Rapport dagrment CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf

14 dcembre 2012

Note : Le masculin est utilis pour allger la prsentation et dsigne aussi bien les femmes que les hommes.

Table des matires

Introduction
Le Conseil qubcois d'agrment ................................................................................... 2 Le modle d'agrment ..................................................................................................... 3

SECTION 1 Les rsultats du CHSLD de Saint-Lambertsur-le-Golf

Mise en contexte ............................................................................................................ 5 Synthse des principales forces et principaux dfis ....................................................... 5 Les rsultats obtenus ...................................................................................................... 7

SECTION 2 La dcision d'agrment pour le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf

Niveau de conformit aux trois rgles de certification d'agrment ................................ 14

SECTION 3 valuation dtaille de l'quipe visiteuse

valuation des normes et des processus ..................................................................... 23 valuation de la capacit d'amlioration ....................................................................... 48

SECTION 4 Les recommandations

Les recommandations et suggestions du CQA ............................................................. 52

ANNEXES
Principales dfinitions.................................................................................................... 53 Lexique.......................................................................................................................... 56

Introduction
Le Conseil qubcois dagrment
Le Conseil qubcois dagrment (CQA), organisme dagrment reconnu par le ministre de la Sant et des Services sociaux (MSSS) et agr par International Society for Quality in Health Care (ISQua), vous invite prendre connaissance du rapport dagrment du CHSLD de SaintLambert-sur-le-Golf. Lagrment est une dmarche damlioration continue de la qualit des services. Les organisations du rseau de la sant et des services sociaux doivent veiller maintenir cette certification. Comme il se doit, le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf a ralis, au cours des derniers mois, une dmarche visant identifier ses forces et les points damlioration en lien avec les hauts standards de qualit exigs par le CQA soit : la russite dun sondage sur la satisfaction de la clientle; la russite dun sondage portant sur la mobilisation du personnel; la matrise des normes de qualit dictes par le CQA; la matrise de la capacit damlioration de lorganisation.

Le CQA a mis la disposition du CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf des guides et des outils afin de lui permettre de raliser une analyse rigoureuse et exhaustive de son fonctionnement et de la qualit de ses services. La clientle, le personnel, des partenaires et le conseil dadministration ont particip cette analyse qui sest traduite dans llaboration dun plan damlioration de la qualit des services. Le dossier, constitu par le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf, a t valu par une quipe dvaluateurs du CQA. Pour en valider le contenu et en prciser certaines composantes, les valuateurs du CQA ont tout dabord effectu une tude attentive du dossier puis ont ralis une visite de plusieurs jours dans lorganisation. Cest lissue de cette visite que les valuateurs ont remis un rapport qui a permis au CQA de prendre une dcision et de formuler des recommandations lorganisation. Le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf sengage, durant la dure de son certificat dagrment, raliser et atteindre les objectifs de son plan damlioration en y incluant les recommandations mises dans le prsent rapport. De son ct, le CQA assurera un suivi et un soutien auprs du CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf, tout au long de cette priode. Voici donc, en un coup dil : le modle dagrment du CQA, les rsultats de lorganisation sous forme de tableaux, la dcision dagrment, les rsultats dtaills du rapport dagrment.

Le modle dagrment du CQA

Rsultats
Satisfaction de la clientle
Clientle externe, interne (chantillonnage, rpondant dsign) 12 dimensions clientle regroupes sous 3 indicateurs (relation avec le client/Prestation professionnelle/Organisation des services) Standard requis : rsultat satisfaisant dans les limites ou suprieur au comparatif pour 2 indicateurs sur 3

Mobilisation du personnel
Tout le personnel 6 indicateurs (Ralisation, Implication, Collaboration, Soutien, Communication, Leadership) Standard requis : rsultat satisfaisant dans les limites ou suprieur au comparatif pour 4 indicateurs sur 6

Organisation
10 Normes
3 secteurs de normes (Stratgiques, Structurelles, Professionnelles) 4 qualits normatives (documentation, actualisation, adquation, lgalit) Norme conforme si 3 qualits normatives sur 4 juges conformes ou trs conformes

Processus organisationnels
Rattachs aux normes Sous la responsabilit dun gestionnaire (criture et valuation) pour les 4 qualits normatives valu par les quipes dvaluation pour 2 qualits normatives (actualisation et adquation) Standard requis : 7 normes sur 10 conformes ou tout fait conformes dont obligatoirement les 3 normes professionnelles et 4 normes reparties dans le secteur stratgique et dans le secteur structurel.

Amlioration continue
Plan damlioration 6 qualits normatives
Disponibilit de linformation Pertinence de lanalyse Pertinence du plan damlioration Ralisme du plan damlioration Capacit dadaptation Capacit de mise en uvre

Standard requis : 6 qualits normatives matrises ou trs bien matrises

SECTION 1 Les rsultats du CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf

SECTION 1

L e s r s u l t a t s d u CHSLD de Saint-Lambert-

sur-le-Golf

Mise en contexte
Le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf sest engag dans sa premire dmarche dagrment au printemps 2011. Une quipe dvaluation a t constitue en fonction des diffrentes catgories demploi de lorganisation afin dassurer la reprsentativit de lensemble de ses acteurs. Cette quipe et les gestionnaires responsables des processus ont valu les 22 processus organisationnels. La visite au CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf sest droule du 4 au 7 dcembre 2012, au cours de laquelle, lquipe visiteuse a rencontr la direction gnrale, le comit dagrment, les gestionnaires responsables des processus, lexcutif du conseil dadministration, le comit de gestion des risques, les membres du comit des usagers et des rsidents, les reprsentants des conseils professionnels (CMDP, CII, CIA), le comit du personnel administratif et du soutien, des prposs aux bnficiaires, le comit de vigilance, le commissaire local aux plaintes et la qualit des services et le comit de direction. Lensemble des milieux dhbergement du CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf ont galement t visits.

Synthse des principales forces et des principaux dfis du CHSLD de SaintLambert-sur-le-Golf

Les principales forces sur lesquelles le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf peut compter pour poursuivre sa dmarche damlioration continue de la qualit ainsi que les principaux dfis auxquels il devra prter une attention particulire sont les suivants. Les principales forces Une quipe de gestion dynamique et du personnel engag, centr sur les besoins du rsident et soucieux de la qualit des services. Des moyens architecturaux qui favorisent lintimit du rsident. Des techniques de pointe et des quipements adapts aux besoins des rsidents et du personnel.

Des initiatives novatrices lgard de lamlioration de la scurit des rsidents (ex . : activits de loisirs en soire visant la rduction des chutes). La capacit de lorganisation se rajuster rapidement afin de corriger des situations problmatiques. Une gestion intgre de la scurit : ex : arrimage du comit de gestion des risques et du comit de prvention des infections. La formalisation avance des diffrents processus cliniques et administratifs.

Les principaux dfis Dvelopper des stratgies permettant de soutenir lappropriation, par le personnel, des outils cliniques et administratifs. Maintenir un climat organisationnel propice lamlioration de la collaboration, la valorisation et la rtention du personnel. Consolider les mcanismes dencadrement dans la perspective dassurer une rtroaction continue et un soutien au personnel; (clarification des rles, apprciation au rendement). Dvelopper une comprhension commune des valeurs organisationnelles en utilisant notamment les diffrences culturelles comme levier la complmentarit et la collaboration. Dvelopper des stratgies efficaces dappropriation des outils et des mcanismes de communication bidirectionnelle.

Rsultats clientle

obtenus

pour

la

satisfaction

de

sa

88 entrevues tlphoniques ont t ralises afin de connatre le degr de satisfaction des proches ainsi que 33 entrevues auprs des rsidents aptes. Les rsultats des trois indicateurs (prestation professionnelle, organisation des services et relation avec le client1) se situent lintrieur des limites du comparatif.

