Laboratorium / SMF Ilmu Kesehatan THT Fakultas Kedokteran RSUD A.W.

Sjahranie Samarinda

Referrat

REHABILITASI PENDENGARAN

Disusun oleh: 1. Anggi Inggriani Rahayu 2. Titis Hadiyanti Setyadi 06.55394.00337.09 06.553456.00289.09

Pembimbing dr. Soehartono, Sp.THT-KL

Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik pada Laboratorium/SMF Ilmu Kesehatan THT Fakultas Kedokteran RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Universitas Mulawarman 2012

BAB I PENDAHULUAN

Pendengaran yang baik merupakan salah satu kebutuhan hidup yang sangat penting bagi kita. Jika kita mengalami gangguan pendengaran maka hal itu akan sangat berdampak buruk dalam kehidupan sehari-hari. Berdasarkan data statistik, diperkirakan 1 dari 10 orang mengalami gangguan pendengaran dan 1 dari 3 orang berusia tua (diatas 60 tahun) juga mengalami gangguan pendengaran. Dan para ahli mengatakan angka kejadian gangguan pendengaran semakin meningkat. Kualitas hidup adalah hal penting yang sangat dikompromikan bagi orang yang mengalami gangguan pendengaran dan keluarganya. Gangguan pendengaran dapat dikatakan memiliki kategori berat, dimana suara yang cukup keras tidak dapat terdengar atau yang biasanya terjadi orang tersebut sangat sulit mengerti kata-kata yang diucapkan. Dalam kasus-kasus tersebut beberapa jenis suara atau percakapan sulit untuk didengar, terutama di lingkungan suara yang bising. Saat ini sudah tersedia teknik penanganan gangguan pendengaran yang baru dan lebih baik. Penanganan gangguan pendengaran yang efektif telah terbukti menghasilkan efek positif terhadap kualitas hidup. Setelah diketahui seorang anak menderita ketulian upaya habilitasi pendengaran harus dilaksanakan sedini mungkin. American Joint Commitee on Infant Hearing (2000) merekomendasikan upaya habilitasi sudah harus dimulai sebelum usia 6 bulan. Penelitian-penelitian telah membuktikan bahwa bila habilitasi yang optimal sudah dimulai sebelum usia 6 bulan maka pada usia 3 tahun perkembangan wicara anak yang mengalami ketulian dapat mendekati kemampuan wicara anak normal. Pemasangan alat bantu dengar (ABD) merupakan upaya pertama dalam habilitasi pendengaran yang akan dikombinasikan dengan terapi wicara atau terapi audio verbal. Sebelum proses belajar harus dilakukan penilaian tingkat kecerdasan oleh Psikolog untuk melihat kemampuan belajar anak. Anak usia 2 tahun dapat memulai pendidikan khusus di Taman Latihan dan Observasi (TLO), dan melanjutkan pendidikannya di SLB-B atau SLB-C bila disertai dengan retardasi mental. Proses habilitasi pasien tunarungu membutuhkan kerjasama dari beberapa disiplin, antara lain

dokter spesialis THT, audiologist, ahli madya audiologi, ahli terapi wicara, psikolog anak, guru khusus untuk tuna rungu dan keluarga penderita. Saat ini dikenal beberapa strategi habilitasi pendengaran seperti; (1) Alat Bantu Dengar (ABD), (2) Assistive Listening Device (ALD) dan (3) Implantasi Koklea.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI DAN FISIOLOGI TELINGA

TELINGA LUAR Telinga luar, yang terdiri dari aurikula (atau pinna) dan kanalis auditorius eksternus, dipisahkan dari telinga tengan oleh struktur seperti cakram yang dinamakan membrana timpani (gendang telinga). Telinga terletak pada kedua sisi kepala kurang lebih setinggi mata. Aurikulus melekat ke sisi kepala oleh kulit dan tersusun terutama oleh kartilago, kecuali lemak dan jaringan bawah kulit pada lobus telinga. Aurikulus membantu pengumpulan gelombang suara dan perjalanannya sepanjang kanalis auditorius eksternus.

Tepat di depan meatus auditorius eksternus adalah sendi temporal mandibular. Kaput mandibula dapat dirasakan dengan meletakkan ujung jari di meatus auditorius eksternus ketika membuka dan menutup mulut. Kanalis auditorius eksternus panjangnya sekitar 2,5 sentimeter. Sepertiga lateral mempunyai kerangka kartilago dan fibrosa padat di mana kulit terlekat. Dua pertiga medial tersusun atas tulang yang dilapisi kulit tipis. Kanalis auditorius eksternus berakhir pada membrana timpani. Kulit dalam kanal mengandung kelenjar khusus, glandula seruminosa, yang mensekresi substansi seperti lilin yang disebut serumen. Mekanisme pembersihan diri telinga mendorong sel kulit tua dan serumen ke bagian luar tetinga. Serumen nampaknya mempunyai sifat antibakteri dan memberikan perlindungan bagi kulit.

TELINGA TENGAH Telinga tengah tersusun atas membran timpani (gendang telinga) di sebelah lateral dan kapsul otik di sebelah medial celah telinga tengah terletak di antara kedua Membrana timpani terletak pada akhiran kanalis aurius eksternus dan menandai batas lateral telinga, Membran ini sekitar 1 cm dan selaput tipis normalnya berwarna kelabu mutiara dan translulen.Telinga tengah merupakan rongga berisi udara merupakan rumah bagi osikuli (tulang telinga tengah) dihubungan dengan tuba eustachii ke nasofaring berhubungan dengan beberapa sel berisi udara di bagian mastoid tulang temporal.

Telinga tengah mengandung tulang terkecil (osikuli) yaitu malleus, inkus stapes. Osikuli dipertahankan pada tempatnya oleh sendian, otot, dan ligamen, yang membantu hantaran suara. Ada dua jendela kecil (jendela oval dan dinding medial telinga tengah, yang memisahkan telinga tengah dengan telinga dalam. Bagian dataran kaki menjejak pada jendela oval, di mana suara dihantar telinga tengah. Jendela bulat memberikan jalan ke getaran suara. Jendela bulat ditutupi oleh membrana sangat tipis, dan dataran kaki stapes ditahan oleh yang agak tipis, atau struktur berbentuk cincin. anulus jendela bulat maupun jendela oval mudah mengalami robekan. Bila ini terjadi, cairan dari dalam dapat mengalami kebocoran ke telinga tengah kondisi ini dinamakan fistula perilimfe.

