PRESENTASI KASUS Veruka Vulgaris

Disusun oleh: Iedwal Dwi Rahardjo Jhohansyah R 1010221048 1010221049 FK UPN FK UPN

Moderator : dr. Widyanto, Sp.KK

Dipresentasikan tanggal: 09 Juli 2012

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KULIT KELAMIN RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN VETERAN PERIODE 2 JULI 04 AGUSTUS 2012 JAKARTA

2012

BAB I STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Suku Bangsa Agama : Nn. F : 16 tahun : Perempuan : Jl. Cempaka Putih Timur VII no. 22, Jakarta : Pelajar : Sunda : Indonesia : Islam

Status perkawinan : Belum menikah

II. ANAMNESIS Autoanamnesis, tanggal 04 Juli 2012 Keluhan Utama : Terdapat bintil pada jari telunjuk tangan kanan

Keluhan Tambahan : Nyeri bila tertekan Riwayat perjalanan penyakit : Sejak 6 bulan SMRS pasien melihat terdapat bintil pada telunjuk tangan kanan. Pasien mulai menyadari adanya bintil tersebut saat sedang mencuci tangannya. Awalnya bintil berukuran kecil sebesar jarum pentul dan berwarna agak putih lalu kemudian menjadi membesar dan berwarna agak keabuan. Pasien merasa nyeri apabila bintil tidak sengaja tertekan. Pasien juga tidak pernah berusaha untuk mengelupasi bintil tersebut. Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Dari awal pasien menyadari tampak bintil pada tangannya, pasien mengaku tidak memberikan

obat apapun pada bintilnya itu. Pasien belum pernah berobat ke dokter sebelumnya mengenai keluhan ini. Pasien merasa tidak nyaman dengan adanya bintil tersebut karena itu ia datang ke RSPAD Gatot Soebroto untuk diobati. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga : Dalam keluarga tidak ada yang mengeluh keluhan yang serupa

III.PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 4 Juli 2012 Status generalis - Keadaan umum : Baik - Kesadaran : Compos mentis

- Tanda vital : Tekanan darah = 120/80 Nadi = 80x/ menit RR = 20x/ menit

Suhu = afebris - Kepala : Deformitas (-) - Mata - THT : Konjungtiva anemia -/-, sklera ikterik -/: Telinga = aurikula tidak terdapat kelainan, liang telinga lapang, serumen -/-, membran timpani intak Hidung = deviasi septum (), mukosa normal, konka tidak hipertrofi Tenggorokan = Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 - Thorax : Pergerakan dada simetris; suara paru vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-; suara jantung S1-S2 reguler, mur-mur (-), gallop (-) - Abdomen : Bentuk flat, dinding perut supel

- Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-), capillary refill < 2 detik - KGB : Tidak teraba adanya pembesaran KGB

Status dermatologikus Lokasi : Regio digiti II dextra distal Eflorosensi : Terdapat papul solitar berwarna keabu-abuan berukuran lentikular berbatas tegas dengan konsistensi keras dan permukaannya kasar.

Foto klinis:

IV.

PEMERIKSAAN LAB

Tidak ada

V. RESUME Pasien wanita dengan inisial Nn. F berumur 16 tahun datang dengan keluhan adanya bintil pada telunjuk tangan kanan. Bintil timbul sejak 6 bulan yang lalu dengan ukuran jarum pentul yang semakin lama semakin membesar dan warna menjadi keabu-abuan. Apabila tidak sengaja tertekan terdapat rasa nyeri. Pasien belum memberikan pengobatan pada penyakit ini. Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal. Pada status dermatologikus regio digiti II dextra terdapat papul solitar berwarna keabu-abuan berukuran lentikular berbatas tegas dengan konsistensi keras dan permukaannya kasar.

VI.

DIAGNOSIS KERJA Veruka vulgaris digiti II manus dextra bagian distal

VII. DIAGNOSIS BANDING Tidak ada

VIII. RENCANA/ ANJURAN PEMERIKSAAN Tidak ada

IX.

PENATALAKSAAN

Non Medikamentosa - Jangan menggaruk-garuk lesi - Rajin mencuci tangan - Hindari terkena gesekan-gesekan pada tangan

Medikamentosa - Elektrokauterisasi - Gentamicin sulfat 0.1%, 10 g, ointment, tid X. PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam Quo ad sanationam : bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

