Bien quaucun texte ne formalise un droit incompressible de 1 an dans toute situation socio professionnelle, plusieurs sources convergent vers ce critre: pour les personnes affilies en qualit de travailleur salari la dure de 1 an est fixe par larticle R3132 du CSS; le maintien de droit automatique (art.L1618 du du CSS) est fix 1an pour la couverture de base (art.R1613 du CSS) compter du jour o lintress cesse de remplir les conditions pour tre assur. Attention, ce maintien des droits ne concerne pas la protection complmentaire; la CMU de base a pour fonction de maintenir dans le systme toute personne rsidant en France de faon stable et rgulire mme sans activit professionnelle. En cas de titre de sjour de courte dure, le mme raisonnement sapplique, et louverture du droit ne peut pas se limiter la seule dure du titre de sjour. Par exemple, avec une autorisation provisoire de sjour de 3mois (APS 3 mois): sil sagit dun salari (APS avec droit au travail), celuici pourra tre affili lassurance maladie car son titre de sjour ly autorise (voir D1151 du CSS, p.139). En cas de non renouvellement de son APS, le dispositif de maintien des droits de 1an (voir infra) trouverait sappliquer compter de la fin de validit de lAPS. Louverture de droit initiale ne peut donc tre infrieure un an; sil sagit dun assur sur critre de rsidence (au titre de la CMU de base), larticle R3801 du CSS prcise que ltranger doit tre en rgle la date de [son] affiliation. Un titre de sjour de courte dure ne peut donc pas motiver un refus dentre dans le droit. Le dispositif de maintien des droits de 1an devrait galement trouver sappliquer. Dans tous les cas, si lassur est galement bnficiaire de la complmentaire-CMU (assur ayant de faibles ressources), celleci est attribue de faon incompressible pour 1an, mme en cas de perte du droit au sjour. La couverture de base est, de plus, toujours prolonge jusqu expiration de lanne
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en cours de protection complmentaire en cours (voir Les sources dans complmentaire-CMU, p.161). Le maintien des droits est applicable pour un tranger qui perd son droit au sjour. Les assurs trangers et/ou leurs ayants droit qui deviennent sans papiers restent bnficiaires de lassurance maladie, sur la base de larticle L1618 du CSS, pendant 1 an compter de la date de premption de leur titre de sjour. Les instructions ministrielles (circulaire du 3mai 2000, C. I a) prvoient dappliquer effectivement ce dispositif, sauf pour les affilis sur critre de rsidence (affilis au titre de la CMU de base). Ce dernier point est contestable, larticle L1618 du CSS ne distinguant pas entre catgories dassurs. En pratique, le maintien des droits est appliqu pour les assurs sur critres socioprofessionnels (dont les anciens demandeurs dasile indemniss par Ple emploi). Demander au centre de Scurit sociale une notification crite et une mise jour de la carte SesamVitale. Il est souvent ncessaire de rappeler que, dans ce cas, un titre de sjour en cours de validit nest prcisment pas ncessaire (circulaire du 3mai 2000). Pour les (anciens) assurs au titre de la CMU de base, seul un recours devant la commission de recours amiable de la caisse, puis devant le tribunal des affaires de scurit sociale permettra dobtenir le maintien des droits (voir la note pratique du Gisti Maintien des droits qui comprend des modles de demande et de recours, www.gisti.org).
Paiement des soins, notification et carte SesamVitale

Les frais couverts par lassurance maladie (art.L3211 du CSS) sont les frais de mdecine gnrale, spciale et de soins dentaires (70%), les frais pharmaceutiques (65%), danalyse et dexamen de laboratoire (60%), dhospitalisation ou de consultation externe et dexamen de laboratoire lhpital (80%), de transport (35%), de prothses dentaires et optiques (sur la base dun prix forfaitaire trs infrieur au cot rel), de rducation fonctionnelle (40%). Prcision sur le forfait journalier hospitalier. Le forfait hospitalier reprsente la participation financire du patient aux frais dhbergement entrans par son hospitalisation. Il est d pour tout sjour suprieur 24heures dans un tablissement
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hospitalier public ou priv, y compris le jour de sortie (au 30.7.2012: 18 par jour en hpital ou en clinique; 13,50 par jour dans le service psychiatrique dun tablissement de sant). Il nest pas pris en charge par lassurance maladie sauf dans les situations suivantes: bnficiaire de la complmentaire-CMU ou de lAide mdicale tat (AME); femme enceinte hospitalise pendant les quatre derniers mois de sa grossesse, pour laccouchement et pendant douze jours aprs laccouchement; enfant nouveaun hospitalis dans les trente jours suivant sa naissance; hospitalisation due un accident du travail ou une maladie professionnelle; soins dans le cadre dune hospitalisation domicile; assur du rgime dAlsaceMoselle; soins dun enfant handicap de moins de 20ans, sil est hberg dans un tablissement dducation spciale ou professionnelle; titulaire dune pension militaire. Lassur doit rgler ses frais de sant ( lexception de lhospitalisation) et se fait rembourser par la CPAM/CGSS. Le systme du tiers payant, ngocier avec le professionnel de sant, permet de ne pas faire lavance de la totalit des frais (un tiers, lassurance maladie paye la place de lassur). La caisse rembourse le professionnel pour la part obligatoire, et lassur ne paye que la part complmentaire, appele ticket modrateur (voir Lexique, p.122). La dispense complte davance des frais (pas de paiement du ticket modrateur) est rserve aux seuls titulaires de la complmentaire-CMU (voir Dispense davance des frais p.163) ou de lAME (voir Dispense davance des frais p.185). Les personnes atteintes dune ALD (voir infra) sont prises en charge 100% du tarif Scurit sociale mais ne sont pas, de droit, dispenses davancer les frais. Le 100%, cest--dire les cas dexonration du ticket modrateur (art.L3222 et R3221 du CSS), concerne les hospitalisations partir du 31e jour, les actes de chirurgie dont le cfficient est suprieur K50, les soins dlivrs pour une affection de longue dure exonrante (100% ALD30, liste larticle D3221 du CSS), les femmes enceintes pour les quatre derniers mois de leur grossesse, lhospitalisation des nouveauns, les bilans et traitements de strilit sur avis du contrle mdical de la caisse, les titulaires de certaines pensions (invalidit, accident du travail).
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Assurance maladie, www.ameli.fr/assures/ droits-et-demarches, rubrique Par situation mdicale TRT5, VIH et 100% Scurit sociale, un guide associatif pour complter le protocole de soins, 2006, www. trt5.org/IMG/pdf/ EPProtocoleSoin LoDef2.pdf
Le 100% ne couvre pas: le ticket modrateur pour les actes sans relation avec le motif mdical de lexonration (par exemple, la personne exonre pour une affection de longue dure ne sera pas couverte 100% pour les soins concernant une autre pathologie); la participation forfaitaire de 1euro, ni les franchises mdicales, dduites automatiquement des remboursements; le forfait hospitalier journalier, cestdire la participation financire aux frais dhbergement et dentretien pour toute hospitalisation de plus dune journe; les dpassements dhonoraires facturs par les professionnels de sant; pour les dispositifs mdicaux (lunettes, prothses,), la diffrence entre le tarif Scurit sociale et le prix de vente pratiqu par le fournisseur; les actes et prestations non rembourss par la Scurit sociale (par exemple, les mdicaments non inscrits sur la liste des mdicaments remboursables). La notification douverture de droit lassurance maladie prend systmatiquement la forme dune notification papier indiquant limmatriculation de lassur, son centre de rattachement, la date de dbut de la protection, le code rgime, ainsi quun ventuel 100%. La carte SesamVitale est un support lectronique, pour les personnes ges de plus de 16ans, permettant de simplifier les relations avec les professionnels de sant (vrification des droits et paiement plus rapide par la caisse). Elle est dsigne comme carte dassurance maladie individuelle interrgimes par les articles L16133 et R161331 du CSS. Elle indique les droits la complmentaire-CMU. Son obtention est conditionne loctroi dune immatriculation dfinitive (voir supra). En cas dimmatriculation provisoire (numro commenant par 7ou8), il faut remettre au centre de Scurit sociale un document dtat civil probant pour obtenir une immatriculation dfinitive.
Attention
La mention CMU ne signifie pas complmentaire-CMU (mention figurant explicitement pour ceux qui en sont bnficiaires).
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Codes des rgimes pouvant concerner les trangers Source: 5eRapport dvaluation de la loi CMU, 2011
801 802
Critre de rsidence avec cotisation Critre de rsidence sans cotisation Critre de rsidence sans cotisation, affiliation immdiate (provisoire de 3mois, avant examen au Fonds) Critre de rsidence avec cotisation+risque AT Critre de rsidence au titre du RSA Critre de rsidence ex-Yougoslave majeur Bnficiaire dune allocation de chmage AME Affiliation dite au titre de la CMU de Base

Comede, Rapports dactivit et dobservation, www.comede.org Observatoire du droit la sant des trangers, Rapports dobservation, www.odse.eu.org
803
804 806 833 090 095
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Complmentaire-CMU et ACS
La complmentaire-CMU (couverture maladie universelle complmentaire, CMUC) est une protection maladie complmentaire de service public, gratuite, sous condition de ressources, dont le contenu est dfini par la loi. Elle vise couvrir, en sus de lassurance maladie (couverture de base), les assurs les plus pauvres. Les cotisations sont prises en charge par ltat et une contribution des organismes complmentaires (Fonds CMU). Elle peut tre gre soit par la caisse dassurance maladie (assureur unique base et complmentaire), soit par un organisme complmentaire priv inscrit sur une liste agre tablie par le prfet de chaque dpartement. Le bnfice de la CMUC donne droit des rductions tarifaires dans les transports en commun. La connaissance des textes rglementaires permet de rsoudre la plupart des difficults douverture des droits. Laide la complmentaire sant (ACS) est une aide financire destine aux personnes dont les ressources dpassent jusqu 35% le plafond CMUC, pour les aider payer une partie des cotisations auprs dun organisme complmentaire priv.
Voir aussi Panorama et notions cls de laccs aux droits, p.124, et Assurance maladie, p.136
Principes gnraux dobtention de la Complmentaire-CMU

Pour pouvoir prtendre la complmentaire-CMU, il faut: tre affili un rgime obligatoire dassurance maladie (quelle que soit la porte dentre, cest--dire avec ou sans activit professionnelle); percevoir de faibles ressources (infrieures au montant du plafond national fix par ltat). Domiciliation et lieu de dpt de la demande : voir Domiciliation, p.128.
L es dispos i t i fs de p rot ect io n m a la d ie | Co mp lm en ta ir e- C MU et ACS
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Quand demander? tout moment, ds lors que lon remplit les conditions. Les personnes pas encore assures (entrant dans le systme) doivent demander simultanment leur affiliation lassurance maladie et le bnfice de la CMUC. Formulaires de demande. Il faut remplir au moins deux formulaires: Demande de CMUC et ACS (S3711) et Choix de lorganisme gestionnaire (S3712); ventuellement Choix de lorganisme pour un membre du foyer (S3713); tlchargeables sur le site Internet de lassurance maladie www.ameli.fr.
Conditions de rsidence habituelle, danciennet de prsence et de rgularit du sjour

Les conditions de rsidence sont identiques celles dun assur sur critre de rsidence. Ltranger doit tre en sjour stable et rgulier (voir Condition de rsidence rgulire, p.139) au sens de la couverture de base (art. R8611 qui renvoie sur les conditions applicables en CMU de base; les cas supplmentaires de dispense du dlai danciennet de prsence de 3mois sont rarement rencontrs en pratique; voir art. R8611 du CSS). Pour lassur, la condition de rsidence est gnralement dj acquise par laccs lassurance maladie. Les trangers en sjour irrgulier mais assurs sociaux au titre du maintien des droits (voir Maintien des droits, p.150) ne peuvent accder la complmentaire-CMU faute dtre en sjour rgulier (ils peuvent alors demander une AME partielle, voir p.169). Les autres membres du foyer doivent tre assurs pour la part obligatoire (base), ventuellement comme ayants droit de lassur bnficiaire de la CMUC.
Condition de ressources
La complmentaire-CMU nest accessible qu lassur social dont le revenu annuel est infrieur un plafond (voir tableau infra). Leffet de seuil est intgral, leuro supplmentaire interdisant le droit la prestation. Une aide financire po ur lacquisition dune couverture complmentaire prive est possible pour les foyers dont les ressources dpassent le plafond de moins de 35%, (voir ACS, p.157).
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Le plafond varie selon la composition du foyer (nombre de personnes qui seront galement couvertes de leurs revenus): Plafond de ressources annuel en complmentaire-CMU selon la taille du foyer au 20.1.2013 Pensez vrifier les montants jour, en consultant en ligne larticle D8611 du CSS sur Legifrance ou le site www.ameli.fr
Par personne supplm. +3173,76 +3532,396
Plafonds
1 personne 7934 8831
2 personnes 11902 13246
3 personnes 14282 15896
4 personnes 16662 18545
Mtrop. DOM*
* La complmentaire-CMU nest pas applicable Mayotte (ni dans les collectivits doutremer)
Le foyer du demandeur se compose de son conjoint (y compris concubin ou pacs), de ses enfants gs de moins de 25ans et des autres personnes, ges de moins de 25ans, charge et rattaches au foyer fiscal du demandeur (article R8612 et R8614 du CSS). Les ressources prises en compte se composent de lensemble des ressources du foyer nettes de prlvements sociaux obligatoires (art. R8614 du CSS). Ainsi, sauf rare exception, tous les demandeurs dasile ont droit la complmentaireCMU. Les charges de pensions et obligations alimentaires sont dduites des ressources (art. R8619 du CSS) Les avantages en nature. Le bnfice dun logement titre gratuit est lunique avantage en nature pris en compte. Il fait lobjet dune valuation forfaitaire (art. R8615 du CSS) pour un montant identique son valuation pour le RSA (soit 12% du montant de lallocation de RSA socle garanti une personne seule/14% du montant de lallocation de RSA socle pour deux personnes lorsque le foyer se compose de deux personnes/ 14% du montant du RSA pour trois personnes lorsque le foyer se compose de trois personnes ou plus). Au 30.6.2012: 56,99 pour une personne seule; 99,74 pour deux personnes; 119,68 pour trois personnes et plus. Les ressources non prises en compte. Il sagit de certaines prestations sociales dfinies larticle R86110 du CSS, notamment:
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les aides et secours financiers verss par des organismes vocation sociale dont le montant ou la priodicit nont pas de caractre rgulier ainsi que les aides et secours affects des dpenses concourant linsertion du bnficiaire et de sa famille notamment dans les domaines du logement, des transports, de lducation et de la formation; les indemnits journalires; lallocation dducation de lenfant handicap et ses complments; lallocation de rentre scolaire; les primes de dmnagement; les majorations pour tierce personne, la prestation de compensation pour personne handicape, lallocation personnalise dautonomie; lindemnit en capital attribue la victime dun accident du travail; la prestation daccueil du jeune enfant, lexception du complment libre choix dactivit; les bourses dtudes des enfants, sauf les bourses de lenseignement suprieur. La priode de rfrence: les douze mois prcdant la demande (art. R8618 du CSS). Il faut noter que la nature des ressources comme la priode de rfrence sont diffrentes de celles applicables pour ltude de la cotisation au titre de la CMU de base. Le bnficiaire de la complmentaireCMU est dispens de cotisation pour la base (art. L8612 du CSS) et donc de lvaluation des ressources y affrant. En cas de difficult produire des justificatifs, les personnes en situation de prcarit peuvent recourir une dclaration sur lhonneur, comme lindique expressment le 2ealina de larticle R86116 du CSS. Les rgles relatives au contrle du train de vie nont en principe aucun lien avec ltude des ressources lentre dans le droit. Ce dispositif est en effet une cration rcente (loi du 21dcembre 2006) qui ne vise quun contrle de la disproportion entre les ressources dclares et le train de vie de la personne (art. L86121 du CSS pour la complmentaireCMU).
Pour en savoir plus SUR LE TRAIN DE VIE

Circulaire ministrielle DSS/2A/2008/181 du 6juin 2008 relative aux modalits dapplication de la procdure dvaluation des ressources selon les lments de train de vie pour le bnfice de certaines prestations sociales Lettre ministrielle DSS/2A du 8avril 2008 relative aux modalits dapplication des dispositions du dcret n200888 du 28janvier 2008 intressant la complmentaire-CMU et lACS
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Dlai dobtention: la procdure dadmission immdiate si la situation lexige

Pour les personnes dmunies, seule ladmission la complmentaire-CMU (ou lAME) garantit la dispense totale davance des frais, et donc laccs aux soins. La seule affiliation la base ne le permet pas. Or le dlai dobtention de la complmentaire-CMU en procdure normale peut durer jusqu 3mois (voir infra). Ladmission immdiate la complmentaire-CMU pour le demandeur dont la situation lexige est un droit prvu par le Code de la Scurit sociale (art. L8615 4 du CSS). Elle est justifie chaque fois que le dlai de la procdure normale peut avoir des consquences nfastes sur ltat de sant (en dehors des urgences qui justifient lorientation immdiate sur lhpital). Lobtention de la complmentaire-CMU pralable aux soins est donc toujours possible et prfrable aux soins gratuits, souvent incomplets et gnrateurs de factures a posteriori. Le dossier doit tre complet (voir infra), avec une lettre du professionnel (mdecin, travailleur social) pour appuyer la demande: Ltat de sant de Mme/M. justifie une demande dadmission immdiate pour une consultation/un traitement spcialis incompatible avec le dlai dune procdure de dcision normale et faire rfrence la loi (art. L8615 4 du CSS). Ladmission immdiate requiert le plus souvent une intervention ultrieure par tlphone du professionnel, lorsque la demande crite ne suffit pas. De nombreux services dinstruction se dfaussent en effet de cette procdure en adressant les demandeurs vers les dispositifs PASS (voir Pass, p.96), voire les urgences de lhpital public. Le demandeur doit tre prvenu de ces difficults afin de solliciter lintervention ultrieure du professionnel. Celuici doit alors tlphoner au centre de Scurit sociale (CSS) (plate-forme tlphonique puis, si possible, standard du centre ou responsable du service ou correspondant spcifiquement identifi) pour identifier la nature du blocage, informer de la demande et du droit ladmission immdiate. En cas de refus persistant, contacter le chef du centre de Scurit sociale, et au besoin la hirarchie de la caisse (CPAM/CGSS), notamment lorsque la dcision dadmission incombe un service centralis.
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Admission immdiate : une circulaire ministrielle de rfrence Circulaire ministrielle dss/2a/99/701 du 17 dcembre 1999, IV Il est essentiel que ladmission immdiate la protection complmentaire en matire de sant soit prononce lorsque sa ncessit est signale par les services sociaux, associations ou organismes agrs [...] qui ont transmis la demande. Dans ce cas, les caisses doivent prendre toute disposition pour que cette notification de droit la complmentaire soit dlivre dans la journe lintress.
Les interlocuteurs des CPAM/CGSS mconnaissent souvent le droit ladmission immdiate la complmentaire-CMU. Il faut rappeler les lments suivants: pour la complmentaire-CMU: selon la loi, lorsque la situation du demandeur lexige, le bnfice de la protection complmentaire de sant est attribu, au premier jour du mois de dpt de la demande, aux personnes prsumes remplir les conditions [...] (art. L8615 4ealina du CSS); pour les personnes nayant jamais ouvert de droit un systme franais dassurance maladie, la demande dadmission immdiate la complmentaire-CMU suppose le traitement simultan par la caisse de limmatriculation, laffiliation la base et lexamen du droit la complmentaire. Rappel: pour la couverture de base, le principe est suppos tre laffiliation sans dlai (voir p.148) et le bnfice immdiat des prestations en nature (loi CMU, art. L16121 du CSS); ladmission immdiate nest pas destine permettre lhospitalisation en urgence, mais viter lhospitalisation en urgence, en dlivrant les soins ncessaires dans les dlais requis.
Guide des procdures CMUC (Fonds CMU) version juin 2006 En cas durgence mdicosociale, le droit au bnfice de la CMU-C est ouvert au 1erjour du mois de la demande. Cette situation sapprcie par divers moyens: dpenses de soins dj engages ou venir court terme, attestation de lurgence par un travailleur social ou un professionnel de sant, famille avec jeunes enfants. Lorsque la demande de CMU-C est en cours mais que la personne a un accident, la rgle est douvrir le droit au 1erjour du mois en cours (D2.3.3 Rtroactivit des droits, p.35).
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Dlai dobtention en cas de procdure normale

Ladmission normale la complmentaire-CMU peut prendre 3mois. Un dlai maximal dinstruction simpose la caisse (art. L8615, 3e al. du CSS). Ce dlai est de 2 mois (art. R86116 du CSS). Cependant, la protection ne commence ni la date de la demande, ni la date de dcision de ladministration, mais au premier jour du mois qui suit la date de dcision daccord (art. L8616 du CSS), aprs instruction du dossier. Le dlai cumul dobtention est donc au maximum de 3 mois. En cas de non rponse de la caisse pendant 2 mois, le demandeur bnficie dune dcision implicite daccord pour sa protection complmentaire (art. L8615, 3e al. du CSS), accord sans porte pratique, puisque, tant implicite, la dcision nest atteste par aucun document. De plus, labsence de rcpiss de dpt de la demande interdit le plus souvent le bnfice des dcisions implicites daccord. Il convient donc dexiger la dlivrance dun reu de dpt de la demande conformment larticle19 de la loi du 12avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec ladministration. Ceci est confirm par la circulaire ministrielle DSS/2A/99/701 du 17dcembre 1999, B. II.

La couverture de base, si elle tait inexistante, est dans tous les cas instruite simultanment par la caisse, afin de couvrir la mme priode que la protection complmentaire (si ncessaire, prvoir les justificatifs pour limmatriculation et pour laffiliation la base). Admission normale: aucune rtroactivit et pas de couverture pendant la priode dinstruction. Le droit tant ouvert au premier jour du mois qui suit la date de la dcision (art. L8616 du CSS), il ny a donc pas de rtroactivit de la prise en charge. Les frais engags pendant la priode dinstruction ne seront donc pas couverts par la complmentaire-CMU et le ticket modrateur restera d. Ladmission immdiate: rtroactivit partielle avant la date de demande. Les droits sont ouverts au premier jour du mois de dpt de la demande (art. L8615, 4eal.), ce qui se traduit par une rtroactivit de 1 mois au maximum, et la couverture des soins engags pendant la dure de linstruction.
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Rtroactivit avant la date de demande pour les sjours lhpital et facture. Par drogation, il y a rtroactivit pour les sjours en tablissement de sant, ce qui exclut au moins les soins en ville.
Rtroactivit Circulaire ministrielle DSS/2A/99/701 du 17 dcembre 1999, B. IV, p.5 La dcision dattribution du droit la date du dpt de la demande et la date deffet: [...] Le demandeur sjournant dans un tablissement de sant peut ne pas avoir t en mesure de dposer sa demande le jour de son entre dans ltablissement. Il conviendra dans ce cas que ltablissement de sant tablisse le formulaire de demande pour le compte de lintress et le transmette dans les plus brefs dlais, la date dentre dans ltablissement de sant tant alors assimile la date de dpt de la demande.
La dure maximale de cette rtroactivit nest fixe par aucun texte lgal ou rglementaire. La CNAMTS et le Fonds CMU ont fix ce seuil 2mois au maximum (lettre-rseau CNAMTS, LRDDO du 14.11.2008, p.11; Fonds CMU, Guide des procdures CMUC, juin 2006, p.35). rception dune facture, pour faire jouer la rtroactivit, la demande peut tre initie par ltablissement de sant luimme et, dfaut, par le demandeur, qui devra fournir la caisse son bulletin dhospitalisation (attestation de prsence lhpital). Il est prudent dorienter la personne vers le service social du service hospitalier qui a prodigu les soins pour quil saisisse la caisse. Le droit la CMUC est ouvert la date dentre dans ltablissement sous rserve du dlai maximal de rtroactivit de 2mois.
Dure de la protection: 1 an incompressible

La loi prvoit que le droit la complmentaire est ouvert par priode de 1 an (5ealina de larticle L8615 du CSS). La notification doit donc imprativement ouvrir des droits pour une priode incompressible de 1 an, mme si le titre de sjour prsent dans le dossier est de courte dure.
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De nombreuses caisses mconnaissent pourtant ce principe. Il faut alors rappeler la lettre de la loi et deux textes du ministre de la Sant (toujours en vigueur): selon la circulaire ministrielle DSS/2A/99/701 du 17.12.1999 B IV le droit la protection complmentaire est attribu pour une priode de 1 an compter de la date de la dcision, mme si lintress dispose au moment de sa demande dun titre ou document attestant de la rgularit de son sjour en France dune dure infrieure 1 an; selon la circulaire ministrielle DSS/2A 2000/239 du 3mai 2000 C. IB 3 le droit la protection complmentaire en matire de sant a t attribu pour une priode de 1an et ne peut tre remis en cause pendant cette priode. En consquence, mme si lintress ne remplit plus la condition de rsidence au cours de cette priode, le droit la protection complmentaire ne peut prendre fin qu lexpiration de la priode de 1an de droit. Il ny a pas de maintien des droits audel de la priode de 1 an. Le bnficiaire qui remplit encore les conditions peut bnficier du renouvellement condition den faire la demande (au moins 2mois avant lexpiration du droit art. R86118 du CSS). Si le demandeur laisse expirer sa complmentaire-CMU plus de 1mois aprs la date de fin, la caisse considre quil ne sagit plus dun renouvellement mais dune nouvelle demande (idem AME; voir CNAMTS, lettre-rseau AME, 30.1.2008, LRDDO22/2008 point 3.). Dans ce cas la nouvelle priode de CMUC commencera la date de rponse de la nouvelle demande, laissant une priode sans couverture complmentaire.
Paiement des soins, notification et carte SesamVitale

Les frais couverts par la complmentaire-CMU sont dfinis par la loi (art. L8613 du CSS): le ticket modrateur (exonration totale) sur les honoraires et les actes des professionnels de sant, les mdicaments, les frais dhospitalisation; le forfait journalier (en cas dhospitalisation) sans limitation de dure (en cas dhospitalisation); audel des montants remboursables par lassurance maladie et dans la limite de tarifs fixs par arrts, les prothses dentaires et lorthopdie dento-faciale, les lunettes (verres et monture), les prothses auditives, et les autres produits et appareils mdicaux (pansements, cannes, fauteuils roulants).
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En pratique: chez un auxiliaire mdical (infirmier, masseur kinsithrapeute, orthophoniste, orthoptiste), il ny na rien payer sous rserve dune prescription par un mdecin; chez le dentiste, il ny na rien payer pour les soins conservateurs (caries, dtartrage, examen de contrle), ni pour les prothses dentaires dans la limite des tarifs de la complmentaire-CMU. Lentente pralable nest ncessaire que pour lorthopdie dentofaciale; pour loptique, le bnficiaire a droit un quipement de lunettes (deux verres et une monture de lunettes) gratuit par an, cestdire dans la priode de 12 mois compter de lattribution de la CMUC. Le bnficiaire ne paie rien pour les verres dans la limite des tarifs de la CMUC (54,58 pour une correction simple et 137,20 pour une correction complexe [2012]), sauf en cas de demande particulire (verres antireflets/ verres incassables, lentilles). Il ne paie rien pour la monture de lunettes dans la limite du tarif fix 22,87 [2012]. Lopticien est tenu de proposer une monture et des verres dans cette gamme de prix. Il doit pralablement tablir un devis daprs la prescription mdicale, lequel doit tre adress au CSS. Celuici (ou lorganisme gestionnaire) notifiera sa dcision de prise en charge. les professionnels de sant en secteur 2, notamment les mdecins et dentistes honoraires libres (secteur 2) et ceux qui bnficient du droit dpassement permanent (DP), sont tenus dappliquer les tarifs conventionnels en vigueur (secteur 1) et de ne pas facturer de dpassements dhonoraires aux bnficiaires de la complmentaire-CMU, sauf en cas dexigence particulire (rendezvous en dehors des heures habituelles, visite non justifie). Ils sont galement tenus de pratiquer le tiers payant intgral (voir infra). Les anomalies ou les refus soins de doivent tre signals au sige de la CPAM/CGSS. La dispense complte davance des frais ou tiers payant intgral est un droit pour tous les bnficiaires (art. L8613 du CSS). Ils nont donc pas dbourser dargent chez les professionnels de sant, qui se font rgler directement leurs honoraires par la caisse. Le parcours de soins coordonns (voir Lexique, p.122) sapplique aux bnficiaires de la CMUC. Le bnficiaire qui naurait pas dclar de mdecin traitant, ou consulterait un mdecin spcialiste sans tre orient par son mdecin traitant, pourrait se voir appliquer une majoration du ticket modrateur.
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ACCS AUX SOINS
La contribution forfaitaire de 1euro nest pas demande aux bnficiaires de la CMUC. Carte Vitale: les informations sur les droits la complmentaireCMU y sont intgres (mais pas lAide mdicale tat, sauf quand celleci est attribue en complment de lassurance maladie).
Aide la complmentaire sant (ACS)

LACS est une aide financire pour lacquisition dune couverture complmentaire destine aux personnes exclues de la complmentaire-CMU du fait que leurs revenus dpassent le plafond de ressources. Il sagit en pratique dune rduction de la cotisation annuelle auprs dun organisme de protection complmentaire (mutuelle, organisme de prvoyance ou assureur). Lorganisme en question bnficie, en contrepartie, dun crdit dimpt dun montant quivalant la rduction accorde. LACS est dfinie par les articles L8631 L8636 du CSS. Les conditions de rsidence en France sont identiques celles imposes pour la complmentaire-CMU, notamment lobligation de sjour rgulier qui exclut les trangers en sjour irrgulier en situation de maintien de droit lassurance maladie. Condition de ressources: les ressources annuelles du foyer doivent tre comprises entre le plafond applicable en CMUC et ce mme plafond major de 35%. Plafond de ressources pour lattribution de lACS au 30.1.2013 Actualisation des montants sur le site www.ameli.fr
Nb de personnes composant le foyer 1personne 2personnes 3personnes 4personnes audel de 4personnes, par personne supplmentaire Plafond annuel de ressources France mtropolitaine 10711 16067 19281 22494 +4284,576 Dpartements doutremer* 11922 17883 21459 25036 + 4768,735
* Sauf Mayotte (et collectivits doutremer) o ni la CMUC ni lACS ne sont applicables.
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Le montant de laide pour une complmentaire sant varie selon lge du bnficiaire apprci au 1erjanvier de lanne en cours et est accord par individu. Il faut prsenter lattestation daccord une mutuelle, une socit dassurances, ou une institution de prvoyance, pour bnficier de la rduction sur le contrat sant individuel envisag ou dj souscrit. Cette rduction simpute sur le montant de la cotisation ou de la prime annuelle payer. Montants de laide pour une complmentaire sant au 20.1.2013 Actualisation des montants sur le site www.ameli.fr
ge du bnficiaire au 1er janvier moins de 16ans de 16 49ans de 50 59ans 60ans et plus Montant de laide 100 200 350 500
Se renseigner auprs des guichets du rseau de transport local :

ledeFrance: carte Solidarit transport (75% de rduction sur le prix des abonnements et 50% sur les tickets); Lyon: Pass Partout S, http://www.tcl.fr/Tarifs etabonnements/S abonner Marseille: tarifs sociaux, http://www.rtm.fr/guide voyageur/acheter/tarifs sociaux#166 Pour plus de renseignements sur ces tarifs il est possible de contacter le 0800333123 (appel gratuit) pour le TPN de llectricit, du lundi au vendredi de 9h 18h et le 0800333124 (appel gratuit) pour le TSS relatif la fourniture de gaz naturel, du lundi au vendredi de 9h 18h.
Droits connexes la CMUC

La rduction dans les transports. Les personnes et leurs ayants droit bnficiaires de la complmentaire-CMU (ou de lAME) ou sous le plafond de ressources commun ces deux prestations bnficient du droit une rduction du prix des transports dans les grandes agglomrations. Les tarifs rduits dlectricit et de gaz. Les assurs et leurs ayants droit bnficiaires de la complmentaire-CMU (et non pas les bnficiaires de lAME, mme limite la part complmentaire) ont droit au tarif de premire ncessit (TPN; lectricit) et du tarif spcial de solidarit (TSS; gaz naturel). Il ny a pas de dmarche supplmentaire accomplir, les coordonnes du bnficiaire tant communiques directement par la caisse au fournisseur dlectricit ou de gaz naturel.

Comede, Rapports dactivit et dobservation, www.comede.org Observatoire du droit la sant des trangers, Rapports dobservation, www.odse.eu.org
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ACCS AUX SOINS
La demande se fait auprs de la CPAM/CGSS dans les mme conditions que pour la complmentaire-CMU, soit avec le formulaire CMUC et ACS (S3712, recommand), soit avec le formulaire ACS seule (S3715), accessibles en ligne sur le site Internet de lassurance maladie (www.ameli.fr).
Aide mdicale tat

LAide mdicale tat (AME) est la forme rsiduelle du dispositif de laide sociale en matire de protection maladie. Rforme par la loi CMU de 1999, elle nest plus destine quaux trangers (dmunis) exclus de la Scurit sociale parce quils ne remplissent pas la condition de rsidence rgulire. LAME de droit commun constitue la protection maladie des trangers sans titre de sjour et dmunis financirement. LAME sur dcision du ministre est traite p.100 dans la partie Condition de rsidence. Le Fonds de financement pour les soins urgents et vitaux (FSUV) qui est un systme de repchage pour les nonbnficiaires de lAME, est trait p.176. Le bnfice de lAME donne droit des rductions tarifaires dans les transports en commun.
Voir aussi Panorama et notions cls de laccs aux droits, p.124
Rforme de la loi et ticket modrateur

La loi de finances rectificative de 2002 a introduit une rforme majeure de lAME en laissant un ticket modrateur ainsi quun forfait journalier hospitalier la charge du bnficiaire. Toutefois, en mars 2013, ces dispositions ntaient pas appliques en raison de la nonparution du dcret dapplication.
Principes gnraux dobtention de lAide mdicale tat (AME) de droit commun

LAME est rserve aux trangers dmunis financirement, en sjour irrgulier, rsidant en France depuis plus de trois mois et qui sont exclus de lassurance maladie, en raison prcisment dun sjour non rgulier. Attention: la frontire entre sjour rgulier et irrgulier est prcise par la rglementation sur lassurance maladie (voir infra et Condition de rgularit, p.191). Les trangers disposant dun titre de sjour prcaire et/ou de courte dure relvent de lassurance maladie et pas de lAME (pour les demandeurs dasile, (voir p.202).
Article L 2511 CASF Rdaction issue de la loi de finances rectificative du 16 aot 2012 Tout tranger rsidant en France de manire ininterrompue depuis plus de trois mois, sans remplir la condition de rgularit mentionne larticle L 3801 du Code
L es dispos i t i fs de p rot ect io n m a la d ie | Aid e md ica le tat
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de la Scurit sociale [affiliation lassurance maladie sur critre de rsidence dite CMU de base] et dont les ressources ne dpassent pas le plafond mentionn larticle L8611 de ce code [plafonds CMUC], a droit, pour luimme et les personnes sa charge au sens de larticle L 16114 et des 1 3 de larticle L 3133 de ce code, lAide mdicale tat. En outre, toute personne qui, ne rsidant pas en France, est prsente sur le territoire franais, et dont ltat de sant le justifie, peut, par dcision individuelle prise par le ministre charg de lAction sociale, bnficier de lAide mdicale tat dans les conditions prvues par larticle L2521. Dans ce cas, la prise en charge des dpenses mentionnes larticle L2512 peut tre partielle. De mme, toute personne garde vue sur le territoire franais, quelle rside ou non en France, peut, si son tat de sant le justifie, bnficier de lAide mdicale tat, dans des conditions dfinies par dcret.
Les ressortissants franais ne relvent jamais de lAME de droit commun (sauf en garde vue), mais peuvent bnficier de lAME sur dcision du ministre (voir p.176). LAME est une prestation sous condition de ressources. Les trangers dpassant le plafond de revenu annuel (voir p.176) et en sjour irrgulier sont donc exclus de toute protection maladie en France (sauf pendant une ventuelle priode de maintien des droits lassurance maladie). En cas de soins urgents et vitaux dlivrs ces personnes, les tablissements de sant peuvent demander le bnfice du FSUV (voir p.100). LAME est une prestation daide sociale, dfinie aux articles L2511 et suivants du CASF (Code de laction sociale et des familles). Laide sociale nintervient qu titre subsidiaire, cestdire aprs que lintress a fait valoir ses droits aux assurances sociales (assurance maladie) et la solidarit familiale (obligation alimentaire). LAME nest pas une prestation de Scurit sociale. Ainsi, les bnficiaires ne sont pas considrs comme assurs sociaux, ce qui entrane les consquences suivantes: la procdure dimmatriculation est spcifique et ne donne pas lieu ldition dun numro de Scurit sociale dfinitif (voir Justification de ltat civil et immatriculation, infra, p.170);
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les rgles de droit applicables sont celles du Code de laction sociale et des familles et non pas celles du Code de la Scurit sociale, et le contentieux est un contentieux administratif spcialis (voir infra, p.169); le bnficiaire de lAME na pas de carte SESAMVitale (voir p.186); les soins pris en charge ne sont pas identiques ceux dun assur social (voir p.169). LAME nest pas un droit acquis. Le principe de subsidiarit implique thoriquement que ladministration puisse rviser des dcisions antrieurement prises, en vue dune rcupration des sommes avances par la collectivit, en cas de retour de lintress meilleure fortune, ou sur sa succession, ou encore sur ses obligs alimentaires (conjoints, ascendants et descendants directs...). Le principe dclaratif a t supprim par le dcret n2005859 du 28juill. 2005 qui a modifi le dcret du 2septembre 1954. Mais la liste des pices fournir, dtaille larticle 4 du dcret n2005860 du 28juill. 2005, doit permettre de rsoudre les situations dlicates o les personnes prcaires nont que peu de justificatifs crits.
Attention
Certaines CPAM/CGSS ne respectent pas ce principe et refusent de recevoir les demandes dAME dans les centres de Scurit sociale de quartier (CSS). Les trangers sans papiers sont renvoys soit vers des guichets spcifiques de la caisse, soit encore vers le centre communal daction sociale (CCAS) de la mairie. Il faut se renseigner dpartement par dpartement auprs de la caisse (par exemple, via la plate-forme tlphonique de la caisse au 36 46, ou nen 0800).
Domiciliation: les personnes sans domicile fixe (SDF) doivent lire domicile auprs dun CCAS ou dun organisme agr (voir conditions, p.129), les trangers en sjour irrgulier y accdant dans des conditions restreintes. O demander? La caisse primaire dassurance maladie (en France mtropolitaine) ou la caisse gnrale de Scurit sociale (dans les DOM sauf Mayotte) est charge de linstruction des demandes, par dlgation du prfet. En principe, la demande doit tre faite au centre de Scurit sociale de quartier (CSS), selon ladresse de son hbergement ou de sa domiciliation.
La loi de finances rectificative du 16 aot 2012 (modification de larticle L2521 CASF) a rtabli la possibilit de dpt des demandes dans les centres communaux ou intercommunaux daction sociale, les services sanitaires et sociaux du dpartement ou les associations ou organismes but non lucratif agrs (possibilit supprime un temps par la loi du 16 juin 2011 sur limmigration). Lorganisme doit transmettre le dossier dans un dlai de huit jours la caisse.
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Les recours doivent tre ports devant la commission dpartementale daide sociale ( la DDCS, exDdass) et non devant la commission de recours amiable de la caisse ni devant le tribunal des affaires de Scurit sociale. Linstance dappel est la Commission centrale daide sociale (8, avenue de Sgur 75350 PARIS 07 RP, 0153861401) et la juridiction de cassation est le Conseil dtat (1,place du Palais-Royal 75100 PARIS 01 SP, 0140208000).
Tableau rcapitulatif des textes applicables en matire dAME Code de laction sociale et des familles (CASF) modifi par: loi de finances rectificative 2002 du 30.12.2002; loi de finances rectificative 2003 du 30.12.2003; loi de finances pour 2011 du 29.12.2010; loi limmigration du 16.6.2011; loi de finances rectificative 2012 du 16 aot 2012: articles L2511 et suivants (dfinition de lAME et conditions gnrales daccs); articles L1111 et L1112 (condition de rsidence en France) Dcret n54883 du 2 septembre 1954 modifi par le dcret n2005859 du 28juill. 2005 (procdures et conditions daccs laide sociale): titre IV, article 40 et suivants Dcret n2005860 du 28juillet 2005 relatif aux modalits dadmission des demandes dAide mdicale tat Dcret n20111314 du 17octobre 2011 relatif la prise en charge des frais de sant par lAide mdicale tat ainsi quau droit au service des prestations (rduction du panier de soins) Arrt du 10juillet 2009 relatif au titre dadmission au bnfice de lAide mdicale tat Circulaire ministrielle nDGAS/DSS/DHOS/2005/407 du 27septembre 2005 relative lAide mdicale tat Circulaire ministrielle du 8septembre 2011 nDSS/2A/2011/351 relative des points particuliers de la rglementation de lAide mdicale tat, notamment de la situation familiale et la composition du foyer (statut des mineurs) Convention tat-Cnamts soins urgents du 21 juin 2011 Avis du Conseil dtat du 8janvier 1981 (Dfinition de la rsidence habituelle en France) Texte obsolte suite la loi de finances rectificative de juillet 2012: circulaire ministrielle du 16fvrier 2011 nDSS/2A/2011/64/2005/407 relative la mise en uvre du droit de timbre annuel Texte abrog: circulaire ministrielle DAS n2000/14 du 10janvier 2000
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Justificatif didentit et immatriculation

Selon larticle 4 du dcret n2005860 du 28juillet 2005, au moins une des pices de la liste suivante doit tre fournie:
Le demandeur doit fournir: Article 4: [] 1 Pour la justification de son identit et de celle des personnes sa charge, lun des documents numrs ciaprs : a) le passeport; b) la carte nationale didentit; c) une traduction dun extrait dacte de naissance effectue par un traducteur asserment auprs des tribunaux franais ou par le consul, en France, du pays rdacteur de lacte ou du pays dont lintress a la nationalit; d) une traduction du livret de famille effectue par un traducteur asserment auprs des tribunaux franais ou par le consul, en France, du pays rdacteur de lacte ou du pays dont lintress a la nationalit; e) une copie dun titre de sjour antrieurement dtenu; f) tout autre document de nature attester lidentit du demandeur et celle des personnes sa charge.
Cette liste est prcise par la circulaire du 27septembre 2005.

Circulaire ndgas/dss/dhos/2005/407 du 27septembre 2005 relative lAide mdicale tat Le dcret n2005860 dispose que le demandeur et chacune des personnes sa charge doivent justifier de leur identit. Lorsquils souhaitent le faire au moyen dun extrait dacte de naissance (c) du 1) ou dun livret de famille (d) du 1), la production dune traduction nest pas ncessaire lorsquil est possible de sassurer directement, partir du document rdig dans la langue trangre, des noms, prnoms, dates et lieux de naissance prvus par le formulaire de demande. dfaut pour le demandeur dtre en mesure de justifier de son identit et de celle des personnes sa charge par lun des documents numrs aux a) e) du 1 de larticle 4, il conviendra pour la CPAM, conformment au f) dudit article, de rechercher si tout autre document produit par la personne peut tre considr comme de nature attester ces identits. Pourra cette fin tre utilis, par exemple, un document nominatif des ministres des Affaires trangres,
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de lIntrieur ou de la Justice, un permis de conduire ou une carte dtudiant. Dans le cas o un demandeur qui prouve sa bonne foi par la cohrence de ses dclarations nest en mesure de produire aucun de ces documents, une attestation dune association reconnue ou dun professionnel de sant pourra tre accepte par la CPAM.
Lextrait dacte de naissance nest pas un document obligatoire, bien que de nombreuses caisses le rclament systmatiquement dans la liste des pices fournir en vue dune demande dAME. Cest ce que rappelle la circulaire ministrielle du 8septembre 2011.
Circulaire ndss/2a/2011/351 du 8septembre 2011 relative des points particuliers de la rglementation de lAide mdicale tat, notamment la situation familiale et la composition du foyer (statut des mineurs) Sagissant de la justification de lidentit du demandeur et de ses ventuels ayants droit, le 1 de larticle 4 du dcret du 28juill. 2005 prcit numre plusieurs documents pouvant tre produits cette fin, tels que le passeport ou la carte didentit, ou bien encore, la copie dextrait dacte de naissance traduit par un traducteur asserment auprs des tribunaux franais ou par le consul, en France, du pays rdacteur de lacte ou du pays dont lintress a la nationalit.* Cette liste ntant pas cumulative, le dfaut de production dune copie dextrait dacte de naissance ninvalide pas la demande et nempche donc pas ladmission lAME du demandeur ainsi que des personnes sa charge ds lors que lun des autres documents numrs est produit par le demandeur.
Immatriculation. Les bnficiaires de lAME ne sont pas des assurs sociaux et ne sont donc pas immatriculs au sens de lassurance maladie. Si le nouveau postulant lAME na jamais eu prcdemment de matricule de Scurit sociale (voir Les diffrents types dimmatriculation, p.138), la caisse ne mettra pas en route une demande dimmatriculation selon la procdure nationale Insee/Sandia (voir p.137). La caisse attribuera au demandeur un matricule provisoire 13chiffres sur le format dun numro identifiant dattente (NIA, commenant par le chiffre8 ou7). En revanche, si la personne a dj obtenu, par le pass, un matricule de Scurit sociale dfinitif (NIR), cest sous ce numro quelle sera identifie comme bnficiaire de lAME.
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Condition de rsidence habituelle en France, danciennet de prsence et dirrgularit du sjour

