Conferncia De Sade Deve reunir-se a cada quatro anos, nas trs esferas de governo (municipal, estadual e federal), com

m a representao dos vrios segmentos sociais, para avaliar a situao da sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou pelo Conselho de Sade A representao dos usurios paritria1 Comisso Intergestora Tripartite (CIT) Integrada por: cinco representantes do MS, cinco do Conselho Nacional de Sade (CONASS) e cinco do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS); Coordenador indicado pelo MS; Funciona com regularidade desde 1994. Comisso Intergestora Bipartite (CIB) Composio tambm paritria, sendo integrada por representao da Secretaria Estadual de Sade (SES) e do Conselho Estadual de Secretrios Municipais de Sade (Cosems) ou rgo equivalente; O Secretrio da capital membro nato; Pode funcionar com comisses regionais. Conselho De Sade (Nacional, Estadual E Municipal) Tem carter permanente e deliberativo, composto por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios Atua na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros, cujas decises sero homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera do governo, Representao dos usurios paritria: 50% usurios e 50% outros (25% de trabalhadores de sade e 25% prestadores pblicos e privados) Fonte: adaptado da NOB/96 (Brasil, 1996). Paritrio: carter atribudo aos Conselhos de Sade pela Lei no 8.142/90; significa que metade dos membros so representantes dos usurios e que a outra metade se divide entre governo, prestadores de servios (contratados e conveniados) e trabalhadores de sade. As esferas gestoras do SUS ficaram assim organizadas: No mbito federal Ministrio da Sade (MS), Conselho Nacional de Sade (CNS) e Comisso Intergestores Tripartite (CIT); No mbito estadual Secretaria Estadual de Sade (SES), Conselho Estadual de Sade (CES) e Comisso Intergestores Bipartite (CIB); No mbito municipal Secretaria Municipal de Sade (SMS) e Conselho Municipal de Sade (CMS). O Conselho Nacional de Secretrios da Sade (CONASS) uma entidade de direito privado que congrega os Secretrios e seus substitutos legais gestores oficiais das Secretarias de Estado da Sade e do Distrito Federal. So finalidades do Conass: funcionar como rgo permanente de intercmbio de experincias e informaes entre seus membros; implementar os princpios e diretrizes constitucionais e da legislao complementar no desenvolvimento das aes e servios de sade; promover o pleno exerccio das responsabilidades das Secretarias de Sade, na poltica de sade, junto aos rgos do governo federal e municipal, do poder legislativo e das entidades da sociedade; diligenciar para que as Secretarias de Sade dos estados e Distrito Federal participem da formulao e tomada de decises que digam respeito ao desenvolvimento dos sistemas de sade nas unidades federadas, em conjunto com os rgos federados correspondentes; assegurar s secretarias municipais de sade ou rgos municipais equivalentes, por meio da direo do Conselho ou Associao de Secretrios Municipais de Sade de cada unidade federada, a participao em todas as decises que digam respeito ao desenvolvimento dos sistemas municipais ou intermunicipais de sade; encaminhar aos rgos competentes propostas para equacionar os problemas da rea da sade em todo o territrio nacional; estimular e intercambiar experincias quanto ao funcionamento dos conselhos de sade; promover estudos e propor solues aos problemas relativos ao desenvolvimento da rea da sade; orientar e promover a realizao de congressos, conferncias, seminrios e outros encontros tendentes ao aperfeioamento das atividades do setor sade; manter intercmbio com rgos e entidades nacionais e estrangeiras de interesse para o setor sade.

