Un projet global pour la stratgie nationale de sant

19 Recommandations du comit des sages

21 juin 2013

Comit des sages Alain Cordier, prsident, Genevive Chne, Gilles Duhamel, Pierre de Haas, Emmanuel Hirsch, Franoise Parisot-Lavillonnire, Dominique Perrotin.

Nous avons bnfici de lappui logistique et administratif de Julien Nizri, directeur de cabinet du secrtaire gnral des ministres sociaux. Nous avons bnfici de laide prcieuse et comptente dinspecteurs de lIGAS : Anne-Claire Amprou Eric Ginesy, Marine Jeantet. Et du concours de Mathieu Gatineau, auditeur la Cour des comptes.

Pour un projet global ................................................................................................................. 5 Dcloisonner, lobjectif .............................................................................................................. 7 Les dfis ................................................................................................................................. 7 De bonnes comptences au bon moment sur un territoire donn ........................................... 7 Le ncessaire quilibre financier rpondant une valeur fondatrice ..................................... 9 Des rponses insuffisantes ................................................................................................... 11 Le temps de la dcision et de laction .................................................................................. 14 19 recommandations ................................................................................................................ 15 1. Promouvoir la sant de chacun et de tous ..................................................................... 16 2. Impliquer et accompagner la personne malade, soutenir lentourage ........................... 17 3. Crer une instance reprsentative des associations des usagers du systme de sant ... 18 Un service public territorial de sant : six recommandations .............................................. 19 4. Favoriser la constitution dquipes de soins de sant primaires ................................... 19 5. Garantir pour les malades chroniques une coordination des professionnels de sant, sous la responsabilit du mdecin traitant ............................................................................ 21 6. Renforcer les outils dappui lintgration des acteurs territoriaux ............................. 22 7. Crer un service public de linformation pour la sant ................................................. 23 8. Se donner les outils de la coordination et de la continuit ville-hpital........................ 23 9. Optimiser la place de lhpital dans le territoire de sant ............................................. 25 10. Aider la transmission dinformations entre professionnels de sant ........................ 26 11. Dvelopper la tlmdecine bon escient .................................................................. 28 12. Mieux garantir la pertinence des organisations et des actes ........................................ 28 13. Rformer les modalits de rmunration et de tarification ......................................... 29 14. Repenser la formation pour rpondre aux nouveaux enjeux ....................................... 31 15. uvrer au dveloppement de nouvelles fonctions et de nouveaux mtiers de sant .. 33 16. Mieux cibler et mieux coordonner les programmes de recherche .............................. 34 17. Renforcer les capacits prospectives et stratgiques ................................................... 36 18. Avec les ARS faire le choix de la subsidiarit ............................................................ 37 19. Rorganiser le pilotage national .................................................................................. 38 La confiance, le levier .............................................................................................................. 42 Garantir la mise en route des recommandations proposes ................................................. 42 Animer des temps de rencontre et de concertation .............................................................. 43 En pratique on retiendra .......................................................................................................... 44 Notes dapprofondissement ...................................................................................................... 47 1. La sant, notre exigence ....................................................................................................... 48 Laccessibilit aux soins est un objectif prioritaire .............................................................. 48 La sant plus que les soins ................................................................................................... 49 Demain des innovations majeures, des maladies prpondrantes ........................................ 50 La chronicit ..................................................................................................................... 51 Le vieillissement .............................................................................................................. 51 La mdecine personnalise............................................................................................... 52 Limpact de linnovation technologique sur les besoins sociaux ..................................... 52 La mondialisation ............................................................................................................. 53 Des facteurs de risque communs aux principales maladies chroniques ............................... 53 Des mesures de prvention cibles ................................................................................... 55 Une approche multisectorielle .......................................................................................... 55 Le rle primordial du mdecin gnraliste ....................................................................... 56 La premire des comptences est celle de la personne malade ............................................ 56

Soutenir lentourage proche ............................................................................................. 57 Un service public territorial de sant. ................................................................................... 58 Des territoires de sant ..................................................................................................... 58 La mdecine gnrale et lorganisation des soins de sant primaires .............................. 59 Lintgration des soins ..................................................................................................... 62 Les activits de coordination ............................................................................................ 63 Des outils dinformation aux usagers sur loffre de sant ................................................ 67 Des hpitaux acteurs du service public territorial de sant, et du parcours de soins et de sant .................................................................................................................................. 67 La rduction de lengorgement des urgences dans les tablissements hospitaliers ......... 69 Deux acclrateurs ............................................................................................................... 69 La transmission dinformations ........................................................................................ 69 La qualit et la pertinence des pratiques .......................................................................... 73 Les huit chantiers ouvrir .................................................................................................... 74 La dmocratie sanitaire .................................................................................................... 74 Les nouveaux mtiers ....................................................................................................... 75 La formation ..................................................................................................................... 77 La recherche ..................................................................................................................... 83 La rmunration et la tarification ..................................................................................... 85 Les leviers des ARS ......................................................................................................... 90 La gouvernance nationale................................................................................................. 91 Le systme dinformation................................................................................................. 92 Prvenir les conflits dintrts. ............................................................................................. 94 2. Des dmarches de mme type hors de France .................................................................. 96 The Kings Fund: Transforming our health care system...................................................... 96 The Commonwealth Fund: the performance improvement imperative ............................... 97 The health foundation inspiring improvement: does clinical coordination improve quality and save money ? ................................................................................................................. 98 European Observatory on Health Systems and Policies. Tackling chronic disease in Europe. Strategies, interventions and challenges. ............................................................ 100 The National Commission on Physician Payment Reform ................................................ 103 Annexes ............................................................................................. Erreur ! Signet non dfini. Annexe 1 : lettre de mission ............................................................. Erreur ! Signet non dfini. Annexe 2 : Personnes rencontres ................................................... Erreur ! Signet non dfini. Annexe 3. Synthse des temps de rencontre .................................. Erreur ! Signet non dfini. Atelier recherche innovation ....................................................... Erreur ! Signet non dfini. Atelier territoire et proximit ...................................................... Erreur ! Signet non dfini. Atelier formation ......................................................................... Erreur ! Signet non dfini. Atelier tarification-rmunrations ............................................... Erreur ! Signet non dfini. Atelier penser autrement ............................................................. Erreur ! Signet non dfini. Atelier changes dinformations et de donnes personnelles ...... Erreur ! Signet non dfini. Atelier malades, patients, usagers ............................................... Erreur ! Signet non dfini.

Pour un projet global

Lengagement premier est la sant de chacun, le soin et laccompagnement de la personne malade ou en situation de perte dautonomie. Il doit nous faire reconsidrer lorganisation du systme dans son ensemble. Btie de faon empirique et par empilement, autour des structures doffre de services, lorganisation doit tre repense au plus prs des usagers, de la personne malade ou en situation de perte dautonomie. La demande des personnes est dtre accompagnes dans la dure lorsquelles sont atteintes de maladie chronique, dans une dmarche et selon des besoins qui volueront dans le temps (identification et action sur des facteurs de risques, prvention des complications, recours un expertise spcialise, un plateau hospitalier, un tablissement de sant ou mdicosocial). La littrature scientifique nous montre que prvenir, mieux soigner et mieux prendre soin sont intimement lis la capacit de chacune des diffrentes comptences professionnelles savoir intervenir en complmentarit aux autres, au bon moment, et dans la continuit du traitement et de laccompagnement. Et nous posons un pari stratgique : un soutien la sant et une organisation des soins rsolument plus collaborative conduira un mieux dpenser et rduire les dpenses inappropries. La stratgie nationale de sant recherche le dploiement et lintgration de bonnes comptences au bon moment sur un territoire donn, pour que chaque personne malade puisse trouver sur une aire gographique accessible une complmentarit d'offres de soins et daccompagnement comptents. Elle se fixe pour cela une priorit, le dcloisonnement : la suppression des points de rupture dans la prise en charge provoqus par les multiples cloisonnements qui existent aujourdhui. (Marisol Touraine, in lettre de mission aux sages ). La stratgie nationale de sant ne se limite cependant pas une politique de loffre de soins ou de laccompagnement mdico-social de la personne malade ou en situation de perte dautonomie. Elle concerne la sant de tous. La stratgie nationale de sant sadresse toute la population. Elle prend en compte le risque de maladie, la personne malade ou en situation de perte dautonomie, et tout autant son entourage. Elle sattache ce que soient respects dans les orientations, les choix et les pratiques, les principes constitutifs de la dmocratie sanitaire. Laccessibilit conomique, culturelle, gographique la prvention et au soin est un objectif prioritaire. La mise en uvre de ce principe ncessite une attention particulire vis--vis des plus fragiliss. Enfin, la reconnaissance et la prise en compte de lensemble des dterminants sociaux et environnementaux qui conditionnent la sant de la population, celles des facteurs de risque communs nombre de maladies chroniques constituent la pierre angulaire des perspectives des politiques de sant publique. La stratgie nationale de sant redfinit les contours dune formation des professionnels mieux adapte aux dfis daujourdhui et identifie de nouveaux mtiers au service des usagers et des personnes malades ou en situation de perte dautonomie.

Elle se proccupe des modalits dexercice des professionnels de sant et des personnes soccupant des personnes malades ou en situation de perte dautonomie, leur domicile et en tablissement, et propose des volutions qui favorisent le travail collaboratif. Linvestissement dans la recherche est un enjeu majeur pour la sant. Deux lments paraissent aujourdhui impratifs : une meilleure interface entre les acteurs et un effort accru en matire de recherche en sant publique. Paralllement la meilleure organisation des services rendus la personne et aux usagers, les pouvoirs publics doivent sinterroger sur leur propre administration et la rendre plus efficace. La complexit de notre systme est inutilement coteuse. Si lengagement premier est le soin, cherchons le ton juste dans lnergie dpense pour le rguler. Tous les interlocuteurs saccordent dire que le pilotage du systme de sant et de son financement ncessite duvrer une rgulation plus cohrente, beaucoup dentre eux estimant ncessaire didentifier un rgulateur unique. Enfin la stratgie nationale de sant nest pas une voie de dtournement ou de contournement, pour faire oublier quil existe de trs importants gisements defficacit prsents dans le systme de sant lui-mme. La gestion lquilibre, sans endettement, est dabord une exigence fondamentale car valeur fondatrice : ce sont les bien-portants daujourdhui qui doivent tre solidaires des malades daujourdhui. Autre exigence thique : la recherche des meilleurs soins possibles pour tous et non pas de lexcellence pour seulement quelques-uns. Ds lors, lenjeu est clair : la juste rpartition de nos ressources doit nous conduire rorganiser nos flux de dpenses de lassurance maladie. La convergence des points de vue entre tous les acteurs du systme de sant est forte sur le diagnostic. Elle lest vraiment. Cest le socle solide de la stratgie nationale de sant, sur lequel il est possible de prendre appui pour avancer. Le plus dur reste cependant faire. La question est celle du meilleur mode opratoire pour progresser de manire dcisive et rellement partage. En observant de nombreuses initiatives locales, la modernisation dj entreprise du systme de sant et les perspectives dessines par de nombreux groupes de travail ou missions, notre propos nest pas de remettre en cause cet acquis, mais de construire la bonne synergie entre les diffrentes actions, et de crer une dynamique densemble, en rendant lisible un changement de systme bti autour des patients et non autour des structures. Cest ce qui nous conduit proposer un projet global appuy sur dix neuf recommandations.

Dcloisonner, lobjectif
Les dfis
De lourds dfis psent sur notre systme de sant : le dfi de laccs aux soins, notamment pour les populations les plus fragilises, celles qui cumulent faible revenu, faible niveau ducatif, mconnaissance des arcanes de notre systme de sant, barrire de la langue, et de surcrot consquences de la carence de loffre de mdecine, de soins et daccompagnement sur certains territoires. le dfi de la transition pidmiologique et dmographique. Les situations de chronicit et de poly-pathologies, situations souvent complexes additionnant les problmes sanitaires et les difficults sociales, simposent en particulier via le vieillissement de la population comme le facteur de trs loin essentiel de la croissance des dpenses de sant. le dfi des volutions scientifiques et des techniques nouvelles approches thrapeutiques, gnomique, imagerie, nanotechnologies, numrique, simulation, nouvelles molcules, domotique, etc. avec ce quil reprsente de recherches fondamentales et cliniques dvelopper, et dadaptabilit des mtiers et des organisations. le dfi du financement durable. La rduction simpose de lcart tendanciel entre des dpenses dAssurance maladie qui progressent plus vite que la richesse nationale, parce que : o la fuite en avant dans les abmes du dficit nest pas concevable, pas plus quune augmentation constante des prlvements obligatoires, ni encore labandon dautres politiques publiques au seul profit des dpenses de sant. o un dsengagement progressif dune couverture universelle remettrait en cause le principe fondateur de lassurance maladie quest la solidarit entre les biens portants et les personnes malades. le dfi de la combinaison entre lgalit de traitement et la rponse personnalise, sans pour autant faire fi de la solidarit. le dfi de limpact des diffrentes politiques publiques sur la sant collective et les ingalits sociales de sant.

A ces dfis sajoutent les cris dalarme de beaucoup de personnes malades et de leur entourage, et lexaspration dun grand nombre de professionnels confronts des situations dimpasse.

De bonnes comptences au bon moment sur un territoire donn

En France comme hors de France, nombreux sont les observateurs souligner que lavenir du systme de sant passe ou bien par le rationnement des soins ou bien par une meilleure organisation de la dispensation des soins. Bien videmment, valuer le contenu du panier des soins rembourss par lAssurance maladie, et ne proposer au remboursement par lAssurance maladie ou au maintien du remboursement que les produits de sant ou les thrapeutiques ou les pratiques dont la pertinence, la qualit et lefficience sont avres, reste et restera un engagement dcisif. Dautant que par principe il convient toujours de sinterroger sur la pertinence de leuro public dpens et de sa rpartition.

Mais les professionnels de sant comme les reprsentants des malades se retrouvent pour affirmer que cest autour de lamlioration de la qualit des parcours de soins, en portant prioritairement lattention aux situations complexes pour lesquelles il y a le plus dvidences de non-qualit, que sans renoncer bien videmment aux exigences prioritaires de bonne pratiques et defficience pour chaque tape particulire se situe aujourdhui un des gisements dcisifs de qualit soignante et defficacit conomique de notre systme de sant, concept pour lequel on utilise souvent le terme defficience . Cest sur ce terrain de lefficience des parcours de soins que viennent exactement se superposer le dfi soignant de la prise en charge des malades chroniques et le dfi conomique doptimisation de la dpense de sant. Cest donc sur ce terrain que lon peut, aujourdhui, le mieux uvrer la dfense des principes fondateurs de lassurance maladie. (Rapport HCAAM, 22 mars 2012) Pourquoi un tel accent prioritaire aussi massif sur lefficience des parcours de soins et de sant ? Le mieux soigner et le mieux prendre soin se vrifieront toujours par :

la prise en compte des situations propres chaque personne malade, une dmarche qui voit la personne malade comme codcideur de sa thrapeutique, de mme quune intervention proactive et non plus seulement ractive du systme de sant vis vis de la personne porteuse de maladie chronique. la diffusion en temps rel des innovations scientifiques et technologiques les plus cratives, ds lors que leur pertinence est avre.

Mais la littrature scientifique comme de nombreuses initiatives en France ou hors de France montrent trs nettement que ce mieux soigner (to cure) et ce mieux prendre soin (to care) viendront au jour ou non pour beaucoup en fonction de la capacit ou non de chacune des diffrentes comptences professionnelles savoir intervenir en complmentarit avec les autres, au bon moment, et dans la continuit du traitement et de laccompagnement. Dautant plus que le renforcement de la scurit des soins passe certes par lacquisition de comptences mais plus encore par une meilleure communication entre les professionnels de sant. La question est plus controverse concernant limpact conomique et financier dune dmarche de parcours. Interrogation presque par construction faute de bras suffisants pour lobservation. Parce ce que toute activit qui comprend un grand nombre dinterfaces est plus efficiente si lon sait grer intelligemment ces interfaces, nous posons un pari stratgique : une organisation des soins rsolument plus collaborative conduira un mieux dpenser, rduire les dpenses inappropries et porter laccent l o il doit ltre au service des plus fragiliss et du bien commun. Pari dautant plus dcisif que les situations de chronicit psent pour plus des deux tiers dans la croissance des dpenses de sant. Dans le contexte de renforcement des dfis de sant et de grandes tensions sur les quilibres des finances publiques, la meilleure des voies, la plus rvlatrice des volutions envisager du systme de sant, et la plus porteuse despoir pour consolider le principe fondateur de la solidarit entre bien portants et malades, est de rflchir en termes de fluidit des parcours de soins et de sant. Ce qui est en jeu cest la fois la coordination des phases aigus de soins et la mission globale daccompagnement de la sant, en rendant le systme de sant plus proactif, et par une mdecine entendue dans son sens le plus large, cest--dire une mdecine de parcours, incluant la prvention comme une prise en charge approprie tous les ges de la vie, en faisant en sorte que le soin et le prendre soin soient un seul et mme soin.

Pour le dire plus nettement, la stratgie nationale de sant cest dvelopper de bonnes comptences au bon moment sur un territoire donn, pour que chaque personne dont son tat le ncessite, puisse trouver sur une aire gographique accessible une complmentarit d'offre de soins et daccompagnement.

Le ncessaire quilibre financier rpondant une valeur fondatrice

La stratgie nationale nest pas une voie de dtournement ou de contournement, pour faire oublier quil existe de trs importants gisements defficacit prsents dans le systme de sant. Les dpenses de sant contribuent la croissance de la richesse nationale parce quelles concourent la bonne sant de la population active, suscitent une importante activit de production et de services, sont source de revenus pour les professionnels de sant et stimulent la recherche et linnovation. Il ny a cependant pas aujourdhui de rponse sre la question de savoir jusquo cette contribution la croissance peut tre contrecarre par les effets pnalisants des prlvements sociaux et fiscaux. En tout tat de cause, le choix de lassiette des prlvements est essentiel. Il lest en termes dimpact sur lemploi et sur la croissance. Il lest tout autant en termes dquit et de respect des principes fondamentaux de lassurance maladie. Soulignons ici la mission confie par le Premier Ministre en novembre 2012 au haut conseil du financement de la protection sociale : dexpertiser les diffrentes pistes qui permettraient de mieux asseoir et de diversifier les financements de la protection sociale, afin de rquilibrer la part des contributions pesant exclusivement sur les revenus salariaux, danalyser les niveaux de contribution des diffrents types de revenus ou davantages sociaux, pour dterminer si ceux-ci sont quitablement mis contribution, dtudier les pistes offertes par la fiscalit comportementale pour amliorer la contribution au financement de la protection sociale des activits ou des pratiques nocives pour la sant de la population et reprsentant une charge pour les dpenses sociales.

Cest aussi une question de bonne gestion dont lexigence basique est voile voire teinte par la quasi permanence du trou de la scu depuis plus de quarante ans au point de ne plus tre un moteur crdible pour mieux agir. La gestion lquilibre, sans endettement, de nos budgets dassurance maladie reprsente pourtant une exigence qui dcoule des principes mmes qui fondent notre solidarit face la maladie. Une gestion lquilibre des recettes et des dpenses de lassurance maladie est en effet une exigence fondamentale car valeur fondatrice : ce sont les bien-portants daujourdhui qui doivent tre solidaires des malades daujourdhui. Au risque de grossir le trait, nous serions enclins considrer quun systme de sant idal instituerait une couverture automatique des dpenses par les recettes, de telle sorte que le systme ne puisse pas tre en dficit. Une telle automaticit, calant la progression des dpenses sur celle de la richesse nationale (PIB) aurait lavantage pdagogique de faire prendre

conscience de limpasse dun toujours plus sans autre considration. Mais la situation est autre et le dficit prenne. Plusieurs pistes damlioration sont connues de tous, dans des domaines o, malgr les rels efforts de ces dernires annes, les pratiques accusent encore en France un retard marqu par rapport certains pays trangers (prescription dans le rpertoire gnrique, recours aux pratiques et aux soins ambulatoires, respect rigoureux des rfrentiels de bonne pratique, organisation et fonctionnement optimiss des plateaux techniques, etc.). Lvaluation rgulire du panier des soins rembourss comme la pertinence des interventions et lidentification du juste intervenant sont des dmarches essentielles. Mais aujourdhui des mesures encore plus nergiques sont ncessaires. Elles doivent se fonder sur deux orientations majeures : une rorganisation de nos flux de dpenses de sant, et un meilleur discernement dans la dpense.

Il nous faut rorganiser nos flux de dpenses de sant : dvelopper la mdecine de proximit et le maintien domicile cest autant de prises en charge qui nincombent plus aux tablissements de sant, et conduit donc des rductions ou transformations importantes de capacits dhospitalisation complte, en ouvrant la perspective aux services hospitaliers dintervenir davantage en dehors des murs de lhpital, lorsque cest ncessaire, et de faire ainsi bnficier de leur expertise, favoriser le financement dun exercice pluri-professionnel de proximit rduit les marges de manuvre pour une croissance des rmunrations de lexercice solitaire des professionnels, dvelopper la prise en charge domicile roriente les moyens des tablissements au sein des secteurs sanitaire et mdico-social, transfrer les comptences peut rduire des cots sous rserve que la qualit soit maintenue, et doit saccompagner de rmunrations nouvelles, qualit donne, lenjeu est de choisir ce qui peut tre fait cot plus faible aux dpens dactions ou dinterventions plus onreuses, lutter efficacement contre toutes les dpenses inappropries, en sachant y mettre fin, est le plus sr chemin pour se redonner des marges de manuvre et faire face aux cots de nouvelles molcules ou thrapeutiques, renforcer le pilotage stratgique et centrer notre nergie au profit du soin et du prendre soin ncessitent de redployer les moyens consacrs aux charges administratives et de gestion, utiliser la technique dun fonds stratgie nationale de sant gestion rgionale permet de redployer une partie des ressources dgages des sous-ONDAM sanitaires, en prsentant devant le Parlement le bien-fond du choix opr, investir nettement dans la promotion et le remboursement de certaines modalits thrapeutiques exemple la chirurgie ambulatoire aux dpens dautres, etc.

Mieux discerner : le travail accompli par le HCAAM, notamment sur la prise en charge de la perte dautonomie, a montr les considrables marges de manuvre quoffrent une ringnierie des parcours de soins et une capacit darbitrage entre les soins cliniques et techniques, les soins dentretien, les aides la vie quotidienne, les autres prestations sociales en nature ou en espces. Discerner pour mieux choisir, voil pourquoi la gestion du systme de sant relve dabord de lexigence thique, autant pour le mdecin, le soignant, le travailleur social que pour le

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gestionnaire. Dautant que, faute de discernement et de courage, le risque saccentue de voir se dvelopper au sein mme de nos socits riches, des segments paupriss ou des comportements malthusiens par ncessit, ctoyant, linverse, des secteurs inconsidrment pourvus au regard de lintrt gnral ou de leur efficience sanitaire. De la mme manire que rduire lendettement public est dabord une question thique la responsabilit tant diachronique mieux dpenser ne se justifie que pour dabord mieux soigner et mieux prendre soin, au prix dun meilleur discernement partag. Le travail du gestionnaire au nom de lintrt gnral ne peut seffectuer sans comprendre intimement la plus profonde des proximits avec la personne malade, responsabilit premire du soignant au nom de lintrt particulier. Le responsable financier nest jamais quitte de chaque intrt particulier, quand le mdecin et le soignant ne le sont pas de linterpellation de lintrt gnral au moment mme o les attentes toujours premires du particulier se font les plus pressantes. Cela signifie une voie : la recherche des meilleurs soins possibles pour tous et non pas de lexcellence pour seulement quelques-uns. Si lengagement premier est le soin, cherchons le ton juste dans lnergie dpense pour mesurer, valuer, contrler sa pertinence. La complexit de notre systme de protection sociale est en ralit inutilement coteuse. De mme, la clinique comme la gestion ne seront jamais le rsultat mcanique de montagnes dispendieuses dexamens complmentaires ou de donnes. Pour prolonger une observation dj faite par la commission de rflexion sur la fin de vie, la mdecine hsite lcher prise , tant il est difficile pour un mdecin de ne pas engager un traitement de plus, ou plus encore darrter un traitement en cours et de mettre en place un accompagnement. Et il est souvent tout aussi humainement difficile pour le malade ou le proche de ne pas exiger plus encore. Le problme financier est, outre une meilleure allocation des ressources consacres la mdecine curative, celui du transfert dune partie de la mdecine curative, gnratrice de consommation de ressources parfois inutiles, vers la mdecine de support ou palliative, toujours plus fragile dans la prennit de ses financements, et vers laccompagnement mdico-social et social, portion congrue des dbats publics. Un robot chirurgical, un appareil dIRM plus performant, un cur artificiel, des chimiothrapies au cot considrable, sont toujours protgs au dtriment dun personnel infirmier et de structures peu techniques toujours plus difficiles valuer dans un monde qui se plat quasi exclusivement au quantitatif et la performance. Au final, lquilibre des comptes viendra : dune part des moyens que nous nous donnerons pour savoir faire . Cest tout lenjeu du projet global, dautre part dune meilleure prise en compte de lanalyse mdico-conomique, tout en prcisant que celle-ci ne saurait induire de dcisions automatiques, enfin de notre capacit de discernement et darbitrages justes. Faire bien les choses restera toujours un objectif louable, et de ce point de vue la recherche de la performance a sa place. Mais rien que sa place. Car la premire question est de faire bien les bonnes choses .

Des rponses insuffisantes

Depuis longtemps il est question de difficults rcurrentes ou de changements trop lents :

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rle central du mdecin gnraliste et du mdecin traitant, pertinence des rseaux, ncessit de dvelopper lexercice regroup en ville, importance des changes dinformation entre les professionnels, dossier mdical et changes dinformation entre les professionnels, entre mdecins gnralistes et spcialistes de ville et de lhpital, difficults de pilotage dans les tablissements hospitaliers, mise en place de la comptabilit analytique dans les hpitaux, articulation entre le ministre de la sant et celui de lenseignement suprieur, dans le domaine de la recherche comme dans celui de la formation initiale, place parfois excessive donne lhyperspcialisation aux dpens dune approche plus interniste de la mdecine, pilotage insatisfaisant de la dmographie des professions de sant, reconnaissance insuffisante du prendre soin (to care) au regard du soin (to cure), ncessit dune administration centrale plus forte et plus stratge, hospitalisations inappropries, difficults daccs aux soins, recours inadapts aux services durgence hospitaliers, insuffisante place donne la chirurgie et aux thrapeutiques ambulatoires, difficults daccs aux soins palliatifs, etc.

Depuis longtemps les rapports se succdent avec souvent des recommandations qui renforcent les prcdentes, et les principaux axes daction sont connus. Il existe un matriau conceptuel extrmement riche. Et tout ou presque a dj t crit, voire expriment. Soulignons titre dexemple : lavis rendu par la confrence nationale de sant le 16 dcembre 2011, sur les lments de rflexion pour une politique nationale de sant , et notamment ce qui concerne la stratgie nationale de sant . le document de travail interne au ministre de la sant, Rduire les ingalits sociales et territoriales de sant, lments de rflexion pour structurer une stratgie nationale , en date du 22 avril 20131. un document de travail rcent de la HAS2, qui expose les orientations souhaitables : o organiser le territoire de sant autour du diagnostic de territoire (besoins et ressources). o promouvoir limplication et lautonomie des malades. o favoriser le dveloppement des quipes pluri-professionnelles de soins de proximit... o organiser la transition domicile-hpital-domicile... o dvelopper les systmes dinformation et les fonctionnalits permettant de soutenir les stratgies damlioration de la qualit des soins les rapports annuels propositions de lassurance maladie sur les charges et produits ,

Pour autant, les rsultats restent trop modestes. Prenons titre dexemple quelques lments : les ingalits daccs aux soins se creusent, les taux de couverture vaccinale restent singulirement insuffisants,

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DGS/MPR/PG-AF. SEVAM/HAS/18 mars 2013.

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la ralisation de la visite 6 ans pour tous les enfants nest toujours pas totalement effective (71% sur lensemble du territoire avec de fortes disparits selon les acadmies)3, les rseaux de sant spuisent peu peu, cinq ans aprs la cration attendue de 500 maisons pour lautonomie et lintgration des malades Alzheimer (MAIA), moins de 200 sont en ordre de marche, le constat se durcit dun excs de recours la spcialisation et aux soins curatifs comme dune incapacit au prendre soin (cf. par exemple le rapport de la commission de rflexion sur la fin de vie en France, Penser solidairement la fin de vie , dcembre 2012), le monde mdico-social reste largement mconnu du monde sanitaire, et lunivers social en est trs loin, les restructurations de loffre de soins sternisent trs souvent4, linformatisation du monde sanitaire est en retard par rapport bien dautres secteurs de la vie conomique, la cration de nombreux oprateurs nationaux ou rgionaux ne sest accompagne que trs modestement dune rvision en profondeur du primtre et du rle de ladministration centrale, et mme lorsque le sujet parat simple, les rsultats ne sont pas au rendez-vous. Il en va ainsi du courrier de fin dhospitalisation qui rsume les conclusions de lhospitalisation et tablit des prconisations de prise en charge aprs la sortie afin dassurer une bonne coordination hpital ville ou hpital structure de transfert . Il doit tre sign par le mdecin de ltablissement et adress au mdecin de ville, la structure de transfert, ou tre remis au patient le jour de sa sortie. Et rglementairement ce courrier doit tre envoy dans un dlai de 8 jours suivant la sortie du patient. La ralit est que 25% ne sont jamais retrouvs, 55% sont incomplets ; la ralit est quen 2011, seulement 20% des tablissements ont atteint ou dpass lobjectif de performance (fix 80%) ; la ralit est que la proportion de courriers contenant les informations requises, envoys dans un dlai infrieur ou gal 8 jours, est de 54% en mdecine, et de 41% en chirurgie ou en obsttrique5. la dj trop longue histoire du DMP : imprcisions sur la nature et les objectifs, dfaut dadhsion des professionnels de sant et des associations dusagers, lourdeur du dispositif, ergonomie insatisfaisante, faible valeur dusage, manque de soutien durable tant politique quinstitutionnel, pilotage plusieurs pilotes, avec pour autant des expriences russies dans quelques rgions. etc.

Lobservation peut galement tre faite dune insuffisante mise en cohrence des politiques publiques. Deux exemples : lexcution de lONDAM rsulte de dcisions notamment statutaires, ou consquences dautres politiques publiques qui sont extrieures au vote de la loi de financement de la scurit sociale, mais dont limpact peut tre majeur,

cf. document de travail interne DGS/MPR/PG-AF du 22 avril 2013. De manire gnrale, le RPA 2013 de la cour des comptes (chapitre sur les restructurations hospitalires) ritre les recommandations de cette dernire concernant les restructurations hospitalires : La cour persiste dans ses recommandations de 2008 [insertion sur les restructurations] visant relancer et rationaliser les plans de restructuration. Elle insiste sur la ncessit pour les services de ltat de dfinir des objectifs nationaux de restructuration hospitalire, de renforcer les moyens daction des agences rgionales de sant et de soutenir leurs arbitrages, dans un contexte de plus en plus difficile de lutte contre les dficits sociaux. 5 Donnes HAS.
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le pilotage de la dmographie mdicale rsulte dun mille feuilles complexe entre une prospective quasi-inexistante des besoins, les conditions de fixation annuelle du numerus clausus et la rpartition des futurs professionnels entre disciplines et groupes de spcialits.

Le temps de la dcision et de laction

Prsenter, comme nous y incite la lettre de mission du 8 fvrier 2013, les axes de dploiement de la stratgie nationale de sant, ayant pour vocation de structurer, autour de thmatiques prioritaires, les travaux de lensemble des administrations et oprateurs de la sant comme de la protection sociale , nest ni loccasion dcrire un rapport de plus consacr au systme de sant, ni le temps dorganiser des Etats Gnraux de la sant. Dfinir une stratgie cest dterminer des priorits daction et de programmation, et identifier les conditions de succs de leur mise en uvre, avec comme prconisation premire, voire unique, de considrer que le temps est la dcision et laction. Le temps nest plus den rester au seul accompagnement dinitiatives militantes et dexpriences innovantes. Notre recommandation est dabandonner ce processus qui dure depuis au moins deux dcennies, si ce nest beaucoup plus. Les rsultats des exprimentations seront toujours au mieux probants par construction, parce que des crdits spcifiques y auront t allous pour des quipes motives et militantes , donc non gnralisables, au pire considrs comme devant justifier dautres exprimentations pour valuer les rsultats des premires. Dans certains cas les exprimentations sont mme tout simplement oublies en cours de route. La dmarche prconise par le HCAAM, et reprise par le secrtariat gnral des ministres sociaux, de projets pilotes a sa vertu parce quil sagit de bancs dessais ou de prototypes ou de sites dmonstrateurs . Cest cette fin quil convient de doter ladministration centrale du ministre de la sant dun processus permanent et itratif de valorisation et de capitalisation des exemples innovants dj mis en uvre, en les assortissant dun dispositif dvaluation quantitative et qualitative de leurs rsultats. Pour autant lambition est une dynamique densemble concernant les usagers et lensemble des professionnels, passant de la rflexion partage lengagement commun.

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19 recommandations
La stratgie nationale de sant passe par lidentification : daxes dactions prioritaires (dix neuf recommandations sadressant aux personnes malades et aux usagers, aux professionnels de sant et travailleurs sociaux, ladministration sanitaire), de dcisions prendre maintenant, mais dont la mise en uvre dpend du temps de prparation technique et du calendrier lgislatif, et qui produiront leurs effets plus ou moins rapidement, de sujets de rflexions et de concertations.

Trois exemples viennent lesprit pour illustrer la nature de notre dmarche, i.e. la recherche de dcisions conduisant un changement radical : une priorit prsidentielle, lobligation du port de la ceinture, la limitation de vitesse et les radars pour une diminution trs forte du nombre de tus sur les routes, la mise en vente libre des seringues pour une chute spectaculaire de la contamination par le virus du sida chez les toxicomanes intraveineux, le changement de mode de couchage des bbs qui a entran une trs grande diminution de la mort subite du nourrisson en lespace de trois ou quatre ans.