La condition de rsidence habituelle en France est une notion gnrale (voir Panorama et notions cls de laccs aux droits, p.124) qui est impose par larticle L1111 CASF pour toute prestation daide sociale dont lAME. Le Conseil dtat a t amen prciser cette notion par un avis de principe en date du 8 janvier 1981 (voir p.125). Cette notion ne fait pas rfrence lanciennet de la prsence en France mais la nature des liens qui unissent le demandeur la collectivit. Ne remplissent pas cette condition les trangers de passage. En pratique, les caisses se concentrent essentiellement sur le contrle de lanciennet de prsence de 3 mois, notamment au moment du renouvellement, ce qui pose des problmes spcifiques (voir infra). La circulaire ministrielle du 27 septembre 2005 prcise les documents utiliss.
Circulaire ndgas/dss/dhos/2005/407 du 27septembre 2005 relative lAide mdicale tat Sont ainsi susceptibles dtre notamment utiliss les documents nominatifs suivants, manant dune administration ou dun organisme sanitaire ou social : un document des ministres des Affaires trangres, de lIntrieur ou de la Justice, une attestation de scolarit dun tablissement denseignement, un document relatif une prestation servie par une collectivit locale, un organisme de Scurit sociale ou une Assedic, un bulletin dhospitalisation, un titre de recettes ou une facture dun tablissement de sant, une attestation tablie par un professionnel de sant ou une association reconnue se portant garant de la frquentation du demandeur. En revanche, les dclarations sur lhonneur des demandeurs ou de tiers nagissant pas dans lun des cadres professionnels prcits ne sont pas de nature satisfaire les exigences poses par le dcret.
Trois mois danciennet de sjour en France. Larticle L2511 CASF impose depuis le 1.1.2004 un stage pralable en France de 3mois ininterrompus pour le demandeur dAME. Attention: aucun texte nimpose un tel dlai pour le rattachement dun membre de famille (voir la lettre de larticle L2511 CASF, in extenso, p.166, et le 2 de larticle 4 du dcret 2005860
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du 28.7.2005 reproduit infra). Un tranger en France depuis moins de 3mois nest donc pas ligible lAME sauf: sil est mineur (arrt du Conseil dtat n285576 du 7juin 2006 annulant partiellement le dcret n2005859 du 28juill. 2005); sil rejoint un membre de famille bnficiaire de lAME dont il est la charge. Ce dernier point est souvent mconnu des caisses. Justificatifs. Selon larticle 4 du dcret n2005860 du 28 juillet 2005, au moins une des pices de la liste suivante doit tre fournie. Dcret n2005860 du 28juill. 2005
Le demandeur doit fournir: Article 4: [] 2 Pour la justification de la prsence ininterrompue depuis trois mois sur le territoire franais du demandeur, le visa ou le tampon comportant la date dentre en France figurant sur son passeport ou, dfaut: a) une copie du contrat de location ou dune quittance de loyer datant de plus de trois mois ou dune facture dlectricit, de gaz, deau ou de tlphone datant de plus de trois mois; b) un avis dimposition ou de nonimposition limpt sur le revenu des personnes physiques, la taxe foncire ou la taxe dhabitation; c) une facture dhtellerie datant de plus de trois mois; d) une quittance de loyer ou une facture dlectricit, de gaz, deau ou de tlphone tablie au nom de lhbergeant, datant de plus de trois mois, lorsque le demandeur est hberg titre gratuit par une personne physique; e) une attestation dhbergement tablie par un centre dhbergement et de rinsertion sociale datant de plus de trois mois; f) si la personne est sans domicile fixe, une attestation de domiciliation tablie par un organisme agr en application de larticle L2522 du Code de laction sociale et des familles et datant de plus de trois mois; g) tout autre document de nature prouver que cette condition est remplie.
La Cnamts a dict une rgle selon laquelle le demandeur doit produire au moins un document tablissant sa prsence en France dat de plus de 3mois et de moins de 12mois,
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ACCS AUX SOINS
la date de dpt du dossier (par exemple: Cnamts, lettre rseau, LRDDO22/2008 du 30.1.2008 annexe 1, p.1/3). Le renouvellement de lAME pose parfois des difficults. En effet, linstauration dune condition danciennet de prsence en France conduit les caisses, loccasion du renouvellement du droit, exiger la justification des trois derniers mois de prsence en France, quand bien mme ltranger est rsident de longue dure. Cette pratique est contraire la notion de rsidence habituelle en France et constitue un frein important laccs la prestation, les sanspapiers ayant des difficults spcifiques pour fournir de tels justificatifs. Dans ce cas, on peut notamment rappeler les indications de la circulaire du 27septembre 2005 qui prcise que: (point 2.3): Une personne qui prouve sa rsidence en France par un document datant de plus de trois mois la date de la dcision est considre comme remplissant la condition. En consquence, il ny a pas lieu dexiger un justificatif pour chaque mois de rsidence en France; (point 2.5): la justification des conditions dadmission en cas de demande de renouvellement du droit: la demande de renouvellement ellemme constitue un document de nature prsumer, au sens du g) du 2 de larticle 4 du dcret n2005 860, que la condition de rsidence ininterrompue pendant trois mois est remplie. Une condition de rsidence irrgulire (voir aussi Assurance maladie, p.136). LAME est la seule prestation de droit franais spcifiquement limite aux trangers en sjour irrgulier (voir Les autres droits sociaux des sanspapiers, guide 2008). Le Code de laction sociale et des familles (CASF) indique que lAME de droit commun est attribue aux trangers qui ne remplissent pas la condition de titre de sjour impose pour accder lassurance maladie par la CMU de base (voir art. L2511 CASF, in extenso, p.166). Cest donc une dfinition a contrario qui concerne en pratique les trangers sans titre de sjour en cours de validit et sans relation avec lautorit prfectorale. La preuve du sjour irrgulier peut paradoxalement poser des difficults, les caisses demandant, sans base textuelle, soit la copie des dcisions de refus de sjour de la prfecture soit, parfois, la dcision de lOfpra ou de la CNDA refusant le statut de rfugi (dans ces deux derniers cas, il faut informer lusager que les rgles de confidentialit lautorisent ne pas fournir/masquer les pages/passages mentionnant les lments biographiques du rcit dasile). Une dclaration sur lhonneur, y compris sur un modle vierge
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fournit par la caisse, permet dattester quil ny a pas de dmarche prfectorale en cours. Lorsque la condition danciennet de prsence en France nest pas remplie, le Fonds pour les soins urgents et vitaux (voir p.138) permet, sous certaines conditions (notamment visa expir, gravit de ltat de sant), la prise en charge ponctuelle de frais hospitaliers dtrangers nouvellement arrivs en France et ayant vocation y vivre durablement. Lorsque la condition de rsidence habituelle en France nest pas remplie, lAide mdicale tat sur dcision du ministre, parfois appele aide mdicale humanitaire, permet aux pouvoirs publics de prendre en charge, au titre de lAME, les frais de sant dune personne (trangre ou franaise) prsente sur le territoire franais sans y rsider (2ealina de larticle L2511 CASF). Cette disposition concerne notamment les personnes venues se faire soigner en France. Le pouvoir de dcision de ladministration est discrtionnaire, puisque le code prcise quil sagit dune possibilit, si ltat de sant [du requrant] le justifie. La demande argumente dAide mdicale tat sur dcision du ministre doit tre adresse:
Pour un tranger dj prsent en France, : Mme/M. le Directeur dpartemental de la Cohsion sociale [DDCS, exDdass] du dpartement de rsidence P our un tranger hors de France, : Mme/M. la/le ministre des Affaires Sociales et de la Sant [dnomination pouvant changer selon les gouvernements] Direction gnrale de la Cohsion sociale Sousdirection de lInclusion sociale, de lInsertion et de la Lutte contre la pauvret Bureau des minima sociaux Adresse postale: 14, avenue Duquesne, 75350 Paris 07 SP Bureaux : 11, place des Cinq-Martyrs-du-Lyce-Buffon, Paris 14e
En cas de rejet crit (rare) ou implicite (2mois sans rponse de ladministration), le requrant a toutefois la possibilit de former un recours contentieux devant le tribunal administratif de Paris, seul comptent selon la jurisprudence du Conseil dtat.
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ACCS AUX SOINS
Condition de ressources
Laccs lAME est gratuit. Le droit annuel de 30 par adulte, cr par la loi de finances du 29.12.2010 a t supprim compter du 4.7.2012, par la loi de finances rectificative du 16.8.2012. LAME est une prestation sous condition de ressources, cest--dire rserve aux personnes dont les revenus annuels sont infrieurs un plafond. Ce plafond est align sur celui qui est applicable en matire de complmentaire-CMU. Leffet de seuil est intgral, leuro supplmentaire interdisant le droit la prestation. Les trangers en sjour irrgulier qui dpassent le plafond ne disposent pas de dispositif quivalent lACS, mais sont ligibles au FSUV (voir infra). Le plafond varie selon la composition du foyer (nombre et revenus des personnes qui seront galement couvertes). Plafond de ressources mensuel en AME (idem complmentaire-CMU), selon la taille du foyer au 20.1.2013 Pensez vrifier les montants jour, en consultant en ligne larticle D8611 CSS sur Legifrance ou le site www.ameli.fr
Par personne supplmt +3173,76 +3532,396
Plafonds
1 personne 7934 8831
2 personnes 11902 13246
3 personnes 14282 15896
4 personnes 16662 18545
Mtrop. DOM*
* Ni la CMUC, ni lAME ne sont applicables dans le dpartement de Mayotte (ni dans les collectivits doutremer).
Composition du foyer, membres de famille, personnes charge et ayants droit. La rglementation AME nutilise pas le terme d ayant droit propre lassurance maladie, mais celui de personnes charge dont la liste renvoie une partie seulement des ayants droit dun assur (voir infra). La rglementation diffrencie trois groupes de personnes qui, dans certains cas complexes, ne se recouvrent pas: membres de famille pris en compte pour dterminer le plafond de ressources applicable au demandeur, en fonction de la composition de son foyer (foyer CMUC); membres de famille dont les ressources sont ajoutes aux ressources du demandeur (foyer ayants-droit au sens de lassurance maladie); membres du foyer couverts, au final, par lAME du demandeur
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(foyer ayants droit, diminu des membres de famille dj assurs sociaux par ailleurs). Dans les cas simples (tous les membres majeurs de la famille sont en sjour irrgulier), les trois foyers se superposent. La distinction est importante lorsque le demandeur en sjour irrgulier, avec des ressources dpassant le plafond, porte la charge dun conjoint en sjour rgulier et/ou des enfants, assurs sociaux sans ressources. La dtermination du plafond de ressources applicable au demandeur est fonction de la composition de son foyer au sens foyer CMUC. Ces rgles nexcluent pas de prendre en compte des membres de famille en sjour rgulier. En application du dernier alina de larticle 40du dcret du 2.9.1954 modifi: Le plafond de ressources [applicable en matire dAME] est dtermin selon les conditions dfinies aux articles R8613 [dtermination du plafond de ressources selon la composition du foyer CMUC] et R8618 [types de ressources prises en compte en CMUC] de ce code [Code de la Scurit sociale]. Il sagit donc des rgles de composition du foyer applicables en matire de complmentaire-CMU (et non pas au sens des ayants droit de lassurance maladie). Or le foyer CMUC est fix par le 1er alina de larticle R8612 qui prcise: Le foyer mentionn larticle L8611 [CMUC] se compose de lauteur de la demande de protection complmentaire en matire de sant, ainsi que, le cas chant, de son conjoint ou de son partenaire li par un pacte civil de solidarit lorsquils sont soumis une imposition commune, de son concubin, des personnes suivantes, considres comme tant charge, si elles sont la charge relle et continue du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire li par un pacte civil de solidarit: 1 les enfants et les autres personnes, gs de moins de 25 ans la date du dpt de la demande, rattachs au foyer fiscal du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire li par un pacte civil de solidarit. Ainsi, aucune disposition lgale ou rglementaire ne prvoit dexclure, pour calculer le plafond AME, les membres du foyer, conjoint ou enfant charge, en sjour rgulier, bnficiaires du rgime de base de lassurance maladie ou de la CMUC. Personnes dont les ressources sont prises en compte (le foyer ayants droit au sens de lassurance maladie): Les ressources prises en compte pour ladmission lAide mdicale tat [] sont constitues par les ressources, telles que dfinies au deuxime alina du prsent article, du demandeur ainsi que des personnes sa charge au sens des articles L16114
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et L3133 du Code de la Scurit sociale. [] (1eralina de larticle40 du dcret du 2.9.1954 modifi; voir galement la circulaire du 27septembre 2005). Par rfrence aux articles L16114 et L3133 CSS, la liste des membres du foyer AME est identique la liste des ayants droit en assurance maladie (voir p.156), lexception de lascendant, descendant, collatral jusquau 3edegr ou alli au mme degr, lesquels ont t exclus par la loi de finances pour 2011 (modification de larticle L2511 CASF). Personnes dont les ressources ne doivent pas tre prises en compte: les ressources des membres de famille non charge ne doivent jamais tre prises en compte (lecture a contrario du 1eralina de larticle40 du dcret de 1954 modifi); les ressources du conjoint (assur social, donc en sjour rgulier) dun sanspapiers ne sont pas inclues, article4c de la convention tatCnam (de dlgation de gestion de lAME) du 17octobre 2000 et circulaire du 27septembre 2005 (point 2.4); en aucun cas, les ressources de lhbergeant ne peuvent tre demandes, sauf si celuici est par ailleurs charge du demandeur (enfant du demandeur, conjoint du demandeur, essentiellement); les obligs alimentaires nont pas fournir le montant de leurs ressources (L2531 CASF) mais doivent tre signals lors de la demande (L2531 CASF et art. 43 du dcret du 2.9.1954 modifi): conjoint mari ne vivant pas au foyer; partenaire pacs; ascendants et descendants (non charge) en ligne directe sans limitation de degr, vivant ou non avec le demandeur; gendres et bellesfilles, limit au 1erdegr dalliance entre allis; beaupre et bellemre, limit au 1erdegr dalliance entre allis. Nature des ressources prises en compte. Les ressources prises en compte comprennent lensemble des ressources de toute nature, nettes de prlvements sociaux obligatoires, de contribution sociale gnralise et de contributions pour le remboursement de la dette sociale, perues au cours de la priode des douze mois civils prcdant le dpt de la demande. [] (art.40 du dcret du 2.9.1954 modifi). Les avantages en nature. Seul est pris en compte, dans le calcul des ressources, le fait dtre hberg gratuitement. Cette valuation est faite dans les mmes conditions quen matire de complmentaire-CMU (voir p.156). Le fait de cocher la case concernant lhbergement gratuit dans le formulaire Cerfa revient augmenter le total des ressources dclares
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(pcuniaires ou aides) dans la zone concerne du formulaire. La priode dapprciation des ressources: les 12mois prcdant la demande (art.40 du dcret du 2septembre1954 modifi). La disposition prvoyant la possibilit de tenir compte des seuls trois derniers mois en cas de modification dans la situation financire du demandeur a t supprime par dcret en juillet 2005, la circulaire du 27septembre 2005 se contentant de prciser qu une attention particulire sera accorde aux ressources perues au cours des trois derniers mois. Justificatifs fournir Dcret n2005860 du 28juill. 2005
Le demandeur doit fournir: Article 4: [] 3 Pour la justification de ses ressources sur le territoire franais du demandeur, et, le cas chant, de celles des personnes charge, y compris les ressources venant dun pays tranger, un document retraant les moyens dexistence du demandeur et leur estimation chiffre.
Ressources exclues. Il sagit de certaines prestations sociales dfinies larticle R86110 CSS (voir p.156). Livret A, pargne et revenus du capital. Les revenus du capital (y compris ceux exonrs dimpt comme les intrts du livretA) sont inclus dans le calcul des ressources. Seule la valeur en capital des biens non productifs de revenu nest pas prise en compte en matire dAME (L1326 CASF). Les charges conscutives aux versements des pensions et obligations alimentaires sont dduites. Contrle des dpenses. Certaines caisses ont instaur un formulaire local en vue de recueillir des informations sur les dpenses du demandeur. Larticle 44 du dcret 2.9.1954 prvoit que toute personne demandant le bnfice de lAide mdicale tat est tenue de faire connatre lautorit mentionne larticle L 2523 du Code de laction sociale et des familles toutes informations relatives [], ses ressources, ses biens et ses charges, ainsi qu ses droits au regard dun rgime
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ACCS AUX SOINS
La circulaire du 27 septembre 2005 napporte pas de prcision supplmentaire.
de base ou complmentaire dassurance maladie. Un tel contrle peut conduire un rejet pour incohrence des ressources dclares avec les ressources constates, si les dpenses mensuelles savrent suprieures aux recettes leuro prs. Le juge de laide sociale sestime comptent pour assurer un contrle des ressources, et pour annuler un refus fond sur le seul motif que les recettes sont infrieures aux dpenses (CDAS Paris, n2100041, 10septembre 2010). La rglementation sur le contrle du train de vie nest pas applicable en AME. Le RIB nest pas une pice obligatoire. Compte tenu du fait que les bnficiaires de lAME sont dispenss de lavance des frais chez les professionnels de sant, les caisses nont pas prvoir de remboursement. Ainsi, labsence de RIB ne doit pas faire obstacle lentre dans le droit, comme le rappelle la circulaire ministrielle nDSS/2A/2011/351 du 8septembre 2011 (point I. 11. A., p.2).
Dlai dobtention: la procdure dinstruction prioritaire sur demande mdicale

Pour les personnes dmunies, seule la dispense totale davance des frais chez le professionnel de sant permet laccs aux soins. Sur le mme principe quen matire de complmentaire-CMU pour les assurs sociaux, il existe une procdure dinstruction rapide pour demande dAME. En procdure normale, le dlai peut savrer trs long selon la charge de travail et les moyens des caisses. Linstruction prioritaire est justifie chaque fois que le dlai de la procdure normale peut avoir des consquences nfastes sur ltat de sant (en dehors des urgences qui justifient lorientation immdiate sur lhpital). Lobtention de lAME pralable aux soins est prfrable aux soins gratuits, souvent incomplets et gnrateurs de factures a posteriori. Cette procdure est prvue par la circulaire du 27septembre 2005.
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Circulaire ndgas/dss/dhos/2005/407 du 27septembre 2005 relative lAide mdicale tat

1.4. Cas particuliers Il convient de hter linstruction des demandes dAME manant de personnes qui, sans ncessiter immdiatement une hospitalisation, prsentent une pathologie exigeant une prise en charge mdicale et un traitement rapides sous peine daggravation. Dans ce cas, le mdecin de ville ou hospitalier qui, lors dune consultation, constate la pathologie, tablit un certificat mdical, joint la demande, pour solliciter de la CPAM une instruction prioritaire du dossier. La CPAM procde immdiatement une vrification de ce dossier, de manire rclamer sans dlai les ventuels renseignements et documents manquants. Une fois le dossier complet, elle prend aussitt une dcision.
La demande doit tre sollicite par un mdecin qui doit dlivrer un certificat mdical pour que le demandeur le joigne son dossier complet de demande dAME. Linstruction prioritaire requiert le plus souvent une intervention ultrieure par tlphone du professionnel, lorsque la demande crite ne suffit pas. De nombreux services dinstruction se dfaussent en effet de cette procdure en dirigeant les demandeurs vers les dispositifs de lutte contre la prcarit, voire les urgences de lhpital public. Le demandeur doit tre prvenu de ces difficults afin de solliciter lintervention ultrieure du professionnel. Celuici doit alors tlphoner au CSS (plate-forme tlphonique, puis, si possible, standard du CSS ou responsable AME) pour identifier la nature du blocage et informer de la demande. En cas de refus persistant, contacter le chef de centre (CSS), et, si besoin, la hirarchie de la caisse (CPAM/CGSS), notamment lorsque la dcision dadmission incombe un service centralis. Les interlocuteurs au sein des caisses mconnaissent souvent la procdure dinstruction prioritaire. Il faut rappeler les lments suivants: cette procdure est prvue par la circulaire ministrielle du 27septembre 2005 et rappele par celle du 8septembre 2011; pour les personnes ayant dj ouvert des droits lassurance maladie, la demande dinstruction prioritaire suppose le traitement simultan par la caisse primaire du maintien des droits lassurance maladie et linstruction du droit lAME limite la part complmentaire: voir la circulaire AME du 27septembre 2005 (point 3), la circulaire CMU du 3mai2000
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( C. I a) et le chapitre maintien des droits (voir p.150); linstruction prioritaire nest pas destine permettre lhospitalisation en urgence, mais lviter, en dlivrant les soins ncessaires dans les dlais requis.
Dlai dobtention en procdure normale

Ladmission en procdure normale nest soumise aucun dlai contraignant. Labsence de rponse de ladministration pendant deux mois compter de la demande doit tre considre comme une dcision implicite de rejet, cette disposition du droit administratif tant de peu de porte si la demande na pas donn lieu un rcpiss. Dans la pratique, certaines caisses primaires dpassent ces deux mois et ne pratiquent pas le rejet implicite du fait de leurs dlais habituels de traitement: se renseigner auprs du service concern sur le dlai de traitement actuellement pratiqu.

Date dentre en France et date de dpt de la demande. Il est possible (selon la circulaire du 27septembre 2005, point3.1) de dposer sa demande dAME par anticipation, pendant les trois premiers mois de prsence en France, les droits ntant ouverts qu compter du 1erjour du 4emois (sous rserve que les conditions gnrales dadmission soient par ailleurs remplies). Les droits sont ouverts compter de la date de la demande, mme si la notification est remise ultrieurement au demandeur (article 441 du dcret du 2septembre 1954 modifi). Rtroactivit maximale: un mois. Attention: ces dlais ont t rduits par dcret en juillet 2005 (prcdemment: 4mois). Le demandeur dispose dsormais dun dlai dun mois pour dposer sa demande, conformment aux dispositions de larticle 441 du dcret du 2septembre 1954 modifi. Le dlai court compter de la date de dlivrance des premiers soins. La rtroactivit est possible pour les soins en ville et en tablissement de sant (article 441 du dcret du 2septembre 1954 modifi). Les caisses sont invites par circulaire (27septembre 2005, point 3.1) faire systmatiquement usage, de la rtroactivit lorsque des soins ont t prodigus avant louverture des droits.
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Facture de lhpital. Ds rception de la facture concernant les frais hospitaliers, il faut prendre contact avec le service des frais de sjour, traitements externes ou le service social de ltablissement pour mettre en route une demande dAME rtroactive. Convocation par les services instructeurs. Attention: il est frquent que les personnes soient invites (aprs la sortie de lhpital), par courrier, se rendre au bureau des frais de sjour de lhpital, ou au bureau de Scurit sociale, pour fournir les documents permettant dtablir la prise en charge de la facture par lAME. Cependant, les intresss interprtent frquemment tort ce type de courrier comme une invitation rgler la facture au guichet, et ne se prsentent pas. Il faut expliquer attentivement la ncessit de fournir trs rapidement les justificatifs demands, et de rpondre un ventuel courrier de ce type.
Attention
En cas de versement dargent pralablement aux soins, larticle L2532 CASF a prvu que: Lorsquune provision a t verse un tablissement de sant pour couvrir des frais de soins et de sjour ou quun engagement de versement a t souscrit, la partie des frais correspondant la provision ou lengagement reste la charge des bnficiaires.
Dure de la protection et passage vers lAssurance maladie

Larticle L2523, 2e alina CASF prcise: Cette admission est accorde pour une priode dun an (circulaire du 27septembre 2005, point 3). Il ny a pas de maintien des droits audel de la priode dun an. Le bnficiaire qui remplit encore les conditions peut bnficier du renouvellement condition den faire luimme la demande. Il est prudent dengager le renouvellement deux mois avant lexpiration du droit, compte tenu de lallongement des dlais de traitement dans certaines caisses. Ds que le bnficiaire (et ventuellement les membres de sa famille) vient remplir la condition de rgularit du sjour pour accder lassurance maladie (augmente de la complmentaire-CMU), une demande doit tre dpose en ce sens sans attendre lexpiration des droits AME en cours (circulaire du 27septembre 2005, point 3). Renouvellement. Il est possible, si la personne remplit toujours les conditions. Si le demandeur laisse expirer son AME plus dun mois aprs la date de fin, la caisse considre quil ne sagit plus dun renouvellement mais dune nouvelle demande (idem AME; voir Cnamts, lettre-rseau AME, 30.1.2008, LRDDO22/2008, point3.). Dans ce cas, la nouvelle priode dAME ne commencera
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ACCS AUX SOINS
qu la date de dpt de la nouvelle demande, laissant une priode sans protection.
Types de soins pris en charge (panier de soins)

Le panier des soins ne doit pas tre confondu avec le niveau de couverture, cest--dire le montant pay par lAME pour chaque acte de soin (voir infra). Le panier des soins dun bnficiaire de lAME est identique celui dun assur social, mais diminu de cinq prestations, lesquelles sont: les cures thermales; la procration mdicalement assiste (PMA); les frais dhbergement et de traitement des enfants ou adolescents handicaps; les frais de lexamen de prvention buccodentaire pour les enfants; les indemnits journalires (prestation en espces). Les prestations annexes tant rserves aux assurs sociaux, elles ne sont pas accessibles aux bnficiaires de lAME: pas de carte SesamVitale; pas daccs au Fonds de secours dit Fonds social des caisses (via le formulaire Demande de prestations supplmentaires et daides financires individuelles); pas daccs aux tarifs de solidarit sur lnergie (lectricit et gaz naturel); pas dexamen de sant priodique gratuit de la Scurit sociale (prvu par larticle L3213 CSS); impossibilit de participer aux protocoles de recherche thrapeutique (art. L112111 du Code de la sant publique). Le financement des prestations hors nomenclature nest pas prvu pour les bnficiaires de lAME. La circulaire DHOS/ F4/2009/387 du 23dcembre 2009, qui accorde aux assurs sociaux, titre purement gracieux, un financement de certains actes hors nomenclature (cest--dire hors panier des soins de lassurance maladie) sur fonds propre des hpitaux, indique que les titulaires de lAME ne bnficient pas de cette faveur en cas de consultation externe. Cela concerne les actes de biologie et danatomo pathologie (par exemple, les Fibrotests dans le cas dun suivi dune hpatite virale).
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Prcisions sur les lunettes et les prothses (dont dentaires) et les dispositifs mdicaux. Lensemble des prestations doptique, de dentaire et dappareillage est inclus dans le panier des soins comme pour les assurs sociaux. En pratique, lAME ne permet pas dobtenir des lunettes et des prothses en raison du montant pris en charge (voir infra). Prcisions en matire de transport mdicalis. Du point de vue du panier des soins, lAME couvre les frais de transport prescrit mdicalement, de toute nature que ce soit, de la mme faon que pour un assur social (L2511 CASF combin avec le 2de larticle L3211 CSS). Tout refus est un refus de soin. Du point de vue du niveau de prise en charge, il sagit bien dun 100%, (voir infra, Niveau de couverture). Prcisions sur le financement des soins en tablissements pour handicaps. Sont exclus du financement par lAME: les frais dhbergement et de traitement des enfants ou adolescents handicaps, mais demeurent pris en charge par lAME au titre du1de larticle L3211 du Code de la Scurit sociale: les frais de traitement dans des tablissements de radaptation fonctionnelle et de rducation ou dducation professionnelle.
Attention
Les conditions de droit commun (entente pralable, trajet suprieur 150km, reconnaissance dune ALD, etc.) doivent tre remplies.
Niveau de couverture: une prise en charge 100%

Lame fonctionne comme un 100% Scurit sociale (pas de ticket modrateur appliqu ce jour). Il ny a donc rien payer pour le bnficiaire de lAME consultant un professionnel de sant de secteur I (cest--dire pratiquant un tarif sans dpassement dhonoraire). Le tarif de secteur I est impos tous les professionnels de sant, mme ceux exerant en secteur II. En pratique, les refus de soins ventuels ou les tarifs au-del du tarif de la Scurit sociale doivent tre signals aux CPAM/CGSS. Prcisions sur les lunettes, prothses et dispositifs usage individuel. La limitation au seul 100% du tarif de la Scurit sociale signifie que lAME ne paye ni le dpassement dhonoraire,
Attention
Linstauration dun ticket modrateur a t vote en dcembre 2002 mais ntait pas applique fin 2012. Il convient cependant de surveiller lvolution de la rglementation.
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ACCS AUX SOINS
Soins hospitaliers programms coteux. La demande dagrment pralable pour les soins programms de plus de 15000 lhpital, cre par la loi de finances du 29.12.2010, a t supprime par la loi de finances rectificative du 16.8.2012.
ni la diffrence entre le tarif Scurit sociale et le prix de vente pratiqu par le fournisseur (dpassement du tarif Scurit sociale). Les lunettes, les prothses (dont les prothses dentaires), les dispositifs usage individuel (bquille, fauteuil roulant) ne sont donc financs que dans la limite du 100%. En thorie, il est donc possible de financer partiellement ces dispositifs par lAME. Mais, en pratique, le reste charge est gnralement beaucoup trop lev pour le budget des personnes concernes. Prcisions sur la reconnaissance dune ALD (affection longue dure). Cette procdure na dintrt pour les bnficiaires de lAME quen matire de transport mdicalis. La reconnaissance dune ALD (affection de longue dure, cest--dire une maladie grave et/ou chronique) par le contrle mdical des caisses est communment dsigne comme le 100% Scurit sociale. Elle est initialement conue pour les assurs sociaux. Il sagit dune exonration de paiement du ticket modrateur, cest--dire dune prise en charge financire 100% du tarif Scurit sociale par lassurance maladie (sans intervention dune couverture complmentaire). Cette extension du taux de couverture de base est cependant limite aux seuls soins relatifs lALD (rappel: pour les assurs, lobtention dune couverture complmentaire est donc indispensable pour couvrir les frais concernant les autres soins). Or, les bnficiaires de lAME sont ce jour bnficiaires ipso facto dune prise en charge 100% pour lensemble de leurs soins (voir supra) indpendamment de toute reconnaissance dune ALD. Cependant, la reconnaissance dune ALD doit tre demande (dans les conditions quivalentes celles dun assur social) car elle conditionne la prise en charge des transports mdicaliss dans de nombreux cas.
Attention
Le tlpaiement du professionnel de sant par la caisse reste possible en mode dit dgrad.
Se renseigner auprs des guichets du rseau de transport local: ledeFrance: Carte solidarit transport (75% de rduction sur le prix des abonnements et 50% sur les tickets), 0800948999 Lyon: Pass Partout S, http://www.tcl.fr/Tarifset abonnements/Sabonner Marseille: tarifs sociaux, http://www.rtm.fr/guide voyageur/acheter/tarifs sociaux#166.
Paiement des soins, notification AME et carte SesamVitale

La dispense complte davance des frais ou tiers payant intgral est un droit pour tous les bnficiaires, qui nont donc pas dbourser dargent auprs des professionnels de sant (art. 442 du dcret du 2septembre 1954 modifi). Les remboursements sont possibles, en cas davance des frais effectus en mconnaissance du droit au tiers payant intgral (Cnamts, lettre-rseau LRDDO22/2008, 31.1.2008, annexe1, p.3/3). Attention, la CPAM/CGSS pourra rclamer
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un RIB, les rgles de la comptabilit publique tendant imposer le paiement par virement. Les bnficiaires de lAME ne peuvent pas obtenir de carte SesamVitale, mais seulement une carte plastifie. Cependant, lorsque le bnficiaire est en situation de maintien des droits lassurance maladie bien quen sjour irrgulier (voir p.150), lAME intervenant pour la part complmentaire en sus de lassurance maladie, peut tre intgre sur la carte Vitale. Le dlai de fabrication de la carte et lenvoi en courrier lent au bnficiaire peuvent augmenter le dlai de dlivrance de plusieurs semaines. Le titre dadmission lAME (carte plastifie) doit tre remis en main propre au bnficiaire (art.2 du dcret n2005860 du 28juillet 2005). Il est individuel pour tout bnficiaire de plus de 16 ans et comporte la photographie du titulaire (article3 du mme dcret). Les coordonnes des ayants droit de moins de 16ans figurent au dos du titre dadmission du demandeur.

Comede, Rapports dactivit et dobservation, www. comede.org Cordier A., Salas F., Inspection gnrale des finances, Inspection gnrale des affaires sociales, Rapport danalyse de lvolution des dpenses au titre de lAME, novembre 2010. Drees, Les bnficiaires de lAME en contact avec le systme de soins, tudes et rsultats n645, juillet 2008. Observatoire du droit la sant des trangers, Rapports dobservation, www.odse.eu.org
Droit connexe: la rduction dans les transports

Les personnes et leurs ayants droit bnficiaire de lAME, de la complmentaire-CMU ou de lAME ou sous le plafond de ressources commun ces deux prestations ont droit une rduction du prix des transports dans les grandes agglomrations. Codes rgimes pouvant concerner les trangers Source: 5erapport dvaluation de la loi CMU (2011)
801 802
Critre de rsidence avec cotisation Critre de rsidence sans cotisation Critre de rsidence sans cotisation, affiliation immdiate (provisoire 3mois, avant examen au fond) Critre de rsidence avec cotisation+risque AT Critre de rsidence au titre du RSA Critre de rsidence exYougoslave majeur Bnficiaire dune allocation de chmage AME Affiliation dite au titre de la CMU de base
803 804 806 833 090 095
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ACCS AUX SOINS
Protection maladie selon le statut
AYANTS DROIT ET MEMBRES DE FAMILLE

La protection maladie dune personne, assurance maladie ou Aide mdicale tat (AME), prend en charge les soins du titulaire du droit mais galement de certains de ses proches sa charge. Ces derniers sont dsigns comme ayants droit dun assur (assurance maladie) ou personnes charge dun bnficiaire (AME). Le membre de famille concern bnficie dun droit driv du droit ouvert par lassur luimme. Pour les trangers, le rattachement dun membre de famille est soumis des conditions spcifiques qui sajoutent aux conditions de droit commun.
Voir aussi Panorama et notions cls de laccs aux droits, p.124
Personnes concernes
Liste des ayants droit en assurance maladie : le conjoint mari de lassur (L3133 1 CSS), le partenaire de pacs, le concubin (L16114 CSS); [jusqu 16ans] les enfants non salaris, la charge de lassur ou de son conjoint, que la filiation, y compris adoptive, soit lgalement tablie, quils soient pupilles de la nation dont lassur est tuteur, ou enfants recueillis (L3133 2 CSS); [jusqu 20ans] les enfants qui poursuivent leurs tudes, et les enfants qui, par suite dinfirmits ou de maladies chroniques, sont dans limpossibilit permanente de se livrer un travail salari (L3133 3 CSS); [jusqu 18ans] les enfants placs en apprentissage (L3133 3 CSS); lascendant, le descendant, le collatral jusquau 3edegr ou lalli au mme degr de lassur social, qui vit sous le toit de celuici et qui se consacre exclusivement aux travaux du mnage et lducation de deux enfants de moins de 14ans la charge de lassur (L3133 4 CSS); une personne supplmentaire charge, si celleci vit depuis plus de 12mois sous le toit de lassur (L16114 CSS).
Protectio n ma la d i e se lo n l e stat u t | aya n ts d ro it et m em b r es de fam i lle
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Liste des personnes charge en AME : mme liste que les ayants droit dun assur, sauf la catgorie ascendant, descendant, collatral (L2511 CASF modifi par la loi de finances rectificative du 29.12.2010).
Attention
Au sein dune mme famille, certains membres charge peuvent se trouver en sjour rgulier. Ils seront, dans ce cas, non pas rattachs lAME du titulaire, mais seront assurs individuellement lassurance maladie; (voir Aide mdicale tat, p.166 et Difficults poses par le calcul du plafond de ressources applicables, p.167).
Assurance maladie : conditions de rattachement (Pour les mineurs, voir p.138)

Cinq points doivent tre vrifis : 1. la possibilit dtre assur en son nom et non pas comme ayant droit; 2. la condition de charge effective et permanente; 3. la condition de rsidence habituelle en France; 4. la condition danciennet de prsence en France; 5. la condition de rgularit du sjour. Subsidiarit/Priorit. Le rattachement comme ayant droit nest possible que subsidiairement toute affiliation au titre du travail ou dun autre critre de nature socioprofessionnelle (bnfice dune prestation sociale). linverse, le rattachement est prioritaire sur louverture des droits en qualit dassur sur critre de rsidence en France (affiliation dite au titre de la CMU de base). Ainsi, le conjoint sans activit professionnelle dun salari ne pourra pas tre assur personnellement au titre de la CMU de base, mais sera obligatoirement rattach lassurance maladie de son conjoint (voir infra Ayant droit autonome). La notion de charge effective et permanente est dterminante, car seule la personne la charge de lassur peut tre rattache. Cette notion a t abondamment prcise par la jurisprudence civile en matire de prestations familiales qui a dgag les caractristiques suivantes : la notion concerne toutes les catgories dayants droit, quelle que soit la nationalit (Franais et trangers), ou lge (mineurs et majeurs); pour le rattachement dun mineur, elle correspond la situation de tout adulte qui assure les frais dentretien ainsi que la responsabilit ducative et affective de lenfant, notamment le logement, la nourriture, lhabillement et lducation; labsence de lien de parent ou dalliance entre ouvrant droit et ayant droit est indiffrente. Ainsi, peu importe que lenfant soit lgitime, naturel, reconnu ou non, adopt, confi ou recueilli (L3133 CSS et Cass. soc., 5mai 1995, n9213.230, Manent c/ Cpam dAubenas);
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ACCS AUX SOINS
labsence dautorit parentale est indiffrente (Cass. soc., 18mars 1993, n9110.127, Caf de la rgion parisienne c/ Lebri), ainsi que le maintien de lautorit parentale aux parents rests au pays dorigine, de mme que labsence dune obligation alimentaire (Cass. soc., 25 novembre 1993, n8812.631, n3745 P+B, Caf dIndreetLoire c/ Zinzen); labsence de preuve de lincapacit des parents dans le pays dorigine exercer leurs obligations ou labsence de preuve de leur dsintrt manifeste est indiffrente (Cass. soc., 23novembre 2000, n9915.152, Drief et a. c/ Caf du Valde Marne et a.); le fait de ne pas avoir la garde de lenfant au sens juridique du terme nimplique pas ncessairement que cet enfant ne soit pas charge au sens de la lgislation sur les prestations du Code de la Scurit sociale; la charge effective et permanente na pas de lien avec lobligation scolaire, les difficults pour trouver un tablissement scolaire tant sans incidence sur la charge pesant sur louvrant droit (sur lexigence de certificat de scolarit, voir infra, p.193); elle est une situation de fait qui peut tre apporte par tout moyen de preuve. En pratique, les caisses demandent des justificatifs plus nombreux lorsquil ny a pas de lien juridique entre louvrant droit et le membre de famille. Il faut dans ce cas fournir la caisse lensemble des justificatifs dmontrant la charge, au besoin laide dune dclaration sur lhonneur circonstancie. Condition de rsidence habituelle en France (RHF) (voir Panorama et notions cls de laccs aux droits, p.124). Cette condition simpose tous les ayants droit, sauf en cas de convention bilatrale de Scurit sociale lorsquelle prvoit que la famille reste au pays peut tre couverte par lassurance maladie de lassur de droit franais (en gnral, salari uniquement, ou titulaire dune pension de retraite). Elle exclut le rattachement dun ayant droit (mme mineur) de passage sur le territoire franais, mme si lhbergeant est lun de ses parents. Condition danciennet de prsence de trois mois en France (voir galement Panorama et notions cls de laccs aux droits, p.124). Cette condition nest jamais opposable layant droit mineur, mais les caisses mconnaissent frquemment ce point en matire dassurance maladie (la dispense de dlai de 3mois tant plus connue en matire dAME). Il importe de bien identifier les sources de cette dispense, selon que layant droit est rattach un assur affili sur critre socio professionnel (aucun dlai de 3mois, ni pour le mineur ni pour le majeur),
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ou rattach un assur affili sur critre de rsidence au titre de la CMU de base (dlai de 3 mois impos textuellement par R3801 CSS mais inapplicable au mineur selon le Conseil dtat).
Ayant droit mineur
Attention
Pour les personnes trangres nouvellement arrives en France, la caisse peut tre amene contrler avec plus dattention les lments relatifs la rsidence habituelle en France et la charge effective et permanente.
Assur/Ayant droit Assurance maladie sur critre socioprofessionnel Assurance maladie sur critre de rsidence (affiliation dite au titre de la CMU de base )
Ayant droit majeur
NON Aucun texte ne prvoit de dlai NON Arrt CE 23.12.2010
OUI R3801 CSS AME
NON L2511 CASF
NON L2511 CASF+Arrt CE 07.6.2006
Condition de rgularit du sjour (voir assurance maladie, p.136). Layant droit majeur tranger (toute nationalit dont UE) est soumis une condition de rgularit de sjour. La dfinition de la rgularit varie selon quil est rattach un assur sur critre socioprofessionnel ou sur critre de rsidence.
Affiliation sur critre socioprofessionnel (salari et assimil)
Affiliation sur critre de rsidence (dite au titre de la CMU de base) OUI* Idem ci-dessus: pas de liste de titres de sjour et application de R3801 CSS selon circ. min. 3.5.2000
Ayant droit majeur
OUI Liste de titres de sjour: D16115 CSS
Ayant droit mineur
NON Lecture a contrario de L161252 CSS
Maintien des droits de layant droit (pendant 1an)
NON** L1618 CSS (Assur et ayant droit/majeur et mineur)
NON*** L1618 CSS (Assur et ayant droit/majeur et mineur)
Catgories de personnes non concernes par la condition de rgularit de sjour * Circulaire ministrielle DSS/2A2000/239 du 3mai 2000, toujours en vigueur * Allocation temporaire dattente (demandeurs dasile en cours de procdure) ** Interprtation confirme par le Conseil constitutionnel et le Conseil dtat *** En pratique, seul lexercice des voies de recours permettrait le maintien des droits des assurs au titre de la CMU de base
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ACCS AUX SOINS
Existence dune condition de rgularit de sjour et sources
Article D16115 du Code de la Scurit sociale, modifi en dernier lieu par le dcret du 27fvrier 2006 Titres de sjour ncessaires pour tre affili comme ayant droit majeur dun assur sur critre socioprofessionnel Ne concerne pas layant droit dun assur au titre de la CMU de base:
1 carte de rsident; 2 carte de sjour temporaire; 3 certificat de rsidence de ressortissant algrien; 4 rcpiss de demande de renouvellement de lun des titres mentionns cidessus; 5 rcpiss de premire demande de titre de sjour accompagn soit du certificat de contrle mdical dlivr par lOffice des migrations internationales au titre du regroupement familial, soit dun acte dtat civil attestant la qualit de membre de la famille dune personne de nationalit franaise; 6 rcpiss de demande de titre de sjour valant autorisation de sjour dune dure de trois mois renouvelable portant la mention : "Reconnu rfugi"; 7 rcpiss de demande de titre de sjour portant la mention:"tranger admis au titre de lasile" dune dure de validit de six mois, renouvelable; 8 autorisation provisoire de sjour; 9 paragraphe supprim; 10 le passeport mongasque revtu dune mention du consul gnral de France Monaco valant autorisation de sjour. Il faut ajouter cette liste les titulaires de visa de long sjour valant dispense de titre de sjour (VLSTS), voir Assurance maladie, p.136.
Pour layant droit dun assur affili sur critre de rsidence (affiliation dite au titre de la CMU de base ), il nexiste pas de liste de titres de sjour, mais lexigence dune rsidence stable et rgulire . Cette notion inclut les titres de sjour prcaires dont les convocations la prfecture et les rendez vous la prfecture (cir. min. nDSS/2A/DAS/DPM/2000/239 du 3mai 2000, voir Assurance maladie, p.136). Il convient dajouter les titulaires de visa de long sjour valant dispense de titre de sjour (VLSTS, voir p.140).
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Assurance maladie: immatriculation et ayant droit autonome

Sils ne sont pas dj immatriculs dfinitivement (voir les diffrents types dimmatriculation dans Assurance maladie, p.146), les membres de famille ns ltranger se verront demander une pice dtat civil (PEC). Comme pour un assur, en cas dimpossibilit de produire une PEC, le recours au matricule provisoire est possible, et permet de ne pas retarder laccs aux droits et aux soins. En cas dattribution dun matricule dfinitif, cest ce matricule qui identifie layant droit de plus de 16ans (et non celui de lassur), notamment sur la carte Vitale (p.152). En cas de matricule provisoire, layant droit ne peut pas obtenir une carte Vitale (idem assur). Ayant droit autonome: tout ayant droit de plus de 16ans peut tre identifi de faon autonome et bnficier de sa propre carte Vitale, sous son propre matricule de Scurit sociale (et non celui de lassur). Bien quil tire son droit du droit de lassur, layant droit autonome est identifi de faon autonome dans les fichiers de la caisse et bnficie de remboursement directement sur son propre compte bancaire ou postal (art. L161141, R161815, R1618 CSS).
Aide mdicale tat: condition de rattachement dun membre de famille

Liste des membres de famille rattachables: voir supra, p.188. Rattachement dun mineur de plus de 16ans: la condition de scolarit semble ne pas tre impose. La circulaire ministrielle nDGAS/DSS/DHOS/2005/407 du 25septembre 2005 indique: Le droit lAME est ouvert pour le demandeur et les personnes sa charge qui rsident en France. Cette notion de "personnes charge" est quivalente celle dayant droit au sens de la Scurit sociale [attention: la liste des membres de famille AME a t restreinte depuis]. Elle inclut aussi les enfants de plus de seize ans vivant avec le demandeur, placs dans une situation quivalente ceux qui disposent dun maintien du droit lassurance maladie en application du premier alina de larticle L1618 du code de la Scurit sociale.
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ACCS AUX SOINS
Charge effective et permanente: idem assurs sociaux, (voir supra, p.189). Il ny a pas de condition danciennet de prsence en France de 3mois pour les membres de la famille rejoignant, mme majeurs. Ce point est particulirement mconnu des caisses, qui ont tendance appliquer un dlai de 3mois de prsence en France tout tranger (voir le tableau rcapitulatif par catgories dans le chapitre Panorama, p.124). Or la lettre de larticle L2511 CASF est sans quivoque (voir inextenso, p.166). De mme, la liste des pices fournir prvue par le dcret n2005860 du 28juill. 2005 relatif aux modalits dadmission des demandes dAide mdicale tat prcise que le justificatif de prsence en France concerne le demandeur (donc pas le membre de famille): Pour la justification de la prsence ininterrompue depuis trois mois sur le territoire franais du demandeur []. La circulaire ministrielle nDGAS/ DSS/DHOS/2005/407 du 25 septembre 2005 mentionne: Conformment larticle L2511 du Code de laction sociale et des familles et au 2 de larticle 4 du dcret n2005860, cette condition doit tre remplie par le demandeur. [] Rattachement dun mineur entrant en France dont le parent accompagnant est titulaire dun visa en cours de validit (voir Mineurs, p.138). Pas de condition de rgularit de sjour. (par dfinition, lAME sadresse aux personnes en sjour irrgulier). Si le membre de famille est (ou devient) en rgle au sens de lassurance maladie, il ne relve plus du foyer AME de la personne dont il est charge, et doit bnficier personnellement de lassurance maladie (pour les mineurs, voir p.138).
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bnficiaires de droits dans un autre tat

Pour les migrants, il existe des instruments juridiques permettant lexportation des droits une protection maladie initialement acquise dans le pays de provenance vers le nouveau pays dinstallation. Pourtant, il arrive que des caisses dassurance maladie considrent quil incombe aux trangers nouvellement arrivs en France de dmontrer labsence de droit importable, faute de quoi ils se voient bloquer laccs au systme franais. Il faut identifier les pays viss par les dispositifs de coordination des rgimes de Scurit sociale, et, en cas de transfert de rsidence, rappeler aux caisses quil leur appartient de procder ellesmmes au transfert ventuel des droits sans pnaliser les ressortissants concerns. La Carte europenne dassurance maladie (CEAM) ncessite une attention particulire. La mthodologie pour mettre en uvre le transfert des droits est complexe.
Importation de la protection maladie acquise dans le pays dorigine et subsidiarit

Il arrive que ltranger nouvellement arriv en France se voit opposer par les CPAM/CGSS lexistence potentielle dune protection maladie au titre de la Scurit sociale ou du systme national de sant du pays de provenance. Cette subsidiarit pose problme lorsque les caisses se contentent dattendre la preuve ngative de labsence de droit importable en France pour procder lexamen dune demande au titre de la lgislation franaise (assurance maladie ou AME).
P rotecti o n m a l a d i e s e lo n l e stat u t | b n f ic ia ir es d e d ro its dan s un autr e tat
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Ne sont concernes que les personnes en provenance de pays signataires daccord avec la France.
Pays concerns par les rglements europens de coordination des rgimes de Scurit sociale: lUnion europenne (27pays): Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre (partie grecque), Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, PaysBas, Pologne, Portugal, Rpublique tchque, Roumanie, RoyaumeUni, Slovaquie, Slovnie, Sude; Islande, Liechtenstein, Norvge (formant avec lUE, lEspace conomique europen), et la Suisse Pays (ou collectivits d'outre-mer) concerns par une convention bilatrale de Scurit sociale: Algrie, Andorre, Bnin, BosnieHerzgovine, Cameroun, Canada, CapVert, Congo, Core, Cte dIvoire, Croatie, tatsUnis, Gabon, les AngloNormandes (Guernesey, Aurigny, Herm, Jthou), Inde, Isral, Japon, Jersey, Macdoine, Madagascar, Mali, Maroc, Mauritanie, Mayotte, Monaco, Montngro, Niger, Nouvelle-Caldonie, Philippines, Polynsie franaise, Qubec, SaintMarin, SaintPierre-etMiquelon, Sngal, Serbie, Togo, Tunisie, Turquie.
Lapplication du principe de subsidiarit, selon lequel la caisse franaise recherche les droits ventuellement importables, ne doit pas conduire pnaliser les nouveaux entrants, mais elle doit au contraire les aider assurer une continuit de couverture (ou une totalisation de priode dassurance). Pour les ressortissants de lUnion europenne et assimils, le rglement (CE) n883/2004 du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systmes de Scurit sociale indique dans le considrant n5: Il convient, dans le cadre de cette coordination, de garantir lintrieur de la Communaut aux personnes concernes lgalit de traitement au regard des diffrentes lgislations nationales, et dans le considrant n20: En matire de prestations de maladie, de maternit et de paternit assimiles, il importe dassurer la protection des personnes assures ainsi que des membres de leur famille qui rsident ou sjournent dans un tat membre autre que ltat membre comptent.
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ACCS AUX SOINS
Actualisation sur le site du Cleiss: www.cleiss.fr
Les CPAM/CGSS ne peuvent donc pas refuser ltude des droits au titre de la lgislation franaise dans lattente que le demandeur justifie luimme de labsence de couverture importable. Cest chaque caisse franaise (service des relations internationales) quincombe la comptence pour rpondre la question de limportation des droits potentiels, comme le prcisent les textes suivants: pour les assurs dun pays de l'UE ou assimil transfrant leur rsidence (toute situation professionnelle): article 241RA et article 17RB (RB: rglement de base n883/2004; RA: rglement dapplication n987/2009); voir galement la circulaire ministrielle nDSS/DACI/2011/225 du 9 juin 2011 relative la condition dassurance maladie complte dont doivent justifier les ressortissants europens inactifs, les tudiants et les personnes la recherche dun emploi, audel de 3 mois de rsidence en France; pour les Algriens: article 13 de la convention bilatrale du 1eroctobre 1980, et article7 de larrangement administratif du 28octobre 1981.
La Carte europenne dassurance maladie (CEAM)

La CEAM permet le maintien en France de droits acquis dans le pays de provenance dans le seul cas des personnes en sjour temporaire en France: elle ne couvre que les personnes de passage en France, et non celles en situation de transfert de rsidence (cest--dire qui sinstallent en France). Ces dernires sont appeles tre prises en charge ventuellement au titre de limportation en France des droits acquis dans le pays de provenance (la pratique des caisses et des hpitaux peut tre diffrente pendant les premiers mois de sjour en France, notamment en facturant les soins au titre de la CEAM et non pas de limportation des droits); la CEAM remplace les anciens formulaires E110, E111, E119, E128 et doit tre obtenue avant le dpart (sinon possibilit thorique de faire faire un certificat provisoire de remplacement distance); elle ne concerne pas les sjours mdicaux (soins programms, pathologies connues avant le sjour en France), mais les soins inopins; elle permet lassurance maladie du pays de provenance (cest--dire de rsidence) de rembourser/payer les soins raliss au cours du voyage, dans les conditions financires du pays de sjour.
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Le refus dexaminer des droits lassurance maladie franaise ou lAME, fond sur la seule CEAM, nest donc pas conforme la rglementation.
Identifier les processus de transfert potentiel des droits

Pays de sjour: tat dans lequel la personne concerne sjourne temporairement sans y tablir sa rsidence habituelle (UE: RB article 1k). La personne est dans ce pays en situation de sjour temporaire. Pays de rsidence: tat dans lequel la personne concerne rside habituellement et o se trouve galement le centre habituel de ses intrts (UE: RB art. 1j). La personne est dans ce nouveau pays dinstallation en situation de transfert de rsidence. Institution comptente (en gnral, celle du pays de provenance): linstitution laquelle lintress est affili au moment de la demande de prestation, ou linstitution par laquelle lintress a droit ou aurait droit des prestations sil rsidait ou si le ou les membres de sa famille rsidaient dans ltat membre o se trouve cette institution (RB article1q). Cette notion soppose celles dinstitution du lieu de rsidence ou dinstitution du lieu de sjour (caisse franaise en cas de transfert de rsidence en France). Centre des liaisons europennes et internationales de Scurit sociale (Cleiss)
Le Cleiss est en France linstitution pivot charge de contribuer la bonne application des textes internationaux organisant la coordination des systmes nationaux de Scurit sociale des personnes qui se dplacent hors des frontires nationales. Il agit pour le compte des pouvoirs publics et de lensemble des institutions de Scurit sociale franaises. Le Cleiss met en uvre les oprations financires entre la France et ses partenaires, assure une mission de conseil sur lapplication des textes internationaux et une mission de traduction des rglementations trangres pour les caisses franaises. www.cleiss.fr Cleiss, 11, rue de la Tour-des-Dames, 75436 Paris Cedex 09 Tl.: 01 45 26 33 41 Fax : 01 49 95 06 50
Attention
Le Cleiss ne renseigne pas les assurs sur ltat de leurs droits au pays dorigine, tche qui incombe au service des relations internationales de chaque CPAM/CGSS.
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ACCS AUX SOINS
Examen dune situation individuelle

La protection maladie en cas de sjour temporaire en France (hors soins programms). Par dfinition, dans ce cas, la personne nest pas ligible un systme de protection maladie de droit franais (voir Condition de rsidence habituelle, p.124). Les personnes assures dans leur pays de rsidence peuvent soit utiliser leur CEAM (personne assure dans un pays de l'Espace conomique europen ou en Suisse), soit faire jouer une ventuelle convention bilatrale de Scurit sociale. Dans le cas de lAlgrie, la convention francoalgrienne limite ce cas de figure au salari algrien ce qui exclut les pensionns et fonctionnaires pour les seuls soins inopins, ou avec entente pralable de la caisse algrienne pour des soins programms, notamment pour le suivi dune maladie chronique. La protection maladie en cas de transfert de rsidence en France. Limportation en France des droits la protection maladie acquis dans le pays de provenance est rare, les pays prvoyant gnralement (cest le cas de la France) la suppression des droits pour la personne qui perd la qualit de rsident. En pratique, lassur tranger arrivant en France doit donc envisager les tapes suivantes: 1. notifier le transfert de rsidence auprs de lorganisme de Scurit sociale du pays de provenance (attention: cela peut faire perdre le droit aux prestations locales; les ventuels membres de famille rests sur place pourront tre couverts si lassur conserve ses droits en France); 2. si des droits sont exportables vers la France, lorganisme du pays de provenance doit mettre un document destination de la caisse franaise mentionnant le maintien et le transfert des droits. Pour les pays de l'UE et assimils, il sagit du formulaire S1, anciennement E106, E109, E120, E121. Pour lAlgrie, seuls les pensionns algriens de droit algrien (sont exclus les salaris et fonctionnaires) pourraient prtendre exporter des droits aux prestations en nature de lassurance maladie laide du formulaire SE 35208 II. Mais en pratique selon le Cleiss, les caisses algriennes considrent que la convention francoalgrienne ne sapplique pas ces cas; 3. sous rserve de cette obligation de signalement lorganisme du pays de provenance dont relevait auparavant lassur social ayant transfr sa rsidence en France, cest aux CPAM/CGSS de vrifier lexistence dventuels droits tirs dun rgime de coordination (pour les pays de l'UE et assimils, voir la circulaire ministrielle du 9juin 2011);
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4. attention, le sjour irrgulier en France empche a priori limportation des droits en France. Il importe donc de savoir dterminer si une personne a acquis un droit au sjour en France, valuation qui peut se rvler dlicate pour les ressortissants dun pays de l'UE ou assimil (voir guide 2008).