Rsultats obtenus aux dimensions qualit de satisfaction des proches et des rsidents

Dfinitions en annexe

Rsultats obtenus aux indicateurs de satisfaction des proches et des rsidents

Comparaison des rsultats aux dimensions qualit de satisfaction des proches et des rsidents avec ceux de lagrment prcdent*

La comparaison avec lagrment prcdent ne peut tre prsente puisque lorganisation complte sa premire dmarche dagrment avec le CQA.

Rsultats obtenus personnel

pour

la

mobilisation

de

son

Le sondage ralis auprs de lensemble du personnel de CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf sest droul du 19 janvier au 29 fvrier 2012. Des 320 personnes cibles, 232 ont rpondu au sondage, ce qui donne un taux de rponse de 72,5%. Rsultats obtenus aux indicateurs de mobilisation du personnel

Comparaison des rsultats aux indicateurs de mobilisation du personnel avec ceux de lagrment prcdent*

* La comparaison avec lagrment prcdent ne peut tre prsente puisque lorganisation complte sa premire dmarche dagrment avec le CQA

10

Rsultats de lvaluation des processus organisationnels

Normes dexcellence et processus organisationnels
Norme I Une vision, des valeurs et un engagement qualit
No 1 : Dterminer les valeurs privilgies auprs de la clientle ainsi que la vision de la qualit des services

Niveau de matrise
M

Stratgique

Norme II Une offre concerte de service

N 2 : Dterminer et configurer les services offrir en fonction des besoins de la clientle N 3 : valuer la satisfaction de la clientle M NM M TBM M

Norme III Une interaction continue avec le milieu

N 4 : Collaborer avec les partenaires

Norme IV Des stratgies dinnovation et de dveloppement

N 5 : Soutenir les activits de recherche N 6 : Innover de faon continue dans les pratiques

Norme V La mobilisation et la valorisation des ressources humaines

N 7 : Dfinir sa philosophie de gestion pour assurer le dveloppement et la mobilisation des ressources humaines N 8 : Grer et valoriser les ressources humaines N 9 : Dvelopper les connaissances et les comptences du personnel M M M

Structurel

Norme VI Une gestion efficiente des ressources financires, matrielles et informationnelles

N10 : Grer les ressources financires N 11 : Grer les ressources matrielles et informationnelles M M M M NM M M TBM M TBM M M M

Norme VII Le plan de communication

N 12 : Informer la clientle et les partenaires sur loffre de service N 13 : Assurer la gestion de la documentation et des informations internes

Norme VIII La continuit et la conformit des prestations

N 14 : Apprcier la contribution individuelle du personnel N 15 : Superviser et encadrer le travail des quipes de soins

Professionnel

N 16 : Grer les ressources stagiaires et les ressources bnvoles

Norme IX La qualit dans lorganisation des prestations de services

N 17 : Accueillir, traiter les demandes de services et grer les listes dattente N 18 : Planifier les interventions et dispenser les services N 19 : Grer les insatisfactions et les plaintes de la clientle

Norme X La scurit des interventions

N 20 : Grer lutilisation des protocoles et des guides dintervention clinique N 21 : Assurer une gestion scuritaire des lieux, des prestations de service et des situations risque pour la clientle et le personnel N 22 : Grer la tenue du dossier du rsident et la circulation des renseignements personnels sur la clientle

Signification du niveau de maitrise des processus :

NM : Non maitris SO : sans objet

M : Maitris

TBM : Trs bien maitris

11

Rsultat pour la capacit damlioration

Le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf matrise les six qualits normatives sous langle de la capacit damlioration.
Tableau synoptique de lvaluation des qualits normatives Angle de la capacit damlioration Disponibilit de linformation Pertinence de lanalyse Pertinence du plan damlioration Ralisme du plan damlioration Capacit dadaptation Capacit de mise en uvre Niveau de matrise Matrise Trs bien matrise Matrise Matris Trs bien matrise Matrise

Disponibilit de l'information : Pertinence de l'analyse : Pertinence du plan d'amlioration : Ralisme du plan d'amlioration : Capacit d'adaptation : Capacit de mise en uvre :

lorganisation dispose de linformation ncessaire pour valuer ses processus. lanalyse effectue tient compte de linformation disponible et les pistes damlioration dgages sont cohrentes. les objectifs et stratgies du plan damlioration sont cohrents avec lanalyse effectue. le plan damlioration est ralisable dans les dlais fixs compte tenu des ressources disponibles et de la mobilisation du personnel. lorganisation a dmontr quil sait sadapter aux circonstances, convertir une contrainte en opportunit. lorganisation est capable de passer laction.

12

SECTION 2 La dcision dagrment

SECTION 2

La dcision dagrment
Niveau de conformit aux trois rgles de certification d agrment Tel que prescrit par le CQA, la dcision dagrment est prise partir des rsultats suivants : lorganisation doit obtenir des rsultats satisfaisants aux deux secteurs : satisfaction de la clientle et climat organisationnel. Lorganisation matrise un secteur lorsque 66 % des rsultats sont comparables ou suprieurs ceux du groupe de rfrence; lorganisation doit dmontrer quelle se conforme, de manire satisfaisante aux 3 normes de niveau professionnel et 4 des 7 normes de niveau stratgique et structurel. Au total, elle doit se conformer 70 % des normes dexcellence. Le niveau de conformit la norme est jug satisfaisant lorsque lvaluation de lensemble des processus tmoigne que 3 des 4 qualits normatives sont matrises; lorganisation doit dmontrer quelle satisfait aux 6 qualits normatives relatives la capacit damlioration.

La satisfaction de la clientle
CONSIDRANT que le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf obtient des rsultats conformes aux exigences du cadre normatif au regard de la satisfaction de la clientle,
Degr de satisfaction des proches et des rsidents du CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf pour chacun des indicateurs clientle Indicateur de la satisfaction de la clientle Relation avec le client Prestation professionnelle Organisation des services Rsultat % 81,67 77,05 80,20

Cote 2 2 2

14

La mobilisation du personnel
CONSIDRANT que le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf obtient des rsultats conformes aux exigences du cadre normatif au regard du degr de mobilisation du personnel,
Degr de mobilisation du personnel du CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf pour chacun des indicateurs Indicateur mesurant le degr de mobilisation du personnel Ralisation Implication Collaboration Soutien Communication Leadership Rsultat % 84,56 84,14 79,39 81,74 71,37 75,88 Cote 2 2 2 2 2 2

Cote 1 :

Rsultat insatisfaisant au regard des standards requis La limite suprieure du rsultat de l'tablissement se situe en dessous de la limite infrieure du comparatif. Rsultat satisfaisant au regard des standards requis La limite infrieure ou suprieure du rsultat de l'tablissement se situe l'intrieur des limites du comparatif ou les limites du comparatif se situent entre la limite infrieure et suprieure du rsultat de ltablissement. Rsultat trs satisfaisant au regard des standards requis La limite infrieure du rsultat de l'tablissement se situe au-dessus de la limite suprieure du comparatif.

Cote 2 :

Cote 3 :

15

Les 10 normes dexcellence

CONSIDRANT quau niveau des normes dexcellence, le CHSLD de Saint-Lambertsur-le-Golf rpond aux standards requis puisquil se conforme de manire satisfaisante aux 10 normes nonces dans le cadre normatif.

