INTRODUCCION: La enfermedad diarreica aguda constituye una de las consultas ms frecuentes en los servicos de consulta externa, urgencias y consultorios

de mdicos generales y pediatras. Es por lo tanto importante para todos los mdicos y personal paramdico conocer los aspectos relevantes a la enfermedad diarereica aguda, como son: epidemiologa, etiologa, fisiologa, prevencin, diagnstico y tratamiento. La enfermedad diarreica contina siendo una de las primeras causas de morbilidad y mortaldiad en los menores de cinco aos, a pesar de los grandes esfuerzos y logros que, desde al perspectiva de la slaud pblica, se han implementado, como la distribucin de sales de rehidratacin oral, la educacin relacionada con al prevencin de episodios, la recuperacin de prcticas tradicionales que apoyan un tratamiento adecuado de los nios con diarrea y la estandarizacin del ameno para los trabajadores de la slaud. A partir de estos contexto los logros se han visto reflejados en forma radical en la tendencia de la mortalidad, en la cual se observa un descenso importante, sin embargo, la mortalidad contina ocupando, despus de las infeccciones respiratorias agudas, las primeras causas de consulta y egreso hospitalario. Adems, pienso que muchos de los cuadros diarreicos se estn porlongando porque estamos formulando mltiples drogas (antibiticos, antiamibianos, antihelmnticos, antidiarreicos y antiematicos), adems no estamos formulando lo ms importante como el suero de rehidratacin oral o no hacemos algunas recomendaciones dietticas, lo cual es fundamental para que el paciente se mejore. En la propuesta de la OMS y de la OPS sobre la atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (aiepi), donde se han tratado de unir varios programas, entre otros enfermedad diarreica e infeccin respiratoria aguda (CED-IRA) se vienen adelantando diversas estrategias o lneas de trabajo que apuntan a reducir la mortalidad, morbilidad y severidad de los episodios de EDA-IRA padecidos por lo menores de cinco aos. Este programa ha focalizado sus acciones en los menores de 5 aos, debido a aue ste constituye el grupo etreo con el mayor rango porcentual en la morbilidad y mortalidad, comparado con la poblacin en general. En este momento hay ciudades con un gran desarrollo del programa CED-IRA, como Medelln y Cali, en cambio el programa en Santaf de Bogot se encuentra en un punto de estancamiento. Por lo tanto se pretende hacer un trabajo coordinado entre la Secretara de Salud de Santaf de Bogot y el departamento de Pediatra de la Universidad Nacional para impulsar este programa. Se ejecutarn varias estrategias: se vienen realizando talleres terico-prcticos a profesionales vinculados a la Secretara de Salud a varias IPS y ARS de Santaf de Bogot; se implementarn varias Unidades de Rehidratacin Oral Institucional (UROI) y se har acompaamiento y seguimiento de stas; se realiz material escrito para la difucin de este programa; se realizar difusin en las revistas peditricas; se realiz un folleto con instrucciones para las madres sobre: qu es la diarrea, cmo prevenir y tratarla, en el programa denominado "EL SUERO ORAL SALVA LA VIDA DE SU NILO CON DIARREA"; se realizar difusin radial, se brindar educacin en as escuelas y colegios cercanos a los sitios del UROI; se aplicar un instrumento que nos permita conocer las prcticas tradicionales de manejo de la diarrea en las reas aledaas al UROI y finalmente se realizar un estudio que permita valorar el impacto de la creacin de los UROI, medido en trminos de morbilidad y mortalidad en las reas de influencia de cada UROI.