Tuba eustachii yang lebarnya sekitar 1mm panjangnya sekitar 35 mm, menghubngkan telingah ke nasofaring. Normalnya, tuba eustachii tertutup, namun dapat terbuka akibat kontraksi otot palatum ketika melakukan manuver Valsalva atau

menguap atau menelan. Tuba berfungsi sebagai drainase untuk sekresi dan menyeimbangkan tekanan dalam telinga tengah dengan tekanan atmosfer.

TELINGA DALAM Telinga dalam tertanam jauh di dalam bagian tulang temporal. Organ untuk pendengaran (koklea) dan keseimbangan (kanalis semisirkularis), begitu juga kranial VII (nervus fasialis) dan VIII (nervus koklea vestibularis) semuanya merupakan bagian dari komplek anatomi. Koklea dan kanalis semisirkularis bersama menyusun tulang labirint. Ketiga kanalis semisi posterior, superior dan lateral erletak membentuk sudut 90 derajat satu sama lain dan mengandung organ yang berhubungan dengan keseimbangan. Organ ahir reseptor ini distimulasi oleh perubahan kecepatan arah dan gerakan seseorang. Koklea berbentuk seperti rumah siput dengan panjang sekitar 3,5 cm dengan dua setengah lingkaran spiral dan mengandung organ akhir untuk pendengaran, dinamakan organ Corti. Di dalam lulang labirin, namun tidak sem-purna mengisinya,Labirin membranosa terendam dalam cairan yang dinamakan perilimfe, yang berhubungan langsung dengan cairan serebrospinal dalam otak melalui aquaduktus koklearis. Labirin membranosa tersusun atas utrikulus, akulus, dan kanalis semisirkularis, duktus koklearis, dan organan Corti. Labirin membranosa memegang cairan yang dinamakan endolimfe. Terdapat keseimbangan yang sangat tepat antara perilimfe dan endolimfe dalam telinga dalam; banyak kelainan telinga dalam terjadi bila keseimbangan ini terganggu. Percepatan angular menyebabkan gerakan dalam cairan telinga dalam di dalam kanalis dan merang-sang sel-sel rambut labirin membranosa. Akibatnya terjadi aktivitas elektris yang berjalan sepanjang cabang vesti-bular nervus kranialis VIII ke otak. Perubahan posisi kepala dan percepatan linear merangsang sel-sel rambut utrikulus. Ini juga mengakibatkan aktivitas elektris yang akan dihantarkan ke otak oleh nervus kranialis VIII. Di dalam kanalis auditorius internus, nervus koklearis (akus-dk), yang muncul dari koklea, bergabung dengan nervus vestibularis, yang muncul dari kanalis semisirkularis, utrikulus, dan sakulus, menjadi nervus koklearis (nervus kranialis VIII). Yang bergabung dengan nervus ini di dalam kanalis auditorius internus adalah

nervus fasialis (nervus kranialis VII). Kanalis auditorius internus mem-bawa nervus tersebut dan asupan darah ke batang otak. Fisiologi fungsional jendela oval dan bulat memegang peran yang penting. Jendela oval dibatasi olehj anulare fieksibel dari stapes dan membran yang sangat lentur, memungkinkan gerakan penting,dan berlawanan selama stimulasi bunyi, getaran stapes menerima impuls dari membrana timpani bulat yang membuka pada sisi berlawanan duktus koklearis dilindungi dari gelombang bunyi oleh menbran timpani yang utuh, jadi memungkinkan gerakan cairan telinga dalam oleh stimulasi gelombang suara. pada membran timpani utuh yang normal, suara merangsang jendela oval dulu, dan terjadi jedai sebelum efek terminal stimulasi mencapai jendela bulat. namun waktu jeda akan berubah bila ada perforasi pada membran timpani yang cukup besar yang memungkinkan gelombang bunyi merangsang kedua jendela oval dan bulat bersamaan. Ini mengakibatkan hilangnya jeda dan menghambat gerakan maksimal motilitas cairan telinga dalam dan rangsangan terhadap sel-sel rambut pada organ Corti. Akibatnya terjadi penurunan kemampuan pendengaran.

Gelombang bunyi dihantarkan oleh membrana timpani ke osikuius telinga tengah yang akan dipindahkan ke koklea, organ pendengaran, yang terletak dalam labirin di telinga dalam. Osikel yang penting, stapes, yang menggo dan memulai getaran (gelombang) dalam cairan yang berada dalam telinga dalam. Gelombang cairan ini, pada gilirannya, mengakibatkan terjadinya gerakan membrana basilaris yang akan merangsang sel-sel rambut organ Corti, dalam koklea, bergerak seperti gelombang. Gerakan membrana akan menimbulkan arus listrik yang akan merangsang berbagai daerah koklea. Sel rambut akan memulai impuls saraf yang telah dikode dan kemudian dihantarkan ke korteks auditorius dalam otak, dan kernudian didekode menjadi pesan bunyi. Pendengaran dapat terjadi dalam dua cara. Bunyi yang dihantarkan melalui telinga luar dan tengah yang terisi udara berjalan melalui konduksi udara. Suara yang dihantararkan melalui tulang secara langsung ke telinga dalam dengan cara konduksi tulang. Normalnya, konduksi udara merupakan jalur yang lebih efisien; namun adanya defek pada membrana timpani atau terputusnya rantai osikulus akan memutuskan konduksi udara normal dan mengakibatkan hilangnya rasio tekanan-suara dan kehilangan pendengaran konduktif.

FISIOLOGI PENDENGARAN Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian

tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimf pada skala vestibuli bergerak. Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang mendorong endolimf, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsangan mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinaps yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.