Et trois citations prcisent notre propos :

Vous allez tcher davancer, quelque peu, et vous ferez du trs bon travail parce que si les rformes partielles sont importantes, capitales, elles prparent seulement les rformes gnrales. Donc votre effort ne sera pas vain. Celui que vous avez fait jusqu prsent na pas t vain et celui que vous allez continuer ne le sera pas non plus. Il faut toute une srie de rformes locales, partielles, individuelles, personnelles, rgionales, nationales, srement ! Mais, pour que soit ralis ce qui est dans le fond de votre pense et ce qui est dans le fond de votre doctrine, il faut une ralisation tranchant absolument avec la situation actuelle Cest une philosophie entire, cest une pense globale qui doit inspirer ce changement Notre doctrine doit aboutir un changement complet dans les structures : structure de lhpital, structure de lenseignement, structure de ladministration de la sant publique, structure de lexercice de la profession mdicale. 6 Tout lenjeu est de russir surmonter des oppositions culturelles, des segmentations de financement, des dfauts dinteroprabilit des bases de donnes et des rivalits de positionnements institutionnels qui prennent souvent le pas sur lintrt du patient. 7 Au niveau national comme au niveau rgional, il existe un grand nombre de plans et de schmas sur diffrents enjeux de sant, thmatiques ou transversaux. Dans la plupart des cas, ces plans et ces schmas comportent un nombre consquent de priorits et dactions, le plus souvent juxtaposes et non hirarchises. A lvidence, il existe un dcalage important entre lampleur de ces priorits et de ces actions et la ralit des moyens disponibles et des capacits faire. En sappuyant sur la Confrence nationale de sant et les Confrences rgionales, il est ncessaire didentifier au sein de chacun de ces plans ou schmas, les quelques priorits et actions qui doivent tre prserves tout prix, notamment en raison

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Robert Debr, lEcole nationale de la sant publique, 1973. La Cour des comptes dans son rapport public annuel 2013, p. 211.

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de leur effet levier. Il faut concentrer les efforts humains et financiers sur ces priorits et non les disperser ou les mietter. 8

1. Promouvoir la sant de chacun et de tous

La finalit est la sant et la production de soins, un moyen. Lenjeu, en amont du soin, est celui de la promotion de la sant et de la prvention pour que chaque personne prserve au mieux son capital sant et son autonomie. Cest un investissement collectif pour rduire les dpenses de rparation. La rduction des facteurs de risque, linflchissement des comportements individuels risque et laction sur les dterminants collectifs, en particulier ceux facteurs dingalits, doivent tre la pierre angulaire des politiques de sant publique. La responsabilisation des personnes constitue un fil directeur dans les parcours de vie. Dcisions prendre : faire tablir par le haut conseil de la sant publique (HCSP) un tableau de bord synthtique (au maximum trois cinq indicateurs), et comprhensible par tous, des rsultats du systme de sant (par exemple obsit 4 ans, carie dentaire chez ladolescent, tabagisme de la femme enceinte) publi trs rgulirement dans les mdias, linstar de ce qui se fait pour les statistiques de la scurit routire. consacrer une part des crdits des 60 000 emplois crs dans lducation nationale pour le renforcement des quipes de sant scolaire et universitaire, en faisant notamment appel des professionnels de sant et des travailleurs sociaux, pour permettre des actions de prvention, en particulier contre le tabac, lalcool et le surpoids. pour valuer et coordonner, sous lgide du Premier Ministre, la composante sant des politiques publiques (ducation, logement, transport, urbanisme, travail, etc.), faire vivre le comit national de sant publique, cr par la loi de sant de 2004. renforcer laspect sanitaire de ltude dimpact des projets de loi (Loi organique du 15 avril 2009). coordonner les politiques publiques et runir leur financement en matire de prvention, via notamment les contrats locaux de sant, en runissant les acteurs (exemple mdecins traitants, PMI, mdecine scolaire, mdecine du travail), en laborant des plans dpartementaux et en soutenant les initiatives associatives de proximit sur les territoires de sant. augmenter les moyens de lutte contre le tabac, lalcool et les addictions, en les alignant sur le niveau des dpenses des pays de lOCDE les plus engags. laborer un indicateur simple de suivi par les ARS de la ralisation effective des visites mdicales prventives obligatoires pour les enfants. promouvoir lutilisation systmatique du plan de prvention personnalis dans le volet de synthse mdical. favoriser la cration de centres daccueil et daccompagnement pour la promotion de la sant, mobilisant et finanant le savoir faire du tissu associatif. faire dvelopper par la haute autorit de sant (HAS) des rfrentiels pour mieux identifier les facteurs de fragilit et de rupture dans la maladie et le vieillissement.

Confrence nationale de sant, avis du 2 avril 2013 sur la prise en compte de la crise conomique sur les priorits et la politique de sant.

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engager les ARS mettre en place un reprage des formes extrmes de vulnrabilits et de prcarits, et coordonner leur prise en charge dans chaque territoire de sant. En prenant appui sur le travail et les recommandations du monde associatif le plus concern. actualiser les actions de prvention des assurances complmentaires avec les objectifs de sant publique, en ciblant deux ou trois actions prioritaires (par exemple mise en conformit des vaccinations avec le nouveau calendrier vaccinal, ducation thrapeutique).

Concertation : engager une concertation avec les partenaires sociaux pour retenir des actions prioritaires dans les entreprises pour promouvoir la sant et pour lutter contre les pratiques notamment addictives mettant en danger les salaris.

Orientations prciser pour aller plus loin : dvelopper des mthodes innovantes pour les initiatives de sensibilisation, de pdagogie, dinformation, de prvention. penser lorganisation des programmes franais de disease management au regard lintervention souhaite dquipes de soins de sant primaires et du dveloppement de le-sant.

2. Impliquer et accompagner la personne malade, soutenir lentourage

La comptence en propre de la personne malade doit tre pleinement reconnue dans la conduite de son parcours personnalis de soins et de sant : avant tout limpratif du respect de la parole du malade et de son autonomie . Cet impratif simpose dans tous les choix oprs, plus encore dans les situations les plus complexes (alternatives thrapeutiques, accompagnement en fin de vie, etc.)Les rflexions dveloppes depuis plusieurs annes concernant les aidants naturels doivent se traduire concrtement, et en particulier il est propos de reprendre les propositions du rapport un droit citoyen pour la personne handicape, un parcours de soins et de sant sans rupture daccompagnement (avril 2013). Dcisions prendre : laborer et diffuser un tableau de bord permettant danalyser et de suivre les ingalits sociales de sant. disposer dune information rgulire sur lvolution de la distribution des restes charge, notamment en fonction des types de prise en charge (ambulatoire, tablissements de sant, tablissements mdico-sociaux). gnraliser en ambulatoire la diffusion de supports dinformation sur les droits des usagers afin de rendre la loi sur le droit des malades plus effective. demander la confrence nationale de sant (CNS) de concevoir une charte des droits, devoirs et responsabilits de la personne dans son parcours personnalis de sant, et des professionnels laccompagnant, et mettre en uvre les lments dj prconiss par la CNS dharmonisation de ces droits et devoirs quelque soit le type de prise en charge et daccompagnement. dvelopper lauto-surveillance en facilitant lappropriation des nouvelles technologies, en lien avec le mdecin traitant, renforcer le rle dducation et de conseil des

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pharmaciens dofficine sur le bon usage des mdicaments prescrits ou non, pour renforcer lautonomie des personnes dans leur choix de sant. crer des programmes de formation communs aux aidants naturels et aux quipes pluriprofessionnelles. rendre possible la prescription aux aidants naturels par les mdecins traitants, de recours remboursables des structures relais face des situations difficiles, des visites domicile par des professionnels venant relayer laidant naturel sur un rythme rgulier, des services de soutien domicile. mettre en place le carnet de sant unique de la personne en situation de handicap, et sa mise jour systmatique par tous les acteurs du soin et de laccompagnement.

Groupe de travail : dans le prolongement de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant, missionner un groupe de travail pour mieux prciser lexpression des droits des personnes atteintes de maladies chroniques, et particulirement celle des personnes en situation de grande vulnrabilit et celle des personnes en perte dautonomie, et la rendre plus adapte (modalits dexpression du consentement rapproch, identification de la personne rfrente dune personne vivant en institution).

3. Crer une instance reprsentative des associations des usagers du systme de sant
Le mouvement associatif dans le champ de la sant a su proposer et dvelopper depuis des annes une rflexion et des actions au service des usagers de la sant (personnes malades, personnes en situation de handicap ou de perte dautonomie), et de leurs proches. Il parat dsormais ncessaire de confrer une meilleure reconnaissance ces initiatives plurielles, et dassurer une reprsentation effective et durable des usagers dans le systme de sant au niveau national et en rgion. Dcision prendre : concevoir et diffuser une observation rgulire sur le respect des droits des usagers, notamment pour permettre la confrence nationale de sant (CNS) et aux confrences rgionales de la sant et de lautonomie (CRSA) de remplir leur mission.

Groupe de travail : prparer la cration dune instance nationale reprsentative des associations dusagers du systme de sant dans la varit de leurs missions, en veillant respecter la diversit du monde associatif, des situations de vie, et des reprsentations rgionales, et ayant vocation, avec des moyens adapts, : o donner ses avis aux pouvoirs publics sur les questions relatives au fonctionnement du systme de sant et leur proposer les mesures qui paraissent conformes aux intrts matriels et moraux des usagers; o reprsenter officiellement auprs des pouvoirs publics lensemble des usagers et notamment dsigner ou proposer les dlgus dans les conseils, assembles et organismes institus par lEtat et lassurance maladie ;

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o o o

mettre en place un rseau reprsentant les associations dusagers du systme de sant prsentes en rgions, notamment charges de reprsenter les usagers du systme de sant dans les conseils, assembles et organismes institus par la rgion, le dpartement, la commune ou tout autre circonscription territoriale comptente en matire de sant et dassurance maladie ; permettre laccs des reprsentants des usagers des associations membres de cette instance la formation prvue par les dispositions lgislatives ; grer tout service dintrt pour les usagers du systme de sant dont les pouvoirs publics lui confie la charge, suivre laction des structures adaptes de mdiation au niveau local, tant au sens de facilitation de laccs aux droits et aux soins qu celui de laide la rsolution des conflits.

Orientations prciser pour aller plus loin : Analyser et soutenir la dmocratie sanitaire dans son implication territoriale : o identifier les pratiques innovantes et promouvoir leur valuation, o soutenir les dmarches de subsidiarit et de proximit (contrats locaux de sant, comit dinitiative et dintgration des acteurs, etc.), o former les intervenants dans une perspective pluridisciplinaire soucieuse de reprsentativit, o tre attentif au principe de justice dans laccs aux dispositifs, o mieux articuler lexpertise, les comptences et les capacits dintervention des associations avec celles des professionnels, o veiller lexpression de tous et dvelopper des modes complmentaires dexpression de la parole de tous les usagers et de leurs proches au-del du seul cadre des associations ou des instances de dmocratie sanitaire (enqutes, dbats publics, forums citoyens, ...), o et au total veiller un appui des ARS aux associations, adapt et homogne dans chacune des rgions.

Un service public territorial de sant : six recommandations

En matire dorganisation du systme de sant, il convient de passer dune logique de structures et de moyens, quelle que soit la rponse, organique ou fonctionnelle, une logique de services : le service public cest une somme de services en rponse aux besoins, avec un ensemble de caractristiques, en particulier de non discrimination, daccessibilit tous et de qualit. Le service est un objectif atteindre en matire de sant individuelle et collective sur un territoire, et non pas dabord des moyens fournir ou financer.

4. Favoriser la constitution dquipes de soins de sant primaires

Le modle de lexercice libral en solitaire est de moins en moins adapt une prise en charge des patients atteints de maladie chronique. Dcisions prendre : favoriser linstallation dquipes de soins de sant primaires en toffant grandement les comptences du rfrent installation au sein des ARS et en leur assurant un appui technique interministriel.

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mettre en place avant la fin 2013 une grille dautovaluation des structures de soins de sant primaires ( matrices de maturit ) adapt au modle des maisons, ples (quipes hors les murs ) et centres de sant. dvelopper en 2014 une contractualisation sur objectifs dfinis entre autre dans les matrices de maturit (intgrant les moyens de la coordination) dans chaque territoire entre les ARS et les structures de soins de sant primaires, partir dun contrat type labor nationalement. favoriser la rmunration de consultations spcialises avances auprs des quipes de soins de sant primaires, notamment en zones dficitaires, et aider au dveloppement de formes dassociation de plusieurs spcialits dans des structures de proximit pluriprofessionnelles. engager lassurance maladie, la mutualit, le CTIP et la fdration des assureurs dvelopper les mesures techniques ncessaires la mise en place au 1er janvier 2014 du tiers payant chez tous les mdecins libraux de secteur 1. repenser le cadre territorial dorganisation pour laccs de tous un dispositif de prvention et de soins en sant mentale, associant les quipes de soins primaires et les spcialistes hospitaliers, pour une meilleure coordination des prises en charge. engager la HAS produire des rfrentiels de prise en charge de malades polypathologiques, faisant intervenir des aspects mdicaux mais aussi denvironnement social et conomique. conforter les travaux engags par linstance de simplification administrative de lexercice libral, et faire connatre rgulirement lavance de ses travaux, pour augmenter le temps consacr aux soins et laccompagnement.

Groupe de travail : engager un travail juridique : o sur le statut fiscal et social du professionnel de sant, facilitant la diversification de types dactivit pour les mdecins libraux, o de mise plat et de simplification concernant les dispositifs de lexercice professionnel regroup.

Orientation prciser pour aller plus loin : dvelopper progressivement les comptences dvaluation mdico-sociale au sein des quipes de proximit, notamment en matire de dpistage du risque de perte dautonomie9.

Le cas chant en nouant des partenariats avec les quipes des units mobiles griatriques des hpitaux, les quipes de services de soins de suite et de radaptation, les professionnels de lhospitalisation domicile et des services de soins infirmiers domicile, ou des centres hospitaliers spcialiss.

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5. Garantir pour les malades chroniques une coordination des professionnels de sant, sous la responsabilit du mdecin traitant
Lensemble des personnes malades doit bnficier dune meilleure fluidit de leur parcours de soins et de sant, dun accompagnement personnalis pour les personnes ncessitant une coordination renforce. Dcisions prendre : fin 2013 assurer quun courrier en fin dhospitalisation, crit dans un souci de continuit thrapeutique, soit remis au patient lorsquil sort de lhpital et transmis concomitamment au mdecin traitant10. Il en va de mme pour lavis spcialis demand par un mdecin traitant. en corolaire assurer que toute demande dhospitalisation ou davis spcialis soit accompagne dune lettre du mdecin traitant comprenant le volet mdical de synthse. fixer lobjectif de mise en uvre dici fin 2014 dune fonction de coordination, sous lautorit du mdecin traitant, au plus prs des malades chroniques, et pour cela : o crire dici dcembre 2013, un cahier des charges national. Ne pas dfinir une organisation cible, mais se concentrer sur les fonctionnalits et les rsultats attendus, au regard dun financement appropri. Identifier lapport du mdecin spcialiste de ville ou hospitalier. o demander aux ARS de dfinir dans lanne 2014, avec les professionnels hospitaliers, libraux, mdico-sociaux, sociaux, les usagers, les collectivits territoriales, les rponses organisationnelles de proximit adaptes aux situations de chaque territoire. o prvoir la conduite dune valuation dans le second semestre 2015, en se fondant sur un cadre dfini dici dcembre 2013. soutenir la dynamique des projets PAERPA : o en largissant le champ des drogations tarifaires loccasion du prochain PLFSS, o en utilisant les habitudes de travail qui sy dveloppent pour renforcer lvaluation des diffrentes dimensions dune prise en charge (NTIC, service public dinformation, hpital numrique, etc.), donner voir rgulirement les fruits de cette politique, voire tendre le champ des activits concernes. inscrire dans les priorits des ARS le renforcement de la coordination entre lhospitalisation domicile (HAD), les services de soins infirmiers domicile (SSIAD), les services d'accompagnement mdico-social pour adultes handicaps (SAMSAH) et les comptences en soins palliatifs.

Orientation prciser pour aller plus loin : Quelques points du cahier des charges des objectifs atteindre par la fonction de coordination ou auxquels elle doit contribuer :
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Poursuivre paralllement lobjectif de transmission du compte rendu dhospitalisation dans le dlai maximum rglementaire de huit jours. Cest lun des indicateurs retenus pour le programme dincitation financire lamlioration de la qualit (Ifaq). La dmarche doit tre gnralise au plus vite.

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autorit reconnue du mdecin traitant et implication directe et rgulire ncessaire de celui-ci. place du mdecin spcialiste et sa coordination avec le mdecin traitant. rgles dontologiques partages. ingnierie organisationnelle. attentes en matire de prvention et dducation thrapeutique. bilan personnalis mdical, mdico-social, social pour toute personne en situation de fragilit et en risque de rupture. suivi du processus dannonce de la maladie aux diffrentes phases du traitement. attention particulire accorde aux situations relatives aux maladies volutives justifiant le recours un sjour temporaire ou dfinitif au sein dune institution. anticipation des situations de prcarit sociale et de crises. attention porte aux personnes dautres cultures, la mdiation interculturelle. attention particulire porte larticulation entre les EPHAD et les tablissements mdico-sociaux, les professionnels libraux, les hpitaux, ncessit dun partage rgulier des informations entre professionnels, possibilit de partenariats public-priv pour accompagner les investissements ncessaires.

6. Renforcer les outils dappui lintgration des acteurs territoriaux

Crer du lien ou du liant entre les acteurs en sinspirant dinitiatives russies. Dcisions prendre : pour mieux coordonner les prises de dcision sur lorganisation du systme en local, et crer du lien et de la concertation entre les acteurs, identifier dici janvier 2014 un comit dpartemental daccs aux soins, instance runissant au moins une fois par an lARS, le conseil gnral, les caisses primaires, les usagers, les professionnels de sant (en associant les acteurs de la prvention). promouvoir la mutualisation des moyens des professionnels dans les territoires de proximit (plateforme territoriale dappui). A ce titre passer des contrats entre les plateformes territoriales dappui et leurs ARS, valuables sur une anne. renforcer la coopration entre les quipes de soins de sant primaires et les quipes du secteur psychiatrique.

Orientation prciser pour aller plus loin : loccasion de lActe III de la dcentralisation, consolider notamment : o les ateliers sant ville, o les conseils locaux en sant mentale, o les points dentre pour linformation et la coordination quil sagisse des centres locaux dinformation et de coordination pour les personnes ges (CLIC), les MDPH, et les MAIA, etc. dont lactivit et la rpartition sur le territoire devrait tre conue comme un rseau facilitant laccs de tous, o les contrats locaux de sant intgrant la participation des acteurs,

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7. Crer un service public de linformation pour la sant

Une information de qualit pour la sant, sur le systme de sant et loffre mdico-sociale doit tre largement accessible tous les citoyens. Dcisions prendre : lancer dans chaque ARS la mise en ligne dici juin 2014 dun rpertoire de loffre de soins et de sant par territoire, disponible sur le site de lARS, et sassurer de sa mise jour deux fois par an. En particulier donner une visibilit des diffrentes comptences disponibles pour assurer la continuit des soins curatifs et de support 24 heures sur 24 jusqu la fin de vie domicile. (cf. rapport de la commission de la rflexion sur la fin de vie). continuer concevoir et dvelopper, via la CNSA, une base de donnes des tablissements mdico-sociaux, accessible sur Internet, en confortant les dispositions juridiques en la matire. mettre disposition des usagers et des professionnels une information rgulire sur les solutions domotiques innovantes.

Groupe de travail et concertation : raliser dans les six prochains mois un travail concert pour identifier les thmatiques, les publics atteindre, et les tapes de ralisation dun projet global de service public national de linformation pour la sant. en prolongement, lancer un travail, avec le ministre de la sant, le ministre de la culture et de la communication, la CNAMTS, la CNSA, la HAS et la CNS, en concertation avec les acteurs du systme de sant et du secteur mdico-social, visant crer dici janvier 2015 un socle pour un service public national de linformation pour la sant, qui devra senrichir anne aprs anne de rubriques supplmentaires : o mise en place dun conseil national stratgique (pluridisciplinaire) associant professionnels de la sant, du social et de la communication, associations dusagers, reprsentants des administrations, lus, o viser la mise en place dune plate-forme multimdia (rseau national, relais en rgion), o identifier des thmatiques prioritaires (parcours dans la maladie, parcours personnalis de sant [de la prvention laccs aux dispositifs de soin et daccompagnement], ducation thrapeutique, prcarits dans la maladie, mdicaments, qualit et scurit des pratiques, initiatives de solidarit, informations sur les tablissements mdico-sociaux, etc.).

8. Se donner les outils de la coordination et de la continuit ville-hpital

La redfinition de la fonction de lhpital (public comme priv), notamment telle quelle est dessine par le rapport Le pacte de confiance pour lhpital et les rflexions sur le service public territorial, doivent tre mises en uvre. La certification des tablissements de sant et plus

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largement la dmarche qualit en sant doivent tre renforces, en incitant les tablissements penser parcours en interne et se projeter avec laval et lamont. Dcisions prendre : gnraliser dans les tablissements de sant le reprage des patients risque lev de r-hospitalisation, en particulier en faisant appel une valuation mdicale et sociale, et concrtis par un plan personnalis de suivi aprs la sortie, en collaboration avec les quipes de soins de sant primaires. veiller dans les dcisions dinvestissement hospitalier qui seront prises, ce que : o les choix acclrent les mutations de lhpital vers une organisation centre sur le parcours du patient, ouverte sur son environnement, intgre dans un dispositif plus large sur un territoire, o et en consquence saccompagnent de la rduction ou de la transformation des capacits dhospitalisation traditionnelle. pour ce qui concerne les investissements lis au dveloppement du numrique, en sus des requis existants, acter le principe selon lequel tout projet doit sinscrire dans une perspective de parcours incluant la fois la totalit de la prise en charge hospitalire du malade mais galement lchange dinformations ncessaires la prise en charge en amont et en aval. promouvoir des temps de concertation entre mdecins hospitaliers, quipes de soins de sant primaires, spcialistes de ville, autour de problmatiques de sant territoriales et de pathologies spcifiques, dans lobjectif de mettre en uvre des protocoles de parcours de soins et de sant. garantir dici fin 2013 que chaque mdecin traitant puisse effectivement joindre un mdecin hospitalier dans le service prenant en charge la personne malade quil suit. inciter les mdiateurs hospitaliers changer avec les professionnels de sant hospitaliss pour collationner leurs observations in situ. demander la HAS en 2014, pour ce qui a trait la certification des tablissements de sant : o la mise en place dun systme de cotation plus exigeant pour certains processus de la thmatique parcours ( continuit de la prise en charge , sortie par exemple.), o la mise en uvre progressive de la mthode dite du patient traceur , o la prsentation des rapports de certification en un nombre rduit de processus (une vingtaine par exemple). organiser une sance publique chaque anne des conseils de surveillance des tablissements de sant et des conseils dadministration des tablissements mdicosociaux, destine la prsentation de leurs actions en faveur dune plus grande coordination des soins et des accompagnements avec la ville.

Groupes de travail : un premier groupe pour analyser la pertinence dlments de certification conjointe ou commune des tablissements de sant dun mme territoire de sant. un second groupe pour lvaluation des enseignements de lexprience danoise de gnralistes qui temps partiel occupent des postes de conseiller ou de coordinateur, pour les relations entre la ville et lhpital.

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Orientation prciser pour aller plus loin : initier et dvelopper partir de janvier 2014, sur deux-trois ans, dans plusieurs territoires de vie, des valuations de pratiques professionnelles (EPP) pluriprofessionnelles, entre professionnels de sant et organisations de soins, sur un thme structur par les parcours, et inscrit dans un programme pluriannuel dune ou plusieurs ARS volontaires.

9. Optimiser la place de lhpital dans le territoire de sant

La coordination soignante relve par nature de la mdecine de proximit. Et cest aux tablissements de sant de lui fournir, au bon moment, lapport puissant de comptences cliniques et techniques dont le parcours dun malade peut avoir besoin. Cest dans ce sens que lon peut dire par mtaphore physiologique que lhpital agit comme un cur dans le systme. Les tablissements nont, en revanche, pas vocation tre un lieu vers lequel convergerait par dfaut tout ce qui na pas trouv ailleurs de rponse organise. Les conditions dans lesquelles interviennent les hospitalisations doivent tre optimises et le recours inappropri aux services durgences hospitalires doit tre rorient. Dcisions prendre : soutenir la place prminente des CHU et des centres de rfrence pour laccs aux innovations diagnostiques et thrapeutiques. accompagner, par des outils juridiques appropris, les initiatives des tablissements hospitaliers visant compenser des insuffisances patentes doffres ambulatoires dans certains territoires. mettre en place un mcanisme dintressement des hpitaux la fluidit des ou de parcours de soins et de sant, par lutilisation du fonds stratgie nationale de sant gestion rgionale, et en fonction des priorits locales, au titre par exemple (liste indicative et non cumulative) : o des responsabilits de recours dans le parcours personnalis de sant, o du dveloppement de lintervention dquipes mobiles hors les murs dans le cadre de leur mission dintrt gnral, en inscrivant ce dveloppement dans un contrat liant lhpital et les quipes de soins de sant primaires, o de lorganisation de la prise en charge en lien avec lamont et laval (en incluant les hospitalisations non programmes et laccueil des personnes en perte dautonomie ou en situation de handicap), o des relations avec les professionnels en dehors de ltablissement, o de la rduction des hospitalisations vitables. fixer systmatiquement lheure de sortie dune hospitalisation complte en fin de matine (et non pas en milieu daprs midi). rvaluer rgulirement via les ARS la pertinence des gardes pour chaque territoire de sant et dans chaque hpital. demander aux ARS en sappuyant sur les CODAMUPS doptimiser lorganisation par territoires de sant entre les secteurs de garde et les hpitaux de proximit, partir dune valuation rgulire de limpact des secteurs de garde sur les flux de recours aux

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urgences hospitalires (en prenant en compte le reste charge pour les patients, laccs au plateau technique hospitalier et la coordination des quipes mdicales et soignantes). intgrer le service de sant des armes dans la rgulation centre 15 et dans la permanence territoriale des soins. sur les quatre prochaines annes, amliorer la continuit des soins en EHPAD, par un renforcement des comptences mdicales et infirmires, soit par recrutement soit par contrat avec les professionnels libraux, jour comme nuit, et mettre en uvre un lien contractuel entre les EHPAD et les quipes mobiles griatriques hospitalires pour limiter le recours aux urgences hospitalires. Faire de cet objectif de limitation du recours aux urgences lune des conditions de laugmentation de crdits de mdicalisation des EHPAD. tablir dici dcembre 2013 dans chaque tablissement concern, lorsque cela nest pas fait, une contractualisation interne entre les SAU et les plateaux techniques pour un accs fluide aux examens complmentaires (imagerie, biologie), et assurer leffectivit de cette contractualisation . en complmentarit avec les actions engages (bed manager ), organiser une commission des soins non programms dans chaque hpital, pour mettre en uvre en un an un plan de gestion des lits non programms, et le suivre ensuite ainsi quun indicateur des hospitalisations vitables.

10. Aider la transmission dinformations entre professionnels de sant

Lacte mdical comporte la ncessit dinformer tous les acteurs de la chane de prise en charge. Cest pourquoi les changes dinformation doivent tre facilits et plus systmatiss entre les professionnels de sant, et faire lobjet dintressement sur objectifs de sant publique et de mise disposition doutils performants.

Dcisions prendre :

prendre les dcisions rglementaires permettant la prescription lectronique11. Et la valoriser via les indicateurs de rmunration sur objectifs de sant publique des mdecins dexercice libral. saisir la CNIL sur les possibilits dutilisation du NIR, plutt que davoir btir un autre chemin technique. Cest un point de blocage majeur. favoriser les changes entre professionnels par messagerie scurise, via lintgration dans les systmes dinformation des professionnels de sant, et en donnant une valeur juridiquement probante aux diffrentes pices changes. cibler une premire tape de dveloppement dun DMP sur un contenu socle (biologie, mdicaments, volet mdical de synthse, compte rendu dhospitalisation) pour les malades chroniques et les personnes ges en perte dautonomie, puis pour les femmes

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Le-prescription doit tre troitement associe aux systmes daide la prescription et de dispensation. Elle a vocation enrichir le DMP et tre intgre aux diffrents systmes de vigilances. Elle permettra la gestion synchrone de l'ordonnance de sortie de lhpital.

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enceintes et les jeunes enfants. Les complments ce dossier pouvant tre additionns progressivement dans une logique de dossier rparti (avec appel des donnes dans le serveur o elles se trouvent). inciter les tablissements de sant et mdico-sociaux mutualiser leurs moyens et comptences en matire de services de systme dinformation.

Groupes de travail : conduire un travail juridique pour : o assouplir tout en les hirarchisant les rgles de partage et dchange dinformations, notamment au regard du secret professionnel, quel que soit le lieu de soins et daccompagnement, pour permettre lchange dinformations entre professionnels de sant, personnels mdico-sociaux et travailleurs sociaux. o unifier les rgimes d'accord du patient et les modalits de son recueil pour les diffrentes bases contenant ses donnes personnelles de sant (DMP, DP, historique des remboursements ... etc.). o unifier les rgimes juridiques (consentement exprs ou droit d'opposition) par amendement de l'article L. 1110-4 du code de sant publique (CSP), afin de permettre lintervention dquipes de soins. o retenir pour toutes les structures de soins (cabinets, centres, cliniques, rseaux, hpital public ...) les mmes rgles juridiques pour assurer la traabilit des accs et des consultations des bases de donnes (que celles-ci soient internes ou hberges chez un hbergeur agr). organiser une rflexion sur six mois (chef de file le ministre de la sant) pour garantir la cohrence ou la compatibilit-appariement possible terme entre DMP II, volet mdical de synthse, plans personnaliss de soins, indicateurs de pratique clinique, historique des remboursements CNAMTS, etc. pour les malades chroniques, les cancers, les personnes ges.

Orientations pour aller plus loin : fixer un objectif ambitieux de dveloppement du dossier mdical partag : o en faisant voluer les logiciels mtiers dans loptique dune base de donnes patients partage, o en intgrant des outils de prescription automatise, daide la dcision, damlioration de la qualit des pratiques, daide la gestion, daide au recueil et lutilisation de donnes cliniques des fins de recherche, o en dveloppant les procdures de contrle du respect des rgles daccs aux dossiers des patients, o et en rendant obligatoire la communication du journal des traces la demande du patient. dfinir, par situation clinique, un nombre limit de donnes qui permettront : o dalimenter des documents de synthse dmatrialiss et changs entre systmes dinformation pour la coordination des soins, o dactionner un ensemble de fonctionnalits cohrentes en conformit ltat des connaissances sous la forme : dalertes (combinaison de plusieurs donnes standardises qui entrane un signal au cours de la consultation), de mmos (information courte lie une donne standardise rappelant au professionnel ce qui est faire en cours de consultation en lien avec cette donne, par ex. bilan raliser), dindicateurs de pratique clinique, o et pour cela sappuyer sur un codage des donnes cliniques.

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11. Dvelopper la tlmdecine bon escient

Les potentialits de la tlmdecine paraissent considrables. La tlmdecine ne saurait cependant elle seule se substituer la ncessaire relation directe entre une personne et lquipe soignante, mme si elle permet de dployer des comptences dans une plus grande proximit au service des personnes malades. En matire dinvestissement, il importe de distinguer la pertinence et le besoin de tlmdecine dans les situations et les zones gographiques o lexpertise mdicale est incomplte, dautres cas de figure o les potentialits sont relles mais mal dfinies. Dcisions prendre : identifier rapidement les situations dans lesquelles lutilisation de la tlmdecine a fait la preuve de son efficacit et les gnraliser. financer le dveloppement de la tlmdecine dans les territoires o loffre professionnelle est incomplte pour permettre un meilleur accs lexpertise voulue. Conditionner ce financement : o lexistence dorganisations intgres (coopration interprofessionnelle contractualise incluant une organisation de prise en charge de premier recours de proximit regroupe et articule un rseau dexperts ou aux tablissements de sant et mdico-sociaux), o linsertion dans un systme dinformation, o des contraintes de permanence des soins pour les acteurs concerns, o une valuation de limpact du dispositif retenu sur les parcours de soins et de sant concerns, o un appel doffres auprs des oprateurs. et dans les autres cas de figure (hors pnurie doffre), accompagner le dveloppement de la tlmdecine en se fondant sur un cadrage mthodologique national (ingnierie organisationnelle et valuation) et en procdant par appels projets rgionaux. se doter dun pilotage administratif national de la tlmdecine intgrant lensemble des comptences du champ (industrielles, financires, territoriales, etc.). engager une rflexion sur les aspects particuliers de la dontologie des pratiques professionnelles devant sappliquer la tlmdecine et la e-sant.

12. Mieux garantir la pertinence des organisations et des actes

La pertinence des actes et la qualit des organisations sont garantes de la qualit dune prestation du fait que cette dernire est adapte la personne, quelle intervient au bon moment et dans la continuit de son parcours de soins et de sant. Elle est galement garante de la bonne utilisation des ressources collectives. Dcisions prendre : dvelopper des indicateurs de pertinence pour les tablissements de sant et pour la mdecine de ville.

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valoriser la conformit des pratiques par rapport aux indicateurs de qualit et de pertinence dans les tablissements et en ville. prendre les dispositions juridiques rendant opposables un premier ensemble de rfrentiels de bonne pratique fonds sur des preuves cliniques indiscutes. assurer la tenue de runions hebdomadaires de synthse dans les units de soins hospitaliers ou dans les quipes de soins de proximit, permettant lchange de points de vue entre tous les membres des quipes. favoriser les revues de morbi-mortalit, les comits de retour dexprience et les runions de recherche de causes dvnements indsirables entre professionnels de sant, pour expliquer et non sexpliquer . tendre progressivement les dmarches dclaratives permettant l accrditation des professionnels de sant, pour favoriser une meilleure dclaration et analyse des vnements porteurs de risque.

Orientations prciser pour aller plus loin : tenir compte des besoins humains et sociaux de la personne dans la dfinition de son parcours de soins, en incluant les besoins daccompagnement et dinsertion dans la Cit, cela tout particulirement en sant mentale. Les intgrer dans les rfrentiels de bonne pratique. laborer avec les professionnels et les usagers des recommandations de ne pas faire pour des interventions reconnues par tous inutiles voire dangereuses. intgrer les dmarches relatives au DPC, laccrditation, la satisfaction des usagers et lapprciation entre pairs.

