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Este manual est dedicado a los estudiantes de Medicina humama y mdicos jvenes de las diferentes universidades de Lima y de nuestro Per, que se esfuerzan da a da en busca del conocimiento mdico actualizado y que son fuente de inspiracin y razn de ser de PLUS MEDIC A.
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Contenido
1. Anatoma clnica del aparato respiratorio ............................... 10 1.1 Caja torcica 1.2 Irrigacin e inervacin 1.3 Vrtebras torcicas 1.4 Pleura 1.5 Sistema respiratorio 1.6 Segmentacin pulmonar 2. Histologa, Fisiologa y Fisiopatologa del aparato respiratorio .............. 18 2.1 Vas areas 2.2 Clulas de Kutchitsky , clulas clara. 2.3 Hemoglobina. Difusin. Relacin Ventilacin / Perfusin. Gradiente de O2 alveolo arterial. Disnea. 2.4 Curva de Disociacin O2- hemoglobina.. P50. Desviacin a la izquierda y derecha. 2.5 Funcin respiratoria. Espirometra simple y volmenes pulmonares. 2.8 Capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO). 2.9 Hipoxemia. 3. Neumona adquirida en la comunidad .. 30 3.1 Neumona tpica 3.2 Neumona atpica 4. Diagnstico de disturbios respiratorios en el AGA.. 54 5. Espirometra forzada. Curva Volumen- Tiempo. Curva Flujo- Volumen. Patrn obstructivo y restrictivo 61 6. Asma bronquial .. 68 7. Enfermedad pleural 86 7.1 Derrame pleural 7.2 Neumotrax 8. Tuberculosis pulmonar... 112 9. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. 126 10. Tromboembolismo pulmonar138 11. Enfermedad pulmonar intersticial difusa .. 145 12. Neoplasias pulmonares.. 162 12.1 Ndulo pulmonar solitario 12.2 Neoplasias malignas del pulmn 12.2 Neoplasias benignas pulmonares 13. Insuficiencia respiratoria 175 15. Micosis pulmonar .. 179
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CURSO VIRTUAL
1ra Fase
Inicio : 01 de agosto del 2012 Duracin : 05 meses (agosto-diciembre del 2012) Clases de todas las especialidades segn el balotario CONAREME-ASPEFAM en video, ppt y pdf .Talleres PLUS de Resolucin de las preguntas ms frecuentes de los exmenes anteriores segn el mtodo Harvey.
2da Fase
Inicio : 01 de enero de 2012 Duracin : 03 meses (enero-marzo del 2012) Clases resmenes de todas las especialidades desarrolladas en forma sistematizada, hipervisuales (adis a las sbanas de texto). Talleres PLUS de desarrollo de todas las preguntas de CONAREME-ASPEFAM adems de otras fuentes (OF) compatibles ,segn el mtodo Harvey.
3ra Fase
Inicio : 01 de abril de 2012 Duracin : 03 meses ( abril-junio de 2012) Desarrollo de Simulacros y resolucin intensiva y sistematizada. de preguntas ASPEFAM y de OF compatibles en video, ppt y pdf (es el secreto del xito!).
CONAREME-
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reas -MEDICINA -CIRUGA -GINECO OBSTETRICIA -PEDIATRA -SALUD PBLICA -BIOESTADSTICA -CIENCIAS BSICAS METODOLOGA Vdeos: -Clases completas de los temas jerarquizados segn el porcentaje de preguntas en los exmenes anteriores. -Resmenes de clases y desarrollo de preguntas y casos clnicos de CONAREME-ASPEFAM y de OF compatibles. -Talleres de resolucin de preguntas de exmenes anteriores CONAREME-ASPEFAM y de OF compatibles. (segn el mtodo Harvey). -Talleres de aplicacin de nemotecnias de PLUS MEDIC A y de OF en la resolucin de preguntas y casos clnicos. Duracin: 3 horas acadmicas Los videos son de excelente calidad en imagen y audio ,debido a que se realizan en un estudio de grabacin profesional .El video del profesor se v en una ventana pequea , a diferencia de la competencia que suele colgar sus clases presenciales ,con un audio defectuoso y sin que aparezca el video del profesor. Materiales: Nuestros solicitados Manuales (en pdf) : -Manual PLUS MEDIC A de todas las especialidades , reconocidos por ser muy didcticos, dinmicos y divertidos, ilustrados con muchas imgenes , esquemas y nemotecnias, adems de incluir en el momento preciso la pregunta pertinente de los exmenes anteriores CONAREME-ASPEFAM. Los temas estn muy bien desarrollados, por ejemplo nuestro Manual de neumologa tiene 198 pginas y el de Cardiologa 174 pginas. -Manual de Exmenes comentados de y de OF compatibles. -Manual de Nemotecnias de PLUS MEDIC A y de otras fuentes. -Manual de Perlas (preguntas y respuestas) y de resmenes de resmenes. Se pueden bajar los pdf de los Manuales Exmenes Exmenes semanales por especialidades . Luego de rendir el examen el sistema te da tu porcentaje aciertos y errores y puedes bajar el examen comentado. Simulacros Simulacros mensuales (1ra Fase y 2da. Fase) .Simulacros semanales en la 3ra. Fase (se puede bajar el examen comentado) Guas de estrategias de estudio En base a un conocimiento profundo de los exmenes segn las especialidades se recomiendan estrategias para el abordaje de los temas.
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Becas segn rendimiento Las becas segn el rendimiento acadmico se otorgarn cada mes. Bibliografa y asesora virtual Todas tus dudas acadmicas puedes enviarlas a nuestro correo administrador@plus-medica.com y sern contestadas por nuestros profesores. DOCENTES MEDICINA: Drs. Ramn Flores, Carlos Contreras y Jos Castro (Medicina interna) ,Dr. Oscar Ruz (Hematologa), Ral Montalvo , Jos Lpez y Yuri Garca (Infectologa),Dr. Sergio Moreno (Cardiologa), Drs. Flix Llanos y Antonio Salas (Neumologa),Drs. Dante Gamarra y Jos Snchez (Endocrinologa), Dr. Humberto Lira (Medicina Intensiva), Dra. Isabel Ballena (Radiologa) ,Dr. William Prado (Gastroenterologa) , Gustavo Wong (Neurologa),Dr. Joel Pelaez (Reumatologa) CIRUGA: Dr. Mauro Mateo , Dr. Gerardo Zapata , Dr. Yuri Ochoa (Traumatologa) y Vctor Chian (Urologa) PEDIATRA: Dr. Roberto Ajalcria y Dr.Walter Luque. GINECO-OBSTETRICIA: Dr. Alfonso Lazo y Dr. Maro Cuevas. SALUD PBLICA, EPIDEMIOLOGA y BIOESTADSTICA: Dr. Pal Pachas CIENCIAS BSICAS: Docentes de las diferentes especialidades INICIO, HORARIO Y DURACIN 1ra Fase (5 meses) Inicio: 01 de agosto de 2012 2da Fase (3 meses) Inicio: 01 de enero de 2013 3ra Fase (3 meses) Inicio: 01 de abril de 2013 Horario: De lunes a viernes (24 horas) INSCRIPCIN Informes en administrador@plus-medica.com INGRESO AL AULA VIRTUAL Luego de realizar los pasos que se les indicarn se les enviar un Usuario y Clave con el que podrn ingresar a la plataforma virtual del curso. Se les recomienda cuidar muy bien su clave porque si el sistema detecta un nmero de IPs de 4 ms por da se le cambiar de clave , de seguir presentndose dicha situacin la clave ser desactivada hasta que se aclare lo ocurrido.
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Arteria mamaria Los vasos y nervios intercostales se alojan en el surco costal (borde inferior de la costilla). A nivel de la lnea axilar posterior ocupan una posicin media en el espacio, por lo cual existe el peligro de lesionarlos cuando se realiza una toracocentesis.
Caja torcica Hay 12 costillas en cada hemitrax. Ocasionalmente hay costi- llas supernumerarias dependientes de la sptima vrtebra cervical, que ocasionando sntomas compresivos pueden prestarse a falsos diagnsticos de NM o obstruccin arterial.
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A causa de la oblicuidad de las costillas, la extremidad costal anterior se encuentra por debajo de la posterior.
En el enfisema, por ejemplo, las costillas adoptan una posicin horizontal. Vrtebras torcicas Las vrtebras torcicas forman en su conjunto una curvatura de convexidad posterior, a veces ligeramente desviada a la derecha por el mayor uso de la extremidad superior de ese lado o posiblemente por la presin que ejerce la aorta torcica.
A cada lado de ellas se encuentran los espacios costovertebrales cuyo fondo lo constituyen las apfisis transversales y la extremidad costal posterior. Vrtebra C7 La apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical es muy prominente y sirve de punto de referencia para localizar el resto de la columna dorsal. Vrtebras T1-2 Las apfisis espinosas de la primera y segunda vrtebras dorsales son prominentes tambin y se relacionan directamente con el cuerpo de su correspondiente vrtebra.
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Sistema respiratorio
Los rganos que conforman el sistema respiratorio se agrupan en: -Vas areas superiores: faringe y laringe. cavidades nasales,
-Vas areas inferiores: trquea, bronquios y pulmones Pleura diafragmtica Igualmente sucede a nivel del diafragma, recubierto tambin por la pleura, pleura diafragmtica, y que al ponerse en contacto con la parietal forman los senos costofrnicos.
Trquea
Est formada por numerosos anillos de cartlago conectados entre s por fibras musculares y tejido conectivo. La funcin de los anillos es reforzar a la trquea para evitar que se colapse durante la respiracin. Longitud: 10-11 centmetros Dimetro: 2,5 centmetros N de cartlagos: 20-22 cartlagos con forma de herradura. Mucosa: epitelio cilndrico y ciliado que segrega mucus.
Pleura diafragmtica
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El moco ayuda a limpiar las vas del sistema gracias al movimiento que los cilios ejercen hacia la faringe. El moco procedente de la trquea y de las cavidades nasales llega a la faringe y es expectorado o deglutido.
BRONQUIOS Son dos estructuras de forma tubular y consistencia fibrocartilaginosa, que se forman tras la bifurcacin de la trquea. Igual que la trquea, los bronquios tienen una capa muscular y una mucosa revestida por epitelio cilndrico ciliado.
Trquea y bronquios principales Aproximadamente la mitad de la trquea se sita en el cuello y la otra mitad en el trax, donde establece relaciones: A la derecha Vena cigos Nervio vago Cayado de la aorta A la izquierda Nervio recurrente o larngeo inferior Arteria subclavia izquierda
El bronquio derecho mide 2-3 cm y tiene entre 6 y 8 cartlagos. El bronquio izquierdo mide de 3 a 5 cm y posee entre 10 y 12 cartlagos Por delante, a nivel de la bifurcacin, se encuentra el nacimiento del cayado de la aorta. Los bronquios se dividen en ramas secundarias, que entran al pulmn en el hilio. El bronquio derecho es ms ancho y vertical, de tal modo que cuando se produce una macroaspiracin el contenido pasa al lbulo inferior derecho.
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BRONQUIOLOS
Son pequeas estructuras tubulares producto de la divisin de los bronquios. Se ubican en la parte media de cada pulmn y carecen de cartlagos. Los bronquiolos estn formados por una delgada pared de msculo liso y clulas epiteliales cbicas sin cilios. Penetran en los lobulillos del pulmn donde se dividen en bronquiolos terminales y bronquiolos respiratorios.
Bronquiolos Bronquios: ramas Bronquio izquierdo Slo da lugar a dos ramas hiparteriales. El rbol bronquial se divide de esa forma en una serie de ramas correspondientes a segmentos o cuas de tejido pulmonar denominados de acuerdo con su proyeccin. Los bronquios se siguen estrechando gradualmente hasta bronquiolos y se dirigen hasta dentro de los alvolos, en los pulmones. Cada rama bronquial se contina subdividiendo hasta alcanzar los bronquios de 1 mm de dimetro, a cuyo nivel se pierde el cartlago, constituyendo los bronquiolos respiratorios, de los que emergen los conductos alveolares. Cada conducto alveolar origina una serie de sculos denominados atrios, que son los puntos de origen de los alvolos o celdas respiratorias. El bronquiolo respiratorio, los atrios y los alvolos, conjuntamente con los vasos sanguneos, linfticos y nervios que los rodean, constituyen los lobulillos pulmonares ; o sea, las unidades indivisibles del pulmn. Dentro de los lobulillos pulmonares los capilares entran en ntima relacin con las paredes alveolares permitiendo el intercambio de los gases de la respiracin
Pulmones
Los pulmones son estructuras anatomoclnicas de origen embrionario endodrmico ,elsticas, esponjosas, que se encuentran fijos al mediastino por el hilio pulmonar, a travs del cual entran y salen los vasos arteriales y venosos y los grandes bronquios. El pulmn est constituido por multitud de alvolos, interconectados unos con otros por los llamados poros de Kohn.
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Pulmones Pulmn izquierdo Se divide en dos lbulos por una profunda cisura que penetra hasta el hilio y se dirige oblicuamente desde la pared posterior por debajo del vrtice pulmonar, hacia abajo y adelante, hasta alcanzar el borde anterior. Puede decirse que el lbulo superior incluye al vrtice y gran parte de la porcin anterior del pulmn, mientras que el lbulo inferior comprende la base y la porcin posterior del mismo. Cara interna
Cara externa Pulmn derecho Est dividido por la cisura en dos grandes lbulos, pero, adems, aparece una cisura adicional que se extiende horizontalmente desde la mitad de la gran cisura, hasta el borde anterior, lo que constituye el lbulo medio, que junto con el inferior forman la base pulmonar. Dimeniones Altura: 25 cm Dimetro AP: 16 cm Dimetro transverso desde la base 10 cm el dercho y 7 cm el izquierdo.
Pulmn izquierdo: cara lateral Segmentos Lbulo superior: Apical Posterior Anterior Lingular superior Lingular inferior Los segmentos lingulares equivalen al lbulo medio del pulmn drecho.
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Pulmn derecho: cara lateral Segmentos Lbulo superior Apical Posterior Posterior Lbulo medio Lateral Medial Lbulo inferior Apical superior Basal medial Basal anterior Basal lateral Basal posterior Cara interna Bronquios segmentarios
Cara externa
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Lateralmente: El vrtice pulmonar derecho se encuentra en contacto directo con la trquea, mientras que en el izquierdo se interpone la subclavia.
Vena subclavia En el lado derecho, la subclavia est por delante del vrtice, mientras que en el izquierdo su posicin es ms medial. En el lado derecho, la vena cava y el tronco braquioceflico se hallan situados por delante de la porcin media del vrtice. ALVOLOS PULMONARES Los bronquiolos respiratorios se continan con los conductos alveolares y estos con los sacos alveolares. Los sacos alveolares contienen muchas estructuras diminutas con forma de saco llamadas alvolos pulmonares. El bronquiolo respiratorio, el conducto alveolar, el saco alveolar y los alvolos constituyen la unidad respiratoria. Unidad respiratoria En los alvolos del pulmn se lleva a cabo el intercambio de oxgeno y de dixido de carbono, proceso que se denomina hematosis. La pared de los alvolos se reduce a una muy delgada membrana de 4 micras de grosor.
Unidad respiratoria
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Es la mnima cantidad de parnquima rodeado de tabiques de tejido conectivo. Tiene importancia quirrgica Clulas de Kutchitsky Se encuentran en el epitelio de la mucosa de trquea y bronquios Es una clula del sistema APUD.
Clulas de Kutchitsky Las clulas de Kutchitsky se relacionan con tumores de tipo carcinoide y de clulas en avena. FIBROCARTLAGO Desaparece a nivel de los bronquios <2 mm El bromuro de ipratropio acta mejor en las vas mayores de 2 mm debido a que la inervacin colinrgica es mayor en las vas areas grandes que en las perifricas.
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Clulas clara Se ha sugerido cambiar el nombre de clulas de Clara por el de clula exocrina bronquiolar, debido a que el origen del nombre se debe a una actuacin mdica dentro del rgimen nazi. SURFACTANTE Se produce en los neumocitos tipo II. Evita el colapso de los pulmones al aumentar la tensin superficial. Disminucin: -Sindrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) por hipoxemia persistente o hipoperfusin. Hemoglobina El hem a nivel de los tomos de Fe+ se combina en forma reversible con una molcula de O2 constituyendo una reaccin de oxigenacin (no de oxidacin) Cada molcula de Hb reacciona con 4 molculas de O2.
FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Hemoglobina
El O2 es transportado en unin a la Hb y disuelto en el plasma Un pequeo porcentaje circula disuelto en el plasma, debido a que su solubilidad en el mismo es muy baja (0,3 ml de O2 en 100 ml de sangre arterial). El restante 97% es transportado en unin reversible con la hemoglobina EL O2 ES TRANSPORTADO A LOS TEJIDOS CASI EN SU TOTALIDAD POR LA HEMOGLOBINA
La hemoglobina presenta 2 estructuras estables y distintas: oxihemoglobina y desoxihemoglo- bina. En su conformacin desoxihemoglobina o T (tensa) tiene muchos puentes salinos entre las subunidades y dentro de ellas.
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Coeficiente de utilizacin de la Hb: Es la fraccin de Hb que cede su O2 a los tejidos cuando la sangre pasa por los capilares tisulares. En condiciones de reposo, es de aproximadamente el 25%, es decir que de 20 ml de O2 la Hb cede a los tejidos solamente 5 ml de O por cada 100 ml de sangre.
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Durante el ejercicio intenso los requerimientos tisulares de O2 aumentan y en consecuencia, el coeficiente de utilizacin aumenta hasta un 75% (15 ml de O2), aumentando hasta 3 veces la oferta de O2
La Capacidad de O2 de la hemoglobina : es la cantidad de O2 que se combina con la Hb a presiones parciales de O2 (PO2) elevadas. 1 g de Hb transporta 1,34 ml de O2 y como en la sangre la Hb se halla en una concentracin normal de 15 g/100ml, la capacidad ser igual a : 1,34 15 = 20,1 ml de O /100 ml.
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Ejercicios: OF: Un paciente anmico tiene una concentracin de Hb de 10g/100 ml de sangre, con pulmones normales y una PO2 arterial de 95 mmHg. Cul ser su capacidad de O ?
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OF: En el mismo paciente, teniendo en cuenta dicha capacidad y que el % de saturacin de la Hb es del 97%, Cul ser el volumen de O2 que es transportado en combinacin con la Hb por cada 100 ml de sangre? Rpta : 12,99 ml de O
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Difusin
El CO2 difunde 20 veces mejor que el O2 a travs de la membrana alveolocapilar. Ante un fallo respiratorio lo primero que acontece es la disminucin de la PaO2 , y posteriormente el aumento de la PaCO2 .
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Se puede encontrar hipoxia sin hipoxemia hipoxia en: Si hay anemia, si la hemoglobina est ocupada con CO, en estados de shock, o en alteraciones de los procesos enzimticos del metabolismo celular. Curva de disociacin O2 hemoglobina La curva expresa la relacin que existe entre la PO2 (eje horizontal) y el % de saturacin de la Hb (eje vertical). . A una PO normal en sangre arterial (95 mmHg) el 2 % de saturacin de la Hb es del 97%. . Cuando la PO aumenta por encima de 100 2 mmHg, la Hb no puede combinarse con mayor cantidad de O2.
Esto nos permite esalar una montaa, volar un aeroplano o vivir a grandes alturas (donde la PO alveolar y arterial 2 son menores) sin que resulte alterada significativamente la cantidad de O que 2 es transportado por la sangre. Con una PO2 entre 10 y 40 mmHg la curva se vuelve
descendente.
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Su aplicacin prctica consiste en que mientras mayor sea su valor, menor ser la afinidad de la Hb por el O2 y mientras menor sea dicho valor, mayor ser la afinidad de la Hb
LA PARTE INFERIOR MS EMPINADA SIGNIFICA QUE LOS TEJIDOS PERIFRICOS PUEDEN EXTRAER GRAN CANTIDAD DE O2 con slo una pequea disminucin de la PO tisular.
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OF: De las caractersticas de la curva se deduce que: a. La afinidad de la Hb es la misma en todo el rango de PO , esto permite la vida a grandes alturas. 2 b. Los tejidos con metabolismo aumentado facilitan la liberacin de oxgeno por parte de la Hb. c. Entre una PO de 100 y 70 mmHg, la zona plana de 2 la curva, disminuye la saturacin de oxigeno de la Hb en un 50%. d. A bajas presiones parciales de O2 la Hb tiende a mantener su estado de oxihemoglobina. Rpta: B OF: La ventaja fisiolgica de la forma sigmoidea de la curva es que: a. La parte descendente de la curva permite la extraccin por parte de los tejidos de una pequea cantidad de oxgeno ante una gran disminucin de la PO tisular. 2 b. La curva, en realidad, no presenta ventajas fisiolgicas ya que la afinidad de la Hb no se ve afectada por variaciones de la PO . 2 c. La parte superior (plana), significa que con considerables disminuciones de la PO alveolar se 2 afecta mnimamente el contenido de O de la sangre 2 arterial. d. La zona plana representa la difusin de oxgeno en los capilares tisulares. Rpta: C La P50 es un indicador del estado de la curva. Es la PO2 a la cual la Hb est saturada al 50% con O2 Su valor en condiciones normales de reposo es de 27 mmHg.
Cuando decimos que existe un desplazamiento de la curva de Disociacin O2-hempogloina a la derecha, significa que la afinidad de la Hb por el O ha disminuido y ,en consecuencia, la Hb cede m s O
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En el caso de que el desplazamiento sea a la izquierda, la afinidad ha aumentado, ya que a una misma PO la saturacin de la Hb es mayor y por lo
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Funcin respiratoria
La funcin respiratoria permite el intercambio gaseoso segn las necesidades del organismo, con el menor gasto de energa posible. Este proceso consta de varias fases: -Ventilacin pulmonar -Difusin de gases entre alveolos y sangre -Procesos metablicos en las clulas, con captacin por stas de oxgeno y eliminacin de CO2 Todo este complejo sistema est regulado a su vez por el sistema nervioso central y diversos mecanismos reguladores neuro-qumicos.
El pulmn es una estructura elstica con tendencia a la retraccin (por su gran riqueza en fibras elsticas y la tensin superficial de los lquidos). En el interior de la caja torcica, la presin negativa pleural evita el colapso del pulmn, producindose entre ste y el trax una situacin de equilibrio que se denomina volumen de reposo pulmn trax, en la cual el pulmn est distendido y se adapta al interior de la caja torcica. En esta situacin podemos medir y conocer los volmenes movilizables y no movilizables que intervienen en la dinmica pulmonar. En condiciones normales, el volumen de aire que se mueve en cada respiracin es de unos 500 ml; este volumen se denomina volumen normal, volumen corriente o volumen tidal.
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Espirometra simple
La espirometra es la tcnica que mide los flujos y volmenes respiratorios tiles para el diagnstico y seguimiento de patologas respiratorias. La espirometra simple consiste en solicitar al paciente que, tras una inspiracin mxima, expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que necesite para ello. As se obtiene capacidades los siguientes volmenes y
Volumen de Reserva Espiratorio (VRE) Es el volumen adicional que se expulsa en un espracin mxima (luego de espirar el VAC):
Volumen de Reserva Inspiratoria (VRI) Es el volumen adicional que se inspira en un inspiracin forzada (por encima del VAC inspirado).
Capacidad Funcional Residual (CFR) Es la suma del VRE + VR es decir cuando la tendencia del pulmn a contraerse es equivalente a la de la caja torcica a expandirse. Su medicin requiere pletismografa corporal o tcnica de dilucin de Helio.
La capacidad VITAL (CV) Es el mximo volumen que se puede inspirar partiendo de una espiracin mxima . Es la suma de VAC+ VRI + VRE Espirometra simple Se considera normal un valor igual o superior al 80% del valor de referencia OF: La mayor cantidad de aire que puede espirar despus de un esfuerzo inspiratorio mximo se llama: A.- Capacidad pulmonar total B.- Capacidad residual total C.- Capacidad vital D.- Volumen de reserva espiratorio E.- Capacidad inspiratoria Rpta. C PREGUNTA FCIL Cu es el parmetro ms importante en la exploracin de la funcin respiratoria? - C.Vital
Volumen de Aire Corriente (VAC) Es el volumen constante que inspiramos y espiramos en una respiracin espontnea. El volumen corriente depende fundamentalmente del peso, estando en torno a los 8-10 cc/Kg. de peso
Volumen residual (VR) Es el volumen constante que permanece en los pulmones luego de una espiracin mxima. No se puede medir en la espirometra y requiere pletismografa corporal o tcnica de dilucin de helio.
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PARA RECORDAR
Control de la ventilacin Centros respiratorios Centro neumotxico Se localiza en la sustancia reticular del bulbo (ncleos inspiratorio y espiratorio) ,
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- Unidad de espacio muerto : zona alveolar normalmente ventilada pero no perfundida. La relacin V/Q tiende a infinito. La poca sangre que atraviese estas unidades tendr valores de pO2 y pCO2 similares a las del aire inspirado. - Unidad de shunt : zona alveolar normalmente perfundida pero no ventilada. La relacin V/Q tiende a cero. La composicin de la sangre que sale de dicha unidad ser similar a la de la sangre venosa que ingres en el capilar pulmonar. - Unidad silente: unidad alveolar no perfundida ni ventilada. La capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO) Sirve para estimar la capacidad de difusin alveolar
Quimiorrecptores arteriales -Centrales (probablemente localizados en el bulbo raqudeo) :que slo reconocen cambios en los dos primeros (siendo el estmulo de la pCO2 ms potente que el del pH). Capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO)
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Aumento de: el gasto cardaco, la eritropoyesis, la frecuencia respiratoria, la capacidad de difusin, el 2,3-difosfoglicerato, y vasodilatacin arterial sistmica.