Los estudios realizados en los ltimos aos han puesto de manifiesto un bajo porcentaje de casos en los que, los nios que consultan, son evaluados y tratados de acuerdo a las recomendaciones tcnicas del programa de Control Enfermedad Diarreica (CED). La falta de aplicacin de las mismas no siempre ha podido ser atribuida ala falta de insumos ya que, an en los servicios de salud con una adecuada provisin de los mismos, se observ que los nios no fueron evaluados correctamente y que el tratamiento no fue adecuado a los signos y sntomas identificados. En este artculo se pretende hacer un anlisis de la problemtica de la enfermedad diarreica en Colombia y en especial en Santaf de Bogot y resumir los ltimos manejos y recomendaciones dispuestas a nivel de la OPS y OMS. DEFINICION: La diarrea es una enfermedad gastrointestinal que se manifiesta con un aumento en el nmero y cantidad de deposiciones al da, cuyo contenido de agua es mayor de lo normal, tomando las 2 caractersticas de "flojas, aguadas o lquidas" . El nmero de deposiciones vara segn al dieta y la edad, pero en general se define la diarrea 2 como tres o ms deposiciones lquidas o blandas por da . EPIDEMIOLOGIA: Incidencia: En pases subdesarrollados se presentan seis cuadros por ao en menores de 5 1 aos y en pases desarrollados 0.8 - 1 cuadro por ao, en menores de 5 aos . La EDA representa un gasto excesivo para el sector salud LA INCIDENCIA de EDA EN COLOMBIA en los ltimos aos por 100.000 HBS: 1981 1993 1994 1995 200 por 100.000 HBS 111 por 100.000 HBS 100 por 100.000 HBS 116 por 100.000 HBS

La diarrea es el patrimonio de los grupos caracterizados por pobres condiciones de vida donde o no hay o se manipula inadecuadamente el agua potable, no hay alcantarillado, ni eliminacin apropiada de excretas, hay pobre nutricin y no se efecta la lactancia materna, y existe escasa cobertura en vacunacin. Estos factores han sido enmarcados por la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) para la poblacin en alto riesgo de diarrea, sin embargo habran otros aspectos sociales de nuestro pas y de nuetras metrpolis, que se suman a aquellos factores: grupos rurales desplazados por la violencia, escasa escolaridad, madres o padres solos, ingresos econmicos insuficientes para las necesidades mnimas, menores trabajadores, menores en o de la calle, hacinamiento, farmacodependencia, alcoholismo, sicariato, prostitucin y falta de asistencia en seguridad social. Estos son un verdadero caldo de cultivo para cualquier condicin patologa 5 social, mdica o humana . El comportamiento de la mortalidad por diarrea en consulta externa en Santaf de Bogot (1986-1996) muestra un incremento para los nios de 1-4 aos y un descenso para los menores de un ao. En los menores de una ao se observa menor demanda de consulta por diarrea por el efecto protector de la lactancia materna implantado en los ltimos aos en el pas.