13. Rformer les modalits de rmunration et de tarification

La mdecine de parcours passe par des tarifications incitant un travail soignant plus transversal et plus coopratif entre lhpital, les soins de ville et le mdico-social, appuy sur des formes dexercice pluri-appartenantes et pluri-professionnelles, et valorisant la prvention. A ce titre, il faut rendre cohrentes entre elles les rformes du financement des hpitaux, des EHPAD, et des modes de rmunration de lactivit librale. Dcisions prendre : assurer un suivi global et sassurer de la cohrence de lvolution des tarifications fixes par lEtat lhpital et par la voie conventionnelle en ville, en largissant le conseil de lhospitalisation pour constituer un conseil de la tarification. demander chaque ARS un tat de la mise en uvre sur la seule anne 2014 du dploiement demand par la DGOS de la comptabilit analytique hospitalire dans les tablissements. Et renforcer lanimation dj engage dun rseau de professionnels hospitaliers autour de lanalyse et du contrle de gestion. dvelopper et diffuser des tudes comparatives de cots : o entre hpitaux, en prenant appui sur la base de donnes nationales, o de squences de parcours de soins et de sant en commenant par mettre en place un groupe de travail charg dans les douze mois de tester la structuration et danalyser lensemble des donnes relatives une squence de parcours de

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soins et de sant type (donnes cliniques relatives au diagnostic, prescriptions dexamens complmentaires et de traitement, historique des remboursements, etc.). transformer lactuel fond dintervention rgionale (FIR) en un fonds stratgie nationale de sant gestion rgionale, de montant significatif dans la rpartition des crdits de lONDAM et en garantissant son existence prenne : o en largissant son champ dintervention, pour augmenter nettement les possibilits de financement dorganisations de prises en charge mieux coordonnes, faisant la preuve de leur efficience en matire notamment de rduction des hospitalisations compltes inappropries, o et en modifiant ses modalits de gestion pour accompagner les stratgies rgionales de rallocation de moyens : en fondant les attributions sur des critres robustes et simples dvaluation, en prvoyant que ce fonds puisse tre en outre aliment en rgion en proportion de marges dgages sur lexcution des dpenses des exercices prcdents. prenniser, dans le cadre du PLFSS 2014, le dispositif des nouveaux modes de rmunration en ambulatoire (dotation forfaitaire), en ltendant de telle manire que la totalit des quipes de soins de sant primaires puissent en bnficier, en attendant le dveloppement dune contractualisation sur objectifs entre les ARS et les structures de soins de sant primaires, partir dun contrat type labor nationalement, bas sur le nombre de patients suivis et sur les matrices de maturit (grilles dvaluation des structures). en ambulatoire mettre toutes les marges de manuvre sur la prise en compte du temps clinique et de coordination, massivement sur les rmunrations dquipes, tout en confortant le mcanisme dintressement sur objectifs de sant publique. Pour les spcialistes de ville inclure dans leurs objectifs de sant publique des engagements daccueil des urgences, de consultations chance rapproche, de participation aux parcours de soins. rendre temps les arbitrages ncessaires pour que ltat prvisionnel des recettes et des dpenses (EPRD) des tablissements et les tarifs soient connus avant le 1er janvier. renforcer et consolider la gestion rgionale des missions dintrt gnral, les dotations aux tablissements tant tablies en fonction dobjectifs fixs partir dune analyse prospective des besoins rgionaux, prenant en compte des indicateurs de qualit, de pertinence et de cots, et actualises au vu dindicateurs dactivit. identifier pour les tablissements une dotation en sus, propre la coordination de la prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques avec lamont et laval de ltablissement. Cette dotation sur objectifs est fixe par lARS en fonction dindicateurs de qualit, de pertinence et de cots, et actualise au vu dindicateurs dactivit. fonder la dcision de prise en charge par lassurance maladie et la fixation du prix des produits de sant sur une analyse mdico-conomique mettant en regard lintrt thrapeutique relatif du produit (en lieu et place du SMR et de lASMR), son gain pour la sant et son cot.

Groupe de travail :

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largir le champ du comit de rforme de la tarification hospitalire (CORETAH) pour en faire une commission nationale de la rforme de la rmunration et de la tarification des activits de soins et de sant, en charge de prconiser dici avril 2014 une voie dvolution des modes de tarification et de rmunration des activits en ville, en tablissements de sant et mdico-sociaux, en prenant en compte la mixit des modalits de rmunration, pour consolider lapproche coordonne des prises en charge, la qualit et la pertinence des soins. La rflexion pourrait porter par exemple sur : o le principe dune dotation forfaitaire partage entre quipes de ville et tablissements hospitaliers et mdico-sociaux, correspondant la prise en charge et laccompagnement de malades chroniques complexes suivant des parcours de soins et de sant. o llaboration et la maintenance des tarifs hospitaliers, la neutralit tarifaire et la prise en compte non des cots moyens mais de ceux des tablissements les plus efficients, par groupes dtablissements comparables, sans obrer lobjectif commun damlioration constante de lefficience. o lvaluation comparative dune tarification lactivit et dune allocation de moyens ngocis sur objectifs atteindre dans une logique territoriale de services, avec un mcanisme dactualisation au vu dindicateurs dactivit. o lavance des connaissances et des recherches ncessaires en matire de modalits de rmunration ( la performance, par squence de prise en charge ville-hpital, etc.). o le fondement analytique dans les EHPAD et ses consquences en termes de prise en charge financire de : ce qui relve des soins, ce qui relve dun surcot dpendance, tant pour les soins que pour lhbergement, ce qui relve du cot de lhbergement comparable aux charges assumes avant entre en institution. o le principe pour les EHPAD dune part de dotation forfaitaire lie la participation une prise en charge de parcours de sant, et la possibilit pour ces tablissements dintressement sur objectifs atteindre (ce qui passe par un mcanisme de type mission dintrt gnral). o lintgration dans les diffrentes tarifications des spcificits lies aux situation de handicap. o limpact des modalits retenues sur lvolution des restes charge.

14. Repenser la formation pour rpondre aux nouveaux enjeux

La formation doit garantir la comptence, et tout autant lacquisition de valeurs humanistes, le regard critique et la capacit travailler en quipe. Il convient dassurer un corpus de base de connaissances identiques pour les futurs professionnels de sant, une culture partage par tous. La rflexion sur les tudes mdicales et soignantes est largement engage par le ministre de las sant et le ministre de lenseignement suprieur et de la recherche, avec le concours des prsidents dUniversit et la confrence des doyens. Nous prenons note avec intrt du contenu du nouveau programme du diplme de formation approfondie en sciences mdicales ( apprentissage de lexercice mdical et de la coopration interprofessionnelle ). Dcisions prendre :

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renforcer la prospective sur les besoins : dvelopper des capacits nationale et rgionales dobservation et danalyse prospective commune aux partenaires sur lemploi et la formation dans les champs sanitaire, social et mdico-social (rpartition sur le territoire, nombre de professionnels former compte tenu de lvolution de loffre et de la mobilit europenne, des nouvelles perspectives de dpart la retraite et des transferts de comptences souhaitables entre professionnels, particulirement domicile). tablir des conventions entre ARS et universit pour dfinir les objectifs territoriaux de la formation. consolider lancrage des formations au sein des CHU et continuer de louvrir au rseau des tablissements de sant, et au sein des quipes de proximit et de spcialistes en ville. poursuivre lobjectif de regrouper les facults de maeutique, mdecine, odontologie, pharmacie dans des facults des sciences de la sant, et concevoir de grands ensembles sant rgionaux ou interrgionaux (au sein de luniversit ou en rseau) (sciences de la rducation, sciences infirmires et autres sciences de la sant) afin de dlivrer une culture commune et des enseignements mutualiss. ajouter dans le troisime cycle une obligation de stage en ambulatoire, en autonomie et en pleine responsabilit, pour tous les futurs gnralistes comme pour les futurs spcialistes. demander la confrence des doyens de proposer un enseignement universitaire sur ce que lon entend par obstination draisonnable . construire un corpus scientifique commun aux enseignants, chercheurs et praticiens autour de la promotion de la sant, de la connaissance et des pratiques de soins, de lorganisation, du fonctionnement et de la performance du systme. assurer tous les futurs mdecins une matrise de langlais en fournissant un nombre consquent denseignements et en exigeant des valuations dans cette langue. former tous les tudiants en mdecine lutilisation des donnes de sant dmatrialises en pratique clinique et en sant publique : o laissant de cot les aspects technologiques de base pour se consacrer lenseignement des processus et des systmes dinformation pour la pratique et la sant publique, o mettant laccent sur le partage et lchange de donnes de sant entre professionnels et usagers. dvelopper la formation aux mtiers et aux interventions domicile : o renforcer les possibilits de formations spcialises au profit des mtiers daide domicile, mtiers qui reprsentent de nombreuses perspectives demplois pour les jeunes, o renforcer les actions de formation qualifiante pour les professionnels de laide domicile, et les moyens daction des associations concernes, en simplifiant les procdures administratives et en fixant chaque anne quelques priorits thmatiques, o dvelopper la formation qualifiante des professionnels intervenants au domicile des personnes en fin de vie, o tendre aux aidants naturels qui accompagnent toute situation de perte dautonomie, les dispositions dj retenues pour les aidants familiaux de personnes en situation de handicap.

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rapprocher les rfrentiels de formation des professionnels de sant et des assistants sociaux, pour favoriser la transversalit entre le sanitaire et le social. dans le cadre actuel du dveloppement professionnel continu favoriser le financement de formations interprofessionnelles pour les quipes traitantes et soignantes de proximit et le dveloppement dunits mixtes de formation continue.

Concertation : conduire une concertation pour : o revoir les critres de slection dans les cursus universitaires des futurs professions de sant, fonds davantage sur les motivations du service la personne malade, la capacit dadaptation lenvironnement, de travailler en quipe et danalyse de situations complexes, le regard critique, etc. o revoir les modes dentre dans ces cursus : une slection ds lentre, et restant majoritaire, des passerelles pour dautres comptences universitaires dont une licence sant (dont le contenu et les dbouchs restent dfinir), la validation des acquis de lexprience (VAE), o prvoir des modalits de rorientations prcoces. o questionner non pas le principe dune valuation qui reste ncessaire au sein de chaque mtier, mais celui dun classement unique dorientation entre tous les mtiers de la mdecine. o repenser lorganisation des tudes dans une dimension interrgionale, pour rpondre lobjectif dune meilleure rgulation des postes ouverts au regard des besoins territoriaux, tout en veillant lquit entre tudiants que constitue un contenu commun de sujets dexamens permis par lutilisation des nouvelles technologies de linformation.

Orientations prciser pour aller plus loin : revoir les modes dapprentissage (nouveaux outils et nouvelles mthodes pdagogiques) pour dvelopper une mdecine de parcours : o de nouveaux outils pdagogiques, en tenant compte du numrique et des dveloppements des massive on line open courses , et des outils de simulation, o de nouvelles mthodes pdagogiques : de lapprentissage thorique individuel une pdagogie active via le travail par quipe interdisciplinaire sur projet (par exemple territorial avec mise en situation dacteur). rinterroger le nombre optimal de disciplines qui conduit aujourdhui une hyperspcialisation et une segmentation excessive des soins, compte tenu notamment des perspectives en matire dapproche molculaire. associer les patients, leurs proches, leurs reprsentants dans la dfinition, la mise en uvre, lvaluation et lamlioration des collaborations entre enseignants et praticiens.

15. uvrer au dveloppement de nouvelles fonctions et de nouveaux mtiers de sant

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Il faut mettre fin au modle en silo qui enferme les professionnels dans des primtres de mtiers et dactes. Il faut permettre dune part un avancement de carrire soignante sans loignement du malade, et dautre part dvelopper de nouvelles comptences pour aider une meilleure fluidit des parcours de soins et de sant. Dcisions prendre : reconnatre le mtier dinfirmier clinicien : o en identifiant des comptences largies (valuation des risques, prvention, annonce, accompagnement et suivi clinique et thrapeutique, plan personnalis de soins, ducation thrapeutique, etc.), o en introduisant dans le rpertoire des mtiers de la fonction publique une fiche spcifique, o en retenant un droulement de carrire correspondant. simplifier la rglementation en matire de transferts de comptences, renverser larchitecture de larticle 51 de la loi HPST, en proposant des cahiers des charges nationaux pour les thmatiques les plus concernes, sous la forme de recommandations, en laissant chaque quipe laborer son protocole mis en uvre sous la responsabilit des mdecins. Cette rforme de larticle 51 passe galement par un travail interministriel, pour : o une identification des masters ou des DU permettant de valider les comptences ncessaires, o une volution du droit permettant la structure-quipe de soins de sant primaires de facturer un acte lassurance maladie, et cette structure-quipe dorganiser en son sein la ou (les)rmunration(s) individuelle(s) lies cet acte. veiller une coordination entre le ministre de lenseignement suprieur et celui de la sant pour identifier parmi les masters de spcialisation ceux qui pourront tre retenus comme qualification pour de nouveaux mtiers de sant. acclrer le projet de la DGOS de lancer des concertations dans le cadre des travaux de lObservatoire National de lEmploi et des Mtiers (ONEM-FPH), en tendant le champ des travaux la mdecine de ville et au secteur mdico-social. crer les conditions via les ARS et les conseils rgionaux dun dveloppement de la gestion prvisionnelle des emplois et des mtiers dans les territoires de sant.

16. Mieux cibler et mieux coordonner les programmes de recherche

Stratgie nationale de recherche et stratgie nationale de sant doivent se renforcer. Notre propos ici se centre sur la mise en cohrence des programmes de recherche, les priorits retenues en matire de recherche (vieillissement, maladies chroniques, mdecine personnalise, maladies infectieuses, innovations technologiques) rpondant bien aux dfis auxquels doit rpondre notre systme de sant Tout doit tre fait pour que lallongement de la dure de vie ne soit pas une source de mise en situation de handicap ou de perte dautonomie : cest lobjet central aussi bien de la recherche sur les nouvelles technologies de sant et la mdecine rgnratrice, que de la mesure et de lvaluation dune politique publique au service des personnes.

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De manire mettre le pays en capacit de dvelopper des politiques en matire de sant qui soient fondes sur la preuve, il est ncessaire de dvelopper des recherches sur les dterminants des ingalits sociales de sant, la prvention, les services de sant, et sur lvaluation des politiques publiques. La prise en compte des aspects conomiques (matrise de la croissance des dpenses de sant, consquences du poids croissant des intrts conomiques dans les enjeux de sant), et des questions dquit, est dimportance croissante dans un systme de plus en plus contraint financirement. Les organisations et les financements en matire de recherche doivent tre coordonns afin dapporter des rponses aux dfis de sant de la population et amliorer sa comptitivit internationale. Ces dfis rendent cruciales les approches interdisciplinaires et la mise en commun des efforts pour que les quipes atteignent des masses critiques suffisantes. Les applications des technologies de linformation et de la communication au service de la personne, et galement le-sant, reprsentent un enjeu scientifique, mdical et social considrable.

Dcisions prendre : crer avant fin 2013 un co-pilotage, entre ministre de la sant et ministre de lenseignement suprieur et de la recherche, des sources de financement et des structures de la recherche biomdicale et translationnelle, rassemblant lensemble des acteurs de la programmation publique, et renforcer les synergies entre oprateurs locaux et nationaux. amliorer la comptitivit aux plans europen et mondial de la recherche biomdicale, translationnelle et en sant publique, via une priorisation des champs soutenus (vieillissement, maladies chroniques, mdecine personnalise, maladies infectieuses, innovations technologiques et informatique en sant) et un regroupement de masses critiques. augmenter nettement le nombre denseignants-chercheurs de la filire universitaire de mdecine gnrale (FUMG) et le nombre de postes de chef de clinique en mdecine gnrale, et les impliquer dans des structures de recherche labellises, et notamment des projets de recherche translationnelle. contribuer par la recherche aux dcisions politiques en matire de sant, notamment en matire de scurit sanitaire et environnementale, et financer ds 2014 un programme national de recherche en sant publique et en sciences humaines, conomiques et sociales de la sant, coordonnant dans une perspective pluriannuelle, l'ensemble des financements publics (dont ceux manant des organismes de protection sociale), portant notamment sur le fonctionnement et la gestion du systme de sant, les politiques publiques et les interventions sociales, fonctionnelles et structurelles (en particulier celles visant rduire les ingalits de sant), lanalyse des besoins de sant, la participation des professionnels et des citoyens, lvaluation. btir un socle de connaissances sur lorganisation et lefficience du systme de sant. dvelopper les recherches sur lanalyse des dterminants sociaux de la sant, la prise en compte des ingalits socio-conomiques dans la survenue des maladies, en particulier chroniques. dvelopper la recherche applique pour les soins et laccompagnement des personnes en situation de handicap. promouvoir des projets structurants permettant lappariement des grandes bases de donnes individuelles gnres par les avances des techniques biologiques avec celles contenant des donnes cliniques ou mdico-administratives.

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articuler dans chaque territoire les acteurs de la recherche en sant, les structures et quipes de soins et de sant, et les collectivits territoriales pour mieux guider les actions en matire de politique de sant, et asseoir les actions de rgulation des ARS, notamment on ouvrant la sant publique territoriale les units de soutien la recherche des tablissements de sant. promouvoir une recherche en sant tourne vers les technologies de rupture et la mdecine de demain, et notamment accompagner laccs des dispositifs mdicaux potentiellement trs innovants, en dveloppant une dmarche associant valuation clinique, valuation mdico-conomique, valuation des bonnes conditions de mise en uvre en situation relle, et financement appropri. Cette dmarche peut sinspirer de celle mise en uvre dans le cadre des autorisations temporaires dutilisation (ATU) pour les mdicaments. articuler le comit stratgique des industries de sant, et le comit stratgique de filires Sant, la stratgie nationale de recherche en biologie-sant impliquer systmatiquement les associations de patients particulirement concernes par leurs thmatiques aux diffrents niveaux dlaboration des programmes de recherche, en favorisant davantage le dveloppement dinstances de dialogue ddies.

Orientations prciser pour aller plus loin : poursuivre la dmarche de continuum dans lorganisation et le financement de la recherche, depuis des approches trs fondamentales jusqu une recherche translationnelle et vise thrapeutique, en sappuyant sur le rle fdrateur dAviesan pour lensemble des acteurs de cette recherche. amliorer la comprhension des impacts de lenvironnement et des modes de vie sur la sant humaine, en conjonction avec les approches des sciences humaines et sociales. dvelopper une recherche permettant de mieux comprendre les comportements de dfiance lgard des stratgies de prvention pour rendre plus efficaces les politiques publiques. dvelopper une rflexion scientifique transversale aux disciplines universitaires, mettant en jeu les fondements lgaux, politiques et sociaux et les options thiques, et lui confrer une lisibilit. continuer de soutenir des partenariats public-priv.

17. Renforcer les capacits prospectives et stratgiques

Plus ladministration centrale sera oriente vers une fonction de matrise douvrage et danimation du rseau des ARS, plus elle devra sappuyer sur une capacit accrue danticipation, danalyse prospective des besoins et dvaluation des rsultats. Dcisions prendre : promouvoir des outils de connaissance : o diffuser le tableau de bord labor annuellement par le HCAAM, o communiquer sur le programme de qualit et defficience associ chaque anne au projet de loi de financement de la scurit sociale (PLFSS).

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associer la publication des comptes de la sant un bilan de la sant de la population franaise partir de donnes ventiles par ge, sexe, niveau dtudes, catgorie socio-conomique et rgion de rsidence.

renforcer les capacits danalyse mdico-conomique, notamment en programmant conjointement et articulant les travaux de la DREES, de la CNAMTS et de la HAS. dvelopper des comptences au sein de ladministration de la sant et laborer une mthodologie pour une valuation dimpact des politiques publiques sur la sant (EIS), en sinspirant des meilleurs exemples hors de France en la matire. dvelopper la production de donnes de sant ambulatoires et leur exploitation, par le financement de comptences de gestion de linformation mdicale sur les territoires au sein de plateformes territoriales dappui, pour mieux orienter et valuer les actions de sant territoriale. renforcer la composante stratgique du ministre de la sant, pour amliorer la gestion du systme de sant et enrichir la politique de scurit sanitaire par des dbats publics, en suscitant la confrontation dexperts et la dlibration socitale avec diffrentes instances.

Orientation prciser pour aller plus loin : proposer que soit identifie durablement la sant dans les axes de travail du commissariat gnral la stratgie et la prospective, soulignant ainsi la nature interministrielle de la politique publique de sant.

18. Avec les ARS faire le choix de la subsidiarit

Il faut aller au bout de lintuition fondatrice que sont les ARS et leur donner le maximum de marges de manuvre, en considrant que la dcision doit tre prise au plus prs des ralits de terrain, et le recours aux instances suprieures limit aux orientations stratgiques et aux grands arbitrages. Dcisions prendre : faire se prononcer les conseils de surveillance des ARS sur les grands lments dune stratgie rgionale de sant. prvoir sur trois ans une campagne de recrutements, par redploiement de postes, de comptences en animation, en organisation, en conduite de projets, au sein des ARS, pour tre mieux en capacit danticiper et daccompagner des projets de rorganisation des soins de proximit. engager une concertation avec les partenaires conventionnels, pour enrichir le systme conventionnel actuel par : o des conventions nationales cadre matrise douvrage , par exemple en orientant les ngociations conventionnelles nationales vers la dtermination des indicateurs relatifs au financement sur objectifs de sant publique, et leur valorisation globale. o des conventions territoriales matrise duvre , contractes entre lARS, le coordonnateur de la gestion du risque de lassurance maladie (CPAM) et les professionnels de sant, permettant par exemple de valoriser selon les priorits

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territoriales les diffrents indicateurs relatifs au financement sur objectifs de sant publique des structures-quipes de proximit. dconcentrer vers les ARS les concours nationaux verss aux collectivits locales dans le champ de lautonomie, afin que les ARS puissent contractualiser avec les collectivits territoriales concernes des programmes damlioration de la prise en charge des soins de support domicile et dans les EHPAD. faire voluer le rgime dautorisation relatif aux activits des tablissements de sant afin quil puisse mieux rpondre aux besoins territoriaux tels quapprcis par les ARS. largir laccs des ARS aux donnes du SNIIRAM12, et leur donner la capacit de renforcer leur comptence en analyse de donnes. Cette connaissance est indispensable la programmation et la gestion de parcours de soins et de sant. rendre obligatoire une feuille de route commune aux ARS et aux DRJSCS pour les parcours de sant des personnes les plus fragiles et les objectifs de sant dans la politique de la ville.

Orientation prciser pour aller plus loin : tout en respectant lautonomie des directeurs gnraux, challenger les organisations des ARS. Les organigrammes des ARS sont pour lessentiel le reflet des services de lEtat, des ARH et de lAssurance maladie que le lgislateur a regroup sous lombrelle des ARS. Alors que lambition de la stratgie nationale de sant est dinciter tous les professionnels de sant et du secteur social la transversalit et au travail collaboratif, il est urgent de faire de mme au sein des organigrammes des ARS. renforcer des schmas de coopration entre les ARS et les CPAM.

19. Rorganiser le pilotage national

Lhistoire a conduit une bipartition majeure du pilotage et de la production des politiques de sant : promotion et prvention/scurit sanitaire/soins hospitaliers sous pilotage Etat, soins de ville/remboursement des soins/indemnisation de lincapacit de travail sous pilotage assurance maladie. Le bicphalisme de lencadrement du systme de sant conduit de nombreuses faiblesses en termes de cohrence de la politique publique, par exemple : cloisonnement de la rgulation des secteurs hospitalier et ambulatoire, dcisions non coordonnes concernant la rmunration des acteurs et la tarification des activits, moyens et comptence de traitement des donnes de sant ingalement rpartis, coordination insuffisante entre la gestion du risque et les agences sanitaires, dispersion des financements et des actions de prvention.

Cette rpartition nest plus justifie au regard des ambitions de la stratgie nationale de sant. La ncessit dune gouvernance concerte, si ce nest unifie, est encore plus indispensable en temps de
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Et progressivement lensemble des outils de connaissance des prestations fournies par type de financeur et par type de prestations fournies, au rythme de la rorganisation de la gestion des donnes de sant recommande dans la recommandation 19.

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crise ; il y a ncessit de surmonter les difficults actuelles lies au triple pilotage Etat / assurance maladie / conseils gnraux. 13

Lorganisation atteindre doit permettre de rpondre diffrentes missions : lanalyse des besoins de sant prsents et futurs, et la capacit dy rpondre, la dfinition des priorits dactions et des financements en termes de sant publique, lorganisation et le bon fonctionnement du systme de soins et de sant, le financement, la rgulation et lvaluation de lefficacit du systme de soins et de sant, la veille et la scurit sanitaire (des produits, prvention et gestion des risques et des crises sanitaires), la qualit et la pertinence des pratiques et des interventions, le recueil, la structuration et la gestion des donnes de sant et de remboursement.

La rorganisation du pilotage national doit garantir latteinte de quatre objectifs : assurer la cohrence des dcisions prises au niveau national en matire stratgique, de prvention, de rgulation, garantir une distinction nette entre matrise douvrage et matrise duvre entre lEtat et les oprateurs nationaux, consolider la concertation, la mdiation et les compromis ngocis avec les professionnels, les usagers et les partenaires sociaux, renforcer les comptences de pilotage en mutualisant les ressources publiques.

Plusieurs solutions institutionnelles font depuis quelques annes lobjet de dbats rguliers et de rapports multiples, allant selon les points de vue de la prconisation dun rle accru du comit national de pilotage (CNP) qui regroupe les diffrents directeurs dadministration centrale concerns par les ARS, les directeurs gnraux des caisses nationales dassurance maladie et le directeur de la CNSA , la cration dune agence nationale de sant qui parat devoir simposer terme pour de nombreux observateurs, quand dautres prfrent promouvoir une meilleure coordination entre lEtat et lassurance maladie. A tout le moins, il importe de se donner les bases solides dun pilotage plus cohrent du systme de sant.

Dcisions prendre : Asseoir la fonction stratgique et le rle pilote de lEtat

crer une direction gnrale de la stratgie nationale de sant ayant pour mission : o de dfinir les priorits, les programmes de sant publique et les grands axes de lorganisation du systme de sant, o coordonner cette fin ceux des travaux de la direction de la scurit sociale (DSS), de la direction gnrale de la cohsion sociale et de la direction de la recherche (DGCS), des tudes, de lvaluation et des statistiques (DREES) qui se rapportent la stratgie nationale de sant,

Confrence nationale de sant, avis du 2 avril 2013 sur la prise en compte de la crise conomique sur les priorits et la politique de sant.

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de jouer un rle dinterlocuteur de rfrence et de matrise douvrage pour lassurance maladie sur les politiques de sant et dorganisation des soins, en dfinissant le cahier des charges et en assurant le suivi des actions, o de contribuer la matrise douvrage des actions conduire par la CNSA, o de prsider le CNP en labsence du ministre charg de la sant, o de jouer son rle de matrise douvrage vis--vis des travaux de la HAS, o dassurer la matrise douvrage des systmes dinformation, o danimer le travail de plusieurs agences, notamment lINCa, lABM, lINPES, lATIH et lANAP, sans sy substituer, o de lanimation du rseau des ARS, en mettant en uvre la subsidiarit, cest-dire en accentuant le rle stratgique matrise douvrage de cette direction gnrale au profit dune beaucoup plus grande matrise duvre confie aux ARS. o dimpulser un travail, avec lUNOCAM, sur la formulation dun cadre daction autour dun socle commun lassurance maladie obligatoire et lassurance maladie complmentaire, en posant et suivant des objectifs et des principes daction partags, renforant la mise en uvre dune mdecine de parcours. Un partage de donnes statistiques entre rgimes obligatoires dassurance maladie et assureurs complmentaires trouverait naturellement sa place dans ce cadre daction commun. faire voluer la culture administrative en dveloppant la conduite oprationnelle de projets et la dmarche de contractualisation . o

Identifier un pilotage en propre de la veille et de la scurit sanitaire

crer une direction gnrale de la veille et de la scurit sanitaire. cette nouvelle direction gnrale de la scurit sanitaire a pour mission danimer le rseau des agences intervenant dans le champ de la scurit sanitaire, notamment lANSM, lINVS, lEPRUS et lANSES.

Rorganiser la gestion des donnes de sant

confier lassurance maladie, outre ses fonctions de payeur, une mission doprateur national des donnes de sant tenu de rpondre aux demandes des commanditaires. alors que lensemble des acteurs considrent que la rgulation du systme doit sappuyer sur des donnes probantes, il nexiste pas aujourdhui dinfrastructure permettant de centraliser et organiser lensemble des donnes utiles la prise de dcision. Les structures permettant de rpondre la demande des acteurs des territoires pour orienter leur stratgie ne sont pas visibles. En rponse cette situation : o regrouper les donnes du SNIIRAM et du PMSI dans une mme structure associant les comptences ncessaires la centralisation des donnes de sant, o garantir la cohrence du recueil ou de lextraction des donnes, et la qualit des bases de donnes existantes, o organiser linfrastructure des donnes ncessaires la bonne gestion et la meilleure connaissance du systme de sant, o complter la connaissance des prestations fournies : construire les bases de donnes relatives aux personnes rsidant en EHPAD et comportant une description-estimation de leurs dpenses de soins couvertes par le forfait des EHPAD.

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constituer une base de donnes individuelles des prestations APA et PCH verses par les conseils gnraux. amliorer la connaissance fine du financement des dpenses par type de financeur (rgimes obligatoires, complmentaires et mnages euxmmes) pour un chantillon dassurs et au niveau agrg un niveau suffisamment fin de prestations. A ce stade il est indispensable dvaluer les rsultats des exprimentations en cours dans ce domaine. construire un panel de bnficiaires dcrivant leur parcours dans le systme de soins. Identifier un acteur de la rgulation par la qualit : inscrire la HAS comme vecteur clef de la rgulation du systme de sant par la qualit des soins

Avec les considrants suivants : mettre profit le statut dautorit publique indpendante (API) pour souligner lindpendance (expertise scientifique, arbitrage entre valuation mdico-technique et valuation mdico-conomique) des avis et productions, amliorer la cohrence des travaux de programmation et de production de rfrentiels (Ministre de la sant HAS CNAMTS), et dvaluation en matire de pertinence des pratiques dans les tablissements de sant et en ambulatoire, fixer des dlais de rponse oprationnels, laborer des outils scientifiques en matire de qualit, scurit et pertinence des prises en charge dpisodes de soins et de parcours de sant, en : o identifiant les points de vigilance, pour russir larticulation des comptences au bon moment, o guidant et accompagnant le mieux possible toutes les initiatives qui donnent corps un travail collaboratif, regrouper lagence nationale de lvaluation et de la qualit des tablissements et services sociaux et mdico-sociaux (ANESM) au sein de la HAS.

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La confiance, le levier
Aucune volution, ici encore plus quailleurs, nest possible si lon ne part pas de la ralit du terrain , si lon ne sappuie pas sur les initiatives locales et si lon ne sattache pas dabord valoriser ce qui a dj t structur. La russite de la stratgie nationale de sant passe dabord par la multiplication de temps de rencontre avec les associations dusagers, les professionnels de sant, les lus, en associant chacune et chacun, par une pense dont lvidence simpose peu peu, et par une comprhension partage quil sagit dun engagement ncessaire pour sortir dimpasses de plus en plus marques et de situations insupportables. La russite est affaire de dmarche, en : engageant chacune et chacun dans une dynamique collective mais tout autant individuelle, par la qualit des propositions qui viendra de travaux communs et dencouragement dinitiatives. prenant dabord appui sur les valeurs qui donnent sens aux professions de sant, identifiant et priorisant les besoins des personnes malades ou en situation de perte dautonomie, comme des professionnels de sant, renforant les leviers incitatifs, qui ne sont pas dabord financiers, et en identifiant avec prcision les blocages, en particulier administratifs, donnant voir des initiatives dmonstratrices : des histoires raconter , des tmoignages plutt que des avis dexperts.

Garantir la mise en route des recommandations proposes

Nous avons not que le secrtaire gnral des ministres sociaux assure le pilotage administratif de la stratgie nationale de sant. Nous avons compris quil sagissait de dlguer au secrtaire gnral des ministres sociaux toute autorit pour garantir la mise en uvre, dans les meilleurs dlais, de tous les projets impliquant plusieurs directions. Pour autant, nous observons quune telle tche est de fait peu compatible avec la tche de secrtaire gnral, notamment dans un contexte de modernisation de laction publique. Pour ceux qui en ont la curiosit, il est bon de rappeler la mobilisation des administrations et de personnalits qualifies autour du professeur Robert Debr dans les annes cinquante, mobilisation qui a conduit la rforme de 1958. Ce prcdent nous conduit recommander : de dsigner une quipe temps plein de lancement de la stratgie nationale de sant, dans un rle de direction de projets, avec autorit directe sur les agents sollicits quelles que soient leurs directions de rattachement, y compris la CNAMTS et la CNSA, et priorit donne la conduite du projet sur les autres tches des directions. de prsenter rgulirement devant le HCAAM les choix oprs pour la mise en uvre du rapport du 22 mars 2013 du HCAAM.

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Animer des temps de rencontre et de concertation

en rgion, prendre appui sur les CRSA et les acteurs professionnels rgionaux, pour
organiser, sous lgide des ARS, en prsence des lus et des usagers, etc. avec si besoin un appui de comptences nationales, des journes trimestrielles stratgie nationale de sant, pour concevoir les mises en uvre locales des orientations proposes14. lchelle nationale, mettre en uvre un Sgur de la sant , sous la prsidence de la ministre de la sant, pour une concertation rgulire sans date butoir avec les reprsentants de toutes les parties concernes. prsenter annuellement au Parlement lavance de la stratgie nationale de sant.

