La MISE AU MONDE: Revisiter les savoirs

Catalogage avant publication de Bibliothèque et Archives nationales du Québec et Bibliothèque et Archives Canada

Vedette principale au titre: Lemay, Céline, 1949-

La mise au monde. Revisiter les savoirs.

Comprend des références bibliographiques.

ISBN 978-2-7606-3733-7

1. Accouchement. 2. Naissance. I. Titre.

RG651.L453 2017 618.4 C2017-940581-0

Mise en pages: Chantal Poisson

ISBN (papier): 978-2-7606-3733-7

ISBN (pdf): 978-2-7606-3734-4

ISBN (ePub): 978-2-7606-3735-1

Dépôt légal: 3e trimestre 2017

Bibliothèque et Archives nationales du Québec

© Les Presses de l’Université de Montréal, 2017

Les Presses de l’Université de Montréal remercient de leur soutien financier le Conseil des arts du Canada et la Société de développement des entreprises culturelles du Québec (SODEC).

IMPRIMÉ AU CANADA

En guise de prologue, une lettre

Lettre au Docteur Joseph B. DeLee.

Je viens de lire l’article que vous avez publié dans la revue American Journal of Obstetric and Gynecology en 1920, il y a près d’un siècle maintenant. Ce fameux article qui a tant marqué l’histoire de l’obstétrique occidentale.

À cette époque, vous vous désoliez des nombreuses difficultés liées à l’accouchement et releviez le haut taux de mortalité et de morbidité chez les mères et les bébés. Selon vous, très peu de femmes pouvaient sortir indemnes du processus de l’enfantement. En accouchant, elles mettaient leur vie et celle de l’enfant à naître en danger. Et c’est parce que vous aviez constaté la présence de pathologies que vous avez alors proposé de définir l’accouchement comme une maladie, comme une pathologie.

À votre avis, et au nom de la science, tous les accouchements devaient dorénavant se dérouler à l’hôpital sous les soins d’un médecin spécialiste, et on devait les considérer comme une procédure médicale chirurgicale «nécessaire». Vous avez soutenu qu’on devait, en plus d’endormir les femmes, systématiquement leur couper le périnée et utiliser «préventivement» les forceps afin d’accélérer le processus de la naissance et d’ainsi réduire la durée de la deuxième phase.

Vous avez affirmé que les sages-femmes n’étaient pas qualifiées pour s’occuper des accouchements, qu’on devait même dénoncer la vigilance et la patience dont elles faisaient montre.

Vos propos résonnent encore dans les mentalités des pratiques obstétricales de notre temps, entièrement dominées par la crainte de la pathologie, cette peur bien dissimulée sous la notion de «risque». Vos affirmations ont contribué à occulter la physiologie de l’accouchement, à justifier des interventions nombreuses et systématiques, et à faire adopter une vision chirurgicale de la mise au monde. Les possibilités technologiques ont rendu ce modèle encore plus facile et séduisant, tant pour les intervenants dans le domaine de la santé que pour de nombreuses femmes.

Docteur DeLee, près de cent ans plus tard, je tiens à vous donner de bonnes nouvelles concernant la mise au monde. La recherche scientifique est plus avancée que jamais et elle fournit aujourd’hui des données qui permettent de comprendre le phénomène de la mise au monde et d’offrir ainsi les meilleurs soins possibles aux femmes qui accouchent et aux bébés qui naissent.

L’étude de la biologie humaine a permis de constater que la grossesse, l’accouchement et l’allaitement sont des processus physiologiques normaux du corps féminin. Docteur DeLee, l’accouchement n’est pas une pathologie. La mère et l’enfant ont des capacités innées et complexes de régulation mutuelle, des compétences endogènes pour accomplir le processus de la mise au monde.

Par ailleurs, les soins fondés sur la promotion de la physiologie diminuent non seulement les interventions, mais peuvent générer une cascade de bienfaits physiques, psychologiques et sociaux pour la dyade mère-bébé. Fonda­mentalement, il s’agit de mettre la confiance au cœur des soins de maternité. Les femmes ont les compétences pour porter et mettre au monde leur enfant. Il faut bien sûr agir avec prudence et patience, respect et bienveillance pour qu’elles accouchent dans la dignité et en pleine possession de leurs moyens.

Docteur DeLee, les sages-femmes ne font pas partie du problème. Elles font partie de la solution. La revue The Lancet, déjà réputée et respectée par la communauté médicale à votre époque, a d’ailleurs bien montré l’importance des sages-femmes pour la santé maternelle et infantile.