O Conass conta com as seguintes instncias deliberativas: ASSEMBLIA o rgo mximo do Conass, com os poderes deliberativos e normativos. Compem a Assemblia todos os membros quites com suas obrigaes sociais. PRESIDNCIA o rgo executivo, competindo-lhe a representao poltica, a superviso e a administrao do Conass. Conselhos Regionais de Secretrios da Sade So rgos diretivos do Conass, competindo-lhes deliberar, em nvel regional, sobre assuntos de interesse do setor sade. Esto integrados pelos secretrios de sade dos estados das respectivas regies. O Conass conta com uma Secretaria Tcnica designada pelo Presidente, tendo por competncia: Elaborar, anualmente, proposta oramentria e do programa de trabalho a serem submetidos pelo Presidente Assemblia. Executar as atividades inerentes ao desenvolvimento das aes tcnicas e administrativas do Conass. Conta tambm com Cmaras Tcnicas de estudos, de intercmbio de experincias e de proposies de normas com a finalidade de subsidiar a formulao de polticas e estratgias especficas relativas gesto dos servios e s aes inerentes ao setor sade, nos mbitos regional e nacional. Entre elas, existe a Cmara Tcnica de Assistncia Farmacutica, criada em 1998, que tem prestado importante contribuio ao desenvolvimento da poltica de medicamentos e da Assistncia Farmacutica no SUS. O Conselho Nacional de Secretrios Municipais da Sade (CONASEMS) um rgo colegiado de representao do coletivo de secretrios municipais em todo pas, congregando todos os municpios brasileiros, atualmente cerca de 5.500; deve atuar em defesa do SUS nos termos constitucionais. Seus componentes fazem parte de todas as instncias deliberativas e de negociao do setor sade, como: Conselho Nacional de Sade, Comisses Bipartite e Tripartite, Comit de Gestores Pblicos, Comit do Mercosul etc. Os objetivos so: defender uma poltica de sade que assegure acesso universal equnime e integral a todos cidados brasileiros; defender o fortalecimento da autonomia dos municpios no setor sade e promover a verdadeira descentralizao poltico-administrativa, facilitando o poder decisrio local; estimular a troca de experincias e informaes entre os municpios, conjuntamente com instituies acadmicas, agncias internacionais de cooperao tcnica e rgos governamentais; participar ativamente na definio da poltica de sade, assim como de todas as instncias de negociao do setor. O Conasems conta com as seguintes instncias deliberativas: ASSEMBLIA GERAL instncia mxima de deliberao, constituda por todos os secretrios ou representantes municipais de sade; renem-se anualmente. Conselho Nacional de Representantes Estaduais (CONARES) Composto por trs representantes de cada Estado (indicados pelos respectivos Cosems, sendo membro nato o secretrio municipal da capital e o presidente do Cosems) e pela Diretoria Executiva Nacional do Conasems. competncia do Conares aprovar o Regimento Interno; definir as prioridades de ao; encaminhar as diretrizes e propostas na Assemblia Geral; elaborar o programa de trabalho; atuar como orientador e ponto de apoio s atividades da Diretoria Executiva Nacional implementando, atravs dos respectivos representantes, as propostas do Conasems em cada Estado; aprovar o Relatrio Anual e as respectivas contas da Diretoria Executiva Nacional, encaminhando-os Assemblia Geral, e eleger, em caso de vacncia do cargo, o presidente do Conasems. DIRETORIA EXECUTIVA NACIONAL eleita pela Assemblia Geral, pelo voto direto e secreto com mandato de dois anos e direito a uma reeleio. composta por: presidente, diretor administrativo, diretor de comunicao, diretor financeiro, diretor institucional e cinco vice-presidentes regionais, sendo um de cada regio administrativa do pas. Diretoria Executiva Nacional compete executar as deliberaes da Assemblia Geral e do Conares; acompanhar os eventos de interesse do setor sade, mobilizando os membros do Conasems; estimular e auxiliar a formao, organizao e a consolidao de entidades estaduais de Secretrios Municipais de Sade; convocar as reunies ordinrias e extraordinrias do Conares; apresentar relatrios (no mnimo trimestrais) de suas aes ao Conares; articular, nos anos em que houver sucesso municipal, a composio do novo Conares a partir dos integrantes recm-eleitos nos colegiados estaduais e praticar os atos de

