Annales Mdico Psychologiques 163 (2005) 846851

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Communication

valuation de la dangerosit du malade mental psychotique

Introduction
Dangerousness evaluation of psychotic patient
Introduction
F. Millaud a,*, J.-L. Dubreucq b
a
b

Psychiatre, Institut Phillippe-Pinel de Montral, professeur agrg de clinique, dpartement de psychiatrie, Universit de Montral, Canada
Psychiatre, Institut Philippe-Pinel de Montral, professeur adjoint de clinique, dpartement de psychiatrie, Universit de Montral, Canada
Disponible sur internet le 25 octobre 2005

Rsum
Lvaluation de la dangerosit du malade mental est une proccupation clinique ancienne et complexe. Elle consiste, en accord avec la
littrature scientifique, en une analyse rigoureuse et systmatise des facteurs de risque de violence. Elle ncessite par ailleurs une grande
habilet relationnelle de la part du clinicien et lexercice dun jugement pondr au terme de lvaluation. Ajoutons que le processus dvaluation de la dangerosit est aussi la premire tape du processus thrapeutique et de ltablissement dun lien avec le patient.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract
Assessing dangerousness among persons with a mental illness is an old and complex clinical issue. In accordance with scientific literature,
it is based upon a rigorous and systematic analysis of risk factors for violence. It also requires good relational abilities from the clinician, as
well as a level-headed judgment at the term of the evaluation. Moreover, the practice of dangerousness estimation represents the first step of
the therapeutic process and the establishment of a bond with the patient.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Dangerosit ; valuation du risque ; Maladie mentale
Keywords: Dangerousness; Mental disorder; Risk assessment

La dangerosit psychiatrique est une question complexe,

ancienne, qui est lorigine des fondements mme de la psychiatrie [33] et des premires mesures thrapeutiques pour
les malades mentaux. La violence des malades mentaux pouvant sexercer contre eux-mmes ou contre autrui, tous les
pays occidentaux ont mis en place des mesures lgislatives
pour la protection des malades, dune part, et la protection du
public, dautre part (mesures dinternement). Ce texte se limitera la violence envers autrui, lvaluation du risque suicidaire devant tre considre comme une question part
entire.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : fmillaud@hotmail.com (F. Millaud).
0003-4487/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.amp.2005.09.009

La dangerosit tant dfinie comme ltat dans lequel une

personne est susceptible de commettre un acte violent, les
cliniciens mais aussi les juristes, et de faon plus large
lensemble de la socit sont proccups par lvaluation de
cette dangerosit, la prdictibilit de la violence, et les moyens
de prvention possibles. Ces questions sont au cur de la
criminologie clinique qui touche la population dlinquante
en gnral, sans restriction aux malades mentaux.
Il faut attendre le dbut des annes 1980 pour voir apparatre dans la littrature certaines tudes concernant spcifiquement la violence des malades mentaux [15,24,25,32,40].
Dans un premier temps, les publications ont port sur la question de la prdictivit de la violence [31]. Limpossibilit vi-

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dente de mettre au point des outils de prdiction fiables

