Les assurances de personnes en 60 cas pratiques: Ouvrage pédagogique
By Francis Noël
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About this ebook
L’ouvrage est organisé en trois parties distinctes et autonomes. Cette séparation se justifie par la législation spécifique à chacune d’entre elles. Chaque partie est constituée d’une description de la protection sociale institutionnelle et d’une mise en évidence des besoins complémentaires satisfaits par l’assureur. L’ensemble est enrichi par des exemples chiffrés et l’analyse d’une quarantaine de contrats.
Ce livre allie théorie et pratique à partir d’un référentiel de cours adapté (BTS Assurance).
EXTRAIT
En maladie ou accident de la vie privé
Les indemnités journalières sont versées à compter du 4e jour d’arrêt de travail, c’est-à-dire après un délai de carence de 3 jours.
L’indemnité journalière versée est égale à 50 % du salaire journalier de base calculé sur la moyenne des salaires des trois derniers mois travaillés précédant l’arrêt de travail. Elle est limitée au montant du plafond mensuel de la Sécurité sociale.
Les indemnités journalières sont dues pour chaque jour calendaire d’interruption de travail. Si trois enfants et plus sont à charge, l’indemnité journalière est majorée à partir du 31e jour d’arrêt de travail continu. Elle est alors égale à 66,66 % du salaire journalier de base.
À PROPOS DE L'AUTEUR
Francis Noël est est diplômé en droit, ancien cadre gérant les sinistres IARD matériels, corporels et contentieux d’un grand groupe, puis agent général. Désormais professeur en BTS d’assurance au lycée St Remy et chargé de travaux dirigés en licence professionnelle à l’IUT de Laon.
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Les assurances de personnes en 60 cas pratiques - Francis Noël
salarié
LIVRE 1
LES PRODUITS LIÉS À LA SANTÉ
Chapitre 1
La complémentaire SANTÉ
A. Le rôle des contributeurs en matière de frais hospitaliers et médicaux
1. Le remboursement de la Sécurité sociale
La Sécurité sociale est un ensemble de régimes auxquels sont obligatoirement affiliés les travailleurs salariés ou non-salariés. C’est pourquoi le terme : régime obligatoire – RO – est souvent employé pour qualifier la CPAM, la MSA, le RSI et les régimes spéciaux.
Les prestations en matière de soins sont identiques dans chacun de ces régimes obligatoires.
La Sécurité sociale est un acteur important de la prise en charge des frais médicaux et hospitaliers. A ce titre, elle s’est octroyée le droit de fixer le prix des prestations ou des fournitures médicales à l’ensemble des nombreux intervenants : médecins, pharmaciens, spécialistes, chirurgiens, dentistes, infirmières, etc… C’est le tarif de convention.
• Le tarif de convention
Le tarif de convention est le prix imposé par le régime obligatoire pour un acte ou un produit médical.
Un praticien peut être autorisé à dépasser ce tarif pour une consultation ou une fourniture.
Exemples : secteur 2 pour les spécialistes(¹) ou les prothèses pour les dentistes.
VOIR INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES : S1
Néanmoins, c’est le tarif de convention qui reste la base du remboursement.
• Le taux de remboursement
Le principe est de laisser au patient une partie de ses frais médicaux exposés sauf pour des cas particuliers : accident du travail, grossesse, maladie grave etc... (1)
La Sécurité sociale prend en charge une partie de la dépense déterminée en pourcentage.
A titre d’exemples :
80 % pour certaines hospitalisations ;
70 % pour les consultations médicales ;
60 % pour les frais d’optique.
VOIR INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES : S2
Donc :
Tarif de convention –––> visite médicale : 23 euros
x taux de remboursement –––> x 70 %
remboursement effectué –––> = 16,10 euros.
Le remboursement effectué par le R.O. ne varie pas même si le praticien a pratiqué un dépassement d’honoraires.
2. Fonction de la complémentaire SANTE
Elle a pour but la de couvrir une partie des frais médicaux et hospitaliers non remboursée par la Sécurité sociale : CPAM, MSA, RSI et régimes spéciaux.
