IMP Intituto MT de Ps- graduao Unidade de Peixoto de Azevedo .

A ERGONOMIA NO DIA-A-DIA DOS MOTORISTAS DE AMBULNCIA DE PEIXOTO DE AZEVEDO - MT

2 Peixoto de Azevedo MT 2009 IMP Intituto MT de Ps- graduao .

A ERGONOMIA NO DIA-A-DIA DOS MOTORISTAS DE AMBULNCIA DE PEIXOTO DE AZEVEDO - MT

Projeto de pesquisa para aprovao na ps-graduao de Sade e Segurana do Trabalho, sob orientao da prof.

Peixoto de Azevedo MT 2009

No se consegue interpretar um sonho se no se sonha um pouco junto com ele; no se consegue entender a lgica de um smbolo, se no se aceita e respeita esta lgica; no se consegue compreender um movimento social, se no se vive um pouco das razes e sentimentos. Roseli Salete Caldart

Agradecimentos

Agradeo a Deus, que olhou-me com carinho, permitiu-me arriscar, deu fora, confortou. Sou grato tambm pelos dons que me permitiram fazer escolhas. Plantei sementes e agora estou pronto para colher frutos. Peo que continue olhando por mim nessa nova etapa, dando-me maturidade, sade, sabedoria e sensibilidade para que no seja apenas bom profissional, mas pessoa de verdade.

Agradeo minha me Jurema e ao meu pai Edebrando Luiz Grosselli, in memorian, que sempre sacrificaram suas vontades para poder criar quatro filhos com dignidade e honradez. Cada qual hoje segue o caminho do bem e da paz graas ao exemplo destes dois garimpeiros de pedras brasileiras que, um dia, se deram conta que bens financeiros so menos importantes que o amor familiar e lapidaram o carinho de todos os que os rodeiam.

RESUMO

O objetivo do presente estudo foi identificar as cadeias musculares comprometidas em motoristas de ambulncia de Peixoto de Azevedo-MT, e sua relao com o posto de trabalho. As variveis analisadas foram as alteraes o desconforto corporal referido durante a execuo das atividades. Para a amostra foi selecionado cinco motoristas, o que indica a totalidade dos que exercem a funo no municpio. O instrumento de coleta de dados foi um questionrio com questes referentes as condies de trabalho, de sade, hbitos, alm da composio corporal e da escala de desconforto para as diferentes partes do corpo. Os resultados foram analisados utilizando: estatstica descritiva, mdia e desvio padro. A partir da anlise verificou-se percentuais significativos de desconforto corporal na coluna vertebral, principalmente na regio lombar. As queixas mais relatadas foram: cibras, formigamentos, dormncia e dores localizadas. J no que se refere a anlise da postura atravs das cadeias musculares, observou-se alteraes posturais com consequente comprometimento muscular. Portanto, conclui-se que a atividade do motorista de ambulncia provoca diferentes nveis de constrangimentos msculo-esquelticos, a ponto de produzir desconfortos corporais significativos que influenciam sua qualidade de vida no trabalho. Isto est diretamente associado s condies de trabalho, as pausas, a jornada semanal em viagem para Cuiab-MT, viagens de urgncia e emergncia para municpios vizinhos como Colider e Sorriso e as condies de sade.

Palavras-chaves: cadeias musculares, motorista de ambulncia e desconforto corporal.

SUMRIO

1 INTRODUO...........................................................................................................................9 2 MUNICPIO DE APLICAO..........................................................................................12 3 PERNBULANDO PELA HISTRIA................................................................................13 4 RISCOS OCUPACIONAIS ENTRE MOTORISTAS.......................................17 5 DEFINIO DE TERMOS................................................................................................20 6 A POSTURA COMO UM TODO.......................................................................................21 6.1 Postura corporal.............................................................................................................21 6.2 Postura no trabalho........................................................................................................23 6.3 Postura sentada...............................................................................................................24 6.3.1 O Processo de adaptao da coluna vertebral a posio sentada......................25 6.4 Desconforto corporal e constrangimento postural na postura sentada.....................27 6.5 Ergonomia e o posto de trabalho do motorista de ambulncia..................................29 6.5.1 O posto do motorista e seus desconfortos............................................................30 6.6 Princpio das cadeias musculares: uma proposta de globalidade..............................39 6.6.1 Cadeias musculares e alinhamento postural.......................................................46 6.7 Posturas auto-corretivas................................................................................................48 7 RESULTADO DOS QUESTIONRIOS.......................................................51 8 DISCUSSO SOBRE A LEITURA GRFICA..................................................................55 9 CONCLUSO.......................................................................................................................57 9.1 Recomendaes...............................................................................................................60 9.1.1 Exerccios compensatrios para serem utilizados em paradas, intervalos e ponto final...............................................................................................................60 9.1.2 Posturas auto-corretivas utilizadas durante a jornada de trabalho................60 10 BIBLIOGRAFIA................................................................................................................62