Cent ans plus tard, il est temps de faire confiance aux femmes et au processus de la mise au monde. Notre siècle commence à reprendre ce fil essentiel… pour la suite du monde.

Céline Lemay, sage-femme, PhD

Introduction

Pourquoi parler de «mise au monde» et pas simplement d’accouchement? D’abord, parce que je considère que le mot «accouchement» est depuis trop longtemps enfermé dans une vision biomédicale et mécanisée du phénomène, et qu’il renvoie à une vision incomplète de la naissance. Ensuite, parce que le mot le plus important de cette expression est «monde». Il s’agit de notre arrivée ici, dans notre monde. Il s’agit de nous. Cette notion fait référence autant à un processus de «mise en chair» que de «mise en sens», comme le dit si bien Vandelac (2002). Enfin, le fait de parler de mise au monde conduit à une exploration des savoirs et des significations bien au-delà des mécanismes biophysiques. Voilà pourquoi ce concept de mise au monde servira de fil conducteur à ce livre.

Toutefois, avant d’explorer cet univers de la mise au monde, il me faut me situer comme guide de voyage. Je suis une sage-femme qui compte plus de trente années d’expérience. Je parle donc en tant que sage-femme, même si je dois préciser que ce livre n’est pas sur les sages-femmes. Mon expérience tant personnelle et professionnelle, de femme et de sage-femme, est renforcée constamment par un intérêt marqué pour la recherche scientifique. Cela nourrit chez moi une réflexion en perpétuelle évolution sur ce sujet fascinant, profond et mystérieux: l’enfantement. Je ferai référence à des sources quantitatives, qualitatives, philosophiques ou même poétiques, car la mise au monde mérite que l’on puise dans tous les savoirs. Mon but n’est pas de créer un nouveau manuel de physiologie obstétricale ni de faire une analyse et une synthèse des connaissances. Je ne ferai pas non plus la promotion d’une façon «idéale» d’accoucher ni même d’un lieu de naissance en particulier. Pas de recommandations, encore moins d’algorithmes, de pratiques optimales, ni de solutions toutes faites. Les éléments de changement appartiennent aux individus, aux équipes cliniques et aux lieux de naissance. Il ne s’agit pas de traiter des complications et des urgences, pas plus que d’idéaliser la physiologie de la mise au monde, laquelle est un ensemble de processus complexes du corps humain à respecter et même à protéger.

Je ne pars pas en guerre, sauf pour combattre la pensée unique, ou pire, l’interdiction de penser. Il y a certes des choses à dénoncer, mais il y en a surtout beaucoup plus à mettre en question. Je ne proposerai pas de modèles, car cela implique trop de réductions conceptuelles. Je ne parlerai pas des médecins, mais de la médecine et du paradigme biomédical. Et je ferai la même chose avec les sages-femmes. Mon sujet ne porte pas tant sur des professions que sur des points de vue différents concernant la mise au monde, et, finalement, sur l’importance de la présence d’une personne pour accompagner les femmes. Je ne cherche pas à démoniser la médecine, la science ni la technologie, mais une position critique est essentielle. Je souhaite élargir les connaissances sur la mise au monde et susciter des réflexions chez les gens. Il y a plusieurs facettes à ce sujet et c’est la raison pour laquelle je n’utiliserai pas (ou peu) de tableaux comparatifs, car ils expriment le plus souvent une pensée duelle, dichotomique, souvent stérile.

Quelles sont donc mes intentions? Sortir de la primauté de la biologie, de la vision mécanique, de la méfiance envers les femmes et envers le processus de la mise au monde; remettre en question les savoirs «en silo», la culture gestionnaire et technique, l’illusion de la performance, le scientisme et le refus de l’incertitude. Contester, enfin, l’efficacité de l’analyse d’un ensemble par sa mise à plat et par la séparation de ses parties. La mise au monde est un ensemble complexe impliquant «des savoirs» et «des regards» autres. La diversité de la pensée et de la conscience devrait pouvoir exister sans intimidation ni ignorance.

Le voyage que je propose au lecteur commence par une mise en contexte de l’accouchement physiologique et plonge ensuite dans la physiologie de la mise au monde, pour en explorer les principes de base et les processus, de manière à mettre en lumière les liens entre la théorie et la clinique. Par ailleurs, comment bien connaître la physiologie sans entrer dans la «danse» des hormones et dans la réalité de la douleur? Comment ne pas parler de l’importance de l’environnement (physique et humain) dans le processus de la mise au monde si peu étudié par la science biomédicale? L’accouchement normal/physiologique – en fait, donner naissance de façon naturelle – est un «tout». J’esquisserai la description d’un milieu propice à l’accouchement normal, pour ensuite présenter une synthèse dans une perspective écologique du phénomène.