100 % [5,17,35], avec les consquences mdicolgales que
cela peut reprsenter, en particulier en Amrique du Nord, a
conduit les chercheurs se centrer non plus sur la prdictivit, mais sur lvaluation du risque de violence
[19,22,24,26,36].
Deux grands courants de recherche sopposent actuellement : le premier sattache lvaluation de la dangerosit
(ou valuation du risque de violence) par le biais dchelles
dites actuarielles [9,30]. Ces chelles visent documenter et
quantifier tous les facteurs de risques et les gestes de violence antrieurs du sujet. On sait que le meilleur prdicteur
de violence est la violence antrieure dj commise. Ces
chelles sont sous-tendues par une idologie positiviste et
quantitative, et sont principalement utilises dans les milieux
pnitentiaires. Un autre courant tente lintgration plus complexe dlments actuariels et dlments cliniques ou, tout
au moins, reconnat la ncessit de lapport clinique la
dimension actuarielle [8,27,43,44]. Quoi quil en soit,
lensemble de la littrature scientifique des 20 dernires
annes a grandement contribu prciser les facteurs de risque de violence de faon gnrale, et de faon plus spcifique chez les malades mentaux.
Lvaluation clinique de la dangerosit doit donc tenir
compte de lensemble des facteurs identifis par la littrature
scientifique, mais galement des enseignements cliniques plus
anciens fonds sur lobservation smiologique et lexprience clinique. En effet, dans la pratique clinique quotidienne, le sujet valu demeure unique, et le clinicien doit
exercer un jugement pondr en tenant compte de la variabilit des facteurs de risque qui sont propres chaque individu
et de leur intensit. Cette valuation implique en revanche
une attitude clinique rigoureuse, systmatique, smiologique
et non dogmatique. Elle implique, pour lvaluateur, de ne
pas tre enferm dans une idologie thorique unique mais,
bien plus, dutiliser au service de lvaluation, et bien sr du
patient, des apports thoriques pertinents en fonction de la
situation et des aspects valus. Une approche pragmatique
et clectique nous apparat la plus approprie.
Soulignons galement que le processus dvaluation est
en mme temps la premire tape, et doit tre considr
comme partie intgrante du soin et de ltablissement dune
relation thrapeutique. La faon dont se droule lentrevue
ou les entrevues, lidentification des facteurs de risque et le
fait dexprimer au patient notre opinion, ainsi que nos arguments quant sa dangerosit, sont lopportunit dune reconnaissance par le patient de son risque de violence. Cette tape
primordiale est ncessaire toute volution positive.
Ces principes dvaluation de mme que la majorit des
facteurs de risque identifis sont valides pour toutes les populations, quil sagisse de malades mentaux, de dlinquants ou
de dlinquants sexuels. Il existe cependant certaines spcificits propres ces sous-groupes, et ne seront retenues ici que
celles relies aux malades psychotiques.
Afin dorganiser le texte de faon claire, voici lensemble
des lments ncessaires une bonne valuation de la dan-

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gerosit, prsents de faon linaire. Bien sr, au cours dune

entrevue clinique et en fonction des patients, le recueil de ces
informations peut se faire chronologiquement de diffrentes
faons ; cela ncessite toutefois de la part du clinicien davoir
bien en tte lensemble de ces facteurs.

1. Les facteurs dmographiques

1.1. Lge
Les tudes montrent que les adultes jeunes sont plus violents que le reste de la population. En ce qui concerne les
malades mentaux, le risque parat galement plus lev chez
les patients de moins de 30 ou 40 ans [7,29].
1.2. Le sexe
La maladie mentale augmente de faon trs importante le
risque de violence exerce par les femmes [11]. Une tude
aux tats-Unis [38] a montr que les femmes commettent
autant dagressions physiques que les hommes dans le mois
prcdant leur admission en psychiatrie. Les patterns de violence semblent similaires ; toutefois, les tudes sont contradictoires en terme de svrit des blessures [41].
Ainsi, bien que dans la socit en gnral les hommes
soient de faon trs nette plus violents que les femmes (ils
ralisent environ 90 % de la violence), lorsquil sagit de malades mentaux le sexe ne peut plus tre retenu comme un facteur discriminant [13,28].
1.3. tat matrimonial
Les clibataires reprsentent un risque plus lev que les
gens maris ou vivant en couple [14].
1.4. Le statut socioconomique
La faiblesse du statut socioconomique tait identifie antrieurement comme un facteur de risque [34,38]. Cependant,
lorsque certains facteurs sont pris en compte (exposition
des groupes violents, utilisation de services cliniques), les
lments sociodmographiques ne semblent plus significativement associs la violence [14,37].

2. Les lments dhistoire personnelle

Lexposition un environnement familial perturb, des
modles violents et des mauvais traitements dans lenfance [28].
Tout antcdent dlictuel [14].
Tout antcdent de violence. Rappelons que les antcdents de violence sont considrs depuis toujours comme
le meilleur prdicteur de violence. Ces lments doivent
donc tre documents de la faon la plus prcise possible
en dcrivant les points suivants [23] :