SUMRIO FIGURAS

Figura 1: Posio da lordose lombar na postura em p e sentada......................................26 Figura 2: Deformaes da coluna vertebral a partir de diferentes posies assumidas pelo corpo................................................................................................................27 Figura 3: Variaes da presso intradiscal...........................................................................32 Figura 4: Utilizao adequada do encosto influi na atenuao dos choques.....................33 Figura 5: Posio pesquisada do motorista...........................................................................34 Figura 6: Caractersticas recomendadas para a poltrona do motorista.............................35 Figura 7: Influncia da tenso dos msculos posteriores da coxa sobre a posio da pelve, na posio sentada.......................................................................................37 Figura 8: Posicionamento adequado do apoio na regio lombar........................................38 Figura 9: Identificao da origem da leso atravs da globalidade....................................41 Figura 10: Polgono de sustentao........................................................................................42 Figura 11: Posio de equilbrio e reequilbrio.....................................................................44 Figura 12: Constituio das cinco cadeias musculares........................................................45 Figura 13: Estruturas anatmicas que coincidem com a linha de referncia....................47

SUMRIO ANEXOS

11 ANEXOS.............................................................................................................................65 11.1 Mapa do Mato Grosso e localizao de Peixoto de Azevedo/n 53...........................66 11.2 Viso de satlite do municpio.....................................................................................67 11.3 Modelo de questionrio................................................................................................68 11.4 Escala de desconforto para as diferentes partes do corpo........................................69 11.5 Uma das ambulncias do municpio de Pexeito de Azevedo, F250..........................70 11.6 Trs motoristas de ambulncia de Peixoto de Azevedo............................................71

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1 INTRODUO

De acordo com Miyamoto (1999), qualidade e eficincia se criam e se constroem, sendo um processo longo que requer dedicao e muita sade; tanto fsica quanto mental. Vivencia-se a era da qualidade total, quando o homem, agente desse processo, torna-se essencialmente a pea-chave da eficincia e produtividade. O mesmo autor afirmou que se o homem passa boa parte de sua vida no ambiente de trabalho, no se pode negar sua influncia na sade desse trabalhador. Segundo dados da Organizao Mundial de Sade - OMS, a sade pode ser comprometida por agentes agressivos ou fatores de risco como: rudo, temperatura, mobilirio, iluminao e por outros fatores trazidos pelo mundo moderno, como: falta de comunicao com outras pessoas, monotonia e principalmente ausncia de desafios intelectuais por movimentos repetitivos. A partir desta afirmao podemos dizer que sade a resultante do ambiente fsico e emocional, aliados a hbitos e estilos de vida. Observa-se a a importncia da ergonomia na soluo dos problemas detectados. Pois a relao entre os aspectos ergonmicos e os fatores estressantes, constitui-se em aspecto a ser administrado em qualquer ambiente de trabalho. Percebe-se uma relao direta entre os ndices de stress e dor fsica com os aspectos ergonmicos e fatores ambientais irregulares. Tal relao se expressa atravs das posturas inadequadas e do cansao fsico e mental, bem como, das condies patolgicas adquiridas pela exposio constante a estes fatores1. Brito (apud LIANZA, 1995), diz que as alteraes posturais so freqentes em momentos de estresse e atuam como forma predisponente de incapacidades que provocam alteraes na qualidade de vida. Os quadros lgicos, principalmente os relacionados a aspectos
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Nas viagens realizadas entre Peixoto de Azevedo e o municpio de destino, que varia entre Cuiab, Colider e Sorriso, um dos principais fatores de desgaste fsico o estado de conservao da BR 163 que encontra-se em reforma e, consequentemente, cheia de desvios. Outro fator a ambulncia utilizada, sendo uma F250, uma Renault Master e uma S10, sendo que as duas primeiras esto com mais de cinco anos de uso e apenas a primeira foi entregue para uso no ano de 2009.