En las urgencias del hospital de la Misericordia consultan 230 nios por diarrea en promedio por mes, de los cuales 225 (98%) se dejan en observacin, 56 se hospitalizan (25%) y 4 pacientes mueren por cuadros diarreicos complicados (2%). Mortalidad: Se calcula 5 millones de muertes por diarrea por ao en menores de 5 aos, en pases 1 subdesarrollados . La tasa de mortalidad por diarrea para el grupo peditrico se estim en 1.623 por 100.000 5 nios, para los nios del tercer mundo, contra 2.3 por 100.000 nios en pases desarrollados . Con respecto al comportamiento de la mortalidad en Santaf de Bogot, por enfermedad diarreica aguda, en la ltima dcada se observa un descenso importante en la mortalidad para los menores de cinco aos, siendo proporcionalmente esta reduccin ms marcada en los menores de un ao, que presentaba para el ao de 1987 una tasa de mortalidad de 23.5 por 100.000 habitantes, comparada con la tasa de mortalidad para el ao 1996 que es de 11.66 por 5 100.000 habitantes, lo que indica un impacto en la reduccin de la mortalidad . Segn el Fondo de las Naciones Unidas para la infancia, la meta para el ao 2000 es la reduccin del 50% de las defunciones como consecuencia de la diarrea en los nios menores 6 de 5 aos y del 25% en la tasa de incidencia de la diarreea . A pesar de disponer en la actualidad de estrategias adecuadas a la prevencin, diagnstico precoz y tratamiento adecuado de la enfermedad diarreica en los nios menores de 5 aos, el impacto logrado por muchos pases sobre el problema ha sido bajo, si se lo compara con el impacto potencial de las medidas de control propuestas. En algunos pases que han registrado descensos importantes en la mortalidad por enfermedad diarreica, no han logrado una disminucin en las tasas de morbilidad por esta causa, ni en la proporcin de los casos que se hospitalzan, poniendo de manifiesto la falta de deteccin precoz y tratamiento adecuado (terapia de rehidratacin oral) de los casos que se detectan y el desmejoramiento de las condiciones de vida y de las condiciones sanitarias de la poblacin. ETIOLOGIA: La rotavirus A son la causa ms comn de diarrea y deshidratacin en nios menores de dos aos en todo el mundo. En un estudio en pacientes peditricos menores de 5 aos, que consultaron al servicio de urgencias del Hospital de la Misericordia, con enfermedad diarreica aguda durante el perodo de 1o. de agosto de 1995 al 31 de marzo de 1996, la frecuencia del rotavirus fue 31.9% ligeramente menor a lo esperado; sin embargo el mayor porcentaje de las diarreas agudas en nuestro medio son producidas por rotavirus u otros virus como: adenovirus, enterovirus o virus 11 ECHO . De 41 casos positivos para rotavirus, 25 mostraron pH inferiores a 7 . En la etiologa de la enfermedad diarreica aguda bacteriana, se tiene el estudio realizado en el 12 Hospital de la Misericordia por Palu y col . Los microorganismos identificados fueron en el siguiente orden:
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ECEP (E. Coli entropatgena

Salmonella enteritidis Shigella boydii Yersinia enterocoltica E. Coli entero hemorrgica 0157 Otros grmenes Con aislamiento Sin aislamiento Total

7.8% 4.5% 1.8& 1.2& 0.6& 4.8& 20.7& 79.3& 100&

Es importante recalcar que no se encontraron sepas de ECET (E. Coli enterotoxignico), 12 principal organismo productor de diarrea bacteriana en otras latitudes . Los serotipos de ECEP (E. Coli enteropatgena), encontrados fueron: 0111k58-086k61-055k59-0127k63-0119k69-0125k70 . CLASIFICACION: Desde el punto de vista clnico prctico, pueden dividirse los cuadros de enfermedad diarreica en tres sntomas clnicos, siendo posible clasificar a todos los pacientes con diarrea en uno de 4 ellos . SDR coleriforme (diarrea lquida aguda): Diarrea que empieza agudamente y tarda menos de 14 das (la mayora se resuelve en menos 4 de 7 das) . Se manifiesta por prdida de 3 ms evacuaciones intestinales, lquidas o semilquidas, sin sangre visible que puede acompaarse de vmito, fiebre baja, disminucin del apetito e 4 irratibilidad . Agentes etiolgicos del SDR coleriforme: Rotavirus Escherichia Coli enterotoxignica (ECET) Escherichia Coli enteropatgena (ECEP) Shigella Campyobacter jejuni Vibro cholera Yersinia enterocoltica
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SDR disenteriforme: Se caracteriza por la presencia de sangre visible en las heces. Sus efectos importantes incluyen: anorexia, prdida de peso, dao de la mucosa intestinal causada por bacterias 4 invasoras . Agentes etiolgicos del SDR disentiforme: Shigella Escherichia Coli enteroinvasiva (ECEI)