ALAT BANTU DENGAR (HEARING AID) Alat bantu dengar merupakan suatu alat elektronik yang dioperasikan dengan batere, yang berfungsi memperkuat dan merubah suara sehingga komunikasi bisa berjalan dengan lancar. Alat bantu dengar terdiri dari: Microphone, bagian yang berperan menerima suara dari luar dan mengubah sinyal suara menjadi energi listrik, kemudian meneruskannya ke amplifier.

Amplifier, berfungsi memperkeras suara dengan cara memperbesar energi listrik yang selanjutnya mengirimkannya ke receiver. Receiver atau loudspeaker, mengubah energi listrik yang telah diperbesar amplifier menjadi energi bunyi kembali dan meneruskannya ke liang telinga Batere, sebagai sumber tenaga.

Berdasarkan hasil tes fungsi pendengaran, seorang audiologis bisa menentukan apakah penderita sudah memerlukan alat bantu dengar atau belum (audiologis adalah seorang profesional kesehatan yang ahli dalam mengenali dan menentukan beratnya gangguan fungsi pendengaran). Alat bantu dengar sangat membantu proses pendengaran dan pemahaman percakapan pada penderita penurunan fungsi pendengaran sensorineural. Dalam menentukan suatu alat bantu dengar, seorang audiologis biasanya akan mempertimbangkan hal-hal berikut: Kemampuan mendengar penderita Aktivitas di rumah maupun di tempat bekerja Keterbatasan fisik Keadaan medis Penampilan Harga.

Pemrosesan Suara Pada Alat Bantu Dengar Saat ini sebagian besar alat bantu dengar sudah memakai teknologi digital, artinya sinyal suara yang ditangkap oleh mikrofon dirubah (konversi) menjadi kodekode digital, yang kemudian diproses menggunakan perhitungan matematis. Pemrosesan suara secara digital memungkinkan untuk melakukan teknik memanipulasi sinyal contohnya : memisahkan sinyal suara percakapan dengan sinyal bising. Sebagian besar alat bantu dengar saat ini memiliki kemampuan (dalam memproses) lebih baik dibanding komputer desktop, tidak seperti alat bantu dengar yang ada di beberapa tahun lalu yang tidak lebih dari sekedar amplifier. Algoritma yang kompleks dapat memisahkan suara/bunyi ke beberapa frekuensi dan mengamplifikasi tergantung dari settingan/program yang diberlakukan pada alat bantu dengar yang sesuai dengan kondisi gangguan pendengaran klien. Dengan metode algoritma juga memungkinkan untuk membedakan jumlah amplifikasi antara suara yang pelan,sedang dan keras. Dengan cara tersebut diharapkan suara yang pelan dapat terdengar, namun suara yang keras tidak terasa menyakitkan telinga (over amplifikasi).

10

Dan pemrosesan digital memastikan replika sinyal asal secara presisi dengan distorsi yang minimal agar menghasilkam kualitas suara yang bagus.

KLASIFIKASI Menurut sistim kerjanya

Secara umum sistim kerja ABD dibedakan menjadi: a. Analog Prinsip sistem analog adalah memperkeras suara yang masuk telinga melalui komponen mekanik dasar yang sederhana. Sirkuit ABD ini telah diatur dari pabrik sehingga kemampuan pengaturan yang lebih individual sangat terbatas atau kurang fleksibel. Sistim ini mudah mengalami distorsi, terjadi noise (bising) pada rangkaian komponen dan rentan terhadap bising di sekitarnya

b. Digital Sistem analog merupakan ABD yang menggunakan chip komputer yang menganalisa suara yang masuk. Setelah suara diamplifikasi, teknologi digital akan memilih suara yang perlu diteruskan ke dalam telinga dan menyingkirkan suara yang tidak diharapkan (noise). ABD Sistim digital bisa menerima program komputer tertentu yang dapat memilih frekuensi syang spesifik sesuai dengan kebutuhan. ABD Sistim

11

digital menjadi sangat fleksibel karena secara otomatis dapat beradaptasi dengan suara yang keras atau halus, sehingga tidak terjadi perkerasan yang berlebihan

Menurut hantarannya

Berdasarkan jenis hantaran suaranya, ABD dapat dibedakan menjadi 2 macam: a. ABD Jenis hantaran tulang Bone conduction aid digunakan pada gangguan pendengaran jenis hantaran (konduktif). Biasanya dimanfaatkan pada kasus atresia liang telinga. Selain itu, jenis ini juga digunakan pada kasus dimana sewaktu-waktu liang telinga terisi cairan yang berasal dari infeksi telinga tengah. ABD jenis hantaran tulang dibedakan menjadi:

1. ABD hantaran tulang konvensional Suara dari luar akan yang ditangkap akan mengaktifkan bone vibrator. Getaran tulang dihasilkan oleh bone vibrator yang ditempelkan pada tulang mastoid dengan bantuan ikat kepala khsus, kaca mata, atau plastik mirip bando. Kerugian ABD jenis ini adalah tidak praktis, penampulan kurang menarik (kosmetik), butuh amplifikasi besar dan timbul lecet pada kulit yang menempel dengan bone vibrator. Pilihan model ABD pada sistim ini adalah jenis saku atau BTE

2. ABD jenis BAHA (Bone Anchored Hearing AID) ABD yang mirip jenis saku dihubungkan melalui kabel dengan penggetar tulang (bone vibrator) yang dapat dipasang dan dilepas melalui sistim sekrup-baut dengan lempengan logam dari bahan titanium yang telah ditanam ke dalam tulang mastoid melalui tindakan operasi. Hantaran tulang lebih efektif dibandingkan ABD jenis hantaran tulang.

12

b. ABD Jenis hantaran udara ABD jenis hantaran udara merupakan ABD yang lebih lazim ditemukan dan tersedia dalam berbagai bentuk. ABD jenis ini bekerja dengan prinsip mengurangi jarak dari sumber suara dengan cara meletakkan loudspeaker di telinga penderita.

Menurut bentuknya Setiap bentuk ABD memiliki keuntungan dan kerugiannya masing-masing.