Hipoxemia
Hipoxemia PaO menor de 80 mmHg Causas: Disminucin de la PO2 en el aire inspirado (disminucin de la FiO ), hipoventilacin, shunt o cortocircuito, alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin (V/Q), y alteraciones de la difusin La alteracin de la relacin V/Q es la causa ms frecuente de hipoxemia PaCO normal, D(A-a)O elevada, y que mejora con O2. La hipoxemia debido a shunt no mejora con el ejercicio. Mecanismo de hipoxemia: Alteracin V/Q - EPOC y asma Shunt - Atelectasia y CIA Alteracin de la difusin
Oxigenoterapia
Objetivos de la oxigenoterapia: . Alcanzar una PaO2 de 60 mmHg, que corresponde a una saturacin de hemoglobina del 90%. Indicaciones de ventilacin insuficiencia respiratoria aguda -Disminucin del nivel -Inestabilidad hemodinmica. mecnica en
de
conciencia
-Hipoxemia grave que no se corrige con O2 -Toda insuciencia hipercpnica aguda, y agotamiento muscular o patologa neuromuscular Indicaciones de ventilacin insuficiencia respiratoria aguda mecnica en
-Deterioro del nivel de conciencia -Acidosis metablica y respiratoria, y retencin progresiva de CO2 que no se corrige mediante oxigenoterapia . OF: En la enfermedad pulmonar obstructiva incipiente originada en la pequea va area, la medida ms sensible de las que recoge la espirometra es:
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a)Capacidad vital forzada. b)Volumen espiratorio forzado por segundo. c)Flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75 % de la capacidad vital. d)Relacin entre volumen espiratorio forzado por segundo y capacidad vital forzada. e)Capacidad vital. Rpta. C OF: Los datos de una PaO2 de 50 mmHg y una PaCO2 de 30 mmHg son congruentes con: a)Crisis de miastenia gravis. b)Sndrome de hipoventilacin alveolar. c)Edema pulmonar. d)Crisis de ansiedad. e)Cetoacidosis diabtica. Rpta. C OF: La hipoventilacin alveolar se identifica en la gasometra arterial por el hallazgo de hipoxemia ms: a)Hipocapnia. b)Alcalosis respiratoria. c)Elevacin del gradiente alveolo-arterial de oxgeno. d)Acidosis metablica. e)Hipercapnia. Rpta. E OF: En cul de las siguientes situaciones de hipoxia la diferencia alveoloarterial de oxgeno (PAO2-PaO2) puede ser normal?: a)Neumona. b)Tromboembolismo pulmonar. c)Hipoventilacin alveolar. d)Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. e)Fibrosis pulmonar. Rpta. C OF: Un individuo que reside largo tiempo a gran altura presentar uno de los hallazgos siguientes. Selelo: a)Hipoventilacin. b)Hipercapnia. c)Acidosis respiratoria. d)Aumentos del bicarbonato urinario. e)Disminucin de la capacidad de transporte de oxgeno. Rpta. C
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1. Definicin
Proceso infeccioso agudo que cursa con inflamacin del parnquima pulmonar, que compromete los espacios alveolares y/o tejido intersticial y que puede causar dao pulmonar.
. En el 30-50% de casos no se logra la identificacin de los agentes infecciosos. . La tuberculosis tambin puede presentarse como NAC, sin embargo los pacientes que cumplen con criterios de hospitalizacin no impresionan estar tan comprometidos clnicamente. OF: En la neumona adquirida en la comunidad el germen implicado con mayor frecuencia es: a) Haemophilus influenza b) Micoplasma c) Estafilococus aureus d) Legionella pneumophila e) Ninguno Rpta. E Comentario: El agente etiolgico ms frecuente de la NAC es el Estreptococo pneumoniae. Los agentes etiolgicos varan segn la gravedad de la NAC En todos los grados de severidad Estreptococo pneumoniae En NAC leve a moderada Micoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae En NAC severa Bacilos gram-negativos aerobios, Staphylococcus aureus y Legionella pneumophila. 2.2 SEGN GRUPOS ETREOS La edad es el mejor predictor de la etiologa. Veamos la etiologa en la gente menuda ( No son lindos? ) . De 1 a 3 m Virus respiratorios Estreptococo pneumoniae . De 4m a 4 a Virus respiratorios Estreptococo pneumoniae Micoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae
2. Etiologa
Los estudios clnicos sobre la etiologa de la NAC son en general descriptivos y corresponden a series de casos y constituyen la mejor evidencia disponible . 2.1 SEGN LA PROCEDENCIA En nuestro Per , tierra del cuy mgico, en las series revisadas , Estreptococo pneumoniae es el ms frecuente. Cul es el agente causal ms en el resto del mundo? Subamos a este avin y viajemos por el mundo. Vean que tal audacia del piloto del avin , es como si manejara una combi voladora ( Baja-baja-baja! ) . frecuente
En las diferentes series a nivel internacional, el agente etiolgico ms frecuente es Estreptococo pneumoniae (40-60%) - ENAM 06-A ( 3 ) ; EsSalud 04(23 ) - seguido por Haemophilus influenzae . En tercer lugar estn Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o virus.
Neumococo Micoplasma Chlamydia Virus Haemophylus influenzae
Informacin adicional . Los virus influenza, parainfluenza, adenovirus y Sincicial respiratorio son agentes responsables de aproximadamente el 10% de las NAC (son causantes de neumona atpica).
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Estreptococo pneumoniae
MICROBIOLOGA . Coco gram (+) aerobio, de forma oval con extre - mo distal lanceolado (en forma de punta de lanza) . Estreptococo alfa hemoltico (hemlisis parcial en el cultivo agar sangre ). . Inmvil (no tiene flagelos ) NO forma endosporas. CUADRO CLNICO - La forma de inicio ... brusca. - Tipo de esputo ............ herrumbroso - El dolor pleurtico frecuente - Signos de condensacin . frecuente Forma invasiva : puede darse , siendo aislada la bacteria en la sangre o lquidos normalmente estriles . Esputo herrumbroso (color anaranjado marrn , producto del catabolismo eritrocitario). COMORBILIDAD Neumococo es la causa ms frecuente de NAC en: - Infeccin por VIH - Influenza - Esplenectoma (ESSALUD 03)
30 a 60 aos
+++
Estreptococo pneumoniae
Veamos la etiologa en gente mayor pero joven de espritu ( sino, mira a la dama de la foto Y no va ser! ). . En > 65 aos * Estreptococo pneumoniae Haemophylus influenzae Legionella pneumophila
+++ +++ +
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Otros factores predisponentes: - Enfermedad cardiopulmonar - Enfermedades crnicas que producen inmunodepresin . Cirrosis, diabetes mellitus, alcoholismo , IRC , LES , sindrome nefrtico. - Enfermedades hematolgicas Neutropenia , anemia falciforme, mieloma mltiple, hemoglobinopatas MIR: Cul es la causa ms frecuente de NAC bacteriana en infeccin por VIH? a. Klebsiella pneumoniae b. Mycoplasma pneumoniae c. Staphilococcus aureus d. Hemophilus influenzae e. Streptococcus pneumoniae Rpta. E Comentario: La causa ms frecuente de NAC en pacientes con infeccin por VIH es el Neumocystis jiroveci. Sin embargo la causa ms frecuente de NAC bacteriana es Estreptococo pneumoniae siendo su presentacin 40 veces mayor en pacientes con infeccin por VIH. IMGENES La consolidacin clsica es el patrn radiolgico caracterstico del neumococo . Consolidacin clsica: Infiltrado homogneo localizado , siempre con broncograma areo ( ms frecuente en el lbulo inferior ) . Fig.1.Neumona neumoccica El neumococo puede dar patrones radiolgicos curiosos y poco conocidos. Te acuerdas cuando tu profesor te preguntaba que es la neumona redonda? y contestabas : Ahora si me agarr profe
2 ++
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HItler (H influenzae) en su
hasta
Haemophilus influenzae
MICROBIOLOGIA . Cocobacilo gram (-) pleomrfico, que forma cadenas cortas . Inmvil , NO forma endosporas, NO tiene clios. . Los bacilos estn recubiertos por pilis y fimbrias . Su membrana externa contiene proteasas de Ig A . Es anaerobio facultativo, forma gas al fermentar la glucosa. . Los serotipos b son los ms agresivos Fig. 3 H. influenzae en forma de bacilo y coco gram (-) COMORBILIDAD Causa ms frecuente en : (ENAM 09, RM 10)
V (iH)
CUADRO CLNICO - Derrame pleural paraneumnico: frecuente - Sntomas de resfro : al inicio IMGENES El infiltrado alveolar en parches es el patrn caracterstico de NAC por H influenzae. Infiltrado alveolar hete rogneo en parches. Tpicamente cuando hay un extenso compromiso pleural , no guarda pro porcin con el infiltrado alveolar .
Fig. 4 Neumona en parches EN 09 ; RM 2010 : Qu germen causa complicaciones infecciosas con ms frecuencia en EPOC: a.- Klebsiella pneumoniae b.- Legionella pneumphila c.- Streptococcus pneumoniae d- Haemophilus inflluenza Rpta. d . OF: En un paciente esplenectomizado, la infeccin ms frecuente se debe a: a. Estreptococo pneumoniae b. Neisseria meningitides c. Hemophilus influenza d. Estafilococo aureus e. Estafilococo epidermidis Rpta. A
EPOC
Existen otros factores predisponentes: . ALCOHOLismo . Esplenectomizados (En 2 lugar (EsSalud 03) . DIAbetes mellitus . VIH-SIDA ( En 2 lugar) . Enfermedad de Hodgkin
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EPa (EPOC)
si el azcar fuera
Klebsiella pneumoniae
MICROBIOLOGA . Bacilo gram ( - ) que tiene forma de bastoncito . Inmvil SIN flagelos . Es un fermentador de la lactosa. . Es anaerobio facultativo, (forma gas al fermentar la glucosa. CUADRO CLNICO Tipo de esputo; jarabe de grosella Esputo de color rojo grosella, de consistencia gelatinosa). Puede confundirse a veces con hemoptisis. COMORBILIDAD . EPOC . ALCOHOLismo . DIAbetes mellitas
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La MONA (Pseudomona)
chup
REGLA NEMOTCNICA
Lisa
(corticoides)
CORTo
y arm una
BRONcAZA
(bronquiectasias) en el concierto de
KISS
(tica ,fibrosis)
Pseudomona aeruginosa
MICROBIOLOGA . Bacilo gram ( - ) aerobio . Tiene motilidad unipolar . Pigmento : Piocianina, da a la secrecin un color verde azulado. . La secrecin emana un olor caracterstico de uvas fermentadas. . Catalasa y oxidasa (+) COMORBILIDAD - Causa ms frecuente en : cuando hay un dao estructural pulmonar subyacente : Bronquiectasias y fibrosis qustica.
IMGENES Pseudomona aeruginosa es una mona no tan pseudo que le da mordiscos al infiltrado alveolar originando lesiones cavitarias.
Infiltrado alveolar lobar heterogneo generalmente en los lbulos inferiores. y puede encontrarse derrame pleural.
: Fig. 6 Neumona cavitara por P. aeruginosa
Factores predisponenetes:
. CORTicoides en altas dosis (> 10 mg /da ) . BRONQuiectasias . Fibrosis QUSTica .Antibiticos de amplio espectro ( > 7 das en el ltimo mes) . Anemia aplsica
OF: Son agentes patolgicos de NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD los siguientes, EXCEPTO: a.- Streptococcus pneumoniae. b.- Pseudomona aeruginosa c.- Micoplasma pneumoniae. d.- Haemophylus influenza. e.- Legionella pneumophila Rpta. B
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MIR: Varn de 46 aos con antecedente de tubercu- losis pulmonar presenta desde hace 4 aos tos per-sistente con expectoracin de gran cantidad en las maanas y hace 1 semana se aade fiebre , dolor torcico y disnea, en el examen de trax se auscul-ta crepitantes y se observa en la radiografa de trax infiltrado alveolar heterogneo localizado e imgenes radiolcidas saculares Cul es el agente etiolgico ms probable ?: a.- Streptococcus pneumoniae. b.- Pseudomona aeruginosa c.- Estafilococo aureus d.- Anaerobios e.- Legionella pneumophila Rpta. B Comentario: Por la brocorrea, el antecedente de TBC y las imgenes radiolcidas saculares se puede plantear que el paciente tiene bronquiectasias , a la cual se ha asociado un cuadro de NAC , por lo que el agente etiolgico debe ser Pseudomona aeruginosa ( por criterio de frecuencia).
El Dr. Prez Albela dice que a falta de magnesio buenas son las moras
Moraxella catarrhalis
GENERALIDADES . Portadores sanos : nios 75% . Predomina en otoo e invierno MICROBIOLOGA A Moraxella catarrhalis no le gusta que digan que se parece a Neisseria gonorrhoeae porque dice que no es tan fea. Lo mismo dira el buen Christian Meier del inefable Cachay?
Fig.7 Neumona por M catarrhalis OF: Cul es la bacteria que produce con ms frecuencia cuadros de NAC leve? a.- Moraxella catarrhalis b.- Haemophylus influenzae c.- Estafilococo aureua d.- Klebsiella pneumoniae. e.- Anaerobios Rpta. A Comentario: La Moraxella catarrhalis se asocia a EPOC y diabetes mellitus, generalmente produce un cuadro clnico leve.
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Estafilococo aureus
GENERALIDADES La NAC por Estafilococo aureus es ms frecuente en adultos mayores que provienen de asilos y en nios pequeos. MICROBIOLOGA . Coco gram ( + ) aerobio que se agrupa en forma de raci mos . . Coagulasa + . Imvil , NO forma esporas . Se encuentra en la piel y fosas nasales COMORBILIDAD - Causa ms frecuente en : Adiccin a drogas parenterales.
Imagen radiolcida de bordes homog neos y de pared delgada, que al romperse ocasiona neumotrax .
Fig.9 Neumatocele
Mltiples ndulos debido a diseminacin hematgena ( Un n dulo es una imagen radiopaca no mayor de 3 -5 cm) Fig.10 Neumona estafiloccica EN 03-B (24) Essalud 2010 (22): Varn de 18 aos de edad presenta un fornculo en la cara y a los pocos das aparece edema con signos de inflamacin en la rodilla izquierda asociado a fiebre. A los 3 das aparece tos, disnea, dolor torcico, fiebre elevada y signos de toxicidad sistmica. Una radiografa de trax muestra mltiples infiltrados nodulares y neumatoceles. El agente etiolgico ms probable es: a. Staphylococcus aureus. b. Peptoestreptococcus magnus. c. Streptococcus pyogenes. d. Pseudomonas aeruginosa. e- Micobacterium tuberculosis. Rpta. A Comentario: Por el punto de partida de la infeccin se trata de una NAC por Estafilococo aureus , lo que es corroborado por la presencia de neumatoceles y ndulos pulmonares (diseminacin hematgena). OF: El hallazgo ms frecuente encontrado en la radiografa de trax de los nios en la neu -mona estafiloccica es: a. Neumotrax. b. Piotrax c. Bullas. d. Derrame pleural. e- Enfisema subcutneo Rpta. C
:
Otros factores predisponentes: - Enfermedades crnicas que producen inmunodepresin como diabetes mellitus , LES o influenza IMGENES Infiltrado alveolar que compromete todo un lbulo. o varios lbulos. No se observa broncograma a reo por abundante exudado
:
Fig.8 Neumona estafiloccica El neumatocele es un quiste de aire radiolgicamente muy parecido a una bula. Es una complicacin caracterstica de la neumona estafiloccica . (Ms frecuente en nios) ENAM 03-B (24) ;EsSalud 2010 (22)
EN
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Anaerobios
MICROBIOLOGA Anaero bios
OF : Varn de 25 aos, quien despus de un episodio convulsin, presenta fiebre de 40 C, tos con esputo amarillento ftido y dolor pleurtico en base del hemitrax derecho. Al examen signos de CONDENSACIN en la base derecha. Cul es el germen frecuentemente asociado a esta patologa? a.- Cocos Gram (-). b.- Bacilos Gram (-). c.- Cocos Gram (+). d.- Bacilos Gram (+). e.- Anaerobios. Rpta. E
Bacterias atpicas
La melena inusual, diferente del len de la segunda foto se puede considerar como atpica hoy en da O quizs no?
: COMORBILIDAD - Causa ms frecuente en : Trastorno del sensorio Condiciona una macroaspiracin , es decir parte del contenido gstrico pasa a las vas respiratorias, con ms frecuencia a la base del pulmn derecho). (ENAM 08-B) Otros factores predisponentes: -Alcoholismo -Boca sptica (las infecciones periodontales predisponen la microaspiracin de gram (+) y anaerobios).
TPICO
ATPICO
La neumona atpica puede ser producida por virus, micoplasma pneumoniae , Legionella pneumophila o Chlamydia pneumoniae.
CUADRO CLNICO . Fiebre alta con escalofros . Tos con expectoracin ftida ( E: 99.9%) . Baja de peso IMGENES Imagen radiolcida bordes irregulares de pared gruesa con nivel hidroareo mayor de 2 cm (absceso pulmonar) Fig.11 Absceso pulmonar por anaerobios
:
El cuadro clnico de la NAC . atpica es de inicio insidioso caracterizado por tos seca , sntomas respiratorios o extrarespiratorios o incluso sin fiebre.
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Micoplasma pneumoniae
GENERALIDADES Micoplasma pneumoniae es la bacteria ms sociable y juvenil, le encanta manifestarse en grupos humanos que residen en escuelas, internados o cuarteles y en una poblacin entre
REGLA NEMOTCNICA Cuando Metlica vino a Lima Couri fue a ver al lider de la banda y le hizo la patera
5 y 29 aos.
MICOS(plasma) Falciformes
(anemia) la
DISFONA de
Uhmm!
:
Metlica les
produce OTALGIA
MICROBIOLOGA Micoplasma pneumoniae al igual que Moraxella catarrhalis son exclusivas del ser humamano y adems tiene miles de caras ( es pleomrfica). . Bacilo gram (-) aerobio . Carece de pared . Microorganismo ms pequeo que vive en EC
:
y R ONC HA S
Enfermedad de las
REGLA NEMOTCNICA
5 M
. M iringitis bulosa . M iocarditis . M ultiforme, eritema . M ielitis transversa . M adre a hijo La miocarditis puede manifestarse por dolor torcico, taquicardia sinusal o trastornos de conduccin y la mielitis transversa por disminucin de la sensibilidad y debilidad muscular de miembros inferiores. IMGENES Infiltrado intersticial basal bilateral, En un 30% puede presentarse un infiltrado alveolar unilateral
: Fig.12 NAC por Micoplasma pneumoniae :
CUADRO CLNICO - Tos seca y febrcula. - Sntomas respiratorios altos: DISFONA, OTALGIA - Sntomas extrarespiratorios : artromialgias , RUSH - Forma de presentacin: puede producir epidemias. - Severidad: forma autolimitada y benigna. - Curso: los sntomas suelen persistir de una a dos semanas, el proceso de mejora es lento. (ENAM 05-B) - Complicaciones: derrame pleural , bronquiolitis obliterante, SDRA. COMORBILIDAD - Anemia falciforme (ENAM 05-A)
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la
Legionella pneumophila
GENERALIDADES
(Legionella)
por tu
iladelfia 1976 Los soldados de la Legin Americana asistan a una Convencin anual cuando una enfermedad respiratoria se empez a extender aislndose una nueva bacteria a la cual se puso el nombre de Legionella en homenaje a los legionarios. - Otro nombre: Fiebre de Pontiac cuando no mproduce NAC. - Perodo de incubacin : 2 5 d - Ms frecuente: En mayores de 60 aos
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3. Patogenia
A. VAS DE INFECCIN
. Por microaspiracin
Aspiracin del contnnido orofarngeo con microorganismos que co lonizan la orofaringe ( neumococo y Haemo phylus influenzae).
. Inhalatoria
De aerosoles especficos de 3-5 micras ( gotas de saliva pflgge - que se expulsan al hablar, toser o estornudar).
. Hematgena
A partir de focos spticos distantes (ejemplo artritis infecciosa).
PACE
VIH-SIDA H aemophilus influenza Le gionella pneumophila Ne umococo Helene
OF: Seale cul de los siguientes grmenes NO es un patgeno comn en pacientes neutropnicos: a. Criptococo b. Estafilococo aureus c. Pseudomona aeruginosa d. Candida albicans e. Aspergillus Rpta. A El agente infecciioso que no se neutropenia es el criptococo. relaciona con
:
. Por contiguidad
A partir de focos spticos contiguos (ejemplo: absceso heptico)
Inhalatoria
: . Micoplasma pneumoniae . Legionella pneumophila . Virus
Microaspiracin
. Neumococo . Moraxella . H influenza
Hematgena
. Pseudomona . E aureus
Por contiguidad
.Pseudomona aeruginosa
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. La va ms frecuente es la
Hepatizacin gris
Exudado inflamatorio con glbulos rojos lisados y depsitos de fibrina. La bacteria es inexistente. Remite la vasodilatacin capilar (duracin: 4-6d).
microaspiracin
. El adulto mayor tiene mayor riesgo por disminucin de la fibronectina Enfermedades periodontales, uso de anticidos, desnutri cin y frecuentes hospitalizaciones incrementan el riesgo de colonizacin de la orofa ringe. OF: La relacin entre los grmenes que producen NEUMONIA y la va de infeccin es: a. Legionella neumophila / hematgena b. Mycoplasma pneumoniae / microaspiracin c. Streptococcus pneumoniae / inhalacin d. Hemophilus influenza / inhalacin e. SARS (Coronavirus) / inhalacin Rpta. c,,d y e Comentario: Esta pregunta tiene 3 respuestas verdaderas. Los coronavirus se trasmiten por va inhalatoria pero tambin se postula que podra ser por va digestiva (fecal-oral), atendiendo a que un 10% de los pacientes reportados incluyen la diarrea en su cuadro clnico (Rpta e verdadera), Neumococo y H influen -zae son parte de la flora orofarngea por lo que adems de trasmitirse por microaspiracin ,tambin lo hacen por va inhalatoria. (Rpta. c y d verdaderas) B. ESTADOS
Resolucin
El exudado es eliminado por expectoracin o reabsorcin linftica.( duracin: 6 a 12 das ). A.MECANISMOS DE DEFENSA
Bioqumicos
. La alfa-1 antitripsina inhibe proteasas especficas de origen leucocitario y bacteriano. . Lactoferrina ejerce un efecto bacteriosttico ( al competir por el Fe) con los microorganismos dependientes del Fe ++ como Staphylococcus aureus.
Congestin
el ,
Exudado inflamatorio formado por plasma , protenas, neutrfilos, y bacterias . (duracin: 24-48 horas)
Hepatizacin roja
Exudado inflamatorio ms glbulos rojos y abundante fibrina (duracin: 2-4 das)
. La lisozima se origina en el macrfago alveolar y el acino glandular, acta sobre bacterias fagocitadas. Hidroliza a los mucopolisacridos de las paredes de las clulas bacterianas ( Gram+ ). Las defensas bioqumicas actan simultneamente? En el lumen, los microorganismos son baados por un material viscoso que contiene lisozima, lactoferrina e interfern, que facilitan la fagocitosis.
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4. Cuadro clnico
Haba una vez un interno de Medicina que era tan apurado , pero tan apurado.. (lease impaciente)
Diga 33
33 (silencio)
SIGA! SIGA!
34,35....
SM 07 : En un anciano con neumona adquirida en la comunidad NO es frecuente la presenta cin de: a. Dolor torcico b. Fiebre c. Respiracin superficial d. Signos de condensacin e..Tos productiva Rpta. B Comentario: En el 50% de casos de NAC del adulto mayor no se presenta fiebre ni leucocitosis, esto puede deberse a inmunodepresin o a una disfuncin disfuncin de los receptores de las citoqunas IL1, IL-6 o FNT (no todos los adultos mayores son inmunodeprimidos).
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5. Imgenes
Para confirmar el diagnstico de neumona se requiere encontrar un infiltrado alveolar (NAC tpica) o intersticial (NAC atpica) Infiltrado alveolar homogneo o hete rogneo, localizado o difuso com bron cograma areo. Fig. 13 NAC tpica Infiltrado basal bilateral. Nota: reticular fino ( red de pescar) o reticular grueso (panal de abeja ) Fig. 14 NAC atpica DIAGNSTICO = Cuadro clnico e infiltrado radiolgico . Recomendacin moderada . Nivel de evidencia III (Consenso de expertos) Nivel de evidencia Al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado diseado de forma apropiada. intersticial
III
Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos, observaciones clnicas o informes de comits de expertos
Grado de recomendacin
Ensayos clnicos controlados bien diseados, pero no aleatorizados. Estudios de cohortes o de casos y controles bien diseados, preferentemente multicntricos. Mltiples series comparadas en tiempo, con o sin intervencin, con resultados sorprendentes en experiencias no controladas.
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AMBULATORIO
AMBULATORIO u Hospitalizacin corta Hospitalizacin en una sala comn o UCI (si cumple criterios)
CURB-65 *
C onfusion U remia (BUN > 7 mmol/l o 20 mg/dl R espiratory rate (FR>= 30) B lood pressure low (Pas<90mmHg o 65 aos ms.
Pad <= 60 mmHg)
Esquema 3. Eleccin del lugar de atencin Tabla N 1 PSI (Indice de severidad de neumona) Mayor de 50 aos Alteracin del sensorio FC > 125 x FR > 30x PA s <90 mm Hg Temperatura <35C or 40C Neoplasia Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Enfermedad hepatica SI/No Si/No SI/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No
. La BTSm agreg confusin mental .El tener 2 ms de estos parmetros aumenta 21 veces el riesgo de morir. La sensibilidad y especificidad son cercanas al 80%, Es menos sensible en predecir mortalidad en mayores de 65 aos . De acuerdo al puntaje obtenido tenemos los siguientes grados de severidad: I. Leve II. Moderado III. Severo 0-1 punto 2 puntos >=3
leve ( CURB_65 : 0-1 puntos) :el manejo puede ser solamente ambulatorio. . Si es una NAC moderada (CURB-65 : 2 puntos) : el manejo puede ser ambulatorio pero bien supervisado , o en todo caso debe haber una hospitalizacin breve. . Todo paciente con grado severo ( CURB-65: : >= 3 puntos): debe ser hospitalizado en una sala comn o en UCI si cumple con los criterios establecidos.
Si todo es NO, entonces es Riesgo grado I Si una es SI, proceder con el paso 2 . Los menores de 50 aos sin comorbilidad y con poca repercusin sistmica debido a la infeccin, pertenecen a la clase I. . El resto pertenece a las clases II a V segn el puntaje asignado a antecedentes, anormalidades en el examen fsico y las pruebas de laboratorio.