Cleiss, Fiches de documentation, http://www.cleiss.fr/ docs/index.html Ciss (Collectif interassociatif sur la sant), Fiche sur la CEAM, http://www.leciss.org Commission europenne, Rglements europens sur le site de la http:// ec.europa.eu/index_ fr.htm Gisti, Note pratique, Le droit la protection sociale des ressortissants communautaires (2008)
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ACCS AUX SOINS
DEMANDEURS DASILE
Les demandeurs dasile bnficient dun traitement particulier du fait des normes internationales qui les protgent. Le principe pos par ces textes, notamment les normes de lUnion europenne en matire dasile, prvoit un accs au systme de protection maladie de droit commun, cest--dire lassurance maladie. En pratique, les demandeurs dasile se heurtent des difficults dentre dans le droit. La connaissance des diffrents documents de sjour dans lordre chronologique permet didentifier la porte dentre la protection maladie et de rsoudre la plupart des problmes.
Voir Rfugis et protgs subsidiaires, guide 2008, et Dbouts et sanspapiers, guide 2008
Contexte et principes
En principe, tout demandeur dasile est en sjour rgulier en France pendant lexamen de sa demande dasile (il bnficie dune admission provisoire au sjour en France par le prfet). Cest par exception que certains se retrouvent dans des procdures spciales utilises par les prfectures: la procdure dite Dublin II (voir guide 2008) interdit temporairement lexamen de la demande dasile par les autorits franaises dans lattente de la dtermination de ltat europen responsable de cet examen. Cette procdure ne sapplique ni dans les DOM, ni dans les COM; la procdure garantie diminue dite prioritaire (voir guide 2008) consiste refuser ladmission provisoire au sjour au demandeur, tout en lui accordant le droit de se maintenir en France jusqu la dcision de lOfpra qui doit alors intervenir sous 15jours, ou 4jours en rtention administrative. La protection maladie accorde en France aux demandeurs dasile devrait donc tre dans tous les cas lassurance maladie et non pas lAide mdicale tat, (voir infra droits selon lvolution de la situation administrative). Rappel: la condition danciennet de prsence de 3mois est non opposable en assurance maladie, si la demande dasile est enregistre en prfecture ou auprs de la police aux frontires (R3801 CSS).
P rotecti o n m a l a d i e s e lo n l e stat u t | DE MANDEUR S DAS I LE
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Le cas des demandeurs dasile sous convocation DublinII pose problme, la circulaire du ministre de la Sant nDSS/2A/2011/351 du 8septembre 2011 les considrant en sjour irrgulier et donc non ligibles lassurance maladie. Cette position est contestable au regard des lments suivants: la circulaire ne fait pas de distinction entre les demandeurs aprs le prononc dun ventuel arrt prfectoral de radmission vers un autre tat et le demandeur sous convocation DublinII en attente de la rponse de ltat europen auquel la France a demand la prise en charge (ou reprise en charge). Or, le demandeur dasile, en attente de dcision sur la dtermination de ltat responsable de sa demande dasile, nest certes pas admis au sjour en France selon le droit interne (L7414 Ceseda), mais bnficie de la clause de nonrefoulement prvue par la convention de Genve relative au statut des rfugis; ces personnes sont pleinement des demandeurs dasile au sens de la rglementation europenne (articles 2d et 34 du rglement CE DublinII n343/2003 du Conseil du 18 fvrier 2003) et doivent bnficier de lensemble des garanties lies ce statut; larticle15 de la directive europenne 2003/9/CE du Conseil du 27janvier 2003 relative des normes minimales pour laccueil des demandeurs dasile dans les tats membres, impose que les demandeurs dasile aient un accs aux soins (Les tats membres font en sorte que les demandeurs reoivent les soins mdicaux ncessaires qui comportent, au minimum, les soins urgents et le traitement essentiel des maladies.); la circulaire ministrielle CMU nDSS/2A/DAS/ DPM/2000/239 du 3mai 2000 vise clairement intgrer lassurance maladie lensemble des trangers en relation avec lautorit de police dont les demandeurs dasile, par opposition aux trangers sans procdure en cours (seuls ces derniers relevant de lAME).
Obstacles et retards laccs aux droits

Les dlais daccs la prfecture peuvent tre longs (de plusieurs semaines plusieurs mois), encore augments par le passage pralable sur les plates-formes daccueil ou par le dlai pour obtenir une domiciliation administrative (voir p.128).
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ACCS AUX SOINS
Les dlais daccs la caisse de Scurit sociale peuvent galement tre longs. Lorsque des accords locaux prvoient que cest la plate-forme daccueil qui dlivre un rendez-vous avec la caisse en vue de laccs une protection maladie, ces dlais peuvent retarder laccs la caisse. Les convocations en prfecture peuvent parfois tre dlivres par les plate-formes daccueil de demandeurs dasile (dont le porteur institutionnel est soit une association de droit priv, soit lOFII) pour le compte de la prfecture. Sil sagit dune plate-forme associative, les caisses peuvent hsiter considrer la convocation en prfecture comme attestant de la rgularit du sjour en ce quelle nmane pas directement dun service de ltat ayant comptence en matire de police des trangers.
Attention
Le renvoi dun demandeur dasile vers les autorits consulaires de son tat de nationalit en vue de demander une pice dtat civil (extrait dacte de naissance ou passeport) est prohiber puisque le demandeur est prcisment en demande de protection car craignant des perscutions de cet tat.
Lexigence dun extrait dacte de naissance (EAN, voir p.147) et dun RIB (voir p.145) conduit parfois les caisses inviter le demandeur reporter sine die sa demande. La courte dure du titre de sjour ou sa faible valeur dans la hirarchie administrative (convocation prfecture, autorisation provisoire de sjour (APS) de 1mois) peuvent conduire les caisses inviter le demandeur reporter sine die sa demande (voir Assurance maladie, p.136). Lexigence du premier versement de lallocation temporaire dattente (ATA) par Ple emploi conduit certaines caisses refuser ltude des droits lassurance maladie sur critre de rsidence (refus daffiliation dite au titre de la CMUdebase).
Droits selon lvolution de la situation administrative

Demandeur dasile en sortie de zone dattente avec un saufconduit de 8 jours en cours de validit, dlivr par la PAF: rgularit du sjour: saufconduit vaut rgularit (R3801 CSS et circ. min. du 3mai 2000); type de protection: assurance maladie au titre de la CMU de base+CMUC. Il est thoriquement possible daccder lassurance maladie+CMUC, mais compte tenu de lextrme prcarit sociale, de labsence de domiciliation et dhbergement, il est rare de pouvoir faire la demande de protection maladie dans ce dlai.
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Demandeur dasile (sans saufconduit, ou saufconduit expir) avant toute dmarche en prfecture: rgularit du sjour: sjour irrgulier; type de protection: pendant les trois 1ersmois: pas de protection maladie (voir FSUV, p.100), partir du 4emois: AME. Demandeur dasile en dbut de procdure sous convocation nominative en prfecture: rgularit du sjour: convocation et rendezvous prfecture valent rgularit (R3801 CSS); type de protection: assurance maladie au titre de la CMU de base+CMUC. La rgularit du sjour de tels demandeurs dasile est explicite par la rglementation CMU de base: circulaire ministrielle du 3mai 2000 (www.comede.org). La circulaire ministrielle nDSS/2A/2011/351 du 8septembre 2011 confirme que de tels demandeurs dasile ne relvent pas de lAME mais de lassurance maladie (point 2.1 A, p.4, second paragraphe). Demandeur dasile sous convocation Dublin II avant arrt de radmission vers un autre tat europen: rgularit du sjour: convocation prfecture Dublin II vaut rgularit (R3801 CSS); type de protection: assurance maladie au titre de la CMU de base+CMUC. La circulaire ministrielle nDSS/2A/2011/351 du 8septembre 2011 sur lAME les considre comme en sjour irrgulier (point 2.1 A), ce qui est contestable en droit (voir supra). En pratique: demander lAME en cas de blocage avr par la caisse (si anciennet de prsence en France suprieure 3mois). Demandeur dasile Dublin (voir supra) aprs arrt de radmission: rgularit du sjour: sjour irrgulier (sauf si plac sous convocation ou admis au sjour un autre titre); type de protection: AME. Demandeur dasile sous APS 1mois en vue des dmarches auprs de lOfpra: rgularit du sjour: toute APS vaut rgularit (R3801 CSS et circ. min. du 3mai 2000); type de protection: assurance maladie au titre de la CMU de base+CMUC. Mme situation que les demandeurs dasile sous convocation de la prfecture.
Attention
Certaines caisses refusent douvrir les droits en invitant les demandeurs dasile attendre la dlivrance dun titre de sjour et/ou le 1er versement de lATA. Dans le cas des rendezvous en prfecture dlivrs par une plate-forme daccueil associative, certaines caisses refusent de considrer ce document comme attestant de la rgularit du sjour en ce quil nmane pas directement dun service de ltat ayant comptence en matire de police des trangers.
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ACCS AUX SOINS
Demandeur dasile sous rcpiss 3mois constatant le dpt dune demande dasile, en attente de versement de lATA ou sans ATA (hberg en centre daccueil pour demandeur dasile (Cada)): rgularit du sjour: rcpiss vaut rgularit (R3801 CSS et circ. min. du 3mai 2000); type de protection: assurance maladie au titre de la CMU de base+CMUC. Mme situation que les demandeurs dasile sous convocation de la prfecture et sous APS 1 mois. Demandeur dasile sous rcpiss jaune 3mois aprs le 1erversement de lATA, ou ayant une autorisation de travail et exerant un emploi salari: rgularit du sjour: rcpiss de demandeur dasile vaut rgularit (7 de larticle D1151 CSS); type de protection: assurance maladie sur critre socio professionnel+CMUC, et non pas au titre de la CMU de base. Demandeur dasile sans document de sjour ni convocation de la prfecture (procdure prioritaire): rgularit du sjour: sjour irrgulier [sauf si plac sous convocation, voir supra ]; type de protection: pendant les trois 1ersmois: pas de protection maladie (voir FSUV, p.100), partir du 4emois: AME.
Absence dextrait dacte de naissance ou de pice dtat civil probante: voir Assurance maladie, Immatriculation, p.147 Absence de RIB/RIP: voir Assurance maladie, p.145
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MIGRANTS GS ET RETRAITS
Les migrants gs bnficient dune protection maladie dans les conditions de droit commun selon leur statut professionnel (en activit, pensionns, sans activit ni pension). Les trangers sont soumis aux conditions spcifiques de rgularit du sjour. Sils sont nouvellement arrivs en France, ils devront galement satisfaire la condition danciennet de prsence de plus de trois mois sur le territoire. La condition de rsidence habituelle en France pose des problmes particuliers pour les titulaires de la carte de sjour mention retrait.
Principes gnraux
Le rle dterminant de la condition de rsidence habituelle en France. Selon la rglementation franaise et pour lensemble de la population, le bnfice des droits sociaux (sauf versement de la pension de retraite) est conditionn la rsidence habituelle en France. Cette condition pose des difficults aux migrants gs qui souhaitent vivre leur priode de retraite entre la France et leur pays dorigine: elle exclut du bnfice des droits sociaux les trangers ayant transfr leur rsidence hors de France et qui reviennent temporairement visiter leur famille ou leurs amis. Les simples passages en France loccasion de voyages temporaires ne permettent pas de bnficier dune protection maladie de droit franais et ce mme si on a cotis toute sa vie en France et on touche une retraite franaise; les titulaires de la carte de sjour mention retrait qui se r-installent dfinitivement en France rencontrent des difficults lies la prsomption de rsidence habituelle hors de France attache cette carte selon les organismes franais de protection sociale; les migrants gs subissent en outre un certain nombre de contrles et restrictions de la part des services de lEtat (nombreux contrles des caisses dallocations familiales lgard des personnes ges rsidant en foyer, refus denregistrement
Catred, collectif des accidents du travail, handicaps et retraits pour lgalit des droits http://www.catred.org
P rotecti o n m a l a d i e s e lo n l e stat u t | M I GRANTS G S ET RETRAITS
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des dclarations dimpts sur le revenu de la part de ladministration fiscale lgard des personnes supposes ne pas rsider en France). Retraite et carte de sjour. Les trangers rsidant en France qui atteignent lge de la retraite et se voient accorder une pension conservent le titre de sjour dont ils bnficiaient au moment de la cessation de leur activit professionnelle. La carte de sjour (certificat de rsidence pour les Algriens) mention retrait, valable 10 ans (ne pas confondre avec la carte de rsident de 10 ans), ne vise que des personnes souhaitant transfrer leur rsidence hors de France et y maintenir un droit de visite temporaire. Cette carte de sjour, qui se substitue la carte de rsident, permet de revenir en France par tranche dun an conscutif maximum et fonctionne comme un visa permanent. Mais le titulaire dune telle carte ne peut plus bnficier de droits sociaux lors de ses sjours temporaires en France, tant prsum avoir transfr sa rsidence hors de France. La protection maladie lors de ces sjours est nulle ou limite aux soins inopins (voir infra). Cette prsomption de non-rsidence en France pourra dans certains cas tre renverse (voir infra arrts de la Cour de Cassation et circulaire CNAV n2010/49 du 6 mai 2010).
La pension de vieillesse contributive de la Scurit sociale (la retraite) est exportable au pays dorigine (augmente ventuellement dune retraite complmentaire). Cest la seule prestation sociale de droit franais qui nest pas lie la condition de rsidence habituelle en France (voir Panorama et notions cls, page 124). Sur les conditions pour liquider (demander bnficier de) sa retraite, voir Note pratique du Gisti, Sans papiers mais pas sans droits, p. 57, 5e dition, juin 2009.
Quel que soit leur ge, les migrants/trangers sont soumis aux dispositions de droit commun. Les personnes de passage en France nont pas droit une protection maladie, et les personnes nouvellement arrives en France sont soumises des restrictions spcifiques (Voir Protection maladie selon le statut du sjour, page 188). Les paragraphes suivants font le point sur lassurance maladie (couverture de base). Pour le droit la complmentaire, voir La Complmentaire-CMU, page 154. Sans activit professionnelle, ni pension de retraite. La personne rsidant habituellement en France relve soit de lassurance maladie au titre de la CMU de base en cas de sjour rgulier (voir page 136), soit de lAide mdicale tat en cas de sjour irrgulier et faibles ressources.
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ACCS AUX SOINS
Protection maladie selon le statut administratif et professionnel
Titulaire dune pension de vieillesse servie par une caisse franaise et rsidant en France: la personne titulaire dun des titres de sjour cits dans larticle D115-1 CSS (voir liste, page 138) est affilie lassurance maladie en qualit de pensionn sur le fondement de larticle L311-9 CSS;
NB
Sur lintrt de distinguer affiliation sur critres socioprofessionnels et affiliation sur critre de rsidence en France (affiliation dite CMU de base), voir Encadr, page 138.
Les retraits bnficient de lassurance maladie sur critre socioprofessionnel et non pas au titre de la
CMU de base, article L311-9 du code de la Scurit sociale Les titulaires dune pension ou rente de vieillesse qui neffectuent aucun travail salari ont droit et ouvrent droit aux prestations en nature prvues aux 1, 2 et 3 de larticle L321-1 sans limitation de dure pour tout tat de maladie, sous rserve que la prestation susceptible douvrir droit aux prestations en nature ne soit pas celle mentionne larticle L351-9 [pension de vieillesse extrmement faible servie par un versement forfaitaire unique substitu la pension]; toutefois, en cas dhospitalisation deux-mmes, de leur conjoint ou de leurs ascendants mentionns larticle L313-3, la prise en charge des frais est subordonne un contrle effectu dans des conditions qui sont fixes par dcret en Conseil dtat. Au dcs du pensionn ou du rentier, ces avantages sont maintenus son conjoint si celui-ci remplit, par ailleurs, les conditions prvues larticle L353-1 [bnfice de la pension vieillesse de rversion].
la personne titulaire dun titre de sjour qui ne figure pas dans la liste de larticle D115-1 CSS (voir page 139), par exemple une autorisation provisoire de sjour sans droit au travail, ou une convocation en prfecture, ne peut pas tre affilie lassurance maladie en qualit de pensionne. Elle est alors affilie sur critre de rsidence (affiliation dite au titre de la CMU de base) et appele ventuellement payer une cotisation selon ses ressources. Titulaire dune pension de vieillesse servie par une caisse franaise et rsidant hors de France. En rgle gnrale, la personne ne bnficie pas, lors de ses sjours temporaires en France, de lassurance maladie, ni en qualit de pensionn de droit franais, ni au titre de la rsidence (CMU de base). (voir infra les titulaires de la carte de sjour retrait, et les prcisions sur les accords internationaux de Scurit sociale et les accords franco-algriens de scurit sociale).
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Titulaires de la carte de sjour mention retrait

En principe, les titulaires de la carte de sjour mention retrait sont exclus de lassurance maladie, mais peuvent, dans certains cas, bnficier de la couverture des soins inopins ou de lassurance maladie au titre de la rsidence en France (affiliation dite au titre de la CMU de base). La carte de sjour mention retrait nest ni une carte de sjour temporaire ni une carte de rsident. Elle est dfinie par larticle L317-1 du Ceseda selon lequel une des conditions dobtention de cette carte est que ltranger a tabli ou tablit sa rsidence habituelle hors de France. Cette carte, valable 10ans, autorise ltranger qui peroit sa retraite franaise au pays dorigine se rendre en France pour des sjours temporaires (maximum 1 an conscutif). Il sagit dune sorte de visa permanent plutt que dun titre de sjour.
Attention la substitution de la carte de rsident par la carte de sjour retrait

Certains trangers gs, titulaires dune carte de rsident de dix ans (ou certificat de rsidence pour les Algriens), se voient proposer de substituer leur carte de sjour par une carte de sjour mention retrait sans en mesurer les consquences sur laccs aux droits. En effet, bien que valable galement 10 ans, la carte de sjour mention retrait nest pas un titre de sjour ordinaire en ce quelle prsume une rsidence habituelle hors de France. Elle sadresse donc des personnes faisant le choix de retourner dfinitivement dans le pays dorigine. Elle permet de garder la possibilit de venir en France sans visa pour des sjours temporaires, mais entrane la perte de la qualit de rsidant en France et donc la perte des droits sociaux (notamment la perte de lassurance maladie) hormis la pension de retraite.
Une couverture des soins inopins est cependant accessible bien que dans des conditions restrictives. Larticle L161-25-3 du Code de la Scurit sociale prvoit en effet la situation des titulaires de carte de sjour retrait lors des sjours en France (incluant les dpartements dOutre-Mer). Si la personne bnficie dune pension de retraite de droit franais, sans avoir cotis au moins 15 ans, elle ne bnficie pas de lassurance maladie. Si elle a cotis 15 ans ou plus, elle bnficie de lassurance maladie mais limite aux seuls soins immdiats (soins inopins).
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ACCS AUX SOINS
Certains titulaires de la carte de sjour retrait peuvent cependant tre considrs comme rsidant en France au sens du droit social et fiscal (voir Panorama et notions cls page 124): les titulaires de carte de sjour retrait sont autoriss vivre en France par priode dun an maximum (article L317-1 Ceseda), et certains rsident ainsi lessentiel du temps en France. Il est donc possible quun titulaire de la carte de sjour retrait remplisse la condition de rsidence en France exige pour laccs aux droits sociaux (art. L111-1 et R115-6 CSS combins). La personne est alors ligible toutes les prestations de Scurit sociale de droit franais (sous rserve den remplir les autres conditions); la condition de rsidence exigible en droit social ne peut pas tre carte par le Ceseda. La notion de rsidence habituelle en France pour les prestations sociales, calque sur le droit fiscal, est une condition de fait. Le titulaire dune carte de sjour retrait vivant en France y dclare et y paie ses impts.
Dans un arrt du 14 janvier 2010 (2e Civ., n08-20782), la Cour de cassation prcise quun titulaire dune carte de sjour mention retrait peut bnficier dune prestation sociale soumise obligation de rsidence stable et rgulire [lASPA en lespce] ds lors quil
dmontre cette rsidence de fait. Il en est de mme pour un Algrien titulaire du certificat de rsidence algrien mention retrait (Cour de cassation, 2e Civ., 21 octobre 2010, n09-14536; en ce sens voir la circulaire CNAV n2010/49 du 6 mai 2010).
Les titulaires de la carte de sjour retrait rsidant en France ont ainsi droit lassurance maladie au titre de la CMU de base, ce que ne prvoit pas la circulaire ministrielle (nDSS/2A/DAS/DPM 2000-239) du 3 mai 2000 (car antrieure aux dcisions de la Cour de cassation qui indique dans son annexe: Catgories de personnes nayant pas vocation relever de la couverture maladie universelle (base et complmentaire). [] 2- Ressortissants de nationalit trangre titulaires dune carte de sjour retrait. Les intresss ne sont pas ligibles la couverture maladie universelle de base. Lors de leur sjour en France, les intresss ont droit aux soins dans les conditions prvues par la loi n 98-349 du 11 mai 1998 relative lentre et au sjour des trangers en France et au droit dasile.. Cette exclusion de principe doit tre remise
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en cause si la condition de rsidence habituelle en France est de fait remplie, les personnes concernes tant susceptibles de remplir les conditions du Code de la scurit sociale pour bnficier de lassurance maladie au titre de la CMU de base (voir page XXX): la condition de rsidence rgulire (L380-1 et R380-1 CSS): le titulaire dune carte de sjour mention retrait est incontestablement en rgle au sens de la lgislation sur le sjour des trangers (sous rserve, au moins 1 fois par an, de sortir de France et dy revenir); la condition danciennet de prsence de 3 mois (stabilit du sjour; L380-1 et R380-1 CSS): le titulaire dune carte de sjour retrait ne sera assurable qu partir du 4e mois de prsence en France (attention, cette condition nest satisfaire quau moment de la fixation de la rsidence habituelle en France, et non pas chaque nouvelle entre suite des sjours temporaires hors de France; voir page 138); la condition de rsidence habituelle en France (L111-1 et R115-6 CSS). Le titulaire dune carte de sjour retrait sera ligible la CMU de base ds le dbut du 4e mois (condition de stabilit) sous rserve, a posteriori, de dmontrer avoir tabli en France son foyer permanent, ou de manire plus vidente de dmontrer sa rsidence en France pour une dure suprieure 183jours tals sur une anne civile.
Attention
loctroi de droits sociaux en France (par exemple lassurance maladie sur critre de rsidence) risque dempcher le renouvellement du titre de sjour retrait ds lors que la personne ne remplira plus la condition de rsidence hors de France ncessaire au renouvellement de ce titre de sjour.
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ACCS AUX SOINS
Synthse sur la protection maladie des titulaires de carte de sjour mention retrait
NON Soit (le plus souvent) parce quils ne sont plus travailleurs, soit en toute hypothse parce que la carte de sjour retrait ne figure pas dans la liste des titres exigibles (D115-1 CSS) NON La carte de sjour retrait ne figure pas dans la liste des titres de sjour autoriss pour tre ayant droit majeur (D161-15 du Code de la Scurit sociale) POSSIBLE si prsence en France au moins 6 mois par an ou si foyer permanent en France; et avec paiement ventuel dune cotisation. Uniquement si 15 ans de cotisation la retraite (L161-25-3 du Code de la Scurit sociale) NON La condition de sjour irrgulier nest pas remplie (sauf sjour en France dune dure suprieure 1an ininterrompu) NON idem AME
Nouvelle affiliation lassurance maladie sur critres socioprofessionnels (activit professionnelle ou pension de retraite)
Affiliation en tant quayant droit dun membre de famille assur social en France
Nouvelle affiliation en tant quassur au titre de la CMU de base (L380-1 du Code de la Scurit sociale) Si pas de CMU de base: assurance maladie limite aux soins inopins
Bnfice de lAide mdicale tat
Bnfice du fonds pour les soins urgents et vitaux
Rsidence horsdeFrance et accords internationaux de Scurit sociale (Voir Personnes bnficiaires de droits dans un autre tat, page 198.)
En cas de sjour temporaire en France (hors soins programms). Les personnes assures dans leur pays de rsidence peuvent soit utiliser leur carte europenne dassurance maladie (personne assure dans un pays EEE ou en Suisse), soit faire jouer une ventuelle convention bilatrale de Scurit sociale. Dans le cas de lAlgrie (et du Maroc), la convention franco-algrienne (et franco-marocaine) limite ce cas de figure au salari (et certaines conditions, ses ayants droit) ce qui exclut les pensionns notamment retraits, et fonctionnaires pour les seuls soins inopins, ou avec entente pralable de la caisse algrienne (ou marocaine) pour des soins programms notamment pour le suivi dune maladie chronique.
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En cas de transfert de rsidence en France. Si des droits sont exportables vers la France, lorganisme du pays de provenance doit mettre un document destination de la caisse franaise mentionnant le maintien et transfert des droits. Pour les pays UE et assimils, il sagit du formulaire S1 anciennement E106, E109, E120, E121. Selon la convention franco-algrienne de Scurit sociale, les pensionns (retraits) algriens de droit algrien (exclut les salaris et fonctionnaires) pourraient prtendre exporter des droits aux prestations en nature de lassurance maladie laide du formulaire SE35208II. Mais en pratique (selon le Cleiss, centre des liaisons europennes et internationales de Scurit sociale), les caisses algriennes considrent que la convention franco-algrienne ne sapplique pas dans ces situations.

Catred, Justice et dignit pour les retrait(es) immigr(es), Lettre n3, octobre 2012, http://www.catred.org Catred, Laccs aux droits sociaux des vieux migrants : un chemin sem dembches; http://www.catred. org/L-acces-des-vieuxmigrants-aux.html, mars 2009 Unafo, Le Guide du retrait tranger, http://unafo.org/ droitssociaux.html
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ACCS AUX SOINS
SOINS ET PRVENTION
Pour des personnes en situation dexil et dexclusion, la consultation mdicale reprsente une opportunit rare dchange autour des questions de prvention.
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Certification mdicale
RAPPORT MDICAL POUR LE DROIT DE SJOUR

Prvu larticle L31311 11 du Code de lentre et du sjour des trangers et du droit dasile (art. 6.7 de laccord francoalgrien pour les Algriens), le droit au sjour pour raison mdicale concerne les trangers atteints de maladie grave dont linterruption des soins en cas de retour dans leur pays dorigine pourrait entraner des consquences dune exceptionnelle gravit. Les demandeurs et les intervenants sollicits doivent connatre les modalits dapplication de ce droit par les prfectures et les mdecins des agences rgionales de sant (MARS), et lensemble des mdecins sollicits doivent connatre le cadre juridique et les principes de dlivrance du rapport mdical requis par la procdure. Le chapitre Droit au sjour pour raison mdicale, p.9, dtaille le cadre, les acteurs et toutes les tapes de la procdure. Si ltranger malade a fait lobjet dune mesure dloignement et/ou est plac en centre de rtention, le mme rapport mdical est requis dans le cadre des procdures de protection contre les mesures dloignement et le placement en rtention (voir p.67).
Voir aussi Droit au sjour pour raison mdicale, p.9 et loignement des trangers, p.67
Article L31311 11 du Code de lentre et du sjour des trangers et du droit dasile (Ceseda)
Sauf si sa prsence constitue une menace pour lordre public, la carte de sjour temporaire portant la mention Vie prive et familiale est dlivre de plein droit []: 11 ltranger rsidant habituellement en France dont ltat de sant ncessite une prise en charge mdicale dont le dfaut pourrait entraner pour lui des consquences dune exceptionnelle gravit, sous rserve de labsence dun traitement appropri dans le pays dont il est originaire, sauf circonstance humanitaire exceptionnelle apprcie par
C ertif icat i o n m di ca l e | RAPPORT M DICA L POUR L E DROIT DE S JOUR
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lautorit administrative aprs avis du directeur gnral de lagence rgionale de sant, sans que la condition prvue larticle L3117 soit exige. La dcision de dlivrer la carte de sjour est prise par lautorit administrative, aprs avis du mdecin de lagence rgionale de sant de la rgion de rsidence de lintress, dsign par le directeur gnral de lagence, ou, Paris, du mdecin, chef du service mdical de la prfecture de police. Le mdecin de lagence rgionale de sant ou, Paris, le chef du service mdical de la prfecture de police peut convoquer le demandeur pour une consultation mdicale devant une commission mdicale rgionale dont la composition est fixe par dcret en Conseil dtat. Les mmes conditions dterminent la protection contre les mesures dloignement du territoire franais (voir loignement et enfermement des trangers, p.67).
Donnes statistiques
Contrairement au droit dasile, il nexiste aucun document public permettant de mesurer lapplication du droit au sjour pour raison mdicale par nationalit, par dpartement et par procdure, notamment pour les renouvellements de titre de sjour. Les rapports du comit interministriel de contrle de limmigration (Cici) ne mentionnent que les premires dlivrances de titres de sjour, et pour le seul territoire hexagonal. Selon les rapports du ministre de la Sant concernant les avis mdicaux, les taux davis favorables ont oscill au niveau national entre 65% et 74% pour les annes 2003 2009. En 2009, les principales pathologies en cause taient les troubles psychiatriques (18% des avis mdicaux rendus), linfection par le VIH (16%), les maladies cardio-vasculaires (9%), les hpatites virales chroniques (8%), le diabte (7%) et les troubles locomoteurs (5%). Fin 2010, le nombre total dtrangers rgulariss pour raison mdicale tait donc de 32940 personnes, ce qui reprsente 0,9% des 3500000 trangers en France. Les donnes dobservation du Comede et de ses partenaires associatifs mettent en vidence des diffrences significatives selon les dpartements, les pathologies et les nationalits. Parmi 1655 rponses prfectorales et juridictionnelles documentes entre 2005 et 2011 et sur des critres de demande conformes aux recommandations du prsent guide, le taux daccord global des prfectures tait de 65% pour les premires
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SOINS ET PRVENTION
dlivrances de titre et de 79% pour les renouvellements, alors que les tribunaux annulaient dans 54% des cas les dcisions de refus des prfectures. Les discriminations mesures concernent les dpartements o la demande est la plus forte. Sur le plan de la pathologie en cause, les rponses taient plus souvent dfavorables pour les cas dhpatite B chronique et de diabte.
Repres dontologiques et rglementaires

En cas de difficult pour lapplication de ces principes par les mdecins concerns (voir infra, instruction DGS du 10 novembre 2011), il convient de sadresser la Direction gnrale de la Sant du ministre des Affaires sociales et de la Sant au: 0140566000. Pour les trangers malades, le retour dans le pays risque dentraner des consquences dune exceptionnelle gravit en cas de rupture des soins. la demande du patient, le mdecin praticien sollicit peut intervenir dans le cadre dune demande de carte de sjour pour raison mdicale (et de protection contre lloignement et le placement en centre de rtention administrative, voir p.67), ce qui permettra les conditions de stabilit de sjour en France indispensables la continuit des soins requis. Sil estime que les critres mdicaux de demande (voir infra) sont remplis, le mdecin se trouve dans lobligation dontologique de dlivrer ou de faciliter la dlivrance du rapport mdical: face la demande dun patient qui risque de ne pas pouvoir tre soign en cas de retour au pays, le mdecin doit favoriser la continuit des soins (art.47) par la dlivrance du rapport mdical prescrit par les textes rglementaires (art.76CDM) destin faciliter lobtention davantages sociaux (art.50); dans le cas de la procdure trangers malades, le mdecin relevant dun organisme public (art.50CDM) est le mdecin de lagence rgionale de sant (MARS, ou pour Paris le mdecin chef de la prfecture de police), dont lindpendance des dcisions ne peut tre limite (art.95CDM). Les avantages sociaux (art.50CDM) sont associs la carte de sjour prvue par la loi;
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toutefois, sil estime que les critres mdicaux (voir infra) de la demande ne sont pas remplis, le mdecin doit en informer le patient afin dviter la poursuite dune dmarche voue lchec. Dans ce dernier cas, la dlivrance dune simple attestation mdicale est contreindique, la dlivrance dun rapport tendancieux tant interdite (art.28CDM). Code de dontologie mdicale (CDM)
Art. 28 Certificat de complaisance: la dlivrance dun rapport tendancieux ou dun certificat de complaisance est interdite. Art. 47 Continuit des soins: quelles que soient les circonstances, la continuit des soins aux malades doit tre assure. Art. 50 Faciliter lobtention davantages sociaux: le mdecin doit, sans cder aucune demande abusive, faciliter lobtention par le patient des avantages sociaux auxquels son tat lui donne droit. cette fin, il est autoris, sauf opposition du patient, communiquer au mdecinconseil nommment dsign de lorganisme de Scurit sociale dont il dpend, ou un autre mdecin relevant dun organisme public dcidant de lattribution davantages sociaux, les renseignements mdicaux strictement indispensables. Art. 76 Dlivrance des certificats: lexercice de la mdecine comporte normalement ltablissement par le mdecin, conformment aux constatations mdicales quil est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes lgislatifs et rglementaires. Tout certificat, ordonnance, attestation ou document dlivr par un mdecin doit tre rdig lisiblement en langue franaise et dat pour permettre lidentification du praticien dont il mane et tre sign par lui. Le mdecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celuici. Art. 95 Respect des obligations dontologiques: le fait pour un mdecin dtre li dans son exercice professionnel par un contrat ou un statut un autre mdecin, une administration, une collectivit ou tout autre organisme public ou priv nenlve rien ses devoirs professionnels et en particulier ses obligations concernant le secret professionnel et lindpendance de ses dcisions. En aucune circonstance, le mdecin ne peut accepter de limitation son indpendance dans son exercice mdical de la part du mdecin, de lentreprise ou de lorganisme qui lemploie.
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SOINS ET PRVENTION
Il doit toujours agir, en priorit, dans lintrt de la sant publique et dans lintrt des personnes et de leur scurit au sein des entreprises ou des collectivits o il exerce.
Larrt du 9novembre 2011 des ministres de lIntrieur et de la Sant ajoute une tape supplmentaire dans la procdure en imposant que le rapport mdical destin au MARS soit dlivr, sans limitation gographique, par un mdecin agr ou un praticien hospitalier. Bien que le mdecin traitant soit le mieux plac pour rdiger le rapport mdical dtaill dont a besoin le MARS pour mettre son avis, il ne peut le faire que sil a luimme le grade de praticien hospitalier. Si ce nest pas le cas et quil exerce lhpital, il devra solliciter le concours dun confrre praticien hospitalier de son tablissement pour dlivrer le rapport mdical. Sil exerce en ville, il devra solliciter le concours dun confrre mdecin agr dont la liste est tablie par dpartement.
Arrt du 9novembre 2011 relatif aux conditions dtablissement et de transmission des avis rendus par les agences rgionales de sant en application de larticle R31322 du Code de lentre et du sjour des trangers et du droit dasile en vue de la dlivrance dun titre de sjour pour raison de sant Art. 1er ltranger qui a dpos une demande de dlivrance ou de renouvellement de carte de sjour temporaire est tenu de faire tablir un rapport mdical relatif son tat de sant par un mdecin agr ou par un mdecin praticien hospitalier vis au 1 de larticle L61521 du code de la sant publique. Art. 2. une liste de mdecins agrs est tablie dans chaque dpartement par le prfet sur proposition du directeur gnral de lagence rgionale de sant, aprs avis du conseil dpartemental de lOrdre des mdecins et/ou des syndicats dpartementaux de mdecins (...) Art. 3. au vu des informations mdicales qui lui sont communiques par lintress ou, la demande de celuici, par tout autre mdecin, et au vu de tout examen quil jugera utile de prescrire, le mdecin agr ou le mdecin praticien hospitalier mentionn larticle 1er tablit un rapport prcisant le diagnostic des pathologies en cours, le traitement suivi et sa dure prvisible ainsi que les perspectives dvolution. Il transmet ce rapport mdical, sous pli confidentiel, au mdecin de lagence rgionale de sant dont relve la rsidence de lintress, dsign cet effet par le directeur gnral de cette agence (...)
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Art. 4. au vu de ce rapport mdical et des informations dont il dispose, le mdecin de lagence rgionale de sant met un avis prcisant: si ltat de sant de ltranger ncessite ou non une prise en charge mdicale; si le dfaut de cette prise en charge peut ou non entraner des consquences dune exceptionnelle gravit sur son tat de sant; sil existe, dans le pays dont il est originaire, un traitement appropri pour sa prise en charge mdicale; la dure prvisible du traitement. Dans le cas o un traitement appropri existe dans le pays dorigine, il peut, au vu des lments du dossier du demandeur, indiquer si ltat de sant de ltranger lui permet de voyager sans risque vers ce pays. Cet avis est transmis au prfet sous couvert du directeur gnral de lagence rgionale de sant(...).
Attention ne pas confondre rapport mdical et certificat mdical: un rapport mdical consiste en un change entre confrres dinformations mdicales couvertes par le secret professionnel. Dans la procdure trangers malades, le rapport mdical destin sous couvert du secret mdical au mdecin de lagence rgionale de sant doit tre explicite et dtaill sur les informations qui lui sont ncessaires pour fonder lavis quil doit transmettre au prfet. Une copie de ce rapport est remie au patient (art. 76 CDM), en linformant de ne pas le remettre aux agents administratifs de la prfecture; un certificat mdical, qui doit tre remise en main propre lintress, est destin un tiers non mdecin, et donne ainsi lieu divulgation par lintress dinformations mdicales le concernant. Afin de prserver le secret mdical, la procdure trangers malades ne prvoit en aucun cas la remise dun certificat mdical lors de la demande au guichet de la prfecture. En pratique cependant, certains bureaux des trangers exigent que le malade remette souvent un certificat non descriptif (voir infra), et demandent parfois lintgralit du dossier de demande, incluant le rapport mdical sous pli confidentiel, destin au MARS; un certificat mdical dtaill nest justifi que dans le cas dun recours contentieux auprs dune juridiction administrative (voir modle p.228).
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SOINS ET PRVENTION
Attention
Ne pas abandonner la demande dasile pour une rgularisation mdicale. Le statut de rfugi a une porte symbolique (reconnaissance des craintes de perscutions) et juridique (mmes droits que les ressortissants nationaux) plus grande que le statut dtranger malade. En cas daffection grave concomitante la demande dasile, la double demande peut tre lgalement envisage, sans renoncer a priori au statut de rfugi, mme si elle reste difficile dans la pratique actuelle des prfectures (voir Demande dasile et affection grave, p.35).
valuation mdicale de la demande (voir aussi les articles consacrs aux principales affections)
Lvaluation mdicale est dterminante en matire de droit au sjour des trangers malades, et ce toutes les tapes de la procdure, depuis la rdaction du rapport mdical jusqu lmission de lavis du MARS. Sauf exception, les dcisions prfectorales se conforment lavis du MARS, lui-mme encadr par le secret mdical. Compte tenu de leurs obligations dontologiques, les mdecins doivent savoir opposer un refus (refus de dlivrance du rapport par le mdecin traitant, le praticien hospitalier ou le mdecin agr; avis dfavorable du MARS) sils ont la conviction que le risque de carence des soins nentranera pas des consquences dune exceptionnelle gravit en cas de retour dans son pays dorigine. Le droit au sjour des trangers malades se fonde sur un double risque: le risque dexceptionnelle gravit du dfaut de soins appropris relve de lapprciation de chaque mdecin, et repose en particulier sur le pronostic de laffection en cause en labsence de traitement. Attention, cette condition ne fait rfrence aucune liste (rglementaire ou autres) daffections; le risque dabsence des soins appropris en cas de retour au pays dorigine doit galement tre valu individuellement en fonction de la situation clinique de la personne (stade dvolution de la maladie, risque de complications ventuelles...) et de la ralit des ressources sanitaires du pays dorigine (structures, quipements, dispositifs mdicaux et appareils de surveillance, personnels comptents, stock de mdicaments..., devant tre suffisants en terme de qualit, quantit, disponibilit et continuit effectives et appropries). Instruction DGS/MC1/RI2/2011/417 du 10novembre 2011 Labsence dun traitement appropri dans le pays dont ltranger malade est originaire. En rfrence lintention du lgislateur exprime dans le cadre des travaux prparatoires ladoption de la loi du 16juin 2011, affirmant son souci de prserver lesprit de la loi de 1998, labsence dun traitement appropri est interprter de la manire suivante: celleci est avre lorsque les ressources sanitaires du pays dorigine ne permettront pas au demandeur, en cas de retour
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dans ce pays, dy tre soign sans risque de consquences dune exceptionnelle gravit sur sa sant. Les lments prendre en considration sont les suivants: le traitement sentend comme lensemble des moyens mis en uvre pour gurir ou prendre en charge une maladie ou des symptmes (traitements mdicamenteux, soins techniques, examens de suivi et de bilan); le traitement appropri doit tre apprci en fonction de la situation clinique de ltranger malade (stade de la pathologie, des complications ou comorbidit); le traitement appropri dpend de lexistence dune offre de soins dans le pays dorigine comprenant les structures, les quipements, les mdicaments et les dispositifs mdicaux, ainsi que les personnels comptents ncessaires pour assurer la prise en charge de laffection en cause. Si le mdecin agr ou le mdecin praticien hospitalier dispose dinformations sur ces lments, il peut les fournir au mdecin de lagence rgionale de sant avec son rapport mdical afin dclairer lavis rendu par ce dernier.
Attention
Cette valuation mdicale doit tre double dune valuation juridique et administrative de la situation au regard des autres possibilits dadmission au sjour, des dmarches prfectorales dj engages, et des ventuelles mesures antrieures dloignement administratives, voire pnales. Cette valuation permet de conseiller sur lopportunitdune dmarche et de ses modalits afin de garantir la continuit des droits aux soins et la prservation du secret mdical. Linformation de ltranger doit tre complte et circonstancie sur la procdure, les conditions de dlivrance et de renouvellement du titre de sjour en fonction de laffection en cause, et sur les risques de la demande. La consultation individuelle dune association et/ou dun travailleur social spcialiss est souvent ncessaire, voire dans certains cas dun avocat (payant). (voir Droit au sjour pour raison mdicale, p.9).
Annexe II
Le VIH. Les recommandations diffuses dans la circulaire DGS/SD6A/2005/443 du 30septembre 2005 relative aux avis mdicaux concernant les trangers atteints par le VIH (annexe III) restent en vigueur malgr des progrs significatifs permis par llargissement de laccs au traitement. Ceuxci sont contrebalancs par laccroissement ininterrompu du nombre de personnes vivant avec le VIH, par un dficit important en personnel de sant, par des problmes majeurs dapprovisionnement (ruptures de stocks frquentes), lirrgularit de la distribution, les difficults de planification des antirtroviraux de premire ligne et daccs aux antirtroviraux de seconde ligne. Cest pourquoi, dans lensemble des pays en dveloppement, laccs ncessaire la surveillance mdicale et aux soins nest toujours pas garanti pour les personnes infectes par le VIH. En ce qui concerne les hpatites, les recommandations tablies dans le cadre des travaux du Comit national de suivi et de prospective du Plan national de lutte contre les hpatitesB etC (20092012) sont sensiblement similaires celles tablies pour le VIH: lorsque lvaluation clinique biologique et virologique justifie une indication thrapeutique immdiate, les difficults voques cidessus font obstacle laccs effectif aux soins dans lensemble des pays en dveloppement; lorsquil ny a pas demble dindication thrapeutique,
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puisque lhistoire naturelle des infections virales B et C peut conduire des complications graves (cirrhose, cancer primitif du foie) en labsence de traitement, et puisque le dlai de survenue de ces complications nest pas individuellement prvisible, une surveillance rgulire aux plans clinique, biologique, virologique et morphologique (chographie, mthodes non invasives dexploration de la fibrose hpatique) simpose. Les moyens ncessaires un suivi efficace et adapt ne sont habituellement pas accessibles dans lensemble des pays en dveloppement. Lapproche retenue pour formuler ces recommandations peut servir de grille dinterprtation pour toute pathologie lourde et/ou chronique, les lments principaux pris en considration tant communs lensemble de ces pathologies:moyens (matriels et humains) de prise en charge sanitaire, continuit des soins, de lapprovisionnement et de la distribution, etc.
Ces risques mdicaux sentendent sans limitation temporelle ni certitude volutive de la pathologie, ainsi quen terme de diffrentiel de prise en charge ou perte de chance: absence de limitation temporelle aux complications graves et vitables de laffection en cause. Ainsi, dans le cas du VIH, prcis dans linstruction du ministre de la Sant du 10novembre 2011 (voir encadr supra), quel que soit le stade volutif de linfection et lindication dun traitement antirtroviral, la demande doit conduire un avis mdical favorable ds lors quelle mane dun ressortissant dun pays o la prise en charge mdicale ne peut tre garantie; absence de certitude de lvolution pathologique, en raison de la dimension probabiliste du pronostic mdical (pourrait entranerdes consquences dune exceptionnelle gravit). Dans le cas des hpatites, galement prcis dans linstruction ministrielle (voir encadr): lhistoire naturelle des infections virales B et C peut conduire des complications graves (cirrhose, cancer primitif du foie) en labsence de traitement, et les moyens ncessaires un suivi efficace et adapt ne sont habituellement pas accessibles dans lensemble des pays en dveloppement; lvaluation du risque doit tenir compte du diffrentiel de prise en charge mdicale et thrapeutique entre la France et le pays dorigine du malade. Lapproche retenue par le ministre de la Sant pour formuler les recommandations relatives aux infections par le VIH, le VHB et le VHC (voir encadr, annexe II) est identique pour toute pathologie lourde et/ou chronique, les lments principaux pris en considration
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tant communs lensemble de ces pathologies : moyens (matriels et humains) de prise en charge sanitaire, continuit des soins, de lapprovisionnement et de la distribution, etc..
En pratique
La dlivrance des rapports mdicaux ncessite une ou plusieurs consultations mdicales qui doivent tre prises en charge au titre de la protection maladie du malade (assurance maladie, CMUC ou AME, voir infra). Pourtant, dans la pratique, de nombreux mdecins agrs mconnaissent la procdure trangers malades et facturent la consultation relative la dlivrance dun certificat mdical jusqu plus de 100. Il peut tre trs utile de rappeler les instructions du ministre de la Sant cet gard, et si ncessaire den informer lARS. Instruction DGS/MC1/RI2/2011/417 du 10 novembre 2011
relative aux recommandations pour mettre les avis mdicaux concernant les trangers malades atteints de pathologies graves.
Annexe V Prise en charge financire des consultations mdicales

Selon quil sagit dune premire demande ou dun renouvellement, la personne trangre qui consulte le mdecin praticien hospitalier ou le mdecin agr pour faire tablir le rapport mdical bnficie en principe dune couverture sociale (...) La rdaction des rapports mdicaux par les mdecins agrs et les mdecins praticiens hospitaliers donne lieu une ou plusieurs consultations de mdecine conformment larticle76 du Code de dontologie mdicale. Ces consultations sont prises en charge par lassurance maladie et la complmentaire-CMU ainsi que par lAME, dans les conditions de droit commun.
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Attention ne pas dlivrer de certificat mdical descriptif qui risque dtre lu au guichet de la prfecture en violation du secret mdical (voir supra, Repres dontologiques). Attention galement informer le patient que la copie du rapport mdical qui lui est remise (article76 CDM) ne doit pas tre apporte (ou envoye) aux services de la prfecture. Dans la pratique et en dpit de la rglementation, certaines prfectures rclament au malade un certificat mdical pour pouvoir dposer la demande (voir p.21). Un tel refus denregistrement li ce motif peut faire lobjet dune procdure contentieuse (TA Toulouse, rfrs, 6octobre 2009, n0904215), mais le malade qui souhaite viter cette procdure peut demander son mdecin traitant de lui dlivrer un certificat mdical non descriptif, quil remettra au guichet de la prfecture. Un tel certificat peut galement protger le malade sanspapiers contre lexcution dune mesure abusive dloignement dans lattente du document dlivr par la prfecture. Le contenu de ce certificat doit se limiter strictement la reprise des termes de la loi. Modle type de certificat mdical non descriptif
Lieu, date. Je soussign(e) ... , Docteur en mdecine, certifie que ltat de sant de Mme/M. ..., n(e) le ..., de nationalit ... (numro de dossier sil y a lieu), ncessite une prise en charge mdicale dont le dfaut pourrait entraner pour elle/lui des consquences dune exceptionnelle gravit, et dont il/elle risque dtre priv(e) dans son pays dorigine. Certificat remis en main propre lintress. Signature
Le rapport mdical constitue le seul document mdical lgalement exigible. Selon la rglementation, le rapport mdical sous pli confidentiel doit tre tabli par un praticien hospitalier ou par un mdecin agr (la liste des mdecins agrs est remise par la prfecture lors du dpt de la demande, elle est consultable sur le site Internet de lARS). Ce rapport porte la mention Secret mdical et est remis lattention exclusive du mdecin de lARS ou, Paris, du mdecin chef du service mdical de la prfecture de police (sur le moment de cette remise et donc de la rdaction de ce rapport, voir Dpt de la demande en prfecture, p.21). Le rapport tant dlivr sa demande et dans son intrt, le patient a le droit den conserver une copie (art.76 CDM).
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En cas de recours contentieux conscutif un refus de sjour ou une mesure dloignement, les mdecins traitants peuvent tre conduits rdiger un certificat mdical remis au patient et destin in fine au juge administratif ou judiciaire (voir p.46). La rdaction dun tel document ne constitue pas une violation du secret mdical, mais une leve de la confidentialit la demande et dans lintrt du patient. Si largumentation de fond est la mme que pour la rdaction du rapport mdical destin au MARS dans le cadre de la demande initiale, la forme du certificat doit tenir compte du risque de divulgation du secret mdical au tribunal (la cause de la maladie nest pas forcment expliciter) et de la qualit du destinataire (expliquer les modalits de prise en charge et le pronostic en labsence de prise en charge, expliciter les raisons du risque dexclusion des soins dans le pays dorigine, viter le jargon mdical).
Principes de rdaction des rapports et certificats mdicaux

Rapport mdical destin au MARS pour une demande de titre de sjour (premire dlivrance ou renouvellement ou recours gracieux). Lieu, date, signature. Cher confrre, Ltat de sant de M./Mme... n(e) le..., de nationalit... (numro de dossier sil y a lieu), ncessite une prise en charge mdicale dont le dfaut pourrait entraner pour lui/elle des consquences dune exceptionnelle gravit. Prciser: la nature de(s) laffection(s) et les circonstances du diagnostic, les complications ventuelles et facteurs de risque associs (dont ATCD familiaux); les modalits de prise en charge (surveillance, soignants et structures); les modalits du traitement (molcules et posologie); le pronostic en labsence de prise en charge; Prciser autant que possible les lments permettant dvaluer le risque dabsence de traitement appropri dans le pays dorigine. Je vous remercie de lattention que vous porterez la situation de ce(tte) patient(e). Bien confraternellement. Certificat mdical destin au juge en cas de recours contentieux. Lieu, date, signature. Je soussign(e), docteur en mdecine, certifie que ltat
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ADDE, Comede, La Cimade, Recueils annuels de jurisprudence sur ladmission au sjour pour raison mdicale Comede, volution de laccs aux soins et du droit au sjour des trangers malades, Maux dexil n32, avril 2011 Comede, Rapports dactivit et dobservation, www.comede.org Direction gnrale de la Sant, Secrtariat gnral lImmigration et lIntgration, Avis rendus par les mdecins inspecteurs de sant publique sur les demandes de titres de sjour pour raisons de sant, mars 2012 Ordre national des mdecins, Commentaires du Code de dontologie, http://www.conseilnational.medecin.fr/
de sant de Mme/M. ... n(e) le..., de nationalit... (numro de dossier sil y a lieu), ncessite une prise en charge mdicale dont le dfaut pourrait entraner pour lui/elle des consquences dune exceptionnelle gravit, dont il/elle ne pourra bnficier de manire approprie dans le pays dont elle/il est originaire. Dcrire et expliquer: la maladie en cause et les modalits de la prise en charge mdicale incluant les traitements; le risque dexceptionnelle gravit de labsence de la prise en charge mdicale requise; le risque dabsence de traitement appropri dans le pays dorigine; le risque dexclusion des soins dans le pays dorigine.
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SOINS ET PRVENTION
Prvention et ducation pour la sant
PRINATALIT
Les vnements survenant pendant la grossesse, laccouchement et la priode nonatale influencent considrablement ltat de sant de lenfant et de sa mre ainsi que leur avenir. La prcarit qui affecte de nombreux migrants/trangers peut ainsi avoir un retentissement important sur la prinatalit, de mme que les consquences psychosociales lies lexil. Les missions de protection et de promotion de la sant de lenfant et de la famille sont assures par chaque dpartement dans le cadre du dispositif PMI, anciennement protection maternelle et infantile .
Voir aussi Vulnrabilit et pidmiologie, guide 2008
Dfinition
La priode prinatale a t dfinie initialement par lOMS dun point de vue pidmiologique, notamment pour permettre des comparaisons internationales en termes de mortalit. Il sagit de la priode situe entre la vingthuitime semaine de grossesse (environ 6mois) et le septime jour de vie aprs la naissance. Aujourdhui, le terme de prinatalit littralement autour de la naissance couvre la priode avant, pendant et aprs la naissance dans une acception plus large que la dfinition pidmiologique. Le plan prinatalit 20052007 conduit une rflexion sur tous les vnements survenant pendant la grossesse, laccouchement et la priode nonatale. Le terme aprs la naissance peut aller jusqu 3ans pour certains auteurs.
La maternit au regard de lexil

Grossesse et maternit. Pour toute femme, la maternit est une priode particulire avec une organisation psychique qui lui est propre. Ds 1956, Winnicott dcrit la proccupation maternelle primaire comme un tat psychologique trs particulier dhypersensibilit, qui ressemble une maladie mais qui nen est pas une. Cet tat particulier provoque rgression, dpendance lenvironnement qui rend la future
P r venti o n e t du cat i o n po u r la sa n t | PRINATA LIT
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mre plus vulnrable et plus fragile. La maternit force la femme rinterroger son histoire, sa place dans une ligne gnrationnelle, son identit mme. Elle met lpreuve la solidit de ses assises narcissiques et sa capacit mettre lAutre en perspective. Devenir mre en situation dexil. Le vcu de rupture et de perte associ lexprience migratoire peut tre ractiv par la grossesse et le devenir traumatique. Exprience de solitude intrieure, la grossesse requiert le concours et la chaleur dautres femmes sa propre mre mais aussi ses surs ou ses collgues qui peuvent permettre lidentification une image maternelle positive. En situation dexil, labsence du groupe de femmes peut rendre difficile laccueil de lenfant et compromettre les premiers liens. La prsence de sa propre mre ou dune autre femme suffit souvent offrir le cadre dont la future mre a besoin pour se sentir en scurit. Ltat de fragilit intense provoqu par lexil peut tre redoubl par celui de la maternit nouvelle, maternit qui peut tre un espoir de renaissance par et travers la mise au monde de lenfant dans un lieu nouveau. Certaines femmes ont des difficults parler de lenfant avant sa naissance. Pour les femmes migrantes, il peut tre difficile de se reprsenter son enfant dans un monde qui nest pas le sien, o elles nont pas toujours leur place. Lloignement du groupe familial et la situation de prcarit sont autant dobstacles pour se projeter dans lavenir. Chez les femmes exiles, la prise en charge mdicopsycho/ sociale de la priode prinatale est entrave par de multiples facteurs. Les difficults dhbergement sont au premier plan: instabilit de la rsidence chez les femmes exiles isoles (certaines sont prvenues par lhte que lhbergement gracieux nira pas au-del de laccouchement), exposition du logement au risque du saturnisme (voir p.249). Labsence de protection maladie, les difficults de communication pour les migrantes non francophones et non anglophones (voir Interprtariat, guide 2008) contrarient galement laccs la prvention et aux soins.
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SOINS ET PRVENTION
pidmiologie
Disparits sociales et surveillance de la grossesse. Les enqutes nationales prinatales mettent en vidence depuis 2003 des ingalits sociales concernant la surveillance prnatale, la prvention et la sant la naissance. La prcarit et la pauvret apparaissent particulirement associes des suivis mdiocres, voire inexistants, de la grossesse. Elles entranent notamment un retard dans laccs aux soins (dclaration de grossesse hors dlai), une rduction de laccs au dpistage de la trisomie21, une augmentation des pathologies durant la grossesse, un recours plus frquent aux consultations durgence et des hospitalisations plus frquentes lors de la grossesse. La prcarit a galement un impact important sur lissue de la grossesse, avec une augmentation du risque de prmaturit et de faible poids de naissance (hypotrophie). Sant prinatale des femmes trangres en France. Les femmes trangres, en particulier les femmes dAfrique subsaharienne, reprsentent une population risque prinatal: elles sont plus ges, la parit (nombre denfants) est plus leve, le niveau dtudes et de ressources issues dune activit professionnelle est en moyenne plus faible que chez les femmes de nationalit franaise. Le risque de dcs maternel est deux fois plus important pour lensemble des femmes non europennes et multipli par plus de cinq pour les femmes ayant la nationalit dAfrique subsaharienne (voir encadr infra). Le surrisque de mortalit est prononc pour les complications de lhypertension et les infections, leurs soins sont moins optimaux que ceux des Franaises (78% versus 57%, BEH 2012). Les femmes dAfrique subsaharienne ont un taux plus lev de csariennes, et prsentent des risques de mortinatalit, de prmaturit et dhypotrophie plus levs que ceux des femmes franaises. Mortalit maternelle
La mortalit maternelle est le principal indicateur des conditions des soins et de laccs aux soins en situation de prinatalit. Daprs la classification internationale des maladies (CIM), la mort maternelle est le dcs dune femme survenu au cours de la grossesse ou dans un dlai de 42jours aprs sa terminaison, quelle quen soit la dure ou la localisation, pour une cause quelconque dtermine ou aggrave par la grossesse ou les soins quelle a motivs, mais
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ni accidentelle, ni fortuite. Le taux de mortalit maternelle est le rapport entre le nombre de dcs maternels, observs sur une anne, et les naissances vivantes de la mme anne. Pour la priode 20032007 (BEH, 2012), le taux de mortalit maternelle des femmes de nationalit franaise tait de 7,9pour 100000naissances vivantes versus 12,5pour les femmes trangres (7,6 pour les femmes dAfrique du Nord et 21,8pour les femmes dAfrique subsaharienne).
Prise en charge mdicopsycho/sociale

Reprer les situations de la grossesse. Il arrive que des patientes enceintes nvoquent pas directement la grossesse, cest pourquoi linterrogatoire mdical doit systmatiquement rechercher la date des dernires rgles. Les femmes exiles, en situation de prcarit, sont particulirement risque de dvelopper des complications lors de la grossesse et de laccouchement. La vigilance de chaque professionnel rencontr, dans le champ de la sant ou du social, est indispensable pour reprer et adapter au mieux le suivi de ces femmes. La loi du 5mars 2007 rformant la protection de lenfance dveloppe et encadre davantage la prvention en essayant de dtecter le plus prcocement possible les situations risque par des bilans rguliers. Cest notamment le rle dun entretien systmatique au cours du 4emois de grossesse (entretien prnatal prcoce), distinct des examens obligatoires de suivi mdical de grossesse. Assur par une sagefemme ou un mdecin form spcifiquement, il a pour objectifs de donner la parole aux femmes, dajuster les interventions mdicales, sociales et psychologiques, de reprer prcocement les facteurs de stress et dorganiser un rseau de soin personnalis pour assurer la continuit. Favoriser lintervention dinterprtes professionnels dans les dispositifs de prvention et de soins. Pour les allophones, le recours linterprtariat professionnel est recommand par le plan prinatalit 20052007 afin damliorer laccs aux droits, laccs aux soins et laccompagnement psychosocial. Favoriser laccs aux droits. La protection maladie est indique en admission immdiate CMU-C ou en instruction prioritaire AME (voir Protection maladie, p.158 et p. 181). Les soins dlivrs pour la grossesse lhpital peuvent tre pris en charge au titre du Fonds pour les soins urgents et vitaux (voir encadr infra), mais
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SOINS ET PRVENTION
seule lobtention dune protection maladie permet la continuit des soins. Le recours au Fonds nest ainsi justifi que pour les femmes exiles depuis moins de 3mois et en sjour irrgulier. Circulaire DHOS/DSS/DGAS n141 du 16mars 2005 relative la prise en charge des soins urgents dlivrs des trangers rsidant en France de manire irrgulire et non bnficiaires de lAide mdicale tat (AME)
Sont pris en charge dans ce cadre [soins urgents et vitaux] les examens de prvention raliss durant et aprs la grossesse et mentionns aux articles L21221 et suivants du Code de la sant publique ainsi que les soins la femme enceinte et au nouveaun. (voir Fonds pour les soins urgents et vitaux, p.100).
Favoriser la stabilit de lhbergement. Des structures daccueil doivent tre mises la disposition des femmes enceintes nayant pas de logement, ainsi que des mres avec leurs enfants qui se trouvent la rue (Code de laction sociale et des familles, art. L2212). Orienter les femmes enceintes vers les dispositifs de PMI ou les maternits. Une femme nayant eu aucun suivi de sa grossesse sera oriente vers les structures mdicales adaptes selon le terme de sa grossesse. En PMI, mdecins gyncologues et sagesfemmes peuvent assurer la surveillance mdicale pendant les 6premiers mois de la grossesse en relation avec la maternit. Une particularit parisienne: les structures daccueil des PMI (SDA)
Localises dans les maternits parisiennes de lAssistance publiqueHpitaux de Paris (APHP), les SDA assurent trois missions: accueillir toutes les femmes enceintes non assures sociales avant la premire consultation prnatale; informer les femmes sur leurs droits une protection maladie; inscrire et orienter toutes les femmes en situation de grande vulnrabilit psychosociale dans la maternit ou vers une autre maternit pour les femmes ne pouvant tre inscrites dans ltablissement, faute de place.
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Favoriser le travail en rseau. Les rseaux prinatals permettent de faire connatre les comptences et les champs dintervention de tous les professionnels et facilitent lorientation adapte des patientes (liste des rseaux de sant rgionaux prinatals sur le site www.perinatfrance.org). Crer du lien avec la femme et entre les professionnels est un pralable indispensable pour amliorer son accompagnement, garantir le meilleur accs aux soins et amliorer la qualit de la prise en charge de la mre et de son enfant autour de la naissance. Prise en charge mdicale des femmes enceintes
Les examens mdicaux obligatoires des femmes enceintes sont au nombre de sept pour une grossesse voluant jusqu son terme. Le premier examen mdical prnatal doit avoir lieu avant la fin du troisime mois de grossesse. Les autres examens doivent avoir une priodicit mensuelle partir du premier jour du quatrime mois et jusqu laccouchement. La dclaration de grossesse doit tre faite avant 15SA (semaines damnorrhe). Paralllement ce suivi mdical, 8sances de prparation la naissance et la parentalit sont systmatiquement proposes, la premire tant consacre lentretien individuel ou en couple du 1ertrimestre (dit du 4emois). Premire consultation prnatale: consultation mdicale avec examen clinique (prise de la tension artrielle et mesure du poids); dater la grossesse: chographie de datation dans les cas incertains; recherche des facteurs de risque, cible en particulier sur les pathologies chroniques (hypertension artrielle, diabte); proposer le dpistage des anomalies chromosomiques ftales: dpistage combin du 1ertrimestre de la grossesse associant mesure de la clart nucale (chographie ralise entre 11et 13SA) et dosage des marqueurs sriques; prvenir les malformations du tube neural (jusqu 8SA): complment nutritionnel, supplmentation en folates, raison de 400g/jour; information sur le suivi gnral de la grossesse et laboration dun projet de naissance avec la femme enceinte ou le couple, compltes lors de lentretien individuel ou en couple du 4emois et les sances de prparation la naissance et la parentalit; examens obligatoires: glycosurie et protinurie, srologies toxoplasmose, rubole et syphilis, dtermination du groupe
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SOINS ET PRVENTION

HAS, Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies, recommandations professionnelles, mai 2007 HAS, Prparation la naissance et la parentalit (PNP), recommandations professionnelles, novembre 2005 Inpes, Le Guide de lallaitement maternel, www.inpes.sante.fr Perbos P., Topuz B., Le Guide du bb, Bien accompagner bb de 0 1an, Librio, 2 Inpes, Guide du PNNS (nutrition) pour les parents denfants et dadolescents, www.inpes.sante.fr
sanguin et recherche dagglutinines irrgulires; examens proposer systmatiquement: chographie (entre 11et 13SA), srologie VIH1 et2. Examens au cours de la grossesse: chaque examen doit comporter un examen clinique, une recherche dalbuminurie et de glycosurie; deux autres chographies obsttricales pour un examen morphologique (entre 20et 25SA) et pour le dpistage des malformations curables la naissance (entre 30et 35SA); la srologie toxoplasmose sera rpte chaque mois partir du 2eexamen si limmunit nest pas acquise. Un examen mdical postnatal doit tre obligatoirement effectu dans les huit semaines qui suivent laccouchement.
Protection maternelle et infantile (PMI, voir Centres de prvention, guide 2008, et Rpertoires rgionaux)
Dans chaque dpartement, les services de protection maternelle et infantile organisent des consultations, visites domicile et autres actions mdicosociales, individuelles ou collectives, qui participent la protection et la promotion de la sant de la famille et de lenfant (art. R21121 du Code de la sant publique, CSP). Leur rpartition gographique tient compte des spcificits sociodmographiques du dpartement, et en particulier de lexistence de populations vulnrables. Une ou plusieurs des activits suivantes sont ralises dans les centres de PMI(art. L21122 du CSP): des consultations prnuptiales, prnatales et postnatales et des actions de prvention mdicosociale en faveur des femmes enceintes; des actions mdicosociales prventives domicile pour les femmes enceintes, notamment des actions daccompagnement, si cellesci apparaissent ncessaires, lors dun entretien systmatique psychosocial ralis au cours du quatrime mois de grossesse, et pour les enfants de moins de six ans requrant une attention particulire, assures la demande ou avec laccord des intresss, en liaison avec le mdecin traitant et les services hospitaliers concerns; des actions mdicosociales prventives et de suivi assures, la demande ou avec laccord des intresss et en liaison avec le mdecin traitant ou les services hospitaliers, pour les parents
Diverses affiches et brochures de prvention daccidents de la vie courante sont disponibles gratuitement auprs de lInpes, www.inpes.sante.fr
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en priode postnatale, la maternit, domicile, notamment dans les jours qui suivent le retour domicile ou lors de consultations; des consultations et des actions de prvention mdico sociale en faveur des enfants de moins de six ans ainsi que ltablissement dun bilan de sant pour les enfants gs de 3 4ans notamment en cole maternelle; des activits de planification familiale et dducation familiale; De nombreuses PMI proposent en outre des services dinterprtariat pour les migrants non francophones.

