CASO CLINICO II: TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

Identificacin del paciente:

Nombre: M.J.A.R Edad: 65 aos Fecha de nacimiento: 06/05/1947 Comuna: Huechuraba Previsin: Fonasa B Ocupacin: Duea de Casa

Anamnesis Prxima
Paciente que ingresa al S.U. el da 08 de abril del 2012, trada por S.A.M.U por atropello de alta energa (Atropellada por camin 3/4) en va publica, con compromiso de conciencia, poli traumatizada, con una evaluacin en la escala de Glasgow de 6 pts., (1+2+3) sin manejo de la va area segn SAMU por cercana del lugar. A su ingreso: FC: 58 x min (bradicardia.) FR:11 x min (bradipnea ) T axilar : 37c ( afebril ) PA: 192/115mm/hg (crisis hipertensiva) PAM: 138 mm/hg Saturacin: 92 % EVA: N/E

Anamnesis remota:
1. Antecedentes Mrbidos : HTA En Tto con ENALAPRIL 10 mg v.o./ da Histerectoma ms menos hace 25 aos 2. Antecedentes Quirrgicos: 3. Alergias : negativo 4. Hbitos : alcohol: negativo drogas: negativo tabaquismo: negativo

5. Antecedentes Familiares: Se desconocen Diagnostico TEC complicado, hemorragia subaracnoidea

Indicaciones Indicaciones en la sala de reanimacin succinilcolina 70 mg ev

Indicaciones no farmacolgicas Rgimen: cero, sng a cada libre Reposo: absoluto Monitorizacin. Ventilacin mecnica, (fr 18x, fio2 100%), tubo E.T 7,5

Tto farmacolgicas Medicamento Suero fisiolgico 0.9 % Ranitidina 50mg D- Manitol Feinitoina Midazolam 50 mg (100mg +100 cc s.f) Suxametonio cl 100 mg 75 mg Agente bloqueador neuromuscular. Dosis 1500 cc /24hrs 50 mg /8hrs 100 cc / 6hrs 100 mg /8hrs 5ml /hrs x bic efecto Hidratacin, aumento de la volemia. Permeabilizador de la mucosa gstrica. Diurtico osmtico Anticonvulsivante. Hipntico-sedante

Exmenes
Examen especifico

TAC (cabeza, pelvis): hemorragia subaracnoidea, fuera del alcance quirrgico.

La tomografa axial computarizada (TAC), o tomografa computarizada (TC), tambin denominada escner, es una tcnica de imagen mdica que utiliza radiacin X para obtener cortes o secciones de objetos anatmicos con fines diagnsticos.

RADIOGRAFIA (cabeza, columna cervical, pelvis, fmur):

Una radiografa, consiste en la obtencin de una imagen de la zona anatmica que se radiografa, y de los rganos internos de la misma.

Exmenes complementarios

Electrolitos plasmticos: Extraccin de sangre para determinacin de nivel plasmtico de Sodio liquido, por el Cl alcalosis y acidosis.

(Na+

Natremia), Potasio (K+ Kalemia) y Cloro (Cl-). Se utiliza para vigilar medicacin con K y diurticos, balance

PH sanguneo: Concentracin de hidrogeniones en la sangre, o medida de su acides o alcalinidad. Los valores del pH arterial total oscilan entre 7,38 y 7,34; de la sangre venosa total 7,36 y 7,41; de suero o plasma venoso, entre 7,35 y 7,45.

Gases arteriales: El examen de gases arteriales es una prueba que consiste en tomar una muestra de sangre de una arteria, usualmente de la arteria radial que se encuentra ubicada en la mueca. En la muestra de sangre arterial se miden las presiones de oxgeno (PaO2) y dixido de carbono (PaCO2) y la acidez (pH)

Exmenes de rutina.

Hemograma:
Es un anlisis de sangre que mide las variaciones cuantitativas y recuento en porcentajes de los elementos constituyentes de la sangre es decir, los tres tipos bsicos de clulas, denominadas series celulares, cada serie tiene unas determinadas funciones que se ven alteradas, si vara la cantidad o caractersticas de las clulas perifrica, que lo componen: Serie roja o serie eritrocitaria: Serie blanca o serie leucocitaria, Serie plaquetaria.