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PASO 2:
FACTORES DEMOGRFICOS EDAD Varn Mujer COMORBILI DAD NM Enf heptica ICC ECV Enf renal Edad Edad-10 +30 +20 +10 +10 +10 +10
RIESGO
Bajo Bajo Bajo Medio Alto
CLASE SCORE
I II III IV V < 51 51 - 70 71 - 90 90 - 130 > 130
MORTALIDAD
0.1% 0.6% 0.9% 9.5% 26.7%
SIGNOS FSICOS
Alteracin mental FR >= 30 / min PS < 90 mmHg T < 35C o >= 40C FP >= 125/ min +20 +20 +20 +15 +10
Cules son los puntos dbiles del PSI? . Esta regla usa muchas variables (esto dificulta su implementacin). . Asigna puntajes fijos a variables cuyos valores implican distintos niveles de severidad. Ejemplo.: PaO2 : 55 mmHg tiene la misma puntuacin que 35 mmHg) . . No toma en cuenta factores sociales, deterioro cognitivo e incapacidad para la ingesta oral. . 1/3 de los pacientes clase I o II son internados. Cules son los puntos fuertes del PSI? Facilita la comparacin de resultados entre distintas poblaciones CRITERIOS PARA INGRESO A UCI CRITERIOS Mayores
Ventilacin mecnica: cuando hay acidosis e hipoxemia refractaria con una relacin PaO2 / FIO2 < 200. Shock sptico: la PA no se normaliza con la administracin de fludos luego de 1 hora.
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CRITERIOS Menores
Esquema 4. Criterios para ingreso a UCI Ewig y col. propusieron como necesidad de ingreso a UCI la presencia de 2 de 3 criterios menores 1 de 2 criterios mayores , con sensibilidad de 78%, especificidad de 94%, valor predictivo positivo de 75% y valor predictivo negativo de 95 . a. Viral o Legionella pneumophila b. Klebsiella pneumoniae c. Anaerobios Ejercicio 2
Alveolar heterogneo en LID, tambin en los segmentos apical y posterior del LSD
a. Estafilococo aureus b. Anaerobios o BGN c. Haemophilus influenza Ejercicio 3 Alveolar homogneo con broncograma
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a. Micoplasma pneumoniae b. Haemophilus influenza c. Estafilococo aureus Ejercicio 5 Alveolar heterogneo con cavitacin
Neumatocele
a. Moraxella catrhalis b. Estreptococo pneumoniae c. Pseudomona. Estafilococo aureus, anaerobios Ejercicio 6 Derrame pleural
8. Diagnstico microbiolgico
Gram y cultivo de esputo
La especificidad del gram de esputo es < 50% pero con una buena muestra de esputo la especificidad para: S. pneumoniae y H. influenzae puede elevarse a > 70% El cultivo del esputo tiene baja sensibilidad y especifidad pero puede ser de utilidad para otras bacterias menos prevalentes. Una buena muestra de esputo , > 25 polimorfonucleares < 10 clulasepiteliales planas bajo lente de 100 aumentos). (ENAM 06-B (52)
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Hemocultivo
.Sensibilidad: de 6-20 % . Con ms frecuencia son aislados: Estreptococo pneuumoniae (60%) Estafilococo aureus En quienes est indicado el diagnstico microbiolgico? . En NAC leve no est indicado hacer diagnstico microbiolgico excepto si hay una comorbilidad. . Cuando el paciente se hospitaliza ,est indicado y debe pedirse no solamente gram y cultivo de esputo sino tambin hemocultivo. . Si ingresa a UCI el aislamiento del agente patgeno debe realizarse mediante procedi- mientos invasivos como broncofibroscopa o biopsia pulmonar. Adems -Tincin de Gram: contina siendo uno de los exmenes rpidos de relativa utilidad y bajo costo, ya que permite una aproximacin diagnstica para el inicio de la terapia adecuada. Streptococcus pneumoniae que es el agente etiolgico ms frecuente de NAC presenta una morfologa caracterstica en la tincin de Gram. La predominancia marcada de un tipo morfolgico especial de bacterias, permite una mejor aproximacin diagnstica: abundante cantidad de diplococos Gram positivos sugiere fuertemente la presencia de Streptococcus pneumoniae; la predominancia de cocobacilos gram negativos sugiere Haemophilus influenzae; diplococos gram negativos sugiere Moraxella catarrhalis y cocceas gram positivas en racimo sugiere Staphylococcus. -El cultivo de esputo: para legionella podra ser de mayor utilidad cuando la sospecha clnica es alta y la tincin de Gram muestra una gran respuesta
CON comorbilidad 2 >=3 Mode rado Severo (SIN criterios para UCI) Muy Severo (CON criterios para UCI)
Procedimientos invasivos
Esquema 3. Diagnstico microbiolgico de NAC . Procedimientos invasivos BRONCOFIBROSCOPA Los Cultivos cuantitativos del lavado broncoalveolar o del cepillo protegido aumentan la especificidad de los estudios bacteriolgicos. Cundo estn indicados? En casos de neumona de diagnstico incierto, cuando se sospecha obstruccin bron-quial tumoral o no, en NAC severa que requiera interna miento en UCI e intubacin orotraqueal y ante un fracaso teraputico. FBC mediante cepillo protegido (CP) Evita contaminacin orofarngea >= 10 3 UFC/ ml (> Especificidad)
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Fig.15 Empiema OF: Varn de 55 aos de edad, con antecedente de alcoholismo crnico. Acude a Emergencia por fiebre, escalofros, dolor torcico. Al examen: base de hemitrax derecho con signos de condensacin. Una semana despus se agregan signos de derrame pleural en la misma regin. En el hemograma se encuentra leucocitosis. Cul es el diagnstico ms probable?: A. Empiema B. Hemotrax C. Neoplasia bronquial D. Micosis pulmonar E. Sarcoma pulmonar Rpta. A
9. Diagnstico serolgico
Las pruebas serolgicas son tiles para detectar grmenes difciles de cultivar como M. peumo niae, C. pneumoniae, Legionella y virus respiratorios. TEST ANTGENO URINARIO: Sensibilidad 50-80% especificidad > 90% para S. pneumonia y L. pneumoniae de serotipo 1. IFI, ELISA o FIJACIN DEL COMPLEMENTO Sensibilidad y especificidad > 90% Virus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae , Legionella pneumophila Reaccin en cadena de polimerasa(PCR) Amplificacin del DNA y RNA de Legionella , Micoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Sensibilidad 70-90% Especificidad 99% Dx serolgico . En materiales clnicos (hisopados, aspirados, lavados de vas areas , biopsias o en sangre
Estafilococo aureus
. Puede producir necrosis tisular,
debido a sus mltiples enzimas y exotoxinas . Derrames pleurales paraneumnicos . Empiemas (50%). Abscesos pulmonares (25-75%)
Insuficiencia respiratoria
10. Complicaciones
Estreptococo pneumoniae
. Atelectasia . Abscesos de pulmn y cerebro . Derrame paraneumnico (50%) metaneumnico (5%)
La NAC produce insuficiencia respiratoria de tipo: - HIPOXMICA: PaO2 < 60 mmHg PaCO2 nl o disminuida
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NAC LEVE
CON comorbilidad Tratamiento ambulatorio CURB 0-1 ptos CON comorbilidad
10. Tratamiento
La resistencia de las bacterias a los antibiticos vara segn la localidad Ciertas bacterias tienen igual resistencia en cualquier lugar del mundo ( Moraxella catarrhalis , micoplasma, chlamydia y legionella),. pero otras , como el neumococo , tienen una resistencia que vara segn la regin, por esto es importante reaizar estudios locales, adecuadamente diseados, de vigilancia de la resistencia en patgenos respiratorios.
NAC MODERADO
Tratamiento ambulatorio u hospitalizacin corta Paciente con CURB 2 puntos
NAC LEVE
SIN comorbilidad Tratamiento ambulatorio Paciente con CURB 0-1 ptos SIN comorbilidad
LEVE
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NAC SEVERA
FLUORQUINOLONAS
Levofloxacino 750 mg P O qd x 10 d Moxifloxacino 400 mg PO qd Gemifloxacino 400 mg PO qd BLACTMICOS + MACRLIDOS AMX/CL 875/175 PO tid x 10d Cefuroxima 750mg PO bid Fuertemente recomendado, nivel I de evidencia SIN criterios para UCI Los pacientes con NAC severa que no cumplen criterios para UCI deben ser manejados en las salas de hospitalizacin convencionales. Tratamiento en una sala comn
OF: Cul es el tratamiento antimicrobiano de eleccin en neumona adquirida en la comunidad? A.- Tetraciclina ms penicilina. B.- Cefalosporinas de 3ra generacin ms macrolidos. C.- Aminoglucsidos ms quinolinas. D.- Sulfas ms carbapenem. E.- Lincosaminas ms macrlidos. Rpta. B OF : Varn de 32 aos de edad, desde hace 5 das presenta tos con expectoracin he herrumbrosa, luego purulenta, fiebre y disnea. Al examen: temperatura 38,5 C, Pulso 105 por minuto, PA: 110/70mmHg, soplo tubario en tercio medio de hemitrax derecho. Saturacin de oxgeno: 85%. Se hospitaliza. El tratamiento indicado es: A. Clindamicina B. Cefalotina C. Penicilina G sdica D. Eritromicina E. Azitromicina Rpta. NA Comentario: Es un paciente joven que presenta un cuadro de neumona adquirida en la comunidad, probablemente por neumococo debido al esputo herrumbroso ya la presencia de un soplo tubario. Por la saturacin de O2 < 90% se puede deducir que la NAC es severa , y en este caso actualmente el tratamiento indicado es FQ 3 4 generacin IV o Betalactmicos + macrlidos.
SEVERO
El esquema es el mismo para NAC moderada pero por va parenteral.
FLUORQUINOLONAS
Levofloxacino 500 mg IV qd x 10 d Moxifloxacino 400 mg Gemifloxacino BLACTMICOS + MACRLIDOS AMX/CL 1.2mg IV qid 10 d Cefuroxima 750mg IV bid Azitromicina 1g IV qd Fuertemente recomendado, nivel I de evidencia
NAC SEVERA
CON criterios para UCI
MUY SEVERO
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MICROORGANI TRATAMIENTO SMOS M pneumoniae Chlamydia psittaci Chlamydia pneumoniae Claritromicina FQ Tetraciclina Tetraciclina Claritromicina Tetraciclina
Coxiella Burneti Tetraciclina Fluorquinolona ALTERNATIVA Si el esquema anterior no es efectivo la alternativa es: - Cambiar la cefalosporina por un Carbapenemo (Imipenem 500 mg IV qid o Meropenem) - Cambiar la fluorquinolona por Vancomicina (1 g IV bid) Un RETRASO del tratamiento de ms de 8 horas luego de la consulta aumenta la mortalidad. L pneumophila Claritromicina Fluorquinolona
OF: El tratamiento de eleccin en caso de neumona por micoplasma: a. Amikacina b. Penicilina G sdica c. Eritromicina d. Amoxicilina e. Ceftriaxona Rpta. C OF: Paciente con EPOC, se diagnostica compromiso infeccioso por micoplasma pneumonae, el tratamiento de eleccin: a. Sulfas b. Penicilina c. Macrolido d. Metronidazol e. Fluconazol Rpta. C
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PASO: Ver el pH Hay acidemia, alcalemia o eudremia? EUDREMIA pH : 7.36- 7.44 ACIDEMIA pH < 7.36 ALCALEMIA pH > 7.44
El disturbio primario ser aquel que coincide con el aumento o disminucin del pH ACIDEMIA pH < 7.36 con HC03 disminudo = ACIDOSIS METABLICA pH < 7.36 con PCO2 aumentado = ACIDOSIS RESPIRATORIA
En una eudremia hay 3 posibilidades: -NO hay disturbio cido-bsico -El disturbio es mixto El disturbio est parcial o completamente compensado.
Si la acidemia es por una disminucin del numerador HCO3 es una acidosis metablica. Si es por un aumento del denominador PCO2 es una acidosis respiratoria
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ALCALEMIA pH > 7.44 con HC03 aumentado = ALCALOSIS METABLICA pH > 7.44 con PCO2 disminuido = ALCALOSIS RESPIRATORIA
Cuando tanto la alteracin del HCO3 y del PCO2 coinciden con la disminucin o aumento del PH es imprescindible VER EL EXCESO DE BASE para determinar el disturbio primario.
El sufijo OSIS se refiere a los procesos patolgicos que causan acumulacin de cidos o lcalis en los lquidos corporales. Las acidosis se asocian con la generacin de cidos fijos o una disminucin de la depuracin pulmonar del acido voltil (cido carbnico). Las alcalosis son causadas por la acumulacin de bases fijas o por una mayor depuracin pulmonar de cido carbnico. Acidosis es el proceso fisiopatolgico que produce acidemia. Puede haber acidosis sin acidemia? Si, cuando el disturbio est compensado. Alcalosis es el proceso fisiopatolgico que produce alcalemia. Puede haber alcalosis sin alcalemia? Si, cuando el disturbio est compensado. Para confirmar el disturbio PRIMARIO es necesario VER el EXCESO DE BASE El valor normal del Exceso de Base (EB) es : -2 a +2
Qu es el Exceso de Bases (Buffer excess EB - )? Es la cantidad de cido o base fuerte, en mEq/L, que debe agregarse a la sangre para alcanzar el pH 7,40 cuando la PCO2 es de 40 mmHg y a 37 C. VN: - 2 y + 2 mEq/L. Frmula: EB: (pH medido pH calculado) 2/3
Un EB negativo significa que el almacenamiento de HCO3- est depletado. El clculo de EB es especialmente de ayuda cuando el HCO3- observado es cercano al nivel normal. A desviaciones ms extremas el clculo es improbable que genere ms datos. EB= HCO3 + 10 (Ph - 7,4) 24
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Algo parecido sucede en la montaa Rusa , si es la primera vez que suben la madre e hija (como ven en la foto) les producir un gran impacto (AGUDO) porque an no hay una suficiente adaptacin. En cambio luego de subir varias veces (CRNICO) suele ser muy divertido subir a este vertiginoso juego. PH CALCULADO (Esperado) Corrobora si es AGUDO o CRNICO
Si se conoce paciente :
AGUDO < 72 horas CRNICO > 72 horas. Si no se conoce el tiempo de enfermedad del paciente aplicar: REGLA
Cambios importantes en la PCO2, con cambios importantes en el pH, indican: Disturbio respiratorio AGUDO
Crnico
En acidosis respiratoria Grandes cambios en la PCO2 con poca repercusin en el pH, indican: Pasos para determinar el pH calculado: 1 Calcular la variacin de PCO2 mediante la frmula (PCO2 -40) / 10 2 Multiplicar la variacin de PCO2 por 0.08 si el disturbio probablemente es AGUDO o por 0.03 si probablemente es CRNICO . 3 Restar a 7.4 (pH normal) la variacin de PCO2 multiplicado por 0.08 0.03.
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PASO: El disturbio primario es SIMPLE O MIXTO? Determinar el HCO3 esperado o pH esperado SLO si el disturbio primario es RESPIRATORIO HCO3 ESPERADO
4 Conclusin: Si el pH medido coincide con el pH calculado se corrobora si la acidosis respiratoria es aguda o crnica, segn sea el caso. En alcalosis respiratoria Pasos para determinar el pH calculado: 1 Calcular la variacin de PCO2 mediante la frmula (40 PCO2) / 10 2 Multiplicar la variacin de PCO2 por 0.08 si el disturbio probablemente es AGUDO o por 0.03 si probablemente es CRNICO . 3 Sumar a 7.4 (pH normal) la variacin de PCO2 multiplicado por 0.08 0.03. En acidosis respiratoria los pasos para determinar el PH calculado (esperado) se resumen con la siguientes frmulas: En alcalosis respiratoria aguda
PH e = 7.4 + ((40 - PCO2) /10) 0.08
AGUDO 1- 2 HCO3
CRNICO 3- 4 HCO3
AGUDO 2 - 3 HCO3
CRNICO 4- 5 HCO3
En ACIDOSIS respiratoria, por cada 10 mmHg de aumento del PCO2 , el HCO3 aumenta en 1-2 si el disturbio es AGUDO y en 3-4 si el disturbio es CRNICO. En ALCALOSIS respiratoria, por cada 10 mmHg de disminucin del PCO2 , el HCO3 disminuye en 2-3 si el disturbio es AGUDO y en 4-5 si el disturbio es CRNICO. En ACIDOSIS RESPIRATORIA Pasos para determinar el HCO3 esperado :
1 Calcular la variacin de PCO2 mediante la frmula (PCO2 -40) / 10 2 Multiplicar la variacin de PCO2 por 1 y 2 si el disturbio es AGUDO o por 3 y 4 si es CRNICO .
4 Conclusin: Si el pH medido coincide con el pH calculado se corrobora si la alcalosis respiratoria es aguda o crnica, segn sea el caso.
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En acidosis respiratoria los pasos para determinar el HCO3 esperado se resumen con la siguientes frmulas: En ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA
Ejemplo 1.Paciente tos y disnea de esfuerzo. pH = 7,35; PCO2 = 60 mmHg; HCO3 = 30 mMol/l; Cul es el disturbio cido bsico? Paso 1: Ver el pH : ACIDEMIA Paso 2: Ver HCO3 y PCO2 (Determinar el disturbio primario) -ACIDOSIS RESPIRATORIA ( el aumento de PCO2 se correlaciona con la acidemia) -Est descompensada (el pH est fuera del rango normal). Paso 3: - Es agudo o crnico? ES CRNICO , porque un gran aumento del PCO2 slo ha producido una disminucin leve del pH (segn la regla). -pH calculado o esperado (Para corroborar si es crnico) En acidosis respiratoria crnica el pH esperado es:
En ALCALOSIS RESPIRATORIA Pasos para determinar el HCO3 esperado : 1 Calcular la variacin de PCO2 mediante la frmula (40 PCO2) / 10 2 Multiplicar la variacin de PCO2 por 2 y 3 si el disturbio es AGUDO o por 4 y 5 si es CRNICO . 3 Restar a 24 (HCO3 normal) la variacin de PCO2 multiplicado por 2 y 3 (AGUDO) 4 y 5 (CRNICO). En ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA
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Paso 2: Ver HCO3 y PCO2 (Determinar el disturbio primario) -ALCALOSIS RESPIRATORIA ( la disminucin del PCO2 se correlaciona con la alcalemia) -Descompensada (el pH est fuera del rango normal). Paso 3 : Es agudo o crnico? -ES AGUDO ,ya que hubo un cambio importante de PCO2 (20 mmHg) con un cambio importante en el pH (7,50) . -pH calculado o esperado (Para corroborar si es agudo) En alcalosis respiratoria aguda el pH esperado es
HCO3 esperado : 18-20 mEq / l El HCO3 medido (13 mEq/l) es menor a lo esperado , por lo que tenemos una acidosis metabbica asociada.
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a.La acidosis metablica est siempre presente cuando el CO2 srico disminuye bruscamente de 24 a 21 mE/l ( ) b.En acidosis respiratoria aguda el HCO3 aumenta debido a la reaccin de CO2 con el agua y a la formacin resultante de H2CO3. ( ) c.Si el PH y el PCO2 estn elevados el HCO3 esperado (calculado) debe tambin estar elevado. ( ) d.Un valor anormal de CO2 srico siempre indica un disturbio cido-bsico de algn tipo. ( ) e.La compensacin para la elevacin crnica del PaCO2 es la excrecin renal de HCO3 ( ) f.Un PH normal con HCO3 o PCO2 anormales sugieren la presencia de 2 ms disturbios cido-bsico. ( ) g.Un valor normal de CO2 srico inidca que no hay un disturbio cido-bsico. ( ) h. Los gases arteriales normales descartan la presencia de un disturbio cido bsico. ( ) a)F b)V c)V d)V e)F f)F g)F H)F
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Espirometra forzada
La espirometra forzada es aquella en que, tras una inspiracin mxima, se le pide al paciente que realice una espiracin de todo el aire, en el menor tiempo posible. Nos permite establecer diagnsticos de la patologa respiratoria.
Indicaciones de la espirometra a) Para el diagnstico: 1. Evaluar signos y sntomas Sntomas: disnea, sibilancias, ortopnea, tos, dolor torcico. Signos: disminucin de ruidos respiratorios, hiperinsuflacin, espiracin prolongada, cianosis, deformidad torcica, sibilantes.
Flujos y volmenes pulmonares Los valores de flujos y volmenes ms importantes son: Volumen Espiratorio Forzado en el 1 (VEF 1) Es el volumen de aire que se expulsa en el primer segundo durante una espiracin forzada (luego de una inspiracin mxima).
Su valor normal es mayor del 80% del valor terico.
2. Medir el impacto de la enfermedad en la funcin pulmonar 3. Tamizaje de pacientes con riesgo de padecer enfermedades respiratorias: Fumadores Exposicin laboral a sustancias nocivas Ciertos exmenes mdicos de rutina 4. Valorar el riesgo preoperatorio 5. Valorar pulmonar) el pronstico (p.e. trasplante
Capacidad Vital Forzada (CVF ) Es el mximo volumen de aire que se expulsa en una espiracin forzada (luego de una inspiracin mxima).
Su valor normal es mayor del 80% del valor terico
El cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada (VEF1 / CVF)
6. Valorar el estado de salud de las personas incluidas en programas de actividad fsica importante (p.e. deportistas)
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Curva Volumen Tiempo: se observa el volumen espirado en el 1er. segundo (VEF 1) Curva FLUJO VOLUMEN Relaciona el flujo espirado en cada instante con el volumen espirado en ese instante. Aportan ms informacin clnica y tcnica, por lo que son de eleccin. Aporta los valores de CVF y de flujo espiratorio mximo (FEM Peak-Flow). Permite controlar el esfuerzo inicial de la espiracin mxima.
Curva Flujo-Volumen PIM: pico inspiratorio mximo PEM: pico espiratorio mximo Rama inspiratoria (mitad inferior) Por el contrario, la morfologa del asa inspiratoria es ms redondeada. Se registra el flujo y volumen inspiratorios mximo partiendo desde una espiracin mxima. La curva se parece a una U simtrica.
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La limitacin ventilatoria obstructiva se caracteriza por la afectacin de las tasas de volumen-tiempo de los flujos espiratorios y de las relaciones volumen/flujo. Flujo Espiratorio Forzado 25-75% SM : Cul de los siguientes valores espirometricos es considerado como la medicin ms sensible y precoz de obstruccin de la va area, paticularmente de la menor de 2mm de dimetro? A Flujo espiratorio mximo o flujo pico (PEF) B. Capacidad vital forzada (CVF) C. Volumen espirado forzado al primer segundo (VEF 1) D. Flujo espiratorio forzado, 25-75% de la CVF (FEF 25-75%) E. Volumen ventilatorio mximo (VVM) Rpta. D Los volmenes pulmonares son escasamente alterados. normales o
En el patrn obstructivo se encuentra: DISMINUCIN VEF 1 : disminudo (<80%) VEF 1/ CVF disminudo (< 70%) CFV (Capacidad Vital Forzada): moderadamente disminuda FEF25-75% (Flujo Espiratorio Forzado) : disminudo CV (Capacidad vital) : normal o levemente disminuda AUMENTO El VR y la CPT El valor del FEV1 resulta fundamental no solo para establecer el diagnstico sino tambin para establecer el grado de severidad de la enfermedad.
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El patrn obstructivo en la Curva Flujo-Volumen: El VEF1 disminuye y la pendiente se torna cncava debido a la dificultad para la espiracin. disminucin es del volumen y no del flujo.
Patrn obstructivo en la curva de volumen tiempo : se puede apreciar cmo la pendiente de la curva es menor que en la curva normal, con una espiracin ms prolongada (aunque en la figura slo se han registrado 7 segundos, si el paciente siguiese soplando la curva an subira algo ms) Entidades nosolgicas.- EPOC, asma bronquial, enfermedad de pequeas vias y bronquiolitis. Entre las enfermedades granulomatosas, la sarcoidosis y, sobre todo la histiocitosis X suele cursar con limitacin ventilatoria obstructiva.
Patrn obstructivo
En cuanto a otras enfermedades intersticiales, la obstruccin severa al flujo areo es caracterstica de la linfangioleiomiomatosis pulmonar. Patrn RESTRICTIVO La limitacin ventilatoria restrictiva se caracteriza por la reduccin de los volmenes pulmonares, mientras que las tasas de volumen-tiempo de los flujos espiratorios ,las relaciones volumen/flujo
Patrn obstructivo en la curva de flujo volumen : podemos ver cmo la obstruccin se manifiesta en la parte descendente de la curva, en la que aparece una concavidad, que ser tanto ms pronunciada cuanto mayor sea el grado de obstruccin.
pueden encontrarse no solo normales sino incluso elevadas. Se caracteriza por la reduccin de la capacidad pulmonar total por:
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En la curva de volumen tiempo se ve igualmente que su forma nos recuerda a una curva normal en miniatura: El FEV1 es bajo, pero como la CVF es igualmente baja, la relacin FEV1/FVC permanece dentro de los lmites normales
parenquimatosos
En la curva de flujo volumen vemos que su forma se asemeja a una curva normal, pero en miniatura.
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Es la nica que aumenta el VR, mientras que las otras dos lo disminuyen. Causas: - Guillain-Barr - Espondilitis anquilosante Alteracin inspiratoria Causas -Cifoescoliosis -Parlisis diafragmtica PATRN MIXTO (OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO) Combina las caractersticas del patrn obstructivo y restrictivo. Por ejemplo una bronquitis crnica en un paciente con fibrosis pulmonar. Algunos pacientes de EPOC muy evolucionados, por ejemplo, tienen un grado de obstruccin tal que provoca cierto grado de atrapamiento areo. En estos caso, ese aire atrapado se comporta como volumen residual, por lo que disminuye la FVC. Hay que recurrir a un estudio completo de volmenes pulmonares en un laboratorio de funcin pulmonar. En atencin primaria sospecharemos un sndrome mixto si encontramos en la espirometra: FVC disminuido FEV1 disminuido FEV1/FVC disminuido restrictiva extraparenquimatosa
Vemos en esta ocasin que la curva de flujo volumen parece una miniatura, pero no de la curva normal, sino de la obstructiva: el FEM es muy bajo y la FVC es igualmente baja, aunque la morfologa de la curva es obstructiva.
En la curva de volumen tiempo la morfologa es igualmente obstructiva, con un FEV1 bajo y una espiracin prolongada, pero con un FVC bajo, y con una relacin FEV1/FVC baja puede verse que el FEV1 es apenas el 50% de la FVC ). ENFOQUE DIAGNSTICO ESPIROMTRICO Evaluemos en primer lugar la relacin VEF1/CVF -Indice FEV1/FVC: normal (es decir, mayor o igual al 70%), descartamos obstruccin. Luego evaluamos la CVF: -CVF: . Si es normal, podemos considerar la espirometra como normal. . Si es baja (inferior al 80%), debemos pensar en restriccin o bien en una mala colaboracin del paciente.