• Le 100 % tarif de convention
En l’absence de dépassement, il suffit de payer la somme laissée à la charge du client que certains appellent encore le ticket modérateur.
EXEMPLES
Cas 1
Un patient se rend chez son médecin traitant. Il paie 23 €.
Son régime obligatoire rembourse 23 € x 70 % = 16,10 €.
La complémentaire verse : 23–16,10 = 6,90 €.
Cas 2
Le patient se rend cette fois chez un spécialiste du secteur 2 autorisé au dépassement d’honoraires. S’il paie 50 € soit 27 € au-dessus du tarif de convention, ce supplément restera à sa charge.
• Les multiples du tarif de convention
La multiplication des dépassements d’honoraires a entraîné des propositions de garanties dépassant 100 % du tarif de convention sans excéder, en raison du principe indemnitaire, la somme dépensée par le client pour la prestation.
Ces multiples sont divers : 150 %, 200 %, 300 %, par exemple.
Une société d’assurance ou une mutuelle proposent une gamme large de produits avec des modularités, en général.
L’assureur s’engage donc avec verser ce multiple du tarif de convention déduction faite du remboursement du régime obligatoire.
VOIR INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES : S3 - EXEMPLE
• Les forfaits ou renforts divers
Pour certaines prestations comme l’optique ou le dentaire, la tendance est d’accorder des sommes forfaitaires qui vont d’ajouter au ratio du tarif de convention.
EXEMPLE POUR UNE COURONNE :
100 % du tarif de convention + 200 € soit 107,50 + 200 = 307,50 €.
Les fiches d’application technique suivantes vont séquencer la nature des soins pour affiner la maîtrise des précédentes observations.
Commentaires : le choix entre 2 et 3 est lié au caractère indemnitaire, le client ne peut recevoir plus que sa dépense. En 6, la franchise n’est pas déduite car elle doit être supportée par le client. Sa déduction entraînerait une prise en charge par le prestataire complémentaire. Le R.O ôtera la franchise lors du remboursement de son affilié.
Fiche 1 : l’hospitalisation
Le tarif de convention et le taux de base Le prix de la journée d’hospitalisation est fixé par département. Ce tarif s’applique aux hôpitaux et aux cliniques conventionnées.
Le taux de base est en général de 80 %. Mais des prises en charge à 100 % pour des situations particulières (accident du travail. Voir informations complémentaires) ainsi que pour la chirurgie et la réanimation.
Les dépassements d’honoraires
Les différents prestataires : médecins spécialistes ou non, chirurgiens ou anesthésistes, peuvent réclamer des honoraires excédants le tarif de convention. Ces dépassements ne sont pas remboursés par le régime obligatoire, mais, en fonction du contrat souscrit, l’assureur complémentaire peut intervenir.
Le forfait journalier
Les frais de nourriture et autres sont facturés forfaitairement au patient. Ils ne sont pas remboursés par le régime obligatoire ; mais, sont pris en charge par la complémentaire SANTE.
La chambre particulière
La Sécurité sociale n’intervient pas pour ce supplément de confort fixé librement par l’établissement accueillant. Mais, de nombreux contrats fixent un montant journalier de remboursement.
Cas pratique - Hospitalisation
Déterminez le montant réglé par l’assureur complémentaire SANTE.
ENONCÉ : M. GOULU a absorbé quatre douzaines d’huitres au réveillon. Pris de vomissement, il est hospitalisé en observation huit jours dans le service « maladie ». Il a souscrit le niveau 2 du contrat dont extrait ci-dessous(1).
Les frais exposés sont les suivants :
frais de séjour : 750 x 8 = 6 000 € ;
chambre particulière : 75 x 8 = 600 € ;
forfait hospitalier : 18 x 8 = 144 €.
Intervention du régime obligatoire
tarif de convention par jour d’hospitalisation : 750 €.
taux de remboursement : 80 %.
SOLUTION
Commentaires : dans la pratique, l’assureur SANTE adresse une prise en charge énonçant ses garanties pour un règlement direct de l’établissement hospitalier. Le régime obligatoire verse directement la somme due également à la structure hospitalière.
