Chirurgie Oncologique

Une Nouvelle Discipline

Vétérinaire ?

Dr Antoine HIDALGO
DVM, MSc, Résident ECVS
DEA de Sciences Chirurgicales
DU de Techniques Microchirurgicales
DU de Techniques Endovasculaires Périphériques
Ancien Interne de Chirurgie ENVA
Ancien Chargé de Consultations ENVT
Ancien Maître de Conférences ENVA 59 Villeneuve d’Ascq
Place de la chirurgie en
oncologie
Consultation
Initiale Anesthésie

Imagerie
Chimiothérapie

Radiothérapie
 Place de la chirurgie en
oncologie
Consultations !

Caractérisation tumorale

Prise en charge initiale Bilan d’extension

Suivi
adapté Traitement initial
Contexte clinique Et définition
Prise en charge
De l’affection péjorative Et
Des
Motivation des
Complications
propriétaires Définition du Complémentaire
Et récidives
plan thérapeutique
Moyens disponibles
Validation par les
Différents intervenants
Imagerie
Chirurgie

Radiothérapie et chimiothérapie
Des principes
et
une rigueur
spécifiques…
 Primum non nocere…
1. Définir les objectifs de traitement

2. Définir les moyens d’y parvenir

3. Obtenir un consentement éclairé

4. Assurer un suivi adéquat

– Détecter et prendre en charge les complications
– Gérer les récidives

5. Démarche qualité
– Dire ce que l’on va faire
– Faire ce que l’on a dit
– Consigner et contrôler ce que l’on a fait…
 1. Définir les objectifs
globaux de traitement
• Objectifs premiers et non négociables
– Améliorer la qualité de vie de l’animal et du propriétaire
– Améliorer la durée de vie de l’animal

• Définir le cadre du traitement

– Curatif ?
– Palliatif !

• Indication compassionnelle

• Indications annexes
– Chirurgie préventive
– Techniques associées
2. Définir les moyens d’y
parvenir
• Bilan d’extension rigoureux et conforme aux données
actuelles de la science

• Élaborer en premier lieu un scénario « No Limit »

• Confronter ce scénario aux contraintes techniques,

financières et psychologiques

• Se conformer le plus possible au plan thérapeutique

défini
 3. Obtenir un
consentement éclairé
• Définir les objectifs avec le propriétaire en expliquant
– les options thérapeutiques
– le rationnel conservateur / radical

• Exposer d’emblée les complications, les échecs et prévoir les

sorties de traitement

• Vérifier les capacités du propriétaire à faire face (dans tous les

sens du terme)

• Obtenir une réponse claire du propriétaire (ne pas hésiter à lui

demander de reformuler)
 Classification des
objectifs chirurgicaux
1. Prévention
2. Diagnostic
3. Objectif curatif
4. Objectif palliatif
5. Techniques
associées
 Prévention des tumeurs
• Ovariectomie des chiennes et des chattes
• Cryptorchidectomie
• Lésions dites précancéreuses
 Diagnostic: biopsies
• 2 TYPES DE BIOPSIES
– Incisionnelles

Tumeurs difficiles d’accès

Cytologie non conclusive

– Excisionnelles

Tumeurs faciles d’accès

Sans critère clinique
De malignité
 Objectif curatif
• La chirurgie seule peut être curative dans un certain
nombre d’affections tumorales
– Certains sarcomes des tissus mous
– Certains mastocytomes
– Certaines tumeurs mammaires
– Certaines tumeurs buccales…

Type tumoral Technique chirurgicale Propriétaire

Type histologique Étendue de l’exérèse Motivation
Grade et stade Difficultés de localisation Moyens disponibles
Localisation Expérience Convictions

Bilan
D’extension
 Objectif palliatif
• La chirurgie améliore la qualité de vie du patient et/ou sa
durée de vie
• L’intervention ne guérira pas le patient qui décèdera
probablement des suites de son cancer
 Techniques associées
• Sonde d’alimentation entérale

• Dérivation urinaire

• Chambre de chimiothérapie
Des Techniques Spécifiques
 Structure Tumorale
• Tumeurs à croissance
expansive
– Pseudocapsule
– Zone réactionnelle
– « métastases » satellites
– « métastases » éparses

• Tumeurs à croissance
infiltrante
– Sans pseudocapsule
 Définition des types
d’exérèse
• Exérèse marginale
• Exérèse large
• Exérèse compartimentale ou radicale

Enucléation tumorale

Néphrectomie partielle

Néphrectomie totale
 Définition des types
d’exérèse
• Exérèse marginale
• Exérèse large
• Exérèse compartimentale ou radicale

Amputation !
 CYTOREDUCTION
« debulking »
• Réduire le volume tumoral
• En principe: aberration
• Mais intérêt palliatif dans certains cas où les traitements adjuvants
sont efficaces et ou l’exérèse plus large n’est pas envisageable
– Tumeur des cavités nasales
– Carcinome à cellules transitionnelles de la vessie
 Principes Généraux
• Recommandations de bonnes pratiques
chirurgicales basées
– Sur l’expérience accumulée
– Rarement sur des données chiffrées fiables