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PRUEBA BRONCODILATADORA (PBD) El hallazgo de una espirometria obstructiva obliga siempre a la realizacin de una prueba broncodilatadora, esto es la realizacin de una nueva curva flujo/volumen despus de la inhalacin de un broncodilatador, beta-2 agonista de accin corta. Se recomienda la utilizacin de 400 microg. de salbutamol. Se considera que existe una respuesta significativa siempre que el FEV1 aumente por encima del 12% del valor basal, a condicin que el valor absoluto supere los 200 cc. La prueba broncodilatadora (PBD) tiene por objeto poner de manifiesto la posible existencia de reversibilidad de la obstruccin bronquial. Para ello, se practica en primer lugar una espirometra basal al paciente; a continuacin, se le administran en cmara espaciadora 3 o 4 puffs de salbutamol o terbutalina (con intervalo de 15 segundos) , y se esperan 15 20 minutos para que hagan efecto. Pasado ese tiempo, se le realiza al paciente una nueva espirometra. Se comparan los resultados de la espirometra basal (PRE) con los de la espirometra postbroncodilatacin (POST); para ello, se miran la FVC y el FEV1. La diferencia observada debe expresarse en su valor absoluto en ml y en porcentaje de cambio respecto del basal.
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II. Rpta. ( )
III. Rpta. ( )
IV: Rpta. ( )
V. Rpta. ( )
I. Rpta. ( )
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1. Definicin
Es una enfermedad inamatoria crnica e intermitente de la va area caracterizada por la obstruccin generalmente reversible a ujo areo, aunque puede ser severa y puede ocasionar la muerte. La obstruccin es de una intensidad variable, y sucede habitualmente en forma de "crisis".
Eosinfilos
. Son estimulados por IL-5 producida por linfocitos T Helper 2 (L TH2) . Producen leucotrienos, protenas granulares (bsica mayor y catinica eosinoflica), que destruyen el epitelio respiratorio formando los cuer- pos de Creola. . Estimulan la produccin de citosinas
2. Patognesis
Intervienen varios factores: - Broncoespasmo: La contraccin del msculo liso es el factor ms importante, sobre todo en el asma agudo.
- Vas areas hiperrreactivas: Se presenta como una respuesta broncoconstrictora a diversos estmulos.
Fig.1 Los eosinfilos son estimulados por IL-5 producida por linfocitos T Helper 2 (L TH2)
Mastocitos
, . Secretan histamina y PG E2 . Son sensibilizados por Ig E. Rol: BRONCOCONSTRICCIN AGDA
- Clulas de la inamacin: Estos clulas producen una respuesta inflama toria severa que consiste en : -Broncoconstriccin -Congestin vascular -Formacin de edema, aumento de la secrecin de moco y disminucin del trans -porte mucociliar. Todo lo anterior sucede debido a la secrecin de substancias proinflamatorias . La inamacin es el mecanismo ms importante en el asma crnica.
Fig.2 Los linfocitos T helper 2 (L TH2) producen IL-4, la cual estimula a los linfocitos B para que produzcan IgE , que sensibiliza a los mastocitos luego de la exposicin al antgeno.
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MANUAL DE NEUMOLOGA PLUS MEDIC A www.plus-medica.com Linfocitos T CD4 (Helper 2) . Producen citosina IL-4 que inician la respuesta inmunitaria humoral (IgE)
Fig.3 Mediadores inflamatorios que producen los mastocitos. Los asmticos tienen mayor poblacin de mastocitos, tanto en la luz bronquial como infiltrando el msculo liso de la pared. Adems, los mastocitos de los asmticos tienen especial facilidad para degranularse ante estmulos que afectan a la osmolaridad del medio (ejercicio e hiperventilacin)
Macrfago
Produce xido ntrico y citocinas proinflamatorias y tambin anti-inflamatorias como IL-10. SU ROL es INCIERTO
Neutrfilos
. Aumentan en el esputo y las vas respiratorias . NO INDICAN SEVERIDAD
Clulas dendrticas
. Son macrfagos diferenciados (clulas presentadoras de Ag) . Presentan el alrgeno a los linfocitos THO (linfocitos no diferenciados), los que se convierten en helper 2
- Mediadores de la inamacin: Las clulas de la inflamacin producen mediadores inflamatorios que son responsables de la respuesta inflamatoria. -Endotelina produce BRONCOCONSTRICCIN -xido ntroso, PG E2 producen VASODILATACIN
Fig.4 Las clulas dendrticas tienen capacidad migratoria hacia los ganglios linfticos regionales para estimular a los linfocitos no diferenciados (TH0) favoreciendo su diferenciacin a linfocitos TH2 especficos para alrgenos.
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Factores de crecimiento
. EGF : Factor de crecimiento epidrmico . IGF-1: Factor de crecimiento tipo Insulnico . PDGF: Factor de crecimiento derivado de las plaquetas Producen FIBROSIS e HIPERPLASIA del msculo liso.
Fig.5 Fisiopatologa del asma: 1. Las clulas dendrticas presentan el Ag (alrgeno) a los linfocitos no diferenciado L TH0) , los que se convierten en Helper 2. 2. Los linfocitos helper 2 estimulan a los eosinfilos mediante la IL-5 y tambin a los linfocitos B mediante la IL-4. 3. Los linfocitos B se convierten en clulas plasmticas que producen IgE que van a sensibilizar a los mastocitos. 4. Los eosinfilos producen leucotrienos y proteanas granulares, los que junto al superxido producen la destruccin del epitelio respiratorio y desencadenan la secrecin de citocinas y mediadores inflamatorios que producen hipersecrecin de moco , broncoconstriccin y edema de la mucosa bronquial . Adems hay activacin de las vas inflamatorias neurgenas (sensibilizadas por las neurotrofinas). (Fuente: Harrison 17 modificado)
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La inflamacin crnica da lugar a cambios estructuirales: fibrosis e hiperplasia del m. liso bronquial y de la mucosa.
OF - ESSALUD 05 Fisiopatlogicamente en el Asma Bronquial encontramos: A.- Disminucin de la resistencia de las vas respiratorias. B.- Aumento de la insuflacin pulmonar y del trax. C.- Aumento en el volumen espiratorio forzado. D.- Aumento del flujo areo espiratorio. E.- Aumento del dimetro de las vas respiratorias. Rpta. B Comentario: En el asma bronquial encontraremos insuflacin pulmonar y del trax (incremento del dimetro ntero- posterior). Las otras alternativas son falsas porque exprsan todo lo contrario a lo que sucede en el asma bronquial.
OF: En la reaccin ASMTICA aguda inter- vienen los siguientes mediadores , excepto: A.- Leucotrienos. B.- Oxido ntrico. C.- Neuropptidos. D.- Histamina. E.- Prostaglandina E Rpta. NA -Broncoconstriccin colinrgica reeja: Por sustancias inhaladas o por sensibilizacin por sustancias neuropeptdicas. Se produce obstruccin de la va area y alteracin de la relacin V/Q por disminucin de la ventilacin con la consiguiente hipoxemia arterial.
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3. Anatoma patolgica
Alteraciones macroscpicas -Hiperinsuflacin pulmonar, con ausencia de colapso alveolar al abrir la cavidad pleural en la necropsia. Microscopa -Hipertrofia de las clulas musculares bronquiales . -El aumento de glndulas y clulas mucosas, -Inflamacin de la mucosa, el edema e infiltrado eosinfilo y la descamacin epitelial. Qu se puede encontrar en el esputo? -Cristales de Charcot Leyden (eosinfilos destruidos) : Cristales octadricos, formados probablemente por fosfatos, hallados por Leyden en la expectoracin de los asmticos.
Infecciones respiratorias virales Estimulan la sntesis de citoquinas derivadas de las clulas T. Polucin Humo de tabaco Ejercicio Ventilacin exagerada con inhalacin de aire fro (patinaje sobre hielo). Dieta Compuestos sulfurosos como el metabisulfito potsico y el sulfito sdico que se utilizan como preservantes de alimentos. Medicamentos AINEs Alrgenos (moho, caros, mascotas, plenes) Rinitis Las mascotas como este lindo minino al mudar de pelo se conviertten en desencadenantes de asma. Por eso dile a tu a tu enamorado que te regale un gato antialrgico (slo cuesta la friolera suma de $2 000).
Cristales de Charcot Leyden -Espirales de Curschmann (moldes de moco formados en los bronquios distales)
4. Factores predisponentes
Factores genticos Los cromosomas 5q, 11q y 12 .se relacionan con eosinofilia. Atopias Gnero Ms frecuente en varones < 14 aos)
El desencadenante ms comn de crisis asmtica son las infecciones, principalmente vricas: virus respiratorio sincitial y el parainfluenza en nios y rinovirus (el ms frecuente) e influenza en adultos. .
4. Diagnstico
Criterio clnico
En la exploracin torcica, se encuentra una fase espiratoria prolongada con silbilancias durante
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Criterio de laboratorio
En la espirometra: -Patrn obstructivo, con disminucin del VEF 1 y de la relacin FEV1/CVF.
Asimismo se objetiva un aumento del VR de hasta un 400% y una CVF menor al 50%. La obstruccin bronquial es reversible al realizarse el test de broncodilatacin.
VEF 1 < 80% que mejora > = 12 % o 200 ml 15 min despus de la administracin de broncodilatador inhalado O 2-4 sem despus de tomar prednisona 30-40mg PO qd ( c/ 24h) PEF (Flujo espiratorio Pico) que mejora > 20 % con broncodilatador inhalado La medicin del PEF 2 veces al da confirma la variacin de la obstruccin bronquial
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Fig 2. Aumento del dimetro AP Debe solicitarse una Rx de trax si hay : -Mala rpta al tto. -Fiebre o leucocitosis -Crepitaciones SC (neumomediastino) -Pletismografa: Generalmente no es necesario solicitarla, muestra incremento de la resistencia de las vas respiratorias, de la capacidad pulmonar total (CPT) y del volumen residual (VR). La difusin de monxido de carbono (DLCO) y la pletismografa descartan enfisema y EPID.
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5. Clasificacin
GINA es la que nos da 2 clasificaciones de asma, segn niveles de control y segn niveles de severidad. Hay que agradecerle, pero de todas estas chicas quin ser Gina?
Como pueden ver en el asma controlada el VEF 1 es normal, mientras que a partir del asma parcialmente controlada el VEF 1 est disminuido.
<=2,
NO y VEF 1 normal Asma parcialmente controlada: Tabla 1 Asma segn Niveles de control (criterios segn regla nemotcnica).
> 2,
algunas veces y VEF 1 :60- 80% Asma no controlada:
Asma controlada
< = 2
Sntomas diurnos 2 menos veces / semana o Tratamiento de rescate: 2 menos veces / sem Sntomas nocturnos: Ninguno *Tratamiento de rescate): Uso de B-2 agonistas de accin corta
> = 4 ,
Frecuente y VEF 1 < 60%
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> 2
Sntomas diurnos > 2 veces / semana o Tratamiento de rescate: > 2 veces / semana Sntomas nocturnos: algunas veces Algunas veces Limita las actividades , algunas veces exacerbaciones ( > = 1 vez / ao ). VEF 1 : 60- 80% Asma no controlada
> = 4
Sntomas diurnos : todos los das Tratamiento de rescate: varias veces / dia Sntomas nocturnos: > = 4 veces / semana. Frecuente Limita la actividad funcional y exacerbaciones ( > = 1 vez / cualquier semana ). VEF 1 : < 60%
Tabla 2 Asma segn Niveles de severidad (criterios segn regla nemotcnica). Asma intermitente < = 1-2 Sntomas diurnos: < = 1 / semana o Sntomas nocturnos: < = 2 / mes. Episodios de disnea y silbilancias de intensidad variable intercalados con periodos asintomticos. Predomina en la infancia. VEF 1 > = 80% (variabilidad < 20%)
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Asma
controlada = intermitente leve y persistente leve (VEF1 normal) Asma parcialmente controlada = persistente moderada (VEF 1 < 80%) Asma no controlada = persistente severa. (VEF < 60%).
OF : Criterio para clasificar un cuadro como ASMA persistente moderada: A.- Sntomas nocturnos mayor a una vez a la semana. B.- Flujo espiratorio mximo menor o igual 60%. C .-Sntomas nocturnos mayores a dos veces a la semana. D.- Crisis que pueden afectar la actividad. E.- Sntomas continuos. Rpta . A Asma Persistente severo Todos Sntomas diurnos diarios Sntomas nocturnos: frecuentes Exacerbaciones frecuentes VEF 1 < 60 % (variabilidad > 30%)
6. Manejo
OF :Varn de 25 aos de edad con diagnostico de asma bronquial presenta sntomas en forma diaria, con un VEF entre el 60 y el 80% de valor previsto. El diagnstico es: A. Estadio asmtico B. Asma intermitente C. Asma persistente severa D. Asma persistente moderada E. Crisis asmtica. Rpta.D Comentario: Actualmente se recomienda que el manejo de Asma se base en la clasificacin por niveles de control (Asma controlada, parcialmente controlada y no controlada) por eso es necesario precisar cul es su equivalencia con la clasificacin segn la severidad:
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B-2 AGONISTAS Actan en las vas mayores y menores de 2mm De accin corta Salbutamol ,terbutalina y fenoterol. Revierten los sntomas agudos De accin larga Salmeterol y formoterol. Accin: 10.12 h. Control del asma nocturna e inducida por el ejercicio. La accin principal de los agonistas 2 es relajar a las clulas del msculo liso del aparato respiratorio y actuar como un inhibidor de la contraccin de dichas clulas inducida por los broncoconstrictores conocidos. Valor agregado: -Inhibicin de la liberacin de mediadores de las clulas cebadas. -Reduccin del exudado plasmtico. -Inhibicin de la activacin de nervios sensitivos
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Asma controlada = intermitente (VEF1 normal) Manejo: Paso 1 (Tratamiento de rescate con B-2 agonistas )
OF: Criterio para clasificar un cuadro como ASMA persistente moderada: A.- Sntomas nocturnos mayor a una vez a la s em a n a. B.- Flujo espiratorio mximo menor o igual a 60%. C .-Sntomas nocturnos mayores a dos veces a la s em a n a. D.- Crisis que pueden afectar la actividad E.- Sntomas continuos R p t a. A Comentario:
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a)Prescribir broncodilatadores B2 estimulantes de corta accin cada cuatro horas. b)Prescribir broncodilatadores de larga accin como formoterol asociado a corticoides inhalados. c)Indicar antibiticos asociados a broncodilatadores anticolinrgicos. d)Prescribir N-acetilcistena, cada 6 horas asociado a amoxicilina. e)Prescribir prednisona por va oral. Rpta. B OF: Cul, entre los siguientes tratamientos, sera el de mejor eleccin para mejorar a un pacientes atpico, con asma persistente moderada, clnicamente sintomtico y que slo reciba glucocorticoides inhalados a dosis reducidas, de forma continua?: a)Antagonistas de los receptores leucotrienos, de forma continua. b)Combinacin de glucocorticoides y antagonistas beta-selectivos adrenrgicos de accin prolongada inhalados, de forma continua. c)Agonistas beta-selectivos adrenrgicos de accin corta inhalados a demanda y sensibilizacin antignica. d)Agonistas beta-selectivos adrenrgicos de accin prolongada y corta inhalados de forma continua. e)Agonistas beta-selectivos adrenrgicos de accin prolongada inhalados y glucocorticoides sistmicos de forma continua. Rpta. B Comentario: Para un paciente con asma persistente moderada que equivale a asma parcialmente controlada est indicado el paso 3: corticoides inhalados a dosis bajas ms beta 2 agonistas de accin prolongada.
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CRISIS ASMTICA
Episodios de exacerbacin de los sntomas: tos, disea, silbilancias, opresin de pecho. Destaca siempre de disminucin de los ujos espiratorios. SEVERIDAD De acuerdo a la evaluacin del PEF (Flujos Espiratorio Pico) se determina 3 grados de severidad segn la respuesta a la administracin del tratamiento de rescate.
CRISIS ASMTICA MODERADA -Beta-2 agonistas de accin cotta c/ 4 h .Dosis nica de prednisona 40mg VO, -Puede asociarse bromuro de ipatropio. .Si usa corticoides inhalados se debe duplicar la dosis.
CRISIS ASMTICA SEVERA -Beta- agonistas en inhalador o nebulizacin Si luego de administrar : el B-2 agonista 2-4 puff con aerocmara o nebulizaciones con 2gotas / Kg de peso con Salbutamol X 3 dosis C/ 20 min: El PEF es > 80%....... CRISIS LEVE El PEF: 60-80% . CRISIS MODERADA El PEF: 60-80% . CRISIS SEVERA CRISIS ASMTICA LEVE Slo tratamiento de rescate por 2 das .Corticoides orales ( en su domicilio) Hidrocortisona 100 mg EV c/ 8h ( en la EMG)
La mayor parte de preguntas se refieren a crisis asmtica severa, entonces hay que dedicarle ms atencin.
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En la crisis asmtica severa el paciente presenta disnea en reposo (no le permite hablar), tiene signos de insuficiencia respiratoria como FR > 30 respiraciones /min y politiraje , abundantes sibilantes y depresin del estado de consciencia. Estos signos son poco sensibles y especficos de severidad: . Pulso paradjico (el pulso que desaparece en inspiracin) .Politiraje .FR > 30 respiraciones / min .FC > 130 latidos / min .Sibilancias (menos sensible y especfico)
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ESTATUS ASMTICO
Es la exacerbacin aguda severa de Asma , es una emergencia mdica.
PaO2 < 60 mmHg ( hipoxemia), PCO2 >45 mmHg (mal pronstico) Saturacin de O2 < 90%.
SM: Cul de los siguientes hallazgos NO es criterio de gravedad en crisis asmtica?: A. Trastomo de conciencia B. Presencia de sibilancias diseminadas C. Cianosis D. Acidosis hipercpnica E. Presencia de pulso paradojal Rpta.. B OF: Cul de los siguientes frmacos no tiene propiedades broncodilatadoras?: a) Salbutamol b) Bromuro de Ipratropio c) Terbutalina d) cido cromoglicico e) Fenoterol Rpta.. D OF, ENAM 10: Hombre de 38 aos acude por disnea, tiene antecedente de asma. Desde hace 3 das prsenta disnea y sibilantes y desde hace 12 h ha utilizado frecuentemente el inhalador. Examen fsico FR: 35 /min con politiraje. AGA: PH : 7.46 PCO2 : 44 PO2 : 59 mmHg y HCO3: 16 mmHg Cul es el planteamiento diagnstico ms adecuado? a. Crisis asmtica leve b. Es una sobredosis de beta agonistas c. Es un cuadro de ansiedad d. Es una crisis asmtica severa e. Es un cuadro de somatizacin Rpta.. D
En el Estatus asmtico :
C orticoides (Metilprednicolona 1mg /Kg c/ 6h B roncodilatadores( ien inhalacin o nebulizac O xgeno ( Por mscara de Venturi FIO2 0.4)
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2. Anatoma
La pleura est formada por una capa de clulas mesoteliales que asienta sobre una membrana basal compuesta bsicamente por colgeno, elatina, capilares sanguneos y linfticos.
3. Fisiopatologa
CUL ES EL VOLUMEN NORMAL DEL LQUIDO PLEURAL ? Si no sabes la respuesta no tengas sentimiento de culpa . El mdico residente que piense lo contrario que tire la primera piedra.
En el espacio pleural hay una pequea cantidad de lquido en sujetos normales ( 0.1-0.2 ml/Kg de peso corporal en humanos ) que est en un equililibrio dinmico. CUL ES VELOCIDAD CON LA QUE SE FORMA EL LQUIDO PLEURAL? -Velocidad de formacin de lquido: 0.2-0.4 ml/kg/h -Velocidad de reabsorcin de lquido: 0.2 ml/kg/h DONDE SE FORMA EL LQUIDO PLEURAL? En el capilar de la pleura parietal (1), intersticio pulmonar (2) y cavidad peritoneal (3)
Se puede esquematizar la estructura de la pleura visceral en cinco capas, de la superficie hacia la profundidad, a saber: 1) Plano superficial, revestimiento mesotelial; 2) Capa submesotelial; 3) Plano fibroelstico superficial; 4) Plano subpleural; 5) Plano fibroelstico profundo. En condiciones de normalidad esta capa submesotelial de tejido conectivo ayuda a distribuir las fuerzas mecnicas sobre toda la superficie del pulmn y contribuye al conjunto de propiedades elsticas del pulmn. La pleura es una membrana muy fina que recubre al pulmn con sus cisuras, al mediastino, al diafragma y a la pared costal.
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El desequilibrio entre la formacin y reabsorcin de lquido produce el derrame pleural, por aumento de la formacin o disminucin de la reabsorcin de lquido. Dicen que la felicidad de la pareja slo dura 9 meses (no es por lo que se imaginan ). Para esta parejita se acab el amor?
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Formacin de lquido
. Capilar de la pleura parietal . Instersticio pulmonar . Cavidad peritoneal
Reabsorcin de lquido
. Capilar linftico de la pleura parietal (estomas)
Fig.4. Sd nefrtico - En la cavidad peritoneal El aumento de la Presin peritoneal hace que el lquido asctico pase a la ca vidad pleural a tra vs de los poros del diafragma . Fig.5. Ascitis o barriguita chelera?
3. Etiologa
2.1. SEGN EL TIPO DE DERRAME
- En el intersticio pulmonar Si la Presin intersticial subpleural es mayor que la Presin de la cavidad pleural el lquido pasa del intersticio pulmonar a la cavidad pleural . Fig.6 Edema AP
TRASUDADO
Es el lquido pleural con baja concentracin de protenas. A continuacin presentamos la etiologa segn los mecanismos fisiopatolgicos. I. AUMENTO DE LA FORMACIN DE LQUIDO
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RM 2011(37) : El derrame pleural con caractersticas de exudado se presenta en la siguiente enfermedades: a.- Mixedema b.- Insuficiencia cardiaca congestiva c.- Sindrome de Meigs d.- Sindrome nefrtico e.- Cirrosis Rpta. a Comentario: Tanto mixedema como el sndrome de Meigs son causas de exudado y trasudado , por lo que aparentemente cualquiera de las 2 podra ser la respuesta,, sin embargo el que con ms frecuencia produce un exudado es el mixedema (acumulacin de mucopolisacridos) (alternativa a es correcta). OF: Varn de 68 aos, con antecedente de tromboembolia pulmonar, presenta cuadro de derrame pleural, se realiza toracocentesis y se obtiene liquido seroso sanguinolento que luego de 72 horas recurre y obliga a una nueva toracocentesis. Cul es el diagnstico ms probable? A.- Carcinoma metastsico en pleura. B.- Infarto pulmonar. C.- Pleuritis tuberculosa. D.- Hemotrax idioptico. E.- Sndrome hipertensivo pleuropulmonar. Rpta. A . Disminucin de la Presin hidrosttica ( Se hace ms negativa) Se produce por atelectasia crnica. La causa es NM pleural. Cuando la atelectasia es temprana suele producir generalmente trasudado.
EXUDADO
Es el lquido pleural con alta concentracin de protenas. A continuacin indicaremos la etiologa del exudado segn los mecanismos fisiopatolgicos. I. AUMENTO DE LA FORMACIN DE LQUIDO
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Fig. 7-A
Fig. 7-B
Te pareci difcil? claro que no, estoy seguro que encontraste la diferencia. Hagamos el anlisis
OF: Varn de 68 aos, con antecedente de tromboembolia pulmonar, presenta cuadro de derrame pleural, se realiza toracocentesis y se obtiene liquido seroso sanguinolento que luego de 72 horas recurre y obliga a una nueva toracocentesis. Cul es el diagnstico ms probable? A.- Carcinoma metastsico en pleura. B.- Infarto pulmonar. C.- Pleuritis tuberculosa. D.- Hemotrax idioptico. E.- Sndrome hipertensivo pleuropulmonar. Rpta. A
3. Cuadro clnico
SNTOMAS Fig. 7-A La radiografa es de un derrame masivo tpico donde el lquido empuja el mediastino y la traquea hacia el lado contralateral. Fig. 7-B La radiografa es de un derrame masivo atpico donde paradjicamente el lquido jala el mediastino y la traquea hacia el mismo lado. . Dolor torcico (pleurtico) +++ . Disnea . Tos TOS La pleura parietal es una zona tusgena, es decir contiene receptores de donde emergen vas aferentes que llevan el estmulo al centro de la tos. DOLOR PLEURTICO Debe ser tan intenso como el dolor que presenta el mozuelo que ha quedado enganchado contra su voluntad.
Comentario: En la Fig. B el derrame se debe a una disminucin de la presin hidrosttica de la cavidad pleural , debido a una obstruccin de un bronquio lo que da lugar a atelectasia , que tracciona el mediastino y la traquea hacia el mismo lado.
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A medida que va aumentando la cantidad del lquido el pulmn va disminuyendo de tamao, lo que da lugar a disnea por restriccin extraparenquimatosa.
Cuando el derrame es masivo como se ve en la TC la disnea es marcada. Fig.8 Derrame masivo Esquema 4. Inervacin de la pleura: la pleura costal est inervada por los N. inter- costales y la pleura diafragmtica por el N. frnico que recibe fibras del plexo braquial SGNOS I: abovedamiento unilateral P: disminucin de la amplexacin, disminucin o abolicin de VV Fig.9 Inspeccin
Cuando se irradia al hombro ipsilateral es patognomnico de inflamacin de la pleura diafragmtica porque sta recibe inervacin del plexo braquial.
El dolor pleurtico debido a una neoplasia maligna no estpo punzad como sucede clsicamente ,sino es tipo opresivo.
Fig.10 Percusin
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Las causa de derrame enquistado son: TBC pleural, NM pleural y empiema. OF: Qu sigmo no se encuentra en un derrame enquistado? a. Matidez desplazable b. Egofona c. Disminucin del murmullo vesicular d. Disminucin de la amplexacin de un hemitrax Rpta. A
Fig. 11-A Matidez desplazable Paciente echado: el lmite superior de la matidez desciende por el desplazamiento del lquido
Fig. 11-B Matidez desplazable A: abolicin del MV Soplo pleural (espiratorio en E) Frote pleural (spero, agudo ) Egofonia (voz de cabra) Fig.12 Auscultacin No se olviden de examinar el cuello y el mediastino Desviacin de la traquea y del mediastino hacia el lado contralateral del derrame. Fig.13 Examen de la traquea
Esquema 5. El derrame pleural comprime el pulmn y produce una microatelectasia que trasmite el sonido laringotraqueal produciendo un soplo tubario el cual al pasar por una capa delgada de lquido (borde superior del derrame) se convierte en un soplo pleural.
