Hmoptysie

Urgence Retentissement Cancer DDB BK Aspergillose

v. 14 (08/04/2002 07:14)

Q001

Diagnostic
DIAGNOSTIC Hmoptysie Rejet de sang par la bouche provenant des VA sous glottiques lors dun effort de toux prodromes ou signes daccompagnements : chaleur rtrosternale, chatouillement laryng, got mtallique dans la bouche, angoisse

Eliminer Saignement stomatologique / ORL (pistaxis posterieure ou saignement pharyngo-laryng) Hmatmse (mais le sang retrouv dans lestomac peut correspondre une hmoptysie dglutie)

DIAGNOSTIC DE GRAVIT Quantit de sang rejet et du terrain Pronostic et choix thrapeutique dpendent du volume de saignement et de la maladie sous-jacente Pas de critres consensuels pour classer les hmoptysies : - Hmoptysies faibles/minimes : faible volume / stries de sg ds un crachat - Hmoptysies modres - Hmoptysies massives (> 500 mL/24 h) - Hmoptysies menaant la vie (> 200 mL/h si fction respi normale ou > 50 mL/h si IRC ou > 2 pisodes dhmoptysie modre malgr vasopressine)

Apprcier le retentissement hmodynamique et respiratoire : gravit immdiate Lie linondation bronchique (retentissement sur lhmatose, risque asphyxique : le volume des voies ariennes de conduction = 250 mL) : encombrement bronchique, dtresse respiratoire Lie lhmorragie : hypoTA, tachycardie, oligo-anurie, tat de choc

BILAN DU RETENTISSEMENT , PRTHRAPEUTIQUE ET DES FACTEURS FAVORISANTS Biologie NFS plaquettes Hmostase complte (TP, TCA, Fibrinogne) Gaz du sang Crat, Iono Groupage ABO Rh RAI ECG +++ DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE Ne doit pas retarder la prise en charge thrapeutique en cas de mauvaise tolrance Clinique ATCD, terrain, contexte (trauma, CE, ..) ttt habituel, exposition particulire, contagiosit, signes associs Paraclinique Rx pulmonaireQ+ Fibroscopie bronchiqueQ++++ - Systmatique devant toute hmoptysieQ - Objective le saignement actif (doit tre ralise prcocment ou durant lpisode dhmoptysie) - Prcise son origine (ct du saignement, bronche segmentaire ou sous-segmentaire) TDM thoracique : tumeur, DDB, anomalie de circulation pulmonaire (malformation artrio-veineuse, maladie thrombo-embolique) Artriographie bronchique : du fait de ses risques, titre thrapeutique et pas vise diagnostique Aspergillose Bacille de Koch Cancer bronchopulmonaire DDB Embolie pulmonaire

Etiologies

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Pneumopathie aigue infectieuse Retrecissement mitral

>> GoodPasture

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CAUSES BRONCHOPULMONAIRES TumeursQ Cancer bronchique primitif (le + svt pidermode de localisation centrale) - Hmoptysie par hypervascularisation systmique ou par rosion dun gros vaisseauQ - Crachats hmoptoques chez un homme > 40 ans, fumeur - Fibroscopie bronchique systmatique Tumeurs bnignes (Tumeurs carcinodes) - Tumeur bronchopulmonaire potentiellement maligne se compliquant svt dhmoptysie - Diagnostic : suspect lendoscopie (lisse, ros, bien limit) , confirm par histo - Tumeurs trs vascularise (risque de saignements lors de la biopsie) Mtastases bronchopulmonaires : exceptionnellement responsables d'hmoptysie Autres tumeurs : Tumeurs mdiastinales (oeso) envahissant larbre tracho-bronchique Affections hmatologiques malignes : Aspergillose invasive ou hmorragie alvolaire TuberculoseQ Hmoptysie par hypervascu systmique sur granulome ou cicatrice fibreuse Rvlatrice dune tuberculose volutive (caverne) Chez un ancien tuberculeuxQ , elle voque 5 situations :: - Bronchectasies secondaires au sein d'une DDBQ squellaire : la + fqte ds ce contexte , elle ncessite la ralisation dun TDM en coupe fine millimtrique. - RcidiveQ - Broncholithiase : adnopathie calcifie - Colonisation aspergillaireQ dans une cavit rsiduelle : image en grelot de la truffe aspergillaire, aspect tumoral, positivit des prcipitines sriques spcifiques - CancrisationQ sur cicatrice (exceptionnel) ATCD tuberculeux, Rx pulm antrieures, Terrain, IDR, recherche de BK ds crachats + tubage gastrique Dilatation des bronchesQ Hmoptysies rcidivantes par hypervascu systmique bronchique et favorise par la surinfection bronchique Parfois cataclysmiqueQ Bronchectasie localise ou diffuse (=> voquer mucoviscidose sous-jacente) ATCD de bronchorrhe purulente chronique, TDM thoracique haute rsolution (coupes fines) Bronchite chronique Hmoptysies rares et peu abondantes en gnral : Diagnostic dlimination Rechercher un cancer bronchique / maladie sous-jacente : fibro, TDM, surveillance Infection pulmonaire (autres que tuberculeuse) Pneumopathies infectieuses ncrosantes aigus ou subaiges : entrobactries, Staph aureus, Pseudomonas aeruginosa, Actinomyces, Nocardia Kystes hydatique pulmonaires compliqus Infections mycosiques (aspergillaires surtout) : - Aspergillomes sur lsions cavitaires prexistantes : caverne tuberculeuse dterge, fibrose - Aspergillose invasive chez immunodprim (hmoptysies volontiers abondantesQ) Mycobactries atypiques (infection active ou squelles) Squestration pulmonaire Partie dun poumon vascularis par une artre do.sous diaphragmatique = systmique (postrobasale G) Hmoptysies compliquant les formes intralobaires Rx pulmonaire, TDM : objective vascularisation systmique Hmoptysies traumatiques Plaie pulmonaire, contusion pulmonaire, rupture tracho-bronchique, rupture de gros vx intrathoraciques Iatro : ponction pulmonaire transparitale, biopsie bronchique ou transbronchique, brossage protg, dsobstruction trachale au laser, rupture ou fissuration du TABC sur trachotomie Anvrismes pulmonaires Hmoptysies dramatique le + svt Rechercher : Maladie de Behcet, Anvrisme mycotique, Faux anvrisme de lartre pulmonaire (tuberculose, aspergillome, abcs), Traumatisme dune branche de lAP par une Swan-Ganz

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Malformations artrio-veineuses pulmonaires (intgr ou pas dans maladie de Rendu-Osler) Autres causes Lsions fibrosantes pulmonaires (sarcodose ou silicose compliques) Endomtriose broncho-pulmonaire

CAUSES CARDIOVASCULAIRES Embolie pulmonaireQ Hmoptysies peu abondantes traduisant lobstruction dune branche distale de lAP do irruption de sg artriel bronchique par les shunts bronchopulmonaire => hmorragie intrapulmonaire Si non rsorption du sang intraalvolaire, constitution dun infarctus pulmonaire par ncrose des parois alvolaires

RMQ et insuffisance ventriculaire gauche (OAP) par hyperpression veineuse pulmonaire, lors des effortsQ HTAP Primitive ou secondaire (maladie thrombo-embolique, cardiopathie congnitale, collagnose) Hmoptysie par hyper vascularisation systmique Stnose de lAP compliquant maladie de Takayashu ou une fibrose mdiastinale Rupture spontane ou iatrognique d'un gros vaisseau artriel (anvrisme de laorte)

SYNDROMES HMORRAGIQUES PULMONAIRES correspondent un saignement intraparenchymateux et alvolaire diffus => anmie, hmoptysies rptes, opacits pulmonaires bilatrales de type alvolaire Causes mdicamenteuses ou toxiques : D-pnicillamine, vinblastine, amiodarone, nitrofurantone, anticoagulants (surdosage), crack

Troubles de l'hmostase Causes infectieuses Origines immunes / association des anomalies extrapulmonaires : Mie de Wegener (ANCA) : Atteinte rnale + ORL + pulmonaire Sd de Goodpasture (Ac anti-Mb basaleQ) associ une GN prolifrative extracapillaire secondaire avec dpts linaire la PBR Lupus erythmateux dissmin Hmosidrose pulmonaire Polyangite microscopique

HMOPTYSIE IDIOPATHIQUE RX, Endoscopie, TDM, scinti : Surveillance

Traitement

Hospitalisation Conditionnement Repos au lit O2, sonde nasale, 2 VVP de bon calibre Remplissage ventuel En cas dhmoptysie cataclysmique, intubation slective ou sonde double lumire dite de CARLENS Vasoconstricteurs +++ : Diapid Lysopressine 5 UI/h apdapter la tolrance cardioV et lefficacit

Si chec : Embolisation artrielle : Artres bronchiques (reprage des artres destine mdullaire car risque de paraplgie) Si chec : ttt endoscopique : Compression avec sonde ballonet ou instillation dAdrnaline dilue ou srum phy froid 4. Chirurgie en cas d'hmoptysie trs abondante si techniquement ralisable Traitement tiologique d'un cancer, d'une tuberculose, rsection chirurgicale d'une DDB, d'un aspergillome

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Source : Fiches Rev Prat, Rev Prat 2001, Medline de Pneumo, QCM Intest 2000