A noter : Le projet de loi de modernisation de laction publique territoriale et daffirmation des mtropoles institue, dans son article 4, une Confrence territoriale de laction publique qui pourra tre amene traiter de sujets sanitaires, sociaux et mdico-sociaux. Nous avons not, pour soutenir, que la Confrence nationale de sant demande au Gouvernement et au Parlement de prvoir, en compltant lalina 6 de cet article 4, que : Lorsque lordre du jour de la confrence territoriale de laction publique porte sur un sujet de planification ou dorganisation des activits sanitaires, sociales et mdico-sociales, lavis de la Confrence rgionale de la sant et de lautonomie est demand et prsent en sance par le Prsident de la Confrence rgionale de la sant et de lautonomie ou son reprsentant. Lorsque le Prsident de la Confrence rgionale de la sant et de lautonomie nest pas issu du deuxime collge reprsentant les usagers des services de sant ou mdico-sociaux vis au 2 de larticle D. 1432-28 du code de la sant publique, il est accompagn par une personne issue dudit collge.

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En pratique on retiendra
Accs aux soins, transition pidmiologique (chronicit, poly-pathologies) et dmographique, volutions scientifiques et techniques, traitements personnaliss, financement durable Notre systme de sant est confront de multiples dfis, des tensions qui le fragilisent et menacent sa prennit. A ce constat dsormais partag par tous, sajoute le sentiment de ngligence ou dinjustice partag par trop de personnes dont la prcarit saccentue avec la maladie sans rponse satisfaisante. A ces dfis sajoute lexaspration dun grand nombre de professionnels confronts des situations dimpasse. La gestion lquilibre des recettes et des dpenses est une exigence fondamentale pour maintenir la solidarit bien-portants malades. Des mesures nergiques sont ncessaires. Elles doivent se fonder sur deux orientations majeures : une rorganisation de nos flux de dpenses de sant, pour favoriser le maintien domicile en dveloppant la mdecine de proximit et laccompagnement mdico-social, et un meilleur discernement dans la dpense, en luttant efficacement contre les dpenses inappropries et en sachant lcher prise bon escient. La pertinence des actes est garante de la qualit dune prestation et de la bonne utilisation des ressources collectives. Cest autour de lamlioration de la fluidit des parcours de soins que se situe aujourdhui la voie prioritaire pour la qualit du service rendu aux personnes et lefficacit conomique de notre systme de sant. Ltroite combinaison au plus tt dun parcours entre prvention, mdecine curative et de support ou palliative simpose comme une ncessit, tout autant que la qualit de la coordination entre soins de sant primaires, recours lexpertise spcialise, accompagnement mdico-social et social. Cest la meilleure des voies, la plus rvlatrice des volutions envisager du systme de sant, et la plus porteuse despoir. Les recommandations et les mesures proposes nont pas dautre objet. La comptence de la personne malade ou en situation de perte dautonomie doit tre pleinement reconnue : dans ses choix, dans son implication personnelle, dans le regard quelle porte sur le systme. A cette fin, laction doit conduire : dvelopper la promotion de la sant, la prvention et lducation thrapeutique encore trop peu mobilises, informer lusager, par exemple en lanant dans chaque ARS la mise en ligne dun rpertoire de loffre de soins et de sant par territoire, ou en diffusant une information rgulire sur la comparabilit des solutions domotiques innovantes, garantir un accompagnement personnalis pour les personnes atteintes de maladies chroniques ncessitant une coordination renforce, et prendre des mesures pour soutenir son entourage, renforcer la comptence mdicale et soignante des maisons de retraite, favoriser laccs aux soins. La gnralisation du tiers payant pour laccs aux soins de sant primaires en sera un levier dterminant, la diffusion rgulire dune information sur la distribution des restes charge en ville, lhpital et en maisons de retraite un marqueur pertinent.

Le mouvement associatif a su proposer et dvelopper depuis des annes une rflexion et des actions au service des usagers de la sant. Il parat dsormais ncessaire de lui assurer une reprsentation durable au niveau national et en rgion. Lorganisation du systme de sant doit tre repense. Il convient de passer dune logique de structures et de moyens une logique de services : le service public territorial de sant cest une

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somme de services en rponse aux besoins, avec un ensemble de caractristiques, en particulier de non discrimination, daccessibilit pour tous et de qualit. Le service est un objectif atteindre en matire de sant individuelle et collective sur un territoire, et non pas dabord des moyens fournir ou financer. Leffort majeur doit porter sur la prise en charge de proximit. Au premier plan, les soins de sant primaires qui seront de plus en plus assurs par des quipes pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles, en proximit territoriale, finances cet effet, coordonnes avec des expertises spcialises en ville ou lhpital. Lacte mdical comporte la ncessit dinformer tous les acteurs de la chane de prise en charge. Cest pourquoi les changes dinformation doivent tre facilits et plus systmatiss entre les professionnels de sant, avec la mise disposition doutils performants. Les quipes et la qualit des parcours de soins et de sant seront renforces par lidentification de nouveaux mtiers, comme celui dinfirmier clinicien aux comptences largies, et par des transferts russis de comptences professionnelles entre mdecins et soignants. Si la coordination soignante relve par nature de la mdecine de proximit, cest aux tablissements hospitaliers de lui fournir, au bon moment, lapport puissant de comptences cliniques et techniques dont le parcours dun malade peut avoir besoin. La consolidation des quipes de proximit en lien effectif avec des recours spcialiss, le dveloppement des prises en charge domicile, loptimisation de lorganisation par territoire de sant entre les secteurs de garde et les hpitaux de proximit, la programmation des sorties dhpital en fin de matine, etc. conduiront un recours mieux appropri aux urgences hospitalires et leur dsengorgement. Quelques mesures concrtes feront sens parce quelles traduiront une volont partage de progresser et parleront tous. Il en va ainsi de la garantie que chaque mdecin traitant puisse effectivement joindre un mdecin hospitalier dans le service prenant en charge la personne malade quil suit, ou encore quun courrier de fin dhospitalisation, crit dans un souci de continuit thrapeutique, soit remis au patient lorsquil sort de lhpital et transmis concomitamment au mdecin traitant (il en va de mme pour lavis spcialis demand par un mdecin traitant), ou encore que toute demande dhospitalisation ou davis spcialis soit accompagne dune lettre du mdecin traitant, ou enfin que la tenue de runions hebdomadaires de synthse dans les units de soins hospitaliers ou dans les quipes de soins de proximit, permettent lchange de points de vue entre tous les membres des quipes. Trois cinq indicateurs de suivi de ltat de sant de la population pourraient tre publis rgulirement linstar de ce qui se fait pour les statistiques de la scurit routire. La russite des parcours de soins et de sant dpendra de notre capacit repenser en profondeur les modalits de rmunration, de tarification, de remboursement, pour inciter une prise en charge mieux coordonne des malades chroniques, et valoriser la qualit du soin et de laccompagnement. Une rforme des tudes mdicales simpose, tant dans les modes et critres dentre dans le cursus universitaire, que dans le contenu des enseignements et dans les modalits dorientation des tudiants. Les organisations et les financements en matire de recherche doivent tre mieux coordonns pour rpondre aux dfis de sant de la population et amliorer la comptitivit internationale de la France en ce domaine, par des approches interdisciplinaires et des quipes de taille critique suffisante. Il est ncessaire de dvelopper les recherches en sant publique notamment sur les dterminants des ingalits sociales de sant, lefficience en prvention, lvaluation des politiques publiques.

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Le pilotage du systme de sant doit reposer sur une forte capacit de matrise douvrage de ladministration dEtat et sur le parti pris de la subsidiarit confiant la matrise duvre lassurance maladie et aux ARS. Une telle architecture conduit par exemple refuser ddicter den haut un mtier de coordination entre les professionnels, mais laborer le cahier des charges des objectifs atteindre, confiant aux acteurs territoriaux la charge de retenir la solution la plus approprie. Une telle architecture conduit retenir le principe dune dclinaison territoriale des conventions signes entre les mdecins et lassurance maladie, ou encore la constitution dun fonds stratgie nationale de sant gestion rgionale. Il faut tout autant se doter dun pilotage fort de la mise en uvre de la stratgie nationale de la sant au sein du ministre de la sant. Le temps nest plus den rester au seul accompagnement dinitiatives militantes et dexpriences innovantes, mais de dcider et dagir. Lambition est celle dun projet global, dune dynamique densemble des usagers et des professionnels, passant de la rflexion partage lengagement commun.

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Notes dapprofondissement

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1. La sant, notre exigence

La Nation garantit tous () la protection de la sant . Ce principe constitutionnel est assur par une valeur structurante, visage puissant de notre pacte social pour vivre ensemble : la solidarit entre bien-portants et malades, qui ne prend en considration que la maladie et son cot, et qui rpond lobjectif daccessibilit des soins pour tous les malades, simplement parce quils sont malades, et donc sans considration de leurs revenus. Ainsi les prestations dassurance maladie ne sadressent pas seulement ceux qui nont pas les moyens de se soigner, et la solidarit riches-pauvres est affaire de prlvements obligatoires, pas de prestations. Lassurance maladie sinterdit de renoncer rembourser des soins au seul motif quils seraient trop chers, et elle soblige tre extrmement attentive aux innovations techniques et thrapeutiques, en veillant leur juste emploi, sans ngliger la prise en charge de soins de premire intention. Plus encore, notre systme de solidarit garde pour finalit premire et ultime dviter tout renoncement aux soins, notamment pour des raisons financires, ce qui conduit des dispositifs publics spcifiquement ddis aux personnes les plus pauvres. Il importe donc de rappeler solennellement les valeurs constitutives de notre systme de sant et de protection sociale : une approche dmocratique sanitaire et sociale, notamment en termes de justice dans laccs aux soins les meilleurs pour tous. La stratgie nationale de sant doit constituer le cadre densemble de la politique de sant, des patients, des professionnels, des tablissements et des financeurs. Sa finalit premire est la lutte contre les ingalits sociales et territoriales de sant (lettre de mission aux sages , en date du 8 fvrier 2013)

Laccessibilit aux soins est un objectif prioritaire

Le haut conseil pour lavenir de lassurance maladie (HCAAM) a tabli quune frange non ngligeable de la population tait expose des restes charge (RAC) annuels aprs assurance maladie obligatoire dun montant trs consquent quand bien mme 70% des assurs prsentaient un RAC relativement peu lev. Les principaux enseignements de lanalyse sont notamment les suivants : les personnes qui supportent les RAC les plus importants (5% de la population) sont en moyenne bien plus ges, davantage porteuses dune affection longue dure (ALD) et plus de trois fois plus souvent hospitalises que lensemble de la population. des malades chroniques peuvent avoir des RAC extrmement levs.

La stratgie nationale de sant doit prendre en compte ce dfi-l. De mme il est vain desprer un progrs dans la prise en charge de certaines maladies chroniques et complexes dans un contexte de difficults quotidiennes daccs aux soins. A titre illustratif, le rapport du snateur Maurey (Fvrier 2013) retrace une srie de donnes marquantes, auxquelles nous renvoyons. Citons ici quelques dlais moyens pour obtenir un rendez-vous non urgent : 18 jours en pdiatrie, 40 jours en gyncologie, 133 jours en ophtalmologie. Dans 10% des cas observs, le dlai peut aller jusqu 3 mois en gyncologie et 9 mois en ophtalmologie.

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Nous avons pris note avec intrt de la mission donne au HCAAM de porter son attention sur le thme de la gnralisation de la couverture complmentaire sant, pour tablir un diagnostic de la situation de lassurance maladie complmentaire dans toutes ses dimensions (conomiques, juridiques, fiscales), permettant notamment dexpliciter : ltat de la couverture complmentaire en France : nombre de personnes couvertes et non couvertes, types de couvertures, caractristiques des contrats ; les principaux secteurs dintervention de lassurance maladie complmentaire et la part que reprsente son intervention par rapport lassurance maladie obligatoire et la contribution directe des mnages ; les dispositions juridiques et fiscales qui encadrent aujourdhui cette intervention : rglementation des contrats, rle de lUNOCAM, conventionnement ; les aides publiques en faveur de la couverture maladie complmentaire et leur mode de financement. (cf. lettre de mission du 18 mars 2013 la prsidente du HCAAM)

Ce diagnostic permettra de formuler des propositions destines favoriser la gnralisation de la complmentaire sant lhorizon 2017. Il sagit ainsi de : identifier les moyens les plus adapts pour lever les obstacles lacquisition dune couverture complmentaire sant que rencontrent les personnes qui en sont aujourdhui dpourvues ; sinterroger sur lvolution donner au contrat responsable et solidaire dans le contexte dune couverture complmentaire sant de qualit effectivement gnralise et sur les amnagements oprer dans la rglementation de la complmentaire sant, pour que cette gnralisation fasse progresser laccs aux soins ; prciser cette rflexion sur chacun des grands secteurs dintervention des organismes complmentaires (dentaire, optique, mdicament, etc.) ; rechercher en consquence la meilleure faon de mettre les aides publiques la complmentaire sant au service de ces objectifs.

Ces propositions pourront galement porter sur les moyens damliorer lanalyse de la couverture complmentaire sant, par une connaissance partage tant en termes de contenu des contrats que de remboursement effectus. (cf. lettre de mission du 18 mars 2013 la prsidente du HCAAM) La stratgie nationale de sant devra sappuyer sur cette analyse venir du HCAAM. Sans prjuger de celle-ci, nous soulignons dores et dj limpratif dinscrire lobjectif du parcours de sant dans le cahier des charges des futurs contrats responsables des organismes complmentaires.

La sant plus que les soins

Une observation dans un article rcent du New England Journal of Medicine (6 septembre 2012) fait office de mtaphore. Aprs 131 annes de succs, les difficults de la firme Kodak sont attribues son retard comprendre que les consommateurs recherchent limage et non le film argentique, marquant son incapacit en consquence prendre temps le virage du numrique. Pour la stratgie nationale de sant, cette mtaphore souligne que la finalit est la sant, et la production de soins un moyen. Invitation pour le systme de sant savoir comprendre et anticiper des changements aussi profonds que le passage de largentique au numrique ltait pour lentreprise photographique centenaire. La littrature scientifique sur la sant pointe quelques signes, comme par exemple :

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la connaissance des dterminants de la sant est maintenant plus approfondie et plus convaincante, le plus grand dfi de la mdecine aujourdhui est de trouver le bon chemin pour que le prendre soin (to care en anglais) reste central, cest--dire le traitement et la prise en compte de lenvironnement de la personne malade et non de la seule maladie,

Ltroite combinaison au plus tt dun parcours entre mdecine curative et mdecine palliativesoins de support simpose comme une ncessit. Mme si lexigence defficience sinstalle progressivement face une culture traditionnelle qui faisait des moyens la seule obligation, la mdecine et le soin seraient haut risque ds linstant o la pratique se rduirait une technique, scientifiquement instruite mais dissocie de lattention la souffrance dautrui et non respectueuse des droits du malade en tant que personne vulnrable. Lacte mdical et soignant, comme le droit, manqueront leur objet sils ne sont pas envelopps par une approche de lhomme qui nous engage solidairement. Laffirmation hautement souhaitable de lautonomie de la personne malade ou du droit des usagers, si elle ne devait sexprimer que dans le cadre de relations matrisables et quantifiables, ne rsumerait pas le tout de ce qui se vit au chevet du malade ou dans la relation daccompagnement de la personne en situation de perte handicap ou de perte dautonomie.

Demain des innovations majeures, des maladies prpondrantes

Il est difficile de prvoir. Certaines expriences incitent tre modeste, notamment lexemple du sida la fin des annes 1980 o plusieurs scnarios avaient t envisags en termes doccupation des lits dhospitalisation complte, dont un prvoyant que 40 % des lits de lassistance publiquehpitaux de Paris (AP-HP) seraient consacrs cette maladie. Moins de deux ans aprs larrive des trithrapies en 1996 les hospitalisations compltes ont chut de moiti. Nanmoins, les observateurs saccordent poser que les dix ans qui viennent verront : une accentuation du rythme des innovations biomdicales : ltat de sant dune personne sera caractris avec une prcision croissante, ainsi que pour elle limpact des mdicaments, des outils thrapeutiques, de la nutrition et de lenvironnement. des diagnostics et des pronostics de maladies de plus en plus complexes. plus dtudes comparatives, plus de transparence sur les effets des traitements. Des algorithmes mis porte de tous les professionnels, et une pression sur les autorits de rgulation tre plus ractives.

Des innovations majeures sont attendues, qui auront des consquences majeures sur lorganisation du systme de sant : le diagnostic personnalis est en cours de rvolution par les marqueurs biologiques et dimagerie. les cellules souches sont porteuses despoirs thrapeutiques. la suppression des mthodes invasives. une miniaturisation des instruments de diagnostic et de suivi et des traitements, galement moins coteux, plus interactifs et mieux connects aux donnes de sant publique.

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diagnostic des infections et antibiogramme par un dispositif de petite taille et transportable, surveillance de la coagulation domicile, surveillance du diabte par tlmdecine, chographe au format dun smartphone, etc. le plateau technique se simplifie pour la biologie au point de prvoir la disparition des laboratoires et limagerie se fera sans irradiation (chographie, IRM) ou avec peu dirradiation (Petscan), voire en optique simple sans machine (par fluorescence grce aux anticorps bivalents) pour certaines explorations. lingnierie des dispositifs mdicaux induit une pratique mdicale, moins invasive, plus sre, domicile ou dans la proximit du domicile, sans hospitalisation. les mdicaments sont aussi plus faciles prendre ; la plupart des nouveaux traitements contre le cancer sont administrs par voie orale et non par voie intraveineuse. la transition vers des soins ambulatoires, de proximit, la cration des centres de sant ( medical home ) pluri-professionnels dabord, puis pluri-disciplinaires, dots des moyens diagnostiques plus sophistiqus est une volution plus que probable.

Des maladies seront plus prpondrantes que dautres : le risque de maladie infectieuse mergeante demeure tout moment. Les rseaux sentinelles, linstitut de veille sanitaire (INVS), les mesures pr-dictes sont garants de la bonne conduite tenir. les consquences de modes de vie et de consommation (trop de sel, de graisses, de sucre, tabac, alcool, accidents domestiques, de circulation, de stress, de travail) : la prvention est possible mais elle est mal organise (trop dacteurs et de financeurs mal coordonns, la France nest pas bien classe en matire de mortalit prmature vitable dans le contexte international). La mortalit des maladies cardio-vasculaires diminue. Le parcours de soins des malades atteints dinfarctus du myocarde est bien coordonn, celui des malades atteints daccident vasculaire crbral (AVC) ncessite la poursuite dun effort important. les cancers, mme si le pronostic de nombre dentre eux sest amlior, restent une proccupation majeure. on doit sattendre une augmentation des maladies neuro-dgnratives et des maladies mentales.

Cinq volutions du contexte nous paraissent dterminantes.

La chronicit
Les progrs thrapeutiques sont suffisants pour que la personne malade ne meure pas mais souvent insuffisants pour quelle gurisse. Les exemples abondent : diabte insulinodpendant, sida, greffs dorgane. Les conditions du progrs mdical et le vieillissement de la population font des maladies chroniques lun des principaux dfis de lavenir. La maladie chronique introduit deux changements fondamentaux dont il faut tenir compte dans lorganisation du systme pour amliorer son fonctionnement : la dpense devient plus prvisible que dans le seul contexte de maladies aiges, notamment de maladies infectieuses caractre pidmique, et la fonction mdicale se modifie. La gurison napparait plus comme le seul objectif, la qualit de laccompagnement devant contribuer la prservation de la qualit de vie de la personne.

Le vieillissement
Il est peu de dire que la socit franaise na pas encore pris la bonne mesure de son vieillissement, qui impactera non seulement les besoins mais tout autant les modes daction et la

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culture collective, et dont les consquences en termes de poly-pathologies, de pertes dautonomie et de chronicit sont plus quun dfi, un mur ! Il est de ce point de vue impratif, comme lont montr les travaux du HCAAM, que les conditions de mise en uvre de laide la dpendance soient penses en troite continuit avec loffre de soins. Lenchanement vertueux entre la prise en compte des enjeux soignants par les mcanismes daide lautonomie et la prise en compte des enjeux dautonomie par le systme de soins, est la condition absolue pour que la prise en charge de lautonomie des personnes ges ne cre pas une impasse financire supplmentaire pour les comptes publics. Les dpenses daide lautonomie doivent, au contraire, tre mises profit comme des outils damlioration, tout la fois de la qualit des soins, de la vie quotidienne des personnes et de la matrise de la dpense publique globale, apprcie sur le parcours de sant dans sa totalit. Lobjectif est dallonger le temps sans perte dautonomie. Lesprance de vie sallongeant (un trimestre par an), la question est de savoir si cet allongement perdurera, mais tout autant de savoir si ce temps gagn est un temps en bonne sant . Les dpenses de sant se concentrent dans les derniers temps de la vie et si on y inclut les dpenses sociales, celles-ci saccroissent fortement lors de la perte dautonomie. Si le temps autonome semble pouvoir se prolonger par le recours aux innovations technologiques, les donnes rcentes pourraient montrer quen revanche il devient beaucoup plus difficile de rduire le temps de la perte dautonomie. Lhypothse retenue dans les travaux actuels sur les tendances long terme dvolution de la dpendance sappuie sur de nouveaux lments de constat, notamment sur le fait que les annes desprance de vie gagnes ne semblent plus ltre forcment en bonne sant15. Un suivi de ces indicateurs est essentiel pour surveiller les variations des cots de la sant, et leurs impacts sur la qualit de vie des personnes.

La mdecine personnalise
Le dveloppement de la mdecine personnalise pourrait avoir un fort impact. Les nouveaux mdicaments sont associs des bio-marqueurs qui ciblent des sous populations pour lesquelles un bnfice est attendu. Cette volution vient complter des thrapies pour le grand nombre. Ces outils de caractrisation des malades ne sont pas pris en charge par lassurance maladie. Sils sont actuellement trs coteux ils le seront de moins en moins. Limpact sur les finances publiques reste valuer.

Limpact de linnovation technologique sur les besoins sociaux

Si le systme de sant sera boulevers du fait des innovations thrapeutiques ou diagnostiques, il convient galement de concevoir et de prparer les dplacements quopreront ces innovations sur les besoins sociaux, lorganisation des villes et du travail. Le passage des actes de lhpital la ville, de la ville au domicile, du domicile au travail, le transfert des comptences entre professionnels et mme au patient (surveillance du traitement anticoagulant, du diabte, de la pression artrielle), les innovations de la domotique et de la tlmdecine, la communication sur internet, les rseaux sociaux, les commandes de mdicaments par mails, reprsentent autant de transformations qui obligeront modifier les rles des acteurs, duquer le patient, et crer de nouveaux mtiers dans les secteurs mdical et social.

Voir notamment les travaux du groupe de travail consacr aux enjeux dmographiques et financiers de la dpendance, prsid par Jean-Michel Charpin, en 2011.

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La rigidit menace les structures actuelles. Lhpital est le premier devoir prendre en compte les consquences du besoin de flexibilit, en prenant rapidement le tournant de lambulatoire et du lien organique avec la ville. Beaucoup de pays ont favoris la chirurgie ambulatoire par une forte incitation financire.

La mondialisation
Le secteur de la sant ne peut tre pens comme un secteur protg, labri des volutions du monde. Trois exemples parmi dautres : lobservation est maintenant faite dun large contournement du numerus clausus par des possibilits offertes de formation hors de France, certaines analyses commencent alerter sur les risques dapprovisionnement en mdicaments, du fait du dveloppement des pays mergents, lautorisation de mise sur le march (AMM) des mdicaments nest plus de la seule comptence de lagence nationale de scurit du mdicament (ANSM).

Au total, en comparant la situation de notre pays celles de certains pays industrialiss, nous pouvons constater les retards dans notre organisation, du point de vue de : lexigence de la transparence, la communication (information, dcision partage, ducation thrapeutique), la prise en compte des prfrences de lusager (contexte social, conomique, professionnel, culturel, environnemental), parcours de soins et de sant centrs sur la personne.

Une conclusion simpose : le systme de sant doit tre de plus en plus souple et ractif, et la capacit dadaptation doit devenir une comptence premire pour tous les professionnels de sant et leur administration. Cette souplesse et cette ractivit ne peuvent tre mise en uvre quau niveau micro socital, donc territorial, do notamment lintrt de laisser cette capacit dadaptation et dinnovation dans des contrats territoriaux avec les quipes de soins de sant primaires.

Des facteurs de risque communs aux principales maladies chroniques

La stratgie nationale de sant ne se limite pas une politique de loffre de soins (mme largie une politique de services mdico-sociaux et sociaux). Elle prend en compte lensemble des dterminants sociaux et environnementaux de la sant. De nombreuses maladies chroniques prsentent des facteurs de risque communs. Mme si lon ne peut pas intervenir sur certains facteurs de risque comme l'ge, le sexe et notre constitution gntique, il est possible denvisager dintervenir sur certaines consommations risque concernant le tabac, lalcool, la manire de se nourrir. Les conditions socitales, conomiques et physiques jouent galement sur le comportement et sont autant dlments dterminants sur ltat de sant.

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La reconnaissance et la prise en compte de ces conditions et de ces facteurs de risque communs plusieurs maladies constituent l'assise d'une approche intgre des maladies chroniques, pierre angulaire des perspectives des politiques de sant publique. Les principales causes dincapacits et de dcs prmaturs situations pour lesquelles la France est mal place en Europe sont, pour la plupart, vitables, leur prvention repose largement sur des interventions visant des dterminants de sant dans quelques domaines majeurs : les consommations dalcool, de tabac, lalimentation et lexercice physique. Le tabac est le principal facteur de risque des trois principales catgories de maladies non transmissibles : les cardiopathies, les cancers, facteur de risque supplmentaire pour les personnes malades qui ont un diabte dj en lui-mme gnrateur de complications vasculaires, et les maladies respiratoires. La lutte contre le tabagisme reste insuffisamment affiche comme une stratgie prioritaire de sant publique, et pourtant les sommes avances sur le cot engendr par le tabac directement ou en co-morbidit avec les principales maladies non transmissibles se dclinent en milliards deuros pour la France chaque anne. Au regard de ces masses montaires, on ne peut que stonner des moyens drisoires consacrs la politique de lutte contre la consommation du tabac en la France, moyens estims entre 0,06 et 0,08 euros par habitant et par an16 alors que les pays les plus avancs dans ce domaine en consacrent entre 1 5 euros par habitant et par an avec des rsultats dj trs apprciables (Australie, Angleterre). Lapproche universelle doit favoriser des dispositions qui facilitent les choix de sant publique, mais il faut galement pouvoir graduer loffre de prvention en fonction du poids du facteur de risque et offrir un service renforc aux populations les plus socialement dfavorises. Compte tenu de son organisation, le systme de sant franais a longtemps favoris les approches curatives de la prvention. Lexemple des objectifs slectionns par lassurance maladie illustre la place prpondrante du dpistage dans notre systme de sant : trois objectifs de dpistages de cancer dont le dpistage du col de lutrus responsable de 1000 dcs par an, mais aucun objectif pour rduire le tabagisme ou la consommation dalcool nest mentionn (ces deux facteurs sont pourtant respectivement responsables de 73 000 dcs et 49 000 dcs par an). Et rien ne concerne les dterminants sociaux-culturels des ingalits de sant. Les tudes pointent le danger du passage la situation irrversible de nombreux tats : maladies dgnratives, maladies mentales, et aussi situation sociale (lingalit des soins est cet gard le reflet de lingalit sociale). Do la notion de diagnostic de la personne un lment essentiel promouvoir comme un facteur dterminant de prvention et de lutte contre les ingalits daccs aux soins et de prise en charge. Il sagit de mettre en place les conditions ncessaires et suffisantes llaboration dun diagnostic sant complet (social, sanitaire et environnemental). Or ce diagnostic de la personne ne fait pas partie des critres de qualit pris en compte par le professionnel de sant, ni de lenseignement pour les professionnels de sant. Il sagit de reprer les fragilits et les risques. Fragilit dautonomie, fragilit mentale, fragilit dans la dgnrescence des organes, fragilit dans laltration des fonctions cognitives, fragilit dans laddiction, fragilit sociale : lvolution dune personne se caractrise par le passage par des phases de fragilit croissante et il est important danticiper ces points dinflexion quand lvolution est encore rversible ou peut tre contrle. Faute de quoi est franchi un point de non rupture qui limite ou rend davantage complexe une capacit dintervention.

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Rapport Bur, lutte contre le tabagisme, mars 2012.

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Des mesures de prvention cibles

Donner une priorit la prvention ne va pas de soi. Si lobservation est faite que lefficacit de la dpense est assez proche selon quelle porte sur le soin ou sur la prvention, il est tout autant observ que la prvention se rvle dautant plus efficace quelle sadresse des groupes de population risques, au travers de mesures cibles et non la population gnrale sans distinction. Il est en effet tabli que les interventions menes destination de la population gnrale bnficient aux plus favoriss sans toucher les plus fragiles. La recherche damlioration des indicateurs moyens (efficacit) aura pour effet, au moins dans un premier long temps, de creuser les ingalits de sant. Cet objectif est contradictoire avec celui de gain dhomognit (efficience) et donc de rduction des ingalits sociales de sant. La dcision en matire de prvention doit tre fonde sur les connaissances scientifiques et lexpertise professionnelle. Pour cela, elle doit pouvoir sappuyer sur des recommandations justifies par des valuations de lefficacit et de lefficience de chaque intervention de prvention qui prennent en compte les dimensions structurelles, sociales et culturelles du systme de sant. A cette fin lvaluation mdico-conomique des interventions mises en uvre devrait tre dveloppe bien plus quelle ne lest aujourdhui. La dcision doit galement pouvoir sappuyer sur une meilleure capitalisation des expriences de terrain, nombreuses dans le domaine. La dcision doit enfin tenir compte des prfrences de la population et ceci dautant plus que les leviers utiliss par la prvention reprsentent autant un enjeu social que mdical (par exemple les modifications du mode de vie). Ceci ncessite une rnovation du dispositif dexpertise et de concertation. Lenjeu est de taille, soulignons-le, lerreur serait de faire de la prvention la variable dajustement en temps de crise (Confrence nationale de sant, avis du 2 avril 2013).

Une approche multisectorielle

La ncessit est reconnue dune approche multisectorielle. Assurance maladie, ducation nationale, collectivits locales, entreprises doivent sallier pour offrir aux populations, en les mobilisant de faon participative, les actions de sant publique que rclame la rduction puissante de nos ingalits sociales de sant. De mme, lorganisation de la sant scolaire et celle de la sant universitaire, sont en mesure si elles sont adquatement dveloppes de contribuer une politique active de prvention. Lorganisation de la sant au travail est en mesure dapporter, elle aussi, une contribution active la formation et linformation de la population la sant, en mme temps quelle contribue la protection de ltat de sant des travailleurs face aux effets dltres dun environnement risque, certaines conditions de travail, aux consquences daccidents du travail sources de handicaps humainement et conomiquement coteux. Les entreprises devraient tre incites dvelopper leur responsabilit sociale en prenant une part active dans la sant publique.

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Le rle primordial du mdecin gnraliste

Lducation pour la sant et lducation thrapeutique doivent prendre toute leur place au sein des pratiques cliniques prventives. Ces activits doivent sinscrire dans un parcours, cest dire dans une trajectoire pluri-professionnelle et plurisectorielle, coordonne autour des besoins de la personne. Le mdecin gnraliste doit tre le pivot de cette dmarche, pour coordonner une intervention pense et organise lchelle dune patientle ou dun territoire, avec limplication dautres professionnels dans une synergie dquipes pluri-professionnelles incluant des comptences sanitaires, mdico-sociales et sociales. Cette synergie prend toute sa signification en sant mentale.

La premire des comptences est celle de la personne malade

Prolongeant les actions de prvention, davantage dinformations et de possibilits dducation pour la sant doivent permettre aux patients et aux personnes qui le souhaitent dtre plus actifs et conscients de leur rle dans la prservation et la prise en charge de leur sant. Le mdecin, le soignant ou les proches ne font que sapprocher de la souffrance de la personne malade, ils ne lprouvent pas et ne vivent pas lenfermement dans le corps que reprsente la maladie. Le questionnement thique conduira toujours tenir vraie la ncessit de considrer titre premier la place de sujet de la personne malade ou en perte dautonomie, de reconnatre ses droits mais tout autant sa comptence dans la conduite de toute thrapeutique ou projet daccompagnement. La personne est et sera toujours le cur de notre action non pas au cur , mais rellement sujet-acteur premier. Limplication active et personnelle de la personne est galement un enjeu de qualit dans la prise en charge de son parcours de soins et de sant : son consentement et sa participation clairs sont fondamentaux pour son adhsion au traitement, et dans ladaptation de ses comportements et modes de vie pour prvenir les aggravations et les rechutes, dans les situations de soins ou daccompagnement complexes, les options, et particulirement les plus techniques, doivent tre envisages en prenant en considration le point de vue de la personne malade et lensemble des consquences sur sa vie quotidienne et celle de son entourage.

Ajoutons que cest partir de sa vision et de celle de son entourage que lon peut le mieux juger de la coordination des diffrents intervenants. Lambition est de sassurer que la personne, quelque soit son tat, puisse prserver la matrise de sa destine, bnficiant des donnes ncessaires lexercice de son libre jugement afin de dcider de manire autonome. Cela suppose de lui communiquer une information de qualit, de rendre possible son accs aux donnes mdicales qui la concernent, de mettre sa disposition les comptences utiles son ducation thrapeutique. Lducation thrapeutique est ainsi consubstantielle aux soins. Dun point de vue pragmatique, tous les mdecins et les soignants font de lducation thrapeutique lorsquil sagit pour eux dallier thrapeutique, pdagogie et accompagnement, au

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service dune personne en situation de chronicit ou de patients ayant une maladie subaigu ou devant grer des soins dits de suite aprs un pisode aigu, pour : dfinir le meilleur traitement, la meilleure rponse personnalise compte tenu de recommandations gnrales. transmettre des savoirs et des savoirs-faires la personne malade pour quelle acquire dauthentiques comptences et quelle soit responsable de ses choix, aider la personne malade mettre en uvre ses comptences dans la vraie vie , adopter de nouveaux comportements, trouver le meilleur compromis entre ce qui est souhaitable et ce qui est possible et acceptable.

De la mme manire, les pharmaciens dofficine contribuent une ducation thrapeutique, par : le conseil thrapeutique hors prescription mdicale, lexplication du bon usage des mdicaments ou des dispositifs mdicaux prescrits, laide lobservance.