Hemoglobina: Es una protena que se encuentra en los glbulos rojos. Y su funcin es el transporte de oxgeno en la sangre. Un examen de sangre puede determinar qu tanta hemoglobina tiene una persona. Hematocrito seriado: Es un examen de sangre que mide el porcentaje del volumen de toda la sangre que est compuesta de glbulos rojos. Esta medicin depende del nmero de glbulos rojos y de su tamao. Tiempo de Protrombina: Es una prueba de sangre que examina el tiempo que le toma a la sangre coagularse y puede ayudar a establecer si uno tiene problemas de sangrado o de coagulacin.

Evolucin Clnica
se le realiza un TAC lo que arroja una posible hemorragia subaracnoidea, adems de RX crneo y columna por lo que se decide enviar al hospital de neurociruga, para evaluacin. Se mantiene inmovilizacin. Trasladada por unidad avanzada del SAMU al hospital de neurociruga. Vuelve al servicio de urgencia del hospital san Jos, con un diagnostico de parte del equipo del hospital de neurociruga de un Traumatismo encfalo craneano complicado, hemorragia subaracnoidea, fuera del alcance quirrgico. Evaluada por traumatologa, se decide mantener inmovilizacin cervical. Es trasladada a la Sala de Crticos de la urgencia para manejo, monitorizacin,

Necesidades alteradas

seguridad fsica Actividad

Tec, riesgo de cadas mala perfusin cerebral. Paciente inconsciente y bajo sedacin, adems de politraumatizado

Eliminacin por piel

Paciente sedada, sin movilidad, deshidratacin de la piel, riesgo de upp

Agua, nutrientes y equilibrio hidroelectroltico. oxigenacin

No se puede alimentar por sus propios medios, ni recibir agua.

Bradipnea, mala perfusin sangunea.

MARCO TEORICO DE LA PATOLOGIA

Traumatismo encfalo-craneano (tec) El TEC es el traumatismo encfalo craneano, producido por el intercambi de energa brusco ya sea aceleracin o desaceleracin, producido por distintos mecanismos, en general se produce al colisionar el cerebro con las paredes de la cavidad craneana. El TEC es la primera causa de muerte en la poblacin de 20 a 40 aos en Chile, y es causa importante tambin de secuelas neurolgicas en pacientes de edad productiva. Si bien la mayor parte de las lesiones se producen en forma inmediata despus del impacto, muchas aparecen ms tardamente despus del trauma. En los traumatismos encfalo craneanos graves especialmente, las lesiones secundarias a isquemia cerebral tienen alta prevalencia y pueden llevar a la muerte o producir dao cerebral severo. En la poblacin infantil el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de urgencia, con 280 casos por cada 100.000 pacientes. Ms de la mitad son accidentes domsticos, el 26% ocurre en espacios pblicos y el 5% corresponde a accidentes de trnsito. El TEC es la causa de muerte de alrededor de un tercio de los pacientes menores de 18 aos que fallecen por traumatismo. El TEC es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de trnsito fatales (otro 40% son los politraumatizados) en nuestro pas. De los accidentes reportados por la poblacin (encuesta nacional de calidad de vida 2001), el TEC es uno de los efectos ms frecuentes, despus de las contusiones y fracturas. Este perfil se mantiene en todos los grupos de edad, excepto en los menores de 1 ao, grupo en el que el TEC ocupa el primer lugar (35%). Clasificacin Internacionalmente, los TEC se clasifican en leves (Glasgow 14 o 15 pts), moderados (Glasgow 9 a 13) y (glasgow 3 a 8) graves. Se estima que alrededor de un 70% de los casos es leve, un 20% moderado y un 10% grave. Un 8% a 22% de los pacientes con TEC leve o moderado presentan lesiones intracraneanas en la TAC, pero slo un 0,3 a 4% va a requerir intervencin quirrgica.

Valoracin del paciente Escala de Glasgow. Examen por el cual se determina el estado de conciencia de un paciente traumatizado cuenta con un total de 15 pts. Mximos en pacientes orientados.