Berikut adalah pembahasan beberapa jenis ABD yang ada saat ini: a. ABD Jenis Saku (Pocket / Body Worn Type) ABD jenis ini dapat dianggap sebagai ABD jenis terbesar. Mikrofon dan amplifier berada dalam satu unit berbentuk kotak; sedangkan receiver terpisah dan berada di liang telinga. Antara kotak (mikrofon, amplifier, dan baterai) dengan receiver dihubungkan melalui kabel. Biasanya kotak ditempatkan pada saku baju atau kantung khusus yang digantungkan pada dada. Pada ABD jenis saku penempatan terpisah ini dimaksudkan agar pengguna dapat leluasa memperbesar output tanpa khawatir timbulnya bunyi feedback.

Jadi ABD jenis saku ini diperlukan oleh penderita tuli berat atau sangat berat yang membutuhkan perkerasan bunyi atau output yang besar. Hal ini dianggap sebagai faktor yang menguntungkan untuk ABD jenis saku. Keuntungan lain adalah dapat menggunakan baterai silinder biasa (ukuran AAA) yang selain murah juga mudah didapat. Selain itu, tombol pengatur juga mudah disesuaikan.

Faktor yang merugikan dari ABD jenis saku: Penampilan kosmetik kurang baik
13

Kemampuan mikrofon melokalisir bunyi dari belakang terhalang oleh tubuh Tidak praktis karena ukuran relatif besar Kabel dapat putus Dapat timbul bunyi gesekan antara ABD dengan kain saku

b. ABD jenis Belakang Telinga (BT) / Behind The Ear (BTE) ABD ini dipasang pada lekukan daun telinga bagian belakang, dengan mikrofon mengarah ke depan. Posisi ini cukup baik karena selain selalu mengikuti gerakan kepala juga menghadap lawan bicara. Suara yang telah diperkeras (output) disalurkan melalui pipa plastik (tubing) yang terhubung dengan ear mould di concha daun telinga, untuk selanjutnya diteruskan ke liang telinga. Kemampuan amplifikasinya cukup besar, juga tersedia jenis super power. Dalam hal mencegah bunyi feedback masih sedikit dibawah jenis saku. Sumber tenaga berupa batere yang bentuknya pipih dan tipis (disc). Penyetelan tombol pengatur juga relatif lebih mudah dibandingkan ABD jenis lain yang lebih kecil.

c. Open-fit mini BTE ABD jenis ini merupakan abd yang paling baru dikembangkan. ABD jenis ini mengkombinasikan keelebihan akustik dari ABD berukuran besar dan kelebihan kosmetik dari ABD berukuran kecil. Open-fit mini BTE terdiri dari alat BTE yang kecil, tuba kurus tersembunyi yang berfungsi sebagai pengait daun telinga, dan receiver yang halus dan tidak sampai menutupi liang telinga. Hasilnya, efek oklusi yang dialami pasien berkurang, baterai dan amplifier yang lebih baik dibandingkan tipe yang lebih kecil, tampilan kosmetik yang lebih baik dibanding ABD tipe besar lainnya, dan pemakaian yang lebih singkat karena tidak memerlukan cetakan personal yang presisi sebagaimana ABD tipe BTE dan ITE butuhkan

d. ABD Jenis Dalam Telinga (DT) / In The Ear (ITE) ABD jenis ITE ukurannya lebih kecil dibandingkan dengan BTE. Dipasang pada bagian concha daun telinga. Komponen ABD menyatu dengan ear mould. Karena ukurannya yang relatif kecil berarti jarak antara mikrofon dengan receiver juga lebih

14

pendek, akibatnya kemampuan amplifikasinya terbatas sehingga hanya cocok untuk ketulian derajat sedang.

e. ABD tipe kanalis / In The Canal (ITC) & Completely In Canal (CIC) ABD jenis ini dibedakan menjadi dua macam: ITC dan CIC. ABD jenis ITC ukurannya lebih kecil lagi daripada jenis ITE. Pemasangan sampai setengah bagian luar liang telinga. Amplifikasi suara baik untuk frekuensi tinggi, karena dipasang cukup dalam pada liang telinga. Akan tetapi karena keterbatasan ukuran, hanya bermanfaat untuk tuli derajat sedang. Selain itu juga terdapat jenis CIC yang merupakan ABD terkecil dan dipasang pada sisi dalam liang telinga, jadi lebih dekat dengan gendang telinga. Permukaan luar dilengkapi dengan tangkai plastik untuk mempermudah memasang dan melepaskan ABD. Sebagaimana halnya dengan jenis ITC, pengaturan secara manual lebih sulit. Namun hal ini dapat diatasi pada model terbaru yang telah dilengkapi dengan remote control

f. ABD jenis kacamata / Spectacle Aid ABD ditempatkan pada tangkai kaca mata bagian belakang. Umumnya jenis BTE, namun dapat juga jenis bone conduction, meskipun emanfaatan cara ini untuk ABD jenis hantaran tulang kurang efektif karena tekanan bone vibrator tidak stabil

PEMAKAIAN ALAT BANTU DENGAR Kandidat pemakai alat bantu dengar Setiap orang dengan kesulitan mendengar atau memahami pembicaraan harus mempertimbangkan penggunaan alat amplifikasi pendengaran. Hal ini terutama sangat

15

dianjurkan untuk anak-anak dengan gangguan pendengaran, dimana intervensi harus dianjurkan sedini mungkin. Gangguan pendengaran dapat secara umum dikelompokkan menjadi: 1. Mild Hearing Loss (20-40 dB) Penggunaan alat bantu dengar dapat membantu kemampuan komunikasi pasien. Beberapa pasien dapat mempertimbangkan pemakaian alat bantu dengar paruh waktu / pada kondisi-kondisi tertentu saja

2. Moderate Hearing Loss (45-65 dB) Penggunaan alat bantu dengar sudah menjadi kebutuhan bagi pasien dalam kategori ini. Pada umumnya alat bantu dengar memberikan hasil yang baik bila dipakai dengan strategi pemakaian yang sesuai

3. Severe Hearing Loss (70-85 dB) Alat bantu dengar harus digunakan bila pasien masih ingin berkomunikasi dengan suara sebagai media penerimaan primernya. Pada beberapa kasus pasien dengan tingkat gangguan pendengaran ini membutuhkan implantasi koklea

