CONSELHO REGIONAL DE TCNICOS EM RADIOLOGIA

CRTR 5 REGIO SP
Servio Pblico Federal

Fls. ______________
Proc. _____________

REQUERIMENTO PESSOA FSICA

1019-c
02142461751
08403557-5 C.P.F. N. _______________
PROCESSO N. ____________ CRTR N. _____________
R.G. N. _______________
NOME: _______________________________________________________________________________________
SOLICITAES AO CRTR 5 REGIO SP:
ATUALIZAO DE CADASTRO

RENOVAO DE CDULA DE IDENTIDADE PROFISSIONAL PROVISRIA

REATIVAO DO REGISTRO

CDULA DE IDENTIDADE PROFISSIONAL DEFINITIVA

RESSARCIMENTO

2 VIA DE CDULA DE IDENTIDADE PROFISSIONAL

CERTIDO DE TESOURARIA

REVISO DE INDEFERIMENTO

CERTIDO DE AUTORIZAO PARA TRABALHAR

REVISO

PROFI

RES. 14

OUTROS _____________________

INCLUSO DE ESPECIALIDADE:

RADIOTERAPIA

MEDICINA NUCLEAR

RADIOLOGIA INDUSTRIAL

BAIXA DO REGISTRO PROFISSIONAL:

APOSENTADORIA

DESLIGAMENTO

NO TER INGRESSADO NA REA

Declaro que no atuo na rea das tcnicas radiolgicas e estou ciente de que no posso atuar na mesma enquanto o meu registro estiver baixado.

17
32226227
17
92220931
lh.barcellos@uol.com.br
TEL. FIXO: (_____)____________________
CELULAR: (_____)____________________
E-MAIL: ______________________________________
Rua Professor Oscar Pires
2081
END. RESIDENCIAL: ______________________________________________________________________________________
N: __________
Boa Vista
COMPLEMENTO: _______________________________________________ BAIRRO: _______________________________________________
15030530
So Jos do Rio Preto
SP
CEP: ____________________________
CIDADE: _________________________________________________________________
UF: _______
DOCUMENTOS (1) (2) APRESENTADOS AO CRTR 5 REGIO SP PARA ATENDIMENTO DO QUE FOI REQUERIDO:
(1)
(2)

original + cpia simples quando ocorrer na Recepo do CRTR 5 Regio SP ou nas Delegacias Regionais.
xerox autenticadas quando os documentos forem remetidos via Correios.
DECLARAO DA DIRETORIA DE ENSINO COMISSO DE VERIFICAO DE VIDA ESCOLAR

DEVOLUO DA CIP N. _________________

DECLARAO DE ANLISE DE REGISTRO DO DIPLOMA

BOLETIM DE OCORRNCIA

DIPLOMA REGISTRADO (GDAE) DO CURSO DE TCNICO

TERMO DE RESPONSABILIDADE DE PERDA

DIPLOMA RECONHECIDO PELO MEC DO CURSO DE TECNLOGO

COMPROVANTE DE RESIDNCIA

CARTEIRA DE TRABALHO E PREVIDNCIA SOCIAL

CERTIDO DE CASAMENTO

OUTROS DOCUMENTOS: ___________________________________________________________

GUIA DE RECOLHIMENTO

DESEJO RETIRAR MINHA CDULA DE

IDENTIDADE PROFISSIONAL NA:

SEDE DO CRTR 5 REGIO - SO PAULO

COMPLEMENTO DE INFORMAES:

________________________________________________
________________________________________________

DELEGACIA DE CAMPINAS

________________________________________________

DELEGACIA DE RIBEIRO PRETO

________________________________________________

DELEGACIA DE BAURU

________________________________________________

DELEGACIA DE TAUBAT
DELEGACIA DE SANTOS

________________________________________________

DELEGACIA DE SOROCABA

________________________________________________

DELEGACIA DE BARRETOS

________________________________________________

ASSUMO TODA A RESPONSABILIDADE, INCLUSIVE CRIMINAL, PELAS DECLARAES AQUI FIRMADAS.

So Jos do Rio Preto

20 / ______
07 / __________.
_______________________________________,
______
CIDADE

DIA

MS

ANO

______________________________________________________
ASSINATURA DO (A) REQUERENTE