Le lgislateur a souhait mieux structurer cette activit en identifiant des programmes dducation thrapeutique du patient (ETP), conformes un cahier des charges national, ports par des quipes de professionnels de sant, et autoriss par les ARS. Ces programmes sont proposs la personne malade par le mdecin prescripteur et donnent lieu llaboration dun programme personnalis. Lvaluation par lARS de la demande dautorisation de mise en uvre dun programme dETP permet danalyser le contexte et les besoins, la manire dont ce programme est construit et peut atteindre ses objectifs, de sassurer quune auto-valuation annuelle de lactivit globale et du droulement du programme a t prvue, de vrifier quune valuation quadriennale en termes dactivit, de processus et de rsultats est organise. Dautant que les valuations rcentes par la HAS (2008) et la littrature internationale montrent une htrognit de la russite des programme dETP (de efficace dans linsuffisance cardiaque peu dmontr pour le diabte de type 2). Un renforcement de lvaluation semble donc ncessaire pour viter des programmes lourds, engageant de nouvelles activits quil devient ensuite difficile de remettre en cause. Une telle procdure trouve son sens comme renfort et complment des actions quotidiennes des mdecins et soignants.

Soutenir lentourage proche

Lorsquune personne en situation de chronicit comportant des lments daltration de son autonomie peut bnficier de laide dun aidant naturel, il est primordial de penser aussi laccompagnement et la prise en charge de ce dernier. Vouloir recourir aux aidants naturels sans prendre appui sur un ensemble daidants professionnels serait tout aussi rducteur que de prtendre rpondre professionnellement toutes les situations rencontres sans bnficier du concours et de lexpertise de lentourage proche. Trois axes se dgagent (en sus des droits dabsence ou damnagement de leur temps de travail pour les aidants amens devoir interrompre un parcours professionnel) : le soutien personnalis, avec la ncessaire intgration dun volet dvaluation des besoins des aidants naturels,

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le dveloppement de formules de rpit pour laidant naturel, avec un renfort de toutes les aides permettant un maintien domicile, et dautre part la cration, au-del des vux pieux entendus depuis des annes, de structures daccueil temporaire du patient, la formation des aidants naturels.

Une attention particulire doit tre accorde aux personnes seules, des initiatives de solidarit et de proximit doivent tre mieux penses et structures. Dvelopper les moyens dun maintien domicile, cest aussi rflchir une meilleure coordination du savoir faire professionnel domicile et de lexprience acquise des aidants naturels. Il y a l une perspective trs stimulante, voire une nouvelle responsabilit de coordination dvelopper, responsabilit trs subtile dans ses aspects pratiques, pour bnficier de lavis de ces experts dexprience que sont les aidants naturels tout en mettant profit dans le temps tout le savoir faire des professionnels de laide domicile.

Un service public territorial de sant.

En matire dorganisation du systme de sant, il convient de passer dune logique de moyens, quelle que soit la rponse, organique ou fonctionnelle, une logique de rsultats : le service public cest une somme de services en rponse aux besoins, avec un ensemble de caractristiques, en particulier de non discrimination, daccessibilit tous et de qualit. Le service est un rsultat en matire de sant collective atteindre sur un territoire, et non pas dabord des moyens fournir.

Des territoires de sant

Lambition est de couvrir les besoins sans redondance ni insuffisance quelque soit le lieu et lheure. Cest galement favoriser la coordination des soins et des services. La notion de territoire de sant de proximit doit inciter les acteurs sortir d'une logique patrimoniale pour s'inscrire dans une dynamique d'quipes de territoire. Ainsi, le dploiement d'Hpital numrique a-t-il un sens s'il ne s'inscrit pas dans une logique de territoire numrique ? Il convient en ralit de parler de trois territoires : le territoire de base, les patientles des mdecins regroups : dimension fonctionnelle, niveau de lorganisation en quipe pluri-professionnelle de soins de sant primaires. Cest lespace propice aux soins de sant intgrs : o territoire fonctionnel des mdecins gnralistes traitants regroups, charg dorganiser le parcours et la coordination des soins, dans le cadre dun travail en quipe de soins de sant primaires, o ralisation des actions de sant auprs de chaque patient : dpistage, prvention, ducation thrapeutique et la sant, valuation mdico-sociale, o niveau de la coordination dquipes pour lensemble des soins complexes hors hospitalisation, o niveau de mise en uvre des coordinations dinterface (ville hpital, mdecin traitant spcialistes consultants, ...). le territoire de proximit : dimension gographique, lieu dorganisation de fonctions collectives de soins la population dans le secteur dintervention des professionnels de sant : o le territoire de proximit permet dinclure la permanence des soins dans lorganisation des soins de sant primaires, et dorganiser les liens ncessaires

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avec les autres professionnels de sant, spcialistes consultants, pharmacie, laboratoire danalyse, infirmire, kinsithrapeute, et de mieux organiser le lien avec lassistante sociale et les aides domicile pour assurer la continuit de la prise en charge. o le territoire pour organiser la continuit des soins, avec dautres quipes et dautres professionnels de proximit, particulirement pour mutualiser ce qui nest pas grable sur le territoire de base : gestion des systmes dinformation, protocolisation des soins, gestion de cas complexes et gestionnaires de cas, o ces deux exemples illustrent la ncessit de reconnatre ce premier niveau de territorialit gographique, qui existe, qui est connu par les mdecins gnralistes et par les ARS, qui doit tre dimensionn chelle humaine permettant aux professionnels de sant et la population daccder en moins de 30 minutes une rponse en et hors garde. Organiss par et entre professionnels, reconnu par les ARS. le territoire populationnel, dimension gographique (pays, dpartement,...), niveau dorganisation de la coordination territoriale dappui au service de la population et des professionnels de sant du territoire : o fonction support assure par une quipe ddie : organisation logistique des soins domicile, de la relation ville hpital, de la coopration avec les structures sanitaires et sociales, o fonction dorganisation logistique des campagnes de sant : prvention, dpistage et ducation la sant par exemple.

Le pacte territoire-sant de dcembre 2012 sinscrit dans la reconnaissance dune responsabilit collective de service public pour lensemble des acteurs de sant dun territoire. La perspective se dplace des statuts juridiques vers la nature du service rendu. Le soin et le prendre soin sont service public. Toutes les structures et tous les professionnels de sant sont appels cooprer concrtement et efficacement pour amliorer ltat de sant de la population, pour garantir la meilleure organisation des parcours de soins et de sant. Lambition concerne galement les collectivits territoriales, par exemple dans l'laboration de stratgies de promotion de la sant, lamlioration des couvertures vaccinales, la mise en place dactions cibles sur les territoires dfavoriss. Nous proposons de privilgier six axes pour le service public territorial de sant : lorganisation des soins de sant primaires, la coordination au plus prs de lusager, lintgration des acteurs territoriaux, des outils dinformation aux citoyens sur loffre de soins, la continuit ville-hpital, loptimisation de la place de lhpital et la rduction de lengorgement des urgences.

La mdecine gnrale et lorganisation des soins de sant primaires

Le mdecin gnraliste est le pivot du parcours de soins et de sant. Il doit pouvoir mobiliser autour de la personne malade ou en situation de perte dautonomie, en tant que de besoin : une quipe pluri-professionnelle de soins primaires ou de premier recours, quelle soit organise au sein dune structure (centre de sant, maison de sant) ou pas (ple de sant), un ensemble de structures dappui (secteurs de garde, tablissements de sant, tablissements mdico-sociaux et liens avec les collectivits locales pour le social),

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des liens formaliss avec une quipe pluri-professionnelle de proximit : spcialistes libraux, autres professionnels de sant, acteurs de lvaluation mdicosociale, travailleurs sociaux et aide la gestion.

La qualit et la scurit des soins seront dautant renforces si la mdecine de premier recours se voit confier la responsabilit de : lidentification des personnes en tat de fragilit ou de risque ainsi que leur valuation, tout particulirement avant et aprs une hospitalisation, lidentification avec la personne malade de son plan personnalis de soins, linformation de la personne malade ou en besoin daccompagnement sur les ressources disponibles au regard des besoins de soins et de sant, la coordination effective des thrapeutiques et du parcours de soins.

Ce qui suppose de prendre appui sur : les besoins des usagers et des professionnels de sant, une vision collaborative du travail de chaque professionnel de sant, des rfrentiels reconnus et appliqus, une adaptation des rponses lvolution de la situation de la personne malade ou situation de perte dautonomie, une relle capacit dinnover de nouvelles rponses si ncessaire.

Lobjectif est largement reconnu de favoriser le regroupement dquipes pluri-professionnelles ddies aux soins de sant primaires. La forme la plus aboutie ce jour en semble tre le centre de sant et la maison de sant pluri-professionnelle, mais dautres formes existent hors les murs . Ces regroupements permettent de faciliter la coopration avec les autres secteurs du systme sanitaire et social, et les lus. Les structures regroupes sont attractives pour les jeunes professionnels car elles nimpliquent pas le mme niveau dinvestissement de long terme que la reprise dun cabinet mdical et permettent une organisation souple de lemploi du temps. La prsence simultane de mdecins et de paramdicaux offre de plus des possibilits de transfert de comptences (coopration) qui librent du temps mdical et permettent un meilleur suivi des maladies chroniques. Elles correspondent galement aux attentes des patients en garantissant la continuit des soins et en regroupant tous les professionnels sur un seul site. Cet exercice prometteur, non seulement en France mais aussi ltranger (PCMH aux Etats-Unis par exemple), est en fort dveloppement, mais encore trs limit. En 2009, 54 % des mdecins gnralistes libraux de secteur 1 dclaraient pratiquer en groupe, mais pour trois quart dentre eux, il sagissait dun groupe mono disciplinaire et pour la moiti dentre eux dun groupe de deux mdecins. En avril 2013, 286 maisons de sant pluri professionnelles (MSP) sont en fonctionnement selon les chiffres de lobservatoire des maisons de sant (donnes DGOS), la majorit implantes en milieu rural. Certaines rgions sont plus concernes que dautres (Rhne-Alpes, Bourgogne, Centre, Lorraine, Franche-Comt, Bretagne). 313 sont en projet selon les ARS (projets dpos) et plus dun millier selon la fdration qui les regroupe (contacts avec une quipe en marche). Elles comportent en moyenne 4,3 mdecins, 7,9 paramdicaux, 1,4 chirurgiens dentistes et 2,9 pharmaciens.

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Le dploiement grande chelle dun tel modle suppose une bonne identification des centres, maisons et ples de sant dans les bases de lassurance maladie. Il sagit dun enjeu majeur pour la liquidation des rmunrations et pour calculer rapidement des indicateurs defficience. Selon la CNAMTS, cette identification devrait tre disponible mi-2013. Elle se fondera sur limmatriculation FINESS des MSP. Toutefois, limmatriculation FINESS des MSP est aujourdhui incomplte du fait de sa lourdeur pour les ARS, qui en ont la charge, et dun faible intrt agir des acteurs. Le rpertoire des professionnels de sant (RPPS) permettra de croiser les professionnels et leur structure, ce qui facilitera leur financement et lvaluation de leur action. Le suivi des structures par les ARS est aujourdhui trs variable selon les agences. Dans lensemble, malgr la prsence dagents souvent comptents et impliqus et la mise disposition doutils nationaux (conventions, avenants-types, questions-rponses), il est marqu par des ressources humaines insuffisantes et par des dlais importants tant pour la ngociation des avenants aux conventions que pour le versement des financements (ce qui complique fortement la trsorerie des sites), alors que les exprimentations sur de nouveaux modes de rmunration ne concernent quune centaine de sites. La qualit et la ractivit de ce suivi ne sont pas compatibles avec un dispositif national prenne ambitieux. Cest un chantier essentiel tout dploiement de nouveaux modes de rmunration au-del du stade exprimental. Il nexistait pas de rgime de socit permettant aux professionnels de sant de mettre en commun des revenus issus dactivits communes. Cest dsormais le cas avec la socit interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) cre par larticle 1er de la loi du 10 aot 2011. La SISA bnficie dun rgime de transparence fiscale adapte (depuis la LFR du 28 dcembre 2011) et la direction de la scurit sociale a mis au point des statuts-types pour aider les professionnels. La SISA est aujourdhui la seule structure permettant de rmunrer collectivement des professionnels de sant de professions diffrentes. Toutefois, son objet est limit lexercice coordonn (lactivit habituelle ne peut tre exerce en commun). De plus, la transparence fiscale des SISA (propre aux socits civiles) ne permet pas la non-imposition des sommes non dpenses en fin dexercice. Lintgration des pharmaciens se fait peu en raison des craintes dassujettissement la TVA. Enfin les formalits propres aux socits civiles et aux obligations ordinales sont perues comme trop lourdes, voire dissuasives, par les professionnels. Une instance de simplification administrative, associant des reprsentants syndicaux de mdecins et les caisses dassurance maladie, a t mise en place en fvrier 2011 et a conduit bien plusieurs travaux en vue de diminuer le temps que les praticiens consacrent aux multiples formalits administratives et librer du temps mdical. Nanmoins le ressenti des mdecins en matire de complexit administrative montre que le potentiel de simplification reste trs important, la trs grande majorit des mdecins estimant que le temps administratif a augment ces dernires annes. Lalourdissement des tches administratives est le sujet de proccupation qui sexprime le plus frquemment. Depuis plusieurs annes dans les pays anglo-saxons se sont dveloppes des grilles danalyse des organisations de soins, appeles matrices de maturit , composes : de composantes de lorganisation retenues en raison de leur impact sur la qualit des soins dobjectifs de progrs pour chacune des composantes retenues.

De telles matrices permettent lautovaluation du niveau de dveloppement organisationnel atteint par une quipe pluri-professionnelle et sur cette base la mise en place dactions

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damlioration. Cest un outil simple et oprationnel pour les quipes de terrain, actuellement dvelopp par la HAS, qui leur permet damliorer au fur et mesure leur organisation pour une prise en charge de qualit, globale et coordonne des patients, et de mieux structurer lorganisation des soins, de telle sorte quils dispensent aux patients une prise en charge globale coordonne et de qualit travers diffrents services rendus. Un exemple de matrice de maturit relative la dimension du soutien aux patients : lavis et lexprience des patients sont pris en compte, les patients bnficient dun suivi pluri-professionnel coordonn, les patients risque bnficient dun plan personnalis de soins (PPS) intgrant les aspects mdicaux et mdico-sociaux, les patients ont accs toutes les donnes relatives leur plan personnalit de soins, les patients les plus complexes bnficient dune coordination dappui, les patients bnficient dune prise en charge coordonne avec les spcialistes et les plateaux techniques pour un recours pertinent et organis aux soins spcialiss et aux plateaux techniques, les patients bnficient dune organisation de leur sortie de lhpital coordonne avec le domicile, les patients bnficient dun soutien lautonomie, les patients ont accs des services communautaires et de promotion de la sant, les patients bnficient dune prise en charge value (notamment) en regard des donnes de la science, les patients bnficient dune gestion proactive de leur sant.

Lintgration des soins

Lintgration des soins peut tre dfinie comme un ensemble de techniques et de modles organisationnels mis en uvre pour permettre la transmission dinformations, ladoption de modes de fonctionnement communs et une collaboration entre les secteurs sanitaires, mdicosociaux et sociaux. Elle peut intervenir au niveau du financement, de lorganisation administrative du territoire et du fonctionnement des structures de soins. Lintgration a pour but immdiat de rduire la fragmentation des services mdicaux et sociaux afin de faciliter laccs des patients aux services qui rpondent leurs besoins. Son but plus long terme est de permettre de meilleurs rsultats des soins et une meilleure utilisation des ressources de sant. Deux causes rendent le parcours de sant particulirement difficile pour les maladies les plus chroniques et les plus handicapantes, qui font appel une multiplicit dacteurs dans tous les champs de la sant, sanitaire, social et mdico-social, mais aussi des champs dpassant le cadre de la sant (environnemental, juridique, architectural, etc.) : la difficile relation entre lhpital et le secteur libral, et ce dans les deux sens. Difficult aux multiples causes : relations trop hirarchises au sein du monde mdical et insuffisante reconnaissance de la mdecine gnrale, surcharge des soignants hospitaliers, insuffisance de solutions daval, des gnralistes dbords et mal outills face des situations complexes, etc. lhyperspcialisation progressive de chaque mtier de la sant induisant des dfinitions prcises et rgules des tches et comme consquence le risque dun cloisonnement interprofessionnel.

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En rponse, ont t proposes : lmergence de fonctions et de structures (plateformes) territoriales dappui sur lesquelles les quipes de proximit puissent sadosser ou avoir recours (assistant(e) de coordination auprs du malade, gestionnaires de cas complexes, structures alternatives lhospitalisation complte (rpit, hbergement provisoire), structures ambulatoires spcialises de spcialistes, structures ddies (sant mentale, dmence)). un appui technique aux quipes de proximit : o centres dinformation sur les ressources disponibles, o assistance maintenance outils informatiques, o assistance au recueil, traitement, analyse de donnes vise sant publique : approche populationnelle, permettant des politiques de nature rduire les ingalits ou vise de rgulation (valuation des pratiques professionnelles (EPP), audit sur pratiques et organisation) de nature amliorer pertinence et efficience des soins.

Les activits de coordination

Lintgration elle seule namliore pas les rsultats des soins. Elle doit tre combine pour cela des procdures de case management , cest--dire lidentification explicite une personne, ou un groupe, des activits de coordination dont la complexit et la charge de travail dpassent les capacits des professionnels des soins de sant primaires dans le cadre de leur exercice quotidien. Les leviers sont identifis : leadership explicite, implication des mdecins, qualit des interactions entre les responsables des diffrentes structures, rgles claires de gouvernance et de financement, bonne communication, stabilit des organisations et des quipes, soutien la rorganisation du rle de chacun

Les obstacles le sont tout autant : sous-estimation des difficults, craintes d'une perte d'identit professionnelle en raison de l'volution des mtiers, bureaucratie locale, faible interoprabilit entre les systmes dinformation.

Ni les ides, ni les initiatives, ni les exprimentations ne manquent

Le HCAAM a distingu la fonction de synthse mdicale et la fonction de coordination soignante et sociale : La premire vaut pour tous les assurs, centralise lensemble des dcisions sur les soins et les modes de prise en charge, et est assure par principe par le mdecin traitant.

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La seconde ne simpose que dans les situations les plus complexes, garantit la circulation de linformation entre tous les soignants de proximit et veille la bonne succession des interventions domicile. Egalement exerce sous la supervision du mdecin traitant, elle devrait le plus couramment tre assure par une infirmire, mais pourrait ltre aussi par un autre professionnel de sant, voire dans les cas qui nappellent pas une telle intervention par une assistante sociale.

De nombreuses initiatives, depuis plusieurs annes, cherchent favoriser une meilleure fluidit du parcours : soit lengagement personnel du mdecin traitant, prenant appui sur un rseau de correspondants bien identifis, et surtout sur un sens lev de sa fonction au prix de son temps personnel. soit le recours un professionnel de sant plus directement ddi cette fonction de coordination soignante et sociale, en innovant par exemple dans lapproche du positionnement du pharmacien dofficine dans le dispositif de coordination de proximit. soit le dveloppement de la mission des assistants sociaux qui savent faire le travail dvaluation et de coordination ncessaire pour tablir un projet global de prise en charge et pour anticiper les difficults venir (hospitalisation, retour domicile, ressources financires de la personne et de sa famille, disponibilit des aidants naturels, amnagement du domicile, portage de repas, service daide domicile, HAD, anticipation et rservation dun sjour en EHPAD). soit lidentification dun mtier dit de gestionnaire de cas , inspire notamment de lexprience qubcoise. soit loption du plan Alzheimer avec la cration des maisons daccueil pour lautonomie et lintgration des malades Alzheimer (MAIA), dont lobjet est de renforcer la coordination des intervenants des secteurs sanitaire, mdico-social ou social et doffrir aux personnes malades, au profit dun parcours de prise en charge pluri-professionnelle et multidisciplinaire propre rpondre aux besoins des patients et des aidants. soit la traduction franaise de modles dits de disease management, dvelopps la fin des annes 1990. Tentative pour combler lcart entre les pratiques et les recommandations professionnelles, cette formule a pour objectif damliorer les connaissances et les comptences des patients, en les aidant notamment adopter des comportements adapts leur maladie et sorienter dans le systme de soins. Cest le programme pilote daccompagnement des patients diabtiques SOPHIA, mis en place par lassurance maladie en 2008. La convention dobjectifs et de gestion (COG) 2011-2013 a prvu la gnralisation de SOPHIA tout le territoire et son extension dautres maladies chroniques (asthme, maladies cardio-vasculaires notamment). Le programme consiste en la mise en place dun coaching tlphonique par des infirmires salaries de lassurance maladie, intervenant dans le cadre de plateformes dappel sous la responsabilit des mdecins conseils. Les infirmires apportent des conseils aux patients pour le suivi de leur maladie et les aident atteindre leurs objectifs en matire dalimentation ou dexercice physique. Cette action est soutenue par des livrets thmatiques, des courriers et des outils pratiques adresss aux patients et labors par lAFD (association franaise des diabtiques) et lINPES. soit lexprimentation dun nouveau mtier de sant, les assistants de parcours. Elle consiste crer un niveau dintervention intermdiaire entre lhpital et la ville, avec des mtiers de sant ayant perdu la spcificit stricte dune seule fonction soignante et ayant acquis une vision trans-professionnelle du soin. o La mission de ces professionnels consiste : valuer les besoins en sant de faon transdisciplinaire pour aider laborer des propositions de plan de soins acceptes par tous les intervenants ; assurer le suivi de ces plans et de leurs ajustements,

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rguler avec les intervenants lorientation des patients, en situation de crise (urgence) et dans le quotidien (visites de spcialistes mdicaux ou paramdicaux), fluidifier les relations entre intervenants de ville et intervenants hospitaliers en assurant le transfert et la comprhension des informations mdicales et sociales, mettre en place des intervenants de proximit et des aides logistiques en les intgrant dans le plan de soins et le projet de vie du patient ; offrir ces intervenants un accompagnement pour viter leur sentiment disolement lors des prises de dcisions complexes et souvent urgentes, concevoir des formations mixtes entre professionnels sanitaires et mdico-sociaux et renforcer laccs aux informations sur la maladie destination des patients et de leur entourage. o ces professionnels exercent au sein de structures dpendant des hpitaux universitaires, ou des hpitaux gnraux, ou encore des maisons de sant. Structures identifies comme des ples de coordination. o ces professionnels doivent avoir les comptences avres en matire de savoir sur les maladies quils prennent en charge et les comptences en matire de coordination au niveau du territoire de sant dont dpend le patient. Pour se situer compltement en interface entre lhpital et la ville et assurer leurs dcloisonnements respectifs, ces professionnels doivent bnficier : dun statut professionnel identifi par un rfrentiel, dune reconnaissance de leur fonction par les intervenants mdicaux et paramdicaux, dune formation universitaire de niveau master, dune double formation auprs des professionnels hospitaliers et des mdecins libraux, en complment de leur formation universitaire. o luniversitarisation progressive de ces nouveaux mtiers doit sappuyer sur une activit complmentaire de recherche, indispensable pour amliorer les outils de prise en charge des patients et de leur entourage et la transmission des informations contribuant au dcloisonnement de lhpital et du secteur libral. Cette activit de recherche doit aussi sassocier une activit denseignement dans les diffrents cursus mdicaux et paramdicaux pour sensibiliser chaque profession ce nouveau mode de prise en charge. soit la formule dveloppe depuis quelques annes par lassociation franaise contre les myopathies qui sest dote dun rseau de services rgionaux, sappuyant sur une fonction innovante : le technicien dinsertion. Face une multitude dintervenants, les Services Rgionaux se positionnent aux cts de la personne malade et de sa famille pour les aider cheminer dans la construction du parcours de Sant et leur donner les moyens den tre un acteur. A larticulation des champs sanitaire, social et mdico-social, ils ont pour objectif de favoriser lexpression de la complexit des situations volutives vcues par des personnes malades dans leur environnement immdiat, et de veiller la prise en compte des spcificits de la maladie et de la situation par les dispositifs des diffrents champs. soit la formule imagine par les promoteurs des projets dits PAERPA, avec une double rponse : o lquipe pluridisciplinaire de proximit : infirmier libral ou coordonnateur de SSIAD, pharmacien et autre paramdicaux. o la coordination territoriale dappui pour : informer et orienter malades, aidants et professionnels, (interlocuteur identifi, n unique sur des plages horaires tendues), activer les aides sociales et mdico-sociales, garantir une expertise griatrique, en mobilisant la filire griatrique de proximit,

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laborer le volet soins du PPS des malades complexes ou en cas dindisponibilit, reprer et sassurer de la couverture des besoins sociaux, mdico-sociaux et sanitaires non satisfaits et rendre accessibles des prestations drogatoires si besoin, optimiser les transitions ville / hpital en liaison avec les tablissements de sant. soit le dveloppement de lHAD en ce quelle fournit un modle de coordination de plusieurs intervenants cest son cur de mtier prenant appui sur une valuation de ltat de sant de la personne et de sa situation. Pour organiser les soins et les interventions des multiples professionnels au chevet du patient, ltablissement dHAD est dot de professionnels, mdecins et infirmiers, salaris, ddis spcifiquement cette mission de coordination. soit les rflexions conduites sur lorganisation des soins de support cancrologiques extrahospitaliers rseaux territoriaux de cancrologie sappuyant sur le trinme les soignants et les structures de sant primaires, les sites de cancrologie de rfrence, et la plate forme de coordination territoriale, avec ou sans la fonction de mdecin coordinateur des soins de support oncologique. soit la perspective du programme ESPREC (quipe de soins de premier recours en suivi de cas complexe) promu par la fdration franaise des maisons et ples de sant, lunion nationale des rseaux de sant, et la fdration nationale des centres de sant. soit la proposition du rapport Le pacte de confiance pour lhpital qui imagine la cration dquipes de territoire pluridisciplinaires et intersectorielles pour suivre et coordonner les parcours (ville-hpital-soins de suites). soit la proposition inscrite dans le rapport de Pascal Jacob avec la collaboration dAdrien Jousserandot17, dune reconnaissance de la fonction de coordination assure par un rfrent du parcours de sant. soit le choix dun animateur du contrat local de sant pour assurer la coordination des acteurs. soit la piste dveloppe par le projet ASALEE , correspondant 335 mdecins et 115 infirmiers rpartis dans 106 sites et 15 rgions, pour 270 000 patients. Le projet ASALEE vise structurer les soins primaires en prenant appui sur des infirmires dites de sant publique qui veillent la bonne tenue du dossier mdical, sassurent que les patients cibles effectuent les dpistages prvus et reoivent une information adapte relative la prvention, dlivrent certaines prestations (ducation thrapeutique, prvention, dpistage, ralisation dactes). Lvaluation publie par lIRDES en 2008 confirme lintrt du projet ASALEE, concluant son efficacit et son efficience pour les patients diabtiques de type 2. Ces rsultats sont consolids par une valuation publie par le CNAM en 2010 mettant en vidence une conomie relative de la consommation de soins de 10% chaque anne et une constance des rsultats. Par ailleurs, une valuation mene en 2007 par le laboratoire dergonomie de luniversit de Bordeaux a montr que les effets de substitution lis la coopration entre les mdecins et les infirmiers sont compenss par les effets de complmentarit des activits. Ainsi, le temps mdical nest pas rduit mais lactivit des mdecins est modifie en faveur dune meilleure prise en charge des patients. soit ce qui sinspire de la sectorisation psychiatrique, qui par bien des aspects fait figure de modle avanc,

soit la perspective de confier des entreprises dassistance le rle de coordination, soit la piste consistant reconnatre et valoriser une fonction de mdecin animateur de territoire,

Rapport Un droit citoyen pour la personne handicape, un parcours de soins et de sant sans rupture daccompagnement , avril 2013.

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etc.

Cette liste, non exhaustive, dessein longue, illustre lenvie deux points : il nexistera pas de modle unique imposer sur lensemble du territoire, lobservateur ne manque pas de stonner quune telle varit dinitiatives, engages parfois depuis plusieurs annes, ne concerne au total quun nombre encore trs insuffisant de personnes malades.

Contrairement aux ides reues, il ne semble pas automatique que la fusion de services actuellement chargs de la coordination au sein dune plateforme commune puisse amliorer la coordination et la continuit des services. Les membres du groupe de travail (experts, administrations, acteurs du secteur) runi dans le cadre de la prparation de la rforme de la dpendance en 2011 (groupe n3) saccordaient dire que la mission de coordination na pas forcment besoin dune nouvelle structure ddie.

Des outils dinformation aux usagers sur loffre de sant

La perspective de plateformes rgionales dinformation sur la sant est porte notamment par lARS dIle-de-France, qui soutient un dveloppement transposable terme dans toutes les ARS. Elle vise notamment fournir des : lments dinformation sur loffre de sant (ambulatoire, hospitalire, mdicosociale) adapts aux besoins des personnes et leur environnement, contenus et des services dans le domaine de la prvention et de la promotion de la sant, des informations dactualit sur la sant, ainsi que la possibilit de recevoir des notifications (alertes, actions de sensibilisation), des lments dinformation sur les droits des usagers

Dautres voquent la perspective de commissions dpartementales daccs aux soins. De son ct le rseau national des pharmacies des tablissements de sant se propose pour constituer larchitecture dun service public dinformation sur les produits de sant. Un projet de portail internet destin aux personnes ges et aux aidants familiaux est port par la caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA), pour dvelopper une information sur les moyens de prvenir et de prendre en charge la perte dautonomie, sur les aides publiques et sur loffre de service disponible sur chaque territoire.

Des hpitaux acteurs du service public territorial de sant, et du parcours de soins et de sant
Pour les tablissements hospitaliers les perspectives de dveloppement doivent tre nettement orientes sur leur insertion optimale dans le service public territorial de sant, ce dernier englobant les soins raliss dans les tablissements de sant. Si la coordination soignante relve par nature de la mdecine de proximit, cest lhpital de lui fournir, au bon moment, lapport puissant de comptences cliniques et techniques dont le parcours dun malade peut avoir

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besoin. Cest dailleurs pour cela quune dmarche de parcours par pathologies est plus aisment reprise par les mdecins et soignants hospitaliers quune approche demble territoriale. Le rle dtablissements ttes de rseaux dans la prise en charge des personnes atteintes de cancer est cet gard une illustration. Ils sont les rfrents, pour la recherche clinique et les protocoles thrapeutiques personnaliss, la fois des autres tablissements de sant des diffrents territoires de la rgion et des quipes thrapeutiques de proximit de plus en plus appeles participer activement au traitement des personnes malades en ambulatoire. Les tablissements hospitaliers nont pas vocation combler linsuffisance dune mdecine de proximit. Loptimisation du parcours de soins et de sant doit conduire des sjours dhospitalisation complte qui soient les plus proches possibles du juste soin . Dans bien des cas, cela devrait conduire des sjours moins nombreux, moins longs ou moins rpts, et moins souvent provoqus par une situation durgence. Cela conduit aussi au renforcement des services de soins de suite et de radaptation ou dhospitalisation domicile, des places en hbergement temporaire ou permanent en EHPAD, etc. En son sein, lhpital est ainsi conduit sorganiser pour plus de transversalit et de qualit de transmission entre services face aux situations de poly-pathologies, pour une prise en charge prcoce des enjeux sociaux et des conditions de sortie, pour un plus grand recours aux traitements ambulatoires lorsquils sont possibles, pour une relation harmonieuse avec les mdecins traitants faire en sorte quau moins le mdecin gnraliste puisse accder directement un confrre au tlphone et que chaque compte rendu dhospitalisation, crit dans un souci de continuit de prise en charge thrapeutique, parvienne bonne destination et bonne date voire pour un dplacement hors les murs. Pour la certification des tablissements, les rflexions en cours sur la mthode dite du patient traceur , permettront dvaluer globalement le processus de prise en charge du patient dans les secteurs dactivit. Il sagit dune mthode qui : repose sur un processus de priorisation pralable, fond sur lanalyse du profil risque de ltablissement, place le regard des valuateurs au niveau du cur de mtier, au contact des quipes dans les units de soins. Elle permet dapprhender une prise en charge relle, permet dobserver les interfaces et la collaboration interdisciplinaire tout au long de la prise en charge, permet de consacrer du temps la rencontre du patient (sous rserve de son accord).

Enfin, une rflexion simpose sur la lourdeur du dispositif de facturation des sjours. Pour la direction gnrale de lorganisation des soins, cite par la Cour des comptes, les pertes lies aux imperfections de la chane de facturation pourraient atteindre 5 15% des budgets des hpitaux. Cette perte, selon les tablissements, peut atteindre des montants expliquant une part prpondrante de leurs dficits. Les taux de rejet des factures par lassurance maladie restent levs (7 10% dans les meilleurs cas sur les seuls flux tltransmis), souvent lis des imprcisions dans les dossiers patients. Ces imperfections gnrent en fin de compte un allongement des dlais de recouvrement et une hausse des admissions en non-valeur, en particulier dans le domaine des consultations externes. Au total, une rflexion simpose plus encore sur le cot administratif de la gestion des mises en recouvrement ( lhpital) et des recouvrements (DGFIP), qui est intuitivement trs consquent pour une utilit macroconomique incertaine.

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La rduction de lengorgement des urgences dans les tablissements hospitaliers

Les rapports et propositions concernant la permanence des soins et laccueil aux urgences des hpitaux saccumulent depuis tant dannes. Des progrs substantiels sont constats. Et pourtant, lobservation reste constante dun engorgement des services durgence, du fait dune inadaptation des recours entre permanence des soins en ville et lhpital. La satisfaction des patients est directement relie laccs aux soins. Tout ce qui entrave laccs reste charge, loignement gographique, indisponibilit des professionnels, non accs linnovation fait diminuer la satisfaction de la population. Toute mesure nouvelle doit prendre en compte ce phnomne. Lobservation est partage pour considrer que les diffrences de modalits de paiement et le niveau de reste charge conduisent pour une bonne part un recours inappropri aux urgences hospitalires. Nous avons pris note avec intrt de la mission demande lIGAS sur le tiers payant pour les consultations de ville. Trop sollicite, mal sollicite, en partie parce que ses liens ne sont pas assez troits et fluides avec son environnement ambulatoire et mdico-social, lhospitalisation est un point de passage majeur, invitable, souvent rpt, du parcours de soin des personnes ges. Le taux des admissions des personnes trs ges en hospitalisation qui ont transit par un service durgence slve brutalement aprs 85 ans et est de trois quatre fois plus important que pour toutes les tranches dge situes entre 30 et 70 ans. Ce fort cart est un indicateur proxy qui montre que pour une grande part des personnes trs ges qui sy prsentent, les services durgence hospitalire constituent le rceptacle de demandes de soins qui nont pas su ou pas pu trouver temps, soit une rponse prventive adapte, soit un cheminement plus direct vers lintervention requise en services aigus de mdecine ou de chirurgie. Au total lanalyse conduit souligner que lengorgement des urgences est un symptme majeur de : une permanence des soins qui reste insatisfaisante dans certains territoires, linsuffisante prsence mdicale et soignante dans de nombreux EHPHAD, labsence de filires griatriques organises entre les EHPHAD et les tablissements hospitaliers, dfauts dorganisation dans la gestion des lits hospitaliers, et de leur articulation avec les structures daval, progrs ncessaires dans la gestion des services daccueil des urgences (SAU) et de leur articulation avec les plateaux techniques.

