La gestion des sinistres IRD en 60 cas pratiques: 3e édition

respecter.

Chapitre I

LES MESURES D’INSTRUCTION

I- La déclaration

Avant de procéder aux phases de règlement, l’assureur instruit son dossier. Il recueille un certain nombre d’éléments qu’il confronte au contrat avant d’affirmer que sa garantie est acquise.

Le premier acte du client est d’informer son assureur de la survenance d’un sinistre susceptible de mettre en jeu le contrat souscrit. Cette formalité s’appelle la déclaration.

Elle se réalise, en général, au moyen d’un papier libre sauf si la compagnie ou la mutuelle a mis au point des imprimés spécifiques. Ceux-ci peuvent exister, particulièrement pour le bris de glace et les dommages électriques. La déclaration par courriel est également admise.

En vol, notamment, outre la déclaration aux autorités de police compétentes un état de perte est exigé. Son but consiste en l’énumération, la description, l’estimation des objets volés.

En dégâts des eaux, la présence d’un tiers nécessite souvent la rédaction d’un constat amiable élaboré dans le cadre de la CIDRE.

La déclaration doit être fidèle dans la description des circonstances et dans ses conséquences à la réalité ; à défaut l’assuré peut s’exposer à des sanctions contractuelles allant jusqu’au non-paiement de l’indemnité.

Cette perte au droit à indemnité s’appelle la déchéance. Elle doit être mentionnée en caractères apparents et être conforme à l’article L113-11 du Code des assurances.

Voir cas pratique n° 1

II- Vérification administrative

Cette déclaration est comparée, dès réception, aux stipulations du contrat. Le risque sinistré doit correspondre à celui décrit par la police. La cotisation doit avoir été acquittée et le contrat ne pas faire l’objet d’une suspension ou d’une résiliation pour non-paiement (L113-3 du C. ass.).

Voir cas pratique n° 2

Voir cas pratique n° 3

Un contrat IRD peut être mono-risque avec une seule garantie souscrite ou multirisque, c’est-à-dire incluant plusieurs garanties choisies par le client. Le gestionnaire doit vérifier que l’événement invoqué concerne bien une garantie souscrite ou une des extensions de cette garantie.

Exemple

« Un vol de bijoux a eu lieu. La garantie VOL est-elle souscrite avec une extension aux bijoux ou objets de valeur ? »

Si le contrat est résilié ou que la garantie n’est pas acquise, l’assuré et les tiers doivent être informés sans délai. Le dossier est alors classé.

III- La vérification de la garantie sur le lieu du risque

Les sinistres de faible importance ne font pas nécessairement l’objet d’une investigation sur place. Ce contrôle est souvent réalisé au moment des opérations d’expertise.

L’expert ou l’inspecteur vérifie la conformité du risque avant toute autre opération. En effet, La tarification d’un bien se calcule en tenant compte de différents paramètres, il faut qu’ils coïncident avec la réalité physique.

Sur le plan structurel, pour une habitation occupée par le souscripteur, c’est le nombre de pièces principales indiquées aux conditions particulières calculées selon la description aux conditions générales qui est pris en compte. Pour une habitation louée, l’assurance du propriétaire non occupant est évaluée selon la surface. La nature de l’activité pour un commerce constitue le critère principal, mais également le stock.

Selon la nature des matériaux employés pour la construction ou la couverture du bien, la cotisation payée peut-être différente.

L’environnement peut avoir une influence. Dans un immeuble collectif, la présence d’activités commerciales, artisanales ou industrielles affecte, éventuellement, la cotisation si elle occupe plus du quart de l’immeuble.

Son mode d’occupation se répercute aussi sur le prix de l’assurance. L’assurance d’une résidence secondaire a un coût distinct de celui d’une résidence principale.

Un immeuble locatif ou résidentiel inoccupé en permanence aggrave la fréquence des sinistres.

Les mesures de prévention contre le feu exigées par le contrat ont pour effet de réduire la sinistralité et la cotisation en tient nécessairement compte.