Becker F., Roquet A., La Maternit au regard de lexil, Sminaire Prinatalit et interculturalit, Paroles sans frontires, 2007 ColleBouvier M.H., Collet M., Prinatalit et sant des femmes, in: La Sant des femmes, dir. Danet S. et Olier L., Drees coll. tudes et statistiques, La documentation franaise, 2009 DeneuxTharaux C., Surmortalit maternelle des femmes de nationalit trangre en France et qualit des soins obsttricaux, tude nationale 19962001, BEH n9, 7780, 2009 Golse B., Bydlowski M., De la transparence psychique la proccupation maternelle primaire. Une voie vers lobjectivation, Carnet/ Psy n63, p.3033, 2001 SaurelCubizolles M.J., Sant prinatale des femmes trangres en France, BEH n2,3,4, 30,34, janvier 2012
Suivi mdical et prventif des nourrissons (voir aussi Vaccination, guide 2008)
La maternit dlivre aux parents un carnet de sant o figurent les premires informations sur la sant de lenfant. Le dpistage sanguin de cinq maladies est organis la maternit aux environs du 3ejour: phnylctonurie, hypothyrodie congnitale, hyperplasie congnitale des surrnales, mucoviscidose et drpanocytose (voir guide 2008). Le suivi mdical ultrieur de lenfant peut tre assur par un centre de PMI, un pdiatre libral, ou un mdecin gnraliste. Attention aux accidents de la vie courante chez les nourrissons et les jeunes enfants. Il peut tre utile de dlivrer des conseils pratiques pour prvenir les dangers domestiques pour lenfant: ne jamais laisser un enfant seul dans une pice avec une fentre ouverte; ranger les mdicaments et les produits dentretien dans des endroits inaccessibles pour les enfants; ne pas laisser des petits objets ou des petits aliments durs la porte des enfants de moins de 3ans; ne jamais laisser seul un enfant dans son bain; garder toujours une main sur lenfant quand il est chang sur une table langer; rester avec un enfant qui mange sur une chaise haute: la chaise peut se renverser et lenfant peut glisser et tomber; les prises, appareils et fils lectriques doivent tre mis hors de porte; attention particulirement la cuisine, lieu de tous les dangers.
Pour les aspects juridiques et sociaux, voir M ineurs trangers isols , guide 2008
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SOINS ET PRVENTION
DUCATION THRAPEUTIQUE DU PATIENT

Ne dans les annes 1970 pour aider des patients diabtiques gagner en autonomie en adaptant leur traitement leurs besoins, lducation thrapeutique du patient (ETP) a t reconnue comme incontournable par lOMS en 1996 pour lensemble des personnes atteintes de maladie chronique. Dans un contexte de prcarisation sociale et administrative, les migrants malades doivent pouvoir accder des programmes dETP dans des lieux de prvention et de soin qui soient accessibles et permettent le recours un interprtariat professionnel, chaque fois que cest ncessaire.
Dfinitions de lETP
LOMS donne une dfinition gnrale de lETP en 1998: Lducation thrapeutique vise aider les patients acqurir ou maintenir les comptences dont ils ont besoin pour grer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intgrante, et de faon permanente, de la prise en charge du patient. Elle comprend des activits organises, y compris un soutien psychosocial, conues pour rendre les patients conscients et informs de leur maladie, des soins, de lorganisation des procdures hospitalires, et des comportements lis la sant et la maladie. Ceci a pour but de les aider (ainsi que leur famille) comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et assumer leurs responsabilits dans leur propre prise en charge, afin de les aider maintenir et amliorer leur qualit de vie. En 2007, en France, la Haute Autorit de Sant (HAS) et lInpes ralisent un guide mthodologique sur la construction dun programme dETP qui propose une dfinition, des objectifs et des modes dorganisation pour mieux structurer lETP en France. Selon la HAS et lInpes:
P r venti o n e t du cat i o n po u r la sa n t | DUCATION T H RAPEUTIQUE DU PATIENT
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Les finalits de lducation thrapeutique du patient sont: lamlioration de la sant du patient (biologique, clinique) et lamlioration de sa qualit de vie et de celle de ses proches. Lacquisition et le maintien des comptences dautosoins et la mobilisation ou lacquisition de comptences dadaptation (comptences psychosociales). LETP contribue lacquisition de comptences dautosoins en lien avec la prise en charge de la maladie chronique, les besoins et les attentes du patient. Depuis la loi du 21 juillet 2009, lducation thrapeutique du patient est dsormais inscrite dans le Code de la sant publique (art. L11611 L11614). La loi donne ainsi la possibilit de promouvoir et de dvelopper, de faon prenne et au plus prs des lieux de vie de la population concerne, des programmes dducation thrapeutique du patient. Lducation thrapeutique sinscrit dans le parcours de soin du patient. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhsion aux traitements prescrits et en amliorant sa qualit de vie.
Droulement de lETP, avec laccord du patient

Diagnostic ducatif. Cest un temps dcoute pour laisser le patient sexprimer. Comprendre ce quil connat de sa maladie et comment il vit avec son affection et son traitement. valuer sa vie sociale et son environnement. Identifier ses besoins et ses attentes. Identifier les situations de vulnrabilit psychologique et sociale. valuer ses connaissances et prendre en compte ses projets. Ngociation dobjectifs. Il sagit pour le patient, dans son projet de soins, de prendre conscience de sa maladie, et de sengager dans la mise en place de nouveaux comportements de sant. Le soignant pourra expliquer la maladie, le traitement, la surveillance et les complications de la maladie. Soignant et patient ngocient les comptences acqurir. Il faut prendre en compte la situation socioadministrative de la personne et viter de surinterprter certaines situations comme des rsistances. Intervention ducative. Il sagit ici dexpliquer la maladie, les mcanismes, le traitement, le bilan, les complications, avec des supports, quand cela est possible.
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SOINS ET PRVENTION
valuation des rsultats avec des indicateurs prcis. Faire le point avec le patient. Mesurer ce quil a compris, sil a pu appliquer les conseils. valuer comment il sadapte sa pathologie. La dmarche ducative ncessite du temps. Le patient, en fonction de son valuation et de sa situation, aura peut-tre besoin de faire des allersretours. LETP vise galement renforcer lautonomie des patients en termes dorientation dans le systme de sant et daccs aux droits pour la continuit des soins. Cela implique une reprise ducative sur plusieurs mois, voire plusieurs annes, pour certains patients.
Approche collective et approche individuelle

Lapproche collective privilgie la parole, lcoute et lchange. Lobjectif dune runion est dexpliquer en dtail le programme propos par les soignants. Elle permet aux malades de partager leurs expriences. Diffrents lments de vulnrabilit individuelle peuvent rendre difficile linclusion demble dans une runion collective, et il est parfois prfrable de privilgier dans un premier temps lapproche en individuel. Lanimation des groupes est faite par un soignant form lETP. En cas de constitution de groupes dautosupport, la runion est anime par les personnes malades, le plus souvent en prsence de professionnels. Dans lapproche individuelle, il est indispensable de laisser le patient parler de son vcu personnel dans son pays dorigine ou en France, et de laider restaurer sa confiance en lui. Suite la runion dinformation inaugurale, il est important de proposer aux patients de participer, au moins, aux quatre consultations individuelles. Certains patients peuvent souhaiter viter les runions collectives, et lducation thrapeutique ne comporte alors que des sances individuelles. La premire consultation individuelle est ddie au diagnostic ducatif. Cest un tat des lieux pour mieux comprendre o et comment vit le patient. Il sagit dvaluer ensemble quelles explications, quels conseils le patient a pu avoir par rapport sa maladie et dans quelle mesure il peut suivre ces conseils. Si ncessaire, une seconde sance est destine raliser le diagnostic ducatif. Le dossier ddi lETP permet de partager cette dmarche avec lensemble des soignants investis dans le suivi du patient.
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Les consultations suivantes auront pour but dexpliquer la maladie, le traitement, de mettre en place les objectifs pour amliorer la qualit de vie des personnes et pour quelles puissent mieux matriser leur maladie. Il est ncessaire de distinguer le cadre de lETP et celui des rponses aux demandes de soutien lies au contexte de prcarit, effectues par les autres acteurs de la prise en charge (service social, association...). Une deuxime valuation du diagnostic ducatif est propose entre 6 et 8 mois aprs la premire consultation, afin dapprcier lvolution. Les runions collectives peuvent tre poursuivies de manire complmentaire ces consultations individuelles.
Difficults et recommandations
Le contexte de lexil et de la prcarit sociale peut perturber le travail sur lETP (voir Exil et sant, guide 2008): absence dune protection maladie efficace (voir p.90), avec ruptures de la continuit des soins; Insuffisance de ressources financires, avec restriction sur les dplacements; dpendance, notamment pour les personnes ges qui viennent souvent accompagnes aux consultations, avec limitation des dplacements selon la disponibilit des accompagnateurs; difficults dalimentation: de nombreux malades en situation prcaire sont hbergs chez des compatriotes, et il leur est difficile dadapter la nourriture leur problme de sant. Il en est de mme pour les personnes qui rcuprent des colis alimentaires dans les associations caritatives. Dans un tel contexte, la prise de trois repas quilibrs se rvle impossible et le patient ne prendra pas ses mdicaments sil na rien manger. Les conditions de confection des repas dans les hbergements collectifs prcaires sont galement peu compatibles avec des rgimes individuels; difficults lies la pression relle ou suppose des compatriotes en cas de non-respect de rituels religieux, en dpit des dispenses prvues pour les malades; difficults lies lisolement social et relationnel, et/ou aux troubles psychiques frquents chez les exils. Il est parfois indiqu de suspendre les consultations dETP et de proposer le recours au psychothrapeute.
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SOINS ET PRVENTION

Assal J.P., Traitement des maladies de longue dure: de la phase aigu au stade de la chronicit. Une autre gestion de la maladie, un autre processus de prise en charge. Paris, Encycl Md Chir, Elsevier, 1996 HAS, INPES, Guide mthodologique. Structuration dun programme dducation thrapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques, 2007 Larrey D., Un exemple dducation thrapeutique par une infirmire sur lobservance et lefficacit du traitement par bithrapie peginterferon alpha2ribavirine dans lhpatite C: protocole PEGOBS, BEH n2930, 2012 www.invs.sante.fr/ publications
Recommandations pour amliorer lefficacit de lETP

Ministre de la Sant Foire aux questions relative aux programmes dducation thrapeutique du patient
http://www.sante.gouv.fr/foireauxquestionsrelativeaux programmesdeducationtherapeutiquedupatient,7243.html Pluridisciplinarit. Les informations relatives lETP doivent tre partages avec les autres acteurs mdicosociaux intervenant dans le soin et laccompagnement du malade. Interprtariat professionnel. Indispensable en cas de non-partage de la langue avec le patient. Il est souhaitable dinformer linterprte sur lETP avant de commencer ce travail. En pratique, travailler avec le mme interprte au cours du suivi est prfrable, pour le patient comme pour le professionnel. Temps dcoute et de partage. Lannonce dune maladie chronique peut constituer un traumatisme dautant plus important que la personne se trouve dj dans une situation de grande vulnrabilit sociale et administrative. Comme les autres consultations auprs des personnes en situation dexil, les consultations ddies lETP doivent intgrer les dimensions de la relation et de la rassurance indispensables pour certains patients. Comorbidits. Les patients atteints de plusieurs pathologies sont suivis par plusieurs mdecins spcialistes. LETP permet de donner des explications sur leurs problmes de sant, les traitements, dans le mme lieu, pendant la mme consultation si besoin. Une discussion et/ou explication pourra tre faite sur tous les mdicaments que le patient prend, et/ou autour des rsultats des bilans mdicaux. Outils pdagogiques. Pour les personnes ayant des difficults lire, il est prfrable dutiliser des outils en images. Mme pour une personne qui sait lire et crire, les images aident comprendre et lui permettent de se rappeler plus facilement des explications quon lui donne.
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Miller L.V., Goldstein V., More efficient care of diabetic patients in countyhospital setting, N Engl J Med 1972; 286: 138897 OMSEurope, Therapeutic patient education Continuing education programmes for health care providers in the field of chronic disease, 1996 (traduit en franais en 1998)
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SOINS ET PRVENTION
Sant buccodentaire
La carie (altration de la dent) et la parodontopathie (gingivite et atteinte de los) constituent les principales maladies buccodentaires qui touchent la population gnrale. Pourtant, la prvention est trs efficace pour viter ces maladies. Les traitements prcoces vitent les phases douloureuses, la perte des dents, les complications gnrales. Certaines pathologies chroniques (diabte, infection par VIH) ont des consquences importantes au niveau buccal, favorisant la mobilit des dents et les difficults de nutrition, en particulier si elles sont associes un mauvais tat de sant buccodentaire.
pidmiologie
Dans le monde, de 60 90% des enfants scolariss et prs de 100% des adultes ont des caries. On relve chez 15 20% des adultes dge moyen (3544ans) des parodontopathies svres (pathologies touchant les gencives), pouvant entraner la perte de dents. Dans lensemble, prs de 30% des personnes de 65 74ans nont plus de dents naturelles. Les affections buccodentaires chez les enfants et les adultes sont plus rpandues dans les groupes de population dmunis et dfavoriss. Parmi les facteurs de risque daffections buccodentaires figurent une mauvaise alimentation, le tabagisme, lusage nocif de lalcool et une hygine insuffisante de la bouche. Il est possible de prvenir les caries en utilisant plusieurs fois par jour un dentifrice fluor. En France, il existe peu dtudes pidmiologiques chez les adultes. Les quelques tudes disponibles montrent que la proportion dadultes avec au moins une dent carie traiter tait comprise entre 33% et 50%. Par ailleurs, il existe une corrlation entre la prsence de carie et la catgorie socioprofessionnelle ou la situation de prcarit.
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Clinique
Caries. La carie est provoque par lattaque acide de la dent, due la concomitance de sucres et de bactries dans la plaque dentaire (dpt mou la surface de la dent, limin par brossage). Les premiers symptmes sont des douleurs au chaud, au froid et au sucre, qui voluent spontanment vers une inflammation de la pulpe avec des douleurs spontanes. Puis linfection se propage dans la pulpe, les racines et audel. Des manifestations infectieuses sont alors frquentes (abcs, granulomes, kystes, cellulites, adnopathies, fistules), avec le risque de diffusion bactrienne au niveau cardiaque (endocardites), rnal, articulaire, des sinus tous les stades, la pathologie peut passer par des phases asymptomatiques, dangereuses car elles laissent penser tort au patient quun processus de gurison spontane est en cours. Parodontopathies. Lorigine la plus frquente des parodontopathies est la prsence de plaque dentaire et la transformation de celleci en tartre (calcification par les sels minraux salivaires). Elle dbute par une inflammation rversible de la gencive (gingivite: rougeurs et saignements), et se poursuit par la destruction de los qui soutient la dent. Sans traitement, les parodontopathies voluent vers la mobilit puis la chute des dents. Conseils de prvention :
viter la multiplication des prises de sucre dans la journe (4prises au maximum); arrter de fumer et diminuer la consommation dalcool afin de rduire le risque de cancer buccal, de parodontopathie et de dchaussement des dents; consommer des fruits et des lgumes qui jouent un rle protecteur contre le cancer de la bouche; brosser les dents 2fois par jour avec un dentifrice fluor, le fluor est antibactrien, diminue lacidit et favorise la reminralisation de lmail; faire une visite chez le dentiste une fois par an pour un dpistage et des soins prcoces.
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SOINS ET PRVENTION
Prise en charge thrapeutique

Soins de la carie. Au dbut, la dent est soigne et reconstitue par amalgame ou rsine composite. Si la pulpe est atteinte, la dent est dvitalise, et une couronne peut alors tre ncessaire. La couronne est une prothse fixe qui recouvre la dent, en mtal (dents postrieures) ou en cramique (dents antrieures). Lorsquune dent est trop abme, elle est extraite. Les soins et extractions pratiqus sous anesthsie locale sont thoriquement indolores. Remplacement des dents absentes. La prothse peut tre fixe (bridge), condition que ltat des dents restantes servant de piliers de part et dautre de(s) la dent(s) manquante(s) le permette. Lautre solution est la ralisation dun appareillage mobile soit en rsine (pour des dentations compltes ou trs tendues), soit sur une base mtallique (stellite). Parodontopathies. Le dtartrage est le premier et principal traitement. En cas de pathologies svres, un traitement chirurgical peut tre envisag. Dans toutes les pathologies, lhygine buccodentaire est la mesure qui permet, aprs les soins, dviter une volution ou une rcidive.
Accs aux soins dentaires (voir Protection maladie, p.116)

Accs aux soins dentaires selon le niveau de protection maladie (voir p.116):
la complmentaire-CMU, accessible rapidement selon la procdure dadmission immdiate (voir p.159), permet la prise en charge en totalit et la dispense davance des frais pour les soins dentaires, les extractions, les dtartrages, les couronnes en cramique sur les dents antrieures, les couronnes mtalliques sur les dents postrieures, les prothses amovibles. Le tarif des prothses est plafonn. Certains actes ne sont pas pris en charge (ex. : chirurgie parodontale, prothses provisoires). Dautres peuvent faire lobjet de dpassements dhonoraires (ex. : intermdiaires de bridges, couronnes cramiques sur dents postrieures). Il est possible de solliciter une aide financire auprs de la CPAM (formulaire de demande de prestations
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supplmentaires et daides financires individuelles); lAide mdicale tat (AME), accessible rapidement selon la procdure dinstruction prioritaire (voir p.180), permet aussi la prise en charge en totalit et la dispense davance des frais pour les soins dentaires, les extractions et les dtartrages. Mais la prothse nest prise en charge que dans la limite du tarif de base de la Scurit sociale, et le supplment est la charge du patient, autant dans les cabinets privs que dans les centres de sant; en labsence de protection maladie, notamment pour les trangers non demandeurs dasile rsidant en France depuis moins de 3 mois, les PASS des hpitaux publics doivent dlivrer lensemble des soins et prothses ncessaires (voir Permanences daccs aux soins de sant, p.96), ce qui savre souvent difficile dans la pratique.

AOI, Sant dentaire, solidarit et dveloppement, www.aoi-fr.org HAS, Stratgie de la prvention de la carie dentaire. Synthse et recommandations, mars 2010 OMS, Sant bucco dentaire, Aidemmoire n318, avril 2012
Les patients ayant besoin de soins simples (quelques caries, dtartrages, un nombre limit dextractions) peuvent tre pris en charge dans un cabinet dentaire de proximit. Pour les rhabilitations complexes (besoin de prothse) ou lorsquil y a des difficults particulires (pertes de repres, difficults de communication): la prise en charge dans un centre mdicosocial peut tre plus adapte. Si le plan de traitement prvoit des actes chirurgicaux importants (nombre lev dextractions) ou si le patient prsente une pathologie gnrale, les services hospitaliers de stomatologie sont plus appropris.
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SOINS ET PRVENTION
SATURNISME
Le saturnisme correspond lintoxication par le plomb, un mtal lourd aux effets toxiques, tout particulirement sur le systme nerveux, mme de faibles doses. Cette intoxication a des consquences graves et dfinitives sur le dveloppement psychomoteur de lenfant. On peut valuer limportance de limprgnation de lorganisme par le plomb en mesurant le taux de plomb dans le sang, appel plombmie. Le cas de saturnisme chez lenfant est ainsi dfini par une plombmie suprieure ou gale 100g/l (microgrammes par litre). Le saturnisme de lenfant et de la femme enceinte est un problme majeur de sant publique, de mme que le saturnisme professionnel. Le seul moyen de lutter efficacement contre lintoxication au plomb est la prvention primaire, cest--dire la suppression de lexposition aux risques et lintervention avant lintoxication.
pidmiologie
Le plomb ingr ou inhal est stock dans les os o sa demivie est de dix vingt ans. Il sera relargu tout au long de la vie, tout spcialement pendant la grossesse durant laquelle le plomb passe la barrire placentaire. Les petites filles qui sintoxiquent aujourdhui intoxiqueront donc leur ftus en cas de grossesse. Les sources du plomb sont multiples: peintures anciennes (logements construits avant 1949), atmosphre, eaux de boisson (canalisations anciennes), sites industriels, professions et activits de loisir (tir, cramique, poterie, etc.), alimentation (aliments contamins suite aux retombes atmosphriques ou par les sols), cosmtiques ou remdes traditionnels.
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Depuis les annes 1980, des cas de saturnisme ont t dcouverts chez des jeunes enfants vivant dans des immeubles anciens, vtustes et souvent insalubres, o danciennes peintures contenant du plomb sont accessibles sous forme dcailles ou de poussires. Les jeunes enfants sont particulirement exposs car ils portent tout ce quils touchent leur bouche. De plus, labsorption digestive du plomb est plus importante chez eux. Enfin leur systme nerveux en plein dveloppement les rend tout particulirement sensibles aux effets toxiques du plomb. Les niveaux croissants de plombmie sont corrls des scores dcroissants pour les indices globaux du dveloppement intellectuel : les rsultats de mtaanalyses donnent une fourchette de 1 3points de baisse du QI pour une augmentation de 100g/l de la plombmie (Needleman et Gatsonis, 1990). En France mtropolitaine, le nombre denfants de1 6ans touchs (audel du seuil de 100 g/l) est pass de 84000 en 19951996 4400 en 20082009. Cette estimation de 0,11% effectue par lInstitut de veille sanitaire correspond 5330 enfants, si lon inclut la Guadeloupe, la Martinique et lle de La Runion. Le dpistage ralis par les mdecins permet encore de dtecter environ 300nouveaux cas par an. En ledeFrance, 87% des enfants dpists avaient des parents originaires dAfrique subsaharienne, dAfrique du Nord et du ProcheOrient, et la plupart vivaient dans un habitat dgrad antrieur 1949. En 2009, la suite de lhospitalisation dun enfant intoxiqu prs de SaintDenis de La Runion, lagence rgionale de sant sest mobilise rapidement et 76cas de saturnisme ont t dpists au sein de 87familles qui vivaient dans le mme milieu que le 1erenfant intoxiqu.Toutes les familles ont t reloges.
Clinique, diagnostic et dpistage

Chez lenfant, la symptomatologie est souvent absente ou tardive, et lorsquelle existe, elle est non spcifique (symptmes neurologiques, digestifs et anmie). En dehors de lencphalopathie saturnine, lors dintoxications svres survenant en cas de plombmie suprieure 450g/l (hypertension intracrnienne avec convulsions), on peut observer: des troubles digestifs vagues: anorexie, douleurs abdominales rcurrentes, constipation, vomissements;
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SOINS ET PRVENTION
des troubles du comportement (apathie ou irritabilit, hyperactivit), des troubles de lattention et du sommeil, des mauvais dveloppement psychomoteur, de lgers retards intellectuels, des difficults dapprentissage; une pleur en rapport avec lanmie. Chez les femmes enceintes, le plomb augmente les risques davortement, dhypertension artrielle, de retard de croissance intrautrine et provoque une altration du dveloppement crbral du ftus. Le dpistage repose sur le reprage des enfants et des femmes enceintes exposs, par une dmarche cible, prenant en compte des facteurs de risque individuels et environnementaux: sjour (domicile ou autres lieux de vie comme lcole) dans un logement dgrad datant davant 1949; cailles de peinture accessibles; travaux de rnovation dans un lieu de vie de lenfant; proximit dune source dexposition industrielle; profession ou activits de loisir des parents risque; frre, sur ou camarade intoxiqu; famille en situation de prcarit; immigration rcente; population itinrante; pour les femmes enceintes, antcdents dintoxication dans lenfance. Cette dmarche exige des actions conjointes des services publics (services sociaux, hygine, logement) et de sant (PMI, mdecins gnralistes, pdiatres, sant scolaire, hpitaux et administrations de la sant). Le diagnostic repose sur la plombmie. Le dosage doit tre ralis par un laboratoire de rfrence. En France, un cas de saturnisme est dfini chez lenfant par une plombmie 100g/l, bien quil ny ait pas deffet de seuil pour la toxicit du plomb et que des tudes rcentes aient montr une atteinte du quotient intellectuel avec des plombmies infrieures cette valeur.
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Prise en charge mdicosociale

Une surveillance renforce du dveloppement neuropsychologique est ncessaire pour les enfants dont la plombmie est suprieure ou gale 100g/l. La prise en charge de lenfant prsentant des troubles du dveloppement nest pas spcifique, quelle quen soit la cause. Le traitement mdicamenteux par chlation nest efficace que pour les plombmies les plus leves (suprieures 250,voire 450g/l). La prise en charge est complte par: des conseils dittiques: une carence en fer (carence martiale) ou en calcium augmentant labsorption digestive du plomb, il convient de prvoir une supplmentation de lalimentation; et des mesures dhygine, en particulier relatives au logement. Audel de 100g/l, la dclaration du cas de saturnisme est obligatoire et des mesures de prvention sont prises au niveau individuel et collectif, afin de supprimer les sources de pollution. En application de la lgislation, une enqute sur lenvironnement du mineur doit notamment tre ralise, pour dterminer lorigine de lintoxication. Dans les cas o des revtements dgrads contenant du plomb des concentrations suprieures aux seuils rglementaires sont susceptibles dtre lorigine du cas de saturnisme, les travaux dradication de ces sources dexposition doivent tre raliss par des entreprises agres, si ncessaire en labsence des occupants pour ne pas aggraver lexposition lors des travaux. Des conseils dhygine sont donner aux personnes responsables de lenfant atteint ou la femme enceinte, dans lattente de la suppression de la source dexposition (nettoyage des pices avec une serpillire humide, lavage frquent des mains et maintien des ongles courts, etc.).
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SOINS ET PRVENTION
Plombmie <100g/l
Conduite tenir et prise en charge Bilan clinique et numration. Traitement des carences en fer et calcium. Enfant: suivi de la plombmie tous les 6mois 1an jusqu lge de 6ans. Femme enceinte: contrle de la plombmie tous les 3mois. Information sur les risques.
>100g/l
Bilan clinique et numration. Traitement des carences en fer et calcium. Dclaration obligatoire. Protection maladie, si besoin CMUC en admission immdiate (voir p.154). Demande dexonration du ticket modrateur (ALD hors liste). Femme enceinte Supplmentation du rgime alimentaire si ncessaire. Contrle de la plombmie au moins une fois par trimestre pendant les 6premiers mois de la grossesse, mensuellement ensuite. Discussion de lindication de lallaitement maternel. Mmes mesures que cidessus. Adresser la femme une structure capable de discuter dun traitement chlateur (milieu hospitalier). Enfant
100349g/l
> 350g/l
100249g/l 250449g/l
Contrle de la plombmie tous les 3 6mois. Adresser lenfant une structure capable dvaluer lintoxication et de discuter dun traitement chlateur (milieu hospitalier). Contrle de la plombmie tous les 1 3mois. Hospitalisation en urgence (risque majeur dencphalopathie si >700) pour un traitement par chlation (il augmente lexcrtion urinaire du plomb pour viter la survenue de complications graves, potentiellement mortelles, mais il ne permet pas de restaurer les fonctions cognitives).
> 450g/l
Le systme de surveillance du saturnisme est coordonn par lInVS (Institut de veille sanitaire) et repose sur le mdecin prescripteur, le laboratoire, le centre antipoison et le mdecin inspecteur de sant publique de lARS (fiche de dclaration obligatoire sur www.invs.sante.fr/surveillance/mdo): tout enfant atteint doit bnficier dune surveillance renforce du dveloppement neuropsychologique, notamment aux ges cls: 9eet 24emois, 34ans et 56ans en cole maternelle. Le suivi doit tre poursuivi au-del de 6ans. Il est recommand de noter les rsultats sur le carnet de sant de lenfant; les femmes enceintes exposes au plomb ou intoxiques dans lenfance doivent tre surveilles, avec un dosage de la plombmie au 4emois de la grossesse.
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Aspects mdicojuridiques et droit au sjour des parents dun enfant atteint. Lintoxication par le plomb est une maladie grave dont la surveillance et le traitement ne sont pas accessibles dans les pays en dveloppement. Les parents sanspapiers dun enfant atteint de saturnisme relvent dune rgularisation comme accompagnateurs denfant malade. La demande doit tre faite pour chacun dentre eux et qualifie au titre de la protection de la vie prive et familiale (L313117) et non de la maladie (voir Accompagnateurs de malades, p.51).

AFVS, Association franaise des victimes du saturnisme, www. afvs.net Anaes, Socit franaise de pdiatrie, Socit franaise de sant publique, Intoxication par le plomb de lenfant et de la femme enceinte, novembre 2003, confrence de consensus, Lille, www.sfpediatrie. com/upload/2/420/ plomb%20court.pdf Inserm, Saturnisme, Quelles stratgies de dpistage chez lenfant, 2008 InVS, Imprgnation des enfants par le plomb en France en 2008 2009, BEH n2 du 27 mai 2010 Ministre de la Sant, www.sante.gouv.fr/ informations-pourles-professionnels-desante,2322.html
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SOINS ET PRVENTION
VOYAGE AU PAYS ET CONSEILS MDICAUX

Pour prparer de faon efficace un sjour transitoire dans le pays dorigine de faon limiter au maximum les risques de sant des migrants voyageurs, il faut prendre en compte certaines spcificits lies davantage des contraintes financires souvent importantes qu des conditions socioculturelles. Comme dans toute consultation de conseil, il sagit de cibler et de slectionner les messages de prvention, de sorte que ceuxci soient retenus et effectivement utiles au voyageur en fonction de sa situation.
Voir aussi Vaccinations, guide 2008, et Parasitologie, p.363
Le contexte du retour au pays

Le retour au pays est un vnement important auquel aspirent la plupart des migrants rsidant en France. Selon le contexte du projet migratoire, cet vnement peut tre la fois autant dsir que craint dans les situations o les retombes de ce projet, notamment lorsquil a t port au niveau communautaire, ne sont pas la hauteur des esprances. Vu de lbas, la dure ralit du quotidien en France nest bien souvent pas perue la hauteur de ce quelle est. Ainsi, chez les migrants en situation prcaire, audel du mal du pays, le motif du retour au pays est souvent li un vnement contraignant: deuil, vnement familial, conflit rsoudre, dmarches rituelles effectuer Ce contexte est important prendre en considration, notamment pour des migrants parfois contraints de sendetter lourdement pour mener bien cette obligation de retour, ce dautant quil est difficilement concevable darriver au pays sans apporter des cadeaux son entourage.
P r venti o n e t du cat i o n po u r la sa n t | VOYAGE AU PAYS ET CON SEI LS MDICAUX
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Sur le plan administratif, il faudra bien sr vrifier que le statut du voyageur lautorise quitter le territoire, et revenir au terme du voyage. Si le dpart ne pose pas de difficult en pratique, le retour sera trs alatoire, voire impossible, y compris chez des patients suivis pour des problmes de sant svres ayant un traitement dimportance vitale. En pratique, les trangers munis dune autorisation provisoire de sjour (voir APS, guide 2008) ou dun rcpiss de demande/renouvellement dune carte de sjour (guide 2008) doivent sassurer, pour prvenir toute difficult, que la date de retour prcde largement la date de premption du titre de sjour, et si possible prvenir la prfecture du voyage venir. Ayant perdu la protection des autorits de leur pays dorigine, les rfugis nont pas le droit de sy rendre, mais il arrive que certains retrouvent des proches loccasion dun voyage dans un pays limitrophe.
Conseils pour les voyageurs nayant pas de problme de sant particulier

Comme pour tout voyageur, il faut prendre un certain nombre de prcautions pour limiter les risques sanitaires. Dans le choix de prvention, le mdecin doit garder lesprit les contraintes financires parfois trs importantes de certains de ces migrantsvoyageurs. Dans la mesure o lacte de prvention est peu valoris et o les prescriptions affrentes ne sont, en rgle, pas rembourses, ces limites financires sont dautant plus contraignantes et paradoxales que la sant de ces voyageurs est affecte par des facteurs de vulnrabilit multiples (voir Exil et sant, guide 2008), et que les conditions de vie en zone rurale, pour ceux des migrants continuant passer la majorit de leur sjour au village dorigine, exposent davantage un certain nombre de maladies transmissibles. Ainsi, si le nombre de cas de paludisme dimportation est en diminution ces dernires annes, les migrants reprsentent toujours environ prs des trois quarts des cas diagnostiqus en France, alors que ces derniers sont trs loin de reprsenter cette mme proportion parmi lensemble des voyageurs. ct des maladies transmissibles, dautres risques sont galement prendre en considration, mme si les moyens prventifs sont souvent limits, la traumatologie et les accidents de la circulation arrivant en tte des risques potentiellement svres, bien avant les pathologies infectieuses.
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SOINS ET PRVENTION
Il faut viter tout excs vaccinal en se limitant la vaccination obligatoire ou indispensable contre la fivre jaune, en zone dendmie (voir carte infra), et la mise jour de la vaccination diphtrie, ttanos et poliomylite. La vaccination contre lhpatiteA na pratiquement aucun intrt chez les migrants, plus de 90% dentre eux tant immuniss. Le schma de vaccination contre lhpatiteB (voir p.332) est souvent incompatible avec le dlai disponible avant le dpart. Compte tenu dun risque globalement faible, dune efficacit imparfaite, et dun traitement disponible, la vaccination contre la typhode peut tre omise, particulirement pour les sjours de dure brve. De mme, les indications du vaccin contre la mningite (A/C/Y/W135) doivent tre limites des sjours prolongs, en priode de transmission (de janvier mars), dans les zones endmiques sahliennes et chez les enfants et adultes jeunes (en cas de plerinage La Mecque, ce vaccin est obligatoire). Chez les enfants et les adolescents accompagnants, la mise jour du calendrier vaccinal franais peut tre intressante, en particulier la vaccination contre la rougeole. Lorsque linjection dun autre vaccin vivant (fivre jaune) est ncessaire, un dlai thorique de 28jours doit normalement tre respect si les deux injections ne sont pas ralises simultanment, nanmoins, en cas de dpart imminent en zone dendmie, les deux vaccins peuvent tre raliss nimporte quel moment. Certaines PMI (voir p.231) prennent en charge financirement la vaccination contre lhpatiteA pour les enfants de migrants vivant en France. Cette vaccination est opportune si les enfants ne se sont jamais (ou peu) rendus dans le pays dorigine de leurs parents et nont donc pas eu loccasion de simmuniser contre cette pathologie. En dehors des jeunes enfants pour lesquels un sjour prolong est envisag, la vaccination antirabique (rage), dont le cot est important, est en pratique peu ralise. Dautres vaccins sont rservs des situations particulires moins frquentes et sont discuter au cas par cas, en vitant toute surenchre. Zone dendmie de la fivre jaune en 2010
La vaccination antiamarile nest gnralement pas recommande dans les zones o lexposition au virus est peu probable. La vaccination peut toutefois tre envisage en cas de sjour prolong, de forte exposition aux moustiques, dimpossibilit dviter les piqres de moustiques.
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Carte DIInVS donnes MinSa OMS littrature/ Fonds de carte Esri
Sites Internet utiles:

www.medecinevoyages. org, site de la Socit de mdecine des voyages http://vosdroits.service public.fr/particuliers/F720. xhtml,liste des centres de vaccination habilits effectuer la vaccination contre la fivre jaune, fixe par larrt du 5avril 2005, http://www.who.int/ csr/don/fr/index.html, actualit des flambes pidmiques
Prvention du paludisme. Justifie dun point de vue pidmiologique, la prvention contre le paludisme peut tre mal ralise par les migrants si elle nest pas adapte aux contraintes financires que connaissent ces voyageurs. La chimioprophylaxie (prise de mdicaments) ne se conoit quen complment des mesures antivectorielles. Lefficacit de lassociation chloroquine+proguanil (Savarine chez ladulte) est insuffisante dans la plupart des pays africains, celle de la chloroquine ltant depuis longtemps. La mfloquine (Lariam) et surtout lassociation atovaquone+proguanil (Malarone) reprsentent un cot prohibitif pour la majorit de ces voyageurs. Une alternative possible, trs efficace sous rserve dune prise scrupuleuse quotidienne (demivie courte), est reprsente par les cyclines, peu onreuses en France. Avant lge de la marche, il est prfrable de conseiller aux parents de placer
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SOINS ET PRVENTION
le nourrisson sous une moustiquaire imprgne ds le coucher du soleil, plutt que de prescrire des mdicaments dont la forme galnique nest pas adapte aux trs jeunes enfants. Pour les sjours prolongs en Afrique sahlienne, on peut ne prendre une chimioprophylaxie que pendant la saison des pluies, en dbutant le traitement un mois aprs le dbut et surtout en ne linterrompant que 4 6semaines aprs la fin des pluies. Dans certaines zones dAsie et dAmrique latine o le risque de transmission est faible, une abstention de chimioprophylaxie peut se discuter au cas par cas, sauf situation particulire, en poursuivant les mesures antivectorielles.
Chimioprophylaxie du paludisme, mdicaments disponibles

(groupe1: pas de chloroquinorsistance/groupe2: chloroquinorsistance moyenne/groupe3: chloroquino rsistance leve) Chloroquine (Nivaquine): pays du groupe 1 (groupe2 en association avec proguanil)/sjour+4semaines aprs le retour. Possible en cas de grossesse. En une seule prise par jour au cours dun repas. Attention aux intoxications accidentelles (danger si >25mg/kg en 1 prise), enfant:1,5mg/kg/j 1flacon de 150ml de Nivaquine (5ml=25mg ), 3,89, R65% 1bote 20cp de Nivaquine 100mg (scable en 2; craser avant 6ans):2,70, R65% Proguanil (Paludrine): pays du groupe 2 (uniquement en association la chloroquine)/sjour+4semaines aprs le retour. Possible en cas de grossesse, enfant:3mg/kg/j, 1bote de 56cp de Paludrine 100mg (scable en 4, craser avant 6ans), environ 20, NR
Chloroquine Poids: <8,5kg Poids: 8,516kg Poids: 1633kg Poids: 3345kg Poids >45kg et adulte 12,5mg/j (cuillre mesure) 25mg/j (1cuillre mesure) 50mg/j (2cuillres mesure) 75mg/j (3cuillres mesure) 100mg (1comprim)
Proguanil 25mg/j(comprim) 50mg/j(comprim) 100mg/j (1comprim) 150mg (1,5comprim) 200mg (2comprims)
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Adulte et enfant de plus de 45kg Savarine (1comprim = 100mg de chloroquine = 200mg de proguanil) = 1cp par jour 1bote de 28cp de Savarine: environ 25, NR Mfloquine (Lariam): pays du groupe 3/10jours avant + sjour+3semaines aprs le retour. Possible en cas de grossesse. Contreindication: antcdent de convulsion ou de dpression, plonge. Inconvnients: vomissements, oubli. Dose enfant 5mg/kg en une prise par semaine 1 bote de 8cp de Lariam 250mg (quadriscable, craser avant 6ans): 40 45, NR
Poids: 1520kg Poids: 2030kg Poids: 3040kg Poids >45kg et adulte
comprim par semaine comprim par semaine comprim par semaine 1comprim par semaine
Atovaquone/proguanil (Malarone) : pays du groupe 2 et 3/sjour+7jours aprs le retour. Prendre avec un repas ou une boisson lacte. Possible en cas de grossesse; dconseill si allaitement. Inconvnients : vomissements. Comprim couper avec un massicot si besoin; craser avant 6ans. 1bote de 12cp adulte250mg/100mg: environ 45, NR 1bote de 12cp enfant62,5mg /25mg: environ 15, NR
Poids: 57kg (hors AMM) Poids: 711kg (hors AMM) Poids: 1121kg Poids: 2131kg Poids: 3141kg Poids > 40kg et adulte
comprim enfant par jour comprim enfant par jour 1 comprim enfant par jour 2 comprims enfant par jour 3 comprims enfant par jour 1 comprim adulte par jour
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SOINS ET PRVENTION
Doxycycline: pays du groupe 3 (et ventuellement groupe 2), sjour+4semaines aprs le retour. Contreindiqu avant lge de 8ans et femme enceinte. Prendre au milieu du repas du soir. <40kg: 50mg par jour; 40kg et plus: 100mg par jour 1bote de 28cp de50mg de doxycycline: 4,81, R65% 1bote de 30cp de100mg de doxycycline: 7,59, R65%
Consulter un mdecin en cas de fivre au pays ou au retour dune zone dendmie palustre Prophylaxie antivectorielle du paludisme. Trois mesures ont fait la preuve de leur efficacit, aucun des produits concerns ntant rembours par la Scurit sociale: la protection vestimentaire: recommande quel que soit lge, vtements amples et couvrant le maximum de peau; les rpulsifs cutans (insectifuges, voir infra), de8 15; la moustiquaire imprgne de pyrthrinodes (deltamthrine ou permthrine): efficacit 6mois et 5lavages. Prix de20 45 pour une ou deux personnes. Lachat au pays est possible, les moustiquaires imprgnes tant de mieux en mieux distribues dans les pays en dveloppement. Les rpulsifs cutans
ge
Substance active
Concentration efficace
Dure defficacit
Produits (liste indicative) Mosi-guard (spray), Biovectrol, antimosquitospray Prbutix zones tropicales gel ou lotion, 5/5 tropic lotion (3ans et+), Akipic gel (4ans et+) pas de prsentation 10% en France Mouskito Tropic (5 ans et+spray ou
roller; Repel insect adult, Pinka, King)
6mois et+
citriodiol
(sauf ATCD de convulsions)
2030%
35h
6mois et+
IR 3535
20%
24h
6 mois et + 24mois 12ans 12ans et+
(sauf ATCD de convulsions, diminue lefficacit des crmes solaires de 1/3)
deeT
10% 2030% 2050%
1h 24h 26h
30mois et+
(limiter lutilisation conscutive 1mois)
icaridine
2030%
46h
Insect cran peau enfant Insect cran spcial tropique
NB : La concentration efficace du DEET doit tre dau moins 30% en cas dexposition lanophle, vecteur de Plasmodium falciparum.
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Autres conseils. Les migrantsvoyageurs nont la plupart du temps pas de contrle sur leur nourriture, les conseils habituels concernant lalimentation peuvent donc tre illusoires. Le lavage des mains avant les repas, aprs un passage la selle et aussi souvent que possible (mme leau claire) est la plupart du temps ralisable et bien accept. Les conseils de rhydratation orale sont particulirement utiles chez les jeunes enfants (solution de rhydratation orale). La prvention des infections sexuellement transmissibles est propose dans certains cas.
Conseils chez les voyageurs suivis pour DES problmes de sant

Les personnes suivies pour des maladies chroniques peuvent voyager, sous rserve quelles soient stabilises lors du dpart et quil ny ait pas de changement thrapeutique (initiation, modification) prvu avant le dpart (voir Autres affections frquentes, p.345). Une consultation avec le mdecin spcialiste ou rfrent avant de partir est indispensable, et il est souhaitable quune consultation soit prvue titre systmatique prcocement aprs le retour. Le patientvoyageur doit tre inform de la ncessit de partir avec le traitement ncessaire pour tout le sjour, auquel il est prudent dadjoindre une marge de scurit dune deux semaines en cas de retour diffr par les alas locaux. Pour les sjours de plus dun mois, et jusqu concurrence de 3mois au maximum, la dlivrance par la pharmacie de lensemble du traitement est possible, sous rserve de laccord pralable de la caisse de Scurit sociale (tampon spcial appos sur lordonnance), le plus souvent aprs visualisation du billet davion ou de la trace dune rservation, appos ct de la mention Sjour ltranger crite par le prescripteur. Dans le cas particulier des personnes vivant avec le VIH, les praticiens doivent savoir que le ritonavir se dtriore une temprature suprieure 25 pendant plus dun mois. Cette limite peut justifier la prescription dun traitement nayant pas ces contraintes pendant la dure du sjour, voire des vacances thrapeutiques lorsque cest possible. Une autre option est de prfrer la forme thermostable de la combinaison lopinavir/ ritonavir (Kaltra), qui permet de saffranchir de cette difficult. Les praticiens doivent par ailleurs tre conscients des difficults que peut reprsenter la prise dun traitement dans
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SOINS ET PRVENTION
Ces conseils spcifiques ne dispensent pas de conseils gnraux de prvention, notamment concernant la protection contre les infections sexuellement transmissibles (voir p.323).
un environnement familial ou communautaire o la confidentialit ne peut pas souvent tre respecte. Ces difficults expliquent un certain nombre darrts intempestifs ou de prises inadquates quil vaut mieux anticiper par une discussion avec le patient avant le dpart. De mme, il est utile, en prenant le temps ncessaire pour le faire, daborder des questions sensibles telles que la protection des rapports pour viter la contamination du partenaire rest au pays ou linutilit et le danger de partager son traitement. Pour les personnes atteintes de drpanocytose homozygote (voir guide 2008), les avions de ligne tant pressuriss lquivalent dune altitude de 2000m environ, il faut savoir que lair y est plus sec et plus pauvre en oxygne. Ces conditions peuvent crer des crises vasoocclusives parfois graves. Une hyperhydratation est donc recommande, idalement dbuter 24h avant le vol et poursuivre pendant toute la dure du vol. Il est galement ncessaire de shabiller suffisamment chaudement dans lavion pour ne pas avoir froid, avec des vtements non serrs et de bouger rgulirement. Dans les pays chauds, une hydratation plus abondante quen pays tempr doit tre poursuivie. En cas de voyage en avion, les personnes atteintes de maladie chronique ont intrt partager leur traitement entre le bagage de cabine (accompagn dune ordonnance rcente pour les passages des diffrents contrles) et les bagages de soute, de faon quun ala (perte de bagages, vols, etc.) ne les prive pas de tout leur traitement. Enfin, lorsque cest possible, il est souhaitable de donner au patient les coordonnes dun mdecin spcialiste dans son pays en cas de survenue dune complication mdicale.