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Le type de manifestation violente observe : ide, fantasme, menace ou geste physique. Il peut sagir de violence sexuelle ou non.
La cible de la manifestation violente : une personne, un
groupe de personnes et dans le cas de violences rptes,
sagit-il toujours de la mme cible vise ? Il peut galement sagir dobjets ou danimaux.
Les consquences pour la victime ventuelle.
Le lieu dexercice de la manifestation de violence. Lentourage tant la principale cible de violence des malades mentaux, le domicile est souvent le lieu dexercice de la violence. Ce peut tre galement lunit dhospitalisation
lorsque le patient est hospitalis ; dans ce contexte, lentourage du malade devient le personnel soignant. Ce peut tre
galement, bien que de faon plus rare, dautres lieux qui
peuvent avoir un caractre spcifique comme, par exemple, le lieu de travail ou un lieu symboliquement plus investi
par tel ou tel patient.
Le temps dlaboration de la manifestation de violence.
Une manifestation de violence immdiate, impulsive, nous
donne demble des orientations dinvestigation trs diffrentes dun geste de violence longuement mri sur plusieurs jours, semaines ou mois.
Laccessibilit la victime et des armes. Ces lments
peuvent faire, dans certains cas, lobjet de recommandations spcifiques au moment de la prise en charge et de
dcisions judiciaires ventuelles.
Les lments dmographiques et dhistoire personnelle
appartiennent ce quon appelle les facteurs statiques ou historiques et constituent la toile de fond, immuable, du tableau
clinique [22]. Ces lments peuvent parfois tre difficiles
documenter. Lobtention dinformations collatrales au
patient est bien sr ncessaire, et lon doit tout mettre en uvre
pour obtenir le plus dinformations extrieures possibles, quil
sagisse de lentourage, de professionnels de la sant ou de la
justice.

3. Les facteurs dintoxication par lalcool et les drogues

Ils doivent imprativement tre documents. La littrature
scientifique indique clairement quil sagit du facteur de risque le plus important dans la population gnrale, et bien sr
cela est valide pour la population des malades mentaux
[4,13,28,37,42].

4. Les facteurs lis ltat mental

4.1. La symptomatologie
Les dlires jouent souvent un rle direct dans lapparition
de la violence. On retrouve principalement des thmes
mystiques, grandioses et perscutoires. Les phnomnes
dautomatisme mental, les dlires de contrle, identifis
par la littrature anglo-saxonne sous labrviation TOC

(Threat Override Control), sont ceux qui apparaissent le

plus significatif au plan de la recherche [13,18].
Les hallucinations imprieuses avec ordre de violence
apparaissent comme un facteur de risque statistiquement
significatif [28]. Rappelons au sujet de la symptomatologie dlirante et hallucinatoire que les gestes qui sont poss
par les patients sont secondaires aux aspects motifs et
psychologiques lis cette symptomatologie. Ainsi, un
patient paranode qui craint pour sa vie agit secondairement la peur gnre par le dlire, un patient soumis
des hallucinations imprieuses peut agir par peur de la
rtorsion son endroit, rtorsion quelquefois exprime
directement dans les contenus hallucinatoires, ou par puisement motif aprs avoir lutt pendant une longue priode
contre les phnomnes hallucinatoires. Il existe donc un
enchanement de ractions psychologiques normales,
secondaires aux altrations perceptuelles, qui jouent un rle
essentiel dans lapparition de la violence. Link et Stueve
[18] parlent ce sujet du principe de rationalit dans lirrationalit.
Les ides de violence [28].
Les ides suicidaires et homicides. Lassociation suicidehomicide est une notion clinique ancienne qui demeure
toujours valide [21].
La dsorganisation de la pense [19].
Toute modification de la symptomatologie habituelle peut
galement tre considre comme un signe dalerte quant
une possible dangerosit [10].
4.2. Laccs au contenu mental
Il est bien sr essentiel une bonne valuation de la dangerosit. La rticence dun patient livrer son contenu mental, surtout lorsque nous avons des indices comportementaux
significatifs, doit nous inciter la prudence. Ainsi, lobservation par lentourage (famille, personnel soignant ou autre) de
comportements ou de propos qui vont lencontre du discours du patient doit nous inciter explorer de faon plus
approfondie les contradictions entre le discours du patient et
ses comportements. Cela peut reflter le clivage du fonctionnement psychique du patient ou des contenus dlirants, paranodes par exemple.
4.3. La technique dinvestigation dans les entrevues
Cela est troitement li au point prcdent. Plusieurs entrevues sont parfois ncessaires avant de pouvoir mettre une
opinion ; les entrevues doivent se drouler dans un contexte
o lvaluateur se sent en scurit et peut poser, de faon libre,
toutes les questions pertinentes. En particulier, les contenus
violents, htroagressifs peuvent tre questionns au mme
titre que des contenus suicidaires. Cela peut dailleurs permettre le soulagement de patients qui sont aux prises avec
des ides de violence qui leur psent, dont ils ont honte, ou
quils craignent de partager pour des raisons dlirantes.