Cependant, il ne faut pas penser avoir tout compris de la mise au monde parce qu’on en saisit les principes et le processus physiologique. En effet, la mise au monde n’est pas la physiologie de la mise au monde. Le savoir biomédical à cet égard est dominant, mais il faut reconnaître qu’il est insuffisant.

L’apport des sciences humaines et sociales s’avère essentiel pour mieux comprendre le contexte culturel qui modèle les pratiques et les pensées. Les principaux éléments de ce contexte sont: le savoir qui fait autorité, la médicalisation, les risques et l’«EBM» (evidence based medicine). Et comme la mise au monde est un phénomène de transformation, nous pouvons considérer autrement des sujets généralement définis sous le paradigme biomédical ou parfois simplement ignorés tels que le «devenir mère», le corps, la douleur, la naissance, le placenta, la spiritualité et le temps. Ces savoirs permettent d’approfondir notre compréhension et d’enrichir nos représentations de la mise au monde.

Nous pouvons porter d’autres regards sur le phénomène, car ils ont le potentiel de changer les façons de faire. Dans cet ordre d’idées, nous devons considérer notamment la salutogenèse, la confiance et la phronesis (ou sagesse pratique).

Dans notre réflexion, envisageons quelques voies prospectives: les nouvelles découvertes scientifiques dans le domaine de l’évolution postnatale (à moyen et long termes), les études sur le microbiome et l’épigénétique dont on verra qu’elles poussent à agir avec prudence et conscience, la transdisciplinarité comme moteur scientifique, la remise en question des vecteurs conventionnels du savoir. Enfin, la dernière étape du voyage va au-delà des connaissances, des perspectives ou des avenues de recherche. Il s’agit du niveau existentiel, de l’«être là». C’est parce que la mise au monde est un espace de possibilités, de mystères et de passages qu’il est important de «tenir l’espace» et d’en être les gardiens. Rien à voir avec une pratique, un lieu de naissance ni une profession. La mise au monde est plus grande que nous. Il s’agit d’être conscient que ce qui n’est pas visible est aussi une partie importante de la réalité.

Que l’on soit étudiant dans le domaine de la santé ou intervenant auprès des femmes et des familles ou tout simplement intéressé par le phénomène, on devrait envisager la mise au monde comme un tout. Elle est à l’origine de notre existence et à la base de nos sociétés et il importe de la considérer dans toute sa complexité et sa profonde signification.

Remerciements

Merci à Pierre Perreault, pour son soutien sans faille et pour sa complicité durant ce voyage que fut l’aventure de ce livre.

Merci à David Perreault, designer, pour la conception graphique du modèle conceptuel de la physiologie de la mise au monde, en page 88.

PREMIÈRE PARTIE

La physiologie

Toute pensée commence par des sensations.

F. N

ietzsche

La physiologie de la mise au monde est un ensemble de processus complexes, mutuellement et finement régulés entre la mère et son bébé, qui permet le passage de la grossesse à la maternité, de la vie intra-utérine à la vie extra-utérine. Ce système d’adaptation primaire est composé des systèmes immunitaire, nerveux autonome et endocrinien, qui communiquent entre eux par des mécanismes complexes de feedback. Programmés génétiquement, récepteurs de messages tant internes qu’externes, ces systèmes assurent la survie de l’individu. Ils déclenchent en lui des réactions biologiques et physiologiques, ajustent ses comportements et lui permettent une interaction adéquate avec son environnement.

C’est pourquoi les soins centrés sur les femmes et les soins dits de partenariat sont si importants. Un accouchement normal/physiologique procurera un sentiment positif à un grand nombre de femmes et renforcera leur confiance en leurs capacités maternelles, pour le bénéfice de l’enfant. Celui-ci, de surcroît, n’est pas exposé à des médicaments ni à des interventions qui pourraient affecter son système immunitaire et, peut-être, son comportement. Ce sentiment de bien-être se transmet à la famille et, en fin de compte, à la société.