Niveau de conformit

Normes dexcellence
Norme I Une vision, des valeurs et un engagement qualit Une offre concerte de service

Tout fait conforme

Conforme X X X X X X X X X X

Non conforme

Stratgique

Norme II

Norme III Une interaction continue avec le milieu Norme IV Des stratgies dinnovation et de dveloppement Norme V La mobilisation et la valorisation des ressources humaines

Structurel Professionnel

Norme VI Une gestion efficiente des ressources financires, matrielles et informationnelles Norme VII Le plan de communication Norme VIII La continuit et la conformit des prestations Norme IX La qualit dans lorganisation des prestations de services Norme X La scurit des interventions

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La capacit damlioration
CONSIDRANT que le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf dmontre une capacit damlioration rpondant aux exigences des six qualits normatives prescrites,

Angle de la capacit damlioration Disponibilit de linformation Pertinence de lanalyse Pertinence du plan damlioration Ralisme du plan damlioration Capacit dadaptation Capacit de mise en uvre

Tout fait Non Conforme conforme conforme X X X X X X

17

CERTIFICAT DAGRMENT

18

SECTION 3 valuation dtaille

SECTION 3

valuation dtaille
10 normes dexcellence
Une norme correspond une obligation laquelle une organisation doit se conformer. Dans le processus dagrment, la norme est un but mesurable, cest lexpression et la traduction des rsultats attendus au regard de la qualit du service qui doit tre rendu la clientle, dans le but de rpondre ses besoins. Formellement la norme se dfinit comme un ensemble de rgles, relatives des activits ou des rsultats attendus. Ces rgles sont tablies par consensus dexperts, garantissant un niveau de qualit optimal dans un contexte donn et au regard des services rendre la population pour le dveloppement de son bien-tre et de sa sant. Les normes de niveau stratgique Au nombre de quatre, ces normes couvrent lensemble des processus relatifs aux champs stratgiques de lorganisation : vision et engagement qualit, valeurs, projet dorganisation et approche clientle. Elles exigent notamment, de la part dune organisation, un effort de transparence dans la dclinaison de ses valeurs fondamentales, de sa vision de lexcellence et dans la formalisation de ses orientations stratgiques. Les normes de niveau structurel Au nombre de trois, ces normes fixent le cadre de lorganisation et ses choix structurels dans la mise en uvre de ses orientations stratgiques. Par le dveloppement dune gestion efficiente de ses ressources humaines, de ses ressources matrielles, financires et informationnelles et par lapplication dun plan de communication interne et externe. Lorganisation met ainsi en place les moyens ncessaires pour atteindre ses objectifs et rpondre, de manire adapte, aux besoins identifis de la clientle. Les normes de niveau professionnel Au nombre de trois, ces normes sont relatives aux modalits de production et de gestion des prestations offertes. Elles regroupent lensemble des activits dcrivant les prestations de services offerts aux clientles : de lanalyse des besoins la gestion des services en incluant lvaluation des rsultats et lanalyse des ressources spcifiques utilises. Elles exigent de dmontrer que laction est conforme aux engagements de lorganisation et aux rfrences lgislatives, rglementaires et cliniques constituant le cadre dintervention.

20

Processus organisationnels
Les processus organisationnels dcrivent lensemble des activits quune organisation met en uvre pour rpondre aux exigences des normes dexcellence auxquelles elle cherche se conformer. Les processus contribuent directement : amliorer sans cesse la qualit des services, dans la rponse apporte aux attentes et aux besoins de la clientle; maintenir et dvelopper la mobilisation du personnel et finalement augmenter la performance de lorganisation. Leur valuation repose sur le questionnement suivant : ce que lon fait correspond-t-il ce quon est sens faire et ce qui est recherch ? Les processus se dclinent eux-mmes en critres dvaluation, qui balisent les actions mettre en uvre afin de sassurer que le processus est bien implant dans lorganisation. Ces critres ont notamment un rle important jouer dans lvaluation du degr de conformit requis pour tre agre. Pour tre matris, un processus doit rpondre de manire satisfaisant aux quatre qualits normatives qui se dfinissent comme suit : Documentation : Lgalit : le processus est appuy par un support documentaire. le processus est conforme aux exigences lgales et rglementaires (ou dontologiques). le processus tel que dcrit est connu et appliqu par le personnel concern. le processus est appropri aux fins que l'organisation poursuit et il est complet.

Actualisation : Adquation :

21

valuation de la dexcellence pour sur-le-Golf

conformit aux 10 normes le CHSLD de Saint-Lambert-

Les valuateurs du CQA ont raliss les observations et les analyses qui ont permis de confirmer ou dinfirmer lautovaluation du CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf sur les processus organisationnels. Lvaluation dtaille qui suit prsente notamment, pour chaque norme et pour chaque processus, les principaux lments sur lesquels reposent les carts entre lvaluation effectue par lorganisation et celle effectue par lquipe visiteuse.

22

NORME I : UNE VISION, DES VALEURS ET UN ENGAGEMENT QUALIT Intitul de la norme I Les valeurs, la vision et lengagement qualit1 de lorganisation et de son conseil dadministration sont dtermins. Ils sont (re)connus et partags par la clientle, par le personnel et par les partenaires
Processus organisationnels Processus n 1 Dterminer les valeurs privilgies auprs de la clientle ainsi que la vision de la qualit des services Documentation
o

Rsultat de lvaluation (NC, C, TFC)

Rsultats (NM, M, TBM) MATRIS

Lquipe visiteuse diminue la cote de lorganisation pour cette qualit normative. Bien que la documentation consulte et les tmoignages entendus soulignent limportance attribue la qualit des services, lengagement qualit du CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf nest pas clairement dfini. En consquence, le Conseil qubcois dagrment recommande au CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf de : dfinir son engagement la qualit et la scurit des services, incluant lthique dans la pratique; sassurer de son appropriation par lensemble du personnel.

Actualisation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Elle soutient lorganisation dans les objectifs quelle a identifis dans son plan damlioration leffet damliorer, chez le personnel, lappropriation des valeurs du CHSLD.
Adquation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Les mcanismes de suivi permettant au CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf de sassurer, au quotidien, de la conformit des valeurs et de lengagement qualit demeurent incomplets.
Lgalit

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Toutes les obligations lgales et rglementaires applicables ce processus sont rencontres par le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf.

23

NORME II : UNE OFFRE CONCERTE DE SERVICE Intitul de la norme II Loffre de service et les programmes de lorganisation sont dtermins en fonction des besoins actuels et futurs des populations et des clientles desservies, et sont mis en uvre dans le cadre des orientations ministrielles
Processus organisationnels Processus no 2 Dterminer et configurer les services offrir en fonction des besoins de la clientle Documentation

Rsultat de lvaluation (NC, C, TFC)

Rsultats (NM, M, TBM) MATRIS

Lquipe visiteuse rehausse la cote pour cette qualit normative. La documentation prsente en soutien ce processus (offre de service, rgles de vie internes, guide daccueil..) est complte et jour.
Actualisation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Toutes les activits relies ce processus sont connues et appliques par le personnel concern.
Adquation

Lquipe visiteuse diminue la cote pour cette qualit normative car elle a t en mesure de constater que certaines activits de loisirs, offertes dans loffre de service, ne rpondent pas de manire spcifique aux besoins particuliers dune partie de la clientle, notamment celle prsentant des troubles cognitifs. En consquence, le Conseil qubcois dagrment recommande au CHSLD de Saint-Lambertsur-le-Golf de : sassurer dadapter la programmation des activits de loisirs de manire rpondre aux besoins des rsidents prsentant des dficits cognitifs.

Lquipe visiteuse souligne le souci du CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf doffrir ses rsidents et employs une varit de menus sains et adapts selon la saison.