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4.4. Le diagnostic

6. Les facteurs neuropsychologiques

La littrature scientifique indique quune maladie mentale

majeure, et en particulier la schizophrnie, augmente le risque de violence [4,42]. La paranoa est peu reprsente dans
les tudes, peut-tre du fait de sa faible incidence et de la
difficult obtenir la participation de ces patients des projets de recherche. Elle doit cependant tre considre comme
un risque de violence important [45], ncessitant une comprhension fine et spcifique [48].
Lassociation dun trouble de personnalit avec une pathologie psychotique est relativement peu documente dans la
littrature scientifique. La dynamique de personnalit sousjacente des processus psychotiques peut jouer cependant
un rle significatif dans lapparition de la violence. Les personnalits limites et antisociales y tiennent le premier rle
[12,46].
On doit cependant tre prudent quant la formulation diagnostique dun trouble de personnalit chez des patients qui
sont trs symptomatiques sur le plan de la psychose ou dune
maladie affective. Il est prudent dattendre la rmission symptomatique, psychotique en particulier, avant de se prononcer
sur les lments de personnalit sous-jacents. En effet, on ne
doit pas confondre une personnalit antisociale avec un comportement de type antisocial secondaire la pathologie psychiatrique.

Lorsquil existe des points dappel clinique, une valuation neuropsychologique complmentaire peut tre utile. valuer les capacits cognitives, la rigidit cognitive [16], limpulsivit [2,3], les troubles de mmoire, la dsorganisation de la
pense, prcisent non seulement la dangerosit, mais donnent aussi des pistes dintervention thrapeutique et aident
tenir compte des limites du patient.

5. Les lments psychodynamiques

Il est prudent, l encore, dattendre une rmission symptomatique, au moins partielle, avant dvaluer leur importance et leur rle dans la violence du sujet.
Il est utile tout dabord de reprer si le geste de violence
pos est du ressort du passage lacte ou de lacting out [20].
Le passage lacte violent sinscrit dans une dmarche du
sujet qui veut se librer, seul, dune angoisse insupportable.
Lacting out vise aussi la diminution des tensions internes,
mais sadresse autrui, lentourage, et prend la forme dune
demande daide. Ce type de comportement peut sinscrire au
long cours et fait partie, de faon structurelle, du fonctionnement de certaines personnalits.
Les mcanismes de dfense doivent aussi tre reprs. Le
dni, lidentification projective, le clivage, lidalisation primitive, sont des mcanismes primaires souvent observs chez
les patients violents.
La capacit dlaboration psychique, de mentalisation [39],
troitement lie ces mcanismes de dfense, joue un rle
important. On doit cependant tre prudent quant la capacit
de mentalisation de nos patients ; en effet, un tat mental trs
perturb par une symptomatologie positive, et mme secondairement dans la priode post-critique, ne permet pas dvaluer la capacit relle de mentalisation du patient. Celle-ci
peut en effet voluer de faon surprenante avec le temps et
les traitements.

7. Lautocritique
Le dni, total ou partiel, est prsent chez la totalit des
patients violents au moment de lvaluation et au dbut des
traitements. Il sagit dune tape normale lie aux processus
psychologiques voqus plus haut. Cependant, en lui-mme,
le dni reprsente un risque important quant la dangerosit.
Il est donc ncessaire de voir lampleur de ce dni et son volution. Lautocritique doit tre value la fois vis--vis de
la violence antrieure, de lexistence dune maladie mentale
et en dernier lieu, de la dangerosit, cest--dire du risque
possible de violence ultrieure. Ce dernier aspect est gnralement li lacquisition des deux prcdents. Meilleure est
lautocritique du patient, meilleure sera sa collaboration au
traitement et la rduction des risques de violence.

8. Lobservance pharmacologique
Elle permet lacquisition puis le maintien de la stabilit de
ltat mental. Elle joue donc un rle essentiel dans la diminution de la dangerosit. Les prescriptions pharmacologiques doivent donc tre bien comprises par le patient et bien
expliques ; certains patients cessent la mdication du fait
dun dni de la maladie, ou de la disparition de la symptomatologie, dautres en raison des effets secondaires. Une mauvaise observance pharmacologique est souvent minimise par
des patients qui sont violents rptition ; cela procde des
mcanismes lis une faible autocritique, une difficult
daccepter la ralit dune maladie mentale, et dassumer les
gestes poss antrieurement.