Ce bref panorama non exhaustif des caractéristiques du bien examiné fournit une idée de l’importance de la tâche des vérificateurs.

La non-conformité du risque entraîne des sanctions, il convient de les rappeler de manière simplifiée.

IV- Les sanctions en cas d’irrégularité

1- La nullité

Le caractère intentionnel de la fausse déclaration ou réticence au moment de l’établissement du contrat entraîne la nullité de celui-ci. (L113-8 du C. ass.)

Exemple

Un assuré résilié pour plusieurs vols par une compagnie, ne déclare pas ceux-ci à la souscription d’un nouveau contrat chez un autre assureur alors que la question correspondante est posée dans les conditions particulières. Ce mensonge l’expose à une nullité car l’assureur aurait majoré la cotisation ou refusé le risque si les informations véritables avaient été portées à sa connaissance.

2- Les règles proportionnelles

La règle proportionnelle (L113-9 du C. ass.) de cotisation s’applique en cas d’omission ou d’altération d’un élément servant de base au calcul de la cotisation (ex. : matériaux légers et non durs, nombre de pièces, etc.) La bonne foi du client n’est pas, cette fois, en cause. Toutefois, si l’assureur n’a, du fait de cette erreur, perçu qu’une fraction de la cotisation, l’indemnité qu’il versera sera donc proportionnelle à cette dernière.

Cette situation peut résulter d’une erreur à la souscription ou d’une modification en cours de contrat qui va aggraver le risque.

Voir cas pratique n° 4

Dans la mesure où le dommage concerne exclusivement un bien de l’assuré, cette méthode est facile à mettre en œuvre. Des garanties comme l’incendie et les dégâts des eaux ne sont pas exclusivement des assurances de biens, mais également des assurances de responsabilité civile contractuelle et délictuelle. De ce fait, la règle proportionnelle étant opposable aux tiers, leurs droits doivent être préservés (voir infra 7.2.2).

La règle proportionnelle de capitaux concerne plus particulièrement l’assurance des bâtiments industriels. L’assuré se couvre pour une valeur déterminée et est censé être son propre assureur pour le reste (L121-5 du C. ass.).

L’assuré garantit son bien en déclarant sa valeur, qui figurera aux conditions particulières.

Voir cas pratique n° 5

3- Les dérogations à la règle proportionnelle de capitaux

L’assurance au premier risque ou en valeur partielle constitue des dérogations à la règle proportionnelle de capitaux.

L’assurance au premier risque se rencontre plus particulièrement, en assurance de particuliers. Le contenu est garanti en fonction du montant désiré par le client. Ce système est dérogatoire à la règle proportionnelle de capitaux de la manière suivante : si le capital assuré se révèle inférieur au contenu réel, l’assureur paiera le sinistre sans dépasser le montant du capital souscrit.

Cette formule est désignée implicitement par les mentions : jusqu’ à ...................... € ou à concurrence de ...................... €.

La valeur partielle concerne les commerçants. L’ensemble du stock n’est pas toujours complètement assuré. Seule une partie est garantie selon le choix du client. Mais à la souscription, l’ensemble des « existants » doit être déclaré car l’accumulation de valeurs augmente la fréquence et l’importance du risque. Si l’expert constate une variation importante des existants, le client s’expose à une règle proportionnelle.

Pour les industriels, les bâtiments sont assurés désormais à concurrence du montant désigné aux conditions particulières.

Voir cas pratiques n° 6 et 7

4- L’opposabilité des sanctions

Les franchises, les non-garanties diverses (nullité, non-paiement), les règles proportionnelles sont opposables au client et également opposables au tiers. Toutefois, la préférence est donnée aux victimes sur l’indemnité due à l’assuré (voir infra 7.2.2 et suivants).

V- Les délais

Pour la déclaration du sinistre, l’assuré dispose de 5 jours ouvrés à partir du moment où l’assuré en a connaissance pour déclarer le sinistre. Ce délai est réduit à 48 heures pour le vol.

Le client dispose de deux ans pour faire valoir son droit à indemnisation contractuelle, sinon il s’expose à la prescription.