24

Lgalit

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Toutes les obligations lgales et rglementaires applicables ce processus sont rencontres par le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf.
Processus organisationnels Processus n 3 valuer la satisfaction de la clientle Documentation Rsultats (NM, M, TBM) NON MATRIS

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf a conu un sondage clientle quil prvoit raliser annuellement. Celui-ci est en lien avec les dimensions qualit identifies dans le sondage clientle du CQA.
Actualisation

Lquipe visiteuse diminue lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Ouvert en 2010, le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf a ralis le sondage sur la satisfaction de la clientle dans le cadre de la dmarche dagrment et, il dmontre une volont cet effet . Toutefois, il ne ralise pas dactivits lui permettant de mesurer, en continu, la satisfaction de sa clientle. En consquence, et en appui son plan damlioration, le Conseil qubcois dagrment recommande au CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf de : mettre en uvre les modalits lui permettant dvaluer, en continu, le degr de satisfaction de la clientle lgard des services reus; diffuser, au personnel, les rsultats obtenus dans lvaluation de la satisfaction de la clientle.

Adquation

Lquipe visiteuse diminue la cote de lorganisation pour cette qualit normative. Le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf ne dispose ce jour daucun mcanisme de suivi lui permettant de sassurer de la mise en uvre de ce processus sur une base rgulire et de lintgration des rsultats obtenus dans une dynamique damlioration continue des services et des prestations.

25

En consquence, le Conseil qubcois dagrment recommande au CHSLD de Saint-Lambertsur-le-Golf de : se doter des mcanismes de suivi lui permettant de : sassurer de lapplication des modalits dvaluation, - de lutilisation des rsultats obtenus comme levier de lamlioration continue des services et des activits.

Lgalit

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Toutes les obligations lgales et rglementaires applicables ce processus sont rencontres par le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf.

26

NORME III : UNE INTERACTION CONTINUE AVEC LE MILIEU Intitul de la norme III Lorganisation agit en complmentarit avec le rseau de partenaires dans lequel il sinscrit, en vue de garantir laccessibilit, la continuit et la qualit des services offerts la population
Processus organisationnels Processus n 4 Collaborer avec les partenaires
o

Rsultat de lvaluation (NC, C, TFC)

Rsultats (NM, M, TBM) MATRIS

Documentation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. La documentation prsente en soutien ce processus est complte et jour.

Actualisation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Les ententes de services tablies entre le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf et ses partenaires sont connues et respectes par le personnel concerns.

Adquation

Lquipe visiteuse diminue la cote pour cette qualit normative. Le CHSLD de Saint-Lambertsur-le-Golf ne dispose pas doutils lui permettant de raliser un suivi rgulier de ses mcanismes de collaboration et de vrifier, ainsi, si les changements sintgrent dans les pratiques, notamment dans les fiches de rfrence. En consquence, le Conseil qubcois dagrment recommande au CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf de : se doter des outils permettant dassurer un suivi rgulier des mcanismes de collaboration et dapporter les ajustements si ncessaires.

Lgalit

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Toutes les obligations lgales et rglementaires applicables ce processus sont rencontres par le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf.

27

NORME IV : DES STRATGIES DINNOVATION ET DE DVELOPPEMENT Intitul de la norme IV Lorganisation labore des stratgies innovatrices dans le dveloppement de ses pratiques et dans le partage de son expertise
Processus organisationnels Processus n 5 Grer les activits de recherche2
o

Rsultat de lvaluation (NC, C, TFC) C

Rsultats (NM, M, TBM) TRS BIEN MATRIS

Documentation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf a labor un rglement sur lorganisation des activits de recherche en lien avec sa clientle.

Actualisation

Lquipe visiteuse rehausse la cote pour cette qualit normative car elle a pu constater, au moment de sa visite, que les activits lies la recherche ainsi que les rsultats qui en sont issus, sont connus et appliqus par le personnel concern.

Adquation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Les activits relies ce processus sont appropri aux particularits de la clientle et aux valeurs du CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf.

Lgalit

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Toutes les obligations lgales et rglementaires applicables ce processus sont rencontres par le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf.

28

Processus organisationnels Processus no 6 Innover de faon continue dans les pratiques

Rsultats (NM, M, TBM) MATRIS

Documentation

Lquipe visiteuse diminue la cote de lvaluation effectue par ltablissement relativement cette qualit normative. Le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf dispose dune documentation pertinente ainsi que de nombreuses grilles daudits. Toutefois, ses orientations lgard de linnovation dans les pratiques ne sont pas formalises. En consquence, le Conseil qubcois dagrment recommande au CHSLD de Saint-Lambertsur-le-Golf de : complter la formalisation de ses orientations quant au concept dinnovation retenir, en lien avec la particularit de sa mission et de ses activits.

Actualisation

Lquipe visiteuse diminue la cote pour cette qualit normative. Le CHSLD de Saint-Lambertsur-le-Golf dmontre une proccupation pour limplantation des meilleures pratiques cliniques. Cependant, les activits relies linnovation restent implanter.

Adquation

Lquipe visiteuse diminue la cote pour cette qualit normative. Un responsable est identifi afin deffectuer la promotion des meilleures pratiques auprs des intervenants. Toutefois, ces mcanismes de rvision ne sont pas mis en uvre de manire systmatique et ne permettent pas de valider rgulirement les donnes probantes propres aux activits concernes par les meilleures pratiques.

Lgalit

Sans objet pour ce processus.

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NORME V : LA MOBILISATION ET LA VALORISATION DES RESSOURCES HUMAINES Intitul de la norme V Le personnel est mobilis, form, soutenu et valoris de manire contribuer activement, par ses comptences, la qualit du service rendu la clientle Rsultat de lvaluation (NC, C, TFC)

Processus organisationnels Processus n 7 Dfinir sa philosophie de gestion pour assurer le dveloppement et la mobilisation des ressources humaines
o

Rsultats (NM, M, TBM) MATRIS

Documentation

Lquipe visiteuse diminue la cote pour cette qualit normative. Elle a pu constater une certaine confusion quant lnonc de la philosophie de gestion des ressources humaines. Celle-ci se retrouve, de manire parcellaire, dans plusieurs documents (le code thique, le plan dorganisation ou encore la planification stratgique). En consquence et, en appui aux objectifs inscrits cet effet au plan damlioration, le Conseil qubcois dagrment recommande au CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf de : sassurer que la philosophie de gestion, incluant les attentes et les engagements de lorganisation lgard de son personnel, soit clairement identifie et documente.

Actualisation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Elle a t en mesure de constater, lors de la visite, que la philosophie de gestion du CHSLD de SaintLambert-sur-le-Golf nest pas connue par lensemble du personnel. En consquence, le Conseil qubcois dagrment recommande au CHSLD de Saint-Lambertsur-le-Golf de : diffuser la philosophie de gestion lensemble du personnel et sassurer de son appropriation.

30

Adquation

Lquipe visiteuse diminue la cote pour cette qualit normative car lorganisation na pas de modalits et de mcanismes lui permettant de sassurer de lapplication et du suivi des ac tivits relies ce processus. En appui avec les objectifs inscrits cet effet dans son plan damlioration, le Conseil qubcois dagrment lui recommande de : prendre les moyens afin de sassurer de limplantation et du suivi des diffrentes stratgies, relatives la gestion des ressources humaines, identifies au plan damlioration.

Lgalit

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Toutes les obligations lgales et rglementaires applicables ce processus sont rencontres par le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf.
Processus organisationnels Processus n 8 Grer et valoriser les ressources humaines
o

Rsultats (NM, M, TBM) MATRIS

Documentation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Lensemble des politiques et procdures requises pour soutenir la gestion des ressources humaines sont prsentes, compltes et jour.
Actualisation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative et elle soutient le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf dans les objectifs identifis dans le plan damlioration notamment pour renforcer les modalits de probation ainsi que le soutien et la reconnaissance apporter au personnel.
Adquation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf ne dispose pas actuellement de mcanismes lui permettant de sassurer, en continu, de la pertinence et de lapplication des ces mcanismes de gestion.