Bouchaud O. et al., Mdecine des voyages, mdecine tropicale, Masson, 2010 InVS, Recommandations sanitaires pour les voyageurs, BEH du 29 mai 2012, n2021. www.invs.fr Prescrire rdaction, Mieux se protger des infections lies aux moustiques, Revue Prescrire 2008, 28 (296), p. 436435 SPILF, Prise en charge et prvention du paludisme dimportation Plasmodium falciparum: recommandations pour la pratique clinique, 2007, www.infectiologie.com/ site/consensus_recos
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SOINS ET PRVENTION
Violence et sant
VIOLENCES LIES AU GENRE

De nombreuses personnes trangres ont t victimes de violences lies au genre dans leur pays dorigine, pendant leur parcours dexil et/ou en France. Mme si les hommes ne sont pas pargns, les femmes sont les premires victimes de ces violences: mariages forcs et/ou prcoces, mutilations sexuelles, viols, violences dans le cadre intrafamilial et/ou conjugal, violences et perscutions du fait de lorientation sexuelle. Ces violences peuvent avoir de lourdes consquences sur la sant, et la sant mentale, (voir p.280). Soins et soutien pluridisciplinaires constituent une prise en charge adapte aux besoins et aux demandes des personnes ayant subi ce type de violences: accompagnement psychologique et psychothrapie, consultations mdicales, le cas chant traitement chirurgical, soutien juridique et social. En labsence dune prvention de ces violences, laccs aux droits, particulirement au droit dasile, est un enjeu majeur pour laccueil des personnes qui en ont t victimes.
Mutilations sexuelles fminines: dfinition et pidmiologie

Dfinition. Les mutilations sexuelles fminines (MSF) dsignent lensemble des interventions aboutissant lablation totale ou partielle des organes gnitaux externes, ou toute autre lsion des organes gnitaux fminins, qui sont pratiques pour des raisons non mdicales (OMS). Sur le continent africain, lUnicef estime 130millions le nombre de femmes mutiles sexuellement, et 3millions chaque anne le nombre de nouvelles victimes, fillettes et adolescentes. Si des mutilations sexuelles fminines existent encore au MoyenOrient (Ymen, Oman, Kurdistan irakien), en Asie (Malaisie, Indonsie, Borat, rgion Nord de lInde) et en Amrique du Sud (Amazonie pruvienne et colombienne), cest en Afrique subsaharienne que ces pratiques sont
Vio lence e t sa n t | V IOL ENCES LIES AU GENRE
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le plus souvent quantifies. Dans les pays concerns, la seule existence dune lgislation thoriquement protectrice ne suffit pas labolition des pratiques. Ainsi en Guine-Conakry ou en gypte, en dpit de la loi, les taux de prvalence des mutilations sexuelles fminines sont de plus de 90%. Au Mali, les actions de prvention ont permis de rduire en 10ans la prvalence de lexcision de99% 91%. Au Sngal, le taux global de 20% de femmes mutiles reflte une situation trs htrogne sur un plan gographique, le taux de prvalence pouvant tre proche de 100% dans la rgion du fleuve, au nord, et de la Casamance, au sud. En France, les femmes susceptibles davoir subi des mutilations sexuelles sont principalement originaires du Sngal, du Mali, de Mauritanie, et de Guine-Conakry, dethnie pular/toucouleur, soninke et bambara (voir Carte ethnolinguistique, voir guide 2008). Selon lINED, en 2004, 53000femmes adultes excises vivaient en France. Prvention des mutilations sexuelles des petites filles
Il est important pour les professionnels mdicosociaux dengager le dialogue avec les parents originaires des pays o se pratiquent les mutilations. Lobjectif est la fois de connatre leurs convictions sur ces pratiques et de les informer des risques sanitaires quils feraient courir leurs filles sils dcidaient dy recourir. Par ailleurs, le rappel de la loi franaise est dans ce cas incontournable: les mutilations sexuelles peuvent tre poursuivies et sanctionnes en matire criminelle (art. 2229 du Code pnal), y compris les mutilations sexuelles fminines commises ltranger quand lenfant a rsid un certain temps en France au pralable. Les actions de mdiation culturelle et dchanges avec ces familles ne doivent pas clipser lobligation lgale de signalement des professionnels auprs du procureur de la Rpublique, lorsquune mutilation sexuelle fminine a t ralise sur un enfant rsidant habituellement en France.
Prise en charge mdicopsycho-chirurgicale suite des mutilations sexuelles fminines

Classification clinique (OMS) des mutilations sexuelles fminines (MSF) en 4types: typeI, clitoridectomie: ablation partielle ou totale du clitoris et/ou du prpuce;
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SOINS ET PRVENTION
typeII, excision: ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lvres, avec ou sans excision des grandes lvres; typeIII, infibulation: rtrcissement de lorifice vaginal avec recouvrement par lablation et laccolement des petites lvres et/ou des grandes lvres, avec ou sans excision du clitoris; typeIV, autres procds de mutilation: scarifications, tirement des petites lvres, utilisation de substances caustiques en application vulvaire ou vaginale Selon une enqute de 2001, 80% des MSF sont de typeII, 15% de type III. Les mutilations sexuelles fminines entranent des complications majeures et profondes pour la sant des femmes. Elles varient selon le type de MSF et lge auquel elles sont ralises: les complications physiques immdiates sont une douleur intense, un choc et une hmorragie pouvant entraner le dcs, des infections (surinfection locale, septicmie, gangrne, ttanos, transmission de linfection VIH) et des lsions traumatiques des organes de voisinage (vessie, anus); les complications tardives, frquentes dans tous les types de MSF, se manifestent par des troubles urinaires (rtention aigu ou chronique des urines pouvant entraner des infections urinaires rptition, voire une insuffisance rnale), cicatriciels (abcs rcidivants, chlodes, kystes pidermodes), une douleur pelvienne chronique (nvrome) ou une gne au moment des rapports sexuels; les MSF ont un impact sur la sexualit (signes dangoisse, douleurs, anorgasmie, frigidit); les complications psychologiques sont prsentes quel que soit lge auquel les mutilations sont pratiques. (voir Trauma et torture, voir guide 2008); les autres complications sont gyncologiques (infertilit, strilit, infections, dysmnorrhes, hmatocolpos, mnorragies), ou encore obsttricales (travail long, dchirures prinales, hmorragie du postpartum, infections prinales, fistules vsico ou rectovaginales, csariennes, augmentation de la mortalit prinatale). La prise en charge thrapeutique des femmes victimes de MSF est destine la fois soigner les consquences des mutilations et prvenir la rptition de ces pratiques sur leurs filles. Les soins sont pluridisciplinaires, faisant intervenir gyncoobsttriciens, chirurgiens, sagesfemmes, pdiatres, urologues, sexologues, psychiatres et psychologues. La rparation chirurgicale est de plus en plus pratique,
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en particulier la rparation du clitoris, ralise dans de nombreux hpitaux en France. Elle est prise en charge par la Scurit sociale. Cette avance pour les femmes excises reste un parcours difficile o motivations et bnfices attendus doivent tre clairement identifis. La clitoridoplastie est une technique chirurgicale rcente pour laquelle il nexiste pas encore beaucoup de recul. Selon lexprience de Gyncologie Sans Frontires, en dehors de la symbolique du geste, aucune certitude sur le rsultat esthtique ou fonctionnel de cette chirurgie ne peut tre donne. Une tude publie dans la revue Lancet en juillet 2012 donne des rsultats encourageants: un an de suivi, 821patientes sur 840 ont rapport une amlioration. Le chirurgien travaillera en troite collaboration avec sexologue, psychologue, psychothrapeute au cours de cette dmarche qui stalera sur plusieurs mois. quel mdecin sadresser? La diffusion des connaissances sur les MSF progresse en France, et les mdecins gnralistes, pdiatres, gyncologues, sages-femmes, mdecins scolaires, infirmires sont de plus en plus sensibiliss linformation et lorientation des femmes et filles concernes. Un grand nombre de services de gyncologie et obsttrique des hpitaux mettent en place des units multidisciplinaires de prise en charge mdicale et chirurgicale, en particulier dans les centres hospitalouniversitaires (CHU). Un guide Le Praticien face aux mutilations sexuelles fminines, ralis par Gyncologie Sans Frontires (voir rfrences infra), donne des informations prcieuses sur le dpistage et la prise en charge de ces femmes, avec des contacts utiles pour leur orientation, ainsi que sur le cadre lgislatif.
Genre et droit dasile

La convention de Genve datant du 28juillet 1951, relative au statut des rfugis, ne fait rfrence ni au genre ni aux perscutions spcifiques lencontre des femmes. La convention numre cinq motifs de perscution qui justifient loctroi du statut de rfugi. La perscution doit tre du fait de la race, de la religion, de la nationalit, de lappartenance un certain groupe social ou des opinions politiques. Nanmoins, elle peut faire lobjet dinterprtations
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SOINS ET PRVENTION
Droit dasile et mutilations sexuelles fminines
tenant compte de la question du genre. De fait, les violences et perscutions lies au genre et lorientation sexuelle sont lorigine de nombreuses demandes dasile dans les pays de lUnion europenne. Il sagit principalement de violences sexuelles en tant quacte de perscution ou ayant lieu dans les contextes de guerre et de violences gnralises, les menaces et perscutions subies par les opposant(e)s des violences faites aux femmes telles que les mutilations sexuelles et les mariages forcs, les perscutions en raison de lorientation sexuelle et de lidentit de genre, le fait davoir t victime de la traite dtres humains. Une nouvelle directive de lUnion europenne a t publie le 20dcembre 2011 (2011/95/UE) au sujet de lidentification des personnes ayant besoin dune protection internationale. Cette directive reconnat que les actes de perscutions peuvent notamment prendre la forme de violences physiques ou mentales, y compris les violences sexuelles ou desactes dirigs contre des personnes en raison de leur genre Cette directive met laccent sur la prise en compte du genre dans la politique dasile. Lappartenance un groupe social peut constituer un motif de perscution et permettre la reconnaissance du statut de rfugi.
Pour les femmes exiles victimes de mutilation sexuelle, la reconnaissance du droit dasile au titre de la convention de Genve fait actuellement lobjet dune forte mobilisation associative en France. Sur le plan juridique, le dbat porte sur la dfinition des femmes comme groupe social, dont lescraintes de perscutions pourraient fonder le statut de rfugi. En dcembre 2001, deux femmes soutenues par le GAMS, une Malienne et une Somalienne, ont obtenu une rponse positive de la part de la commission des recours des rfugis ancien nom de la cour nationale du droit dasile (CNDA), pour une dcision appele faire jurisprudence. Les femmes exiles victimes ou risquant de subir des mutilations sexuelles, les femmes et les hommes craignant que leurs filles puissent en tre victimes en cas de retour dans leur pays dorigine peuvent tre reconnus rfugis au titre de la convention de Genve. Depuis un revirement de jurisprudence en mars 2009, ils peuvent aussi, ainsi que leurs enfants, bnficier dune protection subsidiaire, notamment du fait de menaces de torture ou de peines ou traitements inhumains et dgradants (art. L7121 du Ceseda). On observe une volution positive de la reconnaissance de la demande dasile fonde sur le risque de mutilations sexuelles fminines ces dernires annes. Toutefois, cest
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actuellement le plus souvent la protection subsidiaire qui est accorde aux personnes victimes ou menaces dexcision, et non plus le statut de rfugi(e). Or la protection subsidiaire nest accorde que pour un an et, dans la pratique, lOfpra exige pour son renouvellement la production annuelle dun certificat mdical de nonexcision de lenfant protge.
Certificat mdical de non-excision

CFDA, De la protection la suspicion: lexigence annuelle du certificat de non-excision, note de la coordination franaise pour le droit dasile, octobre 2012, http://cfda.rezo.net/ Un certificat mdical de nonexcision est exig lors de linstruction dune demande dasile prsente par une jeune femme ou une fillette en raison des risques dexcision encourus dans son pays dorigine. Lors de lentretien avec lOfpra, il lui sera demand de dmontrer quelle na pas t excise, raison pour laquelle elle craint des perscutions en cas de retour dans son pays dorigine. Une fois la protection accorde, lexigence du certificat mdical perdure. Chaque anne, lOfpra demande que lui soit transmis un certificat mdical de non-excision, document ncessaire au renouvellement de la protection et du droit au sjour. Du point de vue de la dontologie mdicale et du Code de la sant publique (CSP), un mdecin ne peut tre la fois dans un rle de mdecine de contrle et un rle de mdecine de prvention et de soins (voir Principes juridiques et dontologiques, voir guide 2008). Cette exigence de lOfpra entrane ainsi des risques psychiques pour une jeune fille dtre soumise chaque anne un examen gyncologique afin dappuyer la parole de ses parents et de garantir le maintien de leur sjour. Les examens gyncologiques ne doivent tre raliss que lorsque le suivi mdical, ou les impratifs dune enqute qui vise protger lenfant dun risque de maltraitance, les y oblige. Un tel examen ne doit pas tre ritr, dans la mesure o toute demande judiciaire ou administrative dintervention sur le corps de lenfant pourra tre vcue comme une violence. Sur le plan thique, le fait que cet examen sans implication thrapeutique soit ritr va lencontre du principe de nonmalfaisance des gestes mdicaux et contrevient au principe qui fait primer lintrt suprieur de lenfant. Le HautCommissariat des Nations unies pour les rfugis estime que la reconnaissance du statut de rfugi une fillette craignant lexcision ne devait pas tre subordonne
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la prsentation dun certificat mdical ayant pour but de dmontrer si elle a ou non t sujette une mutilation gnitale fminine (Gallet H., Protger au bnfice du doute, Maux dexil n34, septembre 2011).
Mariages forcs: contexte et dfinitions

Le mariage forc est une union civile, coutumire ou religieuse qui est conclue sans le consentement dun ou des deux poux, sous la pression, la menace et/ou des violences physiques. Sil nexiste pas de dlit ou de crime spcifique de mariage forc en France, le Code civil (art.146) stipule quil ny a point de mariage l o il ny a point de consentement. Les consquences du mariage forc viols, violences dans le cadre du couple et de la famille, enlvement, squestration peuvent tre lobjet de plaintes et de sanctions pnales. Le mariage forc concerne majoritairement des jeunes filles et des femmes, mme si des garons et des hommes y sont aussi contraints. Cependant, pour les premires, les effets, comme le viol, leur sont spcifiques et, pour les seconds, la ngociation est parfois plus aise. Le mariage prcoce est dfini en rapport la Convention internationale des droits de lenfant (CIDE). Il sagit dun mariage contract entre deux personnes, dont au moins lune dentre elles est ge de moins de 18ans. On considre que le mariage des enfants est une forme de mariage forc, a fortiori si lun des poux na pas atteint lge de la majorit sexuelle (15ans en France) et ne peut donc consentir clairement et librement des relations sexuelles.
Consquences mdicopsychologiques des mariages forcs

Les mariages forcs sont associs des violences physiques et psychologiques dont les consquences sur la sant mentale court, moyen et long terme peuvent tre graves (voir Pathologies psychiques, p.283), particulirement les syndromes psychotraumatiques et les dpressions. Les ruptures familiales pour celles et ceux qui cherchent sy soustraire, les sentiments de trahison et de culpabilit,
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la perte de confiance dans les parents peuvent occasionner une souffrance psychique intense. La frquence importante des tentatives de suicide chez les jeunes femmes soumises ou en risque de mariage forc est souvent souligne par les professionnels qui les ctoient. Les consquences physiques des mariages forcs sont en rapport avec les violences qui leur sont lies: coups et blessures, consquences physiques des viols, grossesses non dsires, etc. La loi du 4avril 2006 fixe les moyens juridiques de lutte contre les mariages forcs:
lhomme et la femme ne peuvent contracter mariage avant 18ans rvolus; en cas de doute sur la libert de consentement, la clbration du mariage ou sa transcription ltat civil, sil a lieu ltranger, est suspendue. Le procureur fait procder une enqute et peut sopposer au mariage; labsence de consentement permet non seulement lpoux(se) contraint(e) mais aussi au procureur de demander lannulation du mariage. Ainsi il est tenu compte des pressions familiales et sociales qui empchent les intress(es) dagir; le vol par un des poux des documents didentit, du titre de sjour, des moyens de paiement de son conjoint est dsormais une infraction.
Mariage forc et demande dasile

Faisant partie du groupe des personnes qui entendent se soustraire un mariage forc, les personnes qui en sont victimes ou menaces majoritairement des femmes peuvent se voir reconnatre le statut de rfugi (voir Droit dasile, chapitre,voir guide 2008), certaines conditions. En effet, elles doivent pouvoir faire entendre que leur attitude de refus du mariage forc est perue par tout ou partie de la population comme transgressive des coutumes et lois en vigueur. Par ailleurs, les autorits de leur pays doivent refuser ou tre dans lincapacit de les protger face aux perscutions. Cependant, dans certains cas, lOfpra ou la CNDA estiment que les perscutions ne relvent pas de lappartenance un groupe social, mais dun conflit caractre individuel et peuvent octroyer la protection subsidiaire. Il est difficile dtablir une frontire nette entre perscutions en tant que membre dun groupe social et conflit caractre individuel. Loctroi systmatique de la protection subsidiaire aux femmes
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Adfem, Droit dasile et femmes, quelle situation en France aujourdhui, janvier 2012, http:// doubleviolence.free.fr/ spip/ Comede, Certification mdicale, risques et drives, Maux dexil n34, septembre 2011 GAMS, Folds P., CuzinB., Reconstructive surgery after female genital mutilation: a prospective cohort study, 2007, The Lancet, vol. 380, Issue 9837, pp.134141, July 2012 Gyncologie Sans Frontires, Le Praticien face aux mutilations sexuelles, 2010, http:// www.gynsf.org/
victimes de mariage forc rendrait alors leur situation en France plus prcaire, la protection subsidiaire tant accorde pour une dure dun an, renouvelable chaque anne. Toutefois, les demandeuses et demandeurs dasile qui fuient un mariage forc se heurtent la difficult de prsenter des lments objectivables lappui de leur demande, particulirement lorsque le mariage est religieux ou coutumier et sans acte dtat civil. Trs frquemment, les victimes ne bnficient pas du soutien de leur entourage, et donc de la possibilit de produire leurs tmoignages. Les victimes doivent donc faire preuve dune grande prcision dans leur rcit ainsi que lors des audiences lOfpra et/ou la CNDA.
Violences au sein du couple et droit au sjour

La loi du 9juillet 2010 concernant les violences faites aux femmes cre une nouvelle mesure appele ordonnance de protection. Cette ordonnance de protection est demande au juge, en urgence, lorsquun partenaire menace ou exerce des violences sur lautre partenaire ou ses enfants. Elle peut aussi tre demande dans le cas o une personne majeure est menace de mariage forc. La loi du 9juillet permet aux personnes victimes de violences au sein du couple, quelles soient maries, pacses, vivant en concubinage, si elles bnficient dune ordonnance de protection, de bnficier de plein droit dun premier titre de sjour ou de son renouvellement. Dans lobservation des associations de soutien, ces dispositions restent souvent inappliques, et de nombreuses femmes trangres victimes de violences restent soumises de nombreuses difficults pour obtenir ce titre de sjour.
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Sant mentale et troubles psychiques
CONTEXTE ET REPRES
Les troubles psychiques constituent la pathologie la plus frquente chez les exils, particulirement les demandeurs dasile et les rfugis. Lexil, la migration et le voyage peuvent entraner des consquences psychopathologiques en raison des violences ou vnements ayant motiv la migration, mais aussi de la rupture des liens familiaux, des repres culturels et des repres sociaux. Or face un dispositif public en situation de pnurie, les migrants/trangers en situation prcaire rencontrent de nombreux obstacles dans laccs aux soins de sant mentale. La connaissance du contexte institutionnel de la psychiatrie et de la sant mentale, ainsi que la prise en compte des conditions de vie des exils sont essentielles la qualit des actions de prvention et de soins.
Voir aussi Exil et sant, voir guide 2008
pidmiologie
Dans lobservation du Comede (voir pidmiologie, voir guide 2008), les troubles psychiques, et parmi ceuxci les troubles ractionnels (voir infra Psychotraumatismes et dpression), constituent le premier motif de suivi. Les prvalences les plus leves sont retrouves parmi les personnes originaires dAfrique centrale (femmes: 219, hommes: 189), dEurope de lEst (femmes: 252, hommes: 147), et dAfrique de lOuest (femmes: 255, hommes: 115). Par classe dge, les taux de prvalence sont plus levs entre 20et 50ans. Les patients suivis en psychothrapie au Comede prsentent plus souvent que les autres des antcdents de violence (93% versus 74% pour lensemble des consultants), de torture (51% vs 27%), (voir guide 2008), et de violences lies au genre (38% contre 14%), voquant une forte corrlation entre violences et troubles psychiques. Les femmes sont plus touches que les hommes par les psychotraumatismes et constituent la majorit des victimes de violences lies au genre (voir p.265). Selon une tude franaise sur la sant mentale en population gnrale datant de 2004, la prvalence ponctuelle dtat de stress post
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traumatique serait de 7. Selon lOMS, en 2000, sa prvalence ponctuelle dans la population gnrale est de 3,7. Dans le monde, la prvalence des pisodes dpressifs caractriss (voir infra) est estime 9,5% pour les femmes et 5,8% pour les hommes sur une priode de 1 an (OMS, 2001), mais ces taux peuvent tre nettement plus importants parmi les personnes en situation de grande prcarit. Dans un contexte dexil, un certain nombre de ces dpressions sont ractionnelles. Il est parfois difficile dtablir un diagnostic diffrentiel entre dpression associe un syndrome psychotraumatique, dpression ractionnelle et dpression endogne, tant les facteurs de risque et de vulnrabilit sont nombreux pour les exils (voir guide 2008). Les enqutes en population gnrale soulignent que certains facteurs sociaux, tels que le fait dtre spar ou divorc et sans emploi, favorisent la survenue dun trouble dpressif.
Dfinitions
Il nexiste pas de dfinition universelle de la sant mentale. LOMS insiste sur limportance de dfinir la sant de manire positive comme un tat de complet bientre physique, mental et social, et [qui] ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou dinfirmit. On emploie dsormais communment le terme sant mentale pour caractriser des actions de prvention des troubles psychiques, de traitements de ceuxci, de rinsertion des personnes souffrant de ces troubles. Dans son rapport sur la sant dans le monde en 2001, lOMS estime que les troubles mentaux et du comportement reprsentent12% de la charge globale de morbidit: or la plupart des pays continuent consacrer la sant mentale moins de 1% du total de leurs dpenses de sant. La sant mentale dun individu est un tat subjectif, dont les dterminants sont la fois psychologiques, sociaux, politiques et biologiques. Les personnes souffrant de troubles psychiques sont trs frquemment, dans toutes les socits humaines, victimes de discrimination et de stigmatisation. Psychologues et psychiatres: les psychiatres sont des mdecins spcialistes du traitement et de la prvention des troubles mentaux. Ils sont habilits prescrire des traitements psychotropes et conduire des psychothrapies; les psychologues sont titulaires dun diplme universitaire
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de niveau master et peuvent exercer dans des domaines diffrents, notamment la psychologie du dveloppement, la psychologie exprimentale, la psychologie sociale ou la psychologie clinique; les psychologues cliniciens sont forms la psychopathologie (cestdire la connaissance et ltude des troubles psychiques) et exercent le plus souvent comme psychothrapeutes. Les psychothrapies dsignent des mthodes de soin se rapportant au psychisme. Il existe de nombreuses formes de psychothrapie (individuelles, de couple, familiales, en groupe). Certaines utilisent la parole comme mdiation thrapeutique, mais dautres formes de mdiation existent par le corps, ou le jeu, dans les psychothrapies denfant par exemple. Les psychiatres et psychologues cliniciens sont habilits conduire des psychothrapies, ainsi que dautres professionnels ayant suivi une formation adquate dans une cole de psychothrapie. En France, les principaux courants des psychothrapies sont les psychothrapies dorientation psychanalytique et les thrapies cognitivocomportementales. Ces courants se sont intresss la question du traumatisme et en proposent des thories et des modles thrapeutiques. Des thrapies non directives, fondes sur la cration dun espace de parole libre, sont adaptes aux personnes ayant vcu des expriences de violence, et sont pratiques par les centres spcialiss. La clinique auprs des exils est marque par la rencontre entre professionnels et patients de cultures diffrentes. Le champ de la clinique transculturelle peut tre compris de manire large, incluant le recours linterprtariat professionnel pour les patients non francophones et la prise en compte des reprsentations du soin, de la maladie et de laltrit chez les patients comme les soignants. En ce sens, tout psychothrapeute est mme de recevoir des patients exils sans quune expertise ethnopsychiatrique soit forcment ncessaire.
Pathologies du voyage et de lexil

Toute migration constitue aussi un voyage, au sens dun dplacement dans lespace, mais aussi dune dcouverte du monde et de soi. Le voyage et la vie psychique sont intimement lis, la dcouverte de lespace extrieur refltant celle de notre monde intrieur. Nombreux sont donc les voyageurs partant la dcouverte deuxmmes, travers notamment les voyages initiatiques, tapes dune construction
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identitaire. Lexprience du voyage, tout comme celle de lart ou du mysticisme, engendre des motions intenses et peut amener prouver un sentiment ocanique, renvoyant limpression de faire un avec lenvironnement extrieur, le monde, dans un mouvement de retour aux origines, propre au registre du narcissisme primaire. La part dAutre en soi suscite le dsir de partir ltranger, la rencontre de laltrit. Lexprience de la confrontation la diffrence culturelle peut amener vivre ce qui a t nomm un choc culturel, se rfrant au sentiment danxit provoqu par le fait de se retrouver plong dans un contexte la fois tranger et trange, donnant une impression dinquitante tranget. En effet, voyager dans un environnement tranger signifie souvent ne pas pouvoir anticiper, comprendre les comportements des autres et perdre les symboles familiers de son cadre habituel. Cela peut entraner un tat de tension psychique, de dsorientation, ainsi quun sentiment de perte et une peur dtre rejet. Il faut distinguer la notion de choc culturel normal, propre lexprience du voyage, et la confrontation ltranget des manifestations psychopathologiques avres. Le plus souvent, les symptmes sexpriment dans un registre anxieux et savrent passagers. Dans certains cas, des troubles psychiques plus spectaculaires peuvent apparatre, avec notamment lmergence de bouffes dlirantes aigus. Leur pronostic est souvent plutt favorable. Ces phnomnes psychiques ont t dcrits aussi bien chez les voyageurs que chez les migrants arrivant dans le pays daccueil. Chez les voyageurs, ils sont connus sous les noms de syndrome de Stendhal, de Jrusalem, ou de Paris, ou encore syndrome de lInde.
La migration peut constituer une fracture profonde dans ce qui constitue la base des rapports humains, au niveau individuel, collectif et culturel. Le traumatisme migratoire nest pas envisager de manire systmatique, toutefois la migration est un facteur de vulnrabilit psychique. En effet, elle induit une confrontation, parfois brutale, entre le cadre culturel externe de la socit daccueil et celui qui a t intrioris par le patient. Cette confrontation saccompagne dune perte des tayages culturels habituels fonctionnant comme des contenants de pense partir desquels la ralit est dcode. La rupture
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La migration, un facteur de risque psychique?
des contenants psychiques et culturels peut favoriser, dans certains cas particuliers, une dcompensation psychique, dont la forme et lexpression sont mettre en relation avec la structure antrieure de la personnalit. Il ny a pas de pathologie spcifique la migration. La migration nentrane pas uniquement des effets pathognes ou traumatiques, elle peut galement tre porteuse dune dynamique de transformation et de cration. Quels que soient les enjeux associs la migration, celleci ncessite toujours un travail dlaboration psychique, de deuil, afin que le patient puisse intgrer cet vnement majeur son histoire de vie. Pour les demandeurs dasile et les rfugis, lexil renvoie une fuite du pays dorigine face un risque vital encouru. Plus quun dpart vers lailleurs, lexil est dabord une fuite sans possibilit de retour, face la violence, les perscutions, la torture (voir guide 2008). Compte tenu des vnements de violence vcus ou des risques encourus parmi les exils, la frquence et la complexit des troubles posttraumatiques sont importants.
La prcarit administrative, un risque pour la sant mentale des exils?

La clinique auprs des exils est marque par lintrusion du rel des violences mais aussi par lintrication des facteurs intimes et sociaux, parmi lesquels la prcarit administrative et juridique tient une place importante. Les rponses, entretiens et convocations des instances dattribution du statut de rfugi rythment le parcours de la personne et le processus thrapeutique: attente angoisse, sentiment de ne pas tre prt parler, effondrement lorsque les demandes sont rejetes, sentiment de reconnaissance et de soulagement lorsque le statut de rfugi ou la protection sont accords (voir guide 2008). Il est parfois ncessaire de multiplier les entretiens de psychothrapie lapproche des convocations, pour contenir langoisse, ou parce que la perspective de prendre la parole prcipite le processus dlaboration psychique. Pour certains patients, les entretiens et convocations reprsenteront une preuve dont ils ne sortiront pas indemnes. Lorsque la demande dasile est rejete, la tristesse et la peur de vivre sans papiers peut sadjoindre le sentiment
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de navoir pas t la hauteur. Un certificat mdical expliquant les difficults dexpression, voire la prmaturit dune comparution devant des instances administratives ou judiciaires, peut aider faire comprendre ses interlocuteurs des domaines judiciaires et administratifs la situation particulire du patient. Il peut tre utile dans les cas o la possibilit de parler a t branle par lexprience traumatique, ou que la mise en mots de lexprience replonge dans un vcu de dtresse intense (voir Certification et demande dasile, guide 2008). Pour les demandeurs dasile, la sant mentale est affecte par des conditions de vie de plus en plus prcaires. La suppression du droit au travail pour les demandeurs dasile depuis 1991, linexistence de droit un revenu suffisant, la multiplication des procdures garantie diminue (voir Procdures prioritaires, guide 2008) et le rejet massif des demandes dasile font obstacle aux efforts thrapeutiques entrepris, et peuvent mme aggraver les troubles psychiques. Le dni de la possibilit dtre inscrit lgalement et socialement dans un lieu peut provoquer des effets de dsabritement psychique, derrance, et de mlancolisation du lien aux autres et au monde. Limpact subjectif de la situation dexil est singulier. Chaque patient est diffrent, chaque histoire, particulire. Cest cette particularit historique quil sagit de prendre en compte, en se posant la question, avec le patient, de savoir pourquoi il seffondre aujourdhui. La ngation de limpact des conditions actuelles dexistence et de la ralit des violences constituerait un dni pouvant faire penser aux patients que leurs interlocuteurs sont sourds leur dtresse actuelle et passe. Cependant, la recherche exclusive des causes du dehors maintiendrait le patient dans un statut de victime, dobjet et non de sujet toujours en devenir, grce laccs ses propres ressources psychiques. Lespace de soin se dessine entre lici et maintenant, le pass et ses retours, et louverture sur un possible avenir.
Dispositifs et obstacles laccs aux soins

La logique territoriale qui prvaut dans lorganisation des secteurs de psychiatrie est parfois inadquate pour les trangers en situation prcaire, dont les parcours sont marqus par de nombreuses ruptures sur le plan
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Ayraut R., Fous de lInde, Payot, Paris,2000 Comede, Sant mentale des exils, quel accs aux soins?, Maux dexil n36, marsavril 2012 OMS, Rapport sur la sant dans le monde, 2001 La sant mentale: nouvelle conception, nouveaux espoirs, http://www.who.int/ whr/2001/fr/ Nathan T., (1986) La Folie des autres, Dunod, Paris, 2001 Lemperire et coll., Psychiatrie de ladulte, Masson, Paris, 2006
de lhbergement. En France, les secteurs psychiatriques dsignent la fois la zone gographique (un bassin de population denviron 70000 habitants pour la psychiatrie gnrale et 210000 habitants pour la psychiatrie infanto juvnile) et le dispositif de prvention, de traitement et de coordination des soins en sant mentale. La politique de secteur a t initie dans les annes 1960 pour mettre fin la rclusion et parfois linternement vie des malades mentaux dans les hpitaux psychiatriques. Ses objectifs principaux sont la prcocit, la proximit et la continuit des soins. Le pivot de cette politique est le centre mdicopsychologique (CMP), situ au sein de la cit, qui est la fois lieu de diagnostic et dorganisation dun rseau de soin autour des patients (hpital, mdecin traitant). Rendue possible par le dveloppement de la psychiatrie communautaire, lvolution des mdicaments neuroleptiques et la dmocratisation des psychothrapies, la politique de secteur a constitu un grand progrs dans les conditions de vie des malades et la lutte contre leur exclusion. Cependant, elle connat des limites lies au manque et la disparit des moyens allous la psychiatrie publique de secteur. Labsence de politique active de recours linterprtariat professionnel dans les soins en sant mentale rend parfois impossible toute prise en charge (voir Interprtariat, guide 2008). Le recours un interprte professionnel ne saurait tre remplac par lappel des accompagnants ou interprtes de fortune. En effet, en cas de difficult de communication linguistique, la comptence et la neutralit dun interprte professionnel sont ncessaires, car la proximit entre les patients et les interprtes non professionnels risque dinterfrer avec le soin. Si cette interfrence existe dans lensemble des situations de soins, cest sans doute dans le domaine du trauma quelle est la plus nfaste. Face aux spcificits des situations des exils, le risque existe dune orientation systmatique vers des structures spcialises dans une approche interculturelle ou dans les pathologies psychiques traumatiques, accentuant ainsi le dsengagement des services de droit commun pour laccueil de migrants/trangers. Un autre cueil consiste considrer que leurs troubles sont uniquement ractionnels la situation sociale (tre sanspapiers, ou SDF par exemple). Si le dveloppement de recherches et de connaissances spcifiques dans ces domaines est essentiel, leur diffusion vers lensemble des professionnels du soin psychique est tout aussi ncessaire. En effet, de par leur vulnrabilit particulire,
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les exils vivant avec des troubles psychiques devraient voir leur accs au droit commun facilit. De plus, de nombreuses intersections existent entre ces problmatiques particulires et des facteurs universels. Le rapport lautre et lailleurs, limpact traumatique dactes de violences, la souffrance psychique lie la prcarit des conditions de vie sont susceptibles de nous concerner, toutes et tous, soignants comme soigns, certains moments de notre vie.
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SYNDROMES PSYCHOTRAUMATIQUES ET DPRESSION

La plupart des demandeurs dasile et des rfugis ont vcu des violences et des tortures, et prsentent de ce fait un risque accru de souffrir de troubles psychiques relevant du psychotraumatisme. Les troubles psychiques rencontrs chez les exils, souvent associs, appartiennent principalement deux grandes catgories diagnostiques: les syndromes psychotraumatiques et les dpressions. Ces personnes relvent de soins mdico-psychologiques de moyen terme, ainsi que dun soutien social et juridique dans leurs dmarches daccs aux soins et aux droits. Lhospitalit ou linhospitalit des institutions de soin sont dterminantes pour lever les obstacles et permettre la continuit des soins.
Voir aussi Violence et sant, guide 2008 et p.265
Les syndromes psychotraumatiques

Dfinition. Les syndromes psychotraumatiques sont caractriss par le lien entre un vnement de vie qui a produit un sentiment deffroi et lmergence de symptmes qui peuvent tre particulirement invalidants. Ces symptmes peuvent devenir chroniques et entraner une modification durable de la personnalit si les personnes qui en souffrent ne trouvent pas de soutien et de soins adapts. Ltat de stress dpass, ou de raction aigu un facteur de stress dans la Classification internationale des maladies (CIM) se manifeste court terme. Il advient ds les minutes suivant lvnement et peut durer de quelques heures quelques semaines. Il peut prendre la forme dtats de sidration, dhbtude, ou au contraire dagitation. Les personnes en tat de choc psychique peuvent avoir une impression dirralit, prsenter une amnsie totale ou partielle et agir de faon mcanique. Des raptus suicidaires (impulsion
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soudaine) ou des fugues peuvent tre observs. Ce tableau de dissociation ou dtresse pri-traumatique est considr comme un facteur de risque de dcompensation ultrieure dun trouble psychotraumatique. Les symptmes peuvent se manifester dans un laps de temps variable aprs lvnement, de quelques semaines quelques mois. On parle dtat de stress posttraumatiques dans les classifications internationales et de nvrose traumatique, dans la psychopathologie dorientation psychanalytique. Le syndrome dintrusion ou de rptition est spcifique du psychotraumatisme: le ou les vnements font retour de faon rptitive dans des images diurnes (reviviscences, flash-backs), des cauchemars, des ruminations autour de lvnement (et si je navais pas fait cela). Dans certains cas, le syndrome de rptition sexprime dans des tats de transes, de dralisation, rptant ltat de dissociation pri-traumatique ou mimant la situation de violence (gestes de protection, cris). Ces manifestations saccompagnent dun sentiment de dtresse extrme et de limpression de revivre les vnements au prsent. Au syndrome de rptition dans lequel le sujet revit, au prsent, la situation traumatique, peuvent sajouter un certain nombre de symptmes caractriss par langoisse que lvnement puisse se reproduire: phobie des endroits et situations qui rappellent lvnement (hommes en uniforme, lieux sombres et ferms), hypervigilance, ractions de sursaut. Les plaintes frquentes de troubles de la mmoire et de la concentration peuvent tre lis lenvahissement du psychisme par la rptition traumatique. Il existe dans certains cas des troubles psychiques et des symptmes non spcifiques associs, particulirement lorsquil ny a pas eu de prise en charge prcoce des syndromes psychotraumatiques: dpression, plaintes somatiques, anxit gnralise, troubles du comportement, bouffe dlirante, ides et passages lacte suicidaire. Certains auteurs dcrivent des formes complexes ou svres de psychotraumatisme dont font partie les psychoses posttraumatiques. Les traumatismes complexes sont caractriss par une modification profonde de la personnalit, la drgulation des affects et la somatisation, ils peuvent tre rapprochs des tats limites. Ils sont particulirement observs chez des personnes ayant vcu des situations traumatiques rptes, prcoces ou des violences extrmes. Sur le plan clinique,
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les psychoses post-traumatiques se caractrisent gnralement par des tats dlirants ou des pisodes de confusion mentale. La gravit des svices et violences subies viols accompagns dactes de cruaut, tortures, massacres - semble tre un facteur dapparition de troubles psychotiques. Ceux-ci peuvent disparatre spontanment ou avec un traitement adapt. Dans certains cas, ils se chronicisent ou modifient profondment la personnalit. La clinique des pathologies traumatiques svres fait apparatre une symptomatologie dallure psychotique chez beaucoup de patients, mme sil ny pas de dcompensation dun trouble psychotique constitu. Face un mme vnement traumatique, certaines personnes et non toutes - vont dvelopper une symptomatologie traumatique, svre ou modre, transitoire ou durable. Il est trs difficile de dterminer des facteurs prdictifs. La demande de soins et daide ayant lieu dans laprs-coup du traumatisme, ce sont le sens et linscription du trauma dans lhistoire du sujet qui constituent les objectifs des thrapies et du soutien psychologique. Les violences extrmes ne se rduisent pas lagression physique, elles sont des processus de destruction de lintgrit psychique, sociale et relationnelle (voir Torture, guide 2008). Si une approche symptomatologique et diagnostique est importante pour ne pas passer ct de troubles qui peuvent tre graves et invalidants, lapproche clinique de la question du traumatisme ne saurait sy rsumer. Les actes de violences, particulirement lorsquils sont rpts, et/ou lorsquune intentionnalit destructrice ou ngatrice y est luvre, comme cest le cas dans la torture et dans le viol, constituent des ruptures existentielles pour celles et ceux qui y ont t soumis. Ces actes de violence touchent des lments fondamentaux de lidentit et du narcissisme, ainsi quau rapport aux autres. Ils changent la vision du monde de ceux qui les ont subis, ainsi marque par la confrontation au rel de la mort et par lexprience de la volont danantissement dun tre humain par un autre. Les syndromes psychotraumatiques ont un impact sur la vie quotidienne des exils Le syndrome de rptition empche linscription dans le prsent, ainsi que la possibilit denvisager lavenir. Les nuits agites ou trop courtes puisent. La mmoire et la concentration sont dfaillantes, les rendez-vous oublis. Cest parfois tout le rapport au temps et lespace qui subit une altration, la dcouverte dun nouvel environnement demandant linverse de pouvoir se reprer et de mobiliser des ressources psychiques. Les personnes souffrent de ne pas se reconnatre, de ne pas tre en mesure de faire face aux
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exigences de tmoignage et aux dmarches qui leur sont demandes dans leur parcours dexil. Cela accrot leur souffrance subjective et leur sentiment dchec. Comprendre les effets des traumatismes permet aux professionnels de ne pas msinterprter certaines attitudes et certains comportements des exils.
Dpression
Les pisodes dpressifs caractriss (dpression majeure) sont associs une mortalit leve, 15 20% des personnes souffrant de tels troubles tant susceptibles de commettre un suicide (OMS, 2001). Si la prvalence de la dpression majeure parmi les exils est comparable celle de lensemble de la population, elle peut tre plus frquente chez les personnes les plus vulnrables, femmes et mineurs trangers isols, demandeurs dasile et sans-papiers. Les principes gnraux de la prise en charge mdicopsychologique doivent tre appliqus en tenant compte du contexte social et administratif du malade et de la demande de soins. La tristesse est au premier plan du syndrome dpressif, associe : Un ralentissement psychomoteuret psychique: asthnie (fatigue), aboulie (manque de volont), anhdonie (perte de plaisir et dsintrt gnralis), troubles de lattention et de la mmoire, ruminations obsdantes; des troubles somatiques: anorexie (perte dapptit), insomnie; mais aussi troubles digestifs, douleurs neuromusculaires; une irritabilit ou une anxit pouvant se manifester par crises dangoisses / attaques de panique; un dsir de mort et des ides suicidaires: lorsque cellesci saccompagne dun plan prcis (date, lieu, mode opratoire), la ncessit dune prise en charge psychiatrique en urgence doit tre value; lautodprciation, les sentiments disolement et dabandon, le pessimisme et la perte despoir font partie des reprsentations ngatives vocatrices dune dpression. Ces symptmes apparaissent en rupture avec ltat antrieur du patient. La prdominance des plaintes somatiques peut masquer une dpression. Lasthnie, laboulie, linsomnie et les douleurs sont au premier plan. Elles sont souvent
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multiples, atypiques, diffuses, changeantes, plus souvent la tte et au ventre. Un tel syndrome peut toutefois voquer un syndrome psychotraumatique. La discordance entre les symptmes allgus et limportance de lincapacit fonctionnelle qui en rsulte plaide alors en faveur dune dpression associe. La dpression svre (appele parfois dpression mlancolique) est plus rare mais plus grave. Elle se caractrise par: une douleur morale intense, des difficults accrues de communication; des ides de culpabilit et dincurabilit, des ides suicidaires; une altration de ltat gnral avec dlabrement de laspect physique. Les antcdents de dpression svre, lanciennet des troubles ou lapparition dides dlirantes sont autant de facteurs du risque suicidaire. Troubles du sommeil et anxit
Les difficults dendormissement, les rveils prcoces, les cauchemars rcurrents ou limpression de ne pas dormir du tout constituent des plaintes frquentes des patients au cours des consultations. Conscutifs aux violences de lexil et de lexclusion, aux violences subies dans le pays dorigine, ils peuvent tre lexpression de troubles psychologiques svres et ncessitent une prise en charge mdico-psychologique spcifique. Il nest cependant pas inutile de proposer dans un premier temps des conseils simples pour faciliter lendormissement: viter les stimulants (cafine, alcool, tabac) et un repas trop riche le soir, ne pas dormir le jour aprs une mauvaise nuit pour ne pas inverser le rythme veille/sommeil. La prescription de tisanes ou de comprims base de plantes comme la valriane peut-tre utile. Lorsque linsomnie est invalidante et quun traitement parait indispensable il est recommand de prescrire une cure de courte dure. Les benzodiazpines et/ou apparents (zolpidem et zopiclone) entranent en effet une accoutumance et une dpendance trs rapidement, et sont responsables de syndrome de sevrage. Dans lexprience du comede, le recours lhydroxyzine (Atarax, antihistaminique) est une alternative efficace pour des troubles du sommeil composante anxieuse.
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Lanxit est frquente chez les patients exils, notamment chez les primo-arrivants. Elle se rvle par de nombreux symptmes qui entranent une vritable souffrance: agitation, fatigabilit, tension musculaire, troubles de la mmoire et du sommeil, peur de ne pas y arriver. Laccompagnement mdical par des consultations rapproches, le soutien psychologique et social, ainsi que la psychothrapie amliorent les symptmes.
Prise en charge mdicale des troubles psychiques

Souvent sollicit en premier devant les plaintes somatiques, le mdecin gnraliste peut jouer le rle de pivot dans laccompagnement global entre les soignants, les travailleurs sociaux et les associations de soutien. Lexamen clinique, le bilan de sant (incluant un bilan thyrodien), et les traitements symptomatiques peuvent constituer une premire approche. Laccessibilit de la structure de soins, sa qualit daccueil, la souplesse du cadre du suivi, la prsence dun interprte professionnel chaque fois que ncessaire sont des lments essentiels de la prise en charge (voir Interprtariat, guide 2008). Le traitement par mdicaments antidpresseurs est indiqu en cas de dpression confirme, invalidante, avec retentissement fonctionnel et social important. Il nest pas justifi dans les tats de tristesse non pathologiques. Le mdicament antidpresseur doit tre choisi au vu de sa balance bnfice-risque. Sil est bien tolr (pas ou peu deffets secondaires) par le patient, mais peru comme inefficace, il est prfrable dattendre 6semaines avant de modifier la posologie. Laugmentation trop rapide des doses de mdicament expose des effets secondaires qui conduisent larrt du traitement. Le suivi mdical doit tre rgulier pour valuer le bnfice thrapeutique et lintrt de poursuivre ou non le traitement aprs la rmission des symptmes (phase de consolidation): les imipraminiques (tricycliques ou non) sont les mdicaments de rfrence en cas de dpression svre, mais peuvent provoquer des effets indsirables (scheresse de bouche, constipation, somnolence, troubles ophtalmologiques et urinaires): clomipramine 75 150mg/j en 1prise par paliers initiaux de 25mg/j. Lamitriptyline peut tre utilise en cas de douleurs physiques associes la dpression:
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Voir aussi: Le bon usage des mdicaments antidpresseurs dans le traitement des troubles dpressifs et des troubles anxieux, Recommandation Afssaps, octobre 2006 Les thmatiques Prescrire, Mdicaments vise psychotropes, Session janvier-avril 2011
la solution buvable permet la prescription de doses progressives (gouttes 1mg) limitant les effets secondaires (solution 40mg/ ml et cp 25et 50mg); les inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine (ISRS) sont mieux tolrs, mais ont une efficacit moins rgulire: paroxtine 20 40mg; les inhibiteurs de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline (IRSN, effexor); les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO); parmi les autres antidpresseurs, la miansrine a une action plus anxiolytique: 30 60mg/j le soir (athymil ou G cp 30mg). Lamlioration des symptmes apparat aprs 2semaines, et le traitement sera prolong 6mois 1an. Larrt du traitement doit tre progressif et programm avec le patient, sous peine de rechute. Si durant cette priode darrt progressif, les symptmes rapparaissent, il est conseill de reprendre le traitement la dose initiale. Il ny a pas lieu dassocier systmatiquement en dbut de traitement, un anxiolytique ou un hypnotique. Toute ventuelle association avec un autre psychotrope doit tre brve et rapidement rvalue. Il est essentiel dtre lcoute des patients pour dpister les effets secondaires des mdicaments dont certains justifient la prescription de doses plus faibles voire larrt du traitement.
Recours au psychiatre ou au psychothrapeute

Le recours au psychiatre, ponctuel ou en relais du mdecin, est indiqu en cas dincertitude sur le diagnostic ou le traitement, ainsi que pour les patients psychotiques (dlire, hallucinations). Les dpressions svres relvent galement dun suivi psychiatrique et parfois dune hospitalisation en urgence. Une psychothrapie associe au traitement psychotrope doit tre propose au patient dans le cas des dpressions modres. Dans les priodes de crises et les tats dpressifs majeurs, il est recommand dinitier le traitement avant dorienter vers un psychothrapeute, afin que les personnes puissent tre en mesure de mobiliser leurs ressources psychiques dans un travail dlaboration. Une prise en charge psychothrapeutique doit tre propose aux personnes souffrant de psycho-traumatisme. Dans certains cas, des traitements adjuvants peuvent tre utiles, principalement antalgiques, antispasmodiques, anxiolytiques ou hypnotiques (en cure courte). Les antidpresseurs ne sont pas
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indiqus (voir supra). En cas de syndrome psychotraumatique svre ou complexe, le Tercian doses faibles (25 mg le soir au coucher) amliore les symptmes (angoisses massives, pseudohallucinations, troubles du sommeil). Lostopathie peut soulager certaines douleurs lsionnelles, en permettant aux patients de retrouver un contact de toucher rparateur, distance des svices physiques. Lhospitalisation peut tre indique dans certaines situations: risque de passage lacte auto ou htro-agressif, tat dpressif svre ou mlancolique, initiation dun traitement neuroleptique en cas de dlire ou dhallucinations au premier plan du tableau clinique. Par ailleurs, pour les personnes en trs grande prcarit sociale et souffrant de troubles psychiques, lpuisement peut-tre une indication pour une hospitalisation, afin de minimiser les risques de passages lacte suicidaire et/ou le risque de dcompensation massive dune pathologie psychique plus grave. Dispositifs psychiatriques
Des psychiatres sont prsents dans les urgences gnrales des hpitaux. Les centres daccueil et de crise (CAC), sectoriss, reoivent les personnes en urgence et peuvent proposer des hospitalisations de courte dure. Les quipes mobiles psychiatrie et prcarit (EMPP) vont la rencontre des personnes en souffrance psychique en situation de prcarit et dexclusion. Elles ont aussi un rle de soutien pour les quipes sanitaires et sociales. Elles constituent un dispositif complmentaire aux secteurs, dont la vocation est de sadapter aux problmatiques de personnes ne formulant pas demble de demande de soins. Paris, le CPOA (centre psychiatrique dorientation et daccueil) reoit en urgence et sans rendez-vous, jour et nuit, sans interruption. Outre lvaluation et la prise en charge en urgence pour une hospitalisation, le CPOA joue un rle dorientation et de sectorisation de personnes ne pouvant bnficier directement dune prise en charge de proximit du fait de labsence de logement stable.
Psychothrapie
Une coute hospitalire et ouverte. Les conditions relles et symboliques de laccueil dans les institutions et structures mdico-sociales sont essentielles afin que les exils puissent
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SOINS ET PRVENTION
exprimer librement leurs besoins et demandes. Il sagit daccueillir ce qui se dit, mais aussi les silences, en respectant le rythme de chaque patient, et en prenant garde ne pas tre dans une posture dinterrogatoire. Avant quun travail dlaboration, de mise en histoire du trauma et de lexil ne soit possible, la psychothrapie a vocation rtablir un lien de confiance travers la relation entre deux tres humains, au-del de lasymtrie de la relation soignant-soign, des diffrences de genre, dge et de culture. Bienveillance et reconnaissance. Face aux rcits dexil et de violence, le psychothrapeute ne peut se retrancher derrire une hypothtique neutralit. La tristesse, la colre, lindignation, la compassion sont invitables et parfois ncessaires au processus psychothrapeutique. Les motions, particulirement les affects de honte et de culpabilit, sont souvent rejetes consciemment ou inconsciemment par les patients, car insupportables, invivables. Ressenties par et en prsence du thrapeute, elles deviennent reconnaissance de la teneur dinadmissible des situations de violence et dexil. Cest une condition ncessaire ce que des penses, images, motions mobiles et supportables mergent en lieu et place de la rptition traumatique, de langoisse et de la dtresse qui figent le fonctionnement psychique. Construction commune dun espace de soin. Le cadre de la psychothrapie est partag et discut lors des premires consultations. En effet, patient et psychothrapeute ne partagent pas les mmes reprsentations et connaissances du soin psychique. Il est donc ncessaire de construire ensemble un espace thrapeutique que chaque patient puisse investir comme sien. Cela signifie entre autres que la frquence et la rgularit des entretiens soient dcides en commun et adaptes la situation sociale, mais aussi ltat psychique du patient. Il est souvent utile de demander au patient ce que reprsente pour lui un psychologue ou un psychothrapeute, et ce quil imagine de son rle. Le corollaire pour le psychothrapeute consiste expliquer le cadre de la psychothrapie, cest--dire la confidentialit des entretiens, limpartialit du thrapeute, et la libert donne au patient de parler de tout ce quil souhaite, mais aussi de garder le silence. Il peut aussi tre important de dire au patient ce que lon ne peut pas faire en tant que thrapeute (par ex. trouver un hbergement ou donner des mdicaments).
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Ce partage du cadre de la psychothrapie a pour but de donner un rle actif des personnes qui, lors des violences, avaient t contraintes la passivit. Il participe rhabiliter lespace psychique propre et rinvestir la parole. Il permet aussi de prvenir larrt soudain et sans discussion pralable de la psychothrapie. Enfin, cette co-construction du cadre constitue un garde-fou pour le thrapeute, qui face des sujets en dtresse psychique et se vivant trs dpendants dun autre secourable, risque son insu de succomber au mirage dune position de toute-puissance.
Perspectives pour laccompagnement des soignants

Inhrent tout accompagnement dune personne qui souffre, le risque dpuisement professionnel est major lorsque cette souffrance apparat entretenue par notre propre socit, perue comme inhospitalire vis--vis des migrants/trangers. Il nest ni souhaitable ni possible de faire abstraction du contexte social, administratif et politique dans lequel sexprime la demande daccueil et de soin. Un sentiment dimpuissance peut survenir devant la faiblesse des moyens dont les professionnels disposent pour aider ces patients tre en bonne sant. Le dsespoir des patients peut ainsi sembler logique, cohrent et sans issue. On peut alors perdre de vue le sens dun accompagnement social, mdical ou psychologique. Le risque de contagion du trauma. Pour les professionnels exerant auprs des exils, le risque dune forme de traumatisation par contagion ou par identification se pose. Elle saccompagne dune symptomatologie ressemblant celle des syndromes psychotraumatiques, mais sans la prsence dun syndrome dintrusion constitu: troubles du sommeil, sentiment de vulnrabilit et dinscurit, troubles somatoformes, perte destime de soi sur le plan personnel et professionnel, sentiments de dtresse et dimpuissance. Au-del du retentissement individuel de laccompagnement des exils, les quipes, en tant que groupes, peuvent dysfonctionner en reproduisant les lments des problmatiques rencontres par les patients: perte de confiance mutuelle, clivage des quipes en clans, circulation empche de la parole, agressivit et suspicion envers les patients. Des espaces de parole et dexpression des ressentis et des motions doivent tre amnags, afin
Lexigence inapproprie du certificat mdical pour les demandeurs dasile peut accentuer les effets du trauma (voir Certification et demande dasile, guide 2008), lorsque sous la pression de lentourage, des soutiens ou encore des instances dattribution du statut de rfugi, lexil est somm de tmoigner dans des conditions de temps et de lieu quil na pas choisies, et le plus souvent dans lurgence, des svices infligs par ses bourreaux.
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SOINS ET PRVENTION