Apertura ocular' (1 - 4)

Espontnea:4 Estmulo verbal (al pedrselo):3 Al dolor:2 No responde:1

Respuesta verbal (1 - 5)

Orientado: 5. desorientado:4 Palabras inapropiadas:3 Sonidos incomprensibles:2 No responde:1

'Respuesta motora' (1 - 6)

Cumple rdenes Expresadas por voz:'6 ' Localiza el Estmulo doloroso:'5 ' Retira ante el Estmulo doloroso:'4 ' Respuesta en flexin (postura de decorticacon):'3 ' Respuesta en extensin (postura de descerebracin):'2 ' No responde:'1 '

Escala de Glasgow peditrica Apertura de ojos Espontanea A la voz Al dolor Ninguna 4 3 2 1

Respuesta verbal Balbuceo 5

Llanto Irritable Consolable 4 Llanto al dolor Quejidos al dolor Ausencia 3 2 1

Respuesta motora Movimientos espontneos 6 Retirada al tocar Retirada al dolor Flexin anormal Extensin anormal Ninguna 1 5 4 3 2

Fisiopatologa. Encontramos dos tipos de traumatismos donde se ve involucrado el encfalo y el crneo, el primero es TEC abierto y el segundo es el TEC cerrado, adems podemos encontrar lesiones Primarias y lesiones secundarias. Las Lesiones primarias son lesiones inevitables ya que se producen en el momento del traumatismo, Fracturas: la cavidad craneana pierde su resistencia producindose fracturas por el intercambio de Contusiones: es un trauma en el tejido cerebral, puede estar asociada a microhemorragias mltiples, Laceraciones: esta lesin es similar a la contusin pero en este caso se rompen las membranas Lesin axonal difusa: producto del trauma se lesionan o se daan los axones que son las prolongaciones Las Lesiones secundarias son lesiones evitables, que se producen horas y das despus del Hematomas: son acumulaciones de sangre en el interior de la cavidad craneana, producidas por Hipertensin intracraneana: es un termino medico que define el aumento de la presin hidroesttica del encontramos lesiones como: energa. produciendo hematomas tal como sucede en otros tejidos del cuerpo. aracnoideas (COLA) de las neuronas. traumatismo, se pueden evitar con un buen manejo y un buen tratamiento. hemorragias. interior de la cavidad craneana producida, por la suma y aumento de los elementos del crneo en especial liquido cefalorraqudeo. clulas. TEC abierto: Son aquellos traumatismos, donde hay fractura de crneo, ruptura de las capas menngeas y el encfalo queda expuesto al medio ambiente. TEC cerrado: son aquellos traumatismos donde la duramadre se encuentra sin daos, y no hay exposicin del encfalo. Se divide en: no complicado: Edema cerebral: se refiere a la acumulacin de liquido en el espacio intra y extracelular del cerebro. Lesin hipoxico isquemica: es la lesin que se produce producto de la privacin de oxigeno daando las

Es cuando no hay dao en el crneo y solo presenta contusiones, adems no hay alteraciones en la escala de Glasgow despus de dos horas de observacin.

Complicado:

Se presentan hematomas, los exmenes muestran compresin cerebral, aumento de la presin intracraneana (PIC), edema cerebral, hidrocefalia, vasoespasmos y la escala de Glasgow alterada En adultos, el Traumatismo Craneoenceflico es definido como un intercambio brusco de energa mecnica que genera deterioro fsico y/o funcional del contenido craneal. Se consigna como alteracin del contenido enceflico el compromiso de conciencia, la amnesia postraumtica y/o un sndrome vertiginoso o mareos persistentes. Tambin debe considerarse como un signo de disfuncin del contenido craneal la aparicin de una cefalea holocrneal (persistente y progresiva que puede o no acompaarse de vmitos. La Contusin de Crneo, corresponde a un impacto mecnico sobre la bveda craneana que no produce alteracin del contenido craneano, y que puede Asociarse a dolor local.