VERUKA VULGARIS

I. Pendahuluan Veruka vulgaris (kutil) adalah proliferasi jinak (hiperplasia) pada kulit dan mukosa di bagian epidermis yang disebabkan oleh Human Papilloma Virus (HPV) tipe tertentu. Tipe virus yang sering menimbulkan veruka vulgaris adalah HPV tipe 2, 4, 27, 29 dan tipe yang jarang adalah HPV tipe 1. Penyakit ini merupakan penyakit infeksi yang sering dijumpai pada anak, dewasa, dan orang tua. Cara penyebaran virus ini adalah dengan kontak langsung atau inokulasi. Tempat predileksi terutama di ekstremitas bagian ekstensor and tempat yang sering terjadi trauma seperti tangan, jari, dan lutut. Gambaran klinis veruka vulgaris adalah papul dengan ukuran yang bervariasi, hiperkeratotik, dengan permukaan filiformis, berbatas tegas, dan tampak red or brown dots yang merupakan patogmonik dari penyakit ini. Tujuan dari pengobatan adalah untuk dekstruksi fisik sel epidermis yang terinfeksi. Penyakit ini bersifat residif walaupun pengobatan yang telah diberikan adekuat.[1,2,3] II. Epidemiologi Veruka vulgaris ini tersebar pada seluruh populasi dunia, diperkirakan sekitar 7 sampai 12% dari populasi dunia menderita penyakit ini. Penyakit ini dapat terjadi pada seluruh kelompok usia, namun insiden tertinggi terjadi diantara anak-anak berumur 12-16 tahun dengan prevalensi terjadinya 10-12%. Penyakit ini juga sering timbul pada pasien dengan sistem imun yang turun dan pasien yang sedang mendapat terapi imunosupresif. Insiden terjadi pada pria dan wanita sama. Pasien yang sering berenang pada kolam renang umum, sering merendam tangannya di air, sering tergores (terjadi trauma) dan tukang daging memiliki insiden yang lebih tinggi untuk terkena veruka vulgaris. Perkembangan mejadi keganasan jarang terjadi, namun beberapa kasus telah dilaporkan dan diberi nama verukus karsinoma[3,4].

III. Etiologi Etiologi veruka vulgaris ialah Human Papilloma Virus (HPV). HPV merupakan virus berantai DNA ganda, berukuran 55 nm, dan memiliki ikosahedral nukloekapsid. Virus ini merupakan anggota dari famili papovavirus. Terdapat paling sedikit 100 tipe HPV. Veruka vulgaris dapat disebabkan oleh HPV tipe 1, 2, 4, 26, 27, 29, 57, 65, dan 77. Virus ini memiliki gen E6 dan E7 yang memiliki peranan dalam replikasi dan karsinogenesis. Gen ini berperan dalam menginaktivasi tumor suppressor genes pada sel manusia[3,5]. IV. Patogenesis Inokulasi virus terjadi karena adanya defek pada epitel epidermis. Setelah inokulasi veruka biasanya muncul dalam waktu 2 sampai 9 bulan. Virus yang masuk dan menginfeksi epitel epidermis (partikel virus ditemukan pada stratum basalis) lalu memproduksi sitoplasmik vakuola. Proses ini disebuat dengan koilositosis, yang merupakan hallmark pada infeksi virus. Untuk dapat terus bereplikasi, HPV perlu memblok diferensiasi terminal dan menstimulasi pembelahan sel. HPV memiliki protein yang dapat mengubah proliferasi sel dan menggangu kematian sel lewat apoptosis. Gen E6 dan gen E7 pada virus ini dapat menginaktivasi tumor suppressor genes pada manusia sehingga proliferasi sel ini terus terjadi sehinggal menghasilkan hiperplasia dari epitel kulit[2,4,5]. V. Presentasi Klinis Veruka biasa muncul 2-9 bulan setelah inokulasi. Terdapat periode infeksi subklinik yang panjang dan mungkin awal terjadinya infeksi tidak tampak. Permukaan veruka yang kasar mungkin mengganggu kulit yang berdekatan sehingga dapat terjadi inokulasi pada bagian kulit yang berdekatan tersebut, timbulnya veruka baru berlangsung beberapa pekan hingga beberapa bulan. Gambaran klinis yang muncul juga tergantung dari tipe HPV yang menginfeksi. Veruka vulgaris atau kutil disebabkan oleh infeksi HPV tipe 2 dan sebagian kecil berasal dari HPV tipe 1,4,7 serta tipe HPV lainnya juga mungkin bisa menyebabkan veruka vulgaris. Biasanya veruka vulgaris berlokasi pada tangan terutama pada jari dan telapak tangan. Meskipun sebenarnya dapat terjadi di bagian tubuh manapun dimana penyebarannya secara kontak langsung atau autoinokulasi. Biasanya muncul tanpa gejala. Jika mengenai lipatan kuku ataupun bagian bawah kuku maka dapat merusak