11 posturais, vem constituindo-se em uma condio extremamente comum no mundo atual. Conforme afirmou Knoplich (1986), quatro de cada cinco adultos sofrero de um ou mais episdios de dor nas costas durante o curso de suas vidas. Tal condio gera considervel gasto, com repercusses que vo desde o afastamento do trabalho, custos com previdncia social, invalidez, alm de inquestionvel queda no indicador de qualidade de vida do trabalhador. Queirga (1999), afirmou que cada categoria funcional possui uma caracterstica particular de exigncia mental e motora, na mesma proporo dos fatores dos riscos existentes, intensidade e exposio aos mesmos. Em algumas atividades laborais pode-se desenvolver sintomatologias especficas, como alteraes posturais funcionais ou estruturais. Existindo assim, segundo Almeida (1998), diferentes padres sintomatolgicos para diferentes atividades de trabalho. O campo de estudo, tanto da Ergonomia como o da Biomecnica, tem o homem como foco de sua preocupao, na qual buscam conhecer sua constituio, potencial e limitaes como forma de utilizar racionalmente suas capacidades, protegendo-o na execuo de suas tarefas cotidianas. Para tal, torna-se fundamental a avaliao das relaes funcionais decorrentes dos meios de trabalho e suas implicaes msculo-esquelticas, advindas de suas aes gestuais. Um posto de trabalho pode ser considerado como a menor unidade produtiva, dentro de um sistema de produo, geralmente, envolvendo um homem e o seu local de trabalho (SANTOS, 1998). O enfoque ergonmico do posto de trabalho ou seja, do veculo usado como ambulncia, est no fato de adequ-lo as caractersticas psicofisiolgicas do trabalhador. Diversos critrios podem ser adotados para se diagnosticar os problemas ergonmicos de um posto de trabalho. Contudo, o melhor critrio, do ponto de vista ergonmico, a postura e o esforo fsico exigido dos trabalhadores, desta forma, determinam-se os principais pontos de concentrao de tenses psicofisiolgicas e biomecnicas que tendem a provocar constrangimentos msculo-esquelticos. Com sua estressante jornada de trabalho, o motorista de ambulncia de Peixoto de Azevedo, que est escalado pra uma viagem mensal para Cuiab e de sobre aviso diariamente para possveis viagens emergncia para cidades que do apoio mdico para o municpio como Colider e Sorriso, todas no Mato Grosso; realiza um nmero excessivo de movimentos repetitivos e atividades que exigem permanncia prolongada na mesma postura, o que torna a profisso propensa a apresentar comprometimento em algumas estruturas devido maior contrao dos grupos musculares, a ponto de produzir desconfortos corporais e constrangimentos posturais.