Mecanismos de produccin de un TEC

Por atricin: es cuando se le aplican dos fuerzas a un objeto por ejemplo las manos aplicando fuerza sobre la cabeza de un recin nacido. Por golpe directo: cuando un objeto golpea el crneo produciendo que la onda producida por el golpe se expanda desde el crneo al cerebro, es por este medio que se produce el knock out en el boxeo, dependiendo la intensidad del golpe es el tipo de lesin que va a producir.

Contragolpe: cuando se le aplica una fuerza a la cabeza, haciendo que el encfalo golpee con las paredes del crneo en la zona inversa al golpe, por ejemplo: una cada de espalda con un golpe en la zona occipital de la cabeza, lo ms probable que el paciente presente una equimosis u hematoma en la zona frontal.

Por aceleracin y desaceleracin brusca: cuando una persona viaja a cierta velocidad, y se produce una desaceleracin brusca el cerebro impactara las paredes de la cavidad craneana a la misma velocidad que iba el vehculo. Es decir un vehculo que viaja a 100 km/ hrs impactara por ejemplo un rbol a 100 km/hrs as tambin a la misma velocidad el cuerpo impactara el vehculo, y por otro lado los rganos internos impactaran a la misma velocidad con las cavidades que los contienen. Por proyectiles: por ejemplo al ingresar una bala desde el exterior atravesando las paredes del crneo, lesionando el encfalo. Signos y sntomas Signos Apnea: cese momentneo de la respiracin, puede producirse inmediatamente o unos minutos despus del accidente. Disnea: dificultad respiratoria, minutos despus del accidente afectando la ventilacin. Hipoxia: disminucin del oxigeno que ingresa a la clula. hipercapnia: aumento de la presin de C02 en la sangre. Hipotensin o hipertensin: en trauma de moderada intensidad la presin arterial disminuye por unos minutos y luego se recupera. En trauma severo o grave la presin arterial aumenta y luego se normaliza, pasados unos minutos puede disminuir provocando hipotensin. Bradicardia: disminucin de la frecuencia cardiaca producido inmediatamente o pasados unos minutos la cual se puede recuperar o mantenerse. Vmitos: vomito generalmente del tipo explosivo, que no es antecedido por nauseas. Triada de Cushing: Cushing, a principios del siglo XX, realiz experimentos en animales, a quienes les inflaba un baln intracraneano, estos animales presentaban una trada: hipertensin arterial, bradicardia y trastornos respiratorios. Compromiso de conciencia: producido por los probables daos causados en el encfalo, que hacen que decaiga el estado de conciencia, esto es evaluado por la escala de Glasgow.

Postura de decorticacon:

Postura de descerebracin.

Convulsiones: cambios fsicos o en el comportamiento producidos por episodios de actividad elctrica anormal en el cerebro. Otorragia: perdida de sangre atravez del odo Otorraquia: perdida de liquido cefalorraqudeo por el odo. Rinorraquia: perdida de liquido cefalorraqudeo por la nariz. Ojos de mapache: hematoma periocular signo de fractura de base de crneo Signo de battle o hematoma retroauricular: hematoma parte posterior del pabelln auricular caracterstico de fractura de base de crneo. Pupilas arreactivas: no hay cambios de tamao a la luz Pupilas anisocoricas: pupilas de diferente tamao. Pupilas mioticas o midriticas: pupilas muy grandes o muy pequeas.

Sntomas Cefalea Falta de concentracin Trastornos visuales. Trastorno del sueo Cambios de comportamiento

Hemiparesia Sensacin de rigidez cervical.

EXAMENES EXAMENES DE DIAGNOSTICO Radiografa: Una radiografa, consiste en la obtencin de una imagen de la zona anatmica que se radiografa, y de los rganos internos de la misma. Al mirar la radiografa, y conociendo la imagen que debe de tener en una radiografa normal, se pueden identificar imgenes que ayuden al diagnstico. TAC La tomografa axial computarizada (TAC), o tomografa computarizada (TC), tambin denominada escner, es una tcnica de imagen mdica que utiliza radiacin X para obtener cortes o secciones de objetos anatmicos con fines diagnsticos.

Electro encefalograma
La electroencefalografa (EEG) es una exploracin neurofisiolgica que se basa en el registro de la actividad bioelctrica cerebral en condiciones basales de reposo, en vigilia o sueo, y durante diversas activaciones (habitualmente hiperpnea y estimulacin luminosa intermitente) mediante un equipo de electroencefalografa.