4. Profound Hearing Loss (>85 dB) Keberhasilan penggunaan alat bantu dengar pada pasien ini berbeda-beda tergantung umur dan berbagai faktor lainnya. Pada kasus yang baik, kemampuan komunikasi pasien dapat membaik, dan pada kasus terburuk pun, setidaknya alat bantu dengar masih dapat membantu sebagai warning device. Pasien dengan gangguan pendengaran jenis ini merupakan kandidat kuat untuk implantasi koklea Selain tipe dan derajat ketulian, ada beberapa faktor lainnya yang perlu diperhitungkan mengenai apakah seorang pasien membutuhkan alat bantu dengar, antara lain: 1. Umur dan kondisi kesehatan mental dan fisik pasien secara umum 2. Motivasi pasien (Bukan keluarga atau pihak lain) 3. Kondisi keuangan pasien 4. Pertimbangan kosmetis 5. Kebutuhan pasien akan komunikasi, terutama dalam kehidupan dan pekerjaan

16

Pemilihan alat bantu dengar Setelah ditentukan bahwa kandidat akan sangat tertolong dengan pemakaian alat bantu dengar, maka harus diseleksi spesifikasi alat tersebut. Untuk tujuan ini telah dikembangkan sejumlah metode dan rumusan. Umumnya tiap prosedur pemilihan membutuhkan informasi audiometrik berupa: 1) Ambang pendengaran / Threshold (T) 2) Tingkat Pendengaran paling nyaman / Most Comfortable Level (MCL) 3) Tingkat kekerasan yang mengganggu / Loudness Discomfort Level (LDL) Setelah itu, klinisi harus menentukan apakah pasien membutuhkan alat bantu pendengaran pada satu atau kedua telinga. Bilamana mungkin sangat dianjurkan menggunakan alat bantu pada kedua telinga (binaural) Keuntungan amplifikasi binaural antara lain : 1. Minimalisasi / Eliminasi efek bayangan kepala (Head Shadow) Efek bayangan kepala adalah berkurangnya intensitas sinyal dari sisi kepala yang berlawanan dari lokasi pemakaian alat bantu dengar. Dengan pemakaian binaural, hal ini dapat membaik atau bahkan hilang seluruhnya

2. Peningkatan kemampuan lokalisasi Dengan perbedaan intensitas dan waktu masuknya sinyal ke alat bantu dengar binaural, penderita dapat dengan lebih mudah menentukan lokasi sumber suara (lokalisasi) 3. Efek peredam atau penekanan bising latar belakang (Binaural squelch) Binaural squelch adalah kemampuan otak untuk memisahkan suara dengan bising. Hal ini disebut juga sebagai central masking dan dapat bekerja dengan lebih baik dengan membandingkan suara dari dua telinga

4. Sumasi binaural (Binaural loudness summation) Sumasi binaural adalah kemampuan otak untuk memproses suara dengan lebih baik melalui informasi yang repetitif, dalam hal ini melalui sinyal suara yang serupa dari kedua telinga

17

Paham yang dianut sekarang adalah bilamana mungkin sangat dianjurkan menggunakan pendengaran binaural. Akan tetapi, untuk alasan pribadi ataupun audiologik, pada beberapa pasien tidak dapat dilakukan amplifikasi binaural. Dengan demikian perlu dilakukan pemilihan salah satu telinga yang paling diuntungkan dengan teknik amplifikasi. Secara umum dapat dikatakan bahwa telinga yang terpilih adalah telinga dengan diskriminasi bicara yang lebih baik dan dengan rentang dinamik yang lebih luas. Rentang dinamik adalah perbedaan antara tingkat ambang pendengaran dengan ambang ketidaknyamanan pendengaran.

Gangguan pendengaran unilateral Untuk pasien dengan gangguan pendengaran unilateral, diberlakukan

penanganan yang berbeda. Bila ketulian unilateral tidak melampaui kehilangan sebesar 60-70 dB, atau bila diskriminasi bicara relatif baik dan jika bunyi yang diperbesar ditoleransi dengan baik, maka dapat dilakukan amplifikasi pada telinga yang terganggu. Akan tetapi bila telinga yang terganggu tidak memenuhi kriteria diatas, dapat digunakan alat bantu dengar CROS (Contralateral Routing Of Signals = Pengalihan sinyal kontralateral). Mikrofon diletakkan pada satu alat bantu sementara amplifier dan penerima ditempatkan pada alat bantu kedua. Penataan seperti ini dapat pula diterapkan pada kacamata. Maka sinyal akan dihantarkan dari telinga yang terganggu ke telinga dengan pendengaran normal. Suatu sirkuit frekuensi radio dapat digunakan untuk menghantarkan bunyi dari satu sisi ke sisi lainnya. Meskipun alat bantu dengar CROS hanya sedikit membantu dalam memperbaiki lokalisasi, namun alat ini kadang-kadang terbukti bermanfaat pada beberapa kondisi mendengar suara bising dan juga meminimalkan efek bayangan kepala. Berbagai variasi CROS yang disebut Bi-CROS atau Multi-CROS dapat digunakan bila terdapat gangguan pendengaran yang cukup bermakna pada telinga yang lebih baik, sedangkan telinga yang lebih buruk tidak sesuai untuk teknik amplifikasi. Tipe Bi-CROS memiliki mikrofo pada masing-masing alat bantu dan suatu pemasok bunyi amplifier pada telinga yang lebih baik [BOIES] Setelah itu, klinisi menentukan jenis alat bantu pendengaran yang sesuai dengan jenis gangguan pendengaran pasien dan mempertimbangkan keuntungan dan kerugian

18

dari berbagai jenis alat bantu pendengaran, baik dari aspek medis maupun pribadi pasien. Berikut tabel ringkas keuntungan dan kerugian macam-macam ABD: Jenis alat bantu pendengaran Keuntungan Harga murah Baterai tahan lama dan mudah didapat Feedback tidak ada Amplifikasi lebih kuat Pengaturan manual mudah Kerugian