Barrois C., Les Nvroses traumatiques, Dunod, Paris, 1998 Baubet T., Moro, M.-R., Psychopathologie transculturelle, Masson, Paris, 2009 Bessoles P., Victimologie (trois tomes), Presses Universitaires de Grenoble, 2008. Damiani C., Lebigot F. dir, Les Mots du trauma ed. Philippe Duval, Savigny-sur-Orge, 2011 Herman J., Complex PTSD: a syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma, J Trauma Stress 1992; 5: 377-91
de prvenir et minimiser les risques psycho-sociaux. Des supervisions dquipe, introduisant un tiers rgulateur et permettant une prise de distance par llaboration des affects et des reprsentations en jeu peuvent tre pertinentes. Les runions pluridisciplinaires, autour des situations des personnes reues permettent de consolider la responsabilit clinique collective, la prise de distance et la comprhension des rles de chacun. Enfin, la solidarit interprofessionnelle doit tre favorise, comme le partage et lappropriation par tous les intervenants du sens politique et clinique de laction auprs des exils, pour viter que les liens humains et de pense ne soient attaqus par laction par ricochet du traumatisme.
Rapport mdical pour le droit au sjour des trangers malades (Voir page 222)
La demande de carte de sjour pour raison psychiatrique doit faire lobjet dune valuation mdico-psycho-juridique. Cette valuation devra tenir compte, en plus de la disponibilit du traitement psychotrope dans le pays dorigine; du risque daggravation de ltat psychique du patient, et notamment du risque suicidaire. LOMS estime 15 20% le nombre de personnes souffrant dune dpression susceptible de commettre un suicide; de la perte de chance damlioration de son tat psychique en cas de rupture de la continuit des soins, particulirement de sparation brutale avec le/la psychothrapeute; pour les personnes ayant subi des violences lorigine de leur exil, du risque de traumatisation secondaire par rimmersion contrainte dans lenvironnement traumatogne; du risque de rejet, de violences, de traitement inhumain et dgradant dans certaines socits o les personnes souffrant de troubles psychiques sont particulirement stigmatises et exclues. Une attention particulire doit tre porte aux possibles ambiguits de la dlivrance dun titre de sjour pour raison psychiatriques. Il arrive en effet que la demande initiale aboutisse la dlivrance dun titre de sjour, le plus souvent prcaire, lequel sera renouvel ou non au terme de la prise en charge. Il ne le sera pas pour un patient guri, par exemple, de sa dpression. Dans cette situation, le trouble psychique peut devenir la justification mme du statut social espr pour les trangers sans-papiers, dans une logique humanitaire paradoxale. Ces risques doivent tre exposs au patient.
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SOINS ET PRVENTION
Infection VIH et IST
PRVENTION ET DPISTAGE
Comparativement lensemble de la population, les migrants/trangers, et particulirement les femmes, payent un lourd tribut lpidmie de VIH. Lpidmie affecte essentiellement les personnes originaires dAfrique subsaharienne en mtropole, ou dAmrique dans les Antilles franaises et en Guyane. La combinaison de multiples facteurs de vulnrabilit entrane des retards au dpistage ou aux soins. Ces facteurs doivent tre pris en compte afin dlaborer avec les patients et les populations de migrants/ trangers des programmes de prvention et de dpistage adapts.
Voir aussi Bilan de sant, guide 2008
Traitement durgence en cas de risque dexposition au VIH

Rapport sexuel non protg, rupture de prservatif, piqre accidentelle, partage de seringue, etc. Sida Info Service 0800840800, 24h/24 Pour limiter le risque de contamination, il faut se rendre le plus tt possible aprs la situation risque dexposition au VIH, au mieux dans les 4heures et au plus tard dans les 48heures, aux urgences de lhpital le plus proche. Le mdecin pourra valuer avec vous le risque qui a t pris et la ncessit de dbuter un traitement antirtroviral durgence.
pidmiologie du VIH (sources: InVS, OMS, Onusida)

Linfection VIHsida est une pandmie mondiale. En 2011, 34 millions de personnes vivaient avec le VIH (PVVIH), dont 23,5millions en Afrique subsaharienne. Seulement 8millions de malades avaient accs aux antirtroviraux, alors que 1,7million de personnes sont dcdes de causes lies au VIH, en premier lieu la tuberculose. Lpidmie touche en particulier les femmes (63% des cas entre 15 et 24ans), le VIH tant la principale cause de dcs chez les femmes en ge de procrer. En dehors de lAfrique, les autres rgions de dveloppement important de lpidmie sont lAsie, lAmrique latine et lEurope de lEst. Le VIH est surtout transmis par voie sexuelle, mais la transmission par voie sanguine (injections, vaccinations, transfusions, actes de modification corporelle) et la transmission maternoftale ne sont pas rares en labsence de politique de prvention au sein de nombreux pays au systme de sant dficient (absence de matriel usage unique notamment). En France, la diminution des cas de sida permise par la diffusion des multithrapies partir de 19961997 est moins forte parmi les migrants/trangers que parmi les Franais. Principalement originaires dAfrique subsaharienne, les migrants/trangers constituent depuis lors une part importante des cas dinfection VIH. Le nombre de nouveaux
I nfection V I H e t I ST | PR V ENTION ET DPI STAG E
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cas (6265 en 2010) est stable depuis 2007 aprs une baisse significative entre 2004 et 2007. La proportion dhommes dcouvrant leur sropositivit a augment 68% (57% en 2003). La moiti (52%) des nouveaux cas concernent des personnes nes en France et 32% des personnes nes en Afrique subsaharienne (59% des nouveaux cas chez les femmes). La proportion de personnes nes ltranger est plus leve en le-de-France, en Guadeloupe et en Guyane. La proportion de personnes nes en France et en Europe a rgulirement augment entre 2003 et 2010, alors que la part des personnes nes en Afrique subsaharienne a diminu (de44 32%). En 2011, le dpistage reste trop tardif pour lensemble de la population avec seulement 36% de nouveaux diagnostics un stade prcoce et 30% au stade sida. La part croissante des migrants/trangers dans lpidmiologie du VIH en France et en Europe traduit principalement la dynamique de lpidmie dans les pays dorigine, particulirement pour lAfrique subsaharienne et Hati qui cumulent les causes politiques et conomiques de lexil et de la migration. La part des personnes venues chercher un traitement inaccessible dans leur pays est trs minoritaire. Dans lobservation du Comede (voir pidmiologie, guide 2008), les prvalences les plus leves sont retrouves pour les personnes originaires dAfrique centrale (femmes32, hommes14), dAfrique de lOuest (femmes43, hommes9), dAfrique de lEst (femmes44) et de Hati (hommes15), alors que 89% des personnes concernes ont dcouvert leur maladie en France.
Pour en savoir plus sur lpidmiologie de linfection VIH en France: Institut de veille sanitaine (InVS), www.invs.sante.fr
Spcificits et facteurs explicatifs de lpidmie de VIH chez les migrants/trangers

Les facteurs socioconomiques ont une influence dterminante dans les comportements face la prvention, au dpistage, laccs aux soins et lobservance (voir Exil et sant, guide 2008). Ils se traduisent par: un accs limit aux actions dinformation, de sensibilisation et de prvention; un moindre recours au dpistage, qui entrane un accs plus tardif aux traitements; un partage possible des traitements avec des proches, en France ou dans le pays dorigine. Toutefois, lorsque la prise en charge mdicopsychosociale tient
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SOINS ET PRVENTION
compte des facteurs de vulnrabilit des personnes, lobservance et le bnfice des traitements (diminution des dcs, maintien de ltat de sant) sont comparables entre les patients trangers et franais. Les facteurs socioculturels sont importants, mais peuvent donner lieu des interprtations abusives. Un dialogue en confiance permet den apprhender la complexit et den comprendre les spcificits. Ces facteurs sont en lien avec: la place de lindividu dans le groupe social: le groupe (famille, communaut) dtermine lidentit et la place de lindividu. Il est parfois difficile celuici de sen dgager, mais, les lments culturels ntant pas figs, lvolution sociale est toujours possible; la tolrance visvis des diffrences: certains comportements sexuels existants, comme lhomosexualit ou la sodomie chez les htrosexuels, restent peu accepts dans beaucoup de communauts et sont souvent interdits par la religion; les rgles de la vie prive, singulirement la faible autonomie des femmes dans le couple, qui restreignent leur libre choix dans les pratiques sexuelles et les stratgies de prvention. La plupart du temps, les comportements des migrantes/trangres sinscrivent dans un schma de domination masculine; la structure familiale: les rgles du lignage et du mariage, les situations matrimoniales (monogamie, polygamie, lvirat, sororat, voir aussi Mariages forcs, p.271) peuvent influencer laccs au dpistage, mais doivent tre interprtes avec prudence en se gardant de gnralisations rapides et abusives; les pratiques initiatiques sexuelles (circoncisions et mutilations sexuelles fminines, voir p.265), qui ne donnent pas non plus lieu des interprtations univoques en matire de prvention du VIH. Si la circoncision peut parfois limiter le risque de contamination virale, suite la kratinisation du gland aprs lablation du prpuce, elle ne protge en rien des ulcrations gnitales et des autres IST. Les mutilations sexuelles fminines exposent de nombreuses complications, dont le VIH; les pratiques sexuelles exposant des lsions gnitales fminines importantes (irrigations gnitales, dry sex destin donner plus de plaisir au partenaire), lesquelles favorisent les infections gnitales et le risque de VIH; toutes les religions monothistes, qui mettent en avant les concepts dabstinence et de fidlit au sein du couple, ou de la famille polygame, comme modle de prvention du risque de VIH. Sont ici lies les questions des exigences dun idal de foi, des alas de la vie sexuelle et/ou conjugale et les ncessits de rechercher des alternatives un modle idalis de prvention inscrivant la rflexion des migrants dans des plans personnaliss de rduction des risques.
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Certaines difficults des migrants/trangers face au VIHsida en France tiennent aux capacits daccueil et de prise en charge de notre systme de sant, notamment: un faible recours par les structures de soins linterprtariat professionnel (guide 2008); un dispositif limit de mdiation de sant publique. Issus du groupe social ou communautaire dont ils se sentent proches, les mdiateurs de sant publique nont pas pour mission de se substituer aux professionnels de la sant et du social, mais dagir en synergie avec eux, dassurer le lien dans le cadre du projet prventif et thrapeutique entre les professionnels et les publics concerns, de clarifier et dinterprter le symbolique requis; des regards souvent biaiss des acteurs sanitaires et sociaux sur les migrants/trangers: biais dinterprtation par rfrence des a priori sources de prjugs; recherche de recettes parfois strotypes; fascination excessive lgard des explications magicoreligieuses ou exotisantes, ce qui renforce une lecture culturaliste et empche de rechercher dautres interprtations concurrentes des situations observes.
Sida Info Service: numro vert (gratuit depuis un poste fixe) 0800840800, 7jours sur 7, 24h/24 Espace Internet ddi aux personnes sropositives et leurs proches www.sidainfoplus.fr Crips (centres rgionaux dinformation et de prvention du sida), coordonnes sur www.lecrips.net/reseau.htm Quelques associations dinformation et de soutien: ActUp Paris, Tl.: 01 49 29 44 75 (84) Fax: 01 48 06 16 74, www.actupparis.org Aides, Tl.: 01 41 83 46 46 - Fax: 01 41 83 46 49 www.aides.org Arcat, Tl.: 01 44 93 29 29 - Fax: 01 44 93 29 30 www.arcat-sante.org Ardhis, Tl.: 06 19 64 03 91 Comede, Tl.: 01 45 21 38 40 - Fax: 01 45 21 38 41 www.comede.org Ikambere, La maison accueillante, Tl.: 01 48 20 82 60 Fax: 01 42 43 69 92, www.ikambere.com Mdecins du monde, Tl.: 01 44 92 15 15 Fax: 01 44 92 99 99, www.medecinsdumonde.org Sida Info Service, Tl.: 01 44 93 16 16 Fax 01 44 93 16 00, www.sida-info-service.org Sidaction, Ensemble contre le sida, Tl.:01 53 26 45 55 Fax: 01 53 26 45 75, www.sidaction.org
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SOINS ET PRVENTION
Sol En Si, Solidarit Enfants sida, Tl.: 01 44 52 78 78 Fax : 01 42 38 91 63, www.solensi.org Solidarit sida, Tl.: 01 53 10 22 22 Fax : 01 53 10 22 20, www.solidarite-sida.org Survivre au sida, Tl.: 0870 445 368 www.survivreausida.net
Principes et messages de la prvention du VIH

La consultation mdicale demeure un moment privilgi pour une mission de prvention. Pour les mdecins, mais galement pour tous les autres acteurs de sant, la prvention nest pas une option, mais une mission part entire. Pourtant, dans ltat actuel du systme de sant, il leur est parfois difficile de mnager une place pour une mdecine qui, en plus de soigner, accompagne et prvient. Si les campagnes institutionnelles et associatives peuvent jouer leur rle, la parole du mdecin relaye par celle de linfirmire, du travailleur social et/ou du mdiateur de sant publique reste essentielle dans la promotion et lapplication des comportements de prvention. Lintervention de prvention en consultation mdicale individuelle permet dadopter une stratgie dinformation conseil personnalise, le counseling, dont lefficacit est largement taye par la littrature. Audel de linformation sur les modes de transmission, il est ncessaire daborder avec la personne sa perception des risques, son attitude lgard des prservatifs (masculin/fminin), ses capacits de ngociation lors de rapports sexuels, ainsi que ses connaissances sur les facteurs surdterminants de la prise de risque (voir supra), et ce dans le respect de ses reprsentations de son rapport au plaisir et de ses processus psychologiques. Le soignant peut se faire aider, dans cette dmarche parfois complexe, par un interprte professionnel (guide 2008) ou un mdiateur de sant publique. Des pratiques et des risques
embrasser sur la bouche, se caresser, se masturber sont sans risque par rapport au VIH; les rapports avec pntration vaginale et anale sans prservatif constituent des pratiques risque (le risque est major sil existe dautres infections sexuellement transmissibles ou en cas de saignement);
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seuls les prservatifs ont prouv leur efficacit dans la prvention du VIH et des autres IST, condition dtre correctement utiliss; la pilule, le strilet, les spermicides ou le cot interrompu ne protgent pas des IST et du VIH.
Lefficacit du prservatif masculin est aujourdhui admise par la population franaise, mais sa perception peut diffrer parmi les migrants/trangers. Un travail dexplication pdagogique et sans fausse pudeur permet dapporter deux prcisions essentielles concernant son efficacit: le prservatif doit tre utilis lors de chaque rapport sexuel, ce que de nombreux couples tendent oublier lorsquils sinstallent dans une relation durable; le prservatif doit tre utilis correctement: pincer le rservoir, ne le drouler quau moment de lrection, et utiliser des gels base deau. Mode demploi du prservatif masculin en 23langues
Disponible en albanais, anglais, arabe, bambara, bulgare, nenge tongo, chinois mandarin, crole antillais, crole guyanais, crole hatien, espagnol, gorgien, kurde, lingala, peul, polonais, portugais brsilien, roumain, serbe, sonink, tchtchne, ukrainien et wolof. Disponible auprs de lInpes, www.inpes.sante.fr Dautres avantages des prservatifs masculins sont utilement prsents: il est un des moyens mcaniques les plus efficaces contre la contamination par le VIH et les IST; il protge dune grossesse non dsire (une contraception hormonale chez la jeune femme pouvant tre associe pour une prvention plus systmatique); il est en latex, donc souple, et peut avoir des textures, des tailles des couleurs ou des gots diffrents. En cas dallergie au latex, il existe aussi des prservatifs en polyurthane; la norme CE, dans les pays de lUnion europenne, en valide la qualit; il a une date de premption explicitement crite pour protger lachat de lutilisateur; certains centres de prvention et de dpistage (dont les centres de dpistage anonymes et gratuits, les CDAG et les centres dinformations, de dpistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles, les Ciddist, guide 2008) et de nombreuses associations de lutte contre le sida en distribuent gratuitement.
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SOINS ET PRVENTION
Prvention auprs des femmes. La vulnrabilit particulire des femmes face au risque de contamination par le VIH doit tre prise en compte en matire de prvention. Les facteurs de vulnrabilit spcifiques sont physiologiques (risque suprieur de contamination dans le sens homme/femme en raison du caractre plus contaminant du sperme et dune plus large surface des muqueuses avec risques de microlsions), et psychosociaux, souvent mal assums, lis aux capacits dautonomie et daccs la parole. Pour certaines femmes, dont lespace de ngociation sexuelle est trs rduit, la proposition du prservatif au partenaire peut faire souponner linfidlit. Le prservatif fminin constitue un progrs majeur en matire de prvention, car son usage relve en priorit de la volont de la femme (distribu gratuitement dans les CPEF, les CDAG et certaines associations; Sida Info Service: 0800840800). Son efficacit dans la prvention des IST est dmontre, mais sa diffusion reste plus confidentielle, en raison de son cot, de son aspect et de modalits dutilisation semblant complexes au dbut. Il convient dexpliquer aux femmes mais galement aux hommes au sujet du prservatif fminin que: cest un outil de prvention dont la femme peut avoir la matrise; cela peut tre une alternative lorsque lhomme ne supporte pas le prservatif masculin ou se plaint de troubles de lrection lorsquil doit lutiliser; de par sa nature en polyurthane, il est plus solide que le prservatif masculin et constitue une alternative celuici; il recouvre la vulve, ce qui le rend plus protecteur que le prservatif masculin face aux IST; il peut tre mis avant les prliminaires du rapport sexuel; sur le plan des sensations, il transmet mieux la chaleur et ne schauffe pas lors de rapports sexuels, car il est fortement lubrifi; il permet galement douvrir un dialogue sur lattitude lgard des prservatifs en gnral. Mode demploi du prservatif fminin
Disponible en franais, anglais, crole antillais et russe. Disponibles auprs de lInpes, www.inpes.sante.fr
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Partenaires et outils de la prvention DU VIH

Rle des migrants/trangers et des associations dans les actions de prvention. De nombreux programmes ou projets de prvention sont labors par la direction gnrale de la sant DGS, lInpes, les CRIPS, les associations de prvention du VIH en direction des migrants. Les mthodologies utilises associent les programmes gnralistes de la prvention des approches plus communautaires, pour rpondre aux besoins spcifiques des populations migrantes/trangres. Plusieurs supports de communication et dinformation (vido, roman-photo, site Internet, bande dessine) ont t utilises avec le concours des migrants, pour les migrants. Des mthodes innovantes dintervention auprs des migrants se sont adaptes aux lieux frquents notamment par des communauts africaines: salons de coiffure, ngandas (barsrestaurants), stades de football Pour tlcharger et commander gratuitement des outils de prvention du VIH pour les migrants
Inpes, www.inpes.sante.fr La sant pour tous, un site dinformation destin aux migrants www.lasantepourtous.com
Attention
Ne jamais utiliser 1 prservatif masculin et 1 prservatif fminin en mme temps.
Place du dpistage dans la prvention DU VIH

Dpistage du VIH-sida chez la personne migrante/trangre. Repres pour votre pratique www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/742.pdf Brochure Aprs un test VIH, ne laissez jamais vos questions sans rponses www.inpes.sante.fr, Rf 311106045DE
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SOINS ET PRVENTION
Les professionnels de sant et les associations doivent pouvoir se servir des outils de prvention existants ou aider les faire connatre au sein de leurs quipes. Ces diffrents outils permettent de sortir du discours injonctif rduit la ncessit dutiliser les prservatifs. Parler des prservatifs masculin et fminin est souhaitable et possible auprs des migrants/trangers suivis dans les units de soins de prise en charge du VIH, au besoin laide dun interprte professionnel, dune association ou dun mdiateur de sant publique.
Les discours de prvention auprs des populations migrantes doivent inclure une incitation au dpistage, afin de les faire bnficier des avances thrapeutiques de ces dernires annes. Les bnfices de la prise en charge thrapeutique prcoce rendent ncessaire la promotion accrue du dpistage. Le temps de lentretien prtest est un moment privilgi pour aborder la prvention en sappuyant sur les situations dexposition au risque rapportes par les consultants. Laccord du patient pour la pratique du test est obligatoire dans tous les cas (y compris pour le bilan de grossesse), mme si la demande peut tre induite par le mdecin. Les modalits du test, dlai et remise des rsultats, doivent tre expliques au patient. En cas dimportantes difficults de communication linguistique, et faute dun interprte professionnel, le test ne sera pas propos. Le test de dpistage Elisa combin permet la dtection des anticorps antiVIH1, anti-VIH2 et de lantigne p24. Le rsultat nest pas immdiat. Un rsultat ngatif 6semaines aprs le dernier risque dexposition peut tre considr comme signant labsence dinfection VIH. En cas de traitement postexposition (TPE), le dlai est de 3mois aprs la fin du traitement. Le dlai requis pour la remise des rsultats est parfois ncessaire au travail psychique du patient. Lors de lannonce, le mdecin sefforce daccueillir les ractions psychologiques, dvaluer la comprhension des rsultats en demandant la personne de reformuler ce quelle a compris et de prendre en compte leur signification pour le patient. Cest aussi loccasion de reprendre les lments de la premire consultation, et de rvaluer la stratgie de rduction des risques. Un rsultat positif doit tre confirm sur un second prlvement. Le test rapide dorientation et de dpistage (TROD) est simple pratiquer, et permet de donner un rsultat rapidement 10 30mn en prlevant une goutte de sang au bout du doigt sur un dispositif unitaire. La lecture et linterprtation sont subjectives. Depuis novembre 2010, ces tests peuvent tre raliss par des professionnels de sant (mdecins, sages femmes, infirmiers.) exerant dans un tablissement ou service de sant ou par des non-professionnels de sant intervenant dans des associations si cellesci ont t habilites par lagence rgionale de sant (ARS) utiliser des TROD. Pour ce test qui est un peu moins performant quun dpistage Elisa combin ralis sur une prise de sang, un rsultat ngatif 3mois (et non 6semaines) aprs le dernier risque dexposition peut tre considr comme signant labsence dinfection VIH.
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Lautotest est un test de dpistage dans lequel le prlvement, la lecture et linterprtation sont raliss par la personne elle mme. Il nest pas autoris fin 2012 en France. Le dpistage peut tre ralis dans un CDAG (centre de dpistage anonyme et gratuit) ou un CIDDIST (centre dinformation, de dpistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles). Suite diverses recommandations, ce dispositif devrait tre rnov, notamment en fusionnant ces deux types de consultations et en exprimentant des structures de type centres de sant sexuelle. Il est galement possible de faire un test avec ou sans ordonnance (mais dans ce dernier cas il nest pas rembours) dans un laboratoire danalyses mdicales. Quand faire ou proposer un test? Selon les recommandations 2009 de la Haute Autorit de Sant, le dpistage en population gnrale doit tre ralis au moins 1fois au cours de la vie sans notion de risque. Le dpistage cibl et rgulier au moins une fois par an est recommand pour les populations risque: les hommes qui ont des rapports sexuels avec les hommes (HSH); les htrosexuels qui ont eu plusieurs partenaires dans les 12derniers mois; les populations des dpartements franais dAmrique (Antilles et Guyane); les usagers de drogues par voie intraveineuse; les personnes originaires de zones de haute endmie (Afrique subsaharienne et Carabes); les personnes en situation de prostitution; les partenaires de personnes infectes par le VIH. Linfection VIH, quel quen soit le stade, est une maladie dclaration obligatoire (DO). La DO est destine la connaissance des diffrentes formes de la maladie et des populations les plus exposes. La surveillance pidmiologique de linfection VIH permet damliorer la prvention et la prise en charge mdicosociale des personnes concernes et de leur entourage. Lors dun rsultat positif de srologie au laboratoire, le biologiste doit remplir une fiche de notification compose de 5feuillets. Il tablit le code danonymat, complte le feuillet1, et ladresse lARS. Il adresse au mdecin prescripteur les feuillets 2et3 avec les rsultats du test conserv, et le feuillet4 au CNR (Centre national de rfrence du VIH). Il conserve le feuillet 5 pendant 6 mois. Le mdecin doit informer le patient sur la notification obligatoire et la surveillance virologique
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SOINS ET PRVENTION
(participation volontaire pour ltude des soustypes viraux), complte le feuillet 2quil adresse lARS, et garde le feuillet3 pendant 12mois. Le mdecin inspecteur de sant publique de lARS valide les fiches pour les adresser lInVS qui limine les doublons et ranonymise lors de la saisie. Place du traitement comme outil de prvention. Associ aux autres modes de prvention, le traitement, par son action sur la charge virale, prsente un intrt individuel pour le malade infect et un intrt collectif en diminuant le risque de transmission: le traitement postexposition (voir supra); le traitement de la prvention de la transmission materno ftale au cours de la grossesse (voir Soins et accompagnement p.307); le traitement de la primoinfection aige, priode o la personne a une charge virale trs leve; le traitement prcoce des personnes infectes (entre 350 et 500CD4). Fin 2012, des tudes taient en cours pour valuer lintrt dun traitement antirtroviral pour des personnes srongatives qui ont des difficults utiliser le prservatif. Livrets de sant bilingues en 24 langues
Disponibles en franais, albanais, anglais, arabe dialectal maghrbin, armnien, bengali, bulgare, chinois mandarin, crole hatien, espagnol, gorgien, hindi, kurde, lingala, ourdou, portugais, pular, roumain, russe, serbe, sonink, tamoul, turc et wolof. Commandes auprs de lInpes (diffusion gratuite): Inpes, Service diffusion 42, bd de la Libration, 93203 SaintDenis cedex
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SOINS ET PRVENTION
SOINS ET ACCOMPAGNEMENT
Linfection par le virus de limmunodficience humaine (sropositivit au VIH), dont le sida (syndrome dimmunodficience acquise) reprsente un stade avanc et mortel en labsence de traitement, est responsable dune pandmie lchelle mondiale. Pour les personnes prises en charge, les traitements antirtroviraux permettent dobtenir un quilibre immunovirologique mais non lradication virale. Linfection par le VIH devient une maladie chronique, relevant dun traitement associant en premire ligne trois molcules antirtrovirales ou trithrapie. Les checs prcoces sont rares lorsque le traitement est bien pris par le patient et conduit par des quipes spcialises. Pour les migrants concerns, un accompagnement social et juridique doit souvent complter le suivi mdical.
Voir aussi Prvention et dpistage, p.295
Histoire naturelle de la maladie

volution clinique de linfection VIH. En labsence de traitement, linfection VIH volue selon trois stades cliniques successifs, avec dimportantes particularits: lvolution diffre selon le groupe dexposition et selon les individus, les manifestations cliniques sont trs diverses, et les interventions thrapeutiques peuvent tre multiples ds la sropositivit.
Classification CDC
Stade A asymptomatique 2 3mois
Stade B symptmes mineurs 10ans
Stade C sida 4 6ans
Forme clinique Dure moyenne
Lvolution biologique de linfection par le VIH est un processus continu ds la contamination, caractris par une rplication virale intense et persistante. En labsence
I nfection V I H e t I ST | SOIN S ET ACCOM PAGNEM ENT
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de traitement, la destruction des lymphocytesT CD4 progresse un rythme de 50 80CD4/mm3 par an, avec dimportantes variations individuelles. En dessous de 350CD4/mm3, la diminution des dfenses immunitaires peut se traduire par la survenue dinfections ou dautres affections opportunistes. Indpendamment du risque immunitaire, linfection par le VIH est lorigine dun risque de morbidit et de mortalit (cancers, maladies cardiovasculaires, troubles neurocognitifs). La stratgie thrapeutique antirtrovirale vise obtenir une rduction maximale de la rplication virale le plus longtemps possible, ce qui ncessite une ducation thrapeutique adapte. Lymphocytes T CD4et charge virale. Ces indicateurs biologiques sont les meilleurs marqueurs pour assurer le suivi et prendre les dcisions thrapeutiques. La numration des lymphocytes T CD4reflte le degr datteinte du systme immunitaire et permet de savoir quand commencer les traitements. La charge virale dsigne la quantit dARN de virus prsent dans le sang, reflet de la rplication virale et du risque de transmission du VIH. Particularits de la primoinfection dans linfection VIH (stade A). Un syndrome viral aigu persistant survient dans deux tiers des cas 1 6semaines aprs le contact contaminant (syndrome mononuclosique non spcifique: fivre, adnopathies, pharyngite, rash cutan, leucopnie, thrombopnie...). La primoinfection aigu se caractrise par une srologie VIH ngative ou faiblement positive et un ARNVIH positif et/ou un Ag24positif. Dans linfection rcente (de 4 6semaines 6mois au maximum aprs la contamination), la srologie est positive avec un western-blot incomplet et un ARN positif et/ou un Agp24positif. Une multithrapie antirtrovirale est indique rapidement en cas de manifestations svres ou de lymphocytes T CD4 < 500/mm3; elle est discute en cas de forme asymptomatique (voirinfra). Le suivi doit tre effectu par une quipe spcialise, avec surveillance rapproche chez les patients non traits. La proposition de dpistage systmatique des partenaires est justifie. La dcouverte dune primoinfection par le VIH implique en outre la recherche dautres IST.
Complications lies au VIH et maladies opportunistes (Stade B et Stade C)

Bien quen forte diminution depuis lintroduction des multithrapies antirtrovirales, les maladies opportunistes reprsentent la moiti des causes de dcs chez les personnes
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sropositives. En labsence de suivi, la tuberculose, le zona, la pneumocystose et la toxoplasmose peuvent aujourdhui encore rvler une sropositivit. Aprs la sroconversion, 5070% des personnes infectes dveloppent des adnopathies gnralises (ganglions), qui doivent inciter la proposition du test de dpistage du VIH. Les atteintes pulmonaires restent les infections opportunistes les plus frquentes: la tuberculose (voir p.353) est prpondrante chez les patients originaires dAfrique subsaharienne et dAsie du Sud Est. Elle peut se dvelopper prcocment (CD4 400/mm3). Les manifestations cliniques dpendent du degr du dficit immunitaire; la pneumocystose se manifeste par une fivre isole ou associe une perte de poids, de la toux, une dyspne et volue vers une insuffisance respiratoire aigu. Elle survient le plus souvent pour un taux de CD4 <200/mm3, en labsence de traitement prventif; des pneumopathies bactriennes peuvent survenir avec une frquence inhabituelle, le plus souvent dues au pneumocoque ou Hmophilus influenzae; les infections mycosiques ou virales sont galement rares, ainsi que les infections mycobactries atypiques, qui surviennent un stade trs avanc du dficit immunitaire (CD4 <50/mm3) et sintgrent dans une atteinte multiviscrale. Les atteintes neurologiques sont surtout dues aux toxoplasmes ou aux cryptocoques, mais peuvent tre directement lies au VIH. Leur frquence augmente avec le degr de dficit immunitaire. Les atteintes du systme nerveux central sont des mningites, des encphalites, des atteintes crbrales locales ou mdullaires. Les atteintes priphriques (mononvrites, polynvrites ou neuropathies) et des muscles peuvent tre infectieuses ou toxiques. Les atteintes digestives sont frquentes et peuvent survenir avec un taux de CD4 peu abaiss. Les infections Candida atteignent la bouche (muguet, glossite atrophique) et lsophage. Lherps peut provoquer des ulcrations sur tout le tractus digestif (faces internes des lvres, sophage, clon, anus). Les diarrhes sont frquentes un stade tardif, dorigine parasitaire ou virale, plus rarement bactrienne. Elles peuvent induire une dnutrition aggravant le pronostic vital.
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Les atteintes cutanomuqueuses sont trs diverses. Dorigine infectieuse ou tumorale, elles peuvent survenir tous les stades de la maladie: herps (vsicules priorificielles en bouquet), zona frquent, candidoses vaginales rcidivantes, dermite sborrhique (lsions rythmatosquameuses sur le visage et le cuir chevelu) La gale est frquente, parfois atypique (voir Pathologie courante, guide 2008). Les toxidermies mdicamenteuses disparaissent souvent spontanment. Certaines tumeurs malignes surviennent plus frquemment chez les personnes infectes par le VIH, comme les dysplasies voluant vers le cancer du col de lutrus ou de la marge anale, les lymphomes hodgkiniens ou non hodgkiniens. Le sarcome de Kaposi est rare chez les patients africains porteurs du VIH.
Soins et accompagnement mdical (voir Dclaration obligatoire, p. 304)

Lannonce de la sropositivit VIH: accueillir les motions, couter les silences. Des rendezvous rapprochs doivent tre proposs, qui permettent de favoriser la comprhension des rsultats et la prise en compte de leur signification pour la personne. Il faut envisager avec la personne avec qui elle pourrait en parler, ou se faire aider, discuter des stratgies dannonce au partenaire (faire appel au mdecin, proposer au partenaire de faire ensemble un test, approfondir les possibilits de soutien autour de la personne). Dsir denfant et assistance mdicale la procration (AMP) Alors, je ne pourrai plus avoir denfant?: la question de la procration simpose la/au patient/e et se pose au mdecin trs vite aprs lannonce de la sropositivit. Quelle que soit la culture, la procration peut reprsenter une condition essentielle de laccomplissement de soi. Le dsir denfant doit pouvoir tre entendu sans prjug par le soignant. Il est important de susciter la parole autour de cette question que les patients abordent rarement spontanment. Linformation doit tre claire et objective, en particulier sur les contraintes imposes par lassistance mdicale la procration (AMP). LAMP est possible chez les couples srodiffrents (que ce soit lhomme ou la femme qui soit infect/e) ou lorsque les deux personnes sont sropositives. Lorsque le projet parental est exprim, le couple doit tre mis en
Pour en savoir plus

Rapport Yeni 2010, Prise en charge mdicale des personnes infectes par le VIH, Recommandations du groupe dexperts, ministre de la Sant, La Documentation franaise www.sante.gouv.fr/IMG/ pdf/Rapport_2010_ sur_la_prise_en_ charge_medicale_des_ personnes_infectees_ par_le_VIH_sous_ la_direction_du_Pr-_ Patrick_Yeni.pdf
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SOINS ET PRVENTION
Pour les coordonnes des centres dAMP: Sida Info Service 0800 840 800 Rapport Yeni 2010, chapitre VIH et procration (voir supra)
contact avec une quipe pluridisciplinaire spcialise en AMP pour une prise en charge individualise car diffrentes techniques sont possibles. Cette quipe procdera toutes les valuations ncessaires (fertilit, etc.) en coordination avec le mdecin spcialiste du VIH. La prise en charge en AMP, si elle est dcide, est rembourse 100% par lassurance maladie. Prvention du VIH (voir aussi p.295). Les soignants ont un rle trs important dans linformation et laccompagnement en matire de prvention personnalise. Le contexte socioculturel doit tre apprhend, notamment chez certains exils que la dcouverte de la sropositivit conduit un grand isolement affectif et social. Des changes ouverts, plus facilement en fin de consultation, portent sur le partenaire (connaissance de la sropositivit et proposition du test, information sur le traitement en cas de couple srodiffrent), sur le niveau dinformation relative aux modes de transmission, lattitude envers les moyens de prvention et les capacits de ngociation avec le partenaire. Le discours de prvention doit tre simple: en cas de relation sexuelle, seuls les prservatifs masculins ou fminins protgent du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles. Prvention des maladies opportunistes. La prvention de la pneumocystose est justifie lorsque les lymphocytesTCD4 sont infrieurs 200/mm3, et celle de la toxoplasmose lorsque la srologie est positive et que les CD4 sont infrieurs 100/mm3. Ralise par le cotrimoxazole (Bactrim) 1cp/j 80/400 ou 1cp/j 160/800 si CD4 <100, la prophylaxie mixte peut tre interrompue dans la plupart des cas sous traitement antirtroviral quand le taux de lymphocytes TCD4 est suprieur 200/mm3 depuis au moins 6mois. Un examen gyncologique annuel avec frottis est recommand chez les femmes en vue du dpistage prcoce dune dysplasie cervicale utrine. Suivi mdical et biologique
Diagnostic srologique: dtection des anticorps antiVIH par test Elisa combin de 4egnration (dtection simultane des anticorps antiVIH1, antiVIH2 et de lantigne p24), confirm par un test western-blot. Bilan initial: protection maladie (admission immdiate la CMUC/instruction prioritaire lAME), ALD30 NFSplaquettes, glycmie jeun, cratinine, ASATALAT, PhAlc, gGT, bilan lipidique, srologies VHA, VHB (AgHBs, AcHBs, AcHBc) et VHC, srologie syphilis (TPHAVDRL);
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srologie CMV, srologie toxoplasmose (si ngative, prvention hyginodittique), dosage de la vitamine D; lymphocytes T CD4 et CD8; quantification de lARN-VIH plasmatique (charge virale), test gnotypique de rsistance avec dtermination du soustype viral; radiographie du thorax; pour les femmes, consultation de gyncologie annuelle. Bilan de surveillance: tous les 6mois si CD4 >500, tous les 3mois si CD4 <500 NFSplaquettes, lymphocytes T CD4 et CD8, charge virale, ASATALAT, gGT, glycmie jeun, cratinine; srologies annuelles de la toxoplasmose, de la syphilis et du CMV si srologies initiales ngatives.
Sexualit et VIH (voir aussi guide 2008). Le moment de la sexualit venant rappeler la prsence du virus, linfection par le VIH peut reprsenter une contrainte sur la sexualit, ce dautant plus dans un contexte dexil rcent. Il est important que les soignants abordent les questions de la sexualit distance des changes autour de la prvention, et si ncessaire laide de spcialistes. Grossesse. La prise en charge des femmes enceintes porteuses du VIH permet de rduire le risque de transmission du VIH de la mre lenfant moins de 1% des cas. La prvention de ce risque repose sur la proposition systmatique (mais non obligatoire) du test VIH au cours du bilan prnatal, linformation de la patiente sur les bnfices et les risques du traitement pour lenfant, et la prise en charge par une quipe pluridisciplinaire spcialise pour les grossesses risque. Le traitement antirtroviral, sil est efficace, doit tre poursuivi en vitant les antirtroviraux contreindiqus. Chez une femme en ge de procrer, le choix de la trithrapie doit prendre en compte le dsir de grossesse. Un traitement prventif de la transmission materno-ftale doit tre instaur partir de la 28esemaine de grossesse (dure minimale de 12semaines), ou plus tt si la charge virale est leve ou si il y a un risque daccouchement prmatur. La trithrapie recommande est lassociation zidovudine lamivudine (Combivir), et parmi les inhibiteurs de protase(IP), ceux pour lesquels le recul est le plus long (Lopinavir). Si le dpistage est trs tardif, lefficacit dune perfusion de zidovudine associe ladministration de nvirapine
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SOINS ET PRVENTION
en monodose chez la mre a montr son efficacit sur la prvention de la transmission. Une csarienne nest recommande quen cas de charge virale suprieure 400copies/ml. Lallaitement artificiel est recommand. Un traitement prventif doit tre poursuivi pendant les 4premires semaines de vie du nouveaun. Labsence de transmission mreenfant est affirme aprs 2PCR ngatives, dont une au moins 1 mois aprs larrt du traitement prventif de lenfant. Les vaccinations de lenfant peuvent tre dbutes sans dlai lexception du BCG, pour lequel il est ncessaire que lenfant ne soit pas infect par le VIH. Les soins et laccompagnement mdicopsychologiques doivent tenir compte de la difficult pour la future maman accepter la csarienne ou lallaitement artificiel, notamment en raison des soupons que lentourage pourrait entretenir son encontre. Coinfection par les virus des hpatites (voir p.327 et p. 237). Linfection par le VIH aggrave le pronostic de lhpatiteC qui volue plus rapidement vers la cirrhose, et aggrave lhistoire naturelle et le pronostic de lhpatite B. La co-infection par le VHC et ou le VHB est une indication de traitement sans dlai de linfection VIH. La complexit de la prise en charge requiert une quipe pluridisciplinaire. VIH et nutrition (guide 2008). Des carences nutritionnelles peuvent se produire prcocement au cours dune infection au VIH mme si la numration des CD4 est leve. De telles carences vont accentuer le dficit immunitaire. Lalimentation doit tre quilibre: manger de faon la plus varie possible au cours de trois repas rpartis heures rgulires dans la journe. Le rgime alimentaire doit comporter un apport suffisant en protides; un apport suffisant en glucides complexes; beaucoup de fruits et lgumes frais; de bonnes matires grasses en quantit modre (dacides gras saturs, dacides gras monoinsaturs et dacides gras polyinsaturs); beaucoup de liquides en vitant les boissons riches en sucre. Vaccinations. Le BCG est contre-indiqu. Les autres vaccins vivants attnus ne sont pas contre-indiqus lorsque le taux de lymphocytes TCD4 est suprieur 200/mm3. La rponse immunitaire peut tre moins bonne que celle des personnes non infectes, en particulier si le taux de lymphocytes CD4 est infrieur 500/mm3; et une augmentation transitoire de la charge virale est sans consquence clinique pjorative (voir Vaccinations, guide 2008). Chez lenfant, lexception du BCG, le calendrier vaccinal doit tre respect, sauf en cas de dficit immunitaire (TCD4 <200/mm3) pour les vaccins
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vivants attnus (contre la rougeole, la rubole, les oreillons et la varicelle). Sjour au pays. Le projet dun sjour au pays ou dans un pays limitrophe doit tre discut et prpar avec le patient. Il faut anticiper les ruptures de traitement par stock insuffisant, stigmatisation sociale ou culpabilit face aux autres malades (risque de partage des mdicaments). La prvention visvis du conjoint rest au pays doit tre aborde. Sont indiques les vaccinations contre la fivre jaune (CD4 >200/mm3), la prvention contre le paludisme (attention aux interactions entre certains ARV et la Malarone qui diminuent lefficacit de la prophylaxie), et pour les patients immunodprims (CD4 <200mm3) une fluoroquinolone orale 1cp/j. pour les sjours brefs (prvention des salmonelloses).
Pour en savoir plus

Guide des vaccinations, DGS, Comit technique des vaccinations, dition Inpes 2012 www.inpes.sante.fr/ CFESBases/catalogue/ pdf/927.pdf
Le traitement antirtroviral
Quand dbuter le traitement antirtroviral? Il est recommand de traiter sans dlai les patients symptomatiques ainsi que les patients asymptomatiques ayant des CD4<350/ mm3 ou <15%; et de commencer un traitement chez les patients asymptomatiques ayant un nombre de CD4 compris entre 350 et 500/mm3 sauf si le(la) patient(e) ne se sent pas prt(e). Chez les patients asymptomatiques avec des CD4>500, il est possible denvisager un traitement: si la charge virale est >100000copies/ml; en cas de baisse rapide des lymphocytes CD4; en cas de co-infection par le VHC ou le VHB; en cas de nphropathie lie au VIH; si lge est > 50ans; en cas de facteurs de risques cardiovasculaires; dans un objectif de rduction de la transmission sexuelle du VIH. La dcision de dbut de traitement doit tre individualise et saccompagner dune information aussi complte que possible du patient sur limportance du premier traitement (rle pronostique des CD4 et de la charge virale), la complexit des traitements et la possibilit deffets indsirables (chaque patient doit tre prvenu de la possible modification de sa silhouette), la ncessit dune bonne observance (rsistances, efficacit moindre des traitements ultrieurs).
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SOINS ET PRVENTION
Comment traiter? Lobjectif du premier traitement antirtroviral est de rendre la charge virale indtectable en 6mois. Dtermin par le mdecin spcialiste, le choix du traitement doit tenir compte de son efficacit antivirale, mais aussi des modalits des prises par rapport aux conditions de vie du patient, des effets indsirables et de la tolrance quotidienne. Dans tous les cas, il faut que les patients soient informs des multiples possibilits de traitement pour ne pas se dcourager, mais consulter nouveau, en cas dintolrance un traitement donn. Associations recommandes pour un premier traitement antirtroviral
De nombreux antirtroviraux (ARV) sont disponibles dans 6classes mdicamenteuses: inhibiteurs nuclosidiques/nuclotidiques de la transcriptase inverse (INTI); inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse (INNTI); inhibiteurs de la protase (IP); inhibiteurs de la fusion (IF); inhibiteurs du CCR5; inhibiteurs de lintgrase (INI). La trithrapie de 1religne repose sur une association de 2INTI et dun 3eantirtroviral. Deux associations dINTI sont souvent prfres en raison de leur efficacit, de leur tolrance et de leur simplicit demploi: tnofovir (TDF)+emtricitabine (FTC) (Truvada, 1cp/j). Ce traitement implique une surveillance rgulire de la fonction rnale, et il nest pas recommand en cas dinsuffisance rnale svre. Les 2mdicaments tant galement efficaces contre le VHB, il faut donc connatre le statut srologique VHB du patient avant de le prescrire; abacavir (ABC)+lamivudine (3TC) (Kivexa, 1cp/j). Il est recommand de ne prescrire labacavir que chez les patients ngatifs pour HLA B*5701 pour viter la survenue dun syndrome dhypersensibilit plus frquent chez les porteurs de ce groupe tissulaire, et avec une charge virale <100000copies. Le choix du 3eantirtroviral dune 1retrithrapie doit tre de prfrence: un INNTI: lefavirenz (EFV, Sustiva, 1cp/j.); un IP potentialis par une faible dose de ritonavir (100 200g), soit IP/r: latanazir/r (Reyataz), darunavir/r (Prezista) ou lopinavir/r (Kaletra).
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Complications des antirtroviraux: lipodystrophies ou anomalies de rpartition des graisses pour environ 50% des patients aprs 1 2 ans de traitement comportant un IP. Forme atrophique (fonte adipeuse des membres, des fesses et aspect maci du visage) et/ou forme hypertrophique du tronc, du cou, du dos en bosse de bison, augmentation du volume des seins. En cas dhypertrophie tronculaire, suivre un rgime normocalorique pauvre en sucres rapides et en graisses animales. La chirurgie rparatrice est possible en cas datrophie graisseuse du visage, avec possibilit de prise en charge financire totale; risques cardiovasculaires: aux facteurs de risques classiques, linfection par le VIH et le traitement par les ARV exposent les patients au risque lev de cardiopathies (infarctus du myocarde); complications du mtabolisme glucidique: le diabte est plus frquent chez les patients sous ARV que dans la population gnrale. Dans prs de 50% des cas: intolrance au glucose, hyperinsulinisme ou diabte de type 2, en raison dune insulinorsistance induite par les IP; les anomalies du mtabolisme lipidique sont galement frquentes. Le bilan lipidique doit tre effectu en dbut de traitement puis une fois par an sous traitement et plus souvent en cas danomalie (dans ce cas, privilgier en premier lieu les mesures dittiques et lexercice avant une ventuelle modification du traitement antirtroviral, et enfin si ncessaire introduction dun mdicament hypolipmiant); les complications hpatiques sont frquentes et sont aggraves par la coinfection par le VHC et/ou le VHB; les complications osseuses (ostoncrose ou ostoporose) doivent tre prvenues par des apports alimentaires suffisants, particulirement en calcium et en vitamineD; les complications neurologiques (dficit neurocognitif, trouble neurocognitif lger) peuvent survenir mme dans le cadre dun traitement efficace. Ils sont plus frquents chez les patients gs de plus de50 ans; atteintes mitochondriales rsultant de la toxicit des IN: myopathie plus souvent associe lAZT, neuropathie priphrique ou pancratite avec ddI ou d4T. Elles regroupent des symptmes lis lexistence dune hyperlactatmie (fatigabilit musculaire, myalgies, paresthsies) et de lacidose lactique, complication rare et trs svre (amaigrissement brutal et dyspne); le vieillissement prmatur est constat chez les patients qui souffrent plus prcocement de comorbidits (risques cardio vasculaires, diabte, ostoporose, troubles neurocognitifs,
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SOINS ET PRVENTION
atteintes rnales, hpatiques, cancers, etc.); lge aggave la maladie, et ce malgr un traitement bien conduit. Le contrle des CD4 est plus difficile (le nombre de CD4 est plus bas au moment du diagnostic et reste plus bas sous traitement). Suivi dun patient sous traitement antirtroviral. La surveillance clinique et biologique des effets indsirables a pour objectif de substituer les mdicaments responsables en maintenant lefficacit thrapeutique. La prvention des principales complications repose sur le bilan initial et la prise en charge des risques cardio-vasculaires (tabac, surpoids/ dittique, HTA, exercice physique) et sur un bilan lipido glucidique semestriel: suivi initial: les consultations doivent tre rapproches et dautant plus que le patient est trait tardivement. Elles permettent de dpister des difficults de comprhension et dobservance, de vrifier la tolrance clinique et dvaluer lefficacit antirtrovirale ( 4semaine lARN viral doit avoir baiss dau moins 2log, et 3mois il doit tre infrieur 400copies/ml); suivi ultrieur: quand la charge virale est indtectable, le suivi mdical trimestriel la 1reanne puis trimestriel semestriel doit vrifier lefficacit thrapeutique, les effets indsirables du traitement, et faire le point avec le patient sur lobservance, qui est essentielle dans la russite du traitement. Observance et ducation thrapeutique. Des consultations effectues par une infirmire ou un mdecin forms ces questions sont particulirement indiques lors des premiers mois suivant linitiation du traitement, ceci pour tous les patients. Elles ont pour objectif la reconnaissance et la gestion des effets indsirables dans le contexte particulier que vit le patient, ce qui ncessite une relation de confiance et dcoute rciproque. La prparation au traitement comporte une explicitation des objectifs du traitement, la discussion avec la personne des diffrentes options de soins et de leurs implications, la prsentation des effets secondaires et les options stratgiques pour en diminuer la frquence de survenue et la gravit. Le premier semestre dun traitement antirtroviral est une priode critique pour le succs thrapeutique, les dterminants sociaux de ltat de sant tant apprhender particulirement par les soignants.
Alcool: ouvrons le dialogue, Tabac: ouvrons le dialogue, Inpes www.inpes.sante.fr
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Accompagnement social et juridique

Un suivi social personnalis au long cours est ncessaire pour les migrants en situation prcaire, par un service social (mairie, hpital) ou une association (voir guide 2008). Un bilan mdicosocial (protection maladie, titre de sjour, logement, ressources) doit tre effectu rgulirement pour adapter la prise en charge du patient sa situation, reprer les moments de fragilisation et faire appel si besoin des services spcialiss, soignants et travailleurs sociaux devant notamment intervenir chaque fois que ncessaire pour un problme de protection maladie (voir p.116), de logement ou de rgularisation administration (voir Droit au sjour pour raison mdicale, p.9). Tout patient infect par le VIH doit bnficier dune protection maladie optimale. Linfection VIH est une affection de longue dure (ALD) permettant lexonration du ticket modrateur (formulaire remplir par le mdecin traitant et adresser au centre de Scurit sociale). Une demande dappartement thrapeutique peut tre faite par une assistante sociale. En pratique, ces appartements grs par des associations sont accords sous conditions (trithrapie, handicap, femmes seules avec enfants, absence de ressources). Un courrier mdical de synthse doit tre adress au mdecin de lassociation. Par ailleurs une demande de HLM peut tre acclre par un courrier mdical mentionnant un suivi pour pathologie chronique (sans mention du diagnostic) lattention de lassistante sociale de la mairie. Lallocation aux adultes handicaps (AAH) est accessible aux personnes reconnues handicapes avec un taux dincapacit dau moins 50%, et qui ne peuvent exercer une activit professionnelle. Il existe des conditions de ressources et de sjour (au minimum une carte de sjour temporaire/CST de 1an). LAAH doit tre demande la commission des droits et de lautonomie des personnes handicapes, qui sige au sein de chaque maison dpartementale des personnes handicapes (MDPH, demander ladresse la mairie). La partie mdicale du dossier doit tre remplie par le mdecin traitant, avec mention des effets secondaires dont souffre le patient. La MDPH peut galement dlivrer une carte dinvalidit qui donne droit des avantages en matire de fiscalit et de transport.
Pour en savoir plus

VIH et 100% Scurit sociale, un guide associatif pour complter le protocole de soins, TRT5 www.trt-5.org/IMG/ pdf/EPProtocoleSoinLoDef-2.pdf
Attention
Le 100% ne permet pas la dispense davance des frais pour les problmes de sant non lis au VIH et ne couvre pas le forfait hospitalier. Cest pourquoi pour les personnes dmunies la complmentaire-CMU doit tre obtenue en procdure dadmission immdiate (voir p.158), et la permanence daccs aux soins de sant (PASS) de lHpital public doit permettre de pallier les dlais de carence de lAME (voir p.166).
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SOINS ET PRVENTION
Aspects mdicojuridiques et droit au sjour des trangers malades (voir Rapport mdical pour le droit au sjour, p.217)
Un tranger sanspapiers atteint dune infection par le VIH, trait ou non, et ressortissant dun pays en dveloppement remplit les critres mdicaux de rgularisation. En effet, en ltat actuel des systmes de sant des pays en dveloppement, il existe un risque majeur que ces patients ne puissent pas effectivement bnficier du traitement appropri, et donc de la prise en charge mdicale rgulire et continue requise en cas de retour dans leurs pays dorigine.
Sources pour laide la dcision:

Organisation mondiale de la sant (OMS), Onusida et Programme des Nations unies pour le dveloppement (PNUD), indicateurs relatifs au systme de sant, laccs aux soins et au dveloppement humain (voir Repres gopolitiques et accs aux soins, guide 2008). instruction DGS/MC1/RI2/2011/417 du 10novembre 2011 relative aux avis mdicaux pour les trangers malades, Annexe 2: les recommandations diffuses dans la circulaire DGS/SD6A/2005/443 du 30septembre 2005 relatives aux avis mdicaux concernant les trangers atteints par le VIH (annexeIII) restent en vigueur malgr des progrs significatifs permis par llargissement de laccs au traitement. Ceuxci sont contrebalancs par laccroissement ininterrompu du nombre de personnes vivant avec le VIH, par un dficit important en personnel de sant, par des problmes majeurs dapprovisionnement (ruptures de stocks frquentes), lirrgularit de la distribution, les difficults de planification des antirtroviraux de premire ligne et daccs aux antirtroviraux de seconde ligne. Cest pourquoi, dans lensemble des pays en dveloppement, laccs ncessaire la surveillance mdicale et aux soins nest toujours pas garanti pour les personnes infectes par le VIH.
Dans lobservation du Comede concernant des malades remplissant ces critres, le VIH constitue le seul motif mdical o le taux daccord prfectoral est de 100%, grce aux instructions du ministre de la Sant et la mobilisation des associations (donnes 20052011 sur 57demandes). En cas davis initialement dfavorable manant dun mdecin
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de lARS concerne (le cas se produit parfois), il faut saisir en urgence le ministre de la Sant. Attention toutefois ne pas faire abandonner une demande dasile en cours pour une rgularisation mdicale, sans avoir inform le demandeur de la diffrence des statuts obtenus au terme de ces deux procdures (voir p.35).
Organisation du dispositif de lutte contre le VIH: les Corevih

Les Corevih, comits de coordination de la lutte contre linfection par le virus de limmunodficience humaine (VIH), ont t institus par le dcret n20051421 du 15novembre 2005. Ils ont vocation remplacer les Cisih crs en juin 1988, pour tenir compte de lvolution des caractristiques de linfection par le VIH et du cadre lgal (loi du 4mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant, et loi du 9aot 2004 relative la politique de sant publique). La circulaire DHOS/DGS/561 du 19dcembre 2005 relative linstauration des coordinations rgionales de la lutte contre linfection due au VIH prcise notamment les modalits de fonctionnement des Corevih. Implants dans certains hpitaux publics (liste dfinie par arrt ministriel), les Corevih ont 3missions principales: favoriser la coordination des professionnels du soin, de lexpertise clinique et thrapeutique, du dpistage, de la prvention et de lducation pour la sant, de la recherche clinique et pidmiologique, de laction sociale et mdicosociale, ainsi que des associations de malades ou dusagers du systme de sant; participer lamlioration continue de la qualit et de la scurit de la prise en charge des patients, lvaluation de la prise en charge et lharmonisation des pratiques; procder lanalyse des donnes mdicopidmiologiques relatives aux patients infects par le VIH suivis partir de 1991 (cohorte DMI2). Chaque Corevih doit intgrer des reprsentants des domaines du soin, du dpistage, de la prvention et de lducation pour la sant, du soutien et de laccompagnement, provenant la fois du secteur hospitalier et extra hospitalier et reprsentant le territoire gographique de rfrence. La reprsentation des diffrentes catgories dtablissements de sant avec la participation des personnels soignants Sida, le guide des droits sociaux, Act Up-Paris www.actupparis.org
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SOINS ET PRVENTION
et administratifs, des rseaux de sant, des UCSA (units de consultations et de soins ambulatoires), des acteurs de la rduction des risques lis lusage de drogues par voie intraveineuse, des associations dinsertion et de soutien et des associations gestionnaires dhbergement est particulirement importante. Le Corevih nest pas un oprateur direct: il a une fonction de coordination, de communication, de dialogue avec les diffrents partenaires impliqus dans la lutte contre linfection VIH. Les runions du Corevih permettent dapporter des informations utiles aux dcisions relatives la prise en charge de cette pathologie dans le plan rgional de sant publique (PRSP) et ses diffrentes composantes programme rgional daccs la prvention et aux soins (PRAPS), en faveur des personnes en situation prcaire, schma rgional dducation pour la sant, (SREPS), schma rgional dorganisation sanitaire (SROS), travaux de la confrence rgionale de sant. En fonction des caractristiques et des donnes pidmiologiques de la population infecte par le VIH dans le territoire couvert par le Corevih, des actions plus particulirement cibles en direction des populations migrantes/trangres pourront tre menes. Concernant la prise en charge des patients migrants/ trangers en situation de vulnrabilit infects par le VIH dans les tablissements de sant (hpitaux), la circulaire dgs/sd6a/dhos/e2/2006/250 du 8juin 2006 prsente une synthse des principaux dispositifs facilitant laccs la prvention, au dpistage et aux soins. Des informations pratiques sont dlivres, lattention des services de maladies infectieuses et plus gnralement de tout service hospitalier qui accueille une population migrante/trangre. Cette population doit tre sensibilise chaque occasion aux questions de prvention, de dpistage et daccs aux soins prcoces pour le VIH-sida.
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SOINS ET PRVENTION
AUTRES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

En dehors des infections par le VIH ou le VHB, la prvention et le dpistage des autres infections sexuellement transmissibles (IST) sont galement recommands chez les migrants, souvent en situation de grande vulnrabilit sociale. Le dpistage et le traitement des IST peuvent tre effectus gratuitement dans les Ciddist (centres dinformation, de dpistage, de diagnostic des IST, guide 2008). Devant la dcouverte dune IST, il est recommand de dpister et/ou de traiter la(le) partenaire actuel(le) ou rcent(e), de proposer le dpistage dautres IST sil y a lieu et de promouvoir lutilisation du prservatif masculin et/ou fminin.
Voir aussi VIH, p. 295, 307, et Hpatite B, p.327
Dpistage du VIH et des IST, Repres pour votre pratique, Inpes www.inpes.sante.fr/ CFESBases/catalogue/ pdf/829.pdf
La chlamydiose (Chlamydia trachomatis, CT) est linfection la plus frquente chez les jeunes, particulirement chez les femmes, avec risque de strilit tubaire (1recause de strilit tubaire en Europe) et de grossesse extrautrine. Les symptmes sont rares et peu spcifiques (coulement clair, rythme/ rougeur, brlures, douleurs pelviennes), ils surviennent 1 3semaines aprs la contamination. Le diagnostic se fait par PCR sur test urinaire, prlvement urtral ou vaginal; la srologie est inutile dans la plupart des cas. Il est recommand de proposer un dpistage systmatique aux femmes jusqu 25ans et aux hommes jusqu 30ans Plusieurs traitements sont possibles dont lazithromycine (1g par voie orale en dose unique) ou la doxycicline (100mgx2/j. pendant 7jours). Labstinence sexuelle ou des rapports protgs par les prservatifs fminins ou masculins sont recommands jusqu 7jours aprs la fin du traitement. Les infections papillomavirus humain (PVH) favorisent des cancers du col de lutrus et de lanus. Les condylomes externes (petites tumeurs bnignes associes des PVH faible pouvoir cancrigne sur les organes gnitaux) apparaissent 1 8semaines aprs la contamination et signent le diagnostic.
I nfection V I H e t I ST | AUTRES INFECTIONS S EXUE L L E MENT TRAN S MISS IBL ES
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Lexistence de condylomes justifie un bilan dextension (frottis cervical ou cervicovaginal; anuscopie) et un bilan des IST associes (PCR CT, srologie de la syphilis, de lhpatiteB et du VIH). Traitement local par cryothrapie (azote liquide) ou application de podophyllotoxine 2/j.x3jours conscutifs/ semaine pendant un maximum de 5semaines (Wartec flacon 3ml, 16, R 65%). La vaccination est recommande pour toutes les jeunes filles ges de 14ans. Une mesure de rattrapage est prvue pour les jeunes femmes de 15 23ans qui nauraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard dans lanne suivant le dbut de leur vie sexuelle. Gonococcies. Le principal tableau est lurtrite gonococcique ou blennorragie. Elle comporte des risques de strilit, surtout chez les femmes en cas dabsence de traitement. Les signes sont peu frquents chez les femmes mais trs frquents chez les hommes (brlures mictionnelles et/ou coulement jaune par la verge, douleurs au basventre, fivre), lesquels apparaissent 2 7jours aprs la contamination. Le diagnostic se fait par identification de Neisseria gonorrhoe sur prlvement urtral ou vaginal. La culture avec antibiogramme est indispensable car de nombreux gonocoques sont multirsistants. Le traitement de choix est la ceftriaxone en injection intramusculaire de 500mg. Le cefixime (400mg peros en dose unique) est une alternative possible. Un contrle bactriologique est ncessaire J7 en cas de persistance des symptmes. Compte tenu du risque de coinfection par Chlamydia trachomatis (CT), il est recommand de traiter systmatiquement de faon prsomptive CT chez les patients ayant une urtrite gonococcique. Le nombre de gonococcies est en augmentation chez les hommes et les femmes. Labstinence sexuelle ou des rapports protgs par les prservatifs fminins ou masculins sont recommands jusqu 7jours aprs la fin du traitement. Herps gnital. Les signes (douleur, irritation et ruption vsiculeuse sur les organes gnitaux) apparaissent 1semaine ou plus aprs la contamination. Diagnostic clinique. Traitement par aciclovir 200mgx5/j.x7 10jours; ou valciclovir 500mgx2/j. peros 10jours. Lymphogranulomatose vnrienne (LGV) ou maladie de Nicolas et Favre. Entre 2et 60jours aprs la contamination par Chlamydia trachomatis (srotypes L1 L3), elle volue spontanment en phase primaire (microulcration gnitale ou anale), secondaire (adnopathie inguinocrurale ou anorectite aigu) et tertiaire (fistules, rtrcissements...). Traitement par
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SOINS ET PRVENTION

Inpes, Les IST, www.infoist.fr Inpes, www.inpes.sante. fr/cfesbases/catalogue/ rech_doc.asp InVS, Infections sexuellement transmissibles: il faut poursuivre la surveillance, BEH, 262728, 30 juin 2011 InVS, www.invs.sante.fr/ Dossiers-thematiques/ Maladies-infectieuses/ VIH-sida-IST
doxycycline (200mg) pendant 21jours. En raison des difficults de cultures de C. trachomatis, la PCR est la mthode de rfrence qui permet le gnotypage. Syphilis. Elle est due au trponme (Treponema pallidum), et volue en plusieurs stades: syphilis rcente (syphilis primaire, secondaire et latente prcoce) et syphilis tardive (tertiaire et latente tardive). En labsence de signe clinique, la syphilis est latente (le diagnostic nest possible que par les tests srologiques). En cas de chancre, il faut demander un examen au microscope fond noir et une srologie (FTA abs et TPHA/ VDRL) avec titrage des anticorps. Toute lsion cutano muqueuse justifie la prescription dune srologie de la syphilis dont les lsions peuvent simuler une autre maladie. Le dpistage est obligatoire lors du 1erexamen prnatal. Le traitement utilise une pnicilline (Extencilline), et en cas de contreindication, la doxycycline 100mgx2 pendant 14jours. Le suivi srologique se fait sur le VDRL 3, 6, et 12mois (dcroissance et ngativation du VDRL; le TPHA dcrot mais reste positif, constituant une cicatrice srologique). Le dpistage des partenaires est indispensable.
Stade Syphilis primaire
Clinique Chancre: ulcration gnitale ou buccale, indolore, adnopathie ruption cutanomuqueuse (tronc, visage, paumes, plantes) et parfois dautres signes (fivre, adnopathies, mningite, uvite) Pas de signe clinique
Dure des signes 2 6semaines, rgression spontane Dbut 6semaines 6mois aprs le chancre. volue quelques jours quelques semaines. Rgression spontane Moins de 1 an dvolution
Traitement Extencilline IM 2,4 MUI Extencilline IM 2,4MUI Cortisone 0,5 1mg/kg Extencilline IM 2,4MUI Extencilline IM 2,4MUI x 3 7jours dintervalle (et cortisone) Rare depuis les traitements antibiotiques
Syphilis secondaire
Syphilis latente prcoce
Syphilis latente tardive
Pas de signe clinique
Plus de 1 an dvolution
Syphilis tertiaire
Atteinte cutane (gomme), neurologique (tabs) cardiovasculaire(aortite)
Plusieurs annes aprs le contage (10ans ou plus)
Les srologies de la syphilis sont spcifiques (TPHA et FTA abs) ou non spcifiques, raginiques (VDRL). Une srologie de la syphilis doit lgalement comporter un test spcifique (TPHA) et un test raginique (VDRL). Les srologies se positivent quelques jours aprs le dbut du chancre: le FTA abs (5 7j.), le TPHA( 7 10j.),le VDRL (10 15j.). Une srologie ngative nexclut pas le diagnostic de syphilis primaire.
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Organisation de la surveillance des IST
Patients (symptomatic ou non)

Diagnostic en consultation
RsIST Rseau de cliniciens

Informations cliniques, biologiques et comportementales Syphilis, gonococcie
Rnago & Renachla

Rseau de laboratoires Informations biologiques Gonocoque, chlamydia
ARS DGS Inpes
InVS
CNR
Gonocoque Chlamydia, LGV Syphilis Papillomavirus
via les Cire
Retour dinformation
(cliniciens et biologistes, public)
ARS : agence rgionale de sant CNR : centres nationaux de rfrence DGS : direction gnrale de la sant Inpes : Institut national de prvention et dducation pour la sant LGV : lymphogranulomatose vnrienne InVS: Institut national de veille sanitaire
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SOINS ET PRVENTION
Infections et hpatites virales chroniques
INFECTION VHB
Linfection par le virus de lhpatite B (VHB) pose un problme majeur de sant publique en raison de sa prvalence (500000 700000 morts par an dans le monde), alors quil existe un vaccin efficace. Dix pour cent des adultes atteints dveloppent une hpatite B chronique, et 20% dentre eux une cirrhose et parfois un cancer. Une infection chronique par le virus de lhpatiteB justifie une prise en charge mdicale continue et rgulire.
pidmiologie
Dans le monde, on estime plus de 240millions le nombre de personnes porteuses chroniques du virus de lhpatiteB (taux de prvalence du VHB estim 58cas pour 1000personnes). LOMS distingue 3situations pidmiologiques values par le taux de portage chronique de lAgHBs: une zone de faible endmie: <2% en Amrique du Nord, en Europe de lOuest et du Nord dont France hexagonale , et dans le Pacifique (Australie, Japon); une zone de moyenne endmie: 2 8% dans les dpartements franais doutremer, en Europe de lEst, dont rpubliques de lexUnion sovitique, les pays mditerranens, le Proche Orient, lAmrique du Sud et lAsie du Sud (souscontinent indien); une zone de forte endmie: >8% en Afrique subsaharienne, Asie du Sud et de lEst. Dans cette zone, la contamination est prcoce, le plus souvent la naissance et dans les premires annes de la vie, favorisant le passage la chronicit. La Socit europenne de ltude des maladies du foie prvoit une augmentation de la prvalence en Europe, notamment travers les mouvements de population, et prconise la mise en place dune rponse concerte pour anticiper et viter le dveloppement de linfection dans la population gnrale.
I nfection s e t h pat i t es v i ra les ch ro n iq u es | INFECTION V HB
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En France, le nombre de porteurs chroniques du virus est estim 300000 (6,5 pour 1000), dont plus de la moiti lignore (55%), et le VHB est responsable denviron 1300 dcs par an. Dans lobservation du Comede (voir pidmiologie, guide 2008), les prvalences les plus leves du portage chronique du VHB (AgHBs positif) sont retrouves pour les personnes originaires dAfrique de lOuest (femmes 78 pour 1000, hommes 176), dAsie centrale (femmes 175, hommes 63), dAsie de lEst (femmes 95, hommes 130) et dAfrique centrale (femmes 43, hommes 104). Selon les rsultats des bilans de sant, plus de la moiti des migrants ne sont pas vaccins contre le VHB. Le VHB est particulirement contagieux: 10fois plus que le virus de lhpatite C, 100fois plus que le VIH. La contamination est sexuelle (augmente par les partenaires multiples, les autres IST), sanguine (matriel mdical mal strilis, partage de brosse dents ou de rasoir, tatouages, piercing, transfusions, hmodialyse), prinatale, au sein de la famille ou de certaines collectivits (enfants).
Clinique, biologie et morphologie

Hpatite B aigu: aprs une dure moyenne dincubation de 11semaines (423), lhpatite aigu est gnralement asymptomatique ou voque une virose banale (fatigue, nauses, douleurs musculaires et articulaires). Dans 20% des cas, ces signes sont suivis dun ictre avec augmentation des transaminases (ALAT). Diagnostic: Antigne HBs positif, puis AgHBe positif, Anticorps HBc de type IgM positif, prsence dADN viral (charge virale). volution favorable: disparition de lAg HBs, AgHBe, ADN viral et apparition des Ac antiHBe, Ac antiHBs et Ac anti HBc de type IgG. Lasthnie (fatigue) peut persister plusieurs mois. Portage chronique du VHB: il est dfini par la persistance de lantigne HBs plus de 6 mois aprs linfection initiale. On distingue plusieurs phases dans lhistoire naturelle de linfection par le VHB, de dures trs variables (de quelques mois plusieurs annes). Phase de tolrance immunitaire: AgHBe+, Ac Anti-Hbe , ADN viral trs lev, mais il nexiste pas de signes
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SOINS ET PRVENTION
de souffrance hpatique significative. Les transaminases (ALAT) et lchographie sont normales. Aucun traitement nest indiqu. Cependant, le risque de transmission est majeur et linformation des patients, le dpistage et la vaccination de lentourage doivent tre proposs. La phase dhpatite chronique active ou phase de clairance immune correspondant lapparition de lsions hpatiques ncrotiques et inflammatoires et ncessitant des examens morphologiques. Deux profils se dgagent: lhpatite chronique active virus sauvage: AgHBe-/Ac Anti-HBe-, ADN viral diminu mais positif, ALAT augmentes; lhpatite chronique virus mutant pr-C: AgHBe-/AcAntiHBe+, ADN viral faible et fluctuant, voire ngatif, ALAT normales, augmentes ou fluctuantes. Les infections par les virus mutants prC reprsentent 30 80% des hpatites chroniques. Dans la population des migrants, notamment originaires dAfrique subsaharienne, lexistence de la slection du virus mutant prC signe lanciennet de linfection. Il est souvent difficile de diffrencier une infection par un virus mutant dun portage inactif; portage inactif dun virus sauvage: AgHBe-/AcAntiHBe+, ADN viral ngatif, ALAT normales et absence de lsions hpatiques. Seule une surveillance rgulire clinique, srologique, virologique, biologique et morphologique va permettre de le diffrencier du portage chronique de linfection virus mutant.
La disparition du virus est rare (1%), mais la rplication virale sinterrompt spontanment chaque anne chez 10% des porteurs (AgHBs ngatif, ADN viral ngatif, AcHBs positif). tout moment, quelle que soit la phase, une ractivation virale peut survenir (rascension de lADN viral et augmentation des transaminases), notamment en cas de prise de certains mdicaments, (corticodes, immunosuppresseurs), de surinfection par le VHD et/ou confection par le VIH, de cancers/lymphomes et de toute situation susceptible de favoriser limmunodpression, dont la grossesse.
Le virus delta (VHD) est un virus dfectif qui ne peut se multiplier quen prsence du virus de lhpatite B. Il est recherch uniquement chez les porteurs de lAgHBs. La co infection simultane VHB/VHD aggrave le risque dhpatite fulminante et la surinfection par le VHD chez un porteur chronique du VHB aggrave celui de maladie hpatique chronique svre.
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Cirrhose et cancer (carcinome hpatocellulaire): diagnostique par la ponctionbiopsie hpatique (PBH), la cirrhose est rarement rversible et volue pour son propre compte mme en labsence de rplication virale. Les facteurs de risque dvolution vers la cirrhose et le dveloppement dun carcinome hpatocellulaire sont lintensit de la rplication virale (AgHBe positif et ADN viral positif), linfection par un virus mutant prC, lge avanc, lanciennet de linfection, la prsence dune ncrose hpatocellulaire (voir PBH infra), la surinfection par les virus des hpatites C (VHC) et Delta (VHD), la consommation rgulire dalcool et de tabac, certaines affections chroniques comme le diabte et lexposition aux aflatoxines. Lincidence de la cirrhose chez les patients souffrant dune hpatite chronique VHB sauvage (AgHBe+) est estime 26% par an, et celle des patients souffrant dune hpatite chronique VHB mutant (AgHBe-) 810% par an . Le taux de survie dpend de la gravit de la cirrhose (55% 5ans). Le risque de survenue dun carcinome est de 1% par an chez les patients souffrant dune hpatite chronique. Ce risque justifie une surveillance avec chographie tous les 6mois.
Dpistage et vaccination
La proposition du dpistage demble est justifie pour tous les migrants, comptetenu de la frquence et de la gravit potentielle du VHB. Lobjectif est double: prise en charge prcoce de lhpatite chronique et vaccination des sujets risque qui nont jamais eu de contact avec le virus. La Haute Autorit de sant recommande la recherche demble des 3marqueurs AgHBs, Ac anti-HBc, et Ac anti-HBs. Lanalyse et lexplication des rsultats rclament de la part du mdecin une bonne matrise de lhistoire naturelle du VHB et des modes de contamination. Les informations doivent tre bien comprises par le patient, si besoin laide dun interprte, pour lui permettre dtre acteur de prvention, en capacit de faire des choix et ainsi de sinscrire dans le soin. Le risque individuel est trs difficile prvoir. Que faire en cas dAc anti-HBc+isols?
Pour les patients venant de pays forte endmie, il sagit le plus souvent dune infection ancienne gurie avec perte des Ac anti-HBs. Cependant, le risque dune infection chronique par un virus nexprimant pas lAgHBs nest pas ngligeable. Selon lavis du comit restreint du comit national de suivi
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SOINS ET PRVENTION
du plan hpatites 2012, deux stratgies sont possibles: soit demble une quantification plasmatique de lADN du VHB; soit un dosage des Ac anti-HBs un mois aprs une injection vaccinale anti-VHB: Si Ac anti-HBs >10UI/ml: fin des investigations; Si Ac anti-HBs <10UI/ml: quantification plasmatique de lADN du VHB.
La vaccination est recommande lorsque les anticorps antiHBs et lantigne HBs sont ngatifs (Engerix b, Genhevac b): injection IM 0,1 et 6mois; et particulirement pour: les personnes vivant avec des porteurs du VHB, dont le ou la conjointe, les nouveauns de mre AgHBs+; les personnes susceptibles de retourner dans les rgions de forte ou moyenne prvalence (Asie, Afrique, certains pays dAmrique latine); les personnes prsentant des risques de contamination sexuelle (partenaires multiples, IST); les personnes porteuses du VIH et/ou du VHC; les personnes qui sont ou ont t usagers de drogues par voie veineuse ou nasale; les personnes ayant eu un tatouage, un piercing, de lacupuncture sans utilisation de matriel usage unique; les personnes susceptibles de recevoir des produits drivs du sang, candidats la greffe; les soignants et personnes potentiellement en contact avec des produits biologiques; les enfants et adolescents accueillis dans des institutions collectives. Leffectivit de la vaccination doit tre contrle par le dosage des Ac anti-HBs. Le taux protecteur dAc anti-HBs doit tre suprieur 10UI/ml. Lenjeu majeur de la vaccination est de continuer protger les nourrissons (notamment grce au vaccin
hexavalent Infanrix hexa) et de vacciner les adolescents nayant pas bnfici de la vaccination la naissance en raison de la controverse sur les effets neurologiques supposs du vaccin. Les tudes pidmiologiques ont permis de conclure que celuici ne favorise pas lapparition daffections neurologiques dmylinisantes.
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Suivi mdical, traitement et soins

Hpatite chronique: Ag HBs+ >6mois
Protection maladie indispensable (admission immdiate CMUC, instruction prioritaire AME) NFSPlaquettes, ADN viral, Ag HBe, Ac anti-HBe, Ac antiDelta, ALAT, gGT, PAL, TP, lectophorse des protines, ftoprotine, cratinine, bandelette urinaire+chographieDoppler hpatique
Si ADN viral <2000UI/ml et ALAT normales et chographie hpatique normale.
Surveillance en mdecine gnrale avec dosage trimestriel des transaminases et de lADN viral et chographie pendant la premire anne de suivi. Si ADN viral >2000UI/ml et/ou ALAT augmentes 2 reprises,
Avis spcialis. Indication des explorations morphologiques complmentaires dvaluation de la fibrose: marqueurs sriques de fibrose (FibroTest, Fibromtre, Hpascore ), lastographie impulsionnelle ultrasonore (Fibroscan) et/ou ponction biopsie hpatique (PBH). Les mthodes non invasives de mesure de la fibrose/cirrhose hpatique nont t values par la HAS que pour les patients souffrant dune hpatite chronique C, et ne sont pris en charge par lassurance maladie que dans cette indication. Laccs ces mthodes non invasives reste difficile et cantonn aux hpitaux publics pour les patients prcaires souffrant dhpatite B.
Score
Activit
absente A0 absente F0
minime A1 minime F1
modre A2 modre F2
svre A3 svre F3 cirrhose F4
mtavir
Fibrose
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SOINS ET PRVENTION
Qui fautil traiter? Les critres du traitement sont histologiques (Score Mtavir > A1 et/ou F1). Lobjectif est dobtenir la gurison ou de prvenir lvolution vers la cirrhose en diminuant ou interrompant la rplication virale. En termes de sant publique, le traitement permet de rduire le nombre de porteurs et le risque de transmission.
Comment traiter? Le choix existe entre: des traitements par injections dInterfron a2a (Roferon 1, Laroferon) ou interfron 2b (Introna, Viraferon) sur prescription hospitalire. Parmi les contreindications: grossesse, atteinte svre du cur, du rein, du foie, du systme nerveux (pilepsie). Effets secondaires: syndrome grippal systmatique, risque de dpression, anxit. Le suivi mdical rgulier est indispensable. Le bnfice est confirm sur un suivi de 7ans dans 40% des cas (14% sans traitement): amlioration de la qualit de vie, diminution de la survenue de cancer et de la mortalit, normalisation des ALAT, disparition de lADN viral, augmentation des Ac anti-HBe; et/ou lutilisation danalogues nuclosi(ti)diques par voie orale: la lamivudine (Zeffix), ladefovir (Hepsera) et lentcavir (Baraclude) en monothrapie qui permettent une virosuppression efficace mais avec un risque dinduction de rsistance (surtout pour la lamivudine). Ces traitements dvelopps en monothrapie peuvent tre utiliss en combinaison danalogues nuclosidiques (Zeffix, entcavir, Telbivudine) ou nuclotidiques (adfovir, tnofovir). Le bnfice est confirm sur un suivi de 7ans dans 40% des cas (14% sans traitement): amlioration de la qualit de vie, diminution de la survenue de cancer et de la mortalit, normalisation des ALAT, disparition de lADN viral, augmentation des Ac anti-HBe. Quel que soit le choix du traitement, sa dure est longue, souvent de plusieurs annes et justifie une surveillance continue et rgulire par une quipe spcialise pluridisciplinaire (suivi conjoint spcialiste et gnraliste, ducation thrapeutique, accompagnement social et juridique) ayant une grande connaissance de lhistoire naturelle de la maladie et des outils virologiques. Lducation thrapeutique du patient (voir p.239) est particulirement indique pour les personnes vulnrables afin damliorer lobservance, le suivi et la gestion des comorbidits. De plus, linstar de ce qui sest dvelopp autour du VIH, le dveloppement du partenariat avec les associations de malades est fondamental, tant pour la mise en place doutils didactiques que pour les actions communes de plaidoyer. Prvention et ducation pour la sant (en dehors de la vaccination): relations sexuelles: promotion des pratiques moindre risque et utilisation du prservatif; vie sociale: viter le partage des objets de toilette tels que rasoirs, coupeongles, ciseaux et brosses dents;
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viter les tatouages, piercings ou encore lacupuncture par des nonprofessionnels; grossesse et accouchement (le dpistage du VHB est obligatoire dans le bilan de grossesse): le nouveaun de mre infecte reoit ds la naissance une srovaccination par immunoglobulines antiVHB (Immunoglobuline humaine de lhpatite B, 100 UI en IM), et la premire injection de vaccin. Plus largement, une approche globale de la sexualit et des IST doit tre encourage et dveloppe.
Un tranger sanspapiers atteint dune infection chronique par le VHB, trait ou non, et ressortissant dun pays en dveloppement, remplit les critres mdicaux de rgularisation. En effet, les moyens ncessaires un suivi efficace et adapt ntant habituellement pas accessibles en ltat actuel des systmes de sant dans les pays en dveloppement, il convient de considrer quun traitement appropri pour une personne atteinte dune infection chronique par le VHB nexisterait pas en cas de retour dans le pays dorigine. Sources pour laide la dcision:
Organisation mondiale de la sant (OMS), Onusida et Programme des Nations unies pour le dveloppement (PNUD), indicateurs relatifs au systme de sant, laccs aux soins et au dveloppement humain (voir Repres gopolitiques et accs aux soins,guide 2008);
instruction DGS/MC1/RI2/2011/417 du 10 novembre 2011 relative aux avis mdicaux pour les trangers malades, Annexe 2: En ce qui concerne les hpatites, les recommandations tablies dans le cadre des travaux du comit national de suivi et de prospective du plan national de lutte contre les hpatites BetC (20092012) sont sensiblement similaires celles tablies pour le VIH:
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SOINS ET PRVENTION
confrence internationale des acteurs de lutte contre les hpatites en Afrique francophone, Dakar, en juillet 2011, qui souligne linsuffisance de dpistage, de suivi et de traitements pour les hpatites virales B et C, http://www.hepatites.sn/ images/stories/docs/compterendufinal.pdf;

AASLD, Practice Guidelines, Chronic hepatitis B, update 2009. Comede, Hpatites et infections virus VHB et VHC chez les exils, Maux dexil n29, mars 2010. EASL, Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B, J. Hepatol. 2012, Vol. 57. Inpes, Prvention de lhpatite B, Repres pour votre pratique, Inpes www.inpes. sante.fr/CFESBases/ catalogue/pdf/931.pdf OMS, Prevention & control of viral hepatitis infection: framework for global action, 2012.
lorsque lvaluation clinique, biologique et virologique justifie une indication thrapeutique immdiate, les difficults voques cidessus font obstacle laccs effectif aux soins dans lensemble des pays en dveloppement; lorsquil ny a pas demble dindication thrapeutique, puisque lhistoire naturelle des infections virales B et C peut conduire des complications graves (cirrhose, cancer primitif du foie) en labsence de traitement, et puisque le dlai de survenue de ces complications nest pas individuellement prvisible, une surveillance rgulire aux plans clinique, biologique, virologique et morphologique (chographie, mthodes non invasives dexploration de la fibrose hpatique) simpose. Les moyens ncessaires un suivi efficace et adapt ne sont habituellement pas accessibles dans lensemble des pays en dveloppement.
Dans lobservation du Comede concernant des malades remplissant ces critres (donnes 20052011 sur572procdures documentes), les taux daccords prfectoraux sont de 54% pour les demandes de premire dlivrance de titre de sjour et de 71% pour les demandes de renouvellement, alors que les tribunaux administratifs annulent 43% des dcisions de refus de titre de la part de ladministration. Les taux daccord sont plus frquents pour les hpatitesB en cours de traitement que pour les hpatitesB ncessitant une surveillance biologique, srologique, virologique et chographique, et ce en dpit des instructions du ministre de la Sant (voir encadr supra).
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SOINS ET PRVENTION
Infections et hpatites virales chroniques
INFECTION VHC
Le virus de lhpatite C (VHC) provoque une infection aigu qui prsente un risque lev de passage la chronicit, de lordre de 55% 90% des cas. Lhpatite chronique peut tre responsable dune cirrhose (30% des cas), puis dun cancer du foie, en quelques annes ou plusieurs dcennies. On estime que, en moyenne, aprs 20ans dvolution, la progression de la cirrhose est de 20% et le risque de carcinome hpatocellulaire de 3 5% par an. Il nexiste pas de vaccin contre linfection par le VHC, mais il existe des traitements efficaces pour radiquer durablement le VHC dans 50 90% des cas dhpatite chronique virale C.
pidmiologie
La prvalence estime de linfection par le VHC est de0,8% en France et de 3% dans le monde. Les rgions forte prvalence de linfection par le VHC sont lAfrique subsaharienne, lAsie du SudEst, le MoyenOrient et lAmrique du Sud. Dans lobservation du Comede (voir pidmiologie, guide 2008), les prvalences les plus leves de linfection chronique VHC sont retrouves pour les personnes originaires dAsie centrale (femmes 158, hommes 73), dAfrique centrale (femmes 38, hommes 32), dEurope de lEst (femmes 34, hommes 38) et du MoyenOrient (hommes 109). La transmission du VHC se fait essentiellement par voie sanguine. De nombreux actes mdicaux ou comportements sont risque dinfection par le VHC, et justifient la pratique dune srologie de dpistage: avant 1986 en France: administration de fractions antihmophiliques ou drivs sanguins labiles; avant 1992 en France: transfusion de sang, culots globulaires, concentrs plaquettaires, plasma greffe de tissus, cellules, organes; avant 1997 en France: exposition lors dactes invasifs (endoscopie
I nfection s e t h pat i t es v i ra les ch ro n iq u es | INFECTION V HC
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avec biopsie) compte tenu des risques alors incompltement matriss; quelle que soit la date: hmodialyse; partage ou mise en commun de matriel utilis pour la prparation et linjection dhrone, de cocane ou de mdicaments dtourns; partage de paille pour la prise de drogues par voie nasale; transmission maternoftale; dautres situations peuvent prsenter un risque: piercings, tatouages, scarifications, soins traditionnels dans un contexte tranger, soins dans les pays forte prvalence de VHC.
Clinique et biologie
Hpatite C aigu. Aprs une dure moyenne dincubation de 8semaines (226), lhpatite aigu est gnralement asymptomatique. Dans 20% des cas, il existe des signes non spcifiques: fatigue, nauses, douleur hpatique, puis urines fonces et ictre. Le dosage des ALAT (alanine amino transfrase, transaminases) renseigne sur le fonctionnement du foie: elles slvent avant lapparition des symptmes (pic ALAT x10). La srologie virale fait le diagnostic (prsence danticorps antiVHC par test ELISA). La PCR (dtection de lARN qualitatif du virus) est positive. La gurison est spontane dans environ 25% 35% des cas. Hpatite C chronique (Ac antiVHC+, PCR+): dans environ 25% des cas, les transaminases (ALAT) sont normales sur 3dosages au cours dune priode dau moins 6mois. Lhpatite est asymptomatique, mais il existe le plus souvent des lsions minimes dhpatite chronique la ponction biopsie hpatique (PBH). dans 50% des cas (situation la plus frquente chez les jeunes), on constate une augmentation modre et fluctuante des transaminases (ALAT). Il existe parfois une fatigue anormale. La PBH montre des lsions minimes et lvolution est lente. dans 25% des cas, les transaminases (ALAT) sont fortement augmentes; situation plus frquente chez les patients fragiliss par lge, lalcool ou un dficit immunitaire. La PBH montre une activit plus marque et surtout une fibrose plus extensive. Le risque de cirrhose est lev. Dans tous les cas, le risque de lsions hpatiques voluant vers la cirrhose justifie un bilan spcialis avec une PBH ou des tests non invasifs destins valuer le degr dactivit et de fibrose. Il est important de vrifier labsence dune autre infection virale associe,
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en particulier le VHB ou le VIH, qui aggravent les lsions hpatiques et acclrent la progression vers la cirrhose. Des alternatives non invasives la PBH ont t valides par la HAS et prises en charge par lassurance maladie: tests sriques regroups en score(Fibrotest, Fibromtre, Hepascore) et lastographie impulsionnelle ultrasonore (Fibroscan). Les scores biologiques permettent dviter 50% des PBH et identifient bien les fibroses minimes (F1 F2) ou importantes (F3 F4); il sont moins performants dans les cas de fibrose intermdiaire (F2 F3) et ne peuvent tre utiliss en cas de maladie de Gilbert, de traitement antirtroviral et dhmolyse. Le Fibroscan consiste en une onde ultrasonore qui mesure la duret du foie. Le segment hpatique tudi est environ 100fois celui dune biopsie. Les rsultats sont bien corrls avec ceux de la PBH, sauf en cas dobsit ou dascite. Cirrhose et cancer (carcinome hpatocellulaire). La cirrhose hpatique entrane une insuffisance hpatocellulaire, et un hypersplnisme biologique (thrombopnie et/ou taux de prothrombine <70%). Elle est le plus souvent dcouverte lors de la PBH, parfois loccasion dune complication (ascite, rupture de varices sophagiennes). Le carcinome survient sur une cirrhose et reste longtemps silencieux. Son incidence (2 5% par an) justifie la surveillance par chographie et dosage de laftoprotine tous les 6mois.
Dpistage
Comptetenu de la gravit potentielle de lhpatite C, la proposition du test Elisa demble (srologie VHC) est notamment justifie pour tous les patients: qui ont reu des soins dans des pays forte prvalence du VHC (voir supra), en raison de la prcarit de nombreux systmes de sant (rutilisation de matriel mal strilis); qui, avant 1992 en France, ont t transfuss, qui ont bnfici dune intervention chirurgicale lourde, dune greffe, de soins en ranimation ou en nonatalogie; qui sont hmodialyss; qui sont ns de mre sropositive pour le VHC; qui ont un partenaire sexuel atteint dhpatite; qui font partie de lentourage familial de personnes atteintes dhpatite C; qui sont atteints daffection hpatique (dont lhpatite B) et/ou porteurs du VIH;
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qui sont ou ont t usagers de drogues par voie veineuse ou nasale; qui sont ou ont t incarcrs; qui ont eu un tatouage, un piercing, de lacupuncture sans utilisation de matriel usage unique.
Pour les personnes concernes: Livret Hpatite C, dpistage, clinique, prise en charge et conseils aux patients, www.inpes.sante.fr

Bilan Hpatite C: VHC+
protection maladie indispensable (admission immdiate CMUC, instruction prioritaire AME) PCR, ALAT, gGT, PAL, TP, ferritine, gglobulines, NFSplaquettes+chographie hpatique PCR-
PCR+, ALAT normales
PCR+, ALAT
Gurison
En mdecine gnrale: Gnotype ALAT/2 mois pendant 6mois puis suivi/3mois avec ALAT
Avec le mdecin spcialiste: discussion en vue de traitement suivi >1/mois
Qui fautil traiter? La dcision thrapeutique dpend principalement des rsultats de ltude anatomopathologique du foie et/ou des mthodes non invasives (Score Mtavir >A1 et >F1 la PBH),mais aussi du gnotype viral et de facteurs environnementaux et sociaux :
Score
Activit
absente A0 absente F0
minime A1 minime F1
modre A2 modre F2
svre A3 svre F3 cirrhose F4
mtavir
Fibrose
La dcision de traiter un patient souffrant dune hpatite chroniqueC implique lintervention dune quipe spcialise pluridisciplinaire (suivi conjoint spcialistes et gnraliste, ducation thrapeutique, accompagnement social et juridique). Comment traiter? Lassociation interfron pgyl et ribavirine en premire intention sur prescription initiale hospitalirecontinue de faire ses preuves mais ces derniers mois des progrs sensibles ont t observs dans le traitement
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des virus de gnotype 1 avec lajout de lun de ces inhibiteurs de protases: le Tlaprvir ou le Bocprvir. peginterfron a2b (viraferonpeg), 1injection par semaine la dose de 1,5 mg/kg; ou a2a (Pegasys), dose standard de 180mg/semaine. Parmi les contreindications: grossesse ou projet de grossesse court terme, dpression svre, une maladie autoimmune, en particulier thyrodienne (faire le dosage de TSH et des marqueurs de la thyrode), atteinte svre du cur, du rein, du foie, du systme nerveux (pilepsie); ribavirine (Rebetol, Copegus, gel 200mg), 800 1200mg/j. selon le poids. Parmi les contreindications: grossesse ou projet de grossesse court terme, hmoglobinopathie, allaitement, ATCD psychiatrique grave (dpression), atteinte svre du cur, du rein, du foie. Associs, pour les virus de gnotype 1 ou les patients rechuteurs ou rpondeurs partiels la bithrapie, : tlaprvir (Incivo), 750mg, 3/j. pour une dure de 24 48semaines en association avec la bithrapie peginterfron a2b et ribavirine. Une attention particulire doit tre porte aux risques plus levs de toxidermie grave, de syndrome de StevensJohnson et danmie. ou bocprvir (Victrelis), 800mg, 3/j. pour une dure de 24 48semaines en association avec la bithrapie peginterfron a2b et ribavirine. Traitement, pronostic et valuation de la rponse virologique. Les chances de russite du traitement sont essentiellement fonction du gnotype du VHC (6gnotypes sont dcrits). Le pronostic dpend du gnotype viral
avec le gnotype1 (65% des cas), les chances de gurison sont de 66% avec la trithrapie; avec le gnotype4 (5 10% des cas), elles sont de 60 70%; avec les gnotypes2 et3 (25 30% des cas), elles sont de 80 90%. Les autres gnotypes sont exceptionnels en France.
les malades porteurs du gnotype 1 doivent avoir une PCR avant de dbuter le traitement; un contrle de la PCR 1 et 3mois permet de mesurer lefficacit du traitement. Si la baisse est significative (2log) on poursuit le traitement 12mois.
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en cas de cirrhose bien compense on peut proposer la bithrapie. Si la cirrhose est dcompense (hmorragie digestive, ascite, syndrome hpatornal, encphalopathie), il faut discuter lindication dune greffe du foie. chez les patients sropositifs au VIH qui ont une bonne immunit, lattitude thrapeutique est la mme que pour le patient infect par le seul VHC. pour le malade trait pour le VIH, il faut dabord contrler limmunodpression. Surveillance mdicale: NFS chaque semaine pendant 1mois puis chaque mois avec ALAT. TSH, cratininmie, uricmie tous les 3 mois. La gurison peut tre affirme si la PCR est ngative 6 mois aprs larrt du traitement. Certains patients sont non rpondeurs et gardent une PCR positive pendant la dure du traitement. Les chances quun nouveau traitement soit efficace sont faibles. Dautres rpondeursrechuteurs se positivent de nouveau larrt du traitement. Un nouveau traitement de dure plus longue peut radiquer le VHC. Conseils pour les patients: modrer la consommation dalcool (<20g/j. chez les hommes et 10g/j. chez les femmes); ne pas prendre de mdicaments sans lavis du mdecin; perdre du poids en cas dexcs pondral (il y aurait une meilleure rponse au traitement); vaccination recommande contre lhpatite B et lhpatiteA en cas de risque. Risques de contamination: la contamination sexuelle ou maternoftale est rare. relations sexuelles: le prservatif est conseill en cas de partenaires multiples ou de rapport pendant les rgles si la femme est porteuse du VHC. Le dpistage du partenaire est justifi; vie sociale: viter le partage des objets de toilette (brosse dents, coupeongles, rasoir, ciseaux, pince piler...), dsinfection et pansement des plaies; soins mdicaux: informer les soignants (infirmiers, dentistes, chirurgiens); grossesse et allaitement (le dpistage du VHC est recommand dans le bilan de grossesse): la grossesse, laccouchement par voie naturelle et lallaitement ne sont pas contreindiqus. Le diagnostic de linfection chez lenfant repose sur la recherche de virus dans le sang (PCR) qui est propose entre lge de 3mois et 12mois.
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SOINS ET PRVENTION
Un tranger sanspapiers souffrant dune hpatiteC chronique, trait ou non, et ressortissant de pays dont le systme de sant est prcaire, remplit les critres mdicaux de rgularisation. Lhpatite chronique C traite peut tre considre comme gurie lorsque la charge virale du VHC reste indtectable 6mois aprs larrt du traitement. Cependant, en cas dventuelles squelles graves rsultant de linfection (cirrhose), une surveillance rgulire tous les 6mois (clinique, biologique et chographique) restera ncessaire pour surveiller la survenue de complications, notamment un carcinome hpatocellulaire. Or, les moyens ncessaires un suivi efficace et adapt ntant habituellement pas accessibles en ltat actuel des systmes de sant dans les pays en dveloppement, il convient de considrer quun traitement appropri pour une personne atteinte dune infection chronique par le VHC nexisterait pas en cas de retour dans le pays dorigine. Sources pour laide la dcision:
Organisation mondiale de la sant (OMS), Onusida et Programme des Nations unies pour le dveloppement (PNUD), indicateurs relatifs au systme de sant, laccs aux soins et au dveloppement humain (voir Repres gopolitiques et accs aux soins, guide 2008); Confrence internationale des acteurs de lutte contre les hpatites en Afrique francophone, dakar en juillet 2011, qui souligne linsuffisance de dpistage, de suivi et de traitements pour les hpatites virales BetC, http://www.hepatites.sn/ images/stories/docs/compterendufinal.pdf; Instruction DGS/MC1/RI2/2011/417 du 10 novembre 2011 relative aux avis mdicaux pour les trangers malades, Annexe 2: En ce qui concerne les hpatites, les recommandations tablies dans le cadre des travaux du comit national de suivi et de prospective du plan national de lutte contre les hpatitesB etC (20092012) sont sensiblement similaires celles tablies pour le VIH: lorsque lvaluation clinique, biologique et virologique justifie une indication thrapeutique immdiate, les difficults voques cidessus font obstacle laccs effectif aux soins dans lensemble des pays en dveloppement;
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lorsquil ny a pas demble dindication thrapeutique, puisque lhistoire naturelle des infections virales B et C peut conduire des complications graves (cirrhose, cancer primitif du foie) en labsence de traitement, et puisque le dlai de survenue de ces complications nest pas individuellement prvisible, une surveillance rgulire aux plans clinique, biologique, virologique et morphologique (chographie, mthodes non invasives dexploration de la fibrose hpatique) simpose. Les moyens ncessaires un suivi efficace et adapt ne sont habituellement pas accessibles dans lensemble des pays en dveloppement.

AASLD, Practice Guideline, Diagnosis, Management and treatment of hepatitisC, Hepatology, Vol. 49, N4, 2009. AASLD, An Update on Treatment of Genotype 1 Chronic HepatitisC Virus Infection, Hepatology, October 2011. Comede, Hpatites et infections virus VHB et VHC chez les exils, Maux dexil n29, mars 2010. EASL, Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis C virus infection, J. Hepatol. 2011, Vol. 55. HAS, VHC ALD n6 Guide mdecin sur lhpatite chroniqueC, www.has-sante.fr/ portail/upload/docs/ application/pdf/06072_hepat-c_internet_ sans_liste.pdf
Dans lobservation du Comede concernant des malades remplissant ces critres (donnes 20052011 sur 127procdures documentes), les taux daccords prfectoraux sont de 81% pour les demandes de premire dlivrance de titre de sjour et de 76% pour les demandes de renouvellement, alors que les tribunaux administratifs annulent 70% des dcisions de refus de titre de la part de ladministration.
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SOINS ET PRVENTION
Autres affections frquentes
ASTHME
Lasthme est une maladie inflammatoire chronique des voies ariennes, caractrise par une obstruction bronchique trs variable selon les patients et dans le temps. Sousdiagnostiqu et insuffisamment pris en charge dans la population gnrale, lasthme est potentiellement mortel. Il peut reprsenter une lourde charge pour les individus et leurs familles et limite souvent lactivit du malade tout au long de sa vie. Destin amliorer la qualit de vie et le pronostic vital des patients, le traitement de fond de lasthme persistant relve dune prise en charge mdicale au long cours, associe un accompagnement sociojuridique pour les migrants/trangers en situation prcaire.
pidmiologie
Dans le monde, environ 300millions de personnes souffrent dasthme actuellement (taux de prvalence estim variant de 1 18% selon les pays) et on enregistrait, en 2005, 255000dcs par an dus cette affection, plus de 80% des dcs lis lasthme survenant dans les pays revenu faible ou intermdiaire, selon lOMS, en 2011. En France, la dernire enqute nationale de lIrdes en 2006 valuait 6,7% la prvalence de lasthme, soit 4,15millions de personnes asthmatiques. Les ingalits sociales restent marques pour cette maladie, avec un net gradient social concernant la fois la prvalence, la svrit et le niveau de contrle de la maladie par le traitement. La prcarit est un facteur de risque tabli dasthme aigu grave et de mort par asthme. De 9 15% des cas dasthme seraient attribuables une origine professionnelle. Dans lobservation du Comede (voir pidmiologie, guide 2008), les prvalences les plus leves de lasthme persistant sont retrouves pour les personnes originaires dAfrique
Autres af f ect i o ns f r q u e nt es | AST HME
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de lOuest (femmes 18pour 1000, hommes 35), dAfrique du Nord (femmes8, hommes26), dAsie du Sud (femmes16, hommes14) et des Carabes (femmes21, hommes8). Par classe dge, les taux de prvalence sont plus levs avant 15ans et aprs 30ans, le taux tant de 43pour 1000pour les migrants gs de plus de 65ans.
Clinique
Lasthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires. Linflammation est associe une hyper ractivit anormale des muscles lisses respiratoires qui conduit des pisodes rcurrents de sifflements (sibilants), de difficults respirer (dyspne) et de toux, particulirement la nuit ou au petit matin ou lors de lexposition divers stimuli, tels que poussires, allergnes, fume de tabac, pollution arienne, froid, expositions professionnelles ou lors dun effort intense. Les exacerbations aigus, qui constituent les crises dasthme dcrites par les malades, sont souvent accompagnes dune obstruction bronchique qui persiste en dehors des crises. Les troubles respiratoires sont trs variables dun patient lautre et selon les priodes de la vie: mme non trait, lasthme ne saggrave pas avec le temps de manire linaire. Il en rsulte des symptomatologies diffrentes, parfois limites une gne passagre, mais parfois invalidantes par la frquence et la gravit des crises qui peuvent savrer mortelles. Facteurs de risque dasthme aigu grave (AAG).
En raison de la prcarit de leur situation socioconomique, les migrants concerns font partie du groupe de patients risque de dvelopper un AAG. Autres facteurs de risque: antcdent de passage en ranimation pour asthme, adolescents ou patients gs, visites frquentes aux urgences ou hospitalisations itratives, mauvaise observance, tabagisme important, patients mauvais percepteurs de leur obstruction bronchique, utilisation de 3mdicaments ou plus pour lasthme.
Signes dAAG: crise ressentie comme inhabituelle et rapidement progressive. Signes de gravit immdiate: difficult parler, tousser, agitation, sueurs, pleur/cyanose, utilisation des muscles respiratoires accessoires; frquence respiratoire >30/min, frquence cardiaque >120/min; inefficacit des bta2stimulants inhals daction brve.
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SOINS ET PRVENTION
Toute crise se prolongeant anormalement et rsistante au traitement habituel chez un asthmatique connu doit alerter.

