TEMA 14.

EVALUACIN DEL DETERIORO COGNITIVO DE LA VEJEZ

TEMA 14. EVALUACIN DEL DETERIORO COGNITIVO DE LA VEJEZ

APARTADO 2. FUNCIONAMIENTO COGNITIVO A LO LARGO DEL CICLO DE LA VIDA Las estructuras bio-fsicas que son el soporte de nuestro funcionamiento intelectual envejecen, lo cual quiere decir que, poco a poco, se tornan menos eficientes. En efecto, la neurologa bsica ha puesto de relieve qu cambios ocurren en nuestro SNC a lo largo de la vida: prdida de peso, prdida de volumen cerebral, ampliacin de los surcos hemisfricos, calcificaciones en las meninges, cambios vasculares, tendencia a la aparicin de microaneurismas, restriccin del tejido neural, entre otros. Estos cambios se expresan en correlatos comportamentales y cognitivos. Sin embargo, el envejecimiento psicolgico no parece ser isomrfico al envejecimiento neurobiolgico: el comportamiento est determinado por una serie de complejas transacciones entre el organismo y el ambiente. Por lo que cabe esperar una gran variabilidad en las formas de envejecer, en cada sujeto. Por lo que atenderemos a: 1.Qu ocurre a lo largo de la vida con el funcionamiento intelectual en sujetos normales: el ms conocido como medida de inteligencia (infancia-edad adulta) es El Test de Matrices Progresivas de Raven, medida de inteligencia abstracta y razonamiento inductivo y que requiere tambin habilidades viso-espaciales (velocidad ejecucin). Ver pag. 594 figura 14.1: el funcionamiento intelectual crece hasta aprox. los 20 aos y, muy tempranamente, a partir de los 25, declina paulatinamente. Cabe la duda de que aquello que mide el test de Raven no se pueda extrapolar a otros tipos del funcionamiento intelectual. 2.Qu funciones o habilidades cognitivas cambian y cuales no: para medir otras habilidades generales como ocurre en las Escalas de Medida de la Inteligencia de Wechsler que cuenta con dos

Subescalas de Verbal y Manipulativa. Ver pag.595, figura 14.2: la puntuacin en la Escala Manipulativa presenta un perfil muy semejante a lo que ocurra con el test de Raven, es decir, declina muy tempranamente (aqu a partir de los 30), mientras que las puntuaciones de la Escala Verbal parecen ser bastante estables y no declinan sino a partir de los 70 aos. En definitiva, parecen existir dos perfiles de funcionamiento intelectual: a) inteligencia cristalizada (habilidades verbales como el vocabulario y la informacin) que permanece bastante estable y; b) inteligencia fluida (razonamiento inductivo, fluidez verbal, tiempo de reaccin) que declina muy rpida y tempranamente. (figura 14.3) *Resumen: a lo largo de la vida existe un declive, que puede considerarse normal, de algunas funciones cognitivas, porque ocurre con alta probabilidad en sujetos normales. Ahora bien, despus habr que matizar porque estos datos estn basados en puntuaciones directas obtenidas comparando sujetos de distintas edades en test de inteligencia, despus miraremos el deterioro mediante tests estndar en los cuales existen baremos de edad. 3.Qu condiciones ambientales modulan o afectan los cambios que ocurren a lo largo de la vida y, ms an, en la vejez: encontramos las siguientes condiciones ambientales: condiciones generacionales, condiciones socio-personales, condiciones biomdicas.

APARTADO 3. EL DETERIORO COGNITIVO Y SUS PATOLOGAS DE BASE (Apartado 3.1 slo lectura, pag.598) Apartado 3.2 (Definicin y delimitacin del deterioro cognitivo) Lo ms destacado del deterioro cognitivo es tener en cuenta que existen diferencias individuales, no existe un patrn nico de envejecimiento cognitivo. Tambin es importante destacar que existe cierta certeza que existen cambios en el cerebro conforme envejecemos lo cual parece ser la base biolgica del dficit en el funcionamiento cognitivo. Wechsler hizo la siguiente apreciacin: el deterioro cognitivo implica una disminucin manifiesta de las aptitudes mentales que se manifiestan en el funcionamiento cotidiano del sujeto. En otras palabras, mientras que el declive supone una disminucin del funcionamiento cognitivo que no compromete la vida cotidiana del sujeto, el deterioro cognitivo compromete actividades sociales, profesionales e, incluso, familiares. Este deterioro,