TRATAMIENTO Tratamiento inicial.

Gran parte de los casos de traumatismos encfalo craneanos se producen en la atencin pre hospitalario, adems muchos se encuentran politrumatizados, donde puede haber lesiones que afecten la ventilacin, la

circulacin entre otras cosas. Se deba tener presente que la hipotensin y la hopoxemia agravan el pronostico de pacientes con TEC. El manejo de comenzar siempre considerando el abc del trauma y la reanimacin. ABC DEL TRAUMA. A: va area permeable con control de la columna cervical Medidas generales: - Administrar Oxgeno a la mayor concentracin posible. - Mantener va permeable. - No se recomienda el uso de cnulas orofarngeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacin por la posibilidad de inducir vmitos, sobredistensin gstrica y broncoaspiracin. Se debe inmovilizar la columna cervical en pacientes traumatizados para evitar agravar posibles lesiones, en primer momento se debe inmovilizar de forma manual, para luego inmovilizar con collar cervical ajustado a l medida necesaria del paciente. Indicaciones de intubacin: - Es indispensable la intubacin orotraqueal de todos los pacientes con GCS 8 - La intubacin "profilctica" tambin debe considerarse en pacientes con GCS mayores a 8, que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicacin durante el trayecto - Prdida de reflejos protectores de la va area. - Insuficiencia respiratoria en evolucin. - Agitacin que precise sedacin. - Compromiso circulatorio. Procedimiento de intubacin en el paciente con TEC: - Siempre considerar la posibilidad de una lesin columna cervical inestable. Mantener la traccin del cuello (por un ayudante; tcnica de 4 manos) y evitar la hiperextensin. - Frmacos indicados para disminuir el aumento de la Presin Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopia y la intubacin: a. Lidocana 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. (Vasoconstriccin) b. Sedacin: - etomidato 0,15-0,3 mg/kg en bolo IV (1a eleccin)

- midazolam 0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamente Inestables) c. Bloqueo neuromuscular: succinilcolina 1-1,5 mg/kg bolo - Aplicar siempre la maniobra de Sellick, esto es, compresin continua de la trquea Sobre el esfago para evitar la aparicin de vmitos y broncoaspiracin. B: ventilacin Recordar que un episodio de hipoxemia en un paciente con TEC grave, aumente en un 50% la mortalidad. Evaluar exponiendo completamente el trax del paciente. Descartar lesiones con riesgo vital inmediato: - Neumotrax a tensin abierto o cerrado - Hemotrax masivo - Trax inestable Mantener satO2 > 95% y normoventilacin (PCO2 entre 35 y 40 mmHg), evitando tanto la hipoventilacin (hipercapnia, vasodilatacin cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilacin (riesgo de isquemia por vasoconstriccin cerebral y disminucin del FSC, especialmente en las primeras horas de evolucin de una lesin cerebral). Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografa desde el rescate prehospitalario, y es recomendable adems el uso de ventilador de transporte durante el traslado. C: circulacin El traumatismo encfalo craneano por si solo no es causa de hipotensin. Un episodio de hipotensin aumenta la mortalidad de un paciente con TEC en un 100%. Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorragia cualquier grado de hipotensin en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario. A medida que disminuye el volumen circulante, se compromete la perfusin cerebral, especialmente si existe hipertensin endocraneana (PPC = PAM PIC), generando un compromiso de conciencia progresivo. Un estado de agitacin psicomotora obliga a descartar hipoxia/isquemia cerebral y no debe ser atribuido solamente a la eventual presencia de txicos o reacciones psicgenas frente al stress del trauma. Frente a un paciente con compromiso hemodinmico y bradicardia relativa, sospechar la presencia de un shock neurognico de origen medular.
Manejo de la Circulacin