gesto necessrios, respondendo solidariamente por eles. A NOB/96 reafirma os princpios constitucionais ao definir que o municpio responsvel, em primeira instncia, pela situao da sade de sua populao, organizando os servios que esto sob sua gesto e/ou participando na construo do acesso aos demais servios (dentro ou fora do municpio). Ao municpio cabe, tambm, participar do financiamento do SUS, juntamente com os outros gestores. A Noas 01/2001 (Brasil, 2001a) busca, em relao NOB/96, ampliar as responsabilidades dos municpios na Ateno Bsica de Sade (ABS), definir o processo de regionalizao da assistncia, criar mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do SUS e atualizar os critrios de habilitao de estados e municpios. Teve como motivao importante a constatao da existncia de milhares de municpios pequenos demais para gerirem um sistema funcional completo, assim como existem dezenas que so plos de atrao regional e para onde drenam as demandas dos municpios circunvizinhos. Tendo como base tais fatos, a proposta de aprofundamento da descentralizao apresentada na Noas 01/2001 calcada na regulao da regionalizao das aes de sade. A elaborao do Plano Diretor de Regionalizao competncia da instncia Estadual, devendo ser aprovado na CIB e no CES antes de seu encaminhamento ao MS. Dentre as aes cuja oferta deve estar localizada o mais perto possvel da residncia dos cidados, esto as aes de suprimentos e de dispensao dos medicamentos da Farmcia Bsica. A Lei 8080 e a NOB 02/96, referem-se a uma Assistncia Farmacutica integral. Em relao a elas, portanto, a Noas 01/2001 pode ser entendida como um retrocesso. O enunciado nos remete ao conceito anterior formulao da poltica de medicamentos que considerava a Assistncia Farmacutica como simples suprimento de medicamentos, sem considerar os aspectos relacionados ao uso racional. A Noas 01/2001 define os seguintes conceitos-chave para a organizao da assistncia no mbito estadual, que devero ser observados no Plano Diretor de Regionalizao: Regio de sade base territorial de planejamento da ateno sade, no necessariamente coincidente com a diviso administrativa do estado. uma instncia intra-estadual. Mdulo assistencial mdulo territorial com resolutividade correspondente ao primeiro nvel de referncia, constitudo por um ou mais municpios, entre os quais h pelo menos um habilitado em Gesto Plena do Sistema Municipal (GPSM), com capacidade de ofertar a totalidade de um conjunto predefinido de servios de mdia complexidade, pelo menos para sua prpria populao (quando no necessitar desempenhar o papel de referncia para outros municpios). Municpio-sede corresponde ao primeiro nvel de referncia intermunicipal, com suficincia para sua populao e para a populao de outros municpios a ele adscritos. Municpio-plo aquele que, de acordo com a definio da estratgia de regionalizao de cada estado, apresente papel de referncia para outros municpios, em qualquer nvel de ateno. Fonte: Fernandes (2001) De acordo com a Noas/2001, os municpios podem habilitar-se em duas condies: gesto plena da ateno bsica ampliada (GPABA); e gesto plena do sistema municipal (GPSM). Na GPABA, a administrao municipal assume gradativamente a responsabilidade de organizar e desenvolver o sistema municipal de sade, em que se insere o conjunto de aes que caracterizam a ateno bsica, de carter individual ou coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, a preveno de agravos, o tratamento e a reabilitao. A GPABA tem como reas de atuao estratgicas mnimas para habilitao: o controle da tuberculose; a eliminao da hansenase; o controle da hipertenso arterial; o controle do diabetes mellitus; a sade da criana; a sade da mulher e a sade bucal, na qual se inclui o fornecimento de medicamentos e de mtodos anticoncepcionais, devendo estas aes serem assumidas por todos os municpios brasileiros, de acordo com o seu perfil epidemiolgico. Na GPABA, os 14 procedimentos definidos pela NOB/96 so acrescidos de outros procedimentos clnicos, diagnsticos e odontolgicos, com vistas a aumentar a resolutividade das aes bsicas de sade. Os procedimentos so: 1. consultas mdicas em especialidades bsicas; 2. atendimento odontolgico bsico procedimentos coletivos, procedimentos individuais preventivos, dentstica e odontologia cirrgica bsica; 3. atendimentos bsicos por outros profissionais de nvel superior; 4. visita/atendimento ambulatorial e domiciliar por membros da equipe de sade da famlia;