Nous avons pris note avec intrt des travaux demands au Conseil national de lurgence hospitalire, sur les paramtres danticipation des difficults et sur la fluidification de laval des urgences, travaux qui seront remis lt.

Deux acclrateurs
La transmission dinformations
Il est attendu du dveloppement de le-sant un renforcement de :

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la coordination des soins (dossier mdical professionnel communiquant et partageable), la scurit des soins (volet de synthse mdicale et e-prescription), la rduction des ingalits daccs aux soins, une plus grande autonomie des personnes malades ou en situation de perte dautonomie par une mise disposition dapplications destines accompagner les soins, informer sur les pathologies et les traitements et sur les ressources territoriales de loffre de soins, mdico-sociale ou sociale.

Toutefois, rappelons ceci : appliqus sur un travail mieux organis et plus collaboratif, les moyens technologiques permettant la transmission dinformations seront de puissants acclrateurs ; linverse, penser modifier les organisations par les seules nouvelles technologies de linformation est illusion. Un commentaire simpose de surcrot. On ne saurait passer ct de la rvolution du numrique, dautant quelle modifie la fois le contenant et le contenu, et de ce fait le rapport accumulation de donnes et connaissances, comme lexpression des relations entre les personnes.

Les changes et partage dinformations

Ce sujet, vritable serpent de mer, ne progresse que peu : plusieurs tudes ont montr que labsence de communication entre les professionnels de sant et la non disponibilit de la bonne information pour la bonne personne au bon moment ont un impact ngatif sur la qualit des soins. Ainsi, la communication entre les professionnels et avec les malades est lune des composantes importantes des modles dorganisation centrs sur la coordination des soins, lavenir de la mdecine personnalise ne sera possible que via une infrastructure solide de donnes de sant.

La bonne information et la bonne circulation de l'information apportent beaucoup aux usagers : des gains de temps, une scurit, une information sur leurs soins et leur prvention, une sorte de feuille de route et daccompagnement. L'information sant doit tre utile aux usagers ou ceux qui les accompagnent pour quelle parvienne simplmenter effectivement. Lusager qui bnficiera de cette information se proccupera de la faire maintenir jour en intervenant si ncessaire auprs de tous les acteurs du soin ou de la sant. Au Royaume Uni, l'agenda de la prvention est un outil formidable pour lusager, le carnet de sant est un rappel permanent aux actes de soins, et cette prvention conditionne toutes les subventions et aides de l'Etat. Ces vingt dernires annes auront connu des rsistances en voie de disparition par effet de gnration linadaptation des offres industrielles, les contraintes juridiques (proprits et accs aux donnes, notion de confidentialit et de partage, responsabilit, etc.). Les problmes de remonte dinformation et plus gnralement les changes entre les professionnels de sant ont mis en exergue la disparit des systmes dinformation disponibles et leur inadquation avec les besoins des structures regroupes. Les sites se sont ainsi rvls incapables de renseigner les indicateurs dclaratifs fixs par la convention. Larticle 2 de la loi du 10 aot 2011 a modifi larticle L.1110-4 du code de la sant publique afin de permettre le partage des informations relatives aux patients entre professionnels dans une maison ou un centre de sant sous rserve du recueil du consentement du patient. Missionn par

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la DSS et la DGOS, un groupe de travail anim par lASIP a dfini en 2011 un cahier des charges spcifique. Celui-ci a permis la mise en place en 2012 dune labellisation des systmes dinformation proposs par les diteurs de logiciel. Pour encourager la transition vers ces nouveaux outils, le FICQS a dgag 400 000 pour quiper les structures regroupes en 2013. Ce mcanisme de labellisation est trop rcent pour en apprcier lefficacit. Par ailleurs la limitation de la possibilit de ces changes uniquement aux maisons et centres de sant pose question. Ce sujet est complexe, selon que lon sintresse plus ou moins exclusivement aux donnes personnelles du patient, au dossier mdical (ou partag entre les professionnels) et linteroprabilit entre les diffrents sites en ambulatoire, ou impliquant les plateaux techniques des tablissements de sant publics ou privs. Sans parler des fonctionnalits dveloppes quelquefois pour elles mmes comme les systmes experts ou daide la dcision/prescription, tout ou partie faisant le cas chant lobjet dune politique de certification par les pouvoirs publics. Il faut ici souligner une distinction majeure, entre les dossiers personnels de chaque patient (le DMP, ce que les anglo-saxons nomment PHR Personal Health Record), et les dossiers lectroniques dinformations relatives la sant dun patient compatibles avec les standards dinteroprabilit reconnus nationalement et qui peuvent tre crs, grs et consults par les professionnels de sant dune quipe (ce que les anglo-saxons nomment EHR - Electronic Health Record). Larchitecture de consultation semble sorienter davantage vers la technique de lhbergeur de donnes, plutt quun systme de pointeurs oprables et scuriss. Par ailleurs, le mythe de lexhaustivit des donnes qui doivent figurer dans un dossier est en train de cder. Ainsi, un nombre croissant dquipes se rallient, travaillent et publient sur la notion de set de donnes cliniques minimal partir duquel le suivi dun malade et la coordination des soins peuvent sorganiser de manire optimale. Nous reprenons ici lorientation prconise par la HAS de soutenir les efforts pour que les professionnels renseignent et structurent des donnes selon une terminologie standard, pr-requis pour lchange et le partage de donnes mdicales, en inscrivant cette dmarche dans une stratgie dorganisation des parcours sur le terrain. Nous avons pris note avec intrt de la mission confie en mars 2013 au secrtaire gnral des ministres sociaux concernant le DMP 2, et les lments dune nouvelle stratgie de rorientation du DMP en le recentrant sur la coordination des soins par et pour les professionnels, en soutien de la stratgie nationale de sant, et en larticulant avec les projets en cours (volet mdical de synthse, dossier pharmaceutique, messagerie scurise, territoire et hpital numrique). Au total : la transmission dinformations entre professionnels de sant doit devenir un lment culturel, parce quelle fait intgralement partie du soin et de laccompagnement, la ncessit est reconnue dune homognisation des rgles de partage et dchange quelque soit le lieu de soin.

La tlmdecine
Les possibilits technologiques offertes en matire de e-sant sont dj aujourdhui extrmement nombreuses et pour nombre dentre elles potentiellement utiles ou trs utiles et cela va inluctablement se dvelopper. Il en est de mme du champ plus restreint mais

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spcifique de la tlmdecine qui regroupe les pratiques mdicales permises ou facilites par les technologies de la communication et de linformation. Ainsi, tous les rapports sectoriels font tat de taux de croissance levs pour les activits de tlsuivi mdical dans les pays dvelopps dans les prochaines annes. La tlmdecine poursuit trois types de finalits, diffrentes mais complmentaires. Dans une logique damnagement du territoire, elle est susceptible damliorer laccs aux soins lorsquune inadquation manifeste existe entre offre et demande, quand se combinent des facteurs gographiques (loignement), dmographiques (raret ou pnurie professionnelle), techniques (ncessit davoir recours un plateau de haute technicit), ou des facteurs lis lurgence de la demande ou un niveau lev dexpertise requise. La tlmdecine est galement susceptible dapporter une amlioration de la qualit de vie dans le cadre de la prise en charge : au mme titre que la robotique, elle facilite la prise en charge domicile, elle contribue mieux concilier les contraintes lies la prise en charge, par exemple en matire de surveillance ou dalerte, et les rythmes habituels de la vie quotidienne. Enfin, alors mme que le modle conomique de la tlmdecine nest pas pleinement dfini la question tant dabord celle du mode dorganisation, une tude rcente montrant qu organisation inchange, lintrt conomique de la tlmdecine reste faible , on peut faire lhypothse que comme cela a t le cas pour la tlphonie mobile et lordinateur personnel la rduction de ses cots la rende rapidement efficiente. Des rgles dencadrement technique sont ncessaires : les travaux dj engags en la matire la fois au niveau europen et dans le cadre national doivent tre poursuivis. Les mthodes dvaluation, en particulier mdico-conomiques, doivent tre tablies et pouvoir tre mises en uvre localement. Les modalits organisationnelles optimales ne sont pas connues, et sans doute ne sont-elles pas univoques. Et surtout, il serait vain dimaginer un apport de la tlmdecine sans mdecins cliniciens, ni sans travail pralable sur lorganisation. Une stratgie nationale de dploiement de la tlmdecine a t mise en uvre ds fin 2010. Ce projet est pilot par la DGOS. En mars 2011, cinq chantiers prioritaires ont t identifis : la permanence des soins en imagerie mdicale, la prise en charge des accidents vasculaires crbraux (AVC), la sant des personnes dtenues, la prise en charge dune maladie chronique (insuffisance rnale chronique, insuffisance cardiaque, diabte), les soins en structure mdico-sociale ou en HAD.

Pour faciliter le dploiement, des guides de recommandations ont t diffuss auprs des professionnels. LEtat sest galement engag un soutien financier consquent : une enveloppe de 26 millions deuros a t dlgue en 2011 aux ARS dans le cadre du Fonds de modernisation des tablissements de sant publics et privs (Fmespp). Fin 2011, la DGOS recensait 256 activits de tlmdecine sur lensemble du territoire, environ la moiti prennent en charge des patients de faon oprationnelle (113) ou encore exprimentale (27). En 2012, la stratgie a volu pour prioriser laccompagnement de projets pilotes. Il sagit de soutenir un petit nombre de projets considrs comme suffisamment matures pour capitaliser sur leurs expriences et permettre ainsi une diffusion de recommandations, de modles de

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bonnes pratiques aux autres projets moins avancs. Ainsi, un appel projet a t lanc auprs des 26 ARS. 25 projets, analyss par lANAP, ont t retenus. Enfin, le pacte territoire sant du 13 dcembre 2012 propose de concrtiser la mise en place de la tlmdecine par une exprimentation sur la filire dermatologie et le traitement des plaies chroniques. Toutefois : si la possibilit de tlprescrire a t retenue par le lgislateur, le dcret dapplication na jamais t publi, le flou entourant la politique tarifaire des actes de tlmdecine et le mode de financement des quipements freine linvestissement des industriels en recherche et dveloppement, et lengagement des professionnels dans certains projets.

La qualit et la pertinence des pratiques

La pertinence se focalise sur les indications et non indications des interventions de sant. Elle est dfinie par des soins ncessaires et appropris, cest--dire avec un bnfice attendu suprieur aux consquences ngatives ventuelles, et prend en compte efficacit, scurit et cot relatif. Traditionnellement la comptence dun clinicien tait juge sur son aptitude porter un diagnostic et prescrire ou administrer un traitement. Du fait des progrs de la recherche clinique, il est attendu dsormais du praticien quil sache combiner sa perspicacit clinique aux meilleures donnes disponibles de la recherche mdicale. Les donnes de la recherche ne peuvent pas constituer elles seules un guide daction adquat. Le clinicien est invit utiliser son exprience pour cerner le problme du patient, tout en tenant compte des donnes de la recherche et des prfrences du malade. Au-del de la rponse la personne malade, le clinicien doit mieux connatre les donnes de sa pratique, notamment partir de lanalyse des rsultats cliniques obtenus. La HAS doit contribuer la recherche de pertinence par ses travaux et les outils quelle fournit (recommandation de bonne pratique, valuation des actes, valuation mdico-conomique, et guide concernant les parcours de soins en maladies chroniques) en : sappuyant sur la littrature scientifique et les retours dexprience des professionnels de terrain et des personnes malades, organisant les parcours autour dtapes prvention, diagnostic/reprage, traitement de fond, gestion des situations de crise, transition hpital domicile, soins palliatifs, dcrivant pour chacune de ces tapes les objectifs, les messages cls, le rle de chacun des acteurs, et les modalits de coordination.

Outre les recommandations de bonne pratique et les avis de sant publique qui structurent fortement les pratiques professionnelles, les guides parcours proposent ainsi aux professionnels des documents de rfrence pour chaque situation clinique : une synthse qui runit les points critiques du parcours de soins, un schma rsum montrant limplication de chaque professionnel et les points de coordination,

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un guide proprement dit du parcours pour une pathologie donne, incluant dmarche diagnostique, prise en charge thrapeutique, suivi de la maladie, un guide pour le patient.

Des supports pour organiser les dmarches sur le terrain, et des indicateurs de qualit et de scurit des soins, viennent complter ce dispositif.

La scurit
Il est important dune part de rechercher les multiples causes des vnements indsirables graves, en particulier celles ayant trait une insuffisante coordination entre les professionnels de sant, et dautre part de favoriser lapprentissage de lanticipation, de ladaptation la variabilit. Les vnements indsirables apparaissent souvent dans le cadre de circuits locaux qui comportent de multiples chainons fragiles. La remonte dinformations, obligatoire ou non, ne doit pas se limiter enregistrer les cas, mais doit tre intgre dans un dispositif visant reprer et rparer les causes multiples, intriques et propres chaque tablissement.

Les huit chantiers ouvrir

La dmocratie sanitaire
Lexpression dmocratie sanitaire tonne parfois. Elle concerne tout la fois la volont dadapter lexpression des droits fondamentaux la situation des usagers (personnes malades ou en besoin daccompagnement), de reconnatre et solliciter un plus grand engagement des citoyens et de leurs reprsentants dans leur responsabilit socitale en matire de sant. En ce sens, elle est une manifestation dans lunivers de la sant de ce que certaines rflexions nomment comme une contre-dmocratie , non pas en opposition la dmocratie, mais comme un contrefort de la dmocratie. Pour tre plus juste, il faudrait parler de la dmocratie en sant car elle englobe plus largement que la seule problmatique des soins. Le modle franais de dmocratie sanitaire est spcifique, il vise lexpression de tous les acteurs bien au-del des seuls usagers. En ce sens, les CRSA et la CNS peuvent jouer un rle majeur dans laccompagnement du changement tel que souhait par la stratgie nationale de sant. Pour souligner lenjeu de cette perspective, soulignons par exemple larbitrage qui devra tre port par la Nation entre libert et notamment libre choix de son mdecin et de son traitement et meilleure organisation des soins par des parcours de soins et de sant plus fluides mais plus contraignants pour les professionnels de sant comme pour les usagers. Nous avons pris note avec intrt de la mission confie Claire Compagnon centre sur la reprsentation des usagers dans les tablissements de sant. Plus globalement, il sagit daccrotre le rle et limplication des usagers et de leurs reprsentants dans lamlioration du systme de sant :

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promouvoir leur plus grande participation la dfinition des politiques publiques, notamment territoriales, reconnatre leur rle dans la production de nouvelles connaissances, et leur implication dans la formation des professionnels de sant, associer les usagers et leurs proches la dfinition des indicateurs de performance du systme et augmenter la prise en compte de leur point de vue, les inciter participer la lutte contre le mauvais usage.

Les nouveaux mtiers

Le Pacte territoires sant prvoit de transformer les conditions dexercice des professionnels de sant : engagement 5 : dvelopper le travail en quipe, engagement 6 : rapprocher les maisons de sant des universits, engagement 8 : acclrer les transferts de comptences. La convergence des points de vue sobserve : existence dune double pression dmographique : dune part la dmographie des professionnels de sant en termes de densit et de rpartition mdicale et paramdicale, et dautre part la dmographie de la population avec un allongement constant de la dure de vie et un accroissement du nombre de personnes ges, intensification et complexification des besoins de sant et des rponses apportes, volution des modes de prises en charge : les modalits dexercice partag offrent de nouvelles opportunits pour rorganiser les pratiques en dfinissant de nouvelles rgles entre professionnels de sant, allongement des carrires professionnelles avec la ncessit de penser les volutions professionnelles dans le cadre de deuximes ou troisimes carrires, la reconnaissance des diplmes sanitaires dans le schma LMD a suscit de fortes attentes de la part des professionnels paramdicaux qui revendiquent la cration de nouveaux mtiers en pratiques avances reconnus au niveau master, leur permettant un autre positionnement dans le systme de sant.

Plusieurs disciplines sont en demande de voir augmenter le nombre dinfirmires cliniciennes spcialistes, pour, linstar de ce qui sobserve dans les pays anglo-saxons : assurer le suivi en consultation des maladies chroniques suivant une procdure tablie par le mdecin, coordonner des examens de suivi et de reconduction, suivre la bonne excution des traitements et la surveillance de leur tolrance, intervenir dans les domaines de la prvention, de lducation et du dpistage.

Le rapport relatif aux mtiers en sant de niveau intermdiaire, professionnels daujourdhui et nouveaux mtiers : des pistes pour avancer, 2011 a prsent neuf propositions reposant sur quatre piliers : une priorit : mettre en place une politique modernise des ressources humaines en sant, une nouveaut : crer des professions de sant de niveau intermdiaire, une mthode : adopter un systme rigoureux de validation,

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une ncessit : intgrer les formations lenseignement suprieur.

Selon ce travail, lespace des nouveaux mtiers en sant comprend deux grands champs : les professions de sant stricto sensu et les professions au service de la sant. Et les futurs nouveaux mtiers en sant doivent obir quelques principes incontournables : ils sont construits principalement mais pas uniquement partir des mtiers paramdicaux daujourdhui, ils ne sont pas redondants avec un mtier existant, ils correspondent un mode dexercice professionnel et des responsabilits identifies.

La note danalyse du conseil danalyse stratgique Les cooprations entre professionnels de sant (dcembre 2011), propose par exemple de positionner les infirmiers en pratique avance dans deux secteurs dintervention18 : les soins courants dits de premire ligne : prvention, diagnostic, traitement (soins pour plaies, traumatismes lgers, vaccination) et orientation, la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques : conseil, accompagnement et ducation thrapeutique, analyse des examens de contrle et rajustement des thrapeutiques.

Les lments de rflexion pour une politique nationale de sant 2011-2015 retiennent la perspective de la cration de professions intermdiaires linstar des physician assistants ou des nurse practitioners amricains, susceptibles de rpondre la demande de soins, mais aussi daccompagnement de la personne, dans son contexte familial, pour tous les aspects de la sant : ducation pour la sant, dpistages, vaccination, ducation thrapeutique . Et nombreux sont les observateurs souligner labsence de formation intermdiaire dans le monde de sant entre bac + 3 et bac + 10, mise part la brillante exception des sages-femmes on notera que les sages-femmes sont moins prescriptrices, du fait de consultations plus longues et mettant laccent sur le conseil et la prvention au-del de lacte mdical. Mais le rpertoire des mtiers de la fonction publique ne comprend pas aujourdhui de fiche spcifique pour les mtiers dinfirmires cliniciennes ou dinfirmire praticienne. Il est urgent doffrir des perspectives plus diversifies au-del de lexercice du seul mtier socle, ce dernier gardant bien sr toute son importance. Il est indispensable de : pouvoir proposer un champ des possibles permettant des mobilits au regard du dveloppement des comptences et des motivations y affrentes, en tenant compte de la gestion des deuximes, voie des troisimes carrires, construire notamment autour des spcialisations et des professionnels paramdicaux en pratique avance sur le champ des soins de sant primaires, une offre de prise en charge renouvele au service de la mdecine de parcours. proposer des temps de formation communs aux professionnels des champs sanitaire et sociaux tourne vers la connaissance, la mise en synergie et la coordination des ressources en sant dun territoire. Privilgier laccs aux nouveaux mtiers par la voie de la formation continue et de la VAE plutt que de la formation initiale, compte tenu des besoins en mtier socle.

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Le cas fait dautres propositions, par exemple dans le domaine de la vision.

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Il est tout aussi important de veiller ce que la cration de nouveaux mtiers nobre pas la ncessit dune rflexion sur les mtiers daides soignants, dauxiliaires de vie sociale et daides mnagres : respecter une bonne adquation entre niveau de formation et conditions de recrutement dans ces mtiers, reconnatre la pleine comptence de ces mtiers et la garantie de qualit quils offrent dans leur pratique quotidienne, comme par exemple les toilettes domicile, lhygine et la qualit de lalimentation.

La formation
Il importe de penser la formation et les orientations de la recherche autour des CHU et des quipes de proximit. Le constat de la confrence des doyens est svre mais lucide : Le contenu de la formation mdicale a bien videmment tenu compte ces 40 dernires annes, des progrs de la connaissance, mais le cadre dans lequel elle volue reste fig. Si on saccorde en gnral sur la qualit de la formation clinique, hritire dune culture professionnalisante, la formation universitaire en revanche na pas beaucoup volu, contrairement ce que lon observe en Europe. Il ny a jamais eu aussi peu dtudiants issus des classes populaires dans les facults de mdecine. La raison se trouve peut-tre dans les modalits daccs. Par ailleurs, force est de constater les nouveaux comportements des jeunes mdecins qui rechignent sinstaller en zone rurale ou embrasser la mdecine de premier recours. Laccs aux parcours Sant (Maeutique, Mdecine, Odontologie et Pharmacie), se fait aprs une anne (le plus souvent deux) de slection, source de dsillusions, de comportements individualistes prparant mal la formation de soignant, de stratgies de contournement (anne blanche postbac, recours aux officines prives coteuses) qui dnaturent la notion de libre accs dmocratique luniversit. La mise en place de la PACES na pas apport les rsultats esprs. En Europe cest une originalit propre la France. Laccs au 3me cycle des tudes mdicales, conditionne toute la stratgie dapprentissage du 2me cycle et interdit toute tentative de modernisation pdagogique, centre sur le patient et notamment toute la dimension des sciences humaines. En Europe, cest une seconde originalit propre la France. Lvaluation est essentiellement fonde sur la restitution de connaissances dclaratives. La culture dvaluation nationale (lECN) interdit toute progression vers une valuation des comptences plus mme de reflter ce que lon attend dun professionnel de sant. Les parcours recherche qui ont t amliors ces dernires annes ne sont pas assez clairement identifis. La formation la recherche clinique na pas encore trouv toute sa place dans le 2me et surtout le dans le 3me cycle. Louverture sur linternational est trs limite dans les faits, elle est freine dune part par labsence dexigence de la matrise de la langue anglaise et dautre part par la rigidit du cursus encadr par deux concours.

Le rle clef exerc par la formation

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Cest au travers de la formation que lon peut esprer maintenir et dvelopper la qualit des pratiques, dvelopper un nouveau systme de relations interprofessionnelles et induire le plus rapidement les changements dattitudes et dorganisations qui vont de pair avec le dveloppement du concept de parcours de soins. Le modle de formation actuel caractris par un fort cloisonnement des formations (peu de passerelles et passerelles peu efficientes, et peu denseignements mutualiss) est un frein au dveloppement du parcours de soins et du travail en quipe pluri-professionnelle. En cohrence avec les ambitions poses pour la pratique mdicale et soignante, laccent doit tre mis pour la formation de plus en plus sur le bien public que reprsente une dmarche clinique base sur un travail dquipe pluri-disciplinaire et pluri-professionnel. Pour chaque profession de sant apprendre sur les autres professions, des autres professions, et avec les autres professions sera le meilleur des vecteurs pour dvelopper les comptences ncessaires au travail collaboratif quest la mdecine de parcours. La formation, premier dterminant dune prise en charge efficiente et de qualit, se doit dtre, elle aussi, efficiente : une notion qui touche au recrutement des professionnels et la dure de formation. Dans lensemble une proportion trs importante des professionnels concerns aura la responsabilit de prendre en charge des personnes en situation de souffrance. Cette prise en charge requiert des qualits humaines (le savoir tre) auxquelles il convient de porter une attention quivalente celle des comptences professionnelles requises (le savoir faire). La slection, quelque moment quelle intervienne, ne peut ngliger ce fait. Dans un domaine o le nombre de candidats est lev, il sagit de slectionner ceux dentre eux qui vont concilier de manire quilibre les qualits requises pour devenir de bons professionnels. Le bac S ne saurait en tre lunique vivier. Le toujours plus de connaissance nest pas en soi un objectif pdagogique. La comptence professionnelle vient au jour de lassociation russie des connaissances et de lexprience. Tant pour la formation elle-mme, dispense dans des lieux appropris, au contact de professionnels formateurs que, par la suite, pour lexercice professionnel, un maillage territorial destin marier troitement disponibilit des moyens et satisfaction des besoins constitue une proccupation de premier plan. Cest probablement l une des conditions de lquit de la prise en charge comme, par ailleurs, dune rpartition mieux matrise des professionnels de sant et en particulier des mdecins. Le cadre territorial de la formation nest pas tranger cette dernire proccupation : les tudiants exerceront le plus souvent dans la rgion o ils ont t forms et plus particulirement o ils ont effectu leur troisime cycle de formation. Le souci dune meilleure rpartition des professionnels sur le territoire invite dans cette perspective passer du cadre national (preuve classante nationale, ECN) un cadre interrgional. Cette inter-rgionalisation constitue la faveur dune mise en rseau des CHU de linter-rgion et de lensemble des lieux de stage qui leur sont rattachs (hpitaux publics, tablissement privs, maisons mdicales et cabinets mdicaux) un espace de formation de dimension approprie susceptible de fournir aux tudiants une exposition suffisante une varit dcoles propice au dveloppement des comptences qui font un bon professionnel. Cette volution ncessite paralllement le dveloppement des collaborations universitaires idoines. La modernisation des preuves prvue pour 2016, qui utilisera les nouvelles technologies de linformation, sera un catalyseur du passage au cadre interrgional. Pour assurer une volution optimale des connaissances allant de linnovation au malade, il est indispensable que tous les tudiants soient initis lapproche probabiliste (base de la mdecine fonde sur les preuves scientifiques) et que seuls certains dentre eux doublent leur cursus de

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formation professionnelle dun cursus de formation scientifique de trs haut niveau. Pour autant, il ne sagit pas de faire de tous les professionnels de sant des scientifiques de haut niveau appels inscrire leur activit dans des laboratoires de recherche, quelque institution quils appartiennent. Le mariage de ces deux modles de formation doit tre caractris par la souplesse, louverture et la mobilit, cette dernire dans un cadre national et international. Cest parmi ces professionnels que se recruteront lessentiel des formateurs des professions concernes, avec le concours pour la formation pratique, de terrain, de professionnels pour lesquels lactivit clinique est et demeure une activit principale sinon exclusive. Leur rattachement luniversit reste un atout cultiver. Cest avec eux et par leur intermdiaire que se dveloppera un des modes de formation continue au sein dunits mixtes de formation continue enracines dans luniversit (mixit des professionnels qui les frquentent et les animent ; mixit de leurs modalits dexercice). La validation des acquis de lexprience (VAE), indispensable aux volutions de carrire, est une justification de plus de cet enracinement. Les rfrentiels de formation des diplmes professionnels restent trs cloisonns. Les ingnieries pdagogiques comportent toutes, pour les diplmes classiques, des approches par domaine de comptence. Alors que lon envisage de mettre en place un tronc commun pour les diplmes ducatifs et sociaux, on nenvisage pas de passerelles entre la formation infirmier et celle dassistant de service social par exemple. Cette refonte est base sur une observation de lexistant mais pas sur une analyse des besoins rels. En effet dans la pratique, les conseils gnraux et les associations recrutent indistinctement des conseillers sociaux ducatifs alors que la formation ne conduit pas du tout aux mmes types dactivits. Alors que ce rapprochement entre formation du champ sanitaire et du champ social serait historiquement fond et professionnellement pertinent et pour amener les professionnels rflchir ensemble et assurer ainsi la continuit du parcours de soin, il reste dans ltat actuel des rfrentiels trs difficile de rapprocher ces deux protocoles denseignement. Former la coopration ne relve que de la volont de projets pdagogiques innovants. Ces deux mtiers ancestraux se compltent pourtant merveille lorsquil sagit de collaborer pour accompagner une personne vieillissante, une personne handicape, une personne atteinte de maladie chronique. Rappelons ici ce mot du conseil suprieur de travail social (CSTS) : Le travail social traduit un mtier daide qui sinscrit dans un registre humaniste ; il sappuie sur une volont active de solidarit et de cration de liens et tend renforcer lhumanit de la socit en dveloppant lhumanit de ceux qui ont des difficults la faire valoir. Lassistant de service social connat les capacits et les freins de la personne suivie, ses ressources et ses freins internes et externes, son environnement. Il sait mobiliser de nouvelles ressources lorsque le malade sortira de son hospitalisation. Linfirmire soigne, accompagne la souffrance et la peur, cerne parfaitement le nouvel tat propre la maladie ou au handicap et peut valuer les nouveaux besoins. Ce qui les relie cest leur connaissance de la personne dans des lieux de vie diffrents, le respect de la personne, de son individualit, cest lvaluation des contraintes internes et externes qui pseront sur elle dans sa capacit se soigner, trouver de nouvelles ressources. Il ne sagit pas de faire le mme mtier mais de se complter, de se comprendre, de cooprer pour se relayer et assurer ainsi une continuit de service dans des espaces professionnels diffrents ou complmentaires. Notre rflexion se structure sur cinq axes : favoriser la diversit socio-culturelle des futures mdecins et soignants. transformer une culture de comptition en une culture de partage des valeurs centrales lies lesprit dquipe.

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favoriser un enseignement interactif en mettant en situation de responsabilit ltudiant. valuer plus la comptence que la seule restitution de connaissance. Ou comprendre que la connaissance nest pas quune accumulation de donnes. orienter sur une pratique de parcours de soins et de sant, et sur une approche interniste de la mdecine, aux dpends dune segmentation excessive des soins conduisant une hyperspcialisation et un hospitalo-centrisme inappropri.

Passer dune approche individualiste une dmarche collective implique pour les mdecins de revoir le mode et les critres de slection : ct des critres scientifiques (notes au bac de lanne), lobservation est partage en France, et hors de France, de la ncessit dengager une approche prenant en compte : la maturit, la force de caractre, la rsilience motionnelle les capacits de jugement, danalyse mais aussi de synthse, lengagement social antrieur, lengagement solidaire, lempathie, la capacit dchange, de partage, dadaptation, aptitude et les antcdents de fonctionnement en quipe. le regard critique. La remise en question rgulire, en raison de lobservation des faits, propre la dmarche scientifique a une vertu ducative certaine dans la mesure o elle favorise un regard critique sur les connaissances.

Cette rflexion conduit identifier plusieurs modalits dentre dans le cursus universitaire. Des pistes nouvelles, ct de la slection ds lentre qui doit rester majoritaire, sont ainsi dessines comme par exemple celles permises par la loi Enseignement Suprieur et Recherche : une licence sant, pour largir la base socio-conomique du recrutement des tudiants et douvrir le recrutement dautres profils (sciences humaines), une rorientation prcoce pour viter les erreurs de parcours professionnels, des passerelles pour ouvrir dautres champs de comptences, pour faciliter des rorientations plus tardives, la VAE pour les professionnels de sant mdecins et non mdecins.

A cette approche qualitative doit sajouter une approche quantitative o doivent tre pris en compte conjointement : lapprciation de nos besoins, les perspectives de lies loffre concurrentielle europenne combine la libre circulation, et nos capacits de formation. Dvelopper une mdecine de parcours implique tout autant de revoir les modes dapprentissage, avec : de nouveaux outils pdagogiques, en tenant compte du numrique et des dveloppements des massive on line open courses , et des outils de simulation, de nouvelles mthodes pdagogiques : de lapprentissage thorique individuel une pdagogie active via le travail par quipe interdisciplinaire sur projet (par exemple territorial avec mise en situation dacteur), le renforcement pour les futurs mdecins praticiens, en particulier les futurs mdecins gnralistes, de la formation clinique interprofessionnelle des soins de sant primaires : dvelopper les formations et stages avec et auprs dquipes de proximit et des spcialistes de ville, mais aussi prvoir pour tous les internes, quelque soit leur spcialit, une phase de stage en autonomie et en pleine responsabilit en ambulatoire pour valider le cursus. le dveloppement des enseignements et des programmes interprofessionnels, avec : o des programmes identiques, modules en commun au cours des diffrents enseignements des futurs professionnels de sant

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le rapprochement des rfrentiels de formation initiale et de formation continue des infirmiers et travailleurs sociaux.

Tous les tudiants en mdecine nexerceront pas le mme mtier. Leur contribution propre la rponse aux besoins et aux attentes des malades sexprimera dans des registres diffrents, variant ici dun niveau de technicit trs labor limplication dans une prise en charge beaucoup plus large mdicale et sociale. Dautres exerceront leur profession dans des domaines aussi diffrents que la recherche et la prvention. Ds lors la rflexion conduit identifier : un socle commun de formation et des dmarches de formation privilgiant lapprentissage du travail en quipe, la prise en compte, et donc lvaluation ncessaire, des connaissances et comptences propres chaque type de mtiers (gnralistes, spcialistes) ; ce qui conduit mettre en questionnement non pas le principe dune valuation qui reste ncessaire au sein de chaque mtier, mais celui dun classement unique dorientation entre tous les mtiers de la mdecine. La diffrentiation prcoce ds le niveau master des mtiers de la mdecine permettrait une formation plus efficiente et plus attractive.

Une telle volution concerne bien sr les enseignants, pour : complter lenseignement magistral bas sur la seule transmission de connaissances par une fonction dorientation laccs aux savoirs, et daccompagnement dans lacquisition des comptences et des comportements professionnels. reconnatre une mission commune de participation la formation interprofessionnelle lensemble des quipes de soins (mdicales et soignantes), impliquer des professionnels travaillant en quipe sur la base de leurs comptences et expriences, solliciter les personnes malades apporter leur exprience et leur expertise dans la formation des futurs professionnels de sant dvelopper les patients formateurs . Il importe de travailler de concert entre enseignants, praticiens et patients : apprendre sur lautre, de lautre et ensemble.