Les principes de base

Même si des recherches sur la physiologie de la grossesse et de l’accouchement sont toujours d’actualité, les données les plus récentes font consensus dans le monde scientifique. Schmid (2005) en résume l’essentiel: biologiquement, le corps des femmes et celui des bébés travaillent de concert à partir de processus innés, involontaires, conduits par les hormones, de la période prénatale jusqu’aux périodes postnatales de façon à favoriser la croissance du fœtus, le processus de l’enfantement, l’établissement de l’allaitement et l’attachement en tant que base des relations mère-enfant et des autres relations. Ce sont des systèmes hautement adaptatifs et dynamiques, complexes et fluides. Dans une approche qui veut favoriser la physiologie, il s’agira de reconnaître ces capacités et de leur donner priorité.

Physiologiquement, nous sommes devant un continuum (grossesse-accouchement-allaitement) et non pas devant des entités séparées et séparables. Par ailleurs, il ne s’agit pas simplement d’une mécanique corporelle menant à l’expulsion d’un bébé. Toujours selon Schmid, les compétences endogènes de la femme découlent de sa biologie, de son comportement et de son monde émotionnel et instituent une dynamique saine de la grossesse, de l’accouchement et de l’allaitement. Schmid évoque également les compétences endogènes du bébé, qui s’harmonisent avec celles de sa mère, et les avantages d’un environnement intime, libre de dangers ou d’éléments perçus comme tels. Ces compétences physiologiques créent ainsi une sécurité endogène, provenant d’un comportement d’adaptation instinctif, actif et flexible, des rythmes biologiques et émotifs du fœtus et de la mère, et des signaux qu’ils s’envoient l’un l’autre. La physiologie n’est pas un objectif à atteindre, c’est le moyen mis en place depuis des temps immémoriaux pour assurer la survie de l’espèce. Elle est au service de la vie.

Cependant, dans tous les contextes, un certain nombre de femmes «accouchantes» et de nouveau-nés auront besoin et devront bénéficier de soins cliniques, de connaissances et de compétences médicales précises, parfois même d’interventions obstétricales adaptées. Dans ce cas, la possibilité de consulter des spécialistes, et de participer aux soins cliniques, est essentielle. En effet, la protection de l’intégrité physiologique de la mère et de l’enfant reste toujours la grande priorité. En ce sens, notons aussi l’importance d’un accès facile à des services médicaux.

Au centre des soins, les femmes

Pour une pratique qui favorise l’accouchement normal/physiologique, il faut replacer les femmes au centre des soins. Et pour améliorer la sécurité de l’accouchement, l’American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2011) recommande d’établir un partenariat avec la «patiente». Les sages-femmes en parlent comme d’un moyen de reconnaître l’autonomie des femmes, de confirmer leur expertise et de faire un travail d’empowerment avec elles.

Les femmes doivent avoir accès à l’information et participer aux décisions. D’un point de vue physiologique, une femme n’accouche pas parce que nous sommes là. Nous sommes là parce qu’elle accouche!

La singularité

Non seulement chaque femme est unique – psychologiquement, culturellement et socialement –, mais sa physiologie l’est aussi. L’enfantement est donc un processus singulier de transformation et on doit individualiser les soins organisés selon une approche physiologique, en tenant compte des croyances et des valeurs de celle qui accouche.

On envisage souvent les soins de maternité à partir d’une conception décontextualisée de la femme enceinte, et on les centre presque exclusivement sur les processus corporels. En ne retenant que les définitions médicales du travail et de l’accouchement, il devient beaucoup plus difficile de concevoir que les femmes vivent un processus individuel et unique (Crabtree dans Downe, 2008). Vouloir faire de la physiologie une réalité universelle peut nous faire oublier la singularité existentielle de l’être humain.

La variété

La variété est une caractéristique intrinsèque du vivant. En examinant les paramètres biologiques du corps humain, nous constatons qu’il existe une grande diversité dans ses fonctionnements. Il en serait de même pour la physiologie normale de la grossesse et de l’accouchement. La mise au monde aurait des «rythmes», et non pas seulement des «stades». La recherche fait également état de «pauses» dans un processus normal (Walsh, 2012).

La globalité

Les recherches sur les phénomènes physiologiques en révèlent la complexité et les multiples dimensions. Celui de la mise au monde forme un tout dont les éléments sont indissociables. Bien plus, comme la mère et l’enfant constituent une unité, ils doivent être traités en tant que telle, car le soin et l’attention donnés à l’un ont un effet significatif sur l’autre.

Pour que ces soins soient efficaces et sûrs, on doit sortir du paradigme de la biologie du corps humain; il faut également tenir compte de l’apport d’autres disciplines afin d’arriver à une compréhension globale de la mise au monde. Cette approche