Protection maladie indispensable, demande de complmentaire-CMU en admission immdiate (voir p.158) ou AME en instruction prioritaire (voir p.180). Soutien socio juridique et aide la vie quotidienne. Vaccination (guide 2008) recommande contre la grippe (1dose 0,5ml SC ou IM, 6, NR), viction si possible des expositions professionnelles et traitement de la rhinite allergique. La prise en charge mdicale de lasthme doit associer un traitement mdicamenteux et des sances dducation thrapeutique. Les mdicaments de lasthme sont de deux types: des bronchodilatateurs (daction rapide ou daction prolonge) agissant directement sur les muscles qui entourent les bronches en les relaxant, et des antiinflammatoires (corticostrodes en premier lieu) agissant sur la maladie de fond. Le traitement des crises et exacerbations consiste en des inhalations, rptes si besoin, dun bronchodilatateur 2mimtique daction rapide, agissant en quelques minutes: salbutamol, 1 2bouffes 100g (sol/inh. flacon 200doses, 5, R65%). renouveler aprs quelques minutes en cas de persistance corticode oral: prednisolone 0,5 1mg/kg/j. pendant 3 10jours (Gcp 20mgx20, 5, R65%).
Traitement de lAAG par 2stimulants nbuliss, oxygne et corticodes: rptition des inhalations de 2stimulant, si possible laide dune chambre dinhalation; oxygnothrapie et administration de 2stimulants nbuliss ( dfaut, injection SC); corticode systmique, en sachant quil nexerce ses effets quaprs 2 3heures; hospitalisation dans tous les cas, en urgence si ltat ne samliore pas aprs 30min ou en cas de signe de dtresse: impossibilit de parler, pause respiratoire, troubles de conscience.
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Lintroduction ou non dun traitement de fond et sa posologie initiale sont dcides en fonction de critres de svrit (voir tableau 1 infra). La svrit de la maladie, classe par paliers, est dtermine en fonction des symptmes et de critres fonctionnels: dbit expiratoire de pointe (DEP) et/ou volume expiratoire maximal la premire seconde (VEMS). On considre que tout asthme persistant justifie un traitement de fond: en premier lieu des corticostrodes inhals (CSI), prendre de faon quotidienne et prolonge (effet optimal en 4 8semaines). Le traitement doit ensuite tre adapt en fonction du degr de contrle de lasthme. Celuici apprcie lactivit de la maladie sur quelques semaines (1semaine 3mois), en fonction des vnements respiratoires cliniques et fonctionnels et de leur retentissement. Un contrle acceptable (voir tableau 2 infra) est le minimum rechercher chez tous les patients. En cas de contrle inacceptable, cestdire la nonsatisfaction de un ou de plusieurs critres de contrle, il est recommand, sans hsiter, de rfrer le patient vers un spcialiste, daugmenter la dose de CSI par paliers progressifs (aprs vrification de lobservance et de la comprhension de la technique par le patient, et de labsence de facteurs aggravants ou de pathologies associes). Des traitements additionnels existent, mais restent des traitements de deuxime, voire troisime intention (moins efficaces et risque important deffets secondaires), rservs un contrle insuffisant malgr une dose forte de CSI (>1000g/j.), ou des cas particuliers (voir tableau 3). Une fois le contrle acceptable ou optimal obtenu pendant au moins 3mois, une rduction thrapeutique par paliers recherche le traitement minimal efficace, voire larrt du traitement de fond.
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SOINS ET PRVENTION
Tableau 1: Dcision dintroduction dun traitement en fonction du degr de svrit de lasthme

Palier 1: Intermittent Symptmes < 2/semaine Sp nocturnes < 2/mois DEP > 80% meilleure valeur Pas de traitement de fond Palier 2: Persistant lger Symptmes < 1/jour Sp nocturnes < 1/semaine DEP > 80% Palier 3: Persistant modr Symptmes quotidiens Sp nocturnes > 1/semaine DEP 6080% Palier 4: Persistant svre Symptmes continus Limitation activit quotidienne DEP < 60%
Lintroduction dun traitement de fond est recommande Mdicaments de rfrence: corticostrodes inhals, dbuter par dose faible moyenne (ex. 500g de bclomtasone en deux prises par jour). (bclomtasone 250g sol/inh., flacon 200doses, 29, R65% ou budsonide Pulmicort 200g en turbuhaler, rcipient 200doses, 38, R65%) +2mimtique daction rapide la demande.
2mimtique daction rapide seul, la demande.
Tableau 2: Paramtres dfinissant le contrle acceptable de lasthme

Paramtres Symptmes diurnes Symptmes nocturnes Activit physique Absentisme professionnel ou scolaire Exacerbations Utilisation de 2mimtique daction rapide DEP ou VEMS Moyenne sur la priode dvaluation du contrle Moins de 4 jours par semaine Moins dune nuit par semaine Normale Aucun Lgres ou peu frquentes Moins de 4 doses par semaine >85% de la meilleure valeur personnelle
Tableau 3: Indications des traitements additionnels

En cas de symptmes svres non contrls malgr une forte dose de CSI (Prednisolone 1 10mg/j.) Surtout en cas de symptmes nocturnes dominants. Toujours en association avec un CSI du fait de risque dexacerbation grave. Des formes dassociations existent si lajout dun troisime traitement parat trop complexe (Formtrol+Budsonide : Symbicort turbuhaler, poudre/inh., 120 doses, 49, RS 65%) Peu deffet notable, traitement de troisime intention (Montelukast: Singulair10mg, 28cp, 34, RS 65%)
Corticothrapie orale
2mimtique daction lente
Antileucotrines
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Calendrier du suivi clinique et des examens complmentaires

Des consultations rgulires de suivi sont indispensables. Leur rythme doit tre adapt la svrit et au degr de contrle de la maladie. Seuls deux examens complmentaires ont leur place dans le suivi, en dehors de cas particuliers (diagnostic initial, AAG, difficults contrler la maladie, complications): la mesure en cabinet du dbit expiratoire de pointe (DEP) ou peakflow est utile pour lvaluation clinique (dbimtre de pointe, RSS jusqu 23). Les normes dpendent de la taille, du sexe et de lge (environ 400l/min chez la femme et 700chez lhomme). Elle est galement intressante pour lducation thrapeutique (voir infra); une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR), examen spcialis, est ncessaire de 3 6mois aprs le dbut du traitement comme examen de rfrence, parfois pour le diagnostic, et avant toute tentative dinterruption du traitement de fond.
Frquence Consultations avec DEP et EFR au cours du suivi des patients contrls Dose CSI (en quivalent bclomtasone) Dose forte (>1000g) Dose moyenne (5001000) ou faible (<500) Aucun corticostrode Consultation de suivi avec DEP /3mois /6mois /12mois preuves fonctionnelles respiratoires (EFR) /3 6mois /6 12mois /12mois ou plus
Frquence Consultations avec DEP et EFR en cas de contrle inacceptable
Pas de corticothrapie orale
1 3mois aprs la modification thrapeutique
ducation thrapeutique des asthmatiques

Lducation thrapeutique, centre sur la personne, est un processus intgr dans la dmarche de soins et destin faire acqurir et maintenir des comptences la personne malade (voir p.239). Structure, effectue si besoin avec un interprte professionnel, elle est plus efficace que linformation
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SOINS ET PRVENTION
Recours corticothrapie orale
1semaine et 1 mois de larrt de la CO
Information et soutien des malades:

Association Asthme et Allergies, Numro Vert 0800192021, www.asthmeallergies.org omit national contre C les maladies respiratoires, 66, bd SaintMichel, 75006 Paris, 0146345880, www.lesouffle.org
seule. Les sances doivent tre rgulires, particulirement en cas dasthme svre ou de risque de gravit. Les comptences acquises sont transversales et sont applicables toutes les affections chroniques. Pour les personnes asthmatiques, elle comporte, aprs un diagnostic ducatif (recueil des informations sur le patient: personnalit, mode de vie, besoins, connaissance de la maladie et de sa thrapeutique, capacit apprendre) un apprentissage lautogestion du traitement: apprciation des symptmes avec un systme trois zones, verte/orange/rouge, en fonction du contrle de lasthme, aid autant que possible par une bonne utilisation du DEP; matrise des techniques dutilisation des diffrentes thrapeutiques; adoption dun plan de crise, en cas dapparition de symptmes aigus, pour aider le patient utiliser les 2mimtiques daction rapide voire les corticodes oraux, recourir temps aux consultations mdicales et services durgence. Cela doit faire lobjet dune prescription mdicale crite dtaille, en fonction de lintensit de la crise et de la rponse aux mdicaments.
Rapport mdical pour le droit au sjour des trangers malades (voir p.217)
Un tranger en situation irrgulire atteint dasthme persistant et ressortissant dun pays dont le systme de sant est particulirement prcaire (principalement Afrique subsaharienne) doit bnficier dun titre de sjour. Dans le cas dun asthme persistant, linsuffisance du traitement de fond peut conduire la survenue dexacerbations potentiellement mortelles. Or, si les 2mimtiques inhals daction rapide sont daccs relativement ais, il en va diffremment du traitement de fond en raison de la faible disponibilit et du cot des corticodes inhals et des 2mimtiques inhals daction prolonge, de labsence frquente de recommandations cliniques et thrapeutiques, ainsi que de la carence en mdecins (prescription et surveillance clinique). Le Global Asthma Report de 2011 prsente une tude sur la disponibilit des mdicaments de lasthme dans un grand nombre de pays bas revenus et revenus moyens. Il en ressort que les corticostrodes inhals ne figurent quexceptionnellement dans la liste des mdicaments essentiels
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de ces pays. Et mme alors, cela ne garantit pas leur accessibilit dans les dispositifs publics. Une tude y examine galement les prix moyens des traitements. titre dexemple, en GuineConakry, une bote de Salbutamol 100g reprsente 4 8jours de salaire dun fonctionnaire de base et une bote de budsonide 107jours de salaire. Dans lobservation du Comede, le taux de reconnaissance du droit au sjour pour les personnes asthmatiques diminue depuis 2003, les refus tant principalement fonds sur la contestation par ladministration du risque pour le malade dtre exclu des soins ncessaires au pays dorigine. Parmi 167 rponses documentes entre 2005 et 2011, le taux daccord est de 66% en premire demande (79% entre 2000et 2006), de 83% en renouvellement et de 39% en recours contentieux contre un refus de dlivrance de titre de sjour (avec de grandes variations selon les dpartements). Les refus les plus frquents concernent les personnes originaires de Mauritanie et de Cte dIvoire. Pour la rdaction des rapports mdicaux destins au mdecin de lagence rgionale de sant et, en cas de recours contentieux, des certificats destins au tribunal administratif, une attention particulire doit tre porte sur les arguments concernant le risque dexceptionnelle gravit du dfaut de prise en charge mdicale (degr de svrit de la maladie et autres risques dasthme aigu grave) ainsi que sur le risque pour le patient de ne pouvoir disposer des soins ncessaires dans son pays dorigine, en sappuyant notamment sur les indicateurs de lOMS relatifs au systme de sant du pays dorigine (voir Repres gopolitiques et accs aux soins, guide 2008) et sur les rsultats des tudes prsents dans le Global Asthma Report de 2011.

Comede, Rapports dactivit et dobservation, www.comede.org Global Asthma Report 2011, www. globalasthmareport.org Global Initiative For Asthma (GINA), Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2011, www.ginasthma.org Haute Autorit de sant, (1986) Recommandations pour le suivi mdical des patients asthmatiques adultes et adolescents, 2004, www.hassante.fr Prescrire, Traitement de lasthme au long cours, juin et juillet 2007, Tome27 n284 et 285
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SOINS ET PRVENTION
Tuberculose
La tuberculose est une maladie infectieuse aggrave par la malnutrition et la prcarit. Transmissible par voie arienne, linfection tuberculeuse provoque une tuberculosemaladie (TM gnralement dans 10% des cas, et jusqu 50% des cas selon lge et ltat de sant de la personne (notamment chez les jeunes enfants, ou en cas dimmunodpression). La tuberculose est une pandmie mondiale (1,3million de morts en 2010), dont le dpistage reste justifi pour les exils rcemment arrivs en France et les migrants en situation de prcarit. Le traitement dure au moins 6mois.
pidmiologie
La tuberculose est due une mycobactrie, Mycobacterium tuberculosis, galement appel bacille de Koch (BK). Bien que tous les organes puissent tre infects, la tuberculose atteint le plus souvent le poumon, ce qui explique la transmission inter humaine par voie arienne. Les autres localisations (extra pulmonaires) ne sont quexceptionnellement contagieuses. Linfection tuberculeuse, qui rsulte de linhalation de BK au contact dun malade qui expectore/crache des bacilles, est le plus souvent latente, asymptomatique. Lorsquelle associe des signes gnraux discrets (rythme noueux,conjonctivite phlyctnulaire, sueurs), respiratoires, et/ou des anomalies radiologiques (adnopathies, infiltrat, caverne), elle doit tre considre comme une tuberculosemaladie (TM) et traite comme telle (voir infra). Le diagnostic de linfection latente (ITL) repose sur la positivit et linterprtation des tests immunologiques IDR ou IGRA (voir encadr). Toute infection tuberculeuse rcemment acquise risque dvoluer vers une tuberculose-maladie (TM), principalement durant les deux annes suivant cette infection, mais ce risque persiste toute la vie, surtout si limmunit saffaiblit. Ce risque dvolution vers la maladie est trs lev chez les petits enfants, les adolescents
Autres af f ect i o ns f r q u e nt es | T u b ercu los e
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et les immunodprims. Ce risque dvolution vers la maladie est plus lev chez les petits enfants, les adolescents et les immunodprims.
Il existe 2types de tests immunologiques explorant les rponses immunes spcifiques:
Attention
les tests IGRA ne sont pas recommands chez lenfant de moins de 5ans.
lintradermoraction la tuberculine (IDR). Linduration

conscutive une injection intradermique de tuberculine est mesure aprs 72heures, elle est positive si 5mm. Une IDR moyennement positive (10mm) doit tre interprte avec prudence (pas de traitement prventif systmatique, except chez un enfant de moins de quinze ans qui naurait pas t vaccin par le BCG). Une IDR trs positive (15mm) chez les migrants de moins de 15ans justifie un traitement prventif. les tests de dtection de linterfron gamma (test IGRA) reproduisent in vitro la premire tape de la raction immunologique au BK ralise in vivo au cours dune IDR. Raliss partir dun prlvement veineux, ces tests sont spcifiques du BK et ne sont donc pas modifis par une ventuelle vaccination BCG antrieure. Un test immunologique ngatif ne peut toutefois exclure une TM ou une ITL, les rsultats tant dpendants du statut immunitaire de la personne. Aucun des tests ne permet de diffrencier une infection ancienne dune infection rcente ni donner dindication quant au risque dvolution vers une TM.
Les tuberculoses rsistantes aux antibiotiques antituberculeux, et en particulier les formes MDR (multidrug resistant) rsistantes aux mdicaments les plus puissants, sont en augmentation et posent de difficiles problmes de prise en charge en Europe de lEst, en Asie centrale et du Sud et en dAfrique subsaharienne, principalement mais non exclusivement chez les patients dj traits pour tuberculose
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SOINS ET PRVENTION
Un tiers de la population mondiale est infecte par le BK, dont 95% dans les pays en dveloppement. Lpidmie dinfection VIH considrablement augment lincidence de la tuberculose dans certaines grandes villes dAfrique subsaharienne. Le taux dincidence mondiale est en lgre baisse depuis 2006, avec de grandes disparits gographiques et sociales. En 2010, 60% des 8millions de nouveaux cas ont t enregistrs en Asie, mais lAfrique subsaharienne compte la plus grande proportion de nouveaux cas par habitant (>270 cas pour 100000).
ou incarcres. Elles sont galement frquentes chez les patients venant de Chine, du Prou ou dAfrique du Sud. OMS, Multidrug and extensively drugresistant TB (M/XDRTB), Global report surveillance and response, 2010,
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599191_eng.pdf
En France, le taux dincidence de la tuberculose diminue lentement mais rgulirement depuis des dcennies. Il est de 8,1/100000 en 2010, mais de fortes disparits subsistent: certaines zones gographiques (Ile-de-France et Guyane) et certains groupes de populations sont beaucoup plus exposs, dont les personnes originaires de pays de forte endmie. Dans lobservation du Comede (voir pidmiologie, guide 2008), les prvalences les plus leves de la tuberculosemaladie sont retrouves parmi les exils dAfrique centrale (femmes9, hommes19), de Hati (femmes7, hommes8) et dAsie centrale (femmes18, hommes6).
Diagnostic de la tuberculose maladie

Chez lenfant, la TM peut tre asymptomatique ou avec des symptmes peu spcifiques mais dont la persistance justifie la recherche dun malade tuberculeux dans son entourage. Les formes graves (mningite et miliaire) sont plus frquentes chez le jeune enfant et prvenues par le BCG. Diagnostic clinique: signes gnraux communs toutes les formes de la maladie: asthnie/fatigue et altration de ltat gnral, fbricule vespral, sueurs nocturnes, inapptence, amaigrissement; signes de la tuberculose pulmonaire: bien quil existe des formes peu symptomatiques, on constate le plus souvent une toux dabord sche puis productive avec expectoration de plus en plus abondante. Une toux isole depuis plus dun mois doit faire pratiquer une radiographie de thorax. Quelquefois le dbut est aigu avec hmoptysie, pneumothorax, pleursie, dyspne. les signes des localisations extrapulmonaires ne sont pas spcifiques. Associs aux signes gnraux, ils font voquer une tuberculose ganglionnaire (adnopathies), une pricardite tuberculeuse (douleurs thoraciques, tachycardie, dyspne), une atteinte hpatique ou pritonale (douleurs abdominales, hpatomgalie, ascite), rnale (douleurs lombaires, dysurie, leucocyturie), mninge (cphales, troubles psychiatriques), ostoarticulaire du rachis ou mal de Pott (douleurs rachidiennes), et multiviscrale (atteintes multiples).
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Diagnostic radiologique. Les manifestations radiologiques sont variables : nodules, opacits parfois excaves, infiltrats prdominant aux lobes suprieurs (notamment droite) et postrieurs, adnopathies hilaires, panchement pleural. Un semis de micronodules dans les deux champs pulmonaires voque une miliaire tuberculeuse. La radiographie thoracique standard est suffisante dans la plupart des cas. Le scanner peut tre utile pour affirmer ou prciser le diagnostic, notamment chez lenfant, et valuer les squelles en fin de traitement. Le diagnostic formel de la tuberculose est bactriologique. Les examens bactriologiques permettent didentifier le BK et, grce lantibiogramme, de sassurer de la sensibilit au traitement. Deux mthodes de rfrence sont ralisables dans tous les laboratoires: lexamen microscopique direct permet didentifier le BK en tant que bacille acidoalcoolorsistant (BAAR par coloration de ZiehlNielsen). Si le rsultat est positif (BAAR+), le malade est bacillifre et contagieux. Si le rsultat est ngatif, la contagiosit est trs faible. la mise en culture sur milieu spcialis (LowensteinJensen) simpose dans tous les cas pour isoler un bacille non retrouv lexamen direct ou identifier une mycobactrie atypique et sassurer par lantibiogramme de la sensibilit au traitement. Les cultures en milieu solide se positivent en 2 8semaines, et en 1 3semaines en milieu liquide; de nouvelles techniques didentification du type et/ou de dtection de marqueurs gnomiques de rsistance peuvent tre pratiques dans des laboratoires spcialiss sur les cultures ou sur les prlvements. Un nouveau test rapide damplification des acides nucliques (GeneXpert MTB/RIF), ralisable en moins de 2heures permet un diagnostic rapide des TM et de la rsistance la rifampicine. Ce test est particulirement indiqu pour des groupes de population o la prvalence de la tuberculose est trs leve. LOMS recommande son utilisation et a mis en place des tarifs prfrentiels dans les pays faibles revenus; les prlvements se font sur les expectorations pour la tuberculose pulmonaire (3jours conscutifs le matin au rveil). En cas de recueil impossible ou de rsultat ngatif lexamen direct, il faut raliser un tubage gastrique le matin au rveil ou une fibroscopie bronchique; si une localisation extrapulmonaire est suspecte, la recherche de BK peut tre faite dans les urines (3jours conscutifs), ou lhpital par ponction lombaire, hmoculture, biopsie...
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SOINS ET PRVENTION
Chez les patients vivant avec le VIH, les signes cliniques et bactriologiques dpendent du niveau dimmunit (voir p.307) : si CD4>500/mm3, les signes sont les mmes que pour le sujet immunocomptent; si CD4entre 200et 500/mm3, IDR+ et les formes pulmonaires restent les plus frquentes; si CD4<200/mm3, IDR souvent ngative et si les formes extrapulmonaires dominent, laltration de ltat gnral est souvent profonde et la dissmination nest pas rare. Latteinte par mycobactrie atypique (avium, xenopi) est dans ce cas trs frquente.

Lhospitalisation est justifie devant une altration de ltat gnral, une contagiosit ou une rsistance au traitement. Le traitement ambulatoire est possible lorsquil ny a pas de BAAR lexamen direct, quand ltat gnral est prserv et en labsence dautre affection. Au-del des examens clinique, radiologique, bactriologique et de lIDR, le bilan initial comprend NFS, VS/CRP, ASATALAT, cratininmie, uricmie, et srologie VIH avec laccord du patient. Le traitement de la tuberculosemaladie dure habituellement 6mois, et peut tre prolong par des quipes spcialises dans certaines formes extra pulmonaires notamment neuromninges. Il associe toujours plusieurs antibiotiques. Il doit dbuter sans dlai pour un malade bacillifre (BAAR+). Il peut tre dbut malgr des rsultats BAAR si le clinicien dipose dlments suffisants. La quadrithrapie ngative les prlvements dans la majorit des cas en 2 3semaines. Le malade hospitalis peut alors sortir sans risque de contaminer son entourage. Le traitement antituberculeux doit tre pris jeun en une seule prise: isoniazide 5mg/kg/j.x6mois (Rimifon); rifampicine 10mg/kg/j.x6mois (Rifadine); pyrazinamide 30mg/kg/j.x2mois (Pirilene); ethambutol 20mg/kg/jourx2mois (Dexambutol); Les formes combines, plus simples prendre, favorisent lobservance et diminuent le risque de rsistance (laquelle est le plus souvent due la prise anarchique des mdicaments); Rifater = [cp 50mg isoniazide+120mg rifampicine+300mg de pyrazinamide]; Rifinah = [cp 150mg isoniazide+300mg rifampicine].
Centres de lutte anti tuberculeux

(Clat, voir guide 2008) Dans le cadre de la lutte antituberculeuse, chaque dpartement est dot dun CLAT qui a pour mission titre gratuit pour tous les patients (art. L3112 CSP): le dpistage de la tuberculose et linvestigation dans lentourage du patient infect; le suivi mdical des patients atteints, la dlivrance des mdicaments et la vaccination par le BCG.
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Surveillance du traitement dune tuberculose pulmonaire

J1 Consultation Bactriologie Radio thorax ASATALAT Uricmie Ex. ophtalm. Cratininmie J10J15 J30 M2 M4 M6
si BAAR+, contrle J10J15 ()
contrle si initialement BAAR+
contrle si initialement BAAR+
()
() si anomalie
()

si thambutol
si thambutol
En cas de multi rsistance (BK rsistant au minimum isoniazide et rifampicine), le traitement doit tre conduit en milieu spcialis. Il fait appel aux antituberculeux de deuxime ligne encore actifs.
La surveillance aprs gurison dure de 12 24mois, avec suivi clinique et radiologique. Les consultations de suivi devraient au minimum avoir lieu aux 9e, 12eet 18emois avec une radio de contrle au 18emois.
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SOINS ET PRVENTION
Le traitement permet la gurison condition dtre bien conduit. Il ncessite donc une bonne observance pour tre efficace. Linstauration dune relation de confiance et la diffusion dune information adapte favorise la participation du malade et diminue les taux dchec et dabandon. Des explications simples doivent tre donnes, en sollicitant si ncessaire laide dun interprte professionnel. Les modalits du suivi sont dfinies avec le malade, pour toute la dure du traitement. Il peut savrer necessaire de sassurer quotidiennement de la prise effective des mdicaments. Il est important didentifier rgulirement les obstacles lobservance (personnels, familiaux, administratifs, financiers, etc.), et de mettre en place les actions daccompagnement adapt social (voir infra) et mdical (prise en charge dune addiction, dune pathologie psychiatrique, etc.). Les patients ayant des difficults dobservance doivent tre signals au CLAT.
Prise en charge mdicosociale

La tuberculose est une maladie dclaration obligatoire (DO): le mdecin doit effectuer le signalement sans dlai et par tout moyen de tout cas de TM chez ladulte ou lenfant et de tout cas dITL chez lenfant de moins de 15ans auprs du mdecin de lARS et du CLAT du lieu dexercice. Ce signalement urgent et nominatif (tlphone, fax) permet dorganiser ventuellement une enqute dans lentourage du cas signal; chaque cas de tuberculose confirme doit galement tre notifi par une fiche de dclaration obligatoire (DO, fiche accessible sur https://www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/ cerfa_13351.do), transmise lARS du lieu dexercice, o elle est anonymise et adresse lInstitut national de veille sanitaire (InVS) des fins pidmiologiques. Depuis 2007, un an aprs le dbut dun traitement antituberculeux, il est obligatoire de dclarer le devenir de chaque patient (traitement achev, interrompu, perdu de vue, transfr, dcd ou toujours sous traitement). Les difficults de prise en charge sont inhrentes la prcarit socioadministrative: statut, protection maladie et conditions dhbergement (voir Vulnrabilit et pidmiologie, guide 2008). Outre un accompagnement social toujours ncessaire, le recours un interprte professionnel est parfois indispensable lors des premires consultations. Le suivi mdical dun patient tuberculeux ncessite de contacter rapidement chaque patient ayant manqu un rendezvous, ce qui ncessite que le service mdical traitant dispose des coordonnes du patient (adresse et numro de tlphone). La gratuit de la prise en charge en CLAT ne dispense en aucun cas de la ncessit dobtenir une protection maladie intgrale, si besoin en admission immdiate CMUC ou instruction prioritaire AME, procdures acclres de la demande dinstruction (voir Conditions de laccs aux soins, p.90). Aspects mdicojuridiques et droit au sjour des trangers malades (voir Rapport mdical pour le droit au sjour, p.217). En raison de la gravit de la maladie, de la ncessit dun traitement rgulier et onreux, et de son potentiel pidmique, les trangers sanspapiers atteints de tuberculose doivent tre protgs contre lloignement durant la priode du
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traitement et de la surveillance postthrapeutique. La personne qui souhaite demander une rgularisation doit tre informe du caractre temporaire et prcaire des titres dlivrs jusqu la fin de la prise en charge, les prfectures dlivrant souvent dans ce cas des autorisations provisoires de sjour (APS) sans autorisation de travail.
Prvention et dpistage
Lenqute et le dpistage de lentourage du malade (famille, hbergeant, foyers) doivent tre faits par les CLAT avec laide du mdecin traitant, du mdecin scolaire ou du mdecin du travail. Toutes les personnes ayant t en contact rapproch pendant plusieurs heures (en temps cumul) avec le malade quand il tait contagieux doivent tre convoques et dpistes, et ce dautant plus que le malade tait bacillifre et que ces personnes sont ellesmmes fragiles (enfants, immunodprims). Ce dpistage repose sur lexamen clinique, lIDR/test IGRA, et la radiographie de thorax. En fonction des rsultats du dpistage, la conduite tenir va de la simple surveillance la mise en route dun traitement dune TM ou dun traitement dITL qui est le plus souvent une chimioprophylaxie par isoniazide rifampicine, dont lhpatotoxicit doit tre prise en compte . La surveillance est prconise pendant 24mois. Quand dpister et traiter une ITL? chez les enfants migrants de moins de 15ans provenant dun pays o lincidence de la tuberculose est leve; Lors dune enqute autour dun cas, car les ITL alors dcouvertes ont plus de risque dtre rcentes; chez les adultes migrants provenant dun pays forte incidence de tuberculose, sils prsentent des images radiologiques sequellaires de tuberculose non ou mal traites auparavant (aprs avoir limin une tuberculose-maladie active); avant un traitement antiTNF. Chez les nourrissons de plus de 12semaines, le traitement de lITL est recommand dans tous les cas. Le traitement de lITL de ladulte est plus discut car il est rarement possible de dater le dbut de linfection chez des exils originaires de pays de forte endmie. Vaccination par le BCG. En juillet 2007, lobligation de vaccination par le BCG en France a t remplace par une forte recommandation de vaccination des enfants de moins de
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SOINS ET PRVENTION
15ans les plus exposs, notamment les enfants rsidants en le-de-France et en Guyane et les enfants ns ou dont au moins lun des parents est originaire dun pays de forte endmie tuberculeuse. Dpistage systmatique de la tuberculose pulmonaire. Le risque de dvelopper une tuberculosemaladie est plus important dans les premires annes suivant larrive en France. La radiographie thoracique de face fait partie du bilan de sant indiqu pour tous les migrants rcemment arrivs en France (voir guide 2008). Elle est recommande pour les sujets gs de plus de 15ans. Pour les jeunes de moins de 15ans et de plus de 5ans, les tests immunologiques IDR et/ou test IGRA sont recommands pour le dpistage de linfection tuberculeuse, quils aient t ou non vaccins par le BCG. La radiographie peut tre pratique ds lge de 11ans. Le dpistage systmatique est recommand annuellement pendant les 2premires annes de rsidence en France.
La lutte contre la tuberculose

La lutte contre la tuberculose relve de ltat (art L31122 du CSP, Code de la sant publique), qui peut passer une convention avec les dpartements qui souhaitent conserver des activits dans ce domaine. La vaccination, le suivi mdical et la dlivrance des mdicaments sont gratuits lorsque ces actes sont raliss par un hpital ou une structure de type centre de sant. Ils sont pris en charge 100% par lassurance maladie, ainsi que la complmentaire CMU et lAME. Les centres de lutte contre la tuberculose (CLAT) effectuent gratuitement les missions suivantes (art. L31121 et suiv., L38112 du CSP): le dpistage autour dun cas de tuberculose; le dpistage cibl dans les groupes risque; le bilan, le traitement et le suivi mdical; la vaccination par le BCG; linformation et lducation pour la sant. Ces missions sont souvent assures au sein de centres prventifs polyvalents, de centres ambulatoires ou de consultations hospitalires ddis la tuberculose. Les principales recommandations pour la pratique de la lutte antituberculeuse sont regroupes dans les recommandations de prvention et de prise en charge du CSHPF (2003) et les recommandations spcifiques concernant les migrants (2005).
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Attention: le dpistage de la tuberculose pulmonaire constitue lessentiel de la visite mdicale obligatoire de lOffice franais de limmigration et de lintgration
(voir OFII et arrt du 11 janvier 2006, guide 2008).

Visant les seuls trangers autoriss sjourner en France, cette visite nest donc pas effectue chez les trangers en sjour prcaire (elle est parfois effectue plusieurs annes aprs larrive en France lorsque ltranger est admis un titre de sjour stable). Dispositif de contrle mdical, il ne permet pas de dvelopper des actions de prventions (art. 100 du Code de dontologie mdicale, guide 2008), et ne peut donc se substituer au bnfice du bilan de sant proposer dans les dispositifs de prvention et de soins avec le consentement des personnes (guide 2008).

HAS, Tuberculose active, Guide Affection de longue dure, janvier 2007 InVS, Tuberculose en France: la vigilance reste ncessaire, BEH n2425 du 12.6.2012, www.invs.sante.fr Ministre de la Sant, Recommandations relatives la lutte antituberculeuse chez les migrants en France du Conseil suprieur dhygine publique de France (2005) et celles de DGSgroupe de travail Tuberculose et migrants (2005), www.sante.gouv. fr, accs par thme, maladie, tuberculose; www.sante.gouv. fr/2-3-avis-et-rapportsdes-groupes-d-expertsrelatifs-a-la-lutte-contrela-tuberculose.html Socit pneumologique de langue franaise, groupe tuberculose, www.splf.org, Tuberculoset, philippe.fraisse@chru strasbourg.fr en particulier pour les coordonnes mises jour des centres de lutte antituberculeuse, www. toutsurlatuberculose.fr
La circulaire DGS du 4mai1995 prcise les recommandations en matire de dpistage et de prvention: dpistage cibl, enqute autour dun cas, vaccination par le BCG. Lvaluation au niveau national de lactivit des centres de lutte antituberculeuse doit tre assure rgulirement par ltat (ministre de la Sant) via les ARS par le biais du recueil du bilan dactivit des CLAT ou hpitaux conventionns.
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SOINS ET PRVENTION
PARASITOLOGIE
Relativement rares dans les pays industrialiss, les parasitoses sont de moins en moins bien connues par les mdecins non spcialistes. Certaines parasitoses peuvent entraner une gravit potentielle court terme (paludisme, ambose hpatique...) ou long terme, notamment pour la strongylodose (anguillulose) et les schistosomoses (bilharzioses). Chez les migrants rcemment arrivs en France, la frquence de certaines parasitoses doit tre prise en compte dans les actions de dpistage et de bilan de sant. Le cas du paludisme, rare lors dune premire arrive en France mais frquent chez les migrants au retour dun voyage au pays, est dvelopp p.368.
Voir aussi Bilan de sant, guide 2008.
Principales parasitoses rencontres

Parasitoses intestinales: les helminthoses intestinales sont souvent asymptomatiques, mais peuvent expliquer en partie les frquentes douleurs abdominales dont se plaignent les exils lors des premiers mois de la vie en France. Lankylostomose peut provoquer en cas dinfection chronique une anmie grave par carence en fer. Les autres complications sont exceptionnelles. En raison de la longvit de la strongylodose (anguillulose, persistance possible pendant des dcennies par autoinfestation), le risque ultrieur dune forme maligne suite une dpression de limmunit ou un traitement par corticodes justifie de contrler lefficacit du traitement. Les schistosomoses (bilharzioses, voir infra) peuvent tre responsables, notamment pour la forme digestive, de complications long terme (ponte active des vers de nombreuses annes aprs la dernire infestation); Lambose (amibes) est presque toujours asymptomatique (kystes), mais tout porteur doit tre trait en raison des risques dambosemaladie (ambose intestinale, abcs hpatique); La giardiose (ou lambliase), souvent asymptomatique, peut provoquer un syndrome de malabsorption en cas dinfestation massive et chronique.
Autres af f ect i o ns f r q u e nt es | PARAS ITO LO GIE
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Autres parasitoses dpister: la loase (filariose Loa loa) est assez frquente, essentiellement chez les personnes originaires dAfrique centrale forestire, en particulier le Cameroun. Chez ces derniers, si des pisodes cliniques antrieurs sont rapports (migration du ver adulte se traduisant par un cordon mobile se dplaant sous la peau), une recherche systmatique dhyperosinophilie, une srologie et un frottis sanguin de milieu de journe sont justifis. la maladie de Chagas (trypanosomose amricaine) concerne les personnes originaires dAmrique latine (pays du cne Sud et foyers en Amrique centrale), en particulier de Bolivie. Sa gravit potentielle (une myocardite chronique ou la constitution de megaorganes peuvent apparatre aprs 10 ou 20ans dvolution) et son mode de transmission mre enfant, par transfusion sanguine, ou par transplantation dorgane, justifient de proposer un dpistage toutes les femmes originaires dAmrique latine rcemment arrives en France en ge de procrer, et pour tout enfant n au pays. La srologie doit tre systmatiquement propose aux femmes enceintes originaires de ces rgions. connatre: hydatidose: le plus souvent hpatique (lsions kystiques du foie), sobserve majoritairement en France chez les migrants originaires dAfrique du Nord, moins frquemment du Moyen Orient ou dAmrique latine. Le dpistage systmatique nest pas justifi en raison dune bonne tolrance. Toutefois, toute calcification arciforme dcouverte fortuitement sur un clich thoracique ou abdominal doit conduire une chographie. cysticercose: cause frquente dpilepsie en milieu tropical, frquence mal connue mais non rare chez les personnes originaires de zones dendmie (ocan Indien, Amrique latine, Asie du SudEst principalement). Le dpistage nest pas indiqu titre systmatique, mais la cysticercose doit tre voque devant toute comitialit chez un migrant originaire de zone dendmie.
Dpistage
Pour les parasitoses intestinales, le bilan systmatique doit comporter une recherche dhyperosinophilie, un examen parasitologique des selles (EPS) et une srologie bilharziose pour les ressortissants dAfrique subsaharienne. La rptition des EPS (3examens espacs de plusieurs jours sur 8 10jours)
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SOINS ET PRVENTION
permet den amliorer la sensibilit, mais nest pas justifie dans une dmarche de dpistage. Complt par: un examen parasitologique des urines la recherche dune bilharziose urinaire (voir cidessous) pour les personnes originaires dAfrique subsaharienne; une recherche de loase (microfilarmie sur frottis sanguin de milieu de journe et srologie filariose) pour les Camerounais des zones forestires; une srologie trypanosomose pour le dpistage de la maladie de Chagas pour les LatinoAmricains, notamment les femmes en ge de procrer et les enfants ns au pays. Lexamen parasitologique des selles (EPS) doit tre ralis par un laboratoire expriment, la prescription devant spcifier la recherche des anguillules: il retrouve des ufs dAscaris lumbricoides; des ufs dAncylostoma duodenale ou de Necator americanus(ankylostomes); des larves de Strongyloides stercoralis (anguillules); des ufs de Trichuris trichura (trichocphales); des ufs de Schistosoma mansoni ou de Schistosoma mekongi et japonicum (bilharziose digestive); des kystes ou des formes vgtatives dEntamba histolytica (amibes pathognes); des kystes de Giardia intestinalis; des ufs de Tnia saginata ou de Tnia solium (ver solitaire), dHymenolepis nana et Hymenolepis diminuta ou des formes vgtatives de Dientamba fragilis; la dcouverte (frquente) des parasites suivants na pas de signification pathologique: Entamba coli, Entamba hartmanni, Entamba polecki, Endolimax nana, Pseudolimax butschlii, Blastocystis hominis, Trichomonas intestinalis. Lexamen parasitologique des urines (EPU) est recommand pour tous les patients dAfrique subsaharienne. Pratiqu par un laboratoire expriment, lEPU retrouve des ufs de Schistosoma hmatobium. La NFS permet lorientation diagnostique en labsence de preuve parasitologique: une hyperosinophilie (compte de polynuclaires osinophiles>500/mm3) signe le plus souvent une helminthose; une anmie microcytaire hypochrome doit voquer une ankylostomose, mme si les autres causes de carence en fer sont beaucoup plus frquentes (voir Pathologie courante, Hmatologie, guide 2008).
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Traitement
Helminthoses: lalbendazole (Zentelcp 400mgx1, 4) une prise unique de 1comprim, et le flubendazole (Fluvermalcp 100mgx6, 3) 1comprim matin et soir pendant 3jours, peuvent tre utiliss indiffremment pour traiter la plupart des helminthes: ascaris, ankylostomes, trichocphales, et oxyures; livermectine (Stromectol1cp 3mg) est le traitement de rfrence de languillulose: 4cp en une prise unique. Il est souhaitable de contrler le traitement de languillulose aprs 6mois par EPS et NFS; tnioses: deux molcules sont trs actives, praziquantel (Biltricide), plus simple utiliser mais hors autorisation de mise sur le march dans cette indication; et niclosamide (Trdmine) dusage plus contraignant (repas lger la veille du traitement, puis le matin, jen, mcher 2cp de 500mg, les avaler avec un peu deau, puis reprendre 2cp une heure aprs selon les mmes modalits; attendre 3heures avant le prochain repas). Pour Tnia sp.: niclosamide, 2g en 2prises, ou praziquantel, 10mg/kg en une prise unique. Pour Hymenolepis sp.: niclosamide, 2g en 2prises le 1erjour, puis 1g pendant 6jours ou praziquantel, 15 25mg/kg en une prise. Ambose: le traitement doit associer un ambicide tissulaire, le mtronidazole (Flagyl,cp 500mg, 14cp, 5,11), 1cpx3/j. pendant 7jours (ou le tinidazole, Fasigyne,cp 500mgx4, 4: 3cp/j. en 1seule prise pendant 5jours) et un ambicide de contact, le tiliquinoltilbroquinol (Inttrix 40gel, 6), 2gelx2/j. pendant 10jours. Attention leffet antabuse du mtronidazole lors de la prise dalcool. Giardiose: mtronidazole 250mg, 1cpx3/j. pendant 5jours, tinidazole 500mg, 4cp en 1 prise, ou albendazole 400mg, 1cp/j. pendant 5jours. Il est recommand de renouveler le traitement aprs 15jours afin dviter les checs. Loase: ivermectine (Stromectol 3mgx4,20), 4cp en une prise (attention au risque deffets secondaires, rares mais graves encphalopathie en cas de forte charge microfilarienne, se rfrer au mdecin spcialiste). Dientamba fragilis: mtronidazole, 20mg/kg/j. pendant 7jours. Tout signe clinique ou biologique vocateur dune parasitose doit conduire un bilan parasitologique et/ou un avis spcialis.
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SOINS ET PRVENTION
Devant une hyperosinophilie isole (EPS- et EPU-), en labsence de causes non parasitaires dhyperosinophilie (allergie, hmopathies malignes et noplasies, maladies autoimmunes et maladie inflammatoires chroniques intestinales), il faut rechercher une helminthose. Deux attitudes sont possibles: rechercher un parasite par EPS (et EPU pour les patients dAfrique subsaharienne) pendant 3jours; si les examens sont ngatifs, proposer un traitement dpreuve (voir infra) et contrler losinophilie 1 mois aprs. Si persistance de lhyperosinophie: srologies (filarioses, schistosomoses, distomatose, trichinellose, cysticercose, hydatidose) microfilarmie si suspicion de loase ou de filariose lymphatique biopsie cutane exsangue si suspicion donchocercose (filariose prsente en zone intertropicale avec risque de ccit); proposer un traitement demble chez tous les primo arrivants par albendazole (400mg, prise unique), et ivermectine (3mg, 4cp en une prise), complt par une cure de praziquantel (40mg/kg aprs un repas) pour les patients dAfrique subsaharienne.
Schistosomoses (ou bilharzioses)

Les schistosomoses sont des infections parasitaires rpandues qui touchent 200millions de personnes dans le monde, en majorit en Afrique subsaharienne. Lies aux contacts cutans rpts avec leau douce, ce sont des infections dvolution chronique. Il existe deux formes cliniques trs diffrentes: une forme urognitale lie Schistosoma hmatobium en Afrique, qui se manifeste lorsquelle est symptomatique par une hmaturie et des complications chroniques: dysurie, infections urinaires pouvant voluer vers une insuffisance rnale; une forme digestive hpatosplnique (S.mansoni en Afrique et Amrique du Sud/Carabes et S.japonicum ou S.mekongi en Asie) responsable dune morbimortalit importante, qui peut se manifester par des signes dhypertension portale lie une cirrhose. Les maladies quelles induisent restent silencieuses pendant une longue priode. Le dpistage systmatique pour toute personne originaire de zone dendmie est primordial.
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Dans lattente dun test de dpistage de qualit, on peut proposer selon lorigine gographique la combinaison dun EPS et/ou EPU, dune recherche dosinophiles et de la srologie. Il est recommand de raliser un bilan dextension par chographie (urinaire ou hpatosplnique). Traitement des schistosomoses S. hmatobium et S. mansoni: praziquantel (Biltricide 6cp 600mg, 27), 2 cures 1mois dintervalle la dose unique de 40mg/kg aprs un repas (60mg/kg pour les schistosomoses asiatiques). Le traitement doit tre contrl 2 mois, 6mois et 1an
Paludisme (malaria)
Le paludisme grave est responsable au niveau mondial dune mortalit leve, en particulier chez lenfant. Il est cependant moins frquent chez les migrants rcemment arrivs en France en raison dune immunit protectrice par exposition rpte au parasite. Aprs un an ou deux sans exposition, cette prmunition disparat, exposant les migrants voyageant en zone dendmie aux mmes risques que les autres voyageurs (pour les principes de prvention, voir Voyage au pays et conseils mdicaux, p.255). Les parasites (Plasmodium) sont transmis par un moustique (anophle femelle). Plasmodium falciparum est lespce la plus frquente et responsable de la plupart des accs graves. La majorit des accs palustre Plasmodium falciparum surviennent dans les 2mois aprs lexposition, certains dans les 6mois. On connat actuellement 4autres espces: vivax, ovale, malari et, rcemment dcouvert en Asie du Sud-Est, plasmodium knowlesi (diagnostic difficile et formes graves possibles). En 2010 et 2011, les trois quarts des cas de paludisme dimportation en France ont t diagnostiqus chez des personnes dorigine africaine. Toute fivre dans les mois suivant le retour dune zone dendmie doit tre considre comme un paludisme jusqu preuve du contraire. La clinique de laccs palustre simple se traduit par une fivre associe ou non des signes non spcifiques (cphale, asthnie, frissons, troubles digestifs...). Les formes graves de paludisme peuvent survenir demble ou aprs un accs simple. Elles sont dfinies par la prsence de signes cliniques (dfaillance neurologique, respiratoire
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SOINS ET PRVENTION
ou cardiovasculaire, hmorragie, ictre, hmoglobinurie macroscopique) et/ou biologiques (anmie profonde, hypoglycmie, hyperparasitmie, insuffisance rnale). Lexamen complmentaire de rfrence est le frottis sanguin (identification de lespce) associ une goutte paisse (sensibilit leve). Le recours au test immunochromatographique antignique rapide est possible en plus du frottisgoutte paisse et permet un rsultat en quelques minutes. Ces examens doivent tre rpts sils sont ngatifs en cas de forte suspicion.
Principes de traitement du paludisme SPILF, Prise en charge et prvention du paludisme dimportation Plasmodium Falciparum: recommandations pour la pratique clinique, 2007, www.infectiologie.com/site/consensus_recos.php#palu Site de rfrence: www.cnrpalu-france.org Forme non complique Plasmodium falciparum Prise en charge ambulatoire envisageable chez ladulte si les critres de scurit sont respects, hospitalisation dans le cas contraire. Hospitalisation recommande la plupart du temps chez le jeune enfant (prise en charge ambulatoire compromise par la frquence des troubles digestifs, valuation ncessaire de la capacit de lentourage la gestion de laccs palustre). Surveillance clinique+frottisgoutte paisse J3 (parasitmie infrieure 25% de la parasitmie initiale), J7 et J28 (parasitmie ngative). Mdicaments de premire ligne disponibles: (craser lescp avant 6 ans): atovaquoneproguanil: cp adulte 250mg/100mg (1bote de 12cp de Malarone adulte: environ 45, NR), cp enfant 62,5mg/25mg (1bote de 12cp de Malarone enfant: environ 15, NR). Traitement de 3jours, prise unique quotidienne. 59kg: 2cp enfant/j.; 911kg: 3cp enfant/j.; 1121kg: 1cp adulte/j.; 2131kg: 2cp adulte/j.;3140kg: 3cp adulte/j.; 40kg et +: 4cp adulte/j. Au cours dun repas gras ou collation lacte. Redonner la prise orale si vomissement dans lheure; arthmtherlumfantrine: cp 120mg/20mg (Riamet, Coartem). 6 prises orales 0h, 812h, 24h, 36h, 48h, 60h. 515kg: 1cp/prise; 1525kg: 2cp/prise; 2535kg: 3cp/prise, 35kg et +: 4cp/prise. Redonner la prise orale si vomissements dans lheure. Non recommand si grossesse (1ertrimestre) et allaitement.
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dihydroartmisinepipraquine cp 160/20mg et 320/40mg (Eurartesim). Traitement de 3jours, prise unique quotidienne heure fixe. 57kg: cp 160/20mg, 713kg: 1cp 160/20mg, 1324kg: 1cp 320/40mg, 2436kg: 2cp 320/40mg, 3675kg: 3cp 320/40mg, 75100kg: 4cp 320/40mg. Redonner la prise si vomissements dans les 30mn; redonner une demidose si vomissements dans les 30 60mn. Ne pas renouveler la prise plus de 2fois. Pas plus de 2cures sur douze mois et au moins 2mois entre 2cures. Prudence chez les insuffisants hpatiques et rnaux et sujet gs de+de 65ans. prendre au moins 3h aprs le dernier repas et ne pas salimenter avant 3heures; la mfloquine (Lariam) peut tre un traitement de premire ligne chez lenfant en respectant les prcautions demploi. Il sagit dun traitement de seconde ligne chez ladulte, en raison de ses contreindications et des risques de mauvaise tolrance. La quinine orale (Quinimax) ne doit tre utilise quen seconde ligne en raison de la ncessit dune compliance parfaite (traitement long). La quinine intraveineuse (IV) peut tre utilise en cas de vomissements incoercibles, elle est galement indique chez le nouveaun symptomatique. Lhalfofantrine (Halfan) est un traitement de seconde ligne chez lenfant (galnique adapte) et de troisime ligne chez ladulte en raison de sa possible toxicit cardiaque. Forme grave Plasmodium falciparum Il sagit dune urgence o le pronostic vital peut rapidement tre engag. Son traitement ne se conoit quen unit de ranimation. En France, le traitement classique par la quinineIV tend tre supplant par lartsunateIV, daction rapide et defficacit suprieure celle de la quinine ( de mortalit en moins) avec une meilleure tolrance. Aprs plusieurs tudes allant dans ce sens en Asie et en Afrique, ce traitement commence tre valu et utilis en France sous forme dune ATU validation rtrospective. Accs palustre Plasmodium ovale, malari ou vivax Linfection doit tre certaine et exclusive. Le traitement est la plupart du temps ambulatoire: chloroquine (Nivaquine, 1cuillre mesure = 5ml = 25mg, 1flacon 150ml 3,82, R65%, ou cp 100mg, scable en deux, 20cp 100mg 2,54, R65%). Enfants et poids infrieur 60kg: 10mg/ kg 0h, 5mg/kg 6h, 24h, 48h (soit 25mg/kg en 3jours). Poids suprieur 60kg: 600mg (soit 6cp) 0h, puis 300mg (soit3cp) 6h, 24h, 48h.

Anofel, Association franaise des enseignants de parasitologie et mycologie: Cours en ligne, DCEM, http:// umvf.univnantes.fr/ parasitologie/. Bouchaud O., Mdecine des voyages, mdecine tropicale, Masson, 2010. Comede, Prvenir et dpister les parasitoses chez les migrants, Maux dexil n33, juin 2011. OMS, Schistosomiase et gohelminthes: prvention et lutte. OMS, Srie de rapports techniques, 912, Genve, 2004. Van der Werf MJ, De Vlas SJ et al., Quantification of clinical Morbidity Associated with Schistosome Infection in Sub Saharan Africa, Acta Trop., 2003, vol.86, Issues 23, p.125139.
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SOINS ET PRVENTION
Pour viter les reviviscences de Plasmodium ovale et vivax, ce traitement peut tre suivi par un traitement par primaquine (30mg/j. pdt 14jours chez ladulte et 0,5mg/kg/j. chez lenfant sans dpasser 30mg/j.) aprs avoir vrifi labsence de dficit en G6PD (risque dhmolyse grave) et de grossesse (innocuit non tablie, bnfice-risque valuer par le prescripteur) Accs palustre Plasmodium knowlesi Les formes simples peuvent tre traites par chloroquine ou ventuellement par les antipaludiques utiliss dans laccs simple Plasmodium falciparum. Les formes graves doivent tre traites comme celles Plasmodium falciparum.
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SOINS ET PRVENTION
Les activ its du Comede sont soutenues par des donateur s indiv iduels, et par :
Ministre de l'Intrieur
Ministre des Sports, de la Jeunesse, de lducation populaire et de la Vie associative
La Direction gnrale de la sant La Direction rgionale dle-de-France de la jeunesse, des sports et de la cohsion sociale La Dlgation rgionale dle-de-France aux droits des femmes et lgalit
Le Service de lasile
Le Fonds pour le dveloppement de la vie associative
LAgence nationale pour la cohsion sociale et lgalit des chances
LInstitut national de prvention et dducation pour la sant
Le Fonds europen pour les rfugis Le Fonds europen dintgration
Les Agences rgionales de sant d'le-de-France, de Guyane et de Provence-Alpes Cte d'Azur
La Caisse rgionale dassurance maladie dle-de-France
La Direction de laction sociale, de lenfance et de la sant de la Ville de Paris
Sidaction Ensemble contre le Sida
Le Fonds Inkermann et la Fondation Leem, sous lgide de la Fondation de France
L'association Aides
L'association Mdecins sans frontires
LAssistance publique des hpitaux de Paris
Le Centre hospitalo-universitaire de Bictre
Le Fonds de contributions volontaires des Nations-Unies pour les victimes de la torture
contact@comede.org - www.comede.org - Centre-ressources : 01 45 21 39 32 Hpital de Bictre, 78 rue du Gnral Leclerc - BP 31 - 94272 Le Kremlin Bictre Cedex
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M igra n ts/ t ra n ge rs e n s i tu at i o n p r cai re

G u i d e p rat i q u e 20 1 3 | S o i n s e t acco m pag n e m e n t d e s m i g ra n t s/ t ra n g e rs e n s i t u a t i o n p r c a i re

67  LOIGNEMENT ET ENFERMEMENT DES TRANGERS

0. R  EPRES GOPOLITIQUES ET ACCES AUX SOINS

00. SOUTIEN JURIDIQUE

8. D  ROIT AU SJOUR POUR RAISON MDICALE

00. PROTECTION SOCIALE

000. SOUTIEN SOCIAL

ACCS AUX SOINS

275. S ANT MENTALE ET TROUBLES PSYCHIQUES

116. L  ES DISPOSITIFS DE PROTECTION MALADIE

295. INFECTION A VIH ET IST

231. PRVENTION ET DUCATION POUR LA SANT

188. PROTECTION MALADIE SELON LE STATUT

327. INFECTIONS ET HPATITES VIRALES CHRONIQUES

345. AUTRES AFFECTIONS FRQUENTES

265. VIOLENCE ET SANT

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Permanences tlphoniques nationales

Droit au sjour pour raison mdicale

principes de protection et textes applicables

D roit au s jo u r p o u r ra i so n md ica le | pr in c ipes d e prot ect i on et te xtes app li cabl es

Textes applicables selon la nationalit

G u i d e p rat i q u e 20 1 3 | S o i n s e t acco m pag n e m e n t d e s m i g ra n t s/ t ra n g e rs e n s i t u a t i o n p r c a i re

Article 67 de laccord francoalgrien du 27dcembre 1968 :

Circulaire ministrielle du 10septembre 2010 (point 5.1.3):

rfrences lgislatives et rglementaires

D roit au s jo u r p o u r ra i so n md ica le | pr in c ipes d e prot ect i on et te xtes app li cabl es

RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES, Pour en savoir plus

Droit au sjour pour raison mdicale

VALUATION PRALABLE DE LA DEMANDE

valuation pralable globale

D roit au s jo u r p o u r ra i so n md ica le | VA LUATION PR A L ABLE DE L A DEM ANDE

Information recueillir pour lvaluation des droits (sjour et protection maladie)

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Conditions du droit au sjour pour raison mdicale

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Autres possibilits dadmission au sjour

D roit au s jo u r p o u r ra i so n md ica le | VA LUATION PR A L ABLE DE L A DEM ANDE

Existence de dcisions prfectorales ou pnales antrieures

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RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES, Pour en savoir plus

D roit au s jo u r p o u r ra i so n md ica le | VA LUATION PR A L ABLE DE L A DEM ANDE

Droit au sjour pour raison mdicale

dpt et instruction de la demande

Prservation du secret mdicaL

D roit au s jo u r p o u r ra i so n md ica le | d p t et in st ru ct io n de l a de mande

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D roit au s jo u r p o u r ra i so n md ica le | d p t et in st ru ct io n de l a de mande

VOLET MDICAL (= SECRET MEDICAL)

(ou Mdecin Chef de la Prfecture Paris)

Sous pli confidentiel avec informations mdicales*

Rapport mdical dun mdecin hospitalier ou agr

Pices administratives non mdicales

Titre de Sjour OU Refus + OQTF + IRTF ventuelle

Brochure ODSE, 2012

LE Dpt de la demande en prfecture

Prise des empreintes digitales au moment de la demande:

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67 LOIGNEMENT ET ENFERMEMENT DES TRANGERS

0. R EPRES GOPOLITIQUES ET ACCES AUX SOINS

8. D ROIT AU SJOUR POUR RAISON MDICALE

275. S ANT MENTALE ET TROUBLES PSYCHIQUES

116. L ES DISPOSITIFS DE PROTECTION MALADIE

295. INFECTION A VIH ET IST

231. PRVENTION ET DUCATION POUR LA SANT

188. PROTECTION MALADIE SELON LE STATUT

327. INFECTIONS ET HPATITES VIRALES CHRONIQUES

345. AUTRES AFFECTIONS FRQUENTES