Rflchir ainsi conduit poser lhypothse dune organisation interrgionale des tudes de mdecine : lapproche par inter-rgion (ou par rgion dans les rgions trs peuples) est cohrente en termes de taille populationnelle, elle est plus efficace car plus proche des acteurs impliqus, notamment dans la rgulation qui reste ncessaire pour permettre ladquation entre rponses aux besoins et postes ouverts la formation de 3 cycle. A cet gard il apparat que le pilote doit devenir lARS qui doit se donner les moyens de dfinir les besoins , de concerter avec les parties prenantes et de dcider le nombre de postes ouverts formation. A charge pour luniversit de rpondre ces besoins en slectionnant les personnes adquates. Une contractualisation par la signature dune convention entre lARS et luniversit doit dfinir les objectifs territoriaux de la formation, tant qualitativement que quantitativement. De telles conventions de territoires de sant universitaires pourraient tre signes ds 2014. elle permet dactionner le principal levier relatif au lieu dinstallation et dexercice, celuici intervenant dans la grande majorit des cas (80%) dans la mme rgion de formation. Un degr de libert en termes de mobilit peut tre laiss en rendant possible laccs deux examens dans deux inter-rgions (ou rgions) diffrentes. Dautres mcanismes de rgulation des lieux dexercice sont dores et dj mobiliss et peuvent tre renforcs :

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prfrer cet gard les mcanismes dincitation (tarification incitative, aide au regroupement et la constitution de structures dexercice collectif pluri professionnel, contrats dengagement) et de ds-incitation (tarification, quotas slectifs, dconventionnement) aux modalits dinterdiction ou dobligation. Diffrents leviers peuvent tre mobiliss pour renforcer la reconnaissance du rle pivot des mdecins gnralistes par leurs pairs : la rmunration, les formations relevant du socle commun ou au mieux de temps, maquette, projets communs interprofessionnels, la prise en compte du jugement port par lquipe traitante de proximit sur les autres prestataires impliqus dans la prise en charge de leurs malades (spcialistes de ville et quipes hospitalires). En corolaire le point de vue de ces derniers sur lquipe de soins de sant primaire doit tre galement pris en compte.

Des orientations prciser pour aller plus loin : renforcer la prospective sur les besoins : dvelopper des capacits nationale et rgionales dobservation et danalyse prospective commune aux partenaires sur lemploi et la formation dans les champs sanitaire, social et mdico-social (rpartition sur le territoire, nombre de professionnels former compte tenu de lvolution de loffre et de la mobilit europenne, des nouvelles perspectives de dpart la retraite et des transfert de tches souhaitables entre professionnels, particulirement domicile). lors de la rpartition, continuer augmenter le nombre de postes au bnfice de la mdecine gnrale, en adaptant la proportion aux besoins rgionaux. du fait de la ncessit de dvelopper la transversalit et la globalit de lapproche clinique, pour attnuer les frontires entre disciplines et lutter contre la concurrence entre elles et compte tenu des perspectives en matire dapproche molculaire : rinterroger le nombre optimal de disciplines qui conduit aujourdhui une hyperspcialisation et une segmentation excessive des soins. construire un corpus scientifique, enseignant et praticien commun autour de la promotion de la sant, de la connaissance et des pratiques de soins, de lorganisation, du fonctionnement et de la performance du systme. assurer tous les futurs mdecins une base de formation relative la capacit de gnration, de recueil et danalyse de donnes et assurer tous une matrise de langlais en fournissant un nombre consquent denseignements et en exigeant des valuations dans cette langue. associer les patients, leurs familles et leurs reprsentants dans la dfinition, la mise en uvre, lvaluation et lamlioration des collaborations entre enseignants et praticiens. dans le cadre actuel du dveloppement professionnel continu favoriser le financement de formations interprofessionnelles pour les quipes traitantes et soignantes de proximit et le dveloppement dunits mixtes de formation continue.

Le dveloppement professionnel continu : une opportunit saisir

Il faut dvelopper une meilleure articulation entre la formation initiale et la formation continue. La formation initiale devant donner priorit aux socles fondamentaux des connaissances thoriques et des apprentissages pratiques, et conserver une dure limite. La formation continue quant elle assure lapprofondissement des connaissances et des apprentissages cibl sur le cur de mtier. La formation initiale ne peut plus tout enseigner pour la vie.

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Larticulation entre formation initiale et formation continue, implique une plus grande participation des professionnels dans la formation initiale (notamment en stages ambulatoires). Les enseignants universitaires doivent contribuer davantage la formation continue, notamment dans le cadre dunit mixte de formation universitaire. La formation cognitive ne suffit pas elle seule modifier les comportements, pas plus quaucune des procdures de contrle des comptences, do, aprs un long parcours plutt acadmique, la proposition de multiplier les programmes damlioration de la qualit et de la scurit des pratiques au plus prs des activits de soins. Le dveloppement professionnel continu se met en place progressivement pour un million sept cent mille professionnels de statuts et de modes dexercice diffrents. Cette mise en place est une relle opportunit pour promouvoir, au plus prs de lexercice professionnel, des programmes rpondant au double enjeu qualit et scurit qui ne se conoivent que dans la coordination pluri-professionnelle. Nous prenons de ce point de vue intrt aux productions de la HAS qui cherche enrichir le dispositif de nouveaux programmes dont la vraie priorit est daccompagner les rorganisations en cours de lexercice professionnel, autour du parcours des patients, de la coordination et du travail en quipe. Considrant quune grande part des sommes ddies la formation des mdecins est de largent public, et que lamlioration des pratiques se situe en objectif, il est souhaitable que les critres de qualit des formations soient dfinis au regard des objectifs de la stratgie nationale de sant.

La recherche
Quelques lments de problmatique : la sant et le bien-tre sont constamment placs en premier dans les proccupations des populations, et les agendas des organismes de recherche lchelon national et international, tous les secteurs de dcisions (environnement, urbanisme, transports, agriculture, travail, ducation, etc.) dun Etat ont un impact sur la sant, tous les niveaux (local, rgional, national), la recherche en sant est donc situe linterface entre de multiples acteurs : hpitaux et rseaux de soins, universits, organismes publics de recherches (EPST). Elle se situe entre le monde du soin et celui de la recherche, entre le monde industriel et le monde acadmique, le potentiel de recherche en sant est excellent en France (par exemple, lInserm est le premier oprateur lchelon europen et aviesan occupe la 4me ou 5me place mondiale), mais htrogne, les alliances thmatiques aviesan (pour la sant), allistene (pour le numrique), athena (pour les sciences humaines et sociales) peuvent contribuer fortement la programmation de la stratgie de recherche en sant, car leur mission danimation et de coordination des stratgies entre les diffrents acteurs leur donne une force de propositions dans la construction de cet agenda stratgique que lon ne retrouve nulle part ailleurs en France. Au sein daviesan, toute la chaine de lamont vers laval de la recherche en sant est couverte (du plus fondamental au translationnel), lensemble des institutions ayant des activits de recherche ont vocation rejoindre les alliances. Cest un point fondamental car les acteurs publics dpendent de ministres diffrents et ne collaborent pas suffisamment dans le pilotage des fonds publics allous la recherche. Tous les acteurs font le constat que la complexit progressive des dispositifs et des structures est dltre pour lefficience et la comptitivit de la

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recherche et pour lmergence de progrs utiles la sant des Franais. La fragmentation ne correspond pas une relle complmentarit et conduit un sur ou sousdimensionnement selon les domaines. Le cloisonnement est un frein majeur ladaptabilit dans un monde extrmement changeant et comptitif, en particulier, dans un contexte aigu de crise et de contraintes budgtaires pourtant majeures, larticulation entre quipes de recherche, professionnels de sant et administrations de sant continue souffrir dune dfiance mutuelle injustifie. La comptition franco-franaise ne doit plus tre lenjeu prioritaire pour prparer notre tissu de recherche aux enjeux du futur, les innovations mdicales vont permettre une mdecine plus souvent rgnratrice et personnalise. La prcarit et les ingalits sociales seront un facteur systmatique daggravation des parcours de sant des patients. Mme si lhpital reste la tte de pont des travaux de recherche clinique, les rseaux de soins doivent participer une recherche qui rpond des questions du quotidien, impliquant la prvention, les soins et leur organisation. La recherche en sant daujourdhui doit ainsi prparer la prise en charge de demain pour les patients et la population, il existe des champs encore insuffisamment dvelopps pour contribuer une recherche qui permette de rpondre ces dfis : depuis les nouvelles technologies appliques la sant jusqu lorganisation et la gestion des organisations de sant, la politique et lconomie de la sant. Le dveloppement de ces outils et mthodes doit tre tourn vers la recherche en soins, en prises en charge et galement en prvention, louverture de lensemble des bases de donnes (sant ou autres) pour amliorer les observations lorigine dhypothses de recherche est une formidable opportunit. Nanmoins, la qualit des grandes bases de donnes doit tre atteste et les mthodes daccs, dinterrogation et dinterprtation des donnes doivent tre rigoureuses et transparentes. Les capacits humaines et techniques actuellement disponibles pour leur analyse sont insuffisantes, lexigence de qualit des donnes et de crdibilit des rsultats simpose toute recherche, et en particulier la recherche en sant. Cette exigence forme galement un regard critique des professionnels de sant qui participent la recherche sur leur pratique. La tension toujours croissante entre innovations, pratiques et mdecine fonde sur les faits probants peut tre apaise par le recul apport par un regard critique des professionnels forms et par la recherche, la vitalit de lensemble de la chane sant ncessite dinclure des formations la recherche dans les formations initiale et continue des professionnels de sant. Lducation civique la sant, la prvention, la science et la recherche doit galement tre envisage le plus tt possible dans les coles, la recherche en sant requiert un niveau de financement suffisant et suffisamment stable pour garantir lusage de mthodes appropries, de donnes fiables et une analyse dpourvue de biais. Cette exigence est cruciale pour la recherche en sant compte tenu que patients et volontaires prennent des risques personnels pour permettre la ralisation de ces tudes, et que les rsultats de la recherche ont un impact certain sur la sant des personnes auxquelles les rsultats seront appliqus, nous sommes un moment particulirement favorable pour penser larticulation avec les associations de patients (droits la sant, diffusion des connaissances et des nouveaux savoirs, analyse critique des innovations pour la prvention et les soins), compte tenu du pilotage fragment et de linsuffisance de stabilit des programmes et des financements, la France manque de visibilit lchelon international alors quelle peut se fonder sur un excellent potentiel. Or, la visibilit de son organisation est cruciale pour sa comptitivit, en particulier sa capacit se positionner dans les recherches de financements internationaux (europens, amricains, etc.), collaborer avec les quipes des institutions europennes ou amricaines pour se prparer la comptition avec les pays mergents,

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la situation actuelle est favorable lmergence de partenariats publics-privs reposant sur des relations quilibres et productives. Il existe des mcanismes importants de coopration (crdit impt recherche, dispositif CIFRE) qui doivent tre plus intensment utiliss et des rgles de satisfaction mutuelle des objectifs qui soient plus clairement dfinies et dlimites.

La rmunration et la tarification
Les enjeux
Notre culture nest pas celle dun systme de sant soumis la rgulation dun march. La convergence des points de vue est grande pour admettre que ce systme doit tre rgul en fonction dobjectifs de sant publique et de croissance des dpenses. En consquence de quoi il est illusoire de vouloir plaquer sur le systme de sant un mode de rgulation par la seule concurrence. Ainsi la tarification des biens et services de sant a toujours t une question complexe, en raison de la multiplicit des contraintes dans lesquelles elle doit sinscrire : offrir une rmunration suffisante au soignant, non inflationniste pour le financeur, module selon lutilit et la qualit du soin. Lattention porte une mdecine de parcours y ajoute un objectif supplmentaire, qui est dinciter chaque soignant des comportements qui facilitent le travail des autres soignants, et qui orientent la personne soigne vers le meilleur parcours global. Actuellement la rmunration en ambulatoire est fonde quasi exclusivement sur le paiement lacte, et dans les tablissements de sant (MCO) la tarification lactivit est prpondrante voire principale.

Les lments forts du paiement lacte et lactivit

Le paiement lacte pour lactivit librale en ville a fait la preuve de sa robustesse et de son efficacit. Il consiste rmunrer le mdecin sur la base de son activit en fonction daccords conventionnels entre les producteurs de soins et lassurance maladie. Le paiement lacte permet au mdecin de sadapter aux besoins du malade. Il lui permet aussi de moduler son revenu en fonction du travail fourni. La tarification lactivit (T2A) dans les tablissements de sant a : constitu un puissant levier pdagogique mettant au jour la dimension conomique de lactivit, t un puissant signal pour aider aux restructurations, conduit une plus grande prise en compte de lobjectif de productivit en incitant une plus grande production, favoris une meilleure organisation interne, pour une large part rempli les objectifs qui lui taient assigns : o rduction forte de lcart public/priv (convergence tarifaire), o redistribution vers les tablissements les plus actifs (le centre hospitalier pluridisciplinaire sur activits standardises ou linverse ltablissement de niche (CLCC)),

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o o

amlioration de la mdicalisation du financement par un lien avec la production de soins, recherche dun traitement quitable des tablissements par le paiement dun mme prix pour un mme service.

Le regard critique
Le paiement lacte par construction rend plus aise la valorisation du quantitatif, de lacte technique, et beaucoup moins le qualitatif, le temps dobservation clinique et dcoute de la souffrance du malade et de ses conditions de vie. Le paiement lacte nest pas bien conu pour rmunrer : des missions (recherche clinique, production scientifique), des responsabilits (gouvernance), du temps dtude, du temps de coordination, laccompagnement/formation/motivation du malade lusage des nouvelles technologies, des programmes innovants, de lducation thrapeutique, le temps de suivi mdical distance des patients intgrs dans les programmes utilisant les nouvelles technologies et la prise de dcision thrapeutique laide des nouvelles informations disponibles.

Si le paiement lacte permet dadapter lactivit aux revenus souhaits par les professionnels il ne garantit pas la pertinence de celle-ci. Alors que lobservation est largement partage de la ncessit dencourager le dveloppement dquipes de soins de proximit et des transferts de comptence entre professionnels de sant, le paiement lacte ny conduit pas aisment. Les dpassements dhonoraires peuvent questionner laccessibilit aux soins. La T2A est reconnue pour avoir fait progresser substantiellement la productivit des hpitaux publics. Cette observation nest pas errone si lon veut bien prciser que : ce rsultat a t obtenu en partie par une rduction des facteurs de production, mais aussi par une augmentation de lactivit. Un trs rcent travail de lIRDES montre que la T2A a entran une augmentation globale dactivit de 2% par an entre 2002 et 2009, et un surcodage de certains actes.

La T2A est une tarification sur la base de cots moyens (sachant que la base de donnes analytiques reste perfectible19). Mcaniquement il ne peut en rsulter que des effets de rente positive ou ngative : le rapport IGAS-IGF Propositions pour la matrise de lONDAM 2013 estime que la construction tarifaire actuelle emporte un cart aux cots rels chiffr 1,4Md (en additionnant les pnalisations et les avantages pour certains actes), qui biaise la rpartition prix-volume et donc la fonction dallocation et defficience de la T2A. les effets de rente ont conduit la confection de logiciels permettant doptimiser le codage des activits au regard des choix tarifaires fait nationalement, a fortiori compte

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La mission dvaluation et de contrle de la scurit sociale de la commission des affaires sociales du Snat (MECSS) dans son rapport dinformation du 25 juillet 2012, insiste sur la ncessit de poursuivre, de manire plus volontariste, le dploiement de la comptabilit analytique dans les tablissements .

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tenu de laugmentation du nombre de GHS (plus de 2000 aujourdhui). Traduction franaise de ce que les anglo-saxons ont nomm le DRG creep. La cour des comptes estime que ce facteur aurait atteint son plein effet en 2010, et expliquerait une hausse de lactivit +2,8% sur trois ans. La T2A est critique sur six points : les effets de rente ont instill progressivement une notion de malades plus rentables que dautres, contraire lthique mdicale et soignante. elle a instaur un changement de culture dans la gestion hospitalire, en ajoutant lobjectif de matrise de la dpense une recherche de majoration des recettes par lactivit et galement par une fixation trs libre des tarifs journaliers de prestation. elle a introduit pour une partie du corps mdical et soignant une distance lgard de ladministration, pour avoir cru tort que le mcanisme financerait lactivit et comprendre plus tard que les tarifs baissaient due concurrence du dveloppement de lactivit. elle na en rien incit la prise en compte de la qualit, et ne garantit pas la pertinence des augmentations dactivit constates, ce qui interroge sur la porte relle de lobservation selon laquelle la T2A aurait introduit une meilleure. elle a conduit renforcer des dsquilibres territoriaux entre une activit ncessairement trs varie dans le secteur public et une spcialisation accrue de lactivit de certains tablissements privs, ce qui sest rvl une contrainte dquilibre parfois notoire pour certains tablissements publics. elle fait insuffisamment lobjet dvaluation du cot de sa gestion, tant du point de vue des tablissements que de son pilotage national.

Plusieurs observations ont t releves qui soulignent la ncessit de progresser. Ainsi, titre dexemple, alors que lobservation est largement partage de la part croissante des situations de chronicit et de la ncessit non seulement de solutions daval lhpital ( domicile ou en tablissements mdico-sociaux) mais galement dallers et retours entre le sanitaire et le mdico-social, il est problmatique dentendre les acteurs dire que rien ne les incite collaborer en temps rel en ce sens. Alors que lobservation est largement partage de la ncessit de prvoir des accueils et des accompagnements adapts des populations en grande vulnrabilit (par exemple consultations PASS dans les hpitaux), il est grave de lire que les outils de tarification ne sont pas adapts cette mission. Quant aux modalits de tarification en EPHAD, ou en tablissements pour personnes en situation de handicap, elles sont dune grande complexit. Seuls quelques experts du secteur mdicosocial matrisent lensemble des rgles. De surcrot ces modalits reposent sur une insuffisance vrit de la ventilation des cots entre financeurs, ce qui conduit des incomprhensions, voire des oppositions entre financeurs et porteurs de politiques publiques. Et plus grave, la distorsion est telle entre les restes charge dans le secteur sanitaire et les restes charge dans le secteur mdico-social quil est impossible dimaginer franchir rellement la frontire qui spare ces deux secteurs sans repenser les modalits de tarification.

Les correctifs rcents

Des interventions renouveles des pouvoirs publics ont vis contenir les cots ou modifier les prix relatifs pour avoir des effets directs sur le comportement des professionnels de sant et leurs dcisions. Cependant leur impact sur le court terme ne semble pas stre prennis sur le moyen et long termes dans la plupart des cas.

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Les partenaires conventionnels ont admis lintrt dune part de financement de lactivit librale la performance, au regard dobjectifs de meilleure organisation et de sant publique. La loi de financement de la scurit sociale (LFSS) pour 2008 a prvu, dans son article 44, que des exprimentations pouvaient prvoir des rmunrations compltant le paiement lacte ou sy substituant , pour une dure de cinq ans, dans les maisons et centres de sant. Compte tenu des dlais de mise en uvre du dispositif, ces exprimentations ont t prolonges jusqu la fin 2013 par la LFSS pour 2012. De premiers lments positifs ont t constats dans le cadre de ces exprimentations : l'installation d'une maison ou dun ple de sant parat amliorer lattractivit du territoire particulirement lorsqu'il s'agit d'un territoire dfavoris en matire d'offre de soins. les patients diabtiques sont significativement mieux suivis. il semble que la prise en charge se structure particulirement autour dun binme de soins de sant primaires mdecin gnraliste infirmier.

La fixation dun ONDAM hospitalier infrieur lvolution prvisionnelle des charges des tablissements (pour un montant dconomies gal 400M en 2012) a constitu un outil efficace de rgulation des dpenses de lassurance-maladie pour lhpital. Longtemps contrari par les dpassements dobjectifs, ce pilotage par le montant de lONDAM a connu une amlioration avec les mises en rserve prudentielles appliques depuis 201020. Sur 2010 et 2011, ce gel navait par dfinition pas dincidence sur la progression de lactivit valorise par la tarification. La LFSS pour 2013 a complt cette rgulation en permettant, ds le dbut de lanne, une mise en rserve de lenveloppe tarifaire, que les ARS peuvent appliquer en tablissant des coefficients diffrents par tablissements. Cette modalit de gestion devrait acclrer les efforts de matrise des charges dexploitation des tablissements. Certaines actions ont dj t mises en place au niveau national pour faciliter le travail de dploiement de la comptabilit analytique dans les tablissements de sant. Outre la mise en place de lobservatoire de la comptabilit analytique, des actions de sensibilisation pour adapter les logiciels de gestion, ont t menes auprs des diteurs, les rgles de la comptabilit analytique hospitalire ont t redfinies et actualises dans le nouveau guide publi au bulletin officiel spcial de janvier 2012. Le choix a t fait dajouter la T2A une centaine de missions dintrt gnral (MIG) et des aides la contractualisation (AC), pour soutenir telle ou telle ambition de sant publique. Comme le note la cour des comptes dans le RALFSS 2010, lenveloppe des MIGAC au sein de lONDAM sest accrue de +41% entre 2006 et 2009, jusqu reprsenter 18% de lOD MCO. La cour a soulign en 2011 le fort dynamisme entre 2007 et 2010 des dotations MIGAC (+35%) par rapport lONDAM hospitalier (7%), mais aussi laccroissement au sein de celui-ci des forfaits annuels (+22,2%). De leur ct, lIGAS et lIGF ont soulign que les dotations MIGAC (15% des ressources alloues aux tablissements de sant) ont permis de conserver les dotations historiques des tablissements, neutralisant au moins en partie leffet de la T2A. De mme un mcanisme de financement spcifique des mdicaments et des dispositifs mdicaux les plus coteux a t mis en place ( liste en sus ), mcanisme qui a t articul une dmarche de bon usage.

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Sur les MIGAC et les DAF finanant la SSR et la psychiatrie

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Les modalits de financement des missions denseignement, de recherche et de recours linnovation (MERRI), ont t recentres sur une meilleure prise en compte de la pertinence et des rsultats obtenus.

Bouger les lignes

Il importe daller plus loin. Rguler un systme si complexe que peut ltre le systme de sant par le recours au seul signal des prix relverait dune forme de mission impossible, et ne garantirait en rien ou presque la qualit de la prise en charge, sachant en outre que chaque signal prix conduit des comportements rationnels de contournement. Les conomistes de la sant saccordent tous considrer que la rgulation ne saura jamais tre le fruit du seul signal prix, et que la mixit des modes de rmunration et de tarification simpose. Un dispositif optimal prend en compte en sus la qualit, la scurit, lorganisation (des parcours), la pertinence (des volumes), le discernement (juste soin). Il convient de souligner que : les types purs de rmunration des professionnels sont le salariat, le paiement lacte, et la capitation, les types purs pour les tablissements sont le remboursement sur la base de cots raliss, ou une somme forfaitaire en prospective, mais quau total plus un systme de soins est intgr, plus il devient faisable denvisager un paiement globalisant la prise en charge ambulatoire et en tablissements des maladies chroniques les plus lourdes, et daller vers une assurance maladie qui serait de moins en moins un financeur dactes et de produits sur catalogue , et de plus en plus un financeur de parcours de soins efficients.

Il convient de : ne pas confondre comptabilit analytique et connaissance des cots avec tarification. Ce sont deux exercices de nature diffrente, ne pas confondre tarification et rgulation des dpenses de lassurance maladie, ne pas faire jouer la tarification ce qui incombe une politique de restructuration.

Les travaux engags par la DGOS visant faire voluer loutil T2A cherchent porter remde ce type dobservation, et introduire une incitation des parcours plus fluides. Il y a ncessit dinventer des modalits de financement incitant un travail soignant plus transversal entre lhpital, les soins de ville et le mdico-social, appuy sur des formes dexercice pluri-appartenantes et pluri-professionnelles. Les enjeux sont multiples selon les personnes concernes (personnes malades, professionnels de sant, pouvoirs publics) mais ils sadditionnent. Les enjeux pour les patients : pertinence des soins et de laccompagnement, qualit des rsultats cliniques, satisfaction du service rendu pour eux et leur entourage.

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A ces enjeux sadditionnent ceux propres aux professionnels de sant : reconnatre lactivit bien faite, valoriser la comptence, valoriser la quantit de travail fournie, valoriser les responsabilits prises, se voir offrir une rmunration suffisante, pouvoir identifier la valorisation de leur mission.

Sy ajoutent enfin les enjeux propres aux pouvoirs publics : inciter au discernement, la pertinence et au juste soin, inciter chacun contribuer au travail collaboratif, inciter au bien commun mieux soigner, mieux dpenser , combattre les conflits dintrts, adopter les modalits les moins coteuses en gestion, et les plus incitatrices se centrer sur le cur du mtier soignant, assurer lefficience du systme de sant et permettre de caler la croissance des dpenses sur la croissance de la richesse nationale.

Au total rpondre lensemble de ces enjeux attendus dun systme de paiement ncessite une dmarche globale : chercher lefficacit dans lallocation et produire la quantit et la qualit adquates demandes par le bnficiaire, ncessitent : o la connaissance fine de nos besoins (nationaux comme territoriaux), ce qui justifie le renforcement de la comptence prospective que nous recommandons. o la mesure de la pertinence des interventions et le discernement dans lintervention, o lvaluation des prestations selon les rsultats obtenus. bien rpartir la ressource ncessite : o des transferts dallocation de ressources, o de gnraliser le fondement mdico-conomique des dcisions prises. faire en sorte que le choix des traitements et de la prise en charge ne soit pas conditionn par des considrations financires, ncessite de contenir le reste charge. chercher lefficacit productive (minimiser les inputs pour un output donn, ou maximiser loutput pour une combinaison dinputs donne) ncessite : o de sassurer de la qualification et du bon niveau de lintervenant, o une bonne organisation, en particulier dans une optique de parcours en ambulatoire, entre ville et hpital, en intra-hospitalier, et en post hospitalisation. chercher le bon niveau de rmunration des professionnels de sant ncessite de prendre en compte la quantit de travail fourni, sa qualit et les conditions de travail. utiliser le dispositif de paiement comme levier de rgulation : o en reliant nouveaux investissements hospitaliers, restructuration et diminution des capacits hospitalires, o en articulant intressement avec la satisfaction des usagers et la rponse aux besoins de sant publique et de proximit.

Les leviers des ARS

Le pilotage de la politique de sant doit se faire au plus prs des besoins des territoires, ce qui ncessite daller vers plus de marges de manuvre aux acteurs. (Confrence nationale de sant,

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avis du 2 avril 2013 sur la prise en compte de la crise conomique sur les priorits et la politique de sant. ) Les ARS doivent avoir les moyens de devenir les promoteurs, les accompagnateurs et les valuateurs de la coordination des soins et des accompagnements mdico-sociaux, sur la base de territoires de sant qui intgrent les contraintes trs concrtes dhabitude de vie et de dplacement, en lien troit avec les collectivits territoriales charges de laide sociale. Pour que la politique conduite par les ARS soit vcue comme lgitime, il faut quelles bnficient dune autonomie daction reconnue, protge et durable, compte tenu dune troite liaison avec les CRSA. Une insuffisante autonomie de dcision et de gestion de leurs moyens laisse demeurer les ARS dans un rle doprateurs locaux de politiques nationales extrmement cloisonnes. Elles doivent avoir de plus grandes liberts demploi des crdits dont elles ont la charge, ainsi que, dans des cadres labors au niveau national avec les organismes reprsentatifs, de plus larges capacits de contractualisation avec les tablissements et services de soins et daide domicile ainsi que, de manire collective, avec les professionnels des champs sanitaires, mdicosociaux et sociaux de la rgion. Cest un choix fondamental de gestion publique qui, tout en affirmant le rle du pilotage national dans la dfinition des objectifs et la rpartition des moyens entre territoires en fonction des besoins, consiste faire jouer plus largement la subsidiarit dans la conduite de ces objectifs nationaux. Ce choix fondamental doit tre le mme au sein des rgions et conduire imprativement les ARS consolider une subsidiarit infra-rgionale avec les tablissements de sant et les professionnels en ambulatoire. Quatre leviers majeurs manquent aux ARS : une capacit dintressement des hpitaux, une capacit de financer et de contractualiser avec des quipes professionnelles librales, en sus des accords avec les URPS, une capacit suffisante de contractualiser avec les collectivits territoriales en matire de prvention et de prise en charge mdico-sociale. la capacit dintroduire plus de souplesse dans les dispositifs locaux de prise en charge : o souplesse des formules daccueil, formules de rpit, structures dhbergement, lieux daccueil, pour les personnes ges dpendantes. o mutualisation des quipes par exemple pour permettre dorganiser des astreintes infirmires de nuit en EHPAD ou de mutualiser des soins spcialiss ou des soins spcifiques (soins en sant mentale, autisme)

Des dispositions juridiques apparaissent ncessaires pour des situations prcises : il en est ainsi des critres daccs et de sortie pour permettre laccompagnement de personnes nentrant dans aucune catgorie dtablissement, comme les personnes poly-pathologiques, les personnes en situation de handicap physique vieillissantes, les migrants vieillissants.

La gouvernance nationale
Lefficience de la gestion publique est rechercher dune part dans le mode dorganisation et de production des services publics et dautre part dans leur cot unitaire.

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Le pilotage des politiques de sant devrait tre fort compte tenu de limportance des enjeux de ces politiques, enjeux socitaux, scientifiques et thiques dune part, enjeux conomiques et financiers dautre part. Or dans les faits, ce pilotage est trs dficient. Lhistoire a conduit une bipartition majeure du pilotage et de la production des politiques de sant : promotion et prvention/scurit sanitaire/soins hospitaliers sous pilotage Etat, soins de ville/remboursement des soins/indemnisation de lincapacit de travail sous pilotage assurance maladie. Avec de relles difficults pour une conduite cohrente de la politique publique. La bi-cphalit de lencadrement du systme de sant conduit de nombreuses faiblesses en termes de cohrence de la politique publique, par exemple : cloisonnement de la rgulation des secteurs hospitalier et ambulatoire, dcisions non coordonnes concernant la rmunration des acteurs et la tarification des activits, moyens et comptence de traitement des donnes de sant ingalement rpartis, coordination trs insuffisante entre la gestion du risque et les agences sanitaires, dispersion des financements et des actions de prvention.

Cette rpartition nest plus justifie au regard des ambitions de la stratgie nationale de sant. Il est marquant dobserver que tous les interlocuteurs rencontrs ont exprim un point de vue convergent en faveur dune tripartition scurit sanitaire (sous pilotage Etat), promotion et prvention / soins de ville et hospitaliers (sous pilotage Etat/HAS), remboursement des soins/indemnisation de lincapacit de travail (sous pilotage Assurance maladie).

Le systme dinformation
Des progrs trs importants ont t accomplis au cours des dix dernires annes en matire de connaissance de la dpense de sant et dassurance maladie : codage des actes et des pathologies dans les tablissements de sant (PMSI), mise en place dun systme dinformation dtaill et unifi de lassurance maladie (SNIIRAM), rapprochement de donnes denqute et dun chantillon de bnficiaires, etc. Mais malgr ces progrs, leffort sur notre systme dinformation, rapport lun des plus gros budgets publics, reste encore trs en de des enjeux. En effet, on ne peut pas apprhender de manire globale les parcours de soins sans disposer des outils statistiques capables den donner le reflet. Pour cela, il faut pouvoir rattacher une mme personne, et suivre dans le temps, lensemble des paiements quelle a effectus, des prestations qui lui ont t dlivres et des remboursements quelle a reus. Il faut galement tre en mesure de rapprocher toutes ces donnes des informations cliniques et sociales recueillies dans le cadre de la prise en charge soignante. Il faut redire ici lurgence et limportance quil y a investir dans la connaissance, en acclrant fortement les processus en cours. Il sagit de ne pas conduire en aveugle les politiques publiques. Linformation parcellise dont on dispose aujourdhui ne permet ni valuation, ni discussion, ni a fortiori mise en uvre dune politique doptimisation vritablement transversale de la dpense publique de sant. La cour des comptes a souvent mis pareil constat, en insistant notamment sur le manque de fiabilit des donnes.

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Actuellement, linformation statistique manque, notamment sur deux points trs importants : la description fine des parcours des patients dans le systme sanitaire et mdico-social, particulirement pour les malades complexes et chroniques, notamment pour mettre au jour les gisements defficacit du systme, au-del des donnes globales dj disponibles, laccessibilit financire des soins, en particulier lorsquelle nest pas garantie, malgr. les prises en charge de toutes natures.

Pour des raisons de cot, les enqutes statistiques sont menes auprs dchantillons dindividus et ne peuvent donc pas dcrire la grande varit des situations des patients (en particulier du point de vue du parcours ou des remboursements). Il faut donc les complter par des donnes issues du systme de financement des prestations. Les donnes de ce type actuellement disponibles proviennent naturellement de la CNAMTS, qui rassemble les donnes de soins de ville des diffrents rgimes obligatoires (SNIIRAM), et de lATIH pour les donnes relatives lhpital en MCO, SSR et psychiatrie. Ces donnes sont par construction thoriquement exhaustives. La CNAMTS a construit en outre un chantillon gnraliste de bnficiaires (EGB) de trs grande taille (environ 500 000 personnes). Ces donnes issues de la facturation sont potentiellement trs riches mais elles ne peuvent faire face aux besoins dinformation fine en ltat actuel de leur traitement : chacune de ces bases ncessite un ensemble de corrections pour en assurer la qualit. o les corrections des donnes de soins de ville visant leur mise en cohrence ne sont pas systmatiques et sont ralises au cas par cas. De ce fait, elles ne sont pas similaires dune exploitation statistique lautre et peuvent aboutir des rsultats diffrents, o les donnes relatives ltablissement ayant des activits de mdecine, chirurgie, obsttrique (MCO), provenant du PMSI21, ne sont pas totalement dfinies et peuvent faire lobjet dinterprtations diffrentes, o les donnes relatives lhospitalisation en SSR et en psychiatrie peuvent provenir du PMSI et du BGNA. Or ces informations ne sont pas identiques et ne sont pas mises en cohrence. les bases de donnes sur des pans entiers des prestations fournies nexistent pas. o il nexiste pas de systme unifi fournissant des donnes sur les prestations mdico-sociales, mme pour un chantillon de bnficiaires, o il nexiste pas non plus de systme unifi relatif aux remboursements des rgimes complmentaires par types de prestations et type de reste charge aprs les remboursements des rgimes obligatoires (ticket modrateur, dpassement, forfaits, franchises). De ce fait, il nest pas possible de faire le lien entre les remboursements des rgimes obligatoires et complmentaires, mme pour un chantillon dassurs. on ne dispose pas dun chantillon fiable dcrivant les parcours des usagers dans le systme sanitaire (soins de ville et hpital MCO, SSR et psychiatrie), et a fortiori aucune relation avec les prestations du secteur mdico-social nest effectue.