9. Lalliance thrapeutique
et la capacit de demande daide
Il existe une corrlation positive entre alliance thrapeutique et rsultat thrapeutique [1]. Ltablissement dune vritable alliance thrapeutique est un lment qui contribue la
diminution de la dangerosit. On voit frquemment, avec les
patients violents, ltablissement de ce que lon peut appeler
une pseudo-alliance thrapeutique . Ce sont des quipes
de soins qui nosent pas prendre les mesures thrapeutiques
qui simposent avec un patient dangereux, sous couvert de
maintenir la relation ou par minimisation des facteurs de ra-

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lit. La capacit de demander de laide auprs dune quipe

de soins, lorsquil y a apparition ou rapparition dune symptomatologie pouvant conduire des gestes de violence ou,
tout au moins, la capacit du patient de tolrer les interventions dune quipe de soins dans ces circonstances, contribuent grandement la rduction de la dangerosit. Cette capacit de demande daide est un bon rvlateur de lintgration
et de lacceptation de la maladie mentale et du risque de violence. Elle est aussi un bon tmoin de la qualit de lalliance
thrapeutique.

10. Les valeurs du patient, le contexte

et lenvironnement
Les valeurs morales du patient peuvent jouer comme facteur de risque ou de protection. Ladhsion des valeurs criminelles, par exemple, augmente clairement le risque de violence. Mais au-del des facteurs individuels, certains lments
extrieurs au patient contribuent augmenter ou diminuer le
risque de violence : le milieu de vie dans lequel volue le
patient, lenvironnement familial, dventuelles mesures,
dencadrement judiciaire ou lgal. Les ressources des quipes de soins, des milieux thrapeutiques, et plus globalement
du systme de sant, sont aussi des lments de ralit qui
entrent en jeu [6].

11. Lutilisation des chelles de risque de violence

Elles contribuent objectiver lvaluation du risque, et doivent tre utilises en complment de lvaluation clinique.
On citera principalement lchelle HCR-20 [43], et celle qui
vient de lui succder, START [44]. Cette dernire a le mrite
de considrer la fois les facteurs de risque et les facteurs de
protection pour le patient. On citera galement lchelle OAS
[47]. Elle permet une apprciation qualitative des manifestations de violence exerces dans une unit de traitement.

12. valuation de la dangerosit et contre-attitude

La violence ou la crainte de la violence suscite chez le
clinicien de langoisse, de la peur, de limpuissance, de la
colre, etc. Ces ractions motives peuvent conduire une
surestimation ou une sous-estimation de la dangerosit, et
secondairement des contre-attitudes antithrapeutiques. Afin
de minimiser ces biais dans le processus dvaluation, insistons sur la ncessit que lvaluateur bnficie dun environnement scuritaire au moment de lvaluation, et quil prenne
en compte lensemble des facteurs rapports ici. Lobjectivation des faits, la prcision smiologique, la multiplicit des
sources dinformation, la collaboration multidisciplinaire, et
finalement la conscience des motions que gnre chez lvaluateur le patient, sont autant de facteurs qui contribuent la
qualit de lvaluation.

13. Conclusion
Lvaluation de la dangerosit implique un regard longitudinal et qualitatif sur le risque de violence. Elle rfre un
processus complexe et, finalement, lvaluateur doit tenir
compte de lensemble des lments qui sont documents. Il
doit alors exercer un jugement clinique pondr, dans lequel
facteurs de risque et facteurs de protection doivent tre considrs, en sachant quil sagit bien souvent des mmes facteurs qui peuvent jouer dans un sens ou dans lautre. Par
ailleurs, certains patients peuvent avoir plusieurs facteurs de
risque mais dintensit minime, et leur dangerosit est assumable, en dehors de lhpital par exemple, alors que dautres
ne sont aux prises quavec un seul facteur de risque, mais
dont lintensit est telle que leur dangerosit est trs leve et
quils doivent demeurer hospitaliss. Lvaluation de la dangerosit peut tre lourde de consquences sur le plan clinique, pour le patient, les quipes de soins, mais aussi sur le
plan mdicolgal. Outre lintrt dune approche multidisciplinaire, il ne faut pas hsiter, face une situation difficile,
demander lopinion dun collgue.

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