LAPORAN KASUS I.

IDENTITAS
Nama/umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status pernikahan Suku bangsa Tanggal masuk rawat jalan Tanggal pemeriksaan

: Tn. HS/ 66 th : Laki-laki : Pegawai Negeri Sipil : Islam : Menikah : Jawa : 19 Maret 2012 : 22 Juli 2012

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis (pada tanggal 22 Juli 2012) Keluhan utama : Lemah lengan tungkai kiri Keluhan tambahan : Tidak ada

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RSPAD dengan keluhan lemah lengan dan tungkai kiri sejak 3 hari yang lalu (pukul 19.00). Keluhan ini terjadi tiba-tiba ketika pasien sedang duduk menonton televisi di rumah. Pasien tibatiba menjadi tidak dapat duduk seimbang, tidak dapat berdiri maupun berjalan. Gejala ini tidak disertai muntah, pingsan, nyeri kepala hebat, maupun kejang. Pasien tidak pernah terbentur di daerah kepala sebelumnya. Pasien masih dapat mengerti pembicaraan, mampu berkomunikasi sesuai konteks pembicaraan, serta berbicara tidak pelo. Pasien masih dapat makan dan minum dengan baik, tidak mengalami kesulitan menelan, air tidak tumpah dari salah satu sisi

mulut ketika minum, tidak demam, dan tidak merasa kesemutan maupun baal. Pasien dapat BAK dan BAB dengan normal. Gejala ini merupakan serangan pertama, pasien belum pernah memiliki gejala serupa sebelumnya. Pasien dibawa ke IGD RSPAD 3 hari yang lalu pukul 23.00, dan dipindahkan ke Unit Stroke keesokan harinya (20 Juli 2012). Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis, darah tinggi, kolesterol, penyakit jantung dan selalu menjaga pola makan. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun selama ini. Pasien memiliki riwayat merokok sejak 46 tahun yang lalu, namun sudah berhenti merokok 10 tahun yang lalu. Pasien merokok 1 bungkus per hari. Pasien tidak pernah minum minuman beralkohol.

Riwayat penyakit dahulu Hipertensi Diabetes Melitus Sakit jantung : disangkal : disangkal : disangkal

Trauma dan cedera kepala : disangkal Riwayat operasi : disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, maupun sakit jantung dalam keluarga.

III. PEMERIKSAAN FISIK Status internus

Gizi Tanda vital

: Baik

Tekanan darah kanan : 130/90 mmHg

2

Tekanan darah kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu Limfonodi Jantung Paru Hepar Lien Ekstremitas

: 130/90 mmHg : 93x/menit : 93x/menit : 20x/menit : 36,5O C

: tidak teraba adanya pembesaran : bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-) : vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/: tidak teraba (tidak ditemukan hepatomegali) : tidak teraba (tidak ditemukan splenomegali) : akral hangat, tidak ada udem pada ke empat ekstremitas

Status Psikiatri

Tingkah laku : wajar Perasaan hati : tenang Orientasi Jalan pikiran : baik Daya ingat : baik : baik

Status neurologi

Kesadaran Sikap tubuh

: Compos Mentis E4M6V5 GCS = 15 : Baik

Cara berjalan Gerakan abnormal Kepala

: Tidak dapat berjalan : Tidak ada

Bentuk Simetris
Pulsasi

: normocephal : (+) : teraba a.temporalis sinistra dan dextra

Nyeri tekan : tidak ada

Leher Sikap : normal Gerakan Vertebra Nyeri tekan : baik ke segala arah : tidak ada kelainan : tidak ada kanan (+) (-) (-) : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) kiri

Gejala rangsang meningeal Kaku kuduk Laseque Kernig : Brudzinsky I Brudzinsky II : :

Nervus cranialis N.I (Olfaktorius) Daya penghidu : kanan normal kiri normal

N.II (Optikus)
4

o o o

Ketajaman penglihatan Pengenalan warna Lapang pandang Fundus : : :

: normal normal

normal normal normal tidak dilakukan

normal

N.III (Okulomotorius)/N.IV (Trochlearis)/N.VI (Abdusen) Ptosis Strabismus Nistagmus Exoptalmus Enoptalmus Gerakan bola mata Lateral normal Medial normal Atas lateral normal

o o o o o o

: (-) : : : : (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-)

normal

normal

normal

Bawah lateral normal

normal

Atas normal

normal

Bawah normal

normal

o Pupil
5

Ukuran pupil 3mm

3mm

Bentuk pupil bulat

bulat

Isokor/anisokor Posisi ditengah :

: ditengah

isokor

Reflex cahaya langsung : (+)

(+)

Reflex cahaya tidak langsung (+) (+)

N.V (Trigeminus)
o Menggigit o Membuka mulut

: :

baik baik

baik baik

o Sensibilitas

Atas Tengah Bawah

baik : baik

baik baik baik : : : : (+) (+) tidak dilakukan tidak dilakukan (+) (+)

baik
o Reflex masseter

o Reflex kornea o Reflex zigomatikus o Reflex bersin

N.VII (Facialis) Pasif Kerutan kulit dahi : simetris kanan dan kiri Kedipan mata : simetris kanan dan kiri

Lipatan nasolabial : tidak simetris, lipatan nasolabial kanan tidak tegas Sudut mulut o Aktif Mengerutkan dahi Mengerutkan alis : simetris kanan dan kiri : simetris kanan dan kiri : tidak simetris, sudut mulut kanan lebih turun

Menutup mata : simetris kanan dan kiri Meringis : tidak simetris, nasolabial kanan tertinggal : tidak simetris, udara keluar dari sudut mulut kanan Gerakan bersiul : tidak simetris, sudut mulut kanan tertinggal

Menggembungkan pipi

Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan Hiperlakrimasi : (-) Lidah kering : (-)

o o

N.VIII (Akustikus) Mendengar suara gesekan jari : (+)/(+) Mendengar detik arloji Tes Schwabah : (+)/(+) : tidak dilakukan

o o

Tes rinne Tes weber

: tidak dilakukan : tidak dilakukan

o o o
o

N.IX (Glossofaringeus) Arkus faring Posisi uvula : simetris : ditengah

Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan Reflex muntah : tidak dilakukan

o o o o

N.X (Vagus) Denyut nadi Arkus faring Bersuara Menelan : teraba, reguler : simetris : baik : baik

o o
o

N.XI (Asesorius) Memalingkan kepala : Normal Sikap bahu Mengangkat bahu : simetris kanan dan kiri : simetris kanan dan kiri

N.XII (Hipoglosus) Menjulurkan lidah : ditengah

8

o o o o

Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah

: baik /baik : (-) : baik : (-)

Motorik Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Kekuatan 5555 5555 1111 3355

Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Atrofi Eutrofi Atrofi

Reflex Fisiologis o Reflex tendon

Reflex Biceps Reflex Triceps

: normoreflex/hiperreflex : normoreflex/hiperreflex : normoreflex/hiperreflex

Reflex Brachioradialis Reflex Patella Reflex Achilles

: normoreflex/hiperreflex : normoreflex/hiperreflex

Reflex Periosteum : normoreflex/hiperreflex o Reflex permukaan

Dinding perut Cremaster

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Sphincter ani

Reflex Patologis o Hoffman trimmer

o Babinski o Chaddock o Openheim o Gordon o Schaefer

:-/: -/+ : -/+ : -/: -/: -/: -/-

o Rossolimo

10

o Mendel bechterew o Klonus paha

o Klonus kaki

: -/: -/: -/-

Sensibilitas o Eksteroseptif

Nyeri Suhu Taktil

: baik/baik : tidak dilakukan : baik/baik o Proprioseptif

Vibrasi Posisi Tekan dalam

: tidak dilakukan : baik : baik

Koordinasi dan Keseimbangan

o Tes Romberg o Tes tandem o Tes fukuda o Disdiadokokinesis

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

o Rebound phenomen: tidak dilakukan o Dismetri

: tidak dilakukan

o Tes telunjuk hidung: tidak dilakukan 11

o Tes telunjuk telunjuk o Tes tumit lutut

: tidak dilakukan : tidak dilakukan

Fungsi Otonom
o Miksi

Inkontinensia Retensi Anuria

: (-) : (-) : (-) o Defekasi

Inkontinensia Retensi

: (-) : (-)

Fungsi Luhur o Fungsi bahasa

o Fungsi orientasi o Fungsi memori o Fungsi emosi o Fungsi kognisi

: baik : baik : baik : baik : baik

IV. RESUME o Anamnesa :

12

Pasien laki-laki, Tn. HS, 66 tahun datang ke RSPAD dengan keluhan lemah lengan dan tungkai kiri. Keluhan ini timbul tiba-tiba sejak 3 hari yang lalu ketika pasien sedang duduk menonton televisi. Gejala ini tidak disertai muntah, pingsan,
nyeri kepala hebat, maupun kejang. Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis, darah tinggi, kolesterol, penyakit jantung, namun memiliki riwayat merokok 1 bungkus sehari sejak 46 tahun yang lalu, namun sudah berhenti merokok 10 tahun yang lalu.

o Pemeriksaan Status Internis Keadaan Umum Gizi Kesadaran TD kanan TD kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan
Suhu

: dalam batas normal : baik : baik : compos mentis : 130/90 mmHg : 130/90 mmHg : 93x/menit : 93x/menit : 20x/menit : 36.5 oC : baik

Status Psikiatris o Status Neurologis

Parese nervus kranialis VII sinistra tipe sentral Hemiparese sinistra Refleks fisiologis ekstremitas sinistra hiperreflex Refleks patologis, yaitu babinski dan chaddock kiri positif
13

V. DIAGNOSIS Diagnosa klinik : parese nervus kranialis VII sinistra tipe sentral, hemiparese sinistra Diagnosa topik Diagnosa etiologi : basal ganglia dan thalamus kanan : vaskular (stroke infark hari ke-4)

VI. TERAPI IVFD RL 20 tpm Neurobion 5000 Citicoline 2x500 mg Captopril 2x1 tab PO Clopidogrel 1x75 mg PO Rehabilitasi Medik

VII.

PEMERIKSAAN ANJURAN Laboratorium, pemeriksaan darah lengkap Hemoglobin Hematokrit: 34 Eritrosit MCH : 3.5 : 33 : 11.6

Laboratorium, pemeriksaan kimia darah

14

Kalium Bilirubin total Bilirubin direk

: 3.4 : 2.02 : 0.67

Bilirubin indirek : 1.35 SGOT SGPT Globulin CPK CKMB Asam urat : 57 : 60 : 4.2 : 631 : 30 : 3.4

Gula darah puasa : 101 Laboratorium, urinalisis Protein Eritrosit Foto polos thoraks Aorta elongasi, tidak tampak kelainan paru CT Scan kepala tanpa kontras Infark basal ganglia dan thalamus kanan : Positif 1 : 8-6-8

VIII. PROGNOSA Ad vitam Ad fungsionam : dubia : dubia

15

Ad sanam Ad cosmeticum

: dubia ad malam : dubia

16