VI- La prescription

La prescription consiste à faire perdre tout droit à indemnité. Elle est énoncée par le Code des assurances et s’applique à toutes les actions dérivant d’un contrat à compter de l’événement qui y donne naissance. L’assureur, après expiration de ce délai, ne pourra plus se prévaloir d’un cas de non-garantie, l’assuré ne pourra pas réclamer les indemnités normalement dues. (L114-1 du Code des assurances).

Des causes d’interruption existent. Ce sont l’assignation ou la citation en justice, le référé (demande adressée au président du tribunal de grande instance pour obtenir un acompte et la désignation d’un expert), les opérations d’expertise, le versement d’acompte et l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception (L114-2 du Code des assurances).

Ce dispositif n’est pas modifiable pas les parties tant en ce qui concerne la durée que les causes de suspension ou d’interruption (L114-3 du Code des assurances).

Cas pratiques

GÉNÉRALITÉS

Cas pratique n° 1

Conditions particulières MRH

Assuré : MARTIN Paul – Adresse : 1, rue du Pont - 02200 Soissons

Lieu du risque : identique à adresse

Date d’effet : 01.01.20xx – Indice FFB : 800

Résidence principale : oui

Qualité juridique : locataire

Nombre de pièces principales déclarées : 5

Garanties accordées : incendie – bris de glace- vol – dégâts des eaux – responsabilité civile – Franchise : 150 €

Contenu garanti :30 000 €, dont objets de valeur : 6 000 €

Contenu en dépendances : 1 500 €

Extensions : dommages électriques : oui ;

contenu du congélateur : oui

Extraits des conditions générales

Si de mauvaise foi, vous faites de fausses déclarations sur la nature, les causes, les circonstances ou les conséquences du sinistre, vous êtes entièrement déchu de tout droit à garantie pour ce sinistre.

Enoncé

Le client a été volé. Les conditions pour le remboursement des dommages sont bien remplies. Le butin consiste en un ordinateur et un portable pour 800 €. Avec la complicité de son frère, Martin Paul ajoute une télévision d’une valeur de 600 €. L’expert détecte la supercherie.

Que se passe-t-il ?

La clause figurant aux conditions générales est conforme aux articles L113-11 et L112-4 du Code des assurances. En effet, elle figure en caractères gras et son inscription la rend tout-à-fait apparente. En application de celle-ci le client perd son droit à indemnité ce qui signifie qu’il ne perçoit aucune somme même pas la portion réellement volée.

Cas pratique n° 2

Énoncé

Mme Manon Armande a souscrit une multirisque incluant le bris de glace avec franchise de 75 €. Le 01 avril, sa baie vitrée est brisée par un courant d’air. Le remplacement du vitrage a été facturé à 450 €. Elle n’a pas encore payée sa cotisation d’un montant de 135 € à échéance du 01.03.

Que se passe-t-il ?

Dans la mesure où la lettre recommandée pour non-paiement de cotisation ne lui a pas été adressée, le contrat est toujours en vigueur. L’assureur règle le sinistre, mais, dispose du droit à compensation en raison de la connexité (art. 1289 du Code civil et suivants).

Le règlement s’effectue ainsi :

Réparation du vitrage : 450 €

Franchise à déduire : 75 €

Montant du sinistre : 375 €

Compensation pour impayé : 135 €

Règlement effectué : 240 €

Mme Manon Armande reçoit donc un chèque de 240 € et une quittance de ce montant. Elle reste garantie pour le reste de l’année.

Cas pratique n° 3

Énoncé

Mme Amandine Gilbert a omis de payer sa cotisation échue le 01 janvier. Son assureur lui a adressée le 10 février une lettre recommandée pour non- paiement conforme. Elle n’a pas versé la cotisation due soit 355 €. Le 2 avril, elle déclare qu’un feu de cheminée a endommagé gravement sa maison. Que se passe-t-il ?

Réponse

L’assureur a bien adressé une lettre recommandée rappelant le texte de l’article L113-3 du code des