5. Imgenes
SEGN EL VOLUMEN DE LQUIDO
En la radiografa de trax se ven 4 colores. - Negro... pulmones - Gris claro.. mediastino - Gris oscuro TCSC - Blanco . hueso o lquido Cuando pasan todos los Rx se v de color negro. Si pasan en forma parcial el color ser gris y si no pasan los Rx, ser de color blanco.
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Fig.17 Signo del menisco El signo del menisco es tambin semiolgico o solamente radiolgico? Cuando Sto Toms dijo ver para creer se qued corto, porque no todo lo que parece ser es. Fig.15 Derrame subpulmonar En la Rx de DC lateral slo si la banda radiopaca de lquido que se ubica en la parte inferior es > 1 cm se puede hacer una toracocentesis. La ecografa torcica sirve de gua para la toracocentesis en caso de derrame pequeo o tabicado. Este muchacho se parece al Guasn pero no es el Guasn Si o no Batman?
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. EXUDADO: Protenas del lquido pleural > 3g . TRASUDADO: Protenas del lquido pleural
< 3g
Rx --------------
INDICACIONES: En un exudado de etiologa a determinar . Si es un derrame pleural por pacreatiits aguda,, Lupus eritematoso sistmico o artritis reumatoide no es necesario hacer toracocentesis porque ya sabemos que se trata de un exudado.
OTROS CRITERIOS
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MANUAL DE NEUMOLOGA PLUS MEDIC A www.plus-medica.com . EXUDADO: Colesterol > 60 mg/dl GAlb S-Lpl < 1.2 . TRASUDADO: Colesterol < = 60 mg/dl GAlb S-Lpl > = 1.2
Cul es la ventaja de la gradiente albmina srico-lquido pleural? . Evita los falsos positivos de exudado en los pacientes con edema generalizado que estn recibiendo diurticos. OF: En el examen del lquido pleural de un paciente se encuentra que la relacin de las protenas del lquido pleural / protenas sricas < 0.5 y el LDH del lquido pleural / LDH srico < 0.6 Cul de los siguientes diagnsticos es ms probable? a.Mesotelioma b.TBC c.Neumona d.LES e.Sndrome nefrtico Rpta. E GLBULOS ROJOS El lquido pleural hemtico es de color rojo cuando hay > 5000 GR /ml. Si el lquido es traumtico la muestra coagula.
Fig.19 Etiologa de derrame pleural hemtico GLUCOSA El nivel de glucosa de los trasudados es similar al del suero. En la mayora de los exudados es similar al del suero o algo disminuda. Sin embargo hay algunas causas de exudado que cursan con valores muy bajos de glucosa .
Tabla N 1 Pruebas de laboratorio del lquido pleural segn diferentes etiologas. Fig.18 Derrame pleural con predominio de P
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Rpta. a
SM 01: En cul de los siguientes cuadros patolgicos NO se observa derrame pleural exudativo? A. Tuberculosis pleural B. Insuficiencia cardiaca congestiva C. Neoplasia metastsica a pleura D. Granulomatosis de Wegener E. Lupus eritematoso sistemico
AMILASA Un nivel alto de amilasa en el lquido pleural indica pancreatitis aguda o rotura esofgica. PH El PH del lquido pleural normalmente es aproximadamente 7.6. . PH < 7.3 : en casi todas las causas de exudado (fig. 16) . PH < 7.0 : empiema PREGUNTA DIFCIL Cu es la nica causa de trasudado con PH bajo?
Biopsia pleural
Rpta. B
. BIOPSIA CIEGA Para el diagnstico de TBC (sensibilidad del 7590% para cultivo y visualizacin de granu- lomas) ENAM 09-B (47). .TORACOSCOPA O BIOPSIA ABIERTA Si la biopsia ciega tampoco es diagnstica para NM pleural se proceder a realizar una toracoscopia o biopsia pleural abierta. .TORACOTOMA Debe realizarse si la biopsia ciega, abierta o toracoscopa no hacen el diagnstico.
-Urinotrax
Urinotrax: se produce por uropata obstructiva TRIADA: . PH liquido pleural < 7 . Trasudado . Creatinina liq pl / srica > 1 ADA (Adenosin deaminasa) El valor normal es < 45 U/L. En todas las causas de exudado est aumentado. El punto de corte para TBC es > 70 U/l . OF:Varn de 70 aos presenta desde hace 2 semanas tos , fiebre y dolor torcico. En el examen fsico se encuentra signos de derrame pleural en HTD . En la Rx de trax: derrame pleural . Cul es la conducta ms adecuada? a. Demostrar si es exudado o trasudado b. Iniciar antibiticoterapia Fig.20 Derrame pleural con predominio de PMN SM: Cual es el mtodo confirmatorio de la pleuresa TBC con derrame?: A. Broncoscopa B. Estudio bioqumico del lquido pleural C. Estudio de la citologa del lquido pleural D. Biopsia pleural E. Ninguna anterior. Rpta .D
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NO toracocentesis
CLASE V (Complicado complejo) Lquido multiloculado con PH <7.2 Glucosa <40mg/dl y Gram y cultivo (+) Manejo: TUBO DE DRENAJE TORCICO + FIBRINOLTICOS + ATB
CLASE II : Si el grosor del derrame es > 10mm PH >7.2 Glucosa > 40mg/dl Gram y cultivo (-) Manejo: SLO TORACOCENTESIS
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MIR: Cul es el tumor primario que ms frecuentemente produce derrame pleural? a.- CA de prstata b.- CA de mama c.- CA gstrico d.- Carcinoma pulmonar e.- Linfoma Rpta. D Diagnstico clnico Sntomas de derrame pleural ms prdida de peso en un paciente > 45 aos ( metastsico) o > 60 aos ( mesotelioma pleural). Aumentan la probabilidad clnica el antecedente de tabaquismo (metastsico) o exposicin a asbesto ( mesotelioma ) o la rpida recurrencia luego de una toracocentesis evacuatoria. OF: Varn de 68 aos, con antecedente de tromboembolia pulmonar, presenta cuadro de derrame pleural, se realiza toracocentesis y se obtiene liquido seroso sanguinolento que luego de 72 horas recurre y obliga a una nueva toracocentesis. Cul es el diagnstico ms probable? A.- Carcinoma metastsico en pleura. B.- Infarto pulmonar.
-Toracoscopa
(S: 95%) -Urinotrax SM: Cul es no es causa de lquido pleural hemtico? a.- Tromboembolismo pulmonar b.- Tuberculosis pulmonar c.- Coagulopata d.- Carcinoma pulmonar e.- PTI Rpta. B
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LQUIDO LECHOSO
-No es contraindicacin.
Fig.22 Derrame pleural con predominio de PMN OAHP: osteoartropata hipertrfica pulmonar. Manejo Se debe realizar pleurodesis qumica cuando el derrame maligno es recurrente que y se requiere toracocentesis evacuadoras en forma repetida.
Esquema 7. Lquido pleural lechoso: enfoque diagnstico. Etiologa El lquido lechoso puede ser : . Empiema . Pseudoquilotrax . Quilotrax
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Manejo
. <350 ml ... actitud expectante. . >350 ml .. tubo de drenaje. . >1500 ml en las 1ras. 24h o la velocidad de sangrado >200 ml/h durante 4-5 horas consecutivas toracotoma urgente
Artritis reumatoide
Produce derrame pleural con menos frecuencia. Frecuencia 5% ( > frecuente en varones) Diagnstico. Factor reumatoide muy alto Ndulos subcutneos. OF: Respecto a la afectacin pleuroparenquimal en Artritis reumatoide, seale la afirmacin INCORRECTA: a.Es ms frecuente en varones. b.La glucosa del lquido pleural est muy disminuda. c.El lquido puede ser un pseudoquilotrax. d.El metotrexate evita la aparicin del compromiso pleuroparenquimal. e.Los ndulos pulmonares y neumoconiosis definen el sindrome de Kaplan Rpta. D
EMPIEMA
Presencia en el lquido pleural pus y/o tincin de Gram o cultivo positivos. Etiologa . S. aureus y H influenzae
Cuando se debe sospechar en empiema?
HEMOTRAX
Hematocrito del lquido pleural . < 1% ..no tiene significado patolgico. . 1-50%................ derrame neoplsico , TEP o derrame traumtico. . > 50%................ Hemotrax ( por rotura vascular: aorta, arteria intercostal o mamaria interna; lesin del parnquima pulmonar o iatrogenia por biopsia pleural o anticoagulacin).
El empiema se produce con ms frecuencia a partir de un derrame paraneumnico complicado, por lo tanto luego de 5 das de antibioticoterapia sin remisin de la fiebre se debe plantear la posibilidad de derrame infectado (empiema).
Si la toracocentesis es frustra en caso de derrame febril tambin debemos plantear empiema por que el lquido es muy espeso y obstruye fcilmente la aguja de drenaje.
Cules son los criterios de empiema?
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MANUAL DE NEUMOLOGA PLUS MEDIC A www.plus-medica.com -LDH > 1000 UI -Glucosa < 40 mg/dl
OF: Varn de 55 aos de edad, con antecedente de alcoholismo crnico. Acude a Emergencia por fiebre, escalofros, dolor torcico. Al examen: base de hemitrax derecho con signos de condensacin. Una semana despus se agregan signos de derrame pleural en la misma regin. En el hemograma se encuentra leucocitosis. Cul es el diagnstico ms probable?: A. Empiema B. Hemotrax C. Neoplasia bronquial D. Micosis pulmonar E. Sarcoma pulmonar Rpta. A
Si en la TV venden cremas que reducen el permetro abdominal 10 cm en 2 min, porque no vamos a creer que existe el mtodo eM.Pi.EMA.
REGLA NEMOTCNICA
de
25 0000
dlares
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TORACOCENTESIS TERAPUTICA
El siguiente caso clnico puede ser de la vida vida real, y sucede cuando se realizan procedimientos sin seguir las recomendaciones pertinentes . Estamos preparados para re solvereste tremedo caso?. OF: Mujer de 55 aos con diagnstico de hipertiroidismo e IC, acude por derrame pleural en el HTD masivo. Se le realiz una toracocentesis drenndose 1 500 cc en 1 hora, luego de lo cual se intensific la disnea ,se asoci dolor torcico y hemoptisis. Cul es la complicacin ms probable? a.Neumotrax b.Edema agudo pulmonar unilateral c.Edema agudo pulmonar bilateral d.Hemotrax e.Hidroneumotrax
Rpta. b Comentario . La paciente ha desarrollado un cuadro de edema agudo pulmonar uni debido a la descompresin brusca del pulmn colap sado por el lquido pleural. Esta descompresin oca siona un incremento de la presin capilar pulmo nar en cua (PCPW) que desencadena edema agudo slo en ese pulmn. Fig.24 E A P unilateral
Para recordar . Volumen mximo que debe drenarse: - 800-1000 cc en 3 h. . Reaccin adversa : -Hipotensin (el plasma se redistribuye a la cavidad pleural) - Edema agudo pulmonar unilateral
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2. Fisiopatologa
Aspectos Bsicos La presin pleural es negativa en relacin con la presin atmosfrica, siendo en promedio de - 5 cm. de H20. En posicin vertical es ms negativa en el pex del pulmn comparado con la base, existiendo un gradiente de 0.2 cm. de H20 por cada cm. de altura vertical en humanos, con diferencia entre el pex y la base hasta de 7.5 cm de H20. El factor principal para ese gradiente es el peso del pulmn y otras estructuras intratorcicas. En inspiracin la presin pleural es ms negativa que en espiracin y solo durante la tos puede la presin alcanzar valores mayores que la presin atmosfrica. Fisiopatologa de neumotra El neumotrax produce una disminucin de la capacidad ventilatoria (sndrome de amputacin funcional), cuya repercusin clnica estar en relacin, por un lado, con la reserva ventilatoria del sujeto y, por otro, con el grado de colapso pulmonar.
-Espontneo Sin traumatismo torcico previo. -Traumtico Penetrantes (pualada) y los cerrados.
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3. Clasificacin
Neumotrax espontneo
Podra definirse como el que aparece en ausencia de cualquiera de factores etiolgicos . Adems es el ms frecuente. En estos casos siempre existe una causa pulmonar capaz de crear aquella comunicacin, y para su estudio lo dividiremos en primario y secundario. Pueden romperse tambin pequeos vasos subpleurales y acompaarse de hemotrax (20 % de casos ). El neumotrax ocurre levemente ms en el lado derecho, son raros los bilaterales, recurriendo el 30% en el mismo lado y 10% en el lado contralateral. Primario Denominado tambin idioptico, juvenil o criptogentico, es el que aparecera sin patologa previa conocida. -Edad: 20 y 40 aos de edad -Sexo: predominio en el sexo masculino. -Base lesional : bulas subpleurales preexistentes, cuya pared externa es sumamente fina y cuya rotura pone en comunicacin un rea de presin 0 (presin atmosfrica) correspondiente al tejido pulmonar, con el espacio pleural que se halla a presin negativa. Perfil del paciente Joven, varn, alto ,delgado , fumador Como el muchacho de la foto, aunque creo que ya se pas de alto. Se produce por rotura de bulas apicales subpleurales.
Secundario Tiene lugar de forma espontnea, pero con una base lesional pulmonar previamente conocida. -Edad : > 50 aos Aparece en pacientes con patologa pulmonar cuya existencia ya es conocida (enfisema panacinar difuso, tuberculosis, asma bronquial o fibrosis intersticial difusa). Puede ser el primer signo de una lesin desconocida (histiocitosis X), o ser la forma de manifestarse las metstasis pulmonares a partir de lesiones perifricas (osteosarcoma, coriocarcinoma, tumor de Wilms, entre otros) e incluso de una propia neoplasia broncopulmonar.
-Tamao:
Distancia entre el pex pulmonar y la superficie parietal de la cpula torcica ipsilateral <3 cm Pequeo >3 cm Grande SNTOMAS Se caracteriza por dolor torcico de inicio brusco tipo en punta de costado, acompaado de disnea y manifestaciones vegetativas (sudacin, taquicardia, palidez),
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NEUMOTRAX A TENSIN Hay un colapso total del pulmn, la presin del aire del espacio pleural es mayor que la presin ambiental a lo largo del ciclo respiratorio.
Un neumotrax a tensin se diagnostica cuando hay desviacin importante del mediastino hacia el lado contralateral e inversin del diafragma en el mismo lado. En estos casos la presin intrapleural espiratoria excede la presin atmosfrica. Fig.27 Neumotrax parcial. El nico signo radiogrfico de neumotrax es la identificacin de la lnea pleural visceral limitada por el gas en el espacio pleural y el aire en el pulmn.
Radiografia en incidencia AP
Si el paciente est en decbito supino, se necesitan aproximadamente 500 ml. de gas para un diagnstico definitivo; en este caso el gas se colecciona en localizaciones anteromedial, subpulmonar o en el ngulo costofrnico. Cuando existe duda de la presencia de neumotrax, puede ser til la proyeccin en decbito lateral pues una cantidad tan pequea como 5 centmetros cbicos de aire pleural sern visibles.
Fig.26 Neumotrax a tensin, observen el mun del pulmn derecho y el desplazamiento de la traquea y mediastino.
Otro mtodo empleado para poner en evidencia un neumotrax es tomar la proyeccin vertical en espiracin con lo cual se disminuye el volumen de aire pulmonar perma neciendo constante el aire pleural.
Tamao del neumotrax Es difcil estimar el tamao exacto de un neumotrax. Sin embargo, se ha demostrado que un neumotrax lateral con una amplitud de 1 cm, medida como la distancia entre las costillas y la pleura visceral, corresponde a un 10%.
Radiografia en incidencia PA
Con el paciente en posicin vertical el aire intrapleural se acumula en localizacin picolateral pudiendo ser visibles cantidades tan pequeas como 50 ml de aire.
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Tambin se ha determinado que es necesario colocar un tubo de toracostoma para reexpander el pulmn si la distancia lateral es de 3 cm. de 4 cm. en el pex.
TC de trax
Indicaciones: -Para diiferenciar una bula de gran tamao de un neumotrax. -Para evaluar la posicin de un tubo de toracostoma cuando no se obtiene reexpansin pronta del pulmn o cuando el tubo fue colocado de emergencia. -Para caracterizar colecciones de aire parame diastinal confusas . -Para distinguir un neumotrax medial de neumomediastino o de un neumatocele parenquimatoso. Puede confirmar la presencia de un neumotrax cuando una gran cantidad de aire subcutneo obscurece la imagen en la radiografa.
Hidroneumotrax Cuando coexiste hidrotrax con neumotrax en un paciente en posicin supina, la opacidad resultante es menor, comparada con la que se ve cuando existe slo lquido pudiendo en ocasiones observarse la lnea pleural visceral, que demarca el pulmn parcialmente colapsado .
6. Tratamiento
Neumotrax parcialReposo y O2
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MANUAL DE NEUMOLOGA PLUS MEDIC A www.plus-medica.com El oxgeno barre al nitrgeno que es el gas del capilar pleural que tiene mayor presin parcial (573 mmHg), por lo tanto genera una gradiente entre la cavidad pleural y el , capilar pleural, y el aire pasa de la cavidad pleural hacia el capilar pleural.
Toracentesis por aspiracin con aguja Se realiza en los pacientes con un neumotrax pequeo, en quienes no se justifica el paso de un tubo de trax o como maniobra salvadora y diagnstica en pacientes con neumotrax a tensin, mientras se pasa un tubo de trax. La toracentesis se realiza practicando una puncin con aguja a nivel del segundo tercer espacio intercostal sobre la lnea medioclavicular, inmediatamente por encima del borde superior de la costilla inferior y avanzando hasta la cavidad pleural. Se conecta una llave de tres vas y se aspira el aire con una jeringa de 50 cc. Tambin se puede conectar un catter a un equipo de venoclisis cuyo extremo distal se encuentre en una trampa de agua, dejndolo hasta eliminar totalmente el neumotrax. Est indicada en el neumotrax grande, el cual arbitrariamente se define como aquel mayor del 30%, del volumen de la cavidad pleural, o el que separa todo el pulmn de la pared lateral del trax en la radiografa. Otras indicaciones son el neumotrax bilateral, el neumotrax a tensin, el neumotrax en pacientes con ventilacin mecnica y el neumotrax traumtico. El procedimiento quirrgico de toracostoma cerrada debe ser realizado con todas las medidas de asepsia y antisepsia. El paciente se coloca semisentado y levantando el brazo detrs de la cabeza. Se infiltra la piel con lidocaina al 2% sin epinefrina, a nivel del quinto espacio intercostal con la lnea axilar anterior y se practica una incisin sobre la piel que cubre el borde superior de la sexta costilla. Mediante divulsin roma y cortante se separa el tejido celular subcutneo y los msculos intercostales hasta alcanzar la pleura parietal. Esta es incidida en forma cortante y se pasa el tubo de trax suavemente, dirigindolo hacia el pice de la cavidad pleural. Se conecta el tubo a una trampa de agua o a succin y se verifica su adecuada colocacin y funcionamiento. Luego se fija el tubo a la piel con una sutura gruesa.
Toracocentesis por aspiracin con aguja Posteriormente se debe practicar radiografa de control: si hay expansin completa se retira el catter; en el caso contrario se puede repetir la aspiracin o dejar en observacin al paciente. Toracostoma cerrada Consiste en introducir un tubo dentro de la cavidad pleural a travs de un espacio intercostal de la pared torcica y conectarlo a una trampa de agua con o a succin pleural permanente.
Toracostoma cerrada El tubo debe ser retirado cuando se logra la expansin completa del pulmn, comprobada por radiografa del trax. El adosamiento de las dos hojas de la pleura se comprueba clnicamente cuando la columna hidrosttica dentro del tubo de trax no exhibe una movilizacin mayor de 2 cm con los movimientos respiratorios.
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Tratamiento quirrgico del neumotrax Pleurodesis qumica El procedimiento consiste en la aplicacin de sustancias irritantes en la cavidad pleural para lograr una adhesin permanente de las pleuras parietal y visceral. Est indicada en pacientes con neumotrax espontneo con alto riesgo quirrgico, en quienes el escape de aire ya est controlado; se usa para evitar recurrencias. La sustancia recomendada es la doxiciclina.
Toracoscopa Ciruga La decisin de llevar un paciente a ciruga por un neumotrax depende de la condicin mdica general del paciente, de la funcin respiratoria y de la enfermedad pulmonar de base. Las condiciones principales que requieren ciruga son: -Fstula persistente broncopleural -Neumotrax espontneo recidivante
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-Casos nuevos de tuberculosis: 29 393 Si lo comparamos con el ao 1992 en que se diagnosticaron 52 549 casos se evidencia una disminucin del 43.7%. En el 2005 ingresaron a tratamiento de segunda lnea en el pas 2436 casos de TBC MDR . Se tiene un acumulado desde el 1996 de 10 332 casos. Los aos 2006 y 2007 ingresaron 1825 y 1785 Alto RIESGO Moderado RIESGO Bajo RIESGO
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2. Etiologa
La tuberculosis pulmonar es una infeccin causada por el Mycobacterium tuberculosis que generalmente afecta primaria y fundamentalmente al pulmn, aunque puede diseminarse a otros rganos.
3. Los BK llegan por va linftica a los ganglios linfticos regionales y/o distancia y a otros rganos .
3. Fisiopatologa
1. Reaccin inflamatoria inespecfica en el alveolo
Una vez que los BK (Bacilos de Koch) llegan al alveolo de un paciente inmunocompetente y sin exposicin previa , se desencadena una reaccin inflamatoria inespecfica con exudacin de polimorfonucleares y presencia de macrfagos (histiocitos).
Los BK son transportados por va sangunea, linftica, libremente o contenidos dentro de los macrfagos a: - Ganglios linfticos regionales y/o distantes - Otros rganos de la economa
En cualquiera de los lugares mencionados, con la fagocitosis de los bacilos por los macrfagos, se desencadena una respuesta inmunocelular.
Reaccin inflamatoria inespecfica 2. Los macrfagos alveolares (histiocitos) fagocitan a los BK Los BK fagocitados sin embargo sobreviven en el interior del macrfago y se multiplican intra celularmente.
PREGUNTA DIFCIL Puede haber TBC renal con radiografia de trax normal? -Si, porque los BK llegaron al rin en en la primoinfeccin y quedaron en un estado latente.
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Linfocito T o B
5. Si la informacin es recibida por un linfocito B, ste se activa diferencindose en clulas B memoria y clulas plasmticas El macrfago no activo luego de fagocitar al BK no logra destruirlo pero adquiere inforamcin que trasmite al linfocito B que se activa diferencindose en clulas B memoria y clulas plasmticas. Las clulas plasmticas producen anticuerpos los que facilitan la opsonizacin de los BK por los polimorfonucleares, los que tampoco pueden detener la proliferacin de los BK. Opsonizacin: es la capacidad de presentar el antgeno a los macrafagos o PMN para que los fagociten.
7. Las Linfoquinas activan a los macrfagos haciendo que stos adquieran una morfologa diferente y se les conoce como clulas EPITELIOIDES Las linfoquinas activan a los macrfagos inactivos los cuales son convierte en clulas EPITElIODES . Porqu a los macrfagos activados se les conoce como clulas epiteliodes? Porque cuando se encuentran agrupadas como cuando conforman un granuloma, no se encuentran vasos y otros elementos entre ellas como ocurre en un epitelio. Las clulas epitelioides individuales poseen un ncleo grande vesiculoso con citoplasma amplio acidoflico. Los cambios morfolgicos permiten a las clulas epiteliodes fagocitar en forma efectiva a los BK impidiendo la proliferacin intracitoplasmtica de los BK y por lo tanto su diseminacin queda detenida.
6. Si la informacin obtenida por el macrfago es recibida por un linfocito T se diferencia en clulas T memoria y clulas T productoras de diferentes sustancias conocidas como linfoquinas. El macrfago no activo luego de fagocitar al BK no logra destruir lo pero adquiere informacin que trasmite al linfocito T el cual se
8. La coleccin organizada de macrfagos se conoce como granuloma. Cuando ste est conformado por macrfagos activados se conoce como un granuloma epitelioide
Granuloma epitelioide
diferencia en clulas
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1 Cuando ingresan los BK al alveolo son fagocitados por los macrfagos inactivados. 2 Los macrfagos inactivados que han fagocitado BK envan informacin a los linfocitos. 3 Los linfocitos B se convierten en clulas plasmticas y producen amticuerpos que favorecen la opsonizacin por parte de los PMN pero no logran destruir a los BK. 4 Los linfocitos T producen linfoquinas que activan a los macrfagos los que se convierten en clulas epitelioides. 5 Las clulas epiteliodes al fusionarse se convierten en las clulas de Langhans. 6 Las clulas de Langhans y las epitelioides forman parte del granuloma tuberculoso.
Clula de Langanhs
10 La porcin central del granuloma puede sufrir la llamada necrosis caseosa Las clulas afectadas del tejido del rgano infectado, y de las clulas granulomatosas vecinas al foco de necrosis, se convierten en una masa granulosa y eosinoflica de grasas y protenas amorfas con alteracin de la morfologa celulare. La masa tiene la apariencia microscpica de queso blando y friable.
Complejo de Ghon
La tuberculosis pulmonar primaria se caracteriza por la formacin de usualmente una sola lesin (Complejo de Ghon) generalmente en la parte media y casi nunca en el pex de un lbulo pulmonar. Con mayor frecuencia en el pulmn derecho (55% derecho; 45% izquierdo)
Las clulas de Langhans tambin estn presente en granulomas como los que ocurren en la Histoplasmosis, Blastomicosis y Coccidioidomicosis
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Complejo primario de la primoinfeccin tuberculosa con foco de Ghon intrapulmonar y ganglios hiliares caseificados. El pulmn restante presenta una hemorragia difusa reciente.
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TE ADVIEEERTO! Diseminacin bronquial primaria en primoinfeccin. Foco de Ghon al centro que compromete bronquios y el tejido pulmonar distal muestra mltiples focos caseosos limitados a un sector medio. Formacin de granulomas tuberculosos Al ingresar los BK a los macrfagos son fagocitados y se dencadena una serie mecanismos inmunocelulares que han sido revisados anteriormente originndose pequeos granulomas, que generalmente se resuelven completamente mientras que otros pueden permanecer en estado quiescente.