 Escherichia Coli enterohemorrgica (ECEH) Entoamoeba Hystoltica Salmonella Diarrea persistente: Se inicia como un episodio agudo de diarrea lquida o desintera, pero persistente por 14 ms 4 das . En estos casos ocurre frecuentemente prdida marcada de peso . En estos pacientes el volumen de la prdida fecal puede ser grande, pudiendo causar deshidratacin. Agentes etiolgicos de la diarrea persistente: Escherichia Coli enteroinvasiva Escherichia Coli enterohagregativa (ECAgg) Shiguella Cryptosporidium
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Sin embargo, en la mayora de los casos no se pueden identificar un agente etiolgico, adems del dao de la vellosidad puede ser muy grande y la mucosa intestinal puede estar muy aplanada y la absorcin de nutrientes ser inadecuada, por lo tanto puede existir intolerancia de disacridos o intolerancia a protenas. COMPORTAMIENTOS QUE INFLUYEN EN LA PROPAGACION DE LOS ENTEROPATOGENOS Falta de lactancia materna exclusiva durante los primeros 4-6 meses. 4 Usar biberones para alimentar a los nios . 4 Guardar alimentos a temperatura ambiente . 4 Beber agua contaminada por materia fecal . No lavarse las manos despus de defecar, despus de desechar las heces de los nios o 4 de limpiar los paales y antes de preparar o servir alimentos .

FACTORES DEL HOSPEDERO ASOCIADOS A LA MAYOR INCIDENCIA DE DIARREA: No alimentar los nios idealmente hasta los 2 aos con leche materna Un estado de desnutricin incrementa el riesgo de morir por diarrea. La no vacunacin principalmente del sarampin, aumenta la mortalidad por diarrea. Las inmunodeficiencias, principalmente las graves, predisponen a diarreas persistentes 4 por patgenos poco comunes .

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS: La funcin intestinal predomina sobre la secretora, establecindose normalmente un balance. Este se pierde cuando hay enfermedad del intestino delgado o grueso, en la que se disminuye la absorcin, aumenta la secrecin o ambas. En conclusin la diarrea se produce por una rotura 5 del equilibrio absorcin-secrecin .