1.- Restitucin de la Volemia - Canalizar 2 venas perifricas con brnulas de grueso calibre (1416Fr). - Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados. - Utilizar soluciones salinas isotnicas como el Suero Fisiolgico 0,9%. El uso del Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad. Tambin estn contraindicadas las soluciones glucosadas, salvo en caso de hipoglicemia, ya que estas tambin favorecen la aparicin del edema cerebral y aumentan el dao por isquemia cerebral. - La reanimacin con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de P/A aceptables, esto es: PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de caractersticas normales. Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragia. Un paciente no debe ser traslado apresuradamente, sin al menos lograr una hemostasia Adecuada de heridas que sangren activamente D: Dao neurolgico Escala de Glasgow Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de Coma de Glasgow, con nfasis en la respuesta motora. Es importante que la evacuacin se realice una vez que el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE, es decir, habiendo manejado el ABC. Es importante adems recordar que la aplicacin e interpretacin de la GCS es Esencialmente evolutiva. La presencia de Etilismo Agudo o Ingestin de Drogas no debe alterar la puntuacin de la Escala de Glasgow, pero s debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de aplicarla. Evaluacin pupilar Segn tamao Mioticas Medias Midriticas Segn tamao Segn respuesta a la luz Isocricas Anisocoricas Reactivas Dimetro < 2mm Dimetro 2 5 mm Dimetro > 5 mm Iguales Diferencia > 2 mm Se contraen a la luz

Arreactivas E: exposicin y otros tratamientos. Exposicin

No se contraen a la luz

Se debe tratar de exponer el cuerpo lo mayor posible, en busca de lesiones o heridas que podran estar ocultas, para el manejo de estas. As tambin por ejemplo en caso de los motoristas se debe retirar el casco manteniendo la inmovilizacin de la cabeza y la columna cervical, evitando la rotacin y la flexo-extensin del cuello. Mantener en 30 grados de inclinacin en paciente hemodinamicamente estable, en lnea media, evitando la rotacin y la flexo-extensin del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a travs de las venas yugulares). Evitar la excesiva compresin del cuello por el collar cervical o por la fijacin del tubo endotraqueal. Sedacin y analgesia Tanto la agitacin psicomotora como el dolor son capaces de generar hipertensin endocraneana, por lo que deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC. En el paciente hemodinamicamente estable, la Morfina es una analgsico potente y seguro de utilizar. Se puede administrar en bolos (24 mg iv) o en infusin continua. El midazolam (25 mg iv en bolo) tambin puede utilizarse en estos casos. Su Inconveniente es la imposibilidad de evaluar neurolgicamente a un paciente sedado, por lo que, en caso de indicarse, debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la Reanimacin. En todos los casos se debe considerar el riesgo de depresin respiratorio en pacientes no Intubados. El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para lograr el efecto deseado y disminuye las reacciones adversas. Una adecuada sedacin y analgesia siempre es recomendable en pacientes con GCS 8 puntos para evitar estmulos que generen mayor Hipertensin Endocraneana. Siempre que se utilicen, deben quedar consignados en la hoja de traslado para ser Considerados en la prxima evaluacin neurolgica.

HIPERTENSION INTRCRANEANA Soluciones Hiperosmolares

Opciones (aplicar una u otra, considerando estado hemodinmico previo, y si no hay respuesta, repetir a los 2030 min): a) 1a eleccin: Solucin Salina Hipertnica 10% (NaCl 10%) - Dosis: 1 2 cc/kg peso en bolo b) 2a eleccin: Manitol 15% (15 gr/100 cc) - Tiene un efecto similar al de la SSH 10% en reducir la PIC, sin embargo, por su capacidad de generar diuresis osmtica puede generar una hipovolemia relativa, afectando la PAM y la PPC. - Dosis: 0,5 gr/kg peso en 10 minutos. Es importante recalcar que la utilizacin de soluciones hipertnicas y manitol no debe realizarse de manera profilctica ya que NO evitan la aparicin de herniaciones cerebrales, por lo que se debe reservar su indicacin durante el manejo inicial del TEC. Tratamiento quirrgico. Las indicaciones quirrgicas son de responsabilidad del neurocirujano tratante y sern Efectuadas dentro de los tiempos ptimos que amerite la complicacin, teniendo en cuenta las orientaciones de esta gua, pero adaptadas a los recursos y realidades locales. Hematoma extradural Tienen indicacin de evacuacin quirrgica, Mtodo: recomendable craneotoma. Monitoreo de PIC Tienen indicacin de evacuacin quirrgica, Tienen indicacin quirrgica si presentan adems: Mtodo: craneotoma. Monitoreo de PIC: siempre. Hematoma Subdural Agudo (HSD)

