FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA PAS DONDE SE LOCALIZA LAINVERSINTIPO DE INVERSIN(Referencia F)INSTITUCIN DONDE SE R EALIZA LA INVERSINFECHA DE INVERSIN(ao-mes-da)MONTO

DE INVERSINUSD SUBTOTAL USD N DE CDULA,PASAPORTEO DEL RUC DEL DEUDORNOMBRE O RAZN SOCIALGARANTA(Referencia G)VA LORUSD SUBTOTAL USD 6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acree dor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas. Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito , etc.TIPO DE CRDITO(Referencia H)PAS DONDE SE LOCALIZAEL CRDITONOMBRE DEL ACREEDOR VALOR ADEUDADOUSD SUBTOTAL USD TOTAL DE ACTIVOS USDTOTAL DE PASIVOS USDTOTAL DE PATRIMONIO USDDiferencia entre activos y pasivosEMISORNMERO DE LA TARJETAFECHA DE EXPEDICINVALOR DE CRDITOOTORGADO USD OBSERVACIONES : 6.1.4 INVERSIONES Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fid eicomiso, acciones y participaciones, etc. 6.1.5 CRDITOS POR COBRAR Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo. Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc. 6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5 USD 6.2 PASIVOS RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD 7. PATRIMONIO8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de exped icin, valor mximo de crdito otorgado. MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO: AUTORIZO PARA QUE DE SER NECESARIO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS CIUDAD Y FECHAFIRMA DELDECLARANTE