Lo anterior nos permite clasificar fisiopatolgicamente las diarreas segn sean producidas por una alteracin de la absorcin (malaabsorcin) o por secrecin activa (diarrea secretoria). Aunque no existe consenso universal, un tercer mecanismo productor es aquel en el cual hay 5 alteraciones en la motilidad intestinal (hiper o hipomotilidad) . Para eliminar un poco el halo obscuro sobre el proceso ntimo involucrado en los mecanismo de la diarrea, se desea que el lector se ubique espacialmente en el intestino. Existen tres puntos en los cuales determinados grupos de grmenes pueden actuar para producir la diarrea: 1. Algunos se localizan en plena luz y desde all bombardean los enterocitos apicales, que son eminentemente absortivos, con sustancias (enterotoxinas) que invierten su ciclo metablico, impiden la absorcin, pero fundamentalmente estimulan la secrecin activa en ellos, de agua y electrolitos. Estas son las diarreas secretoras cuyos prototipos son el E. Coli enterotoxignico (con sus toxinas termoestables-TS y termolabiles-TL l-TL II) y el Vibrin Colrico (con su toxinaTC). Estas son dramticamente abundantes y persistentes (tanto, como que pueden llevar al choque y a la muerte en cuestin de horas), son como "agua de arroz", sin un olor especial y 5 que tienen concentraciones de sodio de hasta 100 Meq/litro . 2. Otros daan directamente el enterocito, y por supuesto el borde en cepillo absortivo, ocasionando un dficit de las enzimas localizadas all e impidindose por lo tanto la absorcin intestinal. Al no digerirse ni absorberse tanto el sustrato alimenticio como los electrolitos, se acumulan en la luz intestinal, aumentando la osmolaridad intraluminal y por gradientes osmticos arrastran agua desde la pared intestinal hacia la luz, reduciendo diarreas osmticas, cuyo prototipo son el E. Coli enteropatgeno (con su mecanismo de adherencia y esfacelamiento AE) y los virus (principalmente rotavirus). La shiguella, puede clasificarse dentro de este grupo fisiopatolgico como en el siguiente. Una vez que se encuentra en el interior del enterocito, lo lesiona por medio de su citotoxina (toxina de shiga) desencadenando reaccin inflamatoria en la membrana basal. El ataque se realiza del sentido proximal al distal, invadiendo de un enterocito al enterocito contiguo, hasta finalmente llegar al colon. El mecanismo fundamental de la shiguella es la diarrea osmtica, con componente desintrico y se asocia a respuesta sistmica por la liberacin hacia la circulacin de su toxina (toxina de shiga). En el aspecto clnico, las diarreas de los grupos 1 y 2 son llamadas "enteriformes o coleriformes", no son tan frecuentes pero son un abundante contenido lquido, explosivas, de un mal olor sugeneris (fermento, cido, podrido, ftido) dependiendo de los macronutrientes que principalmente se est malabsorbiendo, producen dficit hidroelectroltico a veces severo y en ocasiones queman el rea del paal. El promedio de perdida de sodio es del orden de los 50 5 mEq/litro, son igualmente las que mayores desplomes nutricionales ocasionan . 3. Existen un tercer grupo constituido generalmente por bacterias invasivas que tienen su localizacin en proximidades de la vlvulas leocecal y en sentido distal hacia el colon, que invaden enterocitos, traslocan por antonomasia a la submucosa, producen all reaccin inflamatoria y migran a continuacin a lo ganglios linfticos mesentricos, en donde son objeto de un intento de eliminacin, con la consecuente reaccin inflamatoria. Mientras ocurre el paso enterocitario, la diarrea ocasionada por ellos es de tipo osmtico, rpidamente va cambiando, tornndose moco, sangre y en ocasiones pus (diarrea disenteriforme). En la submucosa se encuentran los plexos mientricos de Meissner y Auerbach, estacin neurolgica de impulsos aferentes y eferentes que controlan la motilidad intestinal, que se ven afectados por la reaccin inflamatoria y la liberacin de prostaglandinas. En efecto final es un estado de hiperexitibilidad de dichos plexos que conducen a la hiperexitabilidad intestinal, diarrea disenteriforme y un estado de reactividad sistmica (fiebre, taquicardia, leucocitos) por el flujo de todas los metabolitos, producidos en la reaccin sistmica. Son prototipos de este tercer grupo la E. Coli