12 Deve-se ressaltar tambm que, nesta profisso, o motorista assume posturas inadequadas em virtude da fadiga de sua musculatura, que utilizada continuamente durante longos perodos. Sobrecargas maiores, principalmente sobre a coluna vertebral, podem provocar desequilbrios musculares. O somatrio das aes e atitudes estticas e dinmicas do motorista e a solicitao frente ao trabalho, mantendo posies padronizadas com constantes inclinaes, flexes, rotaes e vibraes so mecanismos que podem desencadear disfunes do sistema corporal, desalinhando-o e desequilibrando-o. Em suas pesquisas Denys-Struyf (1995), mostra que a maneira de ser e o modo como se realiza o trabalho influencia os gestos posturais, gerando uma tenso predominante em certos msculos, ou seja, uns so mais solicitados que outros na execuo dos seus movimentos laborais. Esta tenso predominante, chamada de dominncia psicomotora, marca o corpo e, consequentemente, a postura ortosttica. Os motoristas so profissionais que realizam tarefas que incluem movimentos e aes que so propcias a desencadear desconfortos e constrangimentos. As exigncias da profisso fazem com que o motorista de ambulncia, permanea muito tempo sentado, durante a viagem para Cuiab, so aproximadamente 12 horas ininterruptas na direo de um veculo que tem pressa, visto que leva uma vida em perigo, isso contando tambm com uma rodovia em pssimo estado de conservao, o risco de uma viagem noturna e outras variveis que no podem ser previstas. Vrios estudos afirmam que a manuteno da postura sentada por longos perodos associadas ao estresse decorrente das condies do trnsito, da poluio e das condies da rodovia, rudos e vibraes torna o motorista alvo de vrias doenas ocupacionais, entre elas as doenas msculo-esquelticas. Marques (1994),enfatizou ser fundamental que a avaliao das alteraes cinticofuncionais, sejam globais e chegue ao real comprometimento do sistema osteomioarticular. Seguindo o pensamento de Aguiar (1996), considerar o sistema muscular de forma integrada a partir da organizao dos grupos musculares em cadeias, constitui a base do princpio das cadeias musculares. Frente ao exposto, dentro da abordagem da ergonomia, prope-se com este estudo, descrever o resultado da avaliao postural em motorista, identificando as cadeias musculares comprometidas e suas conseqentes alteraes funcionais na estrutura msculo-esqueltica. Da mesma forma, sero abordados variveis do posto de trabalho e sua implicao na dinmica corporal.

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2 MUNICPIO DE APLICAO

Peixoto de Azevedo, a 691 quilmetros de Cuiab, um municpio brasileiro do estado de Mato Grosso. Localiza-se no norte do Estado - Regio Sul da Bacia Amaznica, na Amaznia Legal, a uma latitude 1013'23" sul e a uma longitude 5458'47" oeste, estando a uma altitude de 346 metros2. Sua populao estimada em 2004 era de 20 479 habitantes. Atualmente sua estimativa de 29.995 habitantes sendo que a sua densidade populacional de quase 2.02 habitantes por quilmetro quadrado segundo dados do IBGE. O municpio nacionalmente conhecido por ser palco do segundo maior desastre areo do pas ocorrido em 29 de setembro de 2006. A economia do municpio tem como fonte principal a agricultura, sendo que o ouro, longe do que era na dcada de 80, ainda responde com uma parcela significativa no giro financeiro da cidade. A cada ano aumenta a rea cultivada e o nmero de pessoas que passam a investir no campo. A pecuria tambm tem participao importante no contexto econmico peixotense e o comrcio local tambm passou por um momento de adaptao. Hoje o comrcio composto por centenas de estabelecimentos que oferecem praticamente de tudo. A criao de frangos, a pesca, a produo de farinha, as pequenas indstrias artesanais e as fbricas de mveis so outras reas importantes de sua economia.

Veja mapas do estado de Mato Grosso e do municpio de Peixoto de Azevedo nos anexos 11.1 e 11.2.

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3 PERNBULANDO PELA HISTRIA

As ambulncias3, enquanto veculos automotores, fazem parte do cenrio brasileiro desde 1907, quando chegaram ao Rio de Janeiro, ento Distrito Federal, encomendadas pelo Prefeito Pereira Passos. Os veculos vindos da Frana no foram aceitos de imediato pela populao, que confiava em quem tinha acesso, isto , nos farmacuticos e boticrios quando frente a uma urgncia/emergncia. Para aceitao da novidade, foi usado um estratagema a fim de sensibilizar e mudar o comportamento da populao carioca. Atores de teatro foram contratados para simular estarem passando mal, em pontos estratgicos da cidade e, quando solidrios transeuntes se ofereciam para encaminh-los farmcia mais prxima, os atores pediam para chamar a ambulncia. Assim foram sendo incorporadas paisagem, primeiro do Rio de Janeiro e, hoje, do Brasil inteiro, no s na forma de veculos automotores mas como barcos, aeronaves, motocicletas e helicpteros (Luz, 1982). O termo ambulncia vem do francs Ambulance, criado pelo Baro Dominique Larrey, cirurgio chefe das tropas napolenicas, em 1792, com sentido de hospital que segue as tropas, as primeiras ambulncias volantes (Conseil de LEurope, 1990, p 22). A ambulncia correspondia, at ento, a uma relativa estrutura de hospital de campanha