Lesiones focales Tienen indicacin de evacuacin quirrgica: Lesiones de la fosa posterior Tienen indicacin de evacuacin quirrgica precoz: Mtodo: Craniectoma sub occipital

Craniectoma descompresiva Est indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones difusas que presentan elevacin de PIC Criterios de exclusin para craniectoma descompresiva: Glasgow 4 Dao axonal difuso Trauma devastador Coagulopata Dao de tronco Edad > 60 aos

- Monitoreo de PIC postoperatorio siempre.

Complicaciones
Podemos encontrar dentro del paciente con traumatismo encfalo craneano dos tipos de complicaciones, las primarias y las secundarias. Las complicaciones primarias las podemos encontrar desde el momento que se produce el intercambio de energa mecnica que produce el traumatismo y por otro lado las complicaciones secundarias las podemos encontrar minutos, horas, das, meses hasta aos despus de producido el traumatismo. Podemos identificar dentro de las complicaciones primarias las siguientes: HERIDA SCALP: herida producida en el cuero cabelludo, donde la piel queda en forma de colgajo, y desplazada hacia atrs exponiendo la parte osea del crneo.

FRACTURAS: podemos encontrar fractura de la bveda o fosa, y fractura de base de crneo se pueden definir como, simples, lineales, deprimidas o por hundimiento y compuestas.

CONTUSIONES: golpe del cerebro contra las paredes craneanas produciendo que pequeos vasos sanguneos se lesionen.

LACERACION: se rompen membranas que recubren el encfalo. HEMATOMA EXTRADURAL: acumulacin de sangre producido por la rotura de vasos sanguneos

. CONTUSIONES HEMORRAGICAS: contusin que produce que vasos sanguneos importantes se rompan, produciendo hemorragias. HEMATOMA INTRACEREBRAL: rotura de vasos sanguneos dentro los espacios cerebrales. HEMATOMA SUBDURAL: es una acumulacin de sangre entre la duramadre que es la membrana que cubre el cerebro y la aracnoides. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: es la acumulacin de sangre en el espacio subaracnoideo donde normalmente debiese circular liquido cefalorraqudeo. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR: es la acumulacin de sangre producido en el espacio ventricular del cerebro.

DAO AXONAL DIFUSO.

Complicaciones secundarias: HIPERTENSION INTRACRANEANA: aumento de la presin al interior del crneo producido por la acumulacin de sangre o liquido cefalorraqudeo. HIPOXIA: disminucin de oxigeno en la sangre. ISQUEMIA CEREBRAL: disminucin del flujo sanguneo en parte del cerebro reduciendo el oxigeno necesario para las clulas cerebrales. EDEMA CEREBRAL: acumulacin de lquido en los espacios intra o extracelulares del cerebro, por ejemplo, por un proceso osmtico mediante el cual las neuronas cerebrales aumentan su tamao debido a un aumento anormal del volumen MENINGITIS: inflamacin de las membranas menngeas producido por virus o bacterias en el caso de TEC abierto. SINDROME CONVULSIVO: sndrome que afecta el sistema nervioso central, con actividades elctricas anormales en el cerebro. EPILEPSIA: enfermedad crnica que produce trastornos en el sistema nervioso central, caracterizada por convulsiones repetitivas. AMNESIA: disminucin de la capacidad de recordar acontecimientos recientes o antiguos.

Las complicaciones que se produzcan dependern del tipo de traumatismo, en que zona hay una mayor concentracin de energa.