pertumbuhan kuku. Periungual warts lebih sering terjadi pada orang yang suka menggigit kukunya lesi biasanya konfluen dan melibatkan lipatan kuku bagian proksimal dan lateral dan mungkin dapat menyebar ke bibir dan lidah biasanya pada separuh bagian tengah. Jika tumbuh di dekat mata maka berhubungan dengan terjadinya konjungtivitis dan keratitis. Dapat pula berlokasi disekitar genitalia, tetapi hanya sekitar 1-2%. Pada laki-laki hampir selalu menyerang batang penis[6,7]. Pada veruka vulgaris terjadi hiperplasia semua lapisan epidermis, dapat terlihat hiperkeratosis dengan area parakeratosis, serta lapisan malpighi dan granular menebal. Lesi berupa papul atau nodul berduri, bersisik, kasar yang dapat ditemukan pada permukaan kulit di berbagai tempat di tubuh, dapat tunggal maupun berkelompok, ukuran bervariasi mulai dari pinpoint hingga lebih dari 1 cm, tetapi rata-rata 5 mm. Bertambahnya ukuran lesi berlangsung beberapa pekan hingga beberapa bulan. Lesi berwarna abu-abu dengan permukaan yang kasar sehingga disebut verukus. Pada beberapa kasus didapatkan mother wart yang berkembang dan tumbuh lambat dalam waktu yang lama. Dan kemudian secara tiba-tiba muncul veruka yang baru. Pada permukaan veruka tersebut, terlihat titik-titik hitam yang kecil, yang merupakan bekuan darah akibat dilatasi kapiler[2,6,7].

VI. Diagnosis dan Diagnosis Banding Diagnosis Gambaran klinis veruka vulgaris adalah papul yang membesar secara perlahan dengan ukuran yang bervariasi, hiperkeratotik, dengan permukaan filiformis, berbatas tegas, dan tampak red or brown dots yang merupakan patogmonik dari penyakit ini. Pemeriksaan histopatologi dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Dapat ditemukan gambaran berbatas jelas, tampak papilomatosis, hiperkeratosis, parakeratosis, akantosis, dan sel koilosit pada pemeriksaan ini.

10

Gambaran klinis[3]:

Gambaran histopatologi[8]:

Diagnosis Banding Keratosis Senilis Keratosis Senilis adalah tumor pra kanker yang disebabkan oleh sinar UV dari cahaya matahari. Tumor ini dapat berkembang menjadi karsinoma sel skuamosa. Biasanya mengenai orang yang sering terpapar cahaya matahari dalam waktu yang lama. Biasanya terjadi pada orang tua. Biasanya diameter 3-10 mm dan lesi biasanya membesar dan berubah menjadi merah dan bersisik. Dalam sebagian variasi dapat menimbulkan cutaneous horn. Pada histopathologi tampak parakeratosis dan lapisan granular dan menebalnya epidermis.

11

Keratosis Seboroik Keratosis Seboroik adalah tumor jinak yang paling sering pada orang tua. Lesi biasanya terdapat pada muka dan tubuh bagian atas. Gambaran klinis tampak papul berwarna coklat sampai hitam, dapat generalisata, dan pada perabaan konsistensinya kenyal. Pada histopatologi tampak proliferasi kelenjar epitelial papilomatosa dan tampak kista pseudo-horn[9].

Karsinoma Sel Skuamosa: Karsinoma Sel Skuamosa adalah tumor ganas yang berasal dari sel epidermis yang mempunya beberapa tingkat kematangan. Secara histopatologi terdapat beberapa tipe, yaitu bentuk Intraepidermal yang ditemukan pada keratosis senilis, penyakit Bowen, dan kornu kutanea dan bentuk invasif, yaitu tumor mula-mula berupa nodus yang keras dengan batas yang tidak tegas, permukaannya licin, dan akhirnya berkembang menjadi verukosa dan papiloma[9].

Moluskum Kontangiosum Moluskum Kontangiosum adalah penyakit yang disebabkan oleh virus poks yang klinisnya berupa papul, pada permukaannya terdapat lekukan, berisi massa yang mengandung badan moluskum. Penyakit ini biasa ditemukan pada anak-anak. Pada pemeriksaan histopatologi terdapat badan moluskum yang mengandung partikel virus[1].

12

VII.Penatalaksaan Non-medikamentosa 1. Tidak menyikat, menjepit, menyisir, atau mencukur daerah yang berkutil untuk menghindari penyebaran virus 2. Tidak menggunakan pemotong kuku yang sama pada kutil dan kuku yang sehat 3. Tidak gigit kuku jika memiliki kutil didekat kuku 4. Tidak mencungkil kuku karena dapat menyebabkan luka dan memudahkan masuknya infeksi virus 5. Rajin mencuci tangan dan kulit secara teratur dan benar 6. Mandi dua kali sehari sehingga kebersihan kulit senantiasa terjaga 7. Bila terdapat luka kecil atau luka parutan, bersihkan dengan sabun dan air hangat serta langsung dikeringkan 8. Kenakan selalu alas kaki, bila perlu yang tahan air atau anti selip terutama saat menggunakan fasilitas umum

Medikamentosa Terapi sistemik yang digunakan adalah: - Simetidin oral dengan dosis 30-40 mg/kgBB/hari telah dilaporkan mampu meresolusi veruka vulgaris.