 Unidade territorial de qualificao na assistncia sade menor base territorial de planejamento regionalizado de cada unidade da federao (UF), acima do mdulo assistencial, seja uma microrregio de sade, seja uma regio de sade (nas UF em que o modelo de regionalizao adotado no admitir microrregies de sade). 5. vacinao; 6. atividades educativas a grupos da comunidade; 7. assistncia pr-natal; 8. atividades de planejamento familiar; 9. pequenas cirurgias; 10. atendimentos bsicos por profissional de nvel mdio; 11. atividades dos agentes comunitrios de sade; 12. orientao nutricional e alimentar ambulatorial e comunitria; 13. assistncia ao parto domiciliar por mdico do Programa de Sade da Famlia; 14. pronto-atendimento. Na GPSM, a administrao municipal assume a responsabilidade de organizar e desenvolver o sistema municipal de sade, prestando os servios populao sob sua gesto, assim como contratando, controlando, auditorando e pagando aos prestadores de servios nos trs nveis de ateno. Segundo a lgica da regionalizao, proposta pela Noas, os municpios so agrupados em microrregies, cada uma sendo composta por um ou mais mdulos de sade. Em cada mdulo haver um municpio-sede, que dever estar habilitado em GPSM e oferecer atendimentos no primeiro nvel de referncia, em mdia complexidade, para a populao de todos os outros municpios do mdulo, por meio da assinatura de um Termo de Compromisso de Acesso. Assim, a ateno bsica ampliada ser oferecida em todos os municpios e os procedimentos mais importantes de mdia complexidade devero ser oferecidos no municpio-sede, que receber os recursos para esse atendimento fundo a fundo, calculados em termos per capita, de acordo com a populao de todos os municpios includos no respectivo mdulo. Os demais procedimentos, com maior complexidade, sero referenciados para outros locais no prprio estado ou em outros estados, sendo financiados com recursos estaduais ou do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec). So identificados cinco papis bsicos para o estado, que permitem o entendimento da sua funo estratgica como gestor neste nvel de governo: 1) exercer a gesto do SUS no mbito estadual; 2) promover as condies e incentivar o poder municipal para que assuma a gesto da ateno sade de seus muncipes, sempre na perspectiva da ateno integral; 3) assumir, em carter transitrio, a gesto da ateno sade daquelas populaes pertencentes a municpios que ainda no tomaram para si esta responsabilidade; 4) ser promotor da harmonizao, da integrao e da modernizao dos sistemas municipais, compondo, assim, o SUSEstadual; 5) participar do financiamento do SUS, juntamente com os outros gestores. Ao gestor federal cabe: 1) exercer a gesto do SUS no mbito nacional; 2) promover as condies e incentivar o gestor estadual, com vistas ao desenvolvimento dos sistemas municipais, de modo a conformar o SUS-Estadual; 3) fomentar a harmonizao, a integrao e a modernizao dos sistemas estaduais, compondo, assim, o SUS-Nacional; 4) exercer as funes de normalizao e de coordenao no que se refere gesto nacional do SUS; 5) participar do financiamento do SUS, juntamente com os outros gestores por fim, importante destacar que um dos princpios bsicos do SUS e uma das formas de democratizar o acesso aos servios de sade o controle social. O Conselho Municipal de Sade o rgo responsvel pela fiscalizao e pelo controle das polticas de sade no municpio. Ele tambm promove a Conferncia Municipal de Sade, de onde emanam as diretrizes para implementao das polticas de sade no municpio. Este rgo tem representao paritria, conforme a Lei Orgnica de Sade, e deve deliberar a definio da alocao dos recursos do FMS. importante que este conselho esteja organizado e exercendo sua funo. tarefa dos gerentes da Assistncia Farmacutica subsidiar a prestao de contas das aes da Assistncia Farmacutica neste frum, sensibilizando os conselheiros para a importncia destas aes. O Financiamento do SUS O financiamento do SUS competncia das trs esferas de governo, sendo custeado