Body Worn Type

Behind-the-ear type

In-the-ear type

In-the-canal type

Bentuk besar Ada kabel Bunyi gesekan dengan kain Selit menangkap suara dari belakang Dapat rusak oleh sekret telinga pasien Amplifikasi kuat Membutuhkan ear mould Feedback minimal Memberikan efek oklusi Pengaturan manual relatif Dapat rusak oleh sekresi telinga pasien Sulit terlihat Amplifikasi terbatas Membutuhkan ear mould Sulit terlihat Rentan terhadap feedback Amplifikasi cukup baik Pengaturan manual sulit karena terpasang dalam Tidak terlihat kecuali melihat langsung ke liang telinga pemakai Pengaturan manual sulit Rentan feedback Fitur tertentu tidak dapat digunakan Secara kosmetik lebih dapat Letak receiver menjadi diterima relatif tidak stabil Baterai relatif lebih tahan Harga mahal Amplifikasi kuat Ketersediaan masih terbatas Feedback minimal karena merupakan Pengaturan mudah teknologi baru Sulit terlihat Tidak perlu ear mould Tidak menimbulkan efek oklusi Memungkinkan keluarnya sekret telinga pasien

Completely-in-canal

Spectacle aid

Open-fit mini BTE

19

PELENGKAP ALAT BANTU PENDENGARAN Assistive Listening Device Seorang pengguna APD membutuhkan kemampuan pendengarannya dalam berbagai situasi, akan tetapi secara garis besar kebutuhan utama seorang pengguna APD adalah: 1. Kemampuan berkomunikasi dengan orang lain secara langsung 2. Kemampuan menggunakan media telekomunikasi

20

3. Kemampuan mendengarkan sinyal tertentu seperti alarm kebakaran, bunyi bel, dll Tidak semua APD dapat mencakup ketiga kebutuhan tersebut, terutama kebutuhan nomor 2 dan 3. Karenanya, dibutuhkan Assistive Listening Device (ALD) ALD adalah perangkat elektronik untuk meningkatkan kenyamanan mendengar pada kondisi lingkungan pendengaran tertentu seperti menonton televisi, mendengarkan telepon, mendengar suara bel rumah, dan pada saat berada di ruang aula / auditorium. ALD dapat dipergunakan tersendiri atau dipasang pada ABD dengan maksud mengoptimalkan kerja ABD. Untuk ALD yang dihubungkan dengan ABD, dikenal beberapa jenis: 1. Sistim kabel Receiver ABD dihubungkan melalui kabel dengan mikrofon yang digunakan oleh lawan bicara. Cara ini dapat membantu pada pembicaraan jangka pendek. Juga dapat dihubungkan dengan pesawat televisi, radio, walkman, pemutar CD dan perangkat audio lainnya. Sistim ini memiliki keterbatasan karena ditentukan oleh panjangnya kabel

2. Sistim FM (Frequency Modulation) ABD dihubungkan dengan sumber suara tanpa mempergunakan kabel (wireless). Suara dari lawan bicara dipancarkan melalui sinyal/gelombang radio FM menuju ABD yang digunakan. Cara ini lebih fleksibel dibandingkan dengan sistem kabel

3. Sistim Infra merah Sinyal dari sumber bunyi dipancarkan melalui gelombang sinar infra merah, seperti halnya dengan remote control. Sistem infra merah ini memerlukan jalan sinyal bebas hambatan antara transmitter dengan receiver

4. Induction loops Perangkat ini menghasilkan suatu medan magnet yang akan meningkatkan kenyamanan mendengar. Medan magnet tersebut akan ditangkap oleh receiver yang ada pada suatu headphone atau ABD. Rangkaian yang luas dapat dipasang disekitar leher dan dihubungkan denagn telepon, pemutar CD, dan lain-lain

21

Sedangkan ALD yang tidak terhubung pada ABD antara lain: Internal telephone amplifier, external telephone amplifier, TV/radio/tape audio input, Telephone signal amplifier, High-intensity doorbell, Visual alert device, Tactile alert device, dan lainlain.

Fitur Tambahan ABD Selain dengan menggunakan ALD, peneliti juga kerap berusaha memperbaiki performa ABD melalui penemuan demi penemuan teknologi baru yang dapat menyokong penggunaan ABD. Teknologi tersebut antara lain:

1. Compression Kebanyakan pengguna ABD adalah penderita tuli sensorineural, yang pada dasarnya memiliki sifat recruitment. ABD yang lebih modern memperkenalkan fitur comperssion (non-linear amplification), yaitu kemampuan ABD untuk mengeraskan suara dengan gain yang berbeda. Pada linear amplification, gain (Selisih suara asli dengan suara amplifikasi) akan tetap, akan tetapi dengan implementasi sistem compression, ketika suara asli mencapa titik tertentu (kneepoint) gain yang dihasilkan akan dikurangi agar tidak memberikan suara yang terlalu besar pada penderita dengan efek recruitment. Hasilnya, suara yang kurang keras akan dikeraskan tetapi suara yang sudah keras tidak akan dikeraskan terlalu banyak. Variasi lainnya adalah multi-band compression, yang pada intinya adalah compression dengan kneepoint yang berbedabeda pada frekuensi tertentu

2. Directional & Dual Microphones Salah satu keluhan utama pengguna ABD adalah ketidakmampuan

berkomunikasi dalam suasana yang ramai. Hal ini disebabkan karena suasana yang ramai seringkali ikut diamplifikasi bersama dengan suara lawan bicara, sehingga membingungkan pengguna. Hal ini dapat diatasi dengan menggunakan Directional atau Dual Microphones. Mikrofon jenis ini terdiri dari dua buah port atau mic, di depan dan dibelakang alat bantu dengar. Fitur tambahan ini dapat mengurangi masukan bising melalui perhitungan akurat dari selisih waktu masuknya bunyi yang diterima mic belakang dengan mic depan, dimana lawan bicara diasumsikan berada. Fitur ini juga