Cas pratique - Hospitalisation
Solution en page 48.
ÉNONCÉ : M. BOYOT est saisi de douleurs au ventre. Il se rend dans une clinique conventionnée MEDISNOB où il est constaté une inflammation de l’appendice. Il est opéré et séjourne 5 jours.
Sachant qu’il a choisi le niveau 3 du barème ci-dessus, que devez-vous lui rembourser ?
Facture Medisnob :
frais de séjour : 1200 x 5 = 6 000 € ;
chirurgien : 676 €
anesthésiste : 380 €
chambre particulière : 150 x 5 750 €
Tarif de convention :
hospitalisation : 1 200 € par jour
appendicectomie : 176 €
anesthésiste : 80 €
Taux de remboursement :
100 %
VOTRE SOLUTION
Fiche 2 : la médecine de ville
Les honoraires médicaux
Les honoraires sont répartis en deux secteurs tarifaires (voir informations complémentaires).
Le secteur 1 comprend les médecins généralistes ou spécialistes qui ne pratiquent pas de dépassement. Le tarif de convention est de 23 € pour les premiers et 28 € pour les seconds (2013) en cas de suivi régulier.
Le secteur 2 concerne l’ensemble des médecins spécialistes ou non autorisés aux dépassements d’honoraires. Dans ce cas le tarif de convention est de 23 €.
Les médicaments
Le prix payé par le patient est égal au tarif de convention.
Le taux de remboursement varie selon la couleur de la vignette :
100 % pour les médicaments à vignette blanche barrée (médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux) ;
65 % pour les médicaments à vignette blanche ;
30 % pour les médicaments à vignette bleue, les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales ;
15 % pour les médicaments à vignette orange.
A noter que dans les formules économiques, les vignettes bleues et orange sont rarement remboursées par l’assureur, mais, ce n’est pas une généralité.
Les honoraires de praticiens ou les médicaments non remboursés par le R.O.
De nombreux contrats accordent une participation pour ces dépenses de santé de plus en plus fréquentes.
Cas pratique - Médecine de ville
ÉNONCÉ : un patient consulte le Docteur Caducée, médecin généraliste du secteur 1, qui lui fait une ordonnance pour des médicaments et pour une analyse sanguine (formule souscrite FAMILLE 125).
Le coût de la prescription s’établit ainsi :
consultation : 23 € ;
Calmiflore (vignette bleue) : 15,50 € ;
tisane du père COOL (vignette orange) : 12,00 € ;
analyse de sang : 52 €.
Tarif de convention
médecin secteur 1 : 23 € - taux : 70 % ;
laboratoire : 52 € - taux :60 %.
pour les médicaments, voir le cours.
Dans la pratique, le patient paie en totalité le médecin. Il ne paie pas le pharmacien, ni le laboratoire qui seront remboursés par le R.O. et l’assureur SANTE. Le R.O. rembourse au patient 16,10 €, mais il déduit un euro de participation pour la consultation et 2 fois 0,50 € concernant les franchises sur les boîtes de médicaments.
Fiche 3 : les prestations dentaires
Les soins dentaires
La prestation du chirurgien-dentiste n’est pas uniforme et le tarif de convention évolue en fonction de la nature de l’acte. Le dépassement d’honoraires reste exceptionnel sauf pour un médecin stomatologiste qui exerce en secteur 2.
VOIR INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES : S4 - SOINS DENTAIRES
Les prothèses dentaires
Les honoraires du chirurgien-dentiste ou du stomatologue sont libres.
Les dépassements sont fréquents.
VOIR INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES : S5 - TARIF DE CONVENTION PROTHÈSES DENTAIRES
Les consultations
Le chirurgien-dentiste n’est pas autorisé à dépasser alors que le médecin stomatologiste en secteur 2 peut dépasser le tarif de 28 €.
Les traitements d’orthodontie
Cette rubrique concerne les interventions correctives sur la dentition réalisées par des spécialistes : les orthodontistes. Les honoraires de ceux-ci sont libres et nettement supérieurs au tarif de convention. Les soins commencés avant l’âge de 16 ans