atravs de recursos financeiros provindos do Tesouro, nas trs referidas esferas. As principais fontes de financiamento so: Contribuio sobre Financiamento (Cofins); Contribuio sobre lucro lquido; Fontes fiscais destinadas cobertura de despesas com pessoal e encargo social; Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF). O conjunto dos recursos financeiros estabelece o Teto Financeiro Global (TFG), que se define para estados (TFGE) e municpios (TFGM) de acordo com Programao Pactuada Integrada (PPI). A PPI um instrumento formalizador e de negociao entre os gestores, que integra as responsabilidades, objetivos, metas, recursos e tetos oramentrios e financeiros de todos os nveis de gesto e envolve todas as atividades do SUS, buscando a integralidade das aes. Os critrios para pactuao integrada so definidos nas comisses Intergestora Bipartite e Intergestora Tripartite, sendo aprovados nos respectivos conselhos. Os recursos financeiros so passados fundo a fundo, sendo necessrio que cada estado e municpio crie seu Fundo de Sade, que um instrumento de agilizao da execuo financeira, sendo o ordenador de despesas o secretrio municipal de sade. A operacionalizao do Fundo deve ser direta e automtica, devendo ocorrer sem interferncia das secretarias de Planejamento e Fazenda e/ou Finanas. Segundo o que est estabelecido na Lei no 8.080, 50% do repasse do Fundo Nacional de Sade (FNS) aos Fundos Estaduais de Sade (FES) e Fundos Municipais de Sade (FMS) deve ocorrer segundo critrios populacionais, e os outros 50% por critrios epidemiolgicos e demogrficos, estabelecendo, assim, as bases para a parte fixa e a parte varivel do financiamento. Atualmente, o valor do PAB fixo varia de R$10,00 a R$18,00 per capita ao ano, que so transferidos em 12 parcelas mensais, fundo a fundo, para os municpios habilitados. A partir da, por meio de adeso a programas incentivados, o municpio pode receber repasses maiores. Esses programas compem o PAB varivel, sendo tambm financiados por meio de repasses mensais automticos, fundo a fundo. So seis os programas incentivados na ateno bsica: Sade da Famlia/Agentes Comunitrios de Sade, Sade Bucal, Assistncia Farmacutica Bsica, Combate s Carncias Nutricionais, Combate a Endemias e Vigilncia Sanitria. A NOB/96 prope um incentivo para a avaliao de resultados com o ndice de Valorizao de Resultados (IVR), valor proporcional ao cumprimento de metas definidas e aprovadas pelas CIT e CIBs, no sentido do impacto das aes de sade. Sugere-se que o FMS administre o Incentivo Assistncia Farmacutica atravs de uma conta bancria especfica, para facilitar o gerenciamento dos recursos disponveis e sua prestao de contas no relatrio de Gesto. Oramento O oramento pblico a previso do que vai ser arrecadado e as autorizaes para gastar. Expressa a poltica econmica da despesa pblica em determinado prazo de realizao e prev a capacidade potencial de arrecadar, isto , abrange as receitas e as despesas (Rio de Janeiro, 1992). As normas que padronizam sua elaborao esto definidas na Lei no 4.320/64 (Brasil, 1964). O oramento pblico tambm pode ser visto como um instrumento que reflete o planejamento socioeconmico, financeiro e administrativo a curto prazo e o controle na utilizao dos recursos pblicos, mas , antes de mais nada, uma deciso de governo, um exerccio de poder, uma questo poltica. Conforme a Lei no 4.320, tanto as receitas quanto as despesas se classificam em duas grandes categorias econmicas: as correntes e as de capital. Na despesa corrente, temos a despesa de custeio. Esta contm vrios elementos e no elemento de despesa material de consumo que encontramos a previso oramentria da aquisio de medicamentos. O planejamento do oramento Possui dois instrumentos que devem ser elaborados previamente pelos governos: 1. Plano Plurianual: expressa em termos fsicos as aes que sero executadas a mdio e longo prazos, contendo as diretrizes, os objetivos e as metas da Administrao Pblica Municipal; dever ser aprovado pela Cmara Municipal. O Plano contempla no s os investimentos (obras ou compras de equipamentos), mas tambm as despesas deles decorrentes. Assim, a construo de um almoxarifado de medicamentos, por exemplo, dever obrigatoriamente constar do Plano, incluindo recursos para contratar RH, comprar materiais permanentes e de consumo, enfim, tudo que for necessrio para o seu funcionamento. O Plano deve ser a materializao formal do programa do governo que assume. A partir dele, sero elaboradas as Leis de Diretrizes Oramentrias (LDO) e as Leis Oramentrias Anuais (LOA). O Plano Plurianual passa a vigorar a partir de 1 de janeiro do 2 ano do mandato at 31 de dezembro do 1 ano do exerccio seguinte. uma carta de intenes e, portanto, um planejamento de longo prazo. 2. Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO): constitui um conjunto de instrues para a concretizao de um plano de ao governamental, destacando providncias para a elaborao do oramento; possibilita a concretizao das aes