22

mengurangi masukan suara dari arah selain depan pengguna sehingga dapat meminimalisir bising sekitar. Akan tetapi, fitur ini meningkatkan kemungkinan menangkap noise pada lingkungan pendengaran yang sunyi, sehingga kebanyakan fitur ini dapat dimatikan dan dinyalakan pada kondisi pendengaran yang bising. Kekurangan dari fitur ini adalah memerlukan jarak minimal 3mm antara kedua mic, sehingga tidak memungkinkan untuk dipasang pada ABD yang berukuran kecil

3. Multiple Programs Berbagai jenis ABD menyajikan fitur multiple program, dimana setiap program menyimpan setting yang disesuaikan untuk digunakan pada kondisi tertentu. Misalnya, pada kondisi pesta dan kondisi sendiri di rumah, program yang digunakan berbeda dimana pada kondisi pesta lebih diutamakan gungsi noise-masking, sedangkan pada kondisi sunyi di rumah lebih diutamakan fungsi amplifikasi suara sehingga pengguna dapat lebih mudah menyadari peringatan tertentu. Fungsi lainnya adalah pada penderita dengan gangguan pendengaran yang berubah-ubah, misalnya pada penderita Menieres disease, dimana settingan yang lebih kuat dapat diaktifkan hanya pada saat serangan. Beberapa ABD modern bahkan dapat mengubah programnya secara otomatis dengan menyesuaikan diri pada kondisi suara yang didapat.

4. Telecoils Salah satu keluhan utama pengguna ABD adalah bahwa mereka tidak dapat mendengarkan telefon dengan baik ketika mereka mengenakan ABD mereka. Hal ini disebabkan adanya bunyi berdenging akibat feedback yang muncul karena dekatnya receiver telefon dengan mikrofon ABD. Untuk mengatasi masalah ini, banyak ABD menggunakan telecoils yang berfungsi sebagai inductance loop, dimana telecoils ini akan secara otomatis mengamplifikasi gelombang electromagnetic yang memang dihasilkan oleh benda-benda elektronik seperti telefon, dimana gelombang tersebut akan mengurangi / menghentikan kerja dari mikrofon ABD, sehingga pengguna dapat berkomunikasi seperti biasa.

23

Bone Anchored Hearing Aids (BAHA) Jenis alat bantu dengar tipe ini dipasang permanen di dalam kulit di belakang telinga, yaitu sebuat lempeng titanium dan prossesor. Prinsip kerjanya yaitu lempeng titanium menerima rangsang dari luar kemudian diolah di prosessor dan dilanjutkan ke telinga bagian dalam melalui tulang.

Implan Koklea Implan koklea merupakan perangkat elektronik yang mempunyai kemampuan menggantikan fungsi koklea untuk meningkatkan kemampuan mendengar dan berkomunikasi pada pasien tuli saraf berat dan total bilateral. Implan koklea sudah mulai dimanfaatkan semenjak 25 tahun yang lalu dan berkembang pesat di negara maju. Implantasi koklea pertama kali dikerjakan di Indonesia pada bulan Juli 2002. Selama 4 tahun terakhir telah dilakukan implantasi koklea pada 27 anak dan 1 orang dewasa.

Indikasi dan Kontra Indikasi pemasangan implan koklea Indikasi pemasangan implan koklea adalah keadaan tuli saraf berat bilateral atau tuli total bilateral (anak maupun dewasa) yang tidak / sedikit mendapat manfaat dengan alat bantu dengar konvensional, usia 12 bulan sampai 17 tahun, tidak ada kontraindikasi medis dan calon pengguna mempunyai perkembangan kognitif yang baik.
24

Sedangkan kontra indikasi pemasangan implan koklea antara lain tuli akibat kelainan pada jalur saraf pusat (tuli sentral), proses penulangan koklea, dan koklea tidak berkembang

Cara kerja implan koklea Perangkat implan koklea terdiri dari: 1. Komponen luar: Mikrofon, Speech processor, kabel pengubung, dan transmitter 2. Komponen dalam: Receiver dan Multi-channel electrode Prinsip kerja dari cochlear implant : a) Gelombang suara masuk pada mikrofon yang ditempatkan pada headpiece. b) Suara dikirim ke speech processor melalui sebuah kabel tipis yang

menghubungkan headpiece ke speech processor. c) The speech processor mengubah suara tersebut menjadi sebuah sinyal khusus yang dapat ditafsirkan oleh otak. Perubahan ini diselesaikan dengan suatu program yang disebut speech processing strategies. d) Sinyal khusus tersebut dikirim kembali melalui kabel yang sama ke headpiece dan dikirim melewati kulit melalui gelombang radio ke alat yang ditanam tersebut. e) Sinyal tersebut berjalan melalui barisan elektroda di dalam pusat telinga dan merangsang saraf pendengaran. Saraf pendengaran kemudian mengirim sinyal sinyal listrik ke otak dimana siyal sinyal listrik tersebut ditafsirkan sebagai suara

25

Persiapan implantasi koklea Untuk mendapatkan hasil optimal dari implantasi koklea perlu dilakukan persiapan yang matang mencakup konsultasi dengan orang tua untuk memperoleh informasi tentang riwayat penyakit anak serta harapan orang tua terhadap implantasi koklea. Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan THT, radiologik CT Scan untuk melihat keadaan koklea, dan laboratorium darah. Tes pendengaran yang harus dilakukan antara lain Behavioral Observation Audiometry (BoA), timpanometri, OAE, BERA, dan ASSR (Auditory Steady State Response) bila diperlukan serta audiometri nada murni untuk anak yang lebih besar dan kooperatif. Tes kemampuan wicara dan berbahasa perlu dinilai sebelum menggunakan ABD. Sebelum operasi dianjurkan untuk menggunakan ABD selama 8-10 minggu bersamaan dengan terapi audio verbal untuk menilai manfaatnya. Tes psikologi dilakukan untuk menilai kemampuan anak untuk belajar setelah dilakukan implantasi koklea.