• Concernent
– La taille de l’exérèse
– La manipulation de la tumeur
– Les techniques de dissection
 Exérèse
Pas toujours vrai
• La plus large possible
– En marges saines
– Ne tient pas compte des traitements adjuvants disponible
– Ne tient pas compte des limites du propriétaire
– Ne tient pas compte des conséquences fonctionnelles et des
complications
 Exérèse
• La première exérèse est la meilleure
– Une récidive locale est pire
• Souvent plus agressive Toujours vrai
• Souvent plus diffuse
 Exérèse
Pas toujours vrai
• Taille des marges
3 cm dans toutes
les directions
– Ne tient pas compte de la biologie tumorale
spécifique
– Ne tient pas compte des propriétés spécifiques des
tissus
Choix des marges:
mastocytome canin
Simpson JAVMA 2004
• 23 mastocytomes chez
21 chiens

• 3 grade I, 20 grade II

• grade I: 100% de
1 2 3 marges saines à 1 cm

1 •Grade II: 100% de

marges saines à 2 cm

2
•Marges profondes: 1
fascia sain: 100% saines
3
 Choix des marges: mastocytome
canin
Fulcher JAVMA 2006
• 23 mastocytomes chez 16 chiens

• Exérèse: 2cm de marges cutanées + 1 fascia sain

2 cm
• 1 biopsie profonde additionnelle

• Grade I: 4; Grade II: 19

• 91 % marges cutanées saines

• 100% des marges profondes saines

• Aucune récidive locale

 Taille des marges
• au moins 2 cm et un fascia sain en profondeur
• Recommandations pour le mastocytome canin
• Recommandations pour le fibrosarcome félin
(non démontrées !)

• 3 cm si absence de recommandation et faisabilité

technique
 Manipulation de la
tumeur
• Manipulation directe minimale
Toujours vrai
– Préparation « douce »
– Ne jamais « attraper la tumeur »
– Manipuler les marges supposées saines
 Identification des
marges
• Préparer les marges théoriques
• Les matérialiser
• Mettre en place des points de suture sur les pièces
complexes
• Marquer le cas échéant avec des kits de marquage ou
des aiguilles
Identification des
marges
 Hémostase
• Toujours ligaturer la veine en premier
– A priori justifié pour les
Pas toujours vrai
tumeurs épithéliales
(mastectomie)
– A priori injustifié pour les organes très vascularisés où la ligature
artérielle primaire est préconisée

• Pratiquer une hémostase soignée, précoce et à distance

de la tumeur

Toujours vrai
 Dissection
• Proscrire la dissection mousse
– Permet de contrôler les marges
Toujours vrai
– Évite la rupture de la
pseudocapsule

• Inclure les cicatrices de biopsies et de précédente

exérèse

Toujours vrai
 Dissection et bistouri
électrique
• Rapide • Dégradation de la lisibilité des marges

• Hémostase soignée • Perte des sensations de dissection

• Effet « antitumoral » non prouvé

• Destruction probable des
cellules tumorales dans la
zone de section
 Irrigation et rinçages
• Irriguer régulièrement le champ opératoire

Toujours vrai

• Utiliser des solutions détersives pour détruire les

dernières cellules tumorales
– Eau stérile inefficace dans le
cadre du mastocytome
Certainement faux
– Probable augmentation
des complications
 EXERESE

rinçages

CHANGEMENT DE GANTS
ET DE MATERIEL

rinçages

RECONSTRUCTION
 Planification et
reconstruction
• Planifier

• Limiter l’inflammation
– Reconstruire soigneusement les plans musculaires
– Utiliser des fils monofilaments
– Éviter les drains

• Prévoir les incidents

• Imaginer à l’avance les solutions de repli

• En informer le propriétaire
 Considérations
anesthésiques
• L’exérèse est douloureuse
– Prévoir une analgésie adaptée
– Associer les différentes Toujours vrai
familles disponibles
– Poursuivre pendant au moins 48 h

• Par exemple
– Analgésie préemptive:
• Médétomidine + morphine
• Bloc loco-régional
– Pendant l’anesthésie
• Morphine à la demande
• Perfusion continue de morphine/fentanyl, ketamine, lidocaïne
– Au réveil
• AINS
• Patch de Fentanyl
Prévoir et gérer les
complications
Incertitudes et avenir
 Nœuds lymphatiques
• Il faut toujours retirer les nœuds lymphatiques
de drainage
Pas toujours vrai

– Aucune évidence qu’il faut retirer un NL sain

– Consensus pour faire l’exérèse des NL infiltrés

– En cas de doute ?

Ganglion sentinelle? Exérèse en bloc ?

 Chirurgie et métastases
• La présence de métastases contre-indique toute
intervention
Probablement faux

• Il ne faut jamais retirer une métastase

– Cas des métastases solitaires Probablement faux

– Se développe en humaine et
est décrit en vétérinaire
– place dans le palliatif en polythérapeutique
Tumeurs maxillo-faciales
 Intégration de l’activité
chirurgicale
• Brachythérapie HDR
et implantation
chirurgicale des
cathéters
FSA inopérable
 CONCLUSION
• Réaliser un bilan d’extension le plus parfait possible

• Définir les objectifs du traitement

• Obtenir un consentement éclairé

• Planifier l’intervention
– Toujours savoir à l’avance ce que l’on va faire
– Enlever aussi large que possible d’emblée, sans manipuler la tumeur
– Rincer et changer de matériel
– Identifier les marges
– Assurer un suivi adéquat