governamentais a mdio prazo. Portanto, a LDO define as metas e prioridades do ano seguinte, com base no estabelecido no Plano Plurianual, tendo vigncia de um ano. O contedo da LDO ir orientar a elaborao da Lei Oramentria Anual, abrangendo: metas e prioridades da Administrao Pblica Municipal; despesas de capital para o exerccio subseqente; orientaes para a elaborao do oramento; alteraes na legislao tributria; autorizao para concesso de qualquer vantagem ou aumento de remunerao, criao de cargos ou alterao de estrutura de carreiras, bem como admisso de pessoal a qualquer ttulo. O Ciclo Oramentrio Anual dividido nas seguintes fases: elaborao estima-se a receita, formulam-se as polticas e os programas de trabalho, estabelecem-se as prioridades e calculam-se os gastos; votao para aprovao pela Cmara Municipal at 31 de dezembro do ano corrente, por meio de Lei Municipal especfica, que estima receita e fixa as despesas a serem executadas no exerccio seguinte; programao da despesa e execuo momento em que se arrecada a receita e se cumprem os planos de trabalho; avaliao momento em que se analisa o que foi gasto em relao ao que havia sido planejado. A proposta atual que o oramento da sade e, consequentemente, a prestao de contas, estejam vinculados a objetivos e metas propostos para o exerccio. Prestao de Contas A prestao de contas contm o relatrio de gesto, demonstraes oramentrias, contbeis e financeiras, devendo ser elaborada anualmente e encaminhada ao Tribunal de Contas. No caso do Fundo Municipal de Sade (FMS), esta deve ser fornecida ao MS atravs do encaminhamento do relatrio de gesto. Conforme o Decreto no 1.651 de 28 de Setembro de 1995, o relatrio de gesto composto pelos seguintes elementos: programao e execuo fsica e financeira do oramento, de projetos, de planos e de atividades; comprovao dos resultados alcanados quanto execuo do plano de sade; demonstrao do quantitativo de recursos financeiros prprios aplicados no setor sade, bem como das transferncias recebidas de outras instncias do SUS; documentos adicionais avaliados nos rgos colegiados de deliberao prpria do SUS Em cada nvel de governo, ser apresentada trimestralmente, ao Conselho de Sade correspondente e em audincia pblica, nas Cmaras de Vereadores e Assemblias Legislativas respectivas, o relatrio detalhado contendo dados sobre os montantes e a fonte de recursos aplicados, oferta e produo de servios, entre outros. Em caso de irregularidade, ser assegurado o amplo direito de defesa. Os Conselhos de Sade, por maioria de seus membros, podero recomendar a realizao de auditorias e avaliaes especiais. O Fundo Municipal de Sade (FMS) Segundo a Lei no 4.320/64, constitui fundo especial o produto de receitas especificadas que, por lei, se vinculam realizao de determinados objetivos ou servios, facultada a adoo de normas peculiares de aplicao (Brasil, 1964). Conforme o estabelecido pelo Conasems, o FMS um dispositivo legal, institudo com o objetivo de criar condies financeiras e de gerncia dos recursos destinados ao desenvolvimento das aes de sade, executadas ou coordenadas pela Secretaria Municipal de Sade. De uma forma mais simples, podemos dizer que o FMS representa, antes de tudo, uma conta especial que tem a finalidade especfica para a sade. A responsabilidade legal da administrao do Fundo do Secretrio Municipal de Sade, sob fiscalizao do Conselho Municipal de Sade, podendo este tambm ser administrado em conjunto com a Secretaria Municipal da Fazenda. O FMS faz parte do oramento do municpio, englobando todas as despesas e receitas da sade, integrando o balano anual. Os recursos do FMS so gerenciados como qualquer outro recurso do oramento. O Modelo Assistencial Chama-se modelo assistencial o modo como esto organizadas e combinadas as diversas formas de interveno no processo sade-doena. No se pode dizer que exista um modelo ideal, mais sim um modelo mais adequado a cada tipo de sociedade (Fiocruz, 1998). O Brasil j teve vrios modelos, alguns contraditrios. Para citar alguns, lembramos o sanitarismo campanhista, em voga no sculo XIX. Nesse modelo, os servios e aes sanitrias, oferecidos por vezes de forma compulsria, visavam, principalmente, s chamadas doenas infecto-contagiosas.