Enterohemorrgica (con su verotoxina 1 y 2), yersinia enterocoltica (con su enteroxina termoestable) y la salmonella (con su enterotoxina). Es importante anotar que si el estado inmune del paciente afectado es competente, se logra finalmente la eliminacin del germen en los ganglios linfticos regionales. Cuando ello no existe o cuando se tienen especficamente serotipos tiphy y paratiphy de salmonella, se diseminan al torrente sanguneo, por va linftica y a continuacin se siembran en el sistema fagocticohistiocitario (bazo, hgado, pulmn), desencadenando all procesos inflamatorios por accin 5 directa o a distancia por reaccin inmune . DIAGNOSTICO CLINICO Y PARACLINICO DE LA EDA: Toda diarrea sin excepcin del tipo, intensidad, localizacin o mecanismo, cursa con un episodio mayor o menor de desplome nutricional y por lo tanto de dficit hidroelctrico que el 5 episodio de diarrea ha producido . Una diarrea enteriforme (coleriforme), con antecedentes de sntomas respiratorios altos, con abundante vmito que en ocasiones domina el cuadro, es producida por virus (ejemplo adenovirus) y si es as, cursa con un dficit transitorio de enzimas digestivas, en especial 5 disacaridasas . Diarreas enteriformes (coleriformes) de abundante volmenes, rpidamente deshidratantes, en pacientes que habitan reas ribereas o costeras, que consumen pescado u otros productos similares, deberan hacer pensar en el clera como agente etiolgico. En un cuadro similar pero 5 no intenso, que sucede a continuacin de un viaje, la mayor posibilidad es el E. Coli toxignico . Una diarrea que se inicia abruptamente, que de diarrea enteriforme se torna desenteriforme, con fiebre elevada, aspecto txico (fiebre alta, decaimiento), alteracin en el sensorio y en ocasiones convulsiones, y en general viviendas con malas condiciones higinicas, deben ser motivo para investigar shigella. Si en una guardera, epidmica y simultneamente distintos nios desarrollan diarrea enteriforme que se autolimita, es muy probable que se asle un rotavirus. Desde el punto de vista clnico, el mdico por medio de la diferenciacin sindromtica, podr hacer un diagnstico, que inmediatamente lo ubicar dentro de una localizacin anatmica, en un mecanismo fisiopatolgico y le ofrecer algunas posibilidades etiolgicas y le ofrecer 5 algunas posibildiades etiolgicas tericas . Esto es de importancia capital ya que como hemos visto previamente, segn aquellos, se podr pronosticar la duracin de la mismas, si hay o no alteraciones digestivas o absortivas, si tendrn dficit hidroelctrico importante, el tipo de dieta para realimentar y el empleo o no de 5 antibiticos . La experiencia nos ha demostrado que una adecuada aproximacin clnica de la diarrea, disminuye dramticamente la solicitud de los coproscpicos, que en ocasiones distraen la atencin del mdico y que adems generan costos. Unas de las indicaciones es si se sospecha dficit de disacaridasas o heces con moco y para detectar leucocitos. INTERPRETACION DEL COPROSCOPICO: Este examen incluye, adems de un examen coprolgico corriente, las siguientes pruebas: leucocitos, pH y azcares reductores.

El pH fecal puede ser til para la determinacin etiolgica, pH cidos indican EDA de tipo viral y pH alcalinos indican EDA invasivas. El pH fecal est alterado en la intolerancia de los azcares, porque la reduccin de los azcares por las bacterias en el colon produce cido. Los micelios nos indican EDA producida por hongos (las levaduras no tienen importancia). Los leucocitos estn presentes en las heces en enfermedades instestinales inflamatorias, esto puede ser el resultado de una EDA bacteriana o parasitaria, es as que entre 10-20 leucocitos 24 (principalmente polimorfonucleares) indican EDA bacterianas invasivas . Recuento leucocitario: E. Coli:> 20 leucocitos xc, 80% PMN Salmonellosis: Recuentos < 20 leucocitos xc, 75% PMN Campylobacter jejuni: Recuento < 20 leucocitos xc, 75% PMN Shiguellosis: Recuento < 20 leucocitos xc, 85% PMN Yersinia enterocoltica: Recuento < 20 leucocitos xc, 75% PMN. Azcares reductores: los ms comnmente encontrados, son: maltosa y lactosa. Estos carbohidratos y otros como la sacarosa, se encuentran en materia fecal cuando existen fallas congnitas o adquiridas de disacaridasas intestinales o de protenas transportadoras de los monosacridos, enzimas stas producidas en las vellocidades intestinales. Se detectan con las tabletas de clinitest. Las diarreas osmticas se presentan por fermentacin de los carbohidratos por lo virus o bacterias sacarolticas intestinales. Las tabletas de clinitest reaccionan con cantidades suficientes de cualquier sustancia reductora en las heces, incluyendo azcares reductores, tales como lactosa, fructuosa, galactosa, maltosa y pentosa. Resultado de los azcares reductores - escala de colores: Negativo: 0 gr/dl 1+: 0.5 gr/dl 2++: 0.75 gr/dl 3+++: 1 gr/dl 4++++: 2 gr/dl

Azul Verde transparente Verde turbio Verde-amarillo Amarillo ladrillo.