Terapi topikal yang digunakan adalah: 1.Elektrokauterisasi. Elektrokauterisasi ini efektivitasnya tinggi dalam menghancurkan jaringan yang terinfeksi dan HPV, serta kontraindikasi untuk pasien dengan cardiac pacemakers. Tehnik ini diawali dengan anestesi lokal. Rasa sakit setelah operasi dapat diatasi dengan narkotik analgesik dan analgesik topikal pada beberapa pasien sangat bermanfaat seperti lidocaine jelly.

13

2.Krioterapi Merupakan pilihan utama untuk hampir semua veruka vulgaris. veruka seharusnya dibekukan secara adekuat dimana dalam waktu 1-2 hari akan timbul lepuh sehingga akan menjadi lebih lunak. Proses krioterapi biasanya menggunakan likuid nitrogen (temperatur -196 C). Idealnya pengobatan dilakukan setiap dua atau tiga pekan sampai lepuh terkelupas. Komplikasi dari krioterapi diantaranya terjadinya hipopigmentasi dan timbul jaringan parut (skar). 3.Laser karbondioksida dapat digunakan untuk pengobatan beberapa variasi dari veruka baik pada kulit maupun mukosa. Pengobatan ini efektif untuk menghilangkan beberapa jenis veruka, seperti kutil periungual dan subungual[7]. 4.Asam salisilat 12-26% dengan atau tanpa asam laktat efektif untuk pengobatan veruka vulgaris dimana efikasinya sebanding dengan krioterapi. Efek keratolitik asam salisilat mampu membantu mengurangi ketebalan veruka dan menstimulasi respon inflamasi. 5.Glutaraldehid merupakan agen virusidal yang terdiri dari 10% glutaraldehid dalam etanol cair atau dalam formulasi bentuk gel. Pengobatan hanya terbatas pada lesi di tangan. Efek samping yang dapat terjadi adalah dermatitis kontak. Nekrosis kutaneus dapat terjadi walaupun sangat jarang[2,6]. 6.Bleomisin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan veruka vulgaris terutama yang keras. Bleomisin yang digunakan memiliki konsentrasi 1 unit/ml yang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga terlihat memucat. Saat injeksi terasa nyeri sehingga pada beberapa pasien dapat diberikan anestesi lokal. Efek samping yang pernah dilaporkan adalah timbulnya skar dan dapat menyebabkan nekrosis jaringan yang luas[2]. 7.Dinitrochlorobenzene (DNCB) dilaporkan mampu meresolusi veruka pada 85% kasus. Caranya: DNCB dilarutkan dalam aseton, kolodion atau petrolatum. Dosis awal DNCB dengan konsentrasi 2-5 %, tetapi dapat diturunkan menjadi 0,2-0,5% jika timbul reaksi yang berat. Veruka mulai pecah setelah sekali hingga dua puluh kali pengobatan, tetapi rata-rata dibutuhkan 2-3 bulan pengobatan. Efek samping dari penggunaan DNCB yaitu pruritus, nyeri lokal, dan dermatitis eksematous

14

ringan.

VIII. Prognosis Prognosis penyakit ini baik, namun sering residif walaupun mendapat pengobatan yang adekuat.

15

BAB III DAFTAR PUSTAKA

1. Handoko RP. Penyakit Virus. In: Djuanda A, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Keenam. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010. p. 110-118. 2. Androphy EJ, Lowy DR. Warts. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. Edisi Ketujuh. New York: McGraw-Hill; 2008. Available from http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=2958209 [cited 25 April 2012]. 3. Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Viral Infection of Skin and Mucosa. In: Wolff K, Johnson RA, Suurmond D, editors. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Edisi Keenam. New York: McGraw-Hill; 2009. Available from http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=5195325 [cited 25 April 2012]. 4. Shenefelt PD. Nongenital Warts. [Place unknown]; Medscape Reference; 23 Juni 2011 [cited 27 April 2012]. Available from http://emedicine.medscape.com/article/1133317-overview#a0101. 5. Cohen BA, Lehmann CU. Verruca. John Hopkins University; DermAtlas; 14 Desember 2009 [updated 11 Maret 2012; cited 28 April 2012]. Available from http://dermatlas.med.jhmi.edu/derm/indexDisplay.cfm?ImageID=-1861807237. 6. Rata IG. Tumor Kulit. In: Djuanda A, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Keenam. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010. p. 229-241.

16