J o modelo mdico assistencialista teve como base o processo de urbanizao e industrializao que ocorreu no Brasil a partir dos anos 20 e 30. Desenvolvido como componente do sistema previdencirio, esse sistema tinha como clientes os trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho. Atendia, basicamente, somente o que a autoavaliao da clientela definia como problema. Diz-se, por isso, que, nesse modelo, as atividades de preveno eram preteridas em funo das atividades meramente curativas. Podem ser destacados como os principais problemas desse modelo os seguintes: a) extenso da cobertura previdenciria de forma a abranger a quase totalidade da populao urbana e rural, o que representou uma ampliao falaciosa de cobertura, uma vez que somente os usurios inseridos no mercado formal de trabalho e seus dependentes tinham acesso s principais unidades de sade do sistema pblico; b) priorizao da prtica mdica curativa, individual, assistencialista e especializada,em detrimento das aes de preveno de agravos e promoo da sade; c) criao, atravs da interveno estatal, de um complexo mdico-industrial, com grande incorporao tecnolgica de equipamentos caros, mas cuja aquisio no era planejada em funo das necessidades da populao; d) organizao da prtica mdica em termos de lucratividade do setor sade, resultando na capitalizao da medicina, com privilgio para o prestador privado, uma vez que a maior parte dos servios era prestada pela rede conveniada; e) desarticulao das aes dentre os nveis de governo. Esse modelo resultava, na prtica, que as pessoas, no encontrando soluo para seus problemas nos centros e postos de sade, buscavam atendimento nos hospitais, geralmente localizados nos grandes centros urbanos, que ficavam sobrecarregados, sem capacidade de priorizar os usurios com problemas que realmente necessitavam de ateno hospitalar. O novo modelo proposto, legitimado pelo SUS o modelo integrado implica, na prtica, em mudanas organizacionais (descentralizao, hierarquizao etc.), em uma nova compreenso do processo sade-doena e na redefinio do vnculo entre os servios e os usurios. A sade passa a ser vista no mais pela sua definio negativa, de ausncia de doena, mas de uma forma positiva, como qualidade de vida. O novo modelo considera tambm a importncia das intervenes sobre o meio ambiente, na tentativa de agir sobre fatores determinantes da situao sanitria do pas. Nesse sentido, prope-se a combinao de trs grandes eixos de ao: promoo da sade; preveno de enfermidades e acidentes; ateno curativa. Conforme consta da NOB 96, nesse momento, busca-se a consolidao de um novo modelo de sade, na medida em que ela redefine (Brasil, 1997a): os papis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante direo nica; os instrumentos gerenciais para que municpios e estados superem o papel exclusivo de prestadores de servios e assumam seus respectivos papis de gestores do SUS; os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e continuamente a remunerao por produo de servios e ampliando as transferncias de carter global, fundo a fundo, com base em programaes ascendentes, pactuadas e integradas; a prtica do acompanhamento, controle e avaliao no SUS, superando os mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de servios produzidos, e valorizando os resultados advindos de programaes com critrios epidemiolgicos e desempenho com qualidade; os vnculos dos servios com os seus usurios, privilegiando os ncleos familiares e comunitrios, criando, assim, condies para uma efetiva participao e controle social. Algumas estratgias se destacam na conformao deste novo modelo. Uma delas o novo modelo de financiamento, que procura conjugar o critrio populacional com o epidemiolgico, bem como o desempenho na obteno de resultados expresso atravs dos indicadores. Outras estratgias dizem respeito s formas de prestao de cuidados e desenvolvimento dos eixos de ao citados anteriormente. Dentre