FICHE DE 1re URGENCE

informations remplir par votre mdecin

ANTCDENTS

Cardiovasculaires :
- IDM : oui non - Date :
- avec STENT oui non
- Pace Maker : oui non
- Dfibrillateur : oui non
- Troubles rythme : oui non -sous Anticoagulants : oui non

Pneumologiques :
BPCO :
oui non
oxygne :
Asthme :
oui non
Embolie pulmonaire/phlbite : oui non
sous anticoagulants : oui non

EN CAS

DURGENCE
Notre devise

oui non

NOUS SERVONS

oui non
oui non

Nom :

Autres :

Date naissance :

ALLERGIES
Mdicamenteuses :
Alimentaires :
Autres :

Nom
Adresse

MODE DE CHAUFFAGE :
FUEL
oui non
LECTRICIT oui non

SAMU 15
POMPIERS 18
NINTERNATIONAL 112

Pour amliorer votre prise en charge par les secours

Diabtiques :
diabte :
Insuline :

BOIS / CHARBON oui non

GAZ oui non

Emplacement des compteurs :

DON DORGANE (en cas de mort crbrale) : oui non

Signature
Si vous souhaitez une fiche supplmentaire, adressez-vous un membre de
votre club Lions. Il sera ravi de vous rendre service.

Tlphone

Mdecin traitant
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Prnom :

Personnes de confiance
prvenir et lien de
parent
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Photocopies glisser lintrieur

Carte didentit, Carte vitale, Carte de mutuelle

Si possible, la dernire ordonnance ou le tableau des mdicaments

Si, comme nous, vous dsirez aider les autres....

La Fondation des LIONS DE FRANCE est reconnue d'utilit publique, donc, autorise dlivrer
des reus fiscaux.
Pour tous renseignements, s'adresser au club Lions.

LA FICHE DE 1ERE URGENCE A PLACER A LA VUE

DES SECOURS ( entre, sur frigo ou chambre )

Observations et objectifs mdicaux :

Rapidit et efficacit des soins immdiats domicile et pendant tout le

transport du malade vers l'hpital (c'est l, la survie dans certains cas).

1- La nuit et le week-end, les urgences vitales sont un stress plus important,

tant pour le patient et surtout pour les secours (urgentistes, pompiers, etc...). De
plus ces heures l, l'absence du mdecin traitant et des secrtariats mdicaux
occulte des informations vitales pour la bonne prise en charge des urgences.

2- Il est apparu qu'auprs des patients, la prsence de cette fiche domicile

rassure et responsabilise les patients dans le suivi de leur traitement.

Ce beau projet de la Fiche de 1re Urgence, n d'une rflexion au sein du Club

Lions Le Blanc George Sand, avec l'aide d'un conseiller technique, urgentiste,
le docteur Philippe Moulne.
Elle est mise en place sur le secteur de Le Blanc (36) depuis un an et demi, et a
permis au quotidien d'aider efficacement les secours.