El organismo se defiende de la invasin de los BK formando granulomas. Sin embargo los BK pueden permanecer en los centros caseosos acelulares pulmonares o de granulomas sistmicos durante muchos aos, volviendo a activarse por una debilidad de la inmunidad local o sistmica.
PARA RECORDAR Foco deAschoff-Puhl y foco de Simn El foco apical de la tuberculosis se conoce con el nombre de foco de Aschoff-Puhl en los adultos y foco de Simon en los nios. Son ndulos pequeos, de algunos milmetros de dimetro, constituidos por masas caseosas, rodeadas de tejido antractico. Complejo de Ghon: es un foco de necrosis caseosa central rodeada por un proceso inflamatorio crnico granulomatoso (clulas de Langhans y epitelioides). Complejo de Ranke : es el drenaje del foco de Ghon a uno o ms ganglios hiliares y/o mediastinales.
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La reinfeccin tambin compromete por va linftica los ganglios regionales , los que encuentran aumentan de tamao, pero nunca como en la tuberculosis pulmonar primaria. La involucin de la lesin consiste en una cicatriz restringida a la pleura la que se encuentra fibrosada, hialinizada, calcificada y/o osificada.
Tuberculosis de reinfeccin, forma cavernosa. Mltiples cavernas que comprometen el lbulo superior con extensa destruccin pulmonar. Lbulo inferior con focos caseosos nodulares.
Caverna tuberculosa: cavidad con paredes anfractuosas, restos tisulares, borde fibroso con antracosis, pleura engrosada y focalmente retrada.
Tuberculosis progresiva
pulmonar
de
reinfeccin
Es un proceso tuberculoso crnico fibrocaseoso caracterizado por una lesin caseificada en forma masiva.
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Tuberculosis miliar
Se produce cuando un foco caseoso activo origina una amplia siembra de miriadas de BK en diferentes rganos, las que a su vez forman tubrculos de tamao uniforme. Generalizacin temprana o post primaria Es la generalizacin de la infeccin que ocurre poco despus de la infeccin tuberculosa pulmonar primaria.
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Tuberculosis miliar del pulmn, posprimaria Generalizacin tarda Ocurre dcadas despus de la infeccin tuberculosa primaria.
SM: Varn de 27 aos de edad, que desde hace dos meses presenta tos, fiebre vespertina, diaforesis y prdida ponderal. Al examen: febril, adelgazado, crepitantes en pice derecho. Radiografa pulmonar: infiltrado apical derecho. Cul es la conducta inmediata ms apropiada?: A. Estudio de esputo para BK directo y cultivo B. Aplicar PPD C. Tomar biopsia de ganglio cervical D. Realizar broncoscopa E. Solicitar T AC pulmonar Rpta. A
5. Tratamiento
Pared de tuberculoma C: caseificacin, B: barrera epitelodea con clula gigante de Langhans, L: barrera linfocitaria Bactericida: capacidad de disminuir rpidamente el inmero de BK viables y tornar al paciente no infeccioso. Esterilizante: capacidad de destruir todos los bacilos y con ello esterilizar el rgano afectado
4. Cuadro clnico
La sintomatologa ms frecuente es la tos con expectoracin mucopurulenta, la cual puede estar acompaada de hemoptisis ,adems de :
.Fiebre nocturna con sudoracin incrementada -Hiporexia -Prdida de peso -Disnea En el examen fsico:
Mecanismo de accin de los frmacos antituberculosos: -Accin bactericida: destruyen los BK metabolismo activo, es decir los que encuentran en la caverna. -Accin esterilizante: destruyen los BK metabolismo lento, es decir los que encuentran en el macrfago o el caseum. de se de se
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P
H
H
E S
NEMOTECNIA: El macrfago tiene la forma de un RPM? No? Imagnate que , entonces, que tiene forma de RPM (sino no funciona la nemotecnia) :
R P M
H:
La
P:
bactericida en la caverna.
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Los frmacos que tienen accin esterilizante A nivel del caseum (extracelular) son: -Rifampicina -Isoniazida
R H
A continuacin tenemos un cuadro donde se resume la localizacin y el mecanismo de accin de los frmacoa antitebecianos.
Rifampicina es bactericida Isoniacida es bacteriosttico NEMOTECNIA: Imagnate un Rico Helado de caseum?nemotecnia) : Rico Helado de caseum
R:
accin esterilizante en el caseum. La rifampicina inhibe la sntesis de cidos nucleicos, especficamente al inhibir a la RNA polimerasa EN 04-B : El frmaco ANTITUBERCULOSO que acta mejor en las lesiones caseosas es: A.- Gentamicina. B.- INH. C.- Ciprofloxacina. D.- Levofloxacina. E.- Rifampicina
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ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
QUE HAY DE NUEVO..!
Se retira el esquema 2
l PAS ha sido retirado del esquema estandarizado La levofloxacina est reemplazando a la ciprofloxacina
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ABANDONO RECUPERADO POR PRIMERA VEZ Pedir prueba de sensibilidad.: -Si es sensible: esquema 1 -Si es resistente: tratamiento individualizado. EFECTOS ADVERSOS DE LOS FRMACOS ANTITUBERCULOSOS
Es reiterativa la pregunta respecto a etambutol y su efecto adverso de neuritis ptica.
Essalud 2009 ; SM: La dosis diaria de Rifam -picina diaria en adultos con TBC pulmonar: A) 5 mg/kg B) 20 mg/kg C) 25 mg/kg D) 10 mg/ kg E) I30 mg/kg Rpta. D OF: El esquema de eleccin para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar en el adulto no tratado previamente es: A. 2 HRSE/4R2H2 B. 2RHRZS84R2H2E2 C. 2HRZJ4R2H2 D. 2HRZE/4R2H2 E. 2HRZE/7R2H2 Rpta . D
Tambin mencionan una enfermedad que contraindique el uso del frmaco, como por ejemplo gota y pirazinamida por el incremento de cido rico.
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2RHZE / 7(RH)2
-Enfermedad pulmonar extensa ( > 50% de un pulmn) al final de la 1ra, fase. -Cavidad > 4 cm al final de la 1ra. fase -Persistencia de Bk (+) al final de la 1ra fase a pesar de una buena evolucin clnico ra diolgico.
EN 08-A ( 80): Varn de 22 aos desde hace 2 meses se encuentra en tratamiento con el esquema I por tuberculosis pulmonar, con evolucin clnica radiolgica favorable y controles de baciloscopia ( ), al 1er y 2do mes de tratamiento. Cul es la conducta ms adecuada ? A.- Agregar tres drogas al esquema I. B.- Agregar estreptomicina al esquema I. C.- Continuar un mes ms la primera fase. D.- Continuar el tratamiento y solicitar el cultivo. Rpta. NA Actualmente la respuesta es prolongar la 2da. fase a 7 meses.
MULTI tratados -Si el ltimo espisodio fue hace > de 2 aos, indicar esquema 1 hasta tener el resultado de la prueba de sensibilidad. -Si el ltimo episodio premio fue hace < de 2 aos, indicar tratamiento estandarizado.
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1. Definicin
EPOC se caracteriza por la presencia de obstruccin crnica y poco reversible al flujo areo asociada a una reaccin inflamatoria anmala principalmente frente al humo del tabaco, aunque slo una cuarta parte de los fumadores desarrolla EPOC . El dficit homozigoto de alfa-1-antitripsina se asocia a enfisema precoz en fumadores . EPOC es una enfermedad prevenible y tratable que frecuentemente se asocia a otras alteraciones extrapulmonares.
El tabaquismo es el factor de riesgo ms importante para EPOC: El muchacho de la foto es un fumador pesado , fuma ms de 20 cigarrillos al da pero todos a la vez!.
PARA RECORDAR:
2. Epidemiologa
Factores predisponentes -Sexo: masculino -Factores genticos: el dcit de alfa 1 antitripsina (AAT) La disminucin de los niveles de AAT altera el equilibrio entre esta protena (antiproteasa) y la elastasa (proteasa). La AAT no es capaz de inhabilitar la elastasa y sta sigue destruyendo progresivamente la elastina de las paredes alveolares. -Hiperreactividad de la va area -Asma bronquial -Tabaquismo ( el ms importante RM 2010- ) -Exposicin ocupacional: a polvo, gases y humo, -Exposicin ambiental: incluye la intradomiciliaria: cocinar con lea, Infecciones respiratorias a repeticin desde la infancia (lo observamos en nuestra mujer andina).
EPOC se caracteriza por la presencia de obstruccin crnica y poco reversible al flujo areo asociada a una reaccin inflamatoria anmala principalmente frente al humo del tabaco. EPOC se asocia a inflamacin crnica con remodelado que afecta a las vas areas, parnquima y arterias pulmonares. La gravedad de EPOC se clasifica por el valor del FEV posbroncodilatador, estando tambin relacionada con la existencia de sntomas, atrapamiento areo, insuficiencia respiratoria, afectacin sistmica y comorbilidad asociada.
3. Fisiopatologa
En EPOC se produce un proceso inflamatorio crnico que afecta a las vas areas, el parnquima pulmonar y las arterias pulmonares. El infiltrado inflamatorio caracterstico de EPOC est constituido principalmente por macrfagos, neutrfilos y linfocitos T citotxicos (CD8+) y se acompaa de cambios estructurales que producen estrechamiento de la luz en las vas areas y las arterias y enfisema en el parnquima pulmonar.
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El Humo del
TABACO en el CENTRO(acinar)
de Lima es
SUPERIOR
Enfisema panacinar
Afecta todo el acino -Se caracteriza por el desequilibrio elastasa/antielastasa (lesin elastoltica) -Es tpico del dficit de 1-antitripsina y afecta a los lbulos inferiores
La hiperreactividad bronquial y la variabilidad de la obstruccin que se observa en con EPOC se correlaciona con la inflamacin de las vas areas, la presen -cia de eosinfilos y la fibrosis bronquiolar.
Inflamacin peribronquiolar Lesiona los sitios de unin con las paredes alveolares lo cual altera el retroceso elstico y da lugar al cierre precoz de las vas areas perifricas durante la espiracin.
4. Cuadro clnico
SINTOMAS Habitualmente el paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere el comienzo de sus sntomas a partir de los 40 aos. La intensidad de la exposicin al tabaco debe ser cuantificada por el ndice de paquetes/ao. Se acuerdan de las sofisticadas masca rillas de la ministra Meche para protegerse del humo de los carros. Igual de efeciva hubiera sido la mascarilla de abajo.
Enfisema centroacinar
-Ms comn -Est asociado a tabaquismo -Afecta el acino central (proximal) e involucra dilatacin del espacio areo entre los bronquiolos terminales y la 1ra y 2da generacin de bronquiolos. Afectan los pices pulmonares.
Enfisema centroacinar
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En los casos de EPOC por inhalacin de humo de combustin de biomasa en ambientes cerrados debe recogerse el tiempo de exposicin de al menos 10 horas al da. Los sntomas principales de la EPOC son disnea, tos y expectoracin. DISNEA Constituye el sntoma principal, aunque puede ser percibida de forma desigual, especialmente en los pacientes de mayor edad. Con frecuencia, los pacientes adaptan su nivel de actividad fsica para reducir los sntomas. La disnea aparece en las fases ms avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vida diaria.
Los pacientes con EPOC leve pueden tener pocos sntomas o incluso no tenerlos.
Tambin debe recogerse la presencia o ausen -cia de sntomas derivados de las complicaciones asociadas, de los episodios de exacerbacin, y de la existencia de comorbilidades, como la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, los trastornos de ansiedad-depresin y la osteoporosis por su impacto en la historia natural de la enfermedad. SIGNOS Los signos de la exploracin fsica son poco expresivos en la enfermedad leve-moderada. En los casos de EPOC grave se recomienda valorar peridicamente el estado nutricional empleando el ndice de masa corporal (IMC) y la capacidad de ejercicio. Un IMC menor de 21 Kg/m indica mal pronstico SIGNOS DE LA EPOC EN LA EXPLORACIN FSICA -Espiracin alargada -Insuflacin del trax -Auscultacin pulmonar: Sibilancias y roncantes en la espiracin forzada ,disminucin del murmullo vesicular
EPOC puede presentarse bajo diferentes formas clnicas o fenotipos Existen mltiples variantes en la presentacin de esta enfermedad con diferencias en el tipo en intensidad de los sntomas, la progresin de la enfermedad, o la asociacin con otros trastornos pulmonares o extrapulmonares, pero su significado clnico no est identificado. TOS crnica Frecuentemente es productiva y de predominio matu- tino, domina en ocasiones el cuadro clnico a pesar de que no tiene relacin con el grado de obstruccin al flujo areo. Las caractersticas del esputo pueden ser de utilidad clnica si aumenta su volumen o aparece purulencia porque puede indicar exacerbacin; un volumen excesivo sugiere la presencia de bronquiectasia.
Trax enfisematoso En pacientes graves: - Prdida de peso y de masa muscular - Cianosis central - Edema perifrico - Signos de sobrecarga ventricular derecha
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ENFERMEDADES ASOCIADAS
El EPOC est asociado a 2 enfermedades: Bronquitis crnica (BC): Clnicamente definida por : tos y expectoracin la mayor parte de los das durante no menos de tres meses y durante al menos dos aos sucesivos. En los bronquios grandes se encuentra hiperplasia e hipertrofia de las glndu- las submucosas, con un ndice de Reid (relacin entre el espesor glandular y el espesor de la pared bronquial) mayor a 0,6 (normal menor a 0,25).
EPOC se caracteriza por poder tener otros trastornos aso -ciados. Los trastornos ms frecuentemente asociados son la inflamacin sistmica, prdida de peso, miopata, patologa cardiovascular, osteoporosis, cncer de pulmn, diabetes y depresin . La inflamacin sistmica se caracteriza por aumento en sangre de la cifra de leucocitos, citoquinas proinflamatorias y protena C reactiva . MIR 06 Cul de los siguientes hallazgos NO es un signo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica ( EPOC ), obligando su deteccin a descartar otros procesos?: A. Espiracin alargada. B. Cianosis. C. Acropaquias. D. Disminucin del murmullo vesicular. E. Edema perifrico Rpta. C Comentario: La acropaquia es el incremento de las partes blandas en la parte distal de los dedos (dedos en palillos de tambor). Se debe a hipoxia crnica que ocasiona como respuesta un hiperflujo capilar distal en las extremidades que desencadena la proliferacin de fibroblastos. Las enfermedades que producen acropaquia son: EPID, NM Pulmonar y enfermedades supurativas crnicas.
Ensema: Se dene desde el punto de vista anatomopatolgico por la destruccin de las paredes alveolares, sin brosis obvia, lo que genera un anormal y permanente agrandamiento de los espacios alveolares distales al bronquiolo terminal.
Enfisema
Los enfisematosos tienen mayor sensibilidad a la disnea. Las complicaciones, como insuficiencia cardaca derecha debido a Cor pulmonar e insuficiencia respiratoria aparecen en fases avanzadas de la enfermedad.
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5. Diagnstico
El VEF1 y la relacin VEF1/CVF son los dos parmetros de mayor tilidad, sirviendo para diagnstico, se- veridad y respuesta al tratamiento. Diagnstico: VEF1/CVF disminuida con un VEF1 < 80%. El parmetro que se altera en forma ms precoz en la obstruccin bron- quial es el Flujo Espiratorio Forzado 2575 (FEF 25/75) En sujetos mayores de 60 aos se puede utilizar el lmite inferior de la normalidad para evitar el sobrediag- nstico, aunque en todo caso, los va- lores espiromtricos deben ser valorados en el contexto clnico correspondiente.
Dilatacin del arco medio del borde cardiaco izquierdo debido a HTP
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Imgenes:
Radiografa de trax La radiografa de trax puede ser normal o mostrar signos de: - Hiperinsuflacin pulmonar, atenuacin vascular y radiotransparencia sugieren la presencia de enfisema. - Bullas, zonas radiolucentes o signos de hipertensin arterial pulmonar. - Alteraciones vasculares y aplanamiento de los diafragmas, adems signos indirectos de ensema moderado y grave.
La medicin de la capacidad inspiratoria (IC) es til en la evaluacin del atrapamiento areo y de la respuesta al tratamiento. La relacin entre la IC y la capacidad pulmonar total (TLC) tiene valor pronstico.
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Pletismografa Gases en sangre arterial Debe efectuarse en todos los pacientes con VEF1 < 40% del terico y ante manifestaciones clnicas La gasometra arterial est indicada en pacientes con EPOC grave o muy grave para valorar la posible presencia de insuficiencia respiratoria y en la indicacin y seguimiento de la oxigenoterapia domiciliaria. La insuciencia respiratoria : PaO2 < a 60 mmHg con o sin PaCO2 > 45 mmHg . Tambin debe realizarse en pacientes con EPOC moderada que presenten un valor de SaO2 < 95% a nivel del mar. La presencia de insuficiencia respi -ratoria confiere mayor gravedad a la EPOC y tiene valor pronstico ECG: Es poco sensible para valorar la presencia o severi dad de la hipertensin pulmonar, pero es til para detectar comorbilidad cardiaca (arritmias, isquemia, entre otros).
TC en EPOC DLCO (capacidad de difusin pulmonar). La capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO) est descendida en los casos de EPOC con predominio de enfisema y este descenso permite descartar asma . Se recomienda su medicin en los pacientes con EPOC grave o muy grave, en la valoracin pero peratoria de candidatos a ciruga pulmonar y en cualquier caso de EPOC en el que se sospeche enfisema.
Pletismografa corporal Diagnostica hiperinsuacin y atrapamiento areo, alteraciones pulmonares restrictivas coexistentes con la obstruccin al ujo areo, evala respuesta a broncodilatadores e indicacin para ciruga de reduccin pulmonar.
En cor pulmonar: HAD ( Hipertrofia auricular derecha) . Amplitud de la onda P > 2,5 mm .Morfologa pulmonar (picuda) HVD (Hipertrofia del VD) . R /S en V1 > 1
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MODERADO
. Disnea de esfuerzo .VEF 1 / CVF < 70% .VEF 1 < 80 > = 50%
SEVERO
. Disminucin de la tolerancia al ejercicio .VEF 1 / CVF < 70% .VEF 1 < 50% > = 30
Ecocardiograma: Est indicado si se sospecha hipertensin pulmonar significativa y para el estudio de comorbilidad cardiaca. Estudio hemodinmico pulmonar Indicado en los casos de hipertensin pulmonar desproporcionada a la gravedad de la enfermedad (presin sistlica pulmonar estimada por ecocardiograma > 50 mmHg) que se consideren tributarias de tratamiento especfico Otros exmenes auxiliares Hemograma. til para la deteccin de anemia o poliglobulia. Alfa-1-antitripsina. En los pacientes jvenes con EPOC se determinar la concentracin plasmtica, y el fenotipo en los casos en que sta est descendida. Esputo. Los cultivos de esputo pueden ser de utilidad en los pacientes con esputo purulento persistente en fase estable para caracterizar la flora bacteriana colonizante
MUY SEVERO
. Limitacin funcional .VEF 1 / CVF < 70% .VEF 1 < 30
Debe considerarse como muy severo aun cuando el VEF 1 sea > = 30 si el paciente tiene Insuficiencia Respiratoria Crnica o insuficiencia cardiaca.
6. Clasificacin severidad
LEVE
. Tos productiva crnica .VEF 1 / CVF < 70% .VEF 1 > 80%
segn
la
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8. Tratamiento
LEVE
. B-2 agonistas de accin corta . Vacunacin contra la influenza
7. Diagnstico diferencial
Debe diferenciar se de otras enfermedades que tambin cursan con disminucin crnica del flujo areo pero que tienen una causa especfica. Obstruccin de la va area superior Fibrosis qustica Bronquiectasias Bronquiolitis obliterante Asma bronquial
En pacientes con EPOC leve se recomienda B-2 agonistas de accin corta inicialmente a demanda, por un lapso de 3 meses. Si no hay mejora debe suspenderse. En pacientes sensibilizados y motivados para dejar de fumar, pero con un grado moderado o alto de dependencia nicotnica, es preciso tratar la dependencia tabquica como enfermedad crnica. En estos casos es aconsejable introducir la terapia sustitutiva con nicotina, bupropin, o varenicline .
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MODERADO
. 1 o 2 broncodilatadores de accin prolongada Broncodilatadores: Inhalados Los anticolinrgicos como el bromuro de ipratropio tienen igual ecacia y probablemente efecto ms prolongado que los beta agonistas de accin corta. La combinacin de ipatropium + beta agonistas de accin corta es ms efectiva que el uso independiente de cada uno de estos frmacos. Se demostrado aun mayor benecio de la combinacin patropium + agonistas beta de accin prolongada.
-Refractario a tratamiento mdico. - VEF1 post Broncodilatador: < 20% -Hipoxemia en reposo, Pco2 > 55mmHG -Hipertensin pulmonar secundaria -Rpido deterioro del VEF1 o exacerbaciones frecuentes graves entre otros.
FRMACO
Salbutamol Inicio (min). 3-5 Efecto mximo (hs) 1-1.5 Duracin Efecto (hs) 3-6
. Rehabilitacin respiratoria
Entrenamiento de miembros inferiores, superiores, msculos respiratorios
Salmeterol
Inicio (min). 45-60 Efecto mximo (hs) 2-4 Duracin Efecto (hs) 11-12 Formoterol Inicio (min). 5 Efecto mximo (hs) 1- 1.5 Duracin Efecto (hs) 11-12 Bromuro de ipratropio Inicio (min). 3-15 Efecto mximo (hs) 1- 2 Duracin Efecto (hs) 4-8
SEVERO
. A lo anterior se aaden corticoides inhalados
El corticoide sistmico est indicado en pacientes con VEF1 < 50%, con exacerbaciones frecuentes y que requieran el uso de antibiticos .
MUY SEVERO
. Oxgeno a largo plazo
Se ha demostrado que la oxigenoterapia domiciliaria: mejora y prolonga la sobreviva de pacientes seleccionados con EPOC avanzado. Indicaciones -PaO2 < 55 mmHG, -PaO2 de 56-59 mmHG con evidencia de uno de los siguientes criterios: hipertensin pulmonar, corpulmonale o poliglobulia con hematocrito > 56%. Transplante: Indicado en enfermedad avanzada e irreversible. Criterios de inclusin: -Severo impedimento funcional con disnea a mnimos esfuerzos, expectativa de vida limitada a no ms de 2 aos.
ANTIBITICOS
Son frecuentes las infecciones por: Haemophilusinuenzae Moraxellacatarrhalis Streptococcus pneumoniae Chlamydia pneumoniae Antibiticos recomendados: AMX /A Clavulnico Fluorquinolonas de 3 y 4 CEF 3 y 41 generacin
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Ventilacin
Tiene por finalidad :
no
invasiva
(VNI):
- La disminucin del trabajo de los msculos respiratorios. - Reduccin de laPaCO2 incrementando la ventilacin alveolar y el PH,
Vacunacin antigripal
La administracin anual de la vacuna antigripal reduce la mortalidad y el nmero de hospitalizaciones durante los periodos epidmicos por lo que debe recomendarse a todos los pacientes con EPOC . Vacuna antineumoccica Esta vacuna debe ofrecerse al paciente con EPOC de 65 ms aos, ya que reduce la posibilidad de bacteriemia [42] (Evidencia B) y previene la aparicin de neumonas, especialmente en pacientes con menos de 65 aos y en aquellos con obstruccin grave. RM 10: Cul ha demostrado aumentar la sobrevida en el EPOC: a. Dejar de fumar. b. Administracin de bromuro de ipatropio c. Uso de corticoides d. Fisioterapia respiratoria e. Tratamiento quirrgico Rpta. A
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1. Definicin
Es el resultado de la obstruccin de la circulacin arterial pulmonar por un mbolo procedente, en la mayora de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las plvicas.
sistema
.Estados de hipercoagulabilidad primaria. Ultimamente estn aumentando los casos de TVP de MMSS debido a mayor colocacin de catteres venosos centrales
Enfermedad tromboemblica venosa (ETV), que engloba la TVP y su consecuencia ms grave el TEP.
EMBOLOS paradjicos: debido a shunt derecho izquierdo pasan a las arterias sistmicas
2.Etiologa
-La trombosis venosa profunda es la causa ms frecuente de TEP. . El 50% pacientes con TVP desarrollar TEP OF: La causa ms frecuente de TEP: a. TVP de extremidades inferiores b. Trombosis de AD por FA c. Trombosis de VD d. Trombosis de VCI e. Trombosis de V, pelvianas Rpta. A OF: La trombosis pulmonar tiene su etiologa ms frecuente en: A. Arterioesclerosis B. Cater venoso central C. Trombosis venosa profunda D. Sindrome antifosfolpido Rpta. C Comentario: Como ya se ha mencionado la TVP es el factor de riesgo ms frecuente para TEP, de ah la importncia de la anticoagulacin profilctica.
. La TVP se localiza en
los miembros inferiores.
-Los factores de riesgo para TEP son: . Inmovilizacin prolongada, fractura , prtesis de cadera anticonceptivos , viajes en avin de larga duracin . . Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia venosa crnica. .Anticonceptivos y terapia estrognica.
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3. Epidemiologa
-En los menores de 50 aos es ms frecuente en los hombres. -Es la tercera causa de muerte en hospitales -Tiene una incidencia de 10 casos/100.000 habitantes y una prevalencia en hospitalizados del 1% -Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30%
4. Cuadro clnico
1.5 .Disnea 1.5 1.5 1.0 1.0 .Dolor torcico .Hemoptisis .Pulso paradjico El inicio del cuadro clnico es BRUSCO Inicio BRUSCO (PALABRA CLAVE para desarrollar los casos clnicos) 90% 85% 25%
Score: 0 puntos Baja probabilidad de TVP Hay orgenes de mbolos que son muy raros. Tan raros como ver una cocodrilo saliendo por el desague. TEP Sntomas ms frecuentes Sgno ms frecuente - Disnea (inexplicable) 90% - Dolor torcico 85%
85% 58%
TEP MASIVO . En un porcentaje menor de pacuentes con TEP el compromiso es m MASIVO TEP masivo: Sncope, shock, cianosis
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PROTOCOLO DE WELLS
Variable clnica Sntomas y signos de TVP Alternativa diagnstica menos probable que TEP FC > 100 latidos/min Inmovilizacin > 3das. Ciruga dentro de 4 semanas previas TVP o TEP previos Hemoptisis Cncer SCORE 3.o 3.0 1.5 1.5 1.5 1.0 1.0
La especificidad es baja y hay muchos falsos (+). El dimero D (+) > 500ng/ml solamente nos dice que puede ser TEP. El dimero D (-) SLO si la probabilidad clnica de TEP no es alta descarta el diagnstico. Si la probabilidad clnica es alta NO lo descarta.
Probabilidad clnica baja <2 puntos. Probabilidad de TEP de 10%, ocurre de 40% a 49% de pacientes. Probabilidad clnica moderada 2-6 puntos. Probabilidad de TEP de 20% a 40%, ocurre en el 50% Probabilidad clnica alta >6 puntos. Probabilidad de TEP del 65%, ocurre en el 60% al 75%
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Patrn S1 Q3 D3
Adems: BRD(bloqueo de QRS ancho y rSR v1 rama derecha):
-Signo de Fleischer: es una dilatacin de un segmento de la arteria pulmonar en el lugar dnde se enclava el mbolo con terminacin brusca del vaso signo de la salchicha por VC distal. -Atelectasias laminares que aparecen en el 50% de los casos
TEP CON INFARTO -Consolidacin multifocal de predominio inferior, es visible entre las 12-24 horas . -Joroba de Hampton (Hampton's hump) : opacidad triangular de base pleural y vrtice hacia el hilio, es poco frecuente .
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A.- Neumotrax espontneo. B.- Neumona bacterial. C.- Trombocembolismo pulmonar. D.- Edema pulmonar de altura. E.- Neumona por carbunco. Rpta. C OF : Un paciente hospitalizado en un servicio de Medicina, sbitamente presenta disnea acompaada de palpitaciones, diaforesis, hipotensin arterial. Cul es su diagnstico probable? A.- Angina inestable. B.- Neumona nosocomial. C.- Sobre hidratacin. D.- ICC descompensada. E.- Tromboembolia pulmonar masiva. Rpta. E
Heparina no fraccionada, en bolo o infusin continua. Objetivo: TTPA: 23 veces el lmite normal superior Enoxaparina 1 mg/kg c/12 h (con function renal normal) Tinzaparina 175 UI/kg c/24h (con function renal normal) Fondaparinux c/24 h Anticoagulacin con warfarina Dosis inicial. 510 mg. Objetivo INR: 2.03.0.
FILTRO DE VCS (ICV FILTERS) Se utilizan en caso de contraindicacin para la anticoagulacin , el fracaso de la anticoagulacin o la complicacin de la anticoagulacin en pacientes con enfermedad tromboemblica venosa o en el uso de profilcticos en los pacientes con alto riesgo de embolia.
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TPA, estreptoquinasa Indicaciones: -Inestabilidad hemodinmica (hipotensin ,hipoquinecia del VD e insuficiencia respiratoria severa) Contraindicacin -Enfermedad intracraneal, ciruga o TEC reciente OF: Cul de los siguientes mecanismos NO contribuye a la aparicin de anoxia en el embolismo pulmonar?: a)Redistribucin del flujo sanguneo pulmonar. b)Cortocircuitos arteriovenosos intrapulmonares. c)Cortocircuitos derecha-izquierda intracardacos. d)Bloqueo alveolocapilar en el rea afecta. e)Disminucin del gasto cardaco. Rpta. D OF: El mtodo diagnstico de imagen ms adecuado, entre los siguientes, para el diagnstico del emboismo pulmonar, es: a)Radiografa PA y lateral de trax. b)Ecografa torcica. c)TC torcica. d) Resonancia nuclear magntica de trax. e)Gammagrafa pulmonar de perfusin. Rpta. E
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1. Definicin
Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clnicas, radiolgicas y funcionales respiratorias similares, en las que las principales alteraciones anatomopatolgicas afectan las estructuras alveolointersticiales. El trmino EPID no describe en realidad el sustrato anatomopatolgico de dichas entidades clnicas, puesto que stas afectan no slo las estructuras alveolointersticiales, sino tambin, en muchas ocasiones, las pequeas vas respiratorias, as como la vasculatura pulmonar.
En l se incluyen las manifestaciones pulmonares de las enfermedades del colgeno, que con frecuencia tienen una histologa indistinguible de las neumonas intersticiales idiopticas. En este grupo tambin se incluyen las EPID ocasionadas por frmacos, polvos orgnicos (alveolitis alrgicas extrnsecas), polvos inorgnicos (neumoconiosis) y las asociadas a enfermedades hereditarias.
2. Etiologa y clasificacin
La etiologa de las EPID es muy variada. En la actualidad se conocen ms de 150 causas diferentes, aunque slo en aproximadamente el 35% de ellas es posible identificar el agente causal. Su clasificacin se ha modificado recientemente tras el consenso elaborado por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) . Se distinguen tres grupos de EPID: - Neumonas intersticiales idiopticas EPID de causa conocida o asociada a entidades clnicas definidas. EPID idioptico con clnica e histologa bien definidas.
3. Epidemiologa
Existen pocos datos sobre la epidemiologa de las EPID. Adems, los cambios recientes en la clasificacin de las EPID impiden conocer con certeza la incidencia y prevalencia de nuevas entidades clnicas, como la neumona intersticial no especfica. No obstante, existe acuerdo general en que las EPID ms frecuentes son la fibrosis pulmonar idioptica y la sarcoidosis,seguidas por las alveolitis alrgicas extrnsecas y las asociadas a las enfermedades del colgeno.
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4. Diagnstico
ANAMNESIS . Con una correcta anamnesis se puede orientar el diagnstico en la tercera parte de las EPID. EDAD Y SEXO: Entre los 20 y 40 aos son ms frecuentes la sarcoidosis, la histiocitosis X , las EPID asociadas a enfermedades del colgeno y la linfangioleiomiomatosis. La fibrosis pulmonar idioptica (FPI) suele diagnosticarse en sujetos mayores de 50 aos. La linfangioleiomiomatosis es propia del sexo femenino. Asimismo, las EPID asociadas a enfermedades del colgeno son ms frecuentes en las mujeres. ANTECEDENTES FAMILIARES Puede proporcionar informacin muy til. Los pacientes con FPI pueden tener algn otro miembro de la familia afectado (fibrosis pulmonar, LA familiar). LA MICROLITIASIS ALVEOLAR, LA ESCLEROSIS TUBEROSA NEUROFIBROMATOSIS Y LA SARCOIDOSIS son otros ejemplos de entidades clnicas con historia hereditaria y EPID asociada. HBITO TABQUICO Algunas EPID (neumona intersticial descamativa [NID], bronquiolitis respiratoria/EPID, histiocitosis X) son propias de fumadores. Ocurre lo contrario en la sarcoidosis y las alveolitis alrgicas extrnsecas. HISTORIA OCUPACIONAL Y LABORAL La exposicin a agentes orgnicos es causa de alveolitis alrgica extrnseca, y la exposicin a polvos inorgnicos, de neumoconiosis. La anamnesis laboral debe ser extensa e incluir las actividades laborales, y respecto a ellas, en especial,
la presencia de polvo inorgnico, as como la fecha en que tuvo lugar la exposicin y la duracin de sta. UTILIZACIN DE FRMACOS Los frmacos son causa no infrecuente de EPID. Deben, por tanto, anotarse todos los frmacos que toma o ha tomado el paciente, la dosis y la duracin del tratamiento. RADIOTERAPIA El antecedente de radioterapia torcica puede ser causa de EPID. ENFERMEDADES SISTMICAS Indagar sobre sntomas de enfermedades sistmicas (colagenosis, sarcoidosis) que pueden asociarse a EPID.
MANIFESTACIONES CLNICAS Los sntomas ms frecuentes son disnea de esfuerzo y tos. .. El sntoma cardinal es la disnea de esfuerzo progresiva
No obstante, los pacientes pueden presentar disnea con radiografa de trax normal, o bien estar asintomticos y descubrirse la enfermedad por un estudio radiolgico realizado por otro motivo. En general, la disnea es lentamente progresiva y durante un tiempo puede ser el nico sntoma. La mayora de los pacientes presenta tos seca. La hemoptisis es rara, pero puede observarse en pacientes con linfangioleiomiomatosis.
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Fibrosis pulmonar
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linfangioleiomiomatosis.
La capacidad pulmonar total y las diferentes subdivisiones de los volmenes pulmonares estn disminuidas. En las EPID asociadas a enfisema pulmonar, la capacidad vital forzada (FVC) y los volmenes pulmonares son normales. Capacidad de transferencia pulmonar del CO (DLCO) Est disminuida y es uno de los indicadores ms sensibles de las EPID
Infiltrado intersticial reticular grueso EXPLORACIN FUNCIONAL RESPIRATORIA Constituye un elemento bsico para establecer el diagnstico, orientar el pronstico, controlar la evolucin de la enfermedad y monitorizar la respuesta al tratamiento. En el 15% de los casos la alteracin de la funcin pulmonar puede ser la primera manifestacin de las EPID. No obstante, una exploracin funcional respiratoria normal no excluye el diagnstico de EPID. Alteraciones funcionales se correlacionan con el grado de desestructuracin del parnquima pulmonar, aunque no permite distinguir las alteraciones ocasionadas por la alveolitis o la fibrosis. Espirometra forzada El patrn funcional se caracteriza por un trastorno restrictivo.
Kco (cociente DLCO/volumen alveolar) Suele ser normal o moderadamente baja.. Gasometra arterial Muestra aumento del (A-a)O2 (gradiente alveoloarterial de O2) con moderada hipocapnia. La hipoxemia arterial slo aparece de forma evidente en las fases avanzadas de la enfermedad, y la hipercapnia, en las fases finales. Pruebas de esfuerzo Es caracterstica la limitacin de la tolerancia al esfuerzo por disnea asociada a hipoxemia desencadenada por el ejercicio. El valor diagnstico de las pruebas de esfuerzo en las EPID se limita a la deteccin de enfermedad en pacientes con disnea y exploraciones radiolgicas y funcionales respiratorias normales.
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Linfangitis carcinomatosa Infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos Los infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos, principalmente los ocasionados por grmenes oportunistas, cursan con imgenes intersticiales en la radiografa de trax. El antecedente de inmunodepresin y el anlisis microbiolgico del LBA suelen establecer el diagnstico
5. Diagnstico diferencial
Debe realizarse con entidades clnicas que pueden cursar con manifestaciones clnicas y radiolgicas pulmonares similares. Insuficiencia cardaca El edema pulmonar puede ocasionar un patrn intersticial bilateral. Debe sospecharse en pacientes con el antecedente de enfermedad cardaca, si se observa cardiomegalia, lneas B de Kerley, derrame pleural e infiltrados de predominio perihiliar en la radiografa de trax. Neumona El cuadro clnico y las manifestaciones radiogrficas de las neumonas pueden confundirse con la forma aguda de las alveolitis alrgicas extrnsecas. Linfangitis carcinomatosa.
Hemorragias pulmonares difusas Ocasionan imgenes alveolares o alveolointersticiales difusas en la radiografa de trax. Las manifestaciones clnicas (anemia, hemoptisis), los hallazgos del LBA (obtencin de lquido hemorrgico, presencia de hemosiderfagos) y la presencia de alteraciones inmunolgicas (anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos, anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimembrana basal) suelen ser suficientes para diferenciarlas de las EPID.
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La radiografa de trax muestra imgenes alveolares, y la TAC, opacidades ex tensas en vidrio deslustrado. Hemorragias pulmonares difusas Neumona lipoidea En raras ocasiones la neumona lipoidea ocasiona infiltrados intersticiales bilaterales. El diagnstico suele establecerse por los hallazgos del LBA (tincin de vacuolas de grasa en los macrfagos alveolares) y de la biopsia pulmonar transbronquial o quirrgica. Tuberculosis miliar y enfermedad miliar El patrn radiogrfico de tipo miliar puede observarse en el 6% de los pacientes con tuberculosis. La diseminacin hematgena del bacilo de Calmette-Gurin puede observarse en pacientes con carcinoma de vejiga urinaria que reciben tratamientos tpicos con el bacilo de CalmetteGurin, y cursa con un patrn miliar en la radiografa de trax. En el 30-40% de los casos la exacerbacin de la enfermedad est producida por infecciones respiratorias. No obstante, en la mayora de los casos no es posible identificar ninguna causa desencadenante y cabe atribuir la insuficiencia respiratoria aguda a la progresin fulminante de la enfermedad. El examen de la biopsia pulmonar objetiva dao alveolar difuso o neumona organizada, adems de las alteraciones propias de la enfermedad de base. El 90% de los pacientes fallecen y no se ha demostrado ningn efecto beneficioso de la ventilacin mecnica ni del tratamiento con glucocorticoides a dosis altas. Infecciones respiratorias Las bronquiectasias de traccin, la disminucin del aclaramiento ciliar y el tratamiento con glucocorticoides e inmunodepresores predisponen a las infecciones respiratorias, tanto por grmenes habituales como oportunistas. Mencin especial merece el aumento de la incidencia de tuberculosis pulmonar en la FPI y en la silicosis. Hipertensin pulmonar En las fases avanzadas de la FPI y otras EPID que evolucionan a fibrosis, la hipertensin pulmonar y el corpulmonale aparecen en el 70% de los pacientes y es la causa de la muerte en el 30% de los casos. Cncer de pulmn Existe una elevada incidencia de cncer de pulmn en la FPI y en la asbestosis. Las caractersticas y la frecuencia de tipos histolgicos del cncer asociado a estas EPID son similares a las de la poblacin general.
6. Complicaciones
Las complicaciones son ms frecuentes en los pacientes tratados durante perodos prolongados con glucocorticoides y/o inmunodepresores, y en los pacientes con FPI o con otras formas de EPID que evolucionan a la fibrosis pulmonar. Insuficiencia respiratoria Es la causa de muerte en el 40% de los casos. En las fases avanzadas de la enfermedad, un gran nmero de pacientes presenta insuficiencia respiratoria crnica. Los pacientes con FPI o con otras formas de EPID que han evolucionado a la fibrosis pulmonar pueden presen tar un cuadro clnico caracterizado por
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Micetoma Es una complicacin que puede aparecer en pacientes con sarcoidosis con lesiones pulmonares destructivas de tipo fibrtico.
7. Tratamiento
Los objetivos fundamentales del consisten en: -Evitar la exposicin al agente causal. El primer objetivo slo es posible en las enfermedades de etiologa conocida. -Suprimir el componente inflamatorio de la enfermedad (alveolitis) y tratar las complicaciones. La supresin de la alveolitis es el nico medio teraputico en las EPID de casusa desconocida, ya tratamiento
VALORACIN DE LA EVOLUCIN Y DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO A fin de valorar la evolucin de las EPID y la respuesta al tratamiento, la ERS y la ATS han elaborado criterios de consenso para la sarcoidosis y la FPI, que, de forma general, pueden utilizarse para las otras EPID. 1. Control trimestral Valoracin de la sintomatologa (en especial la disnea, utilizando escalas validadas).
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Fibrosis pulmonar
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SARCOIDOSIS
Es una enfermedad granulomatosa sistmica de etiologa desconocida, que afecta fundamentalmente al pulmn y ganglios linfticos del trax, con menor frecuencia a ojos y piel, y en ocasiones a otros rganos.
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PROTEINOSIS ALVEOLAR
Es una entidad clnica rara. Su incidencia se estima en un caso por 2.000.000 de habitantes. Se caracteriza por la ocupacin alveolar por componentes del surfactante. Se distinguen tres formas clnicas: congnita, primaria o idioptica y secundaria. La patogenia es desconocida, aunque estudios recientes han sealado alteraciones en la homeostasis del surfactante como consecuencia de la inhibicin de la accin del factor estimulador de colonias de granulocitos-macrfagos (GM-CSF) en la forma primaria, y mutaciones genticas en la congnita. Caractersticas clnicas El diagnstico se suele establecer entre los 20 y 50 aos.
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NEUMOCONIOSIS
Las neumoconiosis son EPID ocasionadas por la inhalacin de polvos inorgnicos. Una caracterstica comn en todas ellas es el tiempo de latencia entre la exposicin y la aparicin de los sntomas o el diagnstico de la enfermedad, que en general suele superar los 20 aos. Tambin cabe remarcar que existe una relacin directa entre el grado de la exposicin, lo que incluye intensidad y duracin, y la cantidad de polvo depositado en el pulmn. Los hallazgos histolgicos pulmonares varan desde la formacin de ndulos silicticos en la silicosis, la fibrosis intersticial de la asbestosis o el simple depsito de partculas de hierro en la siderosis. Caractersticas clnicas El cuadro clnico no difiere del de otros tipos de EPID. La radiografa de trax es la tcnica
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INTRODUCCIN
En qu semana de la embriognesis aparece el divertculo respiratorio? En la cuarta semana aparece el divertculo respiratorio conocido como esbozo pulmonar, como evaginacin de la pared ventral del intestino anterior.
El diagnstico generalmente se realiza en forma casual (incidentalmente en una radiografa de trax de rutina). Se requieren otro estudios para demostrar el diagnstico : TC, broncoscopa o biopsia percutnea . TRATAMIENTO El tratamiento es quirrgico. La supervivencia a 5 aos plazo con reseccin quirrgica es del 95%.
1. Epidemiologa
1.-Factores Ambientales: Tabaquismo El cigarrillo es el responsable del 90% de los casos de carcinoma broncognico, el cual va en relacin con el nmero que se fuma al da, En fumadores, el riesgo de cncer de pulmn se relaciona ms con el carcinoma epidermoide y el de clulas pequeas. El riesgo se da en mayor proporcin en pacientes que fuman ms de cinco cigarrillos diarios.
En el humo del tabaco se han identificado ms de 3.000 sustancias qumicas txicas, siendo los principales carcingenos las nitrosaminas e hidrocarburos aromticos policclicos.
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Un 30% de los casos de los adenocarcinomas muestran una mutacin de del oncogn k-ras. El oncogn K-ras es uno de los tres oncogenes ras que codican la protena p_1, la cual es esencial para la transduccin de seales de crecimiento a travs de la membrana celular.
La mutacin del gen supresor tumoral p53, situado en el brazo corto del cromosoma 17 es la alteracin gentica ms frecuente en el cncer de pulmn.
Citocromo p450 y Glutatin-S-Transferasa El papel del sistema citocromo p450 en el dao de la clula es controversial . Se ha observado que el incremento de los niveles de la enzima Glutation-S-Transferasa est asociado a un menor riesgo de padecer cncer. Raza y Sexo -Raza: el cncer de pulmn es ms frecuente en los hombres afroamericanos . En Norte Amrica y Europa hay mayor incidencia de cncer de pulmn .
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2. Clasificacin
CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LA OMS El carcinoma escamoso, el adenocarcinoma, el
El carcinoma de clulas grandes y el carcinoma de clulas pequeas constituyen el 95% del total de tumores malignos pulmonares. CA DE PULMN DE LOCALIZACIN CENTRAL
Clulas neoplsicas agrupadas, con abundante citoplasma poligonal y ncleos redondeados, atpicos
Amor eres
CARCInoide
Perla crnea: disposicin concntrica de clulas neoplsicas con el citoplasma densamente eosinfilo, queratinizadas
MIcroctico EPIcentro
(Epidermoide)
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Adenocarcinoma
-Localizacin : perifrico Proviene de los epitelios dstales y de las glndulas mucosas, por lo que tiende a ser perifrico en cuanto a su localizacin, alcanzando bronquiolos segmentarios y no bronquios mayores. -Prevalencia: El adenocarcinoma es actualmente el tipo ms comn de cncer pulmonar no microctico y constituye aproximadamente el 40% de todos los casos. Es el ms frecuente en fumadores y no fumadores -Sexo: predomina en mujeres . Pueden aparecer como ndulos pulmonares solitarios en la radiografa de trax. Estos tumores tienden a diseminarse hematolgicamente y linfticamente. -Histologa: suele presentar una buena diferenciacin glandular, con formacin de estructuras acinares y producen secrecin de mucina.
Dado su crecimiento a nivel de los bronquios segmentarios, con tendencia de la invasin de los lobares es frecuente la aparicin de neumonitis obstructiva La mayora de estos tumores son de gran tamao y desarrollan necrosis central, formando cavernas, y presentndose como una masa gris - amarilla de consistencia rme .
PARA RECORDAR:
CA pulmonar epidermoide
Tabaco (se asocia con ms fercuencia) Lbulo superior (localizacin ms frecuente Metstasis extratorcicas : 50% Causa ms frecuente de: Masa cavitada Hipercalcemia Tumor de Pancoast (se localiza en lbulo superior , puede ocasionar el sndrome de Horner)
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Clula neoplsica gigante con ncleo vesiculoso y nuclelos prominentes y signos de "canibalismo" celular. Son tumores pobremente indiferenciados. -Radiologa: ndulos o masas perifricas.
Consolidacin progresiva
PARA RECORDAR:
Adenocarcinoma
Es el ms frecuente Es el menos relacionado con el tabaco Metstasis extratorcicas 80% Se origina en cicatrices pulmonares Causa > frecuente de: Ndulo pulmonar solitario maligno Metstasis a pleura
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PARA RECORDAR:
PARA RECORDAR:
Tumor carcinoide
-Localizacin : central -Factor de riesgo : no se asocia al tabaco Es de baja endobronquial malignidad y crecimiento
El sndrome carcinoide (broncoespasmo, enrojecimiento de la piel, diarrea, etc) se presenta en el 2% de los casos, cuando hay metstasis heptica.
PARA RECORDAR:
Tumor carcinoide
Causa > frecuente de: Sd obstructivo temprano Hemoptisis(> 50%)
3. Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas dependen de la localizacin del tumor primario, de la afectacin rregional y de los sitios de afectacin metastsica que existan. Otro sntomas derivan de los llamados sndromes paraneoplsicos.
Clulas neoplsicas de ncleos alargados (oat cell), hipercromticos y sin nuclolos. Citoplasma inaparente
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Sindrome de Horner Ronquera. Disfona La disfona y ronquera se deben a compromiso del nervio larngeo recurrente . Esto se da mucho ms frecuentemente en el hemitrax izquierdo, donde el nervio larngeo recurrente pasa por debajo del cayado artico, pero tambin puede ocurrir en el derecho por lesiones altas mediastnicas. La parlisis del nervio frnico se demuestra radiolgicamente por la elevacin del hemidiafragma.
Parlisis del nervio frnico SINDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR La obstruccin de la vena cava superior se presenta en un 46 a 75% de los casos . Es ms comn en el carcinoma de clulas pequeas. Es debido a la invasin primaria del tumor y ms comnmente por la invasin ganglionar mediastnica presentndose edema facial, que incluye cuello y prpados, edema en esclavina. Adems cefalea, mareo, visin borrosa , disfagia y circulacin colateral.
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EXTRATORCICA Los lugares ms comunes de metstasis son los huesos, hgado, glndulas suprarrenales, cadenas linfticas intrabdominales, cerebro, mdula espinal, y piel. METSTASIS SEAS Los sitios mas frecuentes son costillas, columna vertebral, pelvis y fmur y las lesiones producidas son lticas.
4. Exmenes auxiliares
Citologa de esputo La sensibilidad es baja dependiendo principalmente de la calidad y cantidad del esputo, del tamao del tumor y de la proximidad del tumor a las vas areas. Para los tumores de origen broncognico: Sensibilidad es del 80% Para los tumores perifricos Sensibilidad es menor del 25%. EL carcinoma epidermoide es detectado con ms frecuencia que el adenocarcinoma probablemente por su localizacin central, su mayor tamao y su tendencia a la exfoliacin, Radiografa de trax sta no solamente es de importancia en la valoracin de la extensin local del tumor primario, sino que tambin puede suministrar informacin sobre una posible enfermedad metastsica.
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Tomografa axial computarizada La realizacin de una TAC del trax y del abdomen superior, con inclusin del hgado y de las glndulas suprarrenales es obligada para definir mejor an la extensin del tumor primario y la existencia o no de metstasis ganglionares o parenquimatosas . Aproximadamente el 8% de los ganglios de menos de 1 cm en su mayor dimensin, el 30% de los ganglios entre 1 y 2 cms y el 60% de los de ms de 2 cms contienen tumor metasttico. El agrandamiento de los ganglios linfticos mediastnicos de causa no tumoral es ms frecuente en pacientes con historia de infecciones pulmonares crnicas de causa obstructiva. La documentacin histolgica de la presencia o ausencia de tumor en los ganglios linfticos mediastnicos es necesaria si se estima que este hecho cambiara el tipo de tratamiento a emplear. Tomografa por emisin de positrones La tomografa por emisin de positrones (PET) se fundamenta en la captacin de glucosa por las clulas cancerosas, objetivndose en la tomografa una alta captacin en los tejidos tumorales respecto a los tejidos sanos. Se indica para identificar afectacin mediastnica ganglionar o metstasis ocultas, no evidenciables por las pruebas complementarias habituales. Est indicada en el estudio de ndulos pulmonares solitarios y en el estudio de extensin definitivo de carcinomas no microcticos considerados quirrgicos mediante los dems mtodos habituales de estudio de extensin.
Fibrobroncoscopia En lesiones centrales la broncoscopia puede proporcionar un diagnstico citolgico y/o histolgico en el 80%-85% de los casos Tambin permite obtener informacin importante para la estadificacin del cncer de pulmn, como es si el tumor afecta a la trquea distal o la carina. En las lesiones perifricas es menos frecuente que sea diagnstica la broncoscopia, variando la tasa de falsos negativos entre el 20% y el 50%. Biopsia con aguja fina La reseccin quirrgica del ndulo sospechoso est indicada si ste no invade la pared torcica y no se asocia a adenopatas mediastnicas, La biopsia con aguja fina con control de TAC se reservar para aquellos que tienen una situacin cardiopulmonar inadecuada para la ciruga y para los pacientes que tienen una masa pulmonar perifrica con evidencia clnica de metstasis diseminadas. Mediastinoscopia Si el ndulo pulmonar se acompaa de adenopatas mediastnicas de ms de 1 cm debera practicrseles mediastinoscopia si el tratamiento va a depender de los resultados de sta. La mediastinoscopia proporciona no slo un diagnstico histolgico, sino tambin informacin importante en cuanto a la estadificacin. Si estn afectados ganglios de mltiples niveles, se buscar la posibilidad de entrar en ensayos clnicos de tratamientos neoadyuvantes. Alternativamente, estos pacientes podran ser tratados lo con quimio y radioterapia torcica. Si una sola estacin ganglionar ipsilateral contiene tumor est indicada la reseccin pulmonar y la diseccin de los ganglios mediastnicos ms quimioterapia.
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El sistema ms aceptado es el sistema propuesto por el Comit Americano Conjunto sobre el Cncer, para carcinoma de clulas no pequeas. ESTADIFICACIN DE PACIENTES CON CNCER PULMONAR NO MICROCITICO Para la estadificacin de los tumores no microcticos de pulmn se propuso en 1986 el sistema TNM (Internacional System for Staging Lung Cancer), que posteriormente ha sido revisado en 1997 por Mountain . Estadios La determinacin del estadio del cncer de pulmn se basa en la localizacin anatmica del tumor (estadio anatmico) y la valoracin de la capacidad del paciente para soportar los diferentes tratamientos . Etapas T (tumor primario) TX: el tumor primario no puede ser evaluado o no ha sido visualizado por broncoscopa o imgenes pero s se ha comprobado la presencia de clulas malignas en el esputo o secreciones bronquiales. T0: no hay evidencia de tumor primario. Tis: carcinoma in situ. TI: el tumor tiene 3cm o menos en su mayor dimensin. No hay afectacin de la pleura pulmonar y no hay evidencia broncoscpica de invasin ms all del lbulo bronquial. TII: el tumor puede tener cualquiera de las siguientes caractersticas: tener ms de 3cm; compromete el bronquio principal pero no est a ms de 2 cm de la divisin de la trquea en los dos bronquios, izquierdo y derecho. Compromete la pleura visceral y est asociado con sntomas como neumonas obstructivas o atelectasias, aunque no comprometen todo el pulmn.
a) Carcinoma epidermoide con metstasis suprarrenales b) Adenocarcinoma metastsico c) Carcinoma de clulas gigantes d) Carcinoma microcitico con sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH). e) Tumor carcinoide con metstasis hepticas Rpta. D
EN 07 :Cul es el estudio ms adecuado para detectar cncer pulmonar incipiente, en fumadores? A.- Papanicolaou en esputo. B.- Radiografa de trax. C.- Tomografa helicoidal multicorte. D.- Marcadores tumorales sricos. E.- Gammagrafa pulmonar con Tc 99 Rpta. C EN 05-B: En la semiologa de una neoplasia pulmonar, Cul de las siguientes manifestaciones clnicas NO se presenta?: A. Sndrome de Pancoast B. Sndrome de Claude BernardHorner C. Sndrome de Kartagener D. Ginecomastia E. Expectoracin hemoptoica Rpta. C
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6. Tratamiento
Estadio I Opciones de tratamiento: -Lobectoma o reseccin segmental de cua o de manga segn sea apropiado. -Radioterapia con intencin curativa (para pacientes potencialmente resecables que tengan contraindicacin mdica para la ciruga). Estadio II Opciones de tratamiento: -Lobectoma, neumonectoma, o reseccin segmental de cua o de manga segn sea apropiado. -Radioterapia con intencin curativa (para pacientes potencialmente operables que tengan contraindicacin mdica a la ciruga). Ensayos clnicos con quimioterapia adyuvante con o sin otras modalidades despus de una ciruga curativa. Ensayos clnicos de Radioterapia despus de ciruga curativa. Estadio IIIA Opciones de tratamiento: -Ciruga sola en pacientes operables sin linfadenopata masiva.
Etapa III B:
-Radioterapia sola para aquellos pacientes no idneos para recibir quimioterapia no adyuvante ms ciruga.
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1. Definicin
El trmino insuficiencia respiratoria (IR) significa fallo de las funciones del aparatorespiratorio. Como que la funcin principal del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso entre el paciente y el exterior, la insuficiencia respiratoria vendr determinada por el fallo del intercambio gaseoso, es decir, por fallo de la eliminacin de C02 y/o de la oxigenacin (ingreso de 02). Estos dos conceptos eliminacin de C02 y oxigenacin - son las dos vertientes del intercambio gaseoso, es decir, de la respiracin.
En la prctica, siempre que existe hipercapnia, tambin existe hipoxemia, pero en muchas ocasiones puede haber hipoxemia sin hipercapnia, es decir, hipoxemia con PaC02 normal o incluso baja.
2. Clasificacin
Insuficiencia respiratoria global.
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4. Fisiopatologa 3. Etiologa
Insuficiencia respiratoria hipoxmica:
Enfermedades del parnquima Neumonia. SARS, tuberculosis, TEP. pulmonar: A.-Insuficiencia respiratoria hipoxmica: Incapacidad del pulmn para oxigenar la sangre. Puede producirse por alguno de los siguientes mecanismos: 1) Shunt: Fraccin de la sangre venosa que pasa a la circulacin arterial sistmica sin haber pasado por unidades alveolares funcionantes. Pueden ser congnitos (malformaciones cardiacas o de los grandes vasos) o adquiridos: -Edema pulmonar no Aspiracin, (Distress), cardiognico: Sepsis,
-Politraumatismo, Pancreatitis, Reaccin a drogas, Ahogamiento -Neumona, Inhalacin de gases La hipoxemia resultante no se corrige aumentando la fraccin inspirada de oxigeno si la fraccin del gasto cardiaco que sufre el cortocircuito supera el 30%. 2) Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin (V/Q): Las enfermedades con obstruccin respiratoria (EPOC, asma), compromiso intersticial (fibrosis, sarcoidosis, neumona) u obstruccin vascular (TEP, hipertensin pulmonar) suelen determinar anomalas regionales en la relacin V/Q, que, a
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dependiente
-Piel caliente, enrojecida, sudorosa -Taquicardia, hipertensin -Somnolencia, estupor, pudiendo llegarse al coma
5. Cuadro clnico
Sintomatologa dependiente de la enfermedad causal -Sntomas extrapulmonares, disminucin del estado de consciencia, alteraciones neurolgicas, alteraciones de la caja torcica. -Sntomas pulmonares, como tos, expectoracin, fiebre, dolor torcico, disnea,. -Alteraciones del ritmo y/o de la frecuencia respiratorios, como taquipnea, bradipnea, respiracin superficial, respiracin abdominal, pausas de apnea, tiraje intercostal. Sintomatologa dependiente de la hipoxemia -Palidez, sudoracin, frialdad, piloereccin -Bradicardia, hipotensin, pudindose llegar al paro cardiaco
Tratamiento
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
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Paciente con EPOC estable con PaO2 basal < 55 mm Hg en dos ocasiones por un periodo de 4 semanas. Paciente EPOC con PaO2 entre 55 y 59 asociado a: Hipertensin pulmonar Hematocrito > 55% Sobrecarga ventricular derecha Cor Pulmonale
b. Mejorar la hipercapnia. En los casos de IR hipercpnica deber intentarse bajar los niveles
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ASPERGILOSIS 1. Definicin
Aspergilosis constituye una amplia variedad de enfermedades provocadas por hongos dimrficos del gnero Aspergillus. Aspergillus fumigatus Es el agente causal ms frecuente de la aspergilosis, pero A. flavus, A. niger,A. nidulans, A. terreus y algunas otras especies tambin pueden causar la enfermedad.
Aspergilus fumigatus
Cuando el inculo es elevado o hay dficit de macrfagos, las conidias comienzan a germinar y forman las hifas. . El galactomano cumple un rol importante en la patognesis de la enfermedad
Con el desarrollo de las hifas hay influjo de neutrfilos secundario a la activacin de complemento y produccin de factores quimiotcticos de neutrfilos. As los neutrfilos atacan y daan las hifas.
Aspergillus Es un moho con hifas 2 a 4 um de dimetro. Todas las especies de Aspergillus son ubicuas en el ambiente .
Durante el crecimiento de las hifas los hongos producen varios metabolitos que pueden ayudar a evadir las defensas del husped (mycotoxinas: gliotoxinas, aflatoxinas)
Aspergilosis invasiva Histopatolgicamente se caracteriza por la progresin de la infeccin a travs de los tejidos, con invasin vascular, posterior infarto y necrosis de los tejidos.
Patogenia de aspergilosis: La forma broncopulmonar alrgica tiene de fondo atopa. En inmunodeprimidos se da la diseminacin hematgena. Para la formacin de un aspergiloma se requiere una cavidad pulmonar preexistente. Las aflatoxinas, metabolitos del aspergillus es un predisponente de hepatocarcinoma.
2. Patogenesis
Los macrfagos alveolares son la primera lnea de defensa cuando se ha inhalado conidias de Aspergilus en los alveolos.
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3. Formas de enfermedad
Hay 3 formas de enfermedad que son reconocidas: - Aspergilosis broncopulmonar alrgica. Muestra sntomas sugestivos de asma bronquial. Aspergilus crece en paredes del bronquio y produce eventualmente bronquiectasias.
. Es una hipersensibi lidad tipo I ( mediada por Ig E ) y III (mediada por inmunocomplejos) a Aspergillus fumigatus
Hay asociacin con expectoracin con plugs de esputo conteniendo micelios, en ocasiones estos plugs obliteran el lumen bronquial causando colapso pulmonar .
Bronquiectasias (Opacidades en dedo de guante bronquios llenos de secreciones- Imgenes radio- lcidas alargadas.
Si no es tratado por los episodios repetidos de neumona eosinoflica puede conducir a fibrosis pulmonar en zonas altas y puede dar la apariencia en la placa de RX de tuberculosis pulmonar.
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TRATAMIENTO
-Prednisolona 30 mg diariamente Con rpido aclaramiento de infiltrados pulmonares. Se puede prevenir episodios repetidos con prednisolona 1015 mg diariamente. -Itraconazole Mejora la funcin pulmonar. -Corticoides inhalados Pueden mejorar la sintomatologa pero no hay mejora con respecto a los infiltrados pulmonares.
OF: En un paciente asmtico la radiografa de trax muestra opacidades en dedo de guante e imgenes radiolcidas alargadas y circulares, asociadas a infiltrados alveolares de distribucin predominantemente subpleural y bandas atelectsicas focales .Ud sospechara en primer lugar en el sgte proceso: A.- Granulomatosis de Churg- Strauss B.- Neumona eosinoflica crnica C.- Aspergilosis broncopulmonar alrgica D.- Asma bronquial clsica E.- Alveolitis alrgica extrnseca Rpta. C
OF: Cul de los siguientes datos NO es un criterio principal para el diagnstico de Aspergilosis broncopulmonar alrgica?: A.- Asma bronquial B.- Bronquiectasias centrales C.- Eosinofilia perifrica D.- Elevacin de la IgM E.- Precipitinas sricas frente a Aspergillus fumigatus
Rpta. D
Aspergiloma Lo que vemos a continuacin es una montaa voladora de avatar ? No , en realidad es un pulmn que tiene una tremenda cavidad ocupada por un aspergiloma.
-Precipitinas: anticuerpos IgG contra los antgenos de Aspergillus en el suero -Las concentraciones sricas de IgE suelen pasar de 1 000 ng/mililitro.
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Es muy parecido a la sintomatologa de tuberculosis pulmonar. Tos crnica Prdida de peso Hemoptisis Malestar general
Lobectoma El aspergiloma puede ocasionar hemoptisis masiva, siendo necesaria la reseccin del rea de dao pulmonar.
. La embolizacin de la arteria bronquial es una alternativa en el tratamiento de la hemoptisis severa.
SM: Varn de 25 aos, ganadero, procedente de Puno, antecedente de tratamiento antituberculoso hace 8 aos. Consulta por hemoptisis, prdida de peso, tos, fiebre, esputo purulento, niega vmica, BK seriado negativo. En radiografa de trax, imagen cavitaria con masa y menisco areo, grmenes Gram (+) y Gram (-) en esputo. El diagnstico probable es:
IMGENES
Radiografa de trax Imagen cavitaria (bordes irregulares de pared gruesa) con una una lesin redondeada en su interior. Tomografa computarizada Imagen redondeado, con imagen en semiluna .
A.- Quiste hidatdico complicado. B.- Aspergiloma C.- Reinfeccin tuberculosa. D.- Absceso pulmonar. E.- Bronquiectasia
Rpta. B
TRATAMIENTO
Anfotericina B Ha sido utilizado, sin embargo existe poca respuesta a dicho tratamiento . El anfotericin B administrado directamente a la caverna es ms efectivo (transtorcico).
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CANDIDIASIS 1. Definicin
Candidiasis hace referencia a un rango de infecciones causadas por especies de hongos del gnero cndida Datos para recordar:
Lesiones osteolticas Dolor seo y fracturas patolgicas. Hepatitis granulomatosa Sindrome ictrico febril Endocarditis Fiebre, soplo cardiaco y sntomas generales. Granuloma paranasal o queratitis
.
TRATAMIENTO
Adems de lo mencionado anteriormente tenemos: Hemocultivos Los hemocultivos rara vez son positivos
Biopsia
Para diagnosticar la aspergilosis invasora del pulmn, la nariz, los senos paranasales, los bronquios o cualquier lugar afectado por una diseminacin.
El gnero candida comprende ms de 350 especies, siendo slo 13 las que causan infeccin en humanos, las ms comunes son candida albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, y C. tropicalis. C. parapsilosis.
2. Patogenia
La candidiasis profundamente invasora va precedida con frecuencia por aumento de la colonizacinde boca, vagina a causa de la antibioticoterapia de amplio espectro. Hay otros factores locales y generales que favorecen la infeccin. El riesgo de candidiasis bucofarngea es mayor en los recin nacidos, los pacientes con diabetes mellitus, las personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana Candida pasa desde las superficies colonizadas a los tejidos profundos cuando se pierde la integridad de la piel o las mucosas por ejemplo la drogadiccin por va intravenosa o las
Las hifas de Aspergillus pueden identificarse por tcnicas histolgicas, pero se necesita el cultivo para confirmar el diagnstico y para identificar la especie.
TRATAMIENTO El tratamiento agresivo urgente con antifungicos agresivos : -Voriconazol o itraconazol si anfotericina B es inefectivo. -Caspofungina Es una alternativa ante enfermedad refractaria.
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2. Cuadro clnico
Cualquier rgano del cuerpo puede ser invadido por cndida, pero las formas ms comunes son la infeccin vaginal y oral, tambin ha sido visto en personas mayores post antibiticoterapia y en inmunosuprimidos.
3.Diagnstico
Tincin de Gomori Cultivo Los hongos pueden ser demostrados en raspados de lesiones, secreciones tisulares o enfermedades graves en hemocultivos.
4. Tratamiento
El tratamiento vara dependiendo de localizacin y la severidad de la infeccin. la
Las lesiones orales responden: a nistatina, anfotericin B o fluconazol. Para infecciones sistmicas, la terapia parenteral con anfotericina B, fluconazol, voriconazol o caspofungina, es necesaria.
MUCORMICOS (Zigomicosis)
Candidiasis esofgica, la ms comn de los pacientes con VIH, quienes presentan odinofagia.
1. Definicin
Los zigomicetos son una clase de hongos que pueden causar variedad de infecciones en humanos, particularmente en inmunocomprometidos o en diabetes.
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Los zigomicetos son ubicuos. El gnero ms comnmente encontrado en infecciones humanas son Rhizopus, Mucor, y Cunninghamella, Absidia, Rhizomucor, Saksenaea, y Apophysomyces son menos implicados en infecciones.
2. Patogenia
Los Rhizopus tienen una enzima, cetona reductasa, la cual acta muy bien en condiciones con niveles de glucosa aumentados o condiciones cidas. La zigomicosis rino-orbital-cerebral y pulmonar se adquiere por in inhalacion de esporas. En individuos saludables, los cilios transportan las esporas de la faringe y luego son eliminadas por el tracto gastrointestinal. En individuos sussceptibles, la infeccin usualmente empieza en cornetes nasales o los alveolos. Los zigomicetos son angioinvasivos. Mucormicosis pulmonar La forma clnica es de una neumona grave progresiva: Fiebre alta y postracin. Puede ocurrir hemoptisis masiva debido a la cavitacin de los infiltrados neumnicos grandes, cerca de los hilios pulmonares. Es frecuente la diseminacin hematgena hacia otras partes del pulmn, as como hacia el encfalo y otros rganos. Es rara la supervivencia ms all de las dos primeras semanas. La invasin del tubo digestivo se manifiesta por una o ms lceras que tienden a perforarse. Asimismo, la diseminacin hematgena ocurre a partir de tubo digestivo, pulmn o senos paranasales. En ocasiones no es posible identificar una puerta de entrada. Es rara la inoculacin cutnea primaria.
3. Cuadro clnico
Mucormicosis de la nariz y los senos paranasales Produce un cuadro clnico caracterstico: Fiebre ligera, dolor sinusal sordo y a veces congestin nasal, o una exudacin nasal fluida y sanguinolenta, seguidas al cabo de unos das de diplopa, aumento de la fiebre y
obnubilacin.
La exploracin revela una disminucin generalizada unilateral de los movimientos del ojo, quemosis y proptosis. Los cornetes nasales del lado afectado pueden tener un color rojo oscuro o necrtico. En la bveda del paladar aparece en ocasiones una zona bien delimitada de necrosis que respeta estrictamente a la lnea media. La piel facial adyacente a los senos paranasales puede ser invadida por extensin directa, para luego
5. Diagnstico
Resonancia Magntica computarizada o tomografa
Sirven para definir el grado de la sinusitis antes del tratamiento quirrgico y para evaluar ms adelante al paciente.
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5. Pronstico
Es rara la supervivencia entre los pacientes que han recibido deferoxamina y entre los que sufren mucormicosis pulmonar, del tubo digestivo o diseminada.
CRIPTOCOCOSIS 1. Definicin
La criptococosis es una infeccin causada por el hongo levaduriforme Cryptococcus neoformans o cryptococcus gattii, cuya prevalencia en pacientes inmunosuprimidos est en incremento.
Los frotis o el cultivo del esputo pueden ser positivos cuando hay una lesin pulmonar cavitada.
6. Tratamiento
Anfotericin B
La anfotericina B por va intravenosa tiene un valor evidente en la mucormicosis craneofacial y debe administrarse tambin en todas las dems formas de esta enfermedad. Se emplean las dosis mximas tolerables hasta detener el avance. Puede ir acompaado con el preparado de desoxicolato El control de la diabetes mellitus y la reduccin de los frmacos inmunosupresores facilitan el tratamiento adems es importante practicar un desbridamiento amplio de las lesiones craneofaciales. Puede requerirse enuclear la rbita.
Criptococo Es un hongo que se reproduce por gemacin y forma clulas redondas parecidas a levadu-ras. Datos adicionales:
Las aves (palomas) son las que trasmiten hongos como el criptococo. Las aves de abajo estn felices de no ser palomas.
Dentro del hospedador o en ciertos medios de cultivo, cada clula est rodeada por una gran cpsula de polisacridos. Las excreciones de las palomas que se encuentran a la intemperie suelen contener los serotipos A o D . El hongo crece con facilidad y forma colonias lisas de color crema plido en el medio de Sabouraud u otros medios sencillos. Hay cuatro serotipos de la cpsula del hongo, denominados A, B, C y D.
Voriconazol e itraconazol
Carecen de utilidad .
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2. Epidemiologa
. La infeccin por VIH es el factor predisponente ms importante de criptococosis (CD4 <200)
4. Cuadro clnico
La mayora de los pacientes tiene meningoencefalitis al momento del diagnstico, siendo fatal si no se trata correctamente.
Otro factores predisponentes: Trasplantes de rganos slidos, linfomas, sarcoidosis y linfocitopenia idioptica de clulas CD4+ . Las infecciones por la Criptococo variedad gattii han sido raros entre los enfermos de SIDA.
2. Patogenia
La infeccin Criptoccica se adquiere por inhalacin del hongo hacia el interior de los pulmones, aunque algunos casos infrecuentes de criptococosis cutnea parecen originarse en traumatismos menores.
Inicialmente presentan cefalalgia, nusea, marcha titubeante, demencia, irritabilidad, confusin y visin borrosa. La fiebre y la rigidez de nuca suelen ser leves o nulas. En cerca de 33% de casos hay edema de papila en el momento del diagnstico. Puede ocurrir prdida rpida y permanente de la visin, que deja un escotoma central o atrofia ptica. En cerca de 25% de los casos sobrevienen parlisis de los pares craneales, caractersticamente asimtricas. Son raros otros signos lateralizantes. Con el avance de la infeccin surge coma, que se va profundizando, y signos de compresin del tallo enceflico La criptococosis pulmonar produce dolor de pecho en casi la mitad de los pacientes y tos en aproximadamente la cuarta parte. La fiebre es leve cuando se presenta. Tambin pueden existir manifestaciones cutneas de criptococosis
La infeccin pulmonar tiende a desaparecer espontneamente y suele ser asintomtica. La diseminacin hematgena silenciosa permite que el hongo aparezca en el cerebro formando racimos de criptococos en las zonas perivasculares de la sustancia gris cortical, en los ganglios basales y, en menor grado, en otras zonas del sistema nervioso central. En los casos ms crnicos es tpica una aracnoiditis basal intensa. Las lesiones pulmonares se caracterizan por una inflamacin granulomatosa intensa.
5. Diagnstico
Lo mejor para ver criptococos en los tejidos es teirlos con plata de metenamina o con el cido peridico de Schiff. El microorganismo se identifica basndose en su aspecto macroscpico y microscpico, en los resultados de las pruebas bioqumicas y en el crecimiento a 37C. Los resultados de la hibridacin del cido nucleico o de la produccin de pigmento pardo en el agar de semillas de Nger tambin se puede utilizar para la identificacin.
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2. Patogenia
Las microconidias son lo bastante pequeas para llegar hasta los alveolos tras ser inhaladas y all se convierten en formas con capacidad de gemacin. Con el tiempo se produce reaccin granulomatosa que puede ir seguida de caseificacin o calcificacin, lo mismo que en la tuberculosis. En el pulmn del adulto puede quedar un abultamiento redondeado de tejido cicatrizal, con o sin calcificacin central, que se denomina histoplasmoma. En un pequeo porcentaje de pacientes, la histoplasmosis se convierte en una infeccin progresiva y potencialmente fatal. La enfermedad se manifiesta por una neumona fibrosocavitaria crnica o con menor frecuencia, como una infeccin diseminada.
6.Tratamiento
Anfotericin B solo o en combinacin con flucitosina por 2 semanas seguido por fluconazol. La terapia se puede continuar por 8 semanas si hay meningitis.
HISTOPLASMOSIS 1. Definicin
La histoplasmosis is una enfermedad causada por Histoplasma capsulatum, un hongo dimrfico no encapsulado. Sus esporas pueden sobrevivir por muchos aos en el suelo contaminado principalmente por excrementos de aves. Las hifas presentan esporas pequeas y grandes que ayudan a su identificacin
3. Cuadro clnico
La infeccin primaria suele ser asintomtica Puede dar un test de histoplasmina positiva Radiolgicamente es algo similar al complejo de Ghon. Calcificacin de pulmones, bazo e hgado ocurre en pacientes de zonas de alta endemicidad.
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5. Tratamiento
Slo la histoplasmosis pulmonar aguda, histoplasmosis crnica y histoplasmosis aguda diseminada requiere terapia. Itraconazol o ketoconazol son indicados para enfermedad moderada. Infecciones severas son tratadas con anfotericina B intravenosa. Metilprednisolona es recomendada para las complicaciones respiratorias. . Pacientes con VIH requieren tratamiento con anfotericina B seguido con terapia de mantenimiento de itraconazol, en donde el TARGA es inviable.
Infiltrado alveolar paracardiaco bilateral Histoplasmosis crnica pulmonar Es clnicamente indistinguible de tuberculosis pulmonar. Radiolgicamente Se ven cavidades fibrosis. pulmonares, infiltrados y
Escisin quirrgica es necesaria para histoplasmomas o lesiones pulmonares crnicas y las que producen mediastinitis.
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2. Patogenia
Despus de su inhalacin, Pneumocystis pasa a residir en los alveolos pulmonares, donde se adhiere con firmeza a las clulas de tipo I, pero conservando una existencia extracelular. Conforme el sistema inmunitario del hospedador se debilita, Pneumocystis se extiende poco a poco y rellena gradualmente los alveolos. Estos fenmenos conllevan aumento de la permeabilidad alveolocapilar y lesin de los neumocitos de tipo I, disminucin de los fosfolpidos del lquido de lavado broncoalveolar y aumento de las protenas A y D del agente tensoactivo.
3. Diagnstico
El diagnstico debe basarse en la identificacin del microorganismo especfico. El diagnstico definitivo se establece con las tinciones histopatolgicas: metenamina plata, azul de toluidina y violeta de cresilo, que tien selectivamente la pared de los quistes de Pneumocystis, y los reactivos como el Wright-Giemsa que tien los ncleos en todas las etapas del desarrollo. Otros reactivos son las tinciones fluorocrmicas inespecficas (calciflor blanco) y la tincin de Papanicolaou. La inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales es ms sensible que las tinciones clsicas pero tambin es ms cara. La amplificacin del DNA mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction, PCR) es la tcnica que ofrece la sensibilidad ms alta
2. Cuadro cnico
SNTOMAS Disnea, fiebre y tos sin expectoracin. Los pacientes con SIDA suelen estar enfermos durante varias semanas o ms, y sus manifestaciones son bastante sutiles. El cuadro clnico vara bastante de un paciente a otro y se necesita un alto ndice de sospecha SGNOS Taquipnea, taquicardia y cianosis, pero la auscultacin pulmonar revela pocas alteraciones. El recuento de leucocitos da cifras variables y suele depender del proceso subyacente del paciente.
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4. Tratamiento
Se considera que la combinacin de trimetoprim con sulfametoxazol (TMP-SMX) x 21 das es la medicacin ms apropiada para tratar todas las formas de neumocistosis. Alternativas: . Pentamidina 4mg/Kg IV . Clindamicina + Primaquina . Dapsona + Cotrimoxazol . Atovacuona
OF: En la neumona por Pneumocystis Jirovecci en los pacientes con infeccin infeccin por VIH cul de las siguien tes respuestas es verdadera? a. El diagnstico definitivo se realiza mediante el cultivo de esputo inducido b. Los glucocorticoides estn contraindicados c. La pentamidina iv es la alternativa para las formas severas d. El riesgo de padecerla es independiente de recuento de CD4 e. Nunca Rpta. C la OF: Cul de la siguientes afirmaciones en cuanto a neumona por Pneumocystis Jiroveci en pacientes con infeccin por VIH es falsa? a. Se presenta de forma subaguda. b. Se prescribe generalmente tratamiento sin confirmacin bacteriolgica. c. El 95 % de pacientes tiene CD4<200 d. El Dx se obtiene habitualmente por cultivo de secrecin bronquial(esputo inducido) e. La profilaxis primaria se puede suspender en pacientes con tratamiento retroviral con CD4> 200 cel /ul Rpta. D
Alternativas:
Pentamidina es de primera eleccin en las formas severas de pneumocystosis.
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