Program rehabilitasi pasca bedah Switch on yaitu pengaktifan alat, dilakuakn 2-4 minggu pasca bedah. Pemeriksaan CR Scan pasca bedah untuk menilai keadaan elektroda yang telah terpasang di dalam koklea. Pada anak yang tidak kooperatif data awal dapat diperoleh dengan melakukan NRT (Neural Response Telemetry) terlebih dahulu kemudian menetapkan C (Comfortable) level yaitu suara keras yang dapat ditoleransi tanpa menimbulkan rasa sakit dan T (Threshold) level yaitu suara terkecil yang dapat dideteksi. Uang dimaksud dengan pemetaan (mapping) adalah proses untuk menetapkan dan mengatur sejumlah aliran listrik yang disampaikan ke koklea. Program yang dibuat disimpan pada speech processor dan jumlahnya tergantung pad ajenis implan yang digunakan dan berbeda untuk setiap orang. Selanjutnya anak mengikuti program terapi audio verbal secara teratur disertai pemetaan berkala. Keberhasilan implantasi koklea ditentukan dengan menilai kemampuan mendengar, pertambahan kosa kata dan pemahaman bahasa.

26

VERIFIKASI PEMASANGAN Peraturan dari FDA (Foods and Drugs Administration) mengharuskan masa uji coba selama 30 hari untuk alat bantu dengar yang baru, suatu masa untuk mengetahui apakah alat tersebut cocok dan efektif bagi pemakai. Prosedur verifikasi pemasangan ABD pada pasien tersebut antara lain: 1. Assessment of Word Recognition & Sound Quality Tujuan utama dari ABD adalah untuk memperbaiki fungsi komunikasi penderita. Bagi beberapa penderita, hal ini berarti kemampuan untuk mengenali dan membedakan berbagai kata dalam berbicara. Bagi beberapa pendengar, hal ini berarti kejelasan dan kejernihan suara yang cukup. Karenanya, klinisi harus melakukan penilaian peningkatan kemampuan pengenalan kata penderita dan kualitas suara ABD baik dalam kondisi yang ramai dan dalam kondisi yang tenang

2. Probe Tube Measure Pengukuran dengan probe tube merupakan tindakan noninfasif yang secara cepat menilai kekuatan suara yang diterima pada jarak 5mm dari membran timpani. Karena penilaian dilakukan di dalam liang teling pasien, maka hasilnya juga akan dipengaruhi oleh kondisi liang telinga pasien. Yang akan dinilai melalui pemeriksaan ini adalah Dynamic Range dari penderita, yaitu rentang antara Threshold Level dan Loudness Discomfort Level dari penderita. Bila alat pemeriksaan ini tidak ada, dapat juga dilakukan pemeriksaan Functional Gain, yakni selisih dari Threshold penderita tanpa dan dengan ABD

3. Subjective Scaling Pada akhirnya pemasangan ABD mengutamakan kualitas dan kenyamanan pendengaran dari penggunanya. Hal ini seringkali digunakan sebagai faktor utama untuk menentukan apakah pemakaian ABD pada suatu individu dianggap sukses atau kurang berhasil. Karenanya, perlu dilakukan penilaian subyektif kepuasan pengguna, baik dengan metode menjawab pertanyaan yang sudah disediakan, atau menggambarkan sendiri kondisi dan apa yang dirasakan pengguna setelah pemakaian ABD.

27

BAB III KESIMPULAN

Alat Bantu Dengar (ABD) adalah Alat suatu perangkat elektronik yang berguna untuk memperkeras (mengamplifikasi) suara yang masuk ke dalam telinga, sehingga si pemakai dapat mendengar lebih jelas suara yang ada di sekitarnya Pada umumnya, mekanisme kerja ABD berupa: masuknya suara melalui mikrofon, pengerasan suara oleh amplifier, dan penyampaian ulang suara oleh receiver / loudspeaker yang mana keseluruhan sistemnya diperdayai oleh suatu komponen baterai Terdapat berbagai macam jenis ABD: Menurut sistem kerjanya, Menurut jenis hantarannya, dan Menurut bentuknya yang memiliki kelebihan dan kekurangannya masing-masing. Untuk pemakaian alat bantu pendengaran, pertama-tama klinisi harus mengidentifikasi derajat ketulian penderita, mengenali jenis ketuliannya, menentukan TL, MCL, dan LDL, menentukan jumlah alat bantu dengar yang sebaiknya digunakan oleh pasien, baru kemudian bersama pasien mempertimbangkan bentuk ABD yang akan digunakan beserta kelebihan, kekurangan, dan faktor-faktor lain dari diri pasien. Seringkali ABD sendiri tidak cukup untuk mengembalikan kualitas hidup pasien secara sempurna. Karenanya dibutuhkan pelengkap dari ABD yang bisa berupa: ALD, baik ALD yang dihubungkan ke ABD maupun tidak; Fitur-fitur tambahan; dan Implantasi koklea bila ABD tidak dapat memberikan hasil yang memuaskan Setelah Pemakaian ABD, perlu dilakukan penilaian ulang untuk menentukan keberhasilan pemakaian ABD dengan beberapa tes, seperti Assessment of Word Recognition & Sound Quality, Probe Tube Measure, dan Subjective Scaling

28

DAFTAR PUSTAKA Ballantyne,Synopsis Of Otolaryngologi,3rd. Erfiany dkk.Buku ajar telinga hidung kepala dan Leher.Fakultas Kedokteran Indonesia.Jakarta.2007 Durlach, N.i. & Colburn, H.S. Binaural phenomena. In: E.C. Carterette & M.P. Friedman (Eds.), Handbook of Perception, Volume IV 1978;365-466 http://medicastore.com/penyakit/357/Berkurangnya_Pendengaran_&_Tuli.html http://id.shvoong.com/medicine-and-health/otolaryngology/1941963-alat-bantudengar/ http://reviewpla.net/3538/bagaimana-cara-kerja-alat-bantu-pendengaran http://doktermu.com/Penyakit-penyakit-umum/bagaimana-alat-bantupendengaran-bekerja.html http://reviewpla.net/3540/tentang-alat-bantu-pendengaran http://anaktunarungu.wordpress.com/2008/02/13/cara-kerja-alat-bantu-dengar/ http://www.scribd.com/doc/46697821/Fisika-Kesehatan http://medicastore.com/penyakit/357/Berkurangnya_Pendengaran_&_Tuli.html http://www.explainthatstuff.com/hearingaids.html

29