inferimos que est producido por un trastorno orgnico cerebral. Por todo ello, es muy importante establecer una clara delimitacin entre los cambios cognitivos que se producen de forma natural y aquellos patolgicos, tarea no exenta de dificultades. Cuando se aprecia un determinado deterioro y no se cumplen los criterios de demencia habra que pensar en un grado de deterioro benigno y/o una fase premrbida de la demencia. Esta hiptesis se relaciona directamente con la hiptesis de capacidad de reserva o plasticidad cognitiva: slo despus de un determinado nivel de disminucin del funcionamiento cognitivo se puede prever la aparicin de un proceso de demencia, aunque el deterioro hubiera comenzado a cursar con anterioridad. En las personas con un mayor potencial de reserva cognitiva, la enfermedad se retrasara hasta un momento posterior. Importantes los estudios realizados en esta rea y que determinaron: tests como el Buschke Selective Reminding Tets y la Escala de Memoria Wechsler, son ms discriminativos que los Exmenes del Estado Mental para evaluar el deterioro cognitivo, pero no as para el diagnstico de demencia. En otro estudio: de todas las medidas neuropsicolgicas, el recuerdo demorado es ms fiables para diferenciar una demencia tipo Alzheimer respecto a sujetos normales, observando, adems, que las medidas de rendimiento de reconocimiento, fluidez verbal y praxis constructivas eran las ms discriminativas para apreciar una demencia severa. Para reconocer tempranamente el deterioro cognitivo antes de proceder al diagnstico de una demencia la <<Conferencia de Consenso: Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias>>, ha establecido que las facultades intelectuales que se ven afectadas son: Deterioro de la orientacin. Dificultad para realizar tareas complejas. Dificultad en la adquisicin de informacin nueva. Trastornos en el lenguaje. Deterioro de la memoria reciente. Incapacidad para la programacin. Problemas en el razonamiento lgico. Dificultades en el clculo. Los sntomas persisten durante 6 meses.

*Resumen: el deterioro ha de ser diferenciado del declive as como puede

darse un deterioro benigno que habra que diferenciar de aquel que permite predecir un estado pre-mrbido de la demencia. Apartado 3.3 (Entidades diagnsticas que conllevan un deterioro cognitivo) Definimos la demencia como un deterioro adquirido y persistente del funcionamiento intelectual por lo que se ven afectadas la memoria, la atencin, las praxias y gnosias y, por tanto, la orientacin temporo-espacial, la capacidad ejecutiva, de juicio y de abstraccin y, lo ms importante, estas alteraciones deben ser persistentes en el tiempo y repercutir en la vida cotidiana del sujeto restndole funcionalidad. (ver cuadro 14.2, pag.603) Caractersticas demencia: Tiene como principal sntoma el deterioro cognitivo del funcionamiento intelectual anterior y conlleva graves repercusiones funcionales y sociales. Es la expresin de una enfermedad del SNC y en el caso del Alzheimer presentando tambin condiciones genticas. Est fuertemente asociada a la edad, pero no est causada por la edad. Es el producto de un conjunto de enfermedades degenerativas, vasculares, traumticas, infecciosas, metablicas, tumorales, o es debida a la ingestin de drogas o txicos. La ms frecuente es la enfermedad de Alzheimer (60%; 20% de carcter vascular y el otro 20% de tipo mixto). Son patologas de progresin lenta, por eso es tan importante su temprana deteccin, pero esto es muy difcil teniendo en cuenta que el primer sntoma es el deterioro intelectual y ste no es fcilmente distinguible. Para un diagnstico temprano hay que evaluar minuciosamente los potenciales trastornos de la memoria, de la orientacin temporo-espacial, del aprendizaje, del clculo y el lenguaje (procesos cognitivos superiores). Para llegar a un diagnstico diferencial, algunas entidades que incluyen un declive acusado en los procesos de memoria u otras funciones cognitivas pero que no cumplen todos los criterios clnicos para ser diagnosticadas como una patologa demencial (cuadro 14.3, leer no estudiar, pag.604). APARTADO 4. EVALUACIN DEL DETERIORO COGNITIVO EN LA DEMENCIA Apartado 4.1 (Introduccin al proceso de evaluacin)