estas, destacam-se o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) e o Programa de Sade da Famlia (PSF). Por meio do Pacs, o MS d incentivo contratao de pessoas da comunidade como agentes que sero responsveis pela identificao de problemas, orientao dos pacientes e seguimento dos mesmos, por meio de visitas domiciliares; o nmero de agentes vem aumentando, de 29 mil, no ano de 1994, para 111 mil, no final de dezembro de 1999, dando cobertura a 64 milhes de pessoas em 4.052 municpios (Negri, 1999). O PSF implica na proposta de definio de vnculos servios-profissionais-usurios com base nos ncleos familiares. A composio das equipes de uma unidade de Sade da Famlia recomendada pelo MS de no mnimo um mdico de

famlia ou generaliza, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem, odontlogo (uma para cada duas equipes) e Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Os profissionais devem residir no municpio onde atuam, trabalhando em regime de dedicao integral, a fim de garantir a vinculao e a identidade cultural com as famlias sob sua responsabilidade, cabendo igualmente aos ACS residir na sua respectiva rea de atuao. Outros profissionais podem ser incorporados nas Unidades de Sade da Famlia ou em equipes de superviso, de acordo com as necessidades e possibilidades locais. Os parmetros de cobertura so os seguintes (Brasil, 1998): I cada equipe de sade da famlia ser responsvel por no mnimo 2.400 e no mximo 4.500 pessoas; II cada agente comunitrio de sade ser responsvel por no mnimo 400 e no mximo 750 pessoas. As aes de avaliao e acompanhamento so fundamentais para subsidiar estratgias que venham a garantir que a implantao e a implementao desses programas realmente signifiquem, na prtica, a mudana do modelo assistencial e no somente a extenso de cobertura (Furniel et al., 1999). Outro aspecto a ser ressaltado que esse novo modelo tem a ateno bsica sade como pilar fundamental e procura organizar-se de forma que seja esta a porta de entrada para todo o resto do sistema. Define-se ateno bsica sade como um conjunto de aes, de carter individual ou coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, a preveno de agravos, os tratamentos e a reabilitao, tendo como fundamentos os princpios do SUS, conforme definido na Lei Orgnica da Sade. Cabe, por fim, mencionar a existncia do movimento que tem sido intitulado como Cidade Saudvel que, em uma aproximao, pode ser definido como um modelo tcnico ou como um movimento de carter social e urbano voltado para a qualidade de vida; constitui-se como uma rede de cidades trabalhando em conjunto e trocando informaes sobre promoo da sade. Xavier (2000), no entanto, prefere antes defini-la o como uma filosofia e uma idia, tanto antiga quanto inovadora, ligada ao bem-estar do homem. Controle e Avaliao no mbito do SUS Todos os nveis de governo devem avaliar o funcionamento do sistema de sade, no que diz respeito ao desempenho nos processos de gesto, formas de organizao e modelo de ateno, tendo como eixo orientador a promoo da eqidade no acesso e na alocao dos recursos e, como instrumento bsico para o acompanhamento e avaliao dos sistemas de sade, o Relatrio de Gesto. O fortalecimento das funes de controle e avaliao dos gestores do SUS deve se dar, principalmente, nas seguintes dimenses: avaliao da organizao do sistema e do modelo de gesto; relao com os prestadores de servios; qualidade da assistncia e satisfao dos usurios; resultados e impacto sobre a sade da populao. Os principais instrumentos de controle e avaliao introduzidos a partir da NOB 96 so o Plano de Sade, a Programao Anual, o Relatrio de Gesto e a PPI, constituindo-se em requisito para a habilitao. Esses instrumentos devem permitir a prtica do controle social e viabilizar a utilizao transparente dos recursos pblicos devem ser acessveis a lideranas da comunidade, formadores de opinio, dirigentes de ONG da rea da sade e colegiados intergestores.