ANALISIS
El traumatismo encfalo craneano es una patologa complicada, donde se debe realizar estrictamente le necesario para evitar un dao neurolgico mayor o incluso la muerte, pensando que si falla el cerebro lo mas probable es que comiencen a fallar en pocos segundo y minutos otros rganos y sistemas, como sistema respiratorio, circulatorio etc. La teora nos muestra paso por paso las cosas que se deberan realizar para mantener un buen manejo del paciente. Empezando por considerar que gran parte de los pacientes se podran encontrar politraumatizados, por

lo que se debera de inmediato considerar la postura de collar cervical, tal como se encuentra la paciente en las primeras horas hasta que se descarte una lesin en la columna. Por otra parte la teora nos dice que debemos considerar la va area entregando una acorde cantidad de oxigeno para esto consideraremos la saturacin y la frecuencia respiratoria. En este caso la paciente estaba comprometida de conciencia y con una bradipnea de 11 por minuto, lo que es insuficiente es por esto que se decide la colocacin de un tubo es para entregar las ventilaciones necesarias, y luego conectar a ventilacin mecnica, para que el cerebro siga recibiendo el oxigeno necesario. Para la sedacin en el caso de la paciente se utilizo suxametonio o succinilcolina y midazolam, pero en la teora nos dice que no se debera utilizar midazolam en pacientes hemodinamicamente inestables en este caso la paciente entro con una bradicardia, e hipertensa. Luego debemos mantener la volemia atravez de suero fisiolgico tal como se realizo con nuestra paciente, y utilizar sueros que nos ayuden a la disminucin de la hipertensin intracraneana, en este caso se utilizo manitol cada 6 horas solo 100 cc con un control estricto de la P.A. Podemos considerar que en gran parte los objetivos y protocolos propuestos en la teora son cumplidos.

Rol del TENS

Nivel Primario Control de signos vitales con nfasis en presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria. Valoracin de Glasgow. Asistir en colocacin de tubo orotraqueal (sapu) Administracin de medicamentos. Colocacin de collar cervical y tabla espinal para traslado. Preparacin de fleboclisis. Manejo de va area simple. Asistir en curaciones y suturas. Curaciones simples. Manejo de ficha del paciente Educacin y prevencin sobre riesgos, y signos y sntomas posteriores

Nivel Secundario Valoracin control de signos vitales con nfasis en presin arterial. Educar al paciente secundarias. Cooperar en la realizacin de tac Manejo de ficha del paciente Apoyar en la realizacin de electroencefalograma. sobre prevencin de accidentes, signos y sntomas. Posibles complicaciones

Nivel Terciario Administracin de medicamentos segn indicacin medica. Control de signos vitales asistir en tomas de exmenes manejo de drenajes. Cuidados pre y post operatorios. Manejo de paciente inmovilizado. Ingreso y alta de paciente Verificar y cumplir con el tipo de rgimen indicado. .Realizar aseo y confort. (bao en cama, lavado de cabello, aseo de cavidades,etc) Respetar el tipo de reposo. Educar al paciente Mantener va venosa permeable. Preparacin de la unidad del paciente Aseo concurrente y terminal de la unidad Colaborar en toma de muestras (exmenes de sangre y orina) Cuidados de fleboclisis Manejos de registros. Asistir a enfermera en curaciones complejas. Cambiar de posicin cada dos horas Medidas neuroprotectoras:

NIVEL TERCIARIO URGENCIA.

Administracin de oxigeno. Colocar cnula orofaringea segn corresponda

Control signos vitales con nfasis en respiracin, frecuencia cardiaca y presin arterial. Colocacin de collar cervical y tabla espinal en caso de politrumatizados. Preparacin, administracin de sedacin para instalacin de TOT. Instalacin de bolsa de resucitacin, conectada a oxigeno. Control de saturacin de O2 Administracin y preparacin de suero fisiolgico o segn indicacin. Control de hemorragias mediante compresin y colocacin de apsitos. Contener si se encuentra desorientado y eufrico. Preparacin y administracin de sedacin o analgesia segn indicacin. Instalacin de soluciones Hiperosmolares. Cortar ropa y exposicin de cuerpo. Guardar valores en custodia, o entregar a familia. manejo de bombas de infusin contina. Cooperacin en instalacin de ventilacin mecnica. Acompaar al paciente a rayos o tac. Cooperar en toma de muestras sanguneas u otras Aseo y confort Aseo genital para instalacin de sonda Foley. Manejo de ficha clnica, y registro de procedimientos y administracin de medicamentos.