MOVIMENTAO DE BENEFCIRIO COM VNCULO EMPREGATCIO

Empresa Contratante: Cdigo: Telefone para Contato:

Tipo de Solicitao
EXCLUSO POR INICIATIVA DO BENEFICIRIO EXCLUSO POR DESLIGAMENTO DA EMPRESA EXCLUSO POR BITO ALTERAO DO TIPO DE VNCULO (ATIVO PARA INATIVO)

Beneficirio Titular Nome: CPF n:

Permanece no Plano? Sim No

Beneficirios Dependentes
Dependente 1 Dependente 2 Dependente 3 Dependente 4 Dependente 5 CPF n: CPF n: CPF n: CPF n: CPF n: Permanece no Plano? Sim No Permanece no Plano? Sim No Permanece no Plano? Sim No Permanece no Plano? Sim No Permanece no Plano? Sim No

PREENCHIMENTO OBRIGATRIO PARA ALTERAO DO TIPO DE VNCULO OU BITO DO TITULAR Motivo da Excluso do Contrato de Trabalho
Data da Resciso Contratual/bito Por Demisso ou Exonerao Sem Justa Causa Por Aposentadoria Outros Especificar: _____________________________ Aps a aposentadoria o Beneficirio Titular permaneceu na mesma empresa contribuindo para o seu plano de sade? Sim No

____/______/______

Beneficirio Titular contribua no pagamento do seu prprio plano (exceto dos dependentes e na coparticipao em procedimentos)
Sim, com ______% (___________________________________________________) No

Tempo de contribuio ao plano (Anos e Meses)

_________ ano(s) e _________________ ms(es).

IMPORTANTE: Nos termos dos arts. 11 e 12 da Resoluo da ANS n 279/2011, a Movimentao de Beneficirio Com Vnculo Empregatcio apenas ser aceita, se devidamente preenchida e, em caso de demisso/exonerao sem justa causa ou aposentadoria, acompanhada dos seguintes documentos: 1.Termo de cincia do direito de permanncia no plano; 2.Cpia da resciso contratual; 3.Comprovante de endereo atualizado; 4.Cpia da carteira de trabalho com a pgina onde conste dados e foto do funcionrio, e pgina com a admisso e demisso; 5.Cpia do RG e CPF de todos os beneficirios. No caso de aposentadoria, tambm dever ser anexada a cpia da documentao que comprove este processo.

Goinia, _________ de _________________________ de ______________.

Carimbo e Assinatura do Responsvel pela Contratante