Ces observations nous conduisent considrer quune rorganisation de linfrastructure des donnes nous semble tre un pas dcisif faire. Pour faciliter par exemple llaboration dun tableau de bord refltant la performance du systme de sant, pour permettre tous (dcideurs, professionnels, public) de se reprer et davoir une vision la fois suffisamment transversale et suffisamment concrte.

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Programme de mdicalisation des systmes dinformation.

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Les professionnels de sant (principalement les mdecins) sont les plus mal informs (enqute du Commonwealth fund et donnes de lOCDE) de tous les pays industrialiss sur ltat de sant de leur patientle et sur leurs propres pratiques de la part des financeurs (assurance maladie). Lhpital ne collige pas systmatiquement le nombre de nouveaux malades, et le nombre de radmissions un mois, deux critres essentiels. Chacun et le systme lui-mme, navigue vue sans moyen de pilotage. Or les indicateurs bass sur le rsultat clinique obligeront considrer le parcours du patient et non chaque secteur (gnraliste, spcialiste, hpital, soins de suite..) sparment. Les indicateurs de procdure seront progressivement abandonns. Lobservation en vraie vie , au cours du temps, en retraant les modalits de traitements pharmacologiques, les prescripteurs de ces traitements, les interventions chirurgicales et leurs modalits, les examens complmentaires, est essentielle et complmentaire des enseignements issus des essais cliniques. La vraie vie dun mdicament ou dun dispositif mdical dpend des conditions relles de sa prescription, de la compliance des patients qui peuvent changer de traitement dans un dlai plus ou moins rapide, des traitements alternatifs, etc.

Prvenir les conflits dintrts.

Les lois et dcrets ont dict des rgles utiles qui consistent notamment mettre en place des mcanismes de vigilance pour prvenir les conflits entre des intrts privs et lintrt public. La prvention des conflits dintrts est dabord fonde sur lexigence du discernement, la rigueur professionnelle et lobligation de dclarer les liens dintrts susceptibles de dboucher sur de tels conflits. La dontologie des professionnels de sant leur commande par ailleurs de ne pas aliner leur indpendance professionnelle de quelque manire que ce soit. Cest pourquoi les rgles dontologiques ne peuvent pas tre dissocies de celles relatives la conduite de lexpertise ellemme. Pour autant, si lon veut prserver dans notre pays une expertise sanitaire de qualit, il est aujourdhui impratif de trouver le ton juste et lquilibre entre le rigorisme et le refus de toute rgle dontologique. Le conflit dintrts se produit lorsquun lien dune certaine intensit entre en conflit avec lintrt gnral pour une activit donne et met en cause limpartialit, lindpendance ou lobjectivit dun avis ou dune dcision. Lintensit du lien doit donc tre analyse, avant dapprcier son impact au regard de cette activit. On doit ds lors rpondre successivement deux questions : quelle est lintensit du lien ou des liens dintrts de la personne concerne, tels quils ont t dclars ? les liens dintrt dclars, tels quils ont t ainsi valus dans leur intensit, risquent-tils de compromettre lindpendance, lobjectivit et limpartialit de la personne qui va prter son concours pour une activit, une responsabilit ou une mission donne ?

Il reste quil ny aura pas de stratgie nationale de sant crdible sans le respect des rgles dontologiques par tous les professionnels des secteurs de la sant et mdico-social, respect qui

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est indispensable ltablissement et au maintien dune relation de confiance entre les citoyens, les malades, les professionnels de sant et lexpertise sanitaire.

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2. Des dmarches de mme type hors de France

Au sein dune littrature particulirement riche, nous avons pens utile de choisir quelques illustrations de dmarches ou de rflexions comparables, sans pour autant prtendre la profondeur dune revue systmatique de la littrature.

The Kings Fund: Transforming our health care system

Collectively, the task of this new set of commissioners is to deliver a sustainable health care system in the face of one of the most challenging financial and organisational environments the NHS has ever experienced. The task is especially daunting in the context of a population in which the burden of disease is growing and medical advances offer increasing opportunities to treat disease, but at a cost. The result, if nothing else changes in the NHS, will be significant unmet need and threats to the quality of care. The ageing population and increased prevalence of chronic diseases require a strong reorientation away from the current emphasis on acute and episodic care towards prevention, selfcare, more consistent standards of primary care, and care that is well co-ordinated and integrated. This paper is designed to support commissioners to meet these challenges by transforming the health care system. We have identified ten priorities for action. A striking feature of all the priorities is the degree to which they call for change within primary care and the way in which primary care relates to the rest of the system. To achieve this, clinical commissioning groups will need to work closely with NHS England area teams neither will be able to bring about the changes needed by working alone. Together, they need to set out what good care in general practice looks like and use peer influence to lift performance. Similarly, clinical commissioning groups and NHS England area teams will need to engage with the public health agenda. They will need to work with local authorities to address the wider determinants of health and ensure that the 300 million contacts that take place each year between patients and NHS professionals are used to help people make positive changes to their lifestyle. There are several common themes across our ten priorities. It is clear that commissioners need to help drive the following : more systematic and proactive management of chronic disease this will improve health outcomes, reduce inappropriate use of hospitals, and have a significant impact on health inequalities the empowerment of patients patients are arguably the greatest untapped resource within the NHS (Corrigan 2009). The active engagement of patients is a common thread through all of our ten priorities a population-based approach to commissioning a key challenge for commissioners is to direct resources to the patients with greatest need and redress the inverse care law. Clinicians involved in CCGs will need to shift their focus from the patients that present most frequently in their practice to the wider population that they serve more integrated models of care from virtual integration through shared protocols to integrated

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The Commonwealth imperative

Fund:

the

performance

improvement

As the second decade of the 21st century unfolds, the federal government finds itself with significantly expanded capacity to catalyze improvement in the delivery of health care services. At the same time, rising federal budget deficits, coupled with the need for coordinated action across public and private payers and governmental authorities, present significant logistical, fiscal, and political challenges. How can the nation seize this unique moment to improve health system performance in the face of such complexity and uncertainty? The Commonwealth Fund Commission on a High Performance Health System believes the federal government needs a comprehensive, disciplined implementation plan that takes full advantage of the new opportunities provided by the Affordable Care Act, the American Recovery and Reinvestment Act, and the Health Information Technology for Economic and Clinical Health (HITECH) Act. We identify the following general principles to help guide this strategic plan : Develop a strong vision for performance improvement that includes clear performance improvement goals. Set priorities for implementation consistent with those goals through a collaborative process involving public and private sector stakeholders. Simplify payment methods, delivery models, and performance improvement targets to reduce errors, minimize the burden on health care providers, and decrease systemwide costs, while also enabling and encouraging a wide variety of health system actors to participate. Build into the implementation plan the capacity for rapid data-driven feedback, to capture early results and inform midcourse corrections. Act fast, by creating new processes for policy development and regulatory review. To begin, the nation must create a vision for improving the overall health of the population, enhancing patient experiences with care, and lowering the growth in health care costs. To that end, the federal government, in partnership with other public and private participants in the health care sector, should seek by 2016 to double the current annual rate of improvement in quality-of-care metrics tracked by the Agency for Healthcare Research and Quality, from 2.3 percent to 4.6 percent. The focus, at least at first, should be on areas where the potential is greatest to facilitate prevention, make health care safer for patients, and reduce preventable complications of care. The nation should also aspire to reduce the growth in health care costs. By 2016, the annual increase in national health care expenditures per capita should be held to the annual growth in per capita gross domestic product plus 0.5 percentage points (4.4%, given current projections), a rate that should be maintained thereafter. Bringing the increase in health spending more in line with economic growth would reduce total national health expenditures by $893 billion over 10 years, compared with current trends. One possible way to achieve these goals is to prioritize improvement in chronic disease care, in particular for patients with multiple, high-cost conditions. Under our proposal, local communities would seek to involve all chronically ill residents, regardless of health insurance status or source of coverage, in care improvement initiatives utilizing three evidence-based tools: payment reform, to encourage accountability; primary care, to improve care coordination; and health information technology, to promote information use and sharing. It is important to note that communities is defined broadly as any area where providers, payers, residents, and others work together to achieve common goals related to improving care and reducing costs for the high-cost chronically ill. Armed with these tools and with sufficient flexibility in approach, such community-based initiatives would achieve synergies to fuel rapid progress in care for a

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population that bears a high burden of illness and accounts for a disproportionate share of health system costs. We propose that over the next 12 months, the U.S. Department of Health and Human Services and the Centers for Medicare and Medicaid Services use the extraordinary new resources made available by recent legislation to create 50 to 100 voluntary Health Improvement Communities that utilize these and other tools to mobilize public and private resources for the improvement of care provided to complex, high-cost patients. The selected communities should receive both seed funding and regulatory relief in support of program goals. This should include waivers enabling close coordination between Medicare and Medicaid, so as to optimize care for dually eligible patients, and encouraging the participation of private payers to help align incentives and support local action. Additional financial resources and technical support should be made available to communities that express an interest in participating but are not initially selected. The potential savings from improving care for high-cost chronically ill patients are significant. Recent research undertaken by the Urban Institute for The Commonwealth Fund found that building on the reforms contained in the Affordable Care Act to improve care for the chronically ill has the potential to save $306 billion over the 10-year period from 2013 to 2022. If 50 to 100 Health Improvement Communities are established, it is possible to achieve $184 billion in national health expenditure savings from the recommended combination of new payment strategies to advance the patient-centered medical home model of primary care and to encourage providers to be more accountable for the cost and quality of the care they deliver. These savings would account for 21 percent of the $893 billion in reduced national health spending proposed above as a systemwide target. Improving care for the chronically ill is just one of many steps required to lower national health spending and bring about the dramatic change needed in the way health care is organized and provided. Clearly there are additional compelling priorities for performance improvement among them, care for vulnerable populations, pregnant women, and newborn children. But the nation cannot prioritize everything at once; it must choose a strategy that promises significant gains in quality and efficiency within a short period. We simply cannot afford to wait. To foster game-changing innovation in the U.S. health care system, federal, state, and local leaders must partner with private sector stakeholders in using the new authorities available under the Affordable Care Act and other federal statutes. Doing so will not only realize muchneeded savings in federal and state budgets, but it will also improve the health, well-being, and financial security of millions of patients and their families.

The health foundation inspiring improvement: does clinical coordination improve quality and save money ?
When time and money is short, coordination can suffer, especially if the extra time to communicate is unpaid. The systems needed to support professionals and care workers to coordinate their clinical care are often absent or badly designed, and may be expensive to introduce and maintain. However, there is growing evidence of the avoidable suffering and costs caused by under-coordination. This review found evidence that better coordination of providers care can save money and improve quality for patients. But it depends on which way is used to coordinate, and how well the approach is implemented. Savings depend on whose perspective we take and how providers are paid often providers spending the money on better coordination do not make savings.

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Many changes for better care coordination have not been well evaluated, so it is important to consider promising as well as proven changes. Also, a change found to have little effect in one place may work somewhere else no evidence does not mean that a change cannot save money and raise quality. There is evidence also that better coordination combined with other changes can save money and raise quality. These include: models of care to prevent hospital admissions (some disease management, case management, and multidisciplinary team-based approaches) and other chronic care and illness prevention models. The most cost-effective approaches are those that use good data to identify the patients most at risk of deterioration, which make efforts to reach these patients, and effectively coordinate the right type of care and self-care services. These clinical interventions need implementation interventions such as a training programme or changes to computer systems. Many of these methods for implementing coordination changes have not been evaluated. Local results will depend on how well it is implemented, which often involves adaption and local testing and revision. The success of local implementation, in turn depends on interventions to enable implementation, and whether the financial, regulatory, and cultural environment helps or hinders coordination improvement. The analysis in the review also found changes in payment systems, regulation, professional education and codes of practice are needed to create environments to encourage coordination. These changes are needed to counteract the increasing fragmentation and pressures to neglect coordination. It is possible that those who suffer most from under- coordination are people who are poor, vulnerable and/or from ethnic minorities. The avoidable deterioration of their health is likely to result in high costs for public systems. Researchers have neglected these groups, perhaps even more than health providers have. Recommendations The recommendations below are further detailed in the analysis and conclusions of the full review report. Patients are advised to consider how well a service connects with others when choosing a service. Do not assume that providers have the correct information (especially information about medications), ask them to say what they have written in their notes, and ask them to coordinate with others providing care, while ensuring the data remains secure. Some indications about how well providers coordinate care can be found from safety and quality measures reported on public websites. Practitioners and provider organisations can use the research to choose interventions that could save money and raise quality, and work to adapt them for local conditions and test if they do so. Responsibility and accountability for coordination should be more clearly defined in work descriptions, contracts and other policies and procedures. Purchasers and regulators need to identify which problems cause the most suffering and waste, and which of those it is most cost-effective to reduce. Actions which help others to make improvements include revising payment systems to incentivise effective coordination and working out ways to share costs and savings between stakeholders using costs and savings spreading agencies (CaSSAs). Regulators can speed up changes by setting standards and assessing performance especially for coordination between different services.

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Professional associations have a leadership role locally and nationally to counteract the pressures which are making it more difficult and costly for their members to collaborate with others in providing care for patients. This role can include emphasising the importance and ethics of communication and collaboration within professional roles, providing training, publicising evidence of costs, safety and clinical consequences of poor coordination, peer audit and peer education, developing specific coordination roles with the profession and lobbying for changes in payment systems and support systems to promote coordination. Researchers and research funders have neglected this important subject priorities are to discover: Which patients are most affected by under-coordination, and how it affects them, their families and the health and welfare system as a whole? How under-coordination affects poor and vulnerable patients? Which combinations of conditions are most common within multiple morbidity, and how should care be best coordinated and treated? Which research designs best link outcomes to good or bad coordination? Where effective interventions are proven, in which circumstances are they more or less effective, and how can they be best spread widely and more quickly? Develop theories about how effective interventions do and do not work in different settings.

European Observatory on Health Systems and Policies. Tackling chronic disease in Europe. Strategies, interventions and challenges.
Conclusions Chronic conditions and diseases are already the leading cause of mortality and morbidity in Europe. Research suggests that conditions such as diabetes and depression will impose an ever larger burden in future. The economic implications of chronic diseases and conditions are serious. They depress wages, earnings, workforce participation, labour productivity and hours worked and may also lead to early retirement, high job turnover and disability. Disease-related impairment of household consumption and educational performance affect GDP (gross domestic product) and economic growth. Spending on chronic care is rising across Europe, and takes up an increasing proportion of public and private budgets. European policy-makers must undertake serious efforts to tackle chronic disease. In order to inform decision-making, Part I of this book described the available strategies and the evidence on their effectiveness and costeffectiveness. In terms of prevention and early detection, we have shown that most countries are trying to combat chronic conditions by experimenting with prevention and early detection. These approaches aim to reduce the burden of chronic disease by means of activities that avoid impairment to health, or make it more unlikely. Prevention includes primary, secondary or tertiary approaches which differ in aims and target groups. Research indicates that approaches combining several interventions at once are most effective. Costeffectiveness analyses indicate

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that efficient strategies exist to combat chronic disease, but they are rarely more cost-effective than therapeutic interventions. Costeffectiveness varies considerably according to region and population group. Regional factors for each intervention must be carefully examined, and relevant target groups defined carefully so that policy-makers can do more than just choose between 86 broad implementation or no implementation at all. Prevention interventions are far from developed in most countries. Because of the severe medical, social and economic consequences of chronic diseases, more effort and resources must be invested in prevention and early detection. Health care has recently seen the emergence of new providers, new settings and new qualifications. New professions, such as nurse practitioners, liaison nurses and community nurses have been set up, and the tasks and responsibilities of existing professional groups have been moved and expanded. New settings have been established, such as nurse-led clinics, group practices and medical polyclinics. A key challenge is to enable those working in chronic care to meet their new duties and responsibilities. Some countries have recognized this challenge, but gaps remain. In particular, there is often a shortage of specifically targeted training for those in lower status professions. Empirical evidence on new qualifications and settings is limited, but pilot studies suggest that new qualifications, structures and settings can help to effectively manage chronic diseases. Nurses with wider roles and clinics run by specialist nurses seem to improve chronic care. The costeffectiveness of such measures has rarely been studied systematically, but some research indicates that use of resources improves. Future research should build on these early results to decide whether investment is justified and where the priorities should lie. DMPs (disease management program) have been introduced into many European countries. The aim is to improve the coordination of care by focusing on the whole clinical process, building on scientific evidence and involving patients. There is a lack of large-scale and rigorous populationbased evaluations, but small-scale studies suggest that DMPs may benefit the process of care and medical outcomes. The evidence on costeffectiveness is inconclusive. Providers and insurers must make the data they collect available to researchers, and evaluation must become an integral part of chronic disease management. Integrated care models respond to the fact that chronic diseases can only rarely be treated in isolation. Often patients suffer from several chronic diseases or conditions. These models organize treatment (and prevention) to achieve more integrated services across the whole range of care. The effectiveness of integrated care models is controversial, because the lack of largescale population-based studies does not allow far-reaching conclusions. Early results suggest that some improvements may be generated but given the complexity of integrated care implementation is a key challenge. Future studies must examine implementation problems. It is also not clear which components of integrated care bring about individual improvements. Evidence on costeffectiveness is also limited: preliminary results are inconclusive. The third part of the book used this evidence to draw conclusions about the action that policymakers should take. It also made specific recommendations on how to shape the future. Pharmaceutical and medical innovations will continue to play a major part. New pharmaceuticals may lead to better adherence and better quality of life. At the same time, innovative pharmaceuticals will provide a challenge to marketing authorization and reimbursement schemes as well as the evaluation of outcomes. We have argued that properly applied financial incentives can be a powerful means of triggering effective and rapid change in chronic disease management. However, policy-makers need to pay attention to the size of variable compensation or funding and issues relating to goal-setting. Benefits in chronic illness often occur only in the mid or long term, so policy-makers must be aware that the quality of care can often only be improved when providers are sure that their

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investment is worthwhile. Policy-makers must consider carefully which strategy they are following when aiming to improve continuity of care. Better coordination is critical, because chronic care involves many providers. Research confirms that patients perception of the quality of care is largely determined by successful coordination. Yet structural, organizational and operational barriers persist. Preliminary conclusions, based on past experience and recent research, suggest that strategic, organizational and operational variables must be taken into account if coordination is to be improved. In particular, policy-makers must recognize that well-organized interests tend to benefit from fragmented care, so reforms aimed at improving coordination should be well prepared, and supported by strong political will. Policy-makers also need to monitor other reforms relating to coordination. They must decide early on whether to depart radically from the current structure, or to build on established norms, institutions and practice. Structurally, policy-makers need to define clearly the responsibilities of the key actors involved. The balance between local autonomy and central authority also needs to be defined. Operationally, sufficient funding is needed to pay for reforms, while at the same time compensation schemes need to be set up that encourage cooperation rather than reinforcing professional separation. Finally, the workforce must be prepared to fulfil its new roles, which means ensuring adequate training, learning and communication. Another important building block is ICT (information and communication technology). Theoretical models and some small-scale pilot studies suggest that computerized decision support and data collection can generate many benefits. Using electronic protocols and clinical pathways to support evidence-based medicine is particularly attractive, because it could improve outcomes and reduce medical error. However, the evidence is weak, with only a few rigorous studies on effectiveness and costeffectiveness. Experience in many countries has been disappointing: most ICT initiatives run into unexpected difficulties with budget overruns and high costs. If ICT is to meet its potential in chronic disease management, problems of functional interoperability need to be solved through agreement on technical standards. Policy-makers must bring about consensus. Even more important, they must find solutions for translating vast amounts of data into meaningful information for health professionals. They also need to ensure that public concerns regarding data protection are taken into account, and appropriate legislation introduced. Our work also shows that many strategies and interventions of chronic disease management are not properly evaluated. The effectiveness and costeffectiveness of various prevention and treatment interventions are not well established. Policy-makers are therefore not best equipped to make informed decisions. An important cornerstone for improving knowledge is the development of HTA (health technology assessment) institutions in several European countries. Policy-makers need better grounded empirical evidence on effectiveness and costeffectiveness, generated through methodological approaches such as prospective, randomized, controlled evaluation. Policy-makers must ensure that evaluation is an integral part of public programmes. They should also act immediately to make existing data available for research and review, so that an independent and in-depth analysis of effectiveness and costeffectiveness across different technologies, settings and providers can take place. In the face of increasing globalization of pharmaceutical and health care markets, policy-makers need to ensure that standards for and methods of evidence-based evaluation become internationally accepted. They also need to increase the transparency of procedures and policy decisions.

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Finally, we have found that policy-makers do not yet have the information and evidence they need to understand and shape chronic disease management. Future research should concentrate on the issues listed here : Evidence based on rigorous research designs needs to be generated for the strategies available to prevent or combat chronic diseases, such as prevention and early detection, new providers and qualifications, DMPs and integrated care. The research should make use of routine population-based data to evaluate key outcomes such as appropriateness, effectiveness and costeffectiveness, as well as to identify what makes an approach succeed or fail. Equally important is that future research examines how specific financial incentives interact with continuity of care within different health systems. This question is of fundamental importance for chronic diseases because investment tends to generate health and economic benefits only after 510 years have passed. Incentives that lead providers or insurers to make frequent changes may undermine quality of care and costcontainment. We suggest that future research should investigate how to translate the vast amounts of data that ICT can store into meaningful information for health professionals. Finally, there is a need for international agreement on the acceptability (or even uniformity) of evaluation standards, methods and conduct, as well as for transparency in applying them. There are still no agreed standards and methods, especially regarding the core conflict of fast access to effective technologies and the need for proper, timeconsuming comparative evaluation.

The National Commission on Physician Payment Reform

Phasing Out Fee-for-Service Payment Steven A. Schroeder, M.D., and William Frist, M.D., for the National Commission on Physician Payment Reform New England Journal of Medecine, may 23, 2013.

In March 2012, the Society of General Internal Medicine convened the National Commission on Physician Payment Reform to recommend forms of payment that would maximize good clinical outcomes, enhance patient and physician satisfaction and autonomy, and provide cost-effective care. The formation of the commission was spurred by the recognition that the level of spending on health care in the United States is unsustainable, that the return on investment is poor, and that the way physicians are paid drives high medical expenditures. The commission began by examining factors driving the high level of expenditures in the U.S. health care system. It found that reliance on technology and expensive care, higher payments for medical services performed in hospital-owned facilities than in outpatient facilities, and a high proportion of specialist physicians as compared with generalists were all important cost drivers. But fee-for-service reimbursement stood out as the most important cause of high health care expenditures. The commission then set out 12 recommendations for changing current methods of physician payment. The aggressive approaches that are recommended below provide a blueprint for

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containing costs, improving patient care, and reducing expenditures on unnecessary care. (The commissions report is available at http:// physicianpaymentcommission.org/report/ and in the Supplementary Appendix, available with the full text of this article at NEJM.org.) Recommendation 1: Over time, payers should largely eliminate stand-alone fee-forservice payment to medical practices because of its inherent inefficiencies and problematic financial incentives. The fee-for-service mechanism of paying physicians is the major driver of higher health care costs in the United States.1 It contains incentives for increasing the volume and cost of services (whether appropriate or not), encourages duplication, discourages care coordination, and promotes inefficiency in the delivery of medical services. Recommendation 2: The transition to an approach based on quality and value should start with testing new models of care over a 5-year period and incorporating them into increasing numbers of practices, with the goal of broad adoption by the end of the decade. The long-range solution is a system that provides appropriate and high-quality care, emphasizes disease prevention and the management of chronic conditions rather than treatment of illness, and values examination and diagnosis as much as medical procedures. This implies a shift from a payment system based on a fee-forservice model to one based on value through mechanisms such as bundled payment, capitation, and increased financial risk sharing. But changing from the current model of care to one that is value-based cannot be accomplished overnight. It will require a transition period, with the likely end point being a blended system with some payment based on the fee-for-service model and other payment based on capitation or salary. Recommendation 3: Because the fee-for-service model will remain important into the future, even as the nation shifts to fixed-payment models, it will be necessary to continue recalibrating feefor- service payments. Whatever system reforms (accountable care organizations, bundled payments, patient-centered medical homes, or capitation) are ultimately adopted, fee-for-service payment will remain an integral part of physician payment for a long time.2 Although paying a fixed payment through bundling or capitation is reasonable, appropriate, and desirable for acute episodes of care requiring hospitalization, many issues remain as the concept is expanded outside of hospitals. Some services are not appropriate for bundling. And the best ways to allocate bundled payments to individual physicians remain to be clarified. Recommendation 4: For both Medicare and private insurers, fees should be increased for evaluationand- management codes, which are currently undervalued. Fees for procedural diagnosis codes, which are generally overvalued and thus create incentives for overuse, should be frozen for 3 years. During this period, efforts should continue to improve the accuracy of relative values, which may result in some increases as well as some decreases in payments for specific services. The time that physicians spend on services that fall under codes for evaluation and management is reimbursed at lower rates than time that is spent providing services under procedural codes. The undervalued evaluation-and-management services at issue are often those that provide preventive health and wellness care, address new or undiagnosed problems, and manage chronic illnesses. The current skewed physician-payment system creates disincentives to spending time with patients with complex chronic conditions. It leads physicians to offer care for highly reimbursed procedures rather than lower-reimbursed care. It neglects illness prevention and disease

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management. Lastly, it induces medical students to choose procedural specialties over evaluative ones. Although the relative undercompensation of primary care physicians has commanded much attention, the real issue is not one of relative payment for primary care physicians versus specialists but rather of payment for evaluationand-management services as compared with procedural services. These evaluation-and-management services include those that are provided by neurologists, psychiatrists, pediatricians, obstetriciangynecologists, and internal medicine subspecialists. Recommendation 5: Increased payment for facilitybased services that can be performed in a lowercost setting should be eliminated. In addition, the payment mechanism for physicians should be transparent and provide physicians with roughly equal reimbursement for equivalent services, regardless of specialty or setting. Over the past years, there has been a trend toward reimbursing medical services that are performed in facilities owned by hospitals at a higher rate than that for the same services provided in office settings. This disparity has a negative effect on the way health care services are delivered. Cardiology presents a telling example. Medicare pays $450 for an echocardiogram performed in a hospital and only $180 for the same procedure performed in a physicians office. Furthermore, spurred in part by the inducements of enhanced income from procedures, large hospital systems are buying up independent practices, threatening the viability of independent physicians and raising the cost of health care. In 2010, the New York Times reported that practices around the country were selling to health systems or hospitals; the CEO of the American College of Cardiology was quoted as saying, The share of cardiologists working in private practice had dropped by half in a year. Moreover, private payers negotiate payment for services with individual health-care-delivery groups, often resulting in different payment levels for the same physician services, depending on the market power of the physician group. Payments by private payers for medical services should be transparent to the public. These payment differentials are difficult to justify in concept or in practice. Recommendation 6: Fee-for-service contracts should always include a component of quality or outcome-based performance reimbursement at a level sufficient to motivate a substantial change in behavior. The incentive inherent in fee-for-service payment arrangements to increase volume can be mitigated by incorporating quality metrics into the negotiated reimbursement rates. This is already being done in programs conducted by the federal government and private insurers. On a budget-neutral basis, the modifier will increase or decrease payment rates to physicians on the measures of quality and cost.2 Although to date the overall evidence on the effectiveness of payfor-performance programs based on quality measures is mixed, some programs are showing positive results. Recommendation 7: For practices with fewer than five providers, changes in fee-forservice reimbursement should encourage methods for the practices to form virtual relationships and thereby share resources to increase the quality of care. Large, integrated networks of providers dominate the provision of health care services in some areas of the country, but small, independent practitioners provide care for 9 out of 10 Americans, including millions living in rural and underserved areas. Fee-for-service payment should reimburse small practices for care that is not delivered in person (e.g., by telephone or email) and for coordination among providers, as well as allow for sharing of ancillary providers, such as nutritionists, social workers, and psychiatric providers, who are critical to the integrated whole person model envisioned in the medical home.

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Telemedicine and other forms of remote communication have improved outcomes for many types of patients, including those in remote intensive care units, the frail elderly, and those being treated for depression in clinics not served by a psychiatrist.These interventions have shown reduced costs in some populations and should be reimbursed appropriately. Recommendation 8: As the nation moves from a fee-for-service system toward one that pays physicians through fixed payments, initial payment reforms should focus on areas in which there is substantial potential for cost savings and better quality of care. The sickest 5% of patients consume half the nations health care resources. Many of these patients have multiple chronic conditions, including behavioral health disorders. Improving their care offers substantial potential for cost savings and improved quality. A logical place to start is by changing how physicians are paid to deliver care to these high-cost patients. Another logical place to begin implementing payment reforms is with in-hospital procedures and their follow-up. Treatments for many conditions, such as heart attack and joint replacement, lend themselves to fixed payments. Recommendation 9: Measures should be put in place to safeguard access to high-quality care, assess the adequacy of risk-adjustment indicators, and promote strong physician commitment to patients. Any prospective payment system should be accompanied by adequate protections for patients and recognition of the centrality of patient care. Quality measures are necessary to ensure that evidence-based care is not denied as a cost-saving mechanism. A body of evidence now shows that prevention, care coordination, and the prudent practice of medicine not only will save money but also will lead to better outcomes. Risk adjustment is important for any type of fixed payment to discourage physicians and other providers from cherry-picking the healthiest patients and avoiding the sickest ones. Recommendation 10: Medicares sustainable growth rate (SGR) adjustment should be eliminated. The SGR has not worked in practice and shows no prospect of ever working. The practice of setting expenditure targets for 1 year and ignoring the consequences of exceeding them the next year makes no sense. Moreover, setting a spending cap without addressing the underlying issues of the volume and price of services and health outcomes is a short-term answer to a problem that requires a long-term solution. And since the SGR is based on the aggregate payment for physicians services by Medicare, there is no incentive for individual physicians to try to hold down costs, and those who do so are, in effect, penalized. Recommendation 11: Cost-saving measures to offset the elimination of the SGR should come not only from reduced physician payment but also from the Medicare program as a whole. Medicare should also look for savings from reductions in inappropriate utilization of Medicare services. The commission believes that the $138 billion that the Congressional Budget Office estimates will be needed to offset the elimination of the SGR can be found entirely by reducing overutilization of medical services within Medicare. We believe that enacting the recommendations in this report can go a long way toward recouping those dollars. Recommendation 12: The Relative Value Scale Update Committee (RUC) should continue to make changes to become more representative of the medical profession as a whole and to make its decision making more transparent. The Centers for Medicare and Medicaid

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Services (CMS) has a statutory responsibility to ensure that the relative values it adopts are accurate. Therefore, it should develop additional open, evidence-based, and expert processes beyond the recommendations of the RUC to validate the data and methods it uses to establish and update relative values. The RUC, which is managed by the American Medical Association and composed of members named by national medical-specialty societies, makes recommendations to the CMS regarding updates to the relative value scale on which fee-for-service physician payment is based for Medicare as well as private payers. Both its composition and its operations are flawed. The RUC has come under scrutiny for its composition, which is skewed toward the procedural and highly technological specialties9 and its operating procedures: meetings are largely closed to the public; RUC members sign confidentiality agreements; individual voting records are not made public; and transcripts of meetings are not published. Moreover, critics contend that since nearly 90% of the RUCs recommendations have historically been adopted by the CMS,10 it should be considered as a federal advisory committee and be subject to the sunshine requirements and oversight mandated by the Federal Advisory Committee Act. As of 2012, improvements in the RUC include the addition of new primary care and geriatrics seats and the requirement that vote totals for all recommendations be published. The commission urges continued improvement of the RUC and encourages the CMS to look more widely at alternative sources of relative value and other payment recommendations.

Controlling rising expenditures for health care will not occur without changing the way that physicians are paid. This will require the aggressive pursuit of new physician-payment models with no delusions that the fee-for-service model will be swiftly or entirely eliminated. As we transition to various forms of blended physician payment, fixing current payment inequities under fee-for-service models will be of the utmost importance. Those fixes include reducing gaps in payments between different sites of care, rewarding caring for complex and underserved patients, and ensuring that evaluative and management services are valued as highly as technological care.
Disclosure forms provided by the authors are available with the full text of this article at NEJM.org. We thank Eric Kessell for researching background materials, organizing comments from the commission, and drafting portions of the text; and Stephen Isaacs for synthesizing the commissions deliberations, drafting portions of the report, and assisting in the preparation of the manuscript. From the Department of Medicine, University of California, San Francisco, San Francisco (S.A.S.); and the Departments of Surgery, Vanderbilt University School of Medicine and Meharry Medical College both in Nashville (W.F.). This article was published on March 27, 2013, at NEJM.org.
Appendix

Members of the National Commission on Physician Payment Reform are as follows: William Frist, M.D., honorary chair; Steven A. Schroeder, M.D., chair; Judy Ann Bigby, M.D., secretary of the Executive Office of Health and Human Services, Commonwealth of Massachusetts (at the time the commission was formed); Troyen A. Brennan, M.D., CVS Caremark; Suzanne Delbanco, Ph.D., Catalyst for Payment Reform; Thomas Gallagher, M.D., University of Washington School of Medicine; Jerry Kennett, M.D., Missouri Cardiovascular Specialists and Boone Hospital Center;

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Richard Kravitz, M.D., M.S.P.H., University of California, Davis; Lisa Latts, M.D., M.S.P.H., M.B.A., WellPoint (at the time the commission was formed); Kavita Patel, M.D., Brookings Institution; Meredith Rosenthal, Ph.D., Harvard School of Public Health; Amy Whitcomb Slemmer, Health Care for All; Michael Wagner, M.D., Tufts Medical Center; and Steven Weinberger, M.D., American College of Physicians.

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