Importante la temprana identificacin. Para llevar acabo con xito el proceso diagnstico hay que: 1.Utilizar pruebas de medida de la inteligencia que nos ofrezca una medida del deterioro intelectual a travs des tests que cuenten con baremos adecuados a la persona que se va a evaluar. 2.Utilizar los criterios diagnsticos diferenciales que discriminen in proceso de demencia de otras patologas (ver criterios cuadro 14.2, DSM-IV y ICD-10). 3.Seleccionar cuidadosamente los restantes instrumentos de evaluacin que vaya a ser utilizados para valorar los diferentes factores implicados en el proceso demencial (cognitivos, funcionales, conductuales y socio-ambientales), as como realizar una evaluacin multidimensional. 4.Habr que tenerse en cuenta todas las condiciones personales que pueden influir en la evaluacin as como en la aparicin de un falso deterioro cognitivo o una demencia (nivel educativo, problemas sensoriales, problemas emocionales, contexto sociocultural, frmacos, etc.). 5.Tener siempre en cuenta que la demencia es una enfermedad del SNC que ha de ser diagnosticada por un mdico. El diagnstico de la demencia requiere el compromiso de un mdico esencialmente neurlogo. Apartado 4.2 (El proceso de evaluacin del deterioro cognitivo) Siguientes pautas a seguir: 1.Obtener o confeccionar un historial clnico (datos personales y sociodemogrficos, antecedentes personales y familiares, valoracin general del estado de salud y estado nutricional, valoracin neuropsicolgica y funcional, valoracin del estado de nimo, valoracin red social, tratamientos en curso, datos globales sobre el estado de salud del paciente) mediante entrevista. De esta manera se puede planificar el proceso de evaluacin, obteniendo el perfil clnico y mdico del paciente. 2.Entrevista con familiares. Con el fin de obtener informacin sobre el funcionamiento cognitivo y su historia y la conducta del paciente en su vida cotidiana. Tambin es una informacin que ayudar a la planificacin de la evaluacin. Esta entrevista puede ser confeccionada por el clnico en un formato semiestructurado, o utilizar entrevistas estructuradas diseadas para tal efecto. A destacar: Cuestionario de Informacin sobre el declive cognitivo en la

vejez, (IQCODE), instrumento de cribaje del deterioro cognitivo temprano con un valor similar al MMSE. (Ver cuadro 14.4, pag.608). *Con esta informacin de paso 1+2 ya se puede proceder a una evaluacin programada, es decir, valorar el funcionamiento intelectual del paciente mediante instrumentos de evaluacin. Sin embargo, no debemos olvidar que la demencia es una enfermedad que, en la actualidad, es evaluada mediante procedimientos neurobiolgicos que completan las exploraciones psicopatolgicas. En definitiva, la evaluacin del psiclogo se reduce a la evaluacin de los sntomas de la enfermedad, le toca al mdico la valoracin de las condiciones orgnicas del paciente. 3.Anlisis del funcionamiento intelectual para determinar la potencial existencia de un deterioro cognitivo mediante todos los tests y exmenes posibles. 4.Examen del funcionamiento de las actividades de la vida diaria bsicas e instrumentales y socio-afectivas para llegar a un diagnstico diferencial. 5.Cumplimiento de los criterios del DSM-IV o del CIE-10 mediante los exmenes pertinentes (pag.603). Apartado 4.3 (Instrumentos de evaluacin del deterioro cognitivo y la demencia) (Slo de los instrumentos las dimensiones que evalan, y el MMSE) Diferenciamos 5 grandes grupos: 1.TEST DE INTELIGENCIA Utilidad: (medir deterioro, la disminucin en el rendimiento intelectual; han de ser complementarios por otros exmenes) Cuando contamos con una medida de la inteligencia del sujeto en el pasado (situacin pre-mrbida): se puede hacer mediante dos vas, realizar una estimacin de la inteligencia de la persona a travs de sus realizaciones educativas y profesionales, o tambin evaluando aquellas funciones que se ven poco afectadas por una potencial demencia (vocabulario, capacidad lectora) y considerar esa puntuacin en los test de medida de esas funciones como un indicador de la inteligencia premrbida. Aplicando tests de inteligencia que cuentan en la actualidad con baremos de edad con los que podemos comparar a nustro sujeto segn su grupo normativo: las puntuaciones directas han de ser convertidas en puntuaciones normativas de edad. Se puede, por lo tanto, examinar el deterioro mediante distintos tipos de tests de inteligencia, el sujeto debera presentar u decremento de su inteligencia superior a lo que declinara dada su edad. Ahora bien, Cmo verificar que existe un deterioro (y no slo un declive) del funcionamiento intelectual?: examinar