31

En consquence et en appui avec les objectifs identifis cet gard dans le plan damlioration, le Conseil qubcois dagrment recommande au CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf de : se doter de mcanismes de suivi et dindicateurs lui permettant de sassurer de limplantation et de ladquation des politiques et procdures de gestion du personnel.

Lgalit

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Toutes les obligations lgales et rglementaires applicables ce processus sont rencontres par le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf.

Processus organisationnels Processus no 9 Dvelopper les connaissances et les comptences du personnel

Rsultats (NM, M, TBM) MATRIS

Documentation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. La documentation prsente en soutien ce processus est complte et jour ex : le plan annuel de formation.
Actualisation

Lquipe visiteuse rehausse la cote pour cette qualit normative. Le CHSLD de Saint-Lambertsur-le-Golf est soucieux du dveloppement des comptences de son personnel. Il offre de nombreuses formations, rpondant aux besoins identifis du personnel et aux profils des rsidents.
Adquation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf ne procde pas actuellement lvaluation des impacts de la formation sur les pratiques professionnelles. En consquence et en lien avec les objectifs identifis cet gard dans le plan damlioration, le Conseil qubcois dagrment recommande au CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf de : mettre en place des mcanismes afin de sassurer du transfert des acquis de la formation sur les pratiques professionnelles.

32

Lgalit

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Toutes les obligations lgales et rglementaires applicables ce processus sont rencontres par le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf.

33

NORME VI : UNE GESTION EFFICIENTE DES RESSOURCES FINANCIRES, MATRIELLES ET INFORMATIONNELLES Intitul de la norme VI La gestion des ressources financires, matrielles et informationnelles est pertinente et efficiente, au regard des besoins de la clientle et des orientations stratgiques de lorganisation
Processus organisationnels Processus n 10 Grer les ressources financires
o

Rsultat de lvaluation (NC, C, TFC)

Rsultats (NM, M, TBM) MATRIS

Documentation

Lquipe visiteuse diminue la cote pour cette qualit normative. Lquipe visiteuse souligne que le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf produit diffrents rapports financiers exigs par lAgence de sant et des services sociaux de la Montrgie dans le cadre de lentente contractuelle concernant le statut particulier de Partenariat Public-Priv . Le CHSLD de SaintLambert-sur-le-Golf doit cependant sassurer davoir lensemble de la documentation relie ce processus.
Actualisation

Lquipe visiteuse confirme la cote attribue cette qualit normative. Les modalits budgtaires sont connues et effectivement appliques par le personnel concern, qui dispose dune certaine latitude dans lactualisation de ce processus.
Adquation

Lquipe visiteuse diminue la cote pour cette qualit normative car le CHSLD de Saint-Lambertsur le Golf na pas fait la dmonstration que dans le cadre de la planification budgtaire, il dispose des outils de contrle ncessaires pour sassurer de lutilisation adquate des ressources financires, et ce, en lien avec les objectifs et les priorits stratgiques. Lquipe visiteuse souligne toutefois quelle a t en mesure de constater que les besoins des rsidents sont rejoints, que les locaux, le matriel et les quipements sont en nombre suffisant et que le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf investit dans la formation de son personnel. sassurer que des outils de contrle dmontrent lutilisation des ressources financires en rponse aux besoins identifis.

34

Lgalit

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Toutes les obligations lgales et rglementaires applicables ce processus sont rencontres par le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf.
Processus organisationnels Processus n 11 Grer les ressources matrielles et informationnelles
o

Rsultats (NM, M, TBM) MATRIS

Documentation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. La documentation requise en support aux activits de ce processus est complte et jour, dont notamment le plan de signalisation, le plan prventif des quipements, la procdure sur lhygine et la salubrit, le plan dentretien des locaux et la politique relative la scurit des actifs informationnels.
Actualisation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Les modalits dallocations des ressources matrielles sont peu connues du personnel. Toutefois, et tel que valid par la visite de conformit du milieu dhbergement, les quipements sont entretenus rgulirement et les services alimentaires sont bien organiss.
Adquation

Lquipe visiteuse diminue la cote pour cette qualit normative car les mcanismes de suivi permettant de sassurer dune application rgulire et rigoureuse des activits dentretien des locaux et de propret sont partiellement existants. En consquence et en lien avec les constats identifis lors de la visite du milieu dhbergement, le Conseil qubcois dagrment recommande au CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf de : se doter de mcanismes de suivi lui permettant de sassurer dune rigueur dans la ralisation rgulire des activits dentretien des locaux de lorganisation.

Lgalit

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Toutes les obligations lgales et rglementaires applicables ce processus sont rencontres par le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf.
35

NORME VII : LE PLAN DE COMMUNICATION Intitul de la norme VII Lorganisation transmet rgulirement la population, sa clientle, son personnel et ses partenaires, les informations ncessaires la connaissance et la comprhension de ses objectifs et du fonctionnement de ses services
Processus organisationnels Processus no 12 Informer la clientle et les partenaires sur loffre de service Documentation

Rsultat de lvaluation (NC, C, TFC)

Rsultats (NM, M, TBM) MATRIS

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. La documentation prsente en support ce processus notamment le plan de communication externe, est complte et jour.
Actualisation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Elle a pu constater que les rgles de communication externe et interne sont peu connues par le personnel. En consquence et, en appui aux objectifs inscrits au plan damlioration, le Conseil qubcois dagrment recommande au CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf de : mettre en uvre des stratgies dappropriation, par le personnel, des outils et des mcanismes de communication entre les services , entre les quipes ainsi que ceux utiliss pour lexterne.

Adquation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf ne dispose pas doutils lui permettant de vrifier le niveau dinformation du personnel lgard de loffre de service ni de mcanismes lui permettant de sassurer de lefficacit des moyens de communication mis en place auprs de la clientle et des partenaires.

Lgalit

Sans objet pour ce processus.

36

Processus organisationnels Processus n 13 Assurer la gestion de la documentation et des informations internes

o

Rsultats (NM, M, TBM) MATRIS

Documentation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. La documentation prsente en support ce processus, notamment la politique globale sur la gestion des informations et de la documentation interne, est complte et jour.
Actualisation

Lquipe visiteuse diminue la cote pour cette qualit normative car les activits en lien avec la gestion documentaire sont peu connues par le personnel.
Adquation

Lquipe visiteuse diminue la cote pour cette qualit normative car le CHSLD de Saint-Lambertsur-le-Golf ne dispose pas de mcanismes lui permettant de sassurer du niveau dimplantation effective de sa politique de gestion documentaire, incluant les modalits de mise jour et daccessibilit, par le personnel, aux documents cliniques et administratifs. En consquence, le Conseil qubcois dagrment recommande au CHSLD de Saint-Lambertsur-le-Golf de : dvelopper des stratgies permettant de sassurer limplantation de sa politique de gestion documentaire; de

prendre les moyens afin de favoriser lappropriation, par le personnel de sa politique, et lutilisation des supports documentaires ncessaires lexercice des activits; appliquer des indicateurs de contrle (audits dj formaliss) et de suivi qui permettent de vrifier ladquation des activits relies ce processus.

Lgalit

Sans objet pour ce processus.

37

NORME VIII : LA GESTION DU PERSONNEL ET DES RESSOURCES ASSOCIES Intitul de la norme VIII Le personnel, incluant les ressources associes3, est encadr afin dassurer la continuit, la conformit et la scurit des prestations offertes la clientle
Processus organisationnels Processus n 14 Apprcier la contribution individuelle du personnel
o

Rsultat de lvaluation (NC, C, TFC)

Rsultats (NM, M, TBM) NON MATRIS

Documentation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Lensemble de la documentation requise en soutien ce processus est prsente, notamment une politique sur lapprciation de la contribution du personnel.
Actualisation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Le personnel connat la politique mais le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf ne ralise pas, ce jour, dactivit dapprciation de la contribution de son personnel. En consquence, et en appui avec les objectifs identifis cet effet dans le plan damlioration, le Conseil qubcois dagrment recommande au CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf de : mettre en uvre les modalits relatives lapprciation de la contribution de son personnel; prvoir les mcanismes de suivi quant lapplication de ces modalits.

Adquation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf ne dispose pas de mcanismes lui permettant de faire un suivi rgulier des activits relies ce processus.
Lgalit

Sans objet pour ce processus.

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Processus organisationnels Processus no 15 Superviser et encadrer le travail des quipes de soins4

Rsultats (NM, M, TBM) MATRIS

Documentation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. La documentation requise en soutien ce processus, notamment la politique de supervision et les programmes de mentorat/tutorat, est complte et jour.
Actualisation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf procde ponctuellement des activits de supervision pour son personnel clinique. La politique formalise cet effet est en cours dimplantation.
Adquation

Lquipe visiteuse diminue la cote pour cette qualit normative. En lien avec les rsultats du sondage sur la mobilisation du personnel et ses rencontres avec le personnel, lquipe visiteuse a pu constater que le modle de supervision actuel ne permet pas dassurer lappropriation, lencadrement clinique et le suivi tel que souhait par lorganisation. En consquence, et en appui avec les objectifs identifis cet effet dans le plan damlioration, le Conseil qubcois dagrment recommande au CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf de : consolider le processus de supervision dans la perspective dassurer une rtroaction continue et un soutien au personnel (clarification des rles, mcanismes de collaboration); dvelopper des indicateurs de contrle et de suivi qui permettent de vrifier ladquation de ce processus et de faire les correctifs ncessaires sil y a lieu.

Lgalit

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Toutes les obligations lgales et rglementaires applicables ce processus sont rencontres par le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf.

39

Processus organisationnels Processus no 16 Grer les ressources stagiaires et les ressources bnvoles

Rsultats (NM, M, TBM) MATRIS

Documentation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Les modalits daccueil et dencadrement des stagiaires et des bnvoles sont formalises, compltes et jour.
Actualisation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation la cote attribue cette qualit normative. Lensemble des activits relies ce processus sont connues et appliques par le personnel.
Adquation

Lquipe visiteuse diminue pour cette qualit normative. Le CHSLD de Saint-Lambert-sur-leGolf travaille avec une quinzaine de bnvoles. Au moment de la visite, bien que cette activit soit programme dans le plan de formation, ceux-ci navait pas t forms lapproche relationnelle des soins visant garantir le savoir tre lgard des rsidents.
Lgalit

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Toutes les obligations lgales et rglementaires applicables ce processus sont rencontres par le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf.

40

NORME IX : LA QUALIT DANS LORGANISATION DES PRESTATIONS DE SERVICE Intitul de la norme IX Les prestations de service sont organises, dispenses et values afin de rpondre, en continu, aux besoins de la clientle, aux standards cliniques, aux meilleures pratiques en usage dans ce secteur ainsi quaux exigences lgales et rglementaires
Processus organisationnels Processus no 17 Accueillir, traiter les demandes de services et grer les listes dattente Documentation

Rsultat de lvaluation (NC, C, TFC)

Rsultats (NM, M, TBM) TRS BIEN MATRIS

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. La documentation prsente en soutien ce processus est complte et jour.
Actualisation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Les activits relies ce processus sont connues et appliques par le personnel concern. Lquipe visiteuse a galement pu constater que le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf est rigoureux et diligent dans lapplication de ce processus notamment dans laccueil et la prparation des nouveaux rsidents.
Adquation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Un responsable est identifi et les moyens utiliss couvrent lensemble des critres requis par ce processus. Les sondages de satisfaction sur les modalits daccs sont rgulirement raliss.

Lgalit

Sans objet pour ce processus.

41

Processus organisationnels Processus no 18 Planifier les interventions et dispenser les services

Rsultats (NM, M, TBM) MATRIS

Documentation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Les plans dintervention sont absents des rfrences documentaires requises pour ce processus.
Actualisation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Les professionnels compltent un plan de traitement et on retrouve des plans thrapeutiques infirmiers au dossier du rsident. Un plan de travail informatis est disponible pour les infirmires-auxiliaires et les prposs aux bnficiaires.
Adquation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. De nombreux outils existent pour la planification des interventions auprs de la clientle mais le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf ne dispose pas de plans dintervention permettant de regrouper toutes les informations pertinentes en lien avec lensemble des interventions ralises auprs des rsidents. De plus, lquipe visiteuse a pu constater des difficults dans le suivi et lutilisation des plans de travail. En consquence, et en lien avec les objectifs identifis cet effet dans le plan damlioration, le Conseil qubcois dagrment recommande au CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf de : dmontrer la prsence dun plan dintervention pour chaque rsident regroupant lensemble des informations relatives aux prestations et aux services raliss; se donner des mcanismes de rvision des plans dintervention et de suivi de leur application et, en faire rapport au CQA pour le 30 juin 2013.

Lquipe visiteuse souligne que les rsidents ou leur famille sont systmatiquement invits llaboration des plans de traitement.

42

Lgalit

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Toutes les obligations lgales et rglementaires applicables ce processus sont rencontres par le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf.

Processus organisationnels Processus no 19 Grer les insatisfactions et les plaintes de la clientle

Rsultats (NM, M, TBM) TRS BIEN MATRIS

Documentation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. La documentation requise en soutien ce processus est complte et jour.
Actualisation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Lensemble des activits relies ce processus sont connues et effectivement appliques par le personnel.
Adquation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Le processus est appropri aux fins que l'organisation poursuit. Il est complet et des responsables sont identifis. Les moyens utiliss couvrent les critres. Les procdures de suivi et les indicateurs dcrits permettent dvaluer et dappliquer les correctifs si ncessaire. Lquipe visiteuse suggre toutefois au CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf de sassurer que le bilan annuel des insatisfactions soit prsent au comit de vigilance et de la qualit.
Lgalit

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Toutes les obligations lgales et rglementaires applicables ce processus sont rencontres par le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf.

43

NORME X : LA SCURIT DES INTERVENTIONS Intitul de la norme X La scurit des interventions dispenses auprs de la clientle est garantie par le respect et lapplication optimale des diffrents cadres de rfrence reconnus qui les balisent
Processus organisationnels Processus n 20 Grer lutilisation des protocoles et des guides dintervention clinique Documentation
o

Rsultat de lvaluation (NC, C, TFC)

Rsultats (NM, M, TBM) MATRIS

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf a formalis un grand nombre de protocoles et de guides dintervention, toutefois, le protocole sur le bilan comparatif des mdicaments (BCM) est absent. En consquence, et en appui avec les objectifs identifis cet effet dans le plan damlioration, le Conseil qubcois dagrment recommande au CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf de : laborer le protocole relatif au bilan comparatif des mdicaments et limplanter ladmission; tablir un calendrier de limplantation complte et en faire rapport au CQA pour le 30 avril 2013.

Actualisation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation la cote attribue cette qualit normative. Lensemble des activits relies ce processus sont connues et effectivement appliques par le personnel concern.
Adquation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Elle tient souligner la prsence de nombreux audits qui permettent deffectuer des contrles de qualit et dtablir des indicateurs de gestion quant la pertinence des protocoles cliniques.

44

Lgalit

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Toutes les obligations lgales et rglementaires applicables ce processus sont rencontres par le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf.

Processus organisationnels Processus n 21 Assurer une gestion scuritaire des lieux, des prestations de service et des situations risque, pour la clientle et le personnel
o

Rsultats (NM, M, TBM) MATRIS

Documentation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. La documentation prsente en support ce processus est complte et jour, notamment la politique de prvention des risques, la procdure de dclaration des incident/accident, le plan de mesures durgences, le plan de contrle et de prvention des infections.
Actualisation

Lquipe visiteuse confirme la cote de lvaluation effectue par ltablissement. Elle a constat lors de la visite que des exercices dvacuation ont t raliss et les activits relies ce processus sont connues et appliques par le personnel

Adquation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf a mis en place trois comits concernant la gestion scuritaire des interventions : un comit de gestion de risque, un comit de prvention des infections et un comit de gestion des plaies. Toutefois, et en lien avec les observations releves lors de la visite de conformit du milieu dhbergement, lquipe visiteuse constate quelques manques dans le suivi des mcanismes de prvention des risques, tel la fermeture systmatique de locaux dentreposage ou de surveillance des chariots de mdicaments. En consquence, le Conseil qubcois dagrment recommande au CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf de : prendre les moyens lui permettant de sassurer, en tout temps, de lapplication des consignes de scurit et de gestion des risques et, en faire rapport au CQA le 30 mars 2013.

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Lgalit

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Toutes les obligations lgales et rglementaires applicables ce processus sont rencontres par le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf. Cependant, bien que prvu au rglement, le reprsentant des rsidents sige sur invitation au comit de gestion des risques. En consquence, le Conseil qubcois dagrment recommande au CHSLD de Saint-Lambertsur-le-Golf de : sassurer, tel que prvu par la loi, que le comit des rsidents soit systmatiquement reprsent au comit de gestion des risques.
Processus organisationnels Processus n 22 Grer la tenue du dossier de lusager et la circulation des renseignements personnel sur la clientle
o

Rsultats (NM, M, TBM) MATRIS

Documentation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. La documentation prsente en soutien ce processus est complte et jour.
Actualisation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Ce processus est connu et appliqu par le personnel.
Adquation

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Elle a pu constater que dans certains dossiers de rsidents, les informations inscrites sont succinctes. En consquence et, en appui aux objectifs identifis dans le plan damlioration, le Conseil qubcois dagrment recommande au CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf de : mettre en uvre des mcanismes lui permettant de contrler rgulirement lapplication des rgles de tenues de dossier et la qualit des informations qui y sont inscrites.

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Lgalit

Lquipe visiteuse confirme lvaluation de lorganisation pour cette qualit normative. Toutes les obligations lgales et rglementaires applicables ce processus sont rencontres par le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf. Lquipe visiteuse souligne que lobligation lgale relative lalina (h) Lorsque ltablissement utilise des renseignements contenus au dossier pour raliser des sondages ayant pour objet de connatre les attentes des usagers et leur satisfaction lgard de la qualit des services offerts, il le fait en conformit des rgles dthique adoptes cette fin son code dthique. (art. 107, LSSSS) sapplique au CHSLD et quelle est rencontre.

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valuation de la capacit damlioration CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf

de

La capacit damlioration se dfinit comme laptitude qua lorganisation disposer des moyens ncessaires pour apporter les changements souhaits au fur et mesure que de tels changements sont jugs comme une valeur ajoute pour le client, un mieux-tre ou un mieux faire de lorganisation tout entier ou de lune ou lautre de ses parties constituantes. La capacit damlioration est value en fonction des six qualits normatives suivantes : linformation est disponible, les donnes ncessaires lvaluation des services et programmes sont prsentes dans les systmes dinformation; lanalyse est pertinente, elle tient compte des informations et des valuations dont on dispose; le plan damlioration est pertinent, les objectifs et les stratgies retenus sont cohrents avec lanalyse; le plan damlioration est raliste, il est ralisable dans les dlais fixs compte tenu des ressources disponibles et de la mobilisation du personnel; lorganisation est capable dadaptation; il a dmontr quil sait sajuster aux circonstances, convertir une contrainte en opportunit; lorganisation est capable de passer laction, mettre en uvre ses planifications et donner suite aux recommandations qui lui sont faites.

Les valuateurs du CQA ont ralis les observations et les analyses qui ont permis de confirmer ou dinfirmer lautovaluation de CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf sur ces six qualits normatives. Lvaluation dtaille qui suit prsente les principaux lments sur lesquels reposent les carts entre lvaluation effectue par le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf et celle effectue par lquipe visiteuse.
Tableau synoptique de lvaluation des qualits normatives Angle de la capacit damlioration Disponibilit de linformation Pertinence de lanalyse Pertinence du plan damlioration Ralisme du plan damlioration Capacit dadaptation Capacit de mise en uvre Niveau de matrise Matrise Trs bien matrise Matrise Matris Trs bien matrise Matrise

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La disponibilit de linformation
Lquipe visiteuse confirme lvaluation effectue par lorganisation pour cette qualit normative. Le dossier prsente des statistiques spcifiques la mission qui sont trs pertinentes. Toutefois, certaines informations demeurent partielles puisque des indicateurs de gestion sont manquants pour en faciliter lanalyse et le suivi. Lquipe visiteuse suggre au CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf de se doter de tableaux de bord intgrateurs pour suivre lensemble de ses activits, analyser sa situation et identifier des pistes damlioration.

La pertinence de lanalyse
Lquipe visiteuse confirme lvaluation effectue par lorganisation pour cette qualit normative. Lanalyse est critique. Elle tient compte des rsultats obtenus aux indicateurs de satisfaction de la clientle et de mobilisation du personnel. Les pistes damlioration dgages par lquipe dvaluation et les gestionnaires responsables des processus sont appropries aux correctifs souhaits.

La pertinence du plan damlioration

Lquipe visiteuse confirme lvaluation effectue par lorganisation pour cette qualit normative. Les objectifs et les stratgies identifis sont cohrents avec lanalyse. Les stratgies retenues pour raliser les objectifs sont pertinentes et les critres de priorisation des objectifs sont adquats. De plus lordre de priorit accord est appropri limportance des problmes identifies. Cependant les objectifs manquent parfois de prcision.

Le ralisme du plan damlioration

Lquipe visiteuse confirme lvaluation effectue par lorganisation pour cette qualit normative. Cest un plan ambitieux dont certains objectifs sont dj raliss. Le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf est conscient des enjeux qui pourraient avoir un impact sur la ralisation du plan damlioration. Lorganisation est optimiste quant aux rsultats qui seront obtenus.

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La capacit dadaptation
Lquipe visiteuse confirme lvaluation effectue par lorganisation pour cette qualit normative. La dernire anne ft marque par des vnements dimportances ncessitant une adaptation soutenue compte tenu que lorganisation est nouvellement cre. Le CHSLD de SaintLambert-sur-le-Golf a su se conformer aux orientations ministrielles et a t avant-gardiste en tant le premier CHSLD simplanter en formule Partenariat Public-Priv . Tous ces lments tmoignent de sa capacit dadaptation.

La capacit de mise en uvre

Lquipe visiteuse diminue lvaluation effectue par lorganisation pour cette qualit normative. Le CHSLD de Saint-Lambert-sur-le-Golf a fait lobjet de visites de la part de diffrentes instances du rseau de la sant et des services sociaux et il a su appliquer les recommandations dans des dlais raisonnables. Le CQA considre que le CHSLD de SaintLambert-sur-le-Golf doit dvelopper lensemble des mcanismes lui permettant, en lien avec lensemble des recommandations du prsent rapport, dassurer le maintien de la qualit de ses services. cet effet et, en soutien aux efforts consentis par le CHSLD de Saint-Lambert-sur-leGolf, le CQA organisera une visite lhiver 2015 (soit mi-terme de la dure du certificat dagrment) afin de faire le point sur la mise en uvre du plan damlioration.

50

SECTION 4 Les recommandations du CQA

SECTION 4

Les recommandations du CQA

Les recommandations Le conseil qubcois dagrment adresse une recommandation lorganisation lorsque cette dernire ne rpond pas de manire satisfaisante une exigence (obligation lgale et/ou critre) du cadre normatif juge importante et ncessaire pour se conformer aux normes dagrment et aux objectifs relis la qualit des services. Une recommandation peut tre contraignante, notamment lorsque la scurit, la sant ou le bien-tre des usagers risquent dtre compromis ou que lincidence sur la gestion de lorganisation, sur la gouvernance ou sur la gestion du personnel compromet la qualit des services, court ou moyen et la poursuite de lamlioration continue de la qualit. Elle est alors accompagne dune date de reddition de compte.

Les suggestions Lquipe visiteuse est compose dexperts en gestion et dexperts cliniques. Leur lecture de lorganisation peut les conduire proposer des activits ou des actions lorganisati on en vue damliorer ou soutenir une pratique. Lapplication dune suggestion est laisse au libre arbitre de lorganisation.

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DFINITION DES INDICATEURS DE LA SATISFACTION DE LA CLIENTLE

ET DES DIMENSIONS DE LA QUALIT

Relation avec le client

Cet indicateur concerne la relation qui stablit entre le personnel et lusager. Cette relation est empreinte dhumanisme et fonde sur le respect de la personne et de ses droits. Considration que mrite une personne en raison de la valeur humaine quon lui reconnat et qui nous porte se conduire envers elle avec rserve et retenue. Le respect implique des comportements empreints de discrtion dans un environnement attentif la vie prive de lusager. Le respect sous-tend galement une acceptation de la diffrence. Protection des renseignements personnels assure par un environnement et des attitudes garantissant leur non-divulgation des personnes non autorises. Attitude qui permet dexprimer notre comprhension de ce que lautre ressent. Elle implique une coute attentive du client, une considration de la globalit de la personne.

Respect

Confidentialit

Empathie

Prestation professionnelle
Cet indicateur, qui touche la prestation des services sous langle professionnel, fait rfrence une profession, une expertise, une faon bien prcise de rpondre aux besoins des usagers par des attitudes, des soins, des services et des conseils appropris. Aptitude dun systme garantir chaque usager lutilisation de pratiques diagnostiques et thrapeutiques scuritaires et au moindre risque, assurant le meilleur rsultat en termes de sant et de bien-tre, conformment ltat actuel des connaissances et pour la plus grande satisfaction de lusager, tant sur le plan des procdures que des rsultats ou encore des contacts humains lintrieur du systme de sant et de services sociaux. Action destine accrotre lautonomie de lusager et sa capacit prendre des initiatives, assumer ses responsabilits et exercer le leadership voulu sur ce qui le concerne. Attitude propre calmer, rassurer une personne et lui procurer une tranquillit desprit, un sentiment de scurit et de confiance. Action destine impliquer, de prs ou de loin, lentourage de lusager (sa famille, ses proches, etc.) dans lorganisation et la prestation de services.

Fiabilit

Responsabilisation

Apaisement Solidarisation

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Organisation des services

Cet indicateur, qui touche lorganisation des services, rfre lenvironnement et au contexte qui en entoure la prestation. Le contexte peut tre plus ou moins facilitant et dot dun certain confort; les services peuvent tre plus ou moins accessibles et les systmes, les politiques et les procdures peuvent en assurer ou non la rapidit et la continuit. Qualit destine faciliter lutilisation et la comprhension des services et la souplesse des systmes face aux circonstances. Elle concerne autant les personnes (dont le comportement sera naturel, spontan, sans prtention) que les choses qui doivent tre faciles comprendre et utiliser. Qualit assurant une prestation de services dpourvue de rupture dans la prise en charge de lusager et la circulation de linformation. Qualit assurant la disponibilit des services et leur accs aux services sur le plan de la gographie, des installations physiques, des heures douverture, de la langue et de la culture. Caractristique qui permet dobtenir une rponse une demande de services, ou au service lui-mme, dans un laps de temps raisonnable. Bien-tre matriel rsultant dun environnement physique chaleureux caractris par des lieux scuritaires, propres et ordonns.

Simplicit

Continuit

Accessibilit

Rapidit Confort

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DFINITION DES INDICATEURS DE LA MOBILISATION DU PERSONNEL

La ralisation fait rfrence aux besoins les plus levs dun individu. Les employs les plus cratifs recherchent, dans leur environnement de travail, des occasions de changer des choses, dinnover, dinventer et de crer.2 Une organisation nimplique pas une personne, elle simplique elle-mme en agissant dans le sens des buts et des valeurs poursuivis par l organisation. Cela suppose une compatibilit entre les choix de vie et les valeurs de lindividu, avec celle de lorganisation. Limplication se traduit par un enga gement de la personne dans ce quelle fait La collaboration tmoigne de la prsence dun esprit dquipe ou dune capacit travailler en quipe. Elle rsulte dun dveloppement dattitudes et de comportements spcifiques, permettant aux individus duvrer de faon continue en situation dinterdpendance. Le soutien fait rfrence aux notions de coaching, de supervision et de valorisation des employs et des membres des quipes. Il implique que les gestionnaires fournissent les ressources adquates, lentranement ncessaire latteinte des rsultats attendus et la reconnaissance des efforts accomplis. Un employ sera dautant plus mobilis quil comprend ce quon attend de lui et sil sent que lorganisation est lcoute de ses proccupations et sefforce dy rpondre. Il est donc essentiel quil y ait une bonne circulation de linformation ainsi quun change entre la direction et les employs dans un esprit dhonntet et de transparence. Aptitude dune personne ou dun groupe exercer une influence dominante sur dautres personnes ou groupes en obtenant leur adhsion active des ides, des orientations, des projets ou dautres actions sociales.

Ralisation

Implication

Collaboration

Soutien

Communication

Leadership

Klada, Joseph N., op. cit.

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Par engagement qualit, le CQA entend limplication formelle du conseil dadministration et de la direction gnrale dans la mise en place et lanimation dun systme qualit au sein de lorganisation par la dtermination et ladoption notamment, des orientations quant lamlioration continue de la qualit des services de lorganisation. Comit thique de la recherche : En vertu de article 21 du Code civil du Qubec (C.c.Q.), les projets de recherche qui impliquent des mineurs et des majeurs inaptes ou dont linaptitude est subite doivent obligatoirement tre approuvs et suivi s par un comit dthique de la recherche (CR). (thique-MSSS.gouiv.qc.ca). Par ressources associes le CQA entend les responsables RI/RTF, les bnvoles, les agents de scurit et toute autre ressource avec laquelle une entente contractuelle a t conclue.

3
4

La supervision clinique inclut lapprciation de lacte professionnel et lvaluation des interventions cliniques, entre autres par les diffrents conseils professionnels. Il est donc ici question des intervenants cliniques. La notion de supervision clinique fait rfrence laccompagnement professionnel des intervenants ayant pour but de les aider dvelopper leur capacit dintervention clinique auprs des usagers. La notion dencadrement clinique fait rfrence aux rsultats attendus en termes de productivit et de performance du travail des intervenants cliniques. Ces deux types daccompagnement ncessitent parfois deux accompagnateurs diffrents mais sont, dans la ralit, souvent offerts par la mme personne bien quil sagisse de deux contextes diffrent s.

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