mediante las puntuaciones tpicas que nos ofrece el test (el WAIS-III) y precisar en qu medida la persona evaluada obtiene una puntuacin por debajo de lo que sera de esperar dado su nivel de edad. Utilizando diseos intrasujeto por los que el deterioro se establece con base en la diferencia existente entre dos o ms puntuaciones del mismo sujeto en el transcurso del tiempo: la comparacin de resultados debe hacerse teniendo en cuenta tanto las puntuaciones directas como las normativas y, en todo caso, utilizar el error de medida del test y su desviacin tpica a la hora de establecer la probabilidad de que una personas haya modificado su puntuacin intelectual. 2.EXMENES DEL ESTADO MENTAL Y ESCALAS DE APRECIACIN DE DETERIORO (para diagnstico demencia) Exmenes del estado mental: el ms destacado es el MMSE (*MiniExamen del Estado Mental) (pag.613), con su versin espaola MEC, estudiados en poblacin general en mayores de 18 aos y en poblacin mayor de 65 aos. Hay que destacar su grado de aceptacin en el mbito clnico y en estudios de investigacin, es una manera breve de evaluar el funcionamiento intelectual y que puede ser tomado como medida de un potencial deterioro cognitivo. El MMSE consta de 30 tems que evalan de forma sencilla las siguientes funciones cognitivas: orientacin espacio-temporal, memoria inmediata y diferida, concentracin, clculo, lenguaje, funcin ejecutiva y praxia constructiva. El punto de corte se establece en 24 (y menos) que deber ser modulado en Espaa dependiendo del nivel de educacin de la persona. Nos ofrece una sensibilidad (capacidad para detectar a los verdaderos positivos) del 84% y una especificidad (capacidad para detectar los verdaderos negativos) del 88% para detectar un deterioro cognitivo. Es importante resaltar la utilidad de una versin del MMSE denominada Modified Mini-Mental State Examination (3MS): consta de un recuerdo demorado adicional de 3 ensayos de los tres tems de recuerdo del MMSE. Se ha obtenido una sensibilidad en solo dos ensayos de un 96,2%, y una especificidad del 90,4%, a la hora de diferenciar entre sujetos diagnosticados con demencia y sujetos sin deterioro cognitivo. Con los 3 ensayos de recuerdo demorado se logra diferenciar a personas mayores que poseen un riesgo de padecer un deterioro cognitivo leve de aquellos que poseen un funcionamiento cognitivo normal. Por otra parte, la fiabilidad y validez de los exmenes del estado mental es relativamente alta, aunque disminuyen cuando el deterioro cognitivo es leve o el nivel cultural de la persona es bajo o muy alto. Ms concretamente, si el nivel de escolaridad es inferior a 8 aos se incrementa la sensibilidad y disminuye la especificidad, mientras que conforme se avanza en edad, a partir de 80 aos, disminuye su especificidad. Algunos autores han propuesto administrar este instrumento junto a un aprueba de fluidez verbal

y, as, poder incrementar su sensibilidad a la hora de detectar a los verdaderos positivos. Escalas de apreciacin de expertos para establecer el curso y la gravedad del deterioro global del paciente: denominadas escalas para el diagnstico evolutivo, destacaremos dos tambin por su mayor aceptacin y uso en el mbito clnico y de investigacin. 1 Escala Global de Deterioro (GDS) de fcil aplicacin para expertos y se utiliza para evaluar el estado evolutivo de EA, aunque puede ser utilizada con otros tipos de demencia, y para discriminar entre personas mayores normales que no tienen ningn deterioro cognitivo o que tienen un grado de deterioro muy leve (estadios 1 y 2), el estadio 4 y 5 seria moderado y moderado/grave, el 6 y 7 grave y muy grave. 2 Escala Clnica de Demencia (CDR) que contiene 5 estadios (0-0,5-1-23), siendo el 3 la demencia severa. Es un instrumento que expresa el estado de la demencia en seis dominios cognitivos: memoria, orientacin, resolucin de problemas y razonamiento, funcionamiento en asuntos comunitarios, del hogar y entrenamientos y cuidado personal (este ltimo no tiene un nivel 0,5). 3.TEST NEUROPSICOLGICOS Objetivo: identificar y detallar las funciones cognitivas que presentan algn tipo de alteracin y las conductas desadaptativas. Deben ser evaluadas las siguientes funciones: Nivel de consciencia Atencin para responder a los estmulos sin distraerse Orientacin temporal y espacial Memoria Lenguaje Gnosias visuales y auditivas Praxias Capacidad de abstraccin Juicio y programacin de secuencia Tener en cuenta el nivel cultural y la presencia de algn tipo de alteracin sensorial que pueda inferir en la exploracin

Para realizar la exploracin existen instrumentos especficos, que evalan una funcin cognitiva determinada e instrumentos neuropsicolgicos globales que realizan una exploracin del conjunto de las funciones cognitivas. Destacamos los siguientes:

 Test de Memoria de Rivermead (RBMT): valora los problemas de memoria cotidianos que corresponden con las quejas de memoria ms frecuentes, y mide la frecuencia y la severidad de estos dficits. En la versin espaola encontramos tareas de memoria tan cotidianas como: recordar el nombre de una persona, recordar un objeto personal escondido y recordar una cita. Test de Categoras de Isaacs (S-TI): lenguaje; medir fluidez verbal categorial del paciente al solicitarle hasta un mximo de 10 respuestas de las siguientes categoras: colores, animales, frutas i ciudades. El Test de Boston (BNT): lenguaje; evala las habilidades de denominacin de objetos dibujados en lminas (memoria semntica). Test de Dibujo del Reloj (Clock Test;CDT): perceptivo-motoras; evaluacin de las funciones visuoespaciales y constructivas. Se aplica, generalmente, cuando el paciente ha obtenido una puntuacin normal en el MMSE, pero se sospecha un dficit en la funcin visuoespacial, que puede preceder, en algunos casos, a dficits en la memoria y ser indicativo de un proceso de demencia. Test de Barcelona (TB): 1 batera neuropsicolgica de Espaa para evaluar el funcionamiento cognitivo (funciones ejecutivas, de categorizacin y abstraccin, de razonamiento y la conducta general del paciente durante la prueba). Tiene una correlacin alta con los tres factores principales del WAIS: comprensin verbal, organizacin perceptiva y atencin-concentracin. Batera Cambridge (CAMDEX): la ms utilizada. Contiene criterios para el diagnstico diferencial, discriminando entre los diferentes tipos de demencia ms frecuentes y, entre un proceso de demencia y otros trastornos cognitivos. Adems, permite clasificar el grado de severidad del deterioro cognitivo. Se compone de 8 secciones: Seccin A, entrevista con el paciente; Seccin B, examen cognitivo; Seccin C, observaciones entrevistador; Seccin D, examen fsico; Seccin E, pruebas analticas (si estn disponibles); Seccin F, listado de medicamentos; Seccin G, informacin adicional; Seccin H, entrevista con informador (pariente cercano o allegado).

4.EVALUACIN FUNCIONAL Y SOCIO-AFECTIVA Habilidades funcionales: nivel de independencia de una persona para desenvolverse en su vida cotidiana y se operacionalizan a travs de las denominadas Actividades de la Vida Diara (AVDs). Se refieren a aspectos relacionados con el cuidado personal (AVD-I o bsicas) y el manejo de la

persona en su entorno ms amplio (AVD-II o instrumentales). Generalmente los dficits en las AVDs, en personas que sufren un proceso de deterioro cognitivo progresivo, suelen surgir en estadios moderados o avanzados de la enfermedad. A parte del deterioro en el funcionamiento cognitivo podemos encontrar trastornos conductuales debidos a la demencia, como por ejemplo la deambulacin o vagabundeo, desinhibicin social, agitacin psicomotriz, agresividad, ideas delirantes, trastornos de la alimentacin, trastornos del sueo, incontinencia urinaria, persecucin, gritos y preguntas repetitivas, entre otras. Para evitar la subjetividad en la estimacin del impacto que la conducta del paciente tiene en el cuidador principal, contamos con escalas objetivas que valoran los sntomas conductuales en un enfermo de demencia, que veremos a continuacin. 5.TCNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIN NEUROBIOLGICA La ms destacas es la Escala Neurobiolgica (NRS), destacada al ser un instrumento de observacin del profesional que evala y por tener una versin traducida al castellano. Esta escala, en un principio, fue diseada para valorar las secuelas conductuales que producan las lesiones cerebrales y otras patologas psiquitricas, y que los pacientes no podan autoinformar. Evala los siguientes sntomas: estado de alerta, enlentecimiento motor, ansiedad agitacin psicomotriz, labilidad emocional, desinhibicin social, hostilidad, recelo, alucinaciones desorientacin. Existen otras patologas mentales y conductuales que conllevan un aparente deterioro (falso deterioro), por tanto, toda evaluacin de deterioro en la vejez debe conllevar la evaluacin del estado de nimo con el fin de descartar procesos depresivos que cursan con sntomas similares a los de un falso deterioro cognitivo. Por ejemplo: Escala de Depresin Geritrica (GDS). Como ya hemos sealado, la demencia procede de un conjunto de enfermedades que conllevan patologas del SNC. Estas patologas pueden ser evaluadas mediante tcnicas neurobiolgicas. Algunas de ellas forman parte del protocolo bsico de exploracin diagnstica (analtica completa de sangre y bioqumica, serologa, TAC, ECG y rayos X de trax), y otras se realizan en funcin de las sospechas clnicas que han de descartarse (puncin lumbar, EEG, SPECT, serologa SIDA, etc.). En general se pueden clasificar en dos tipos: pruebas de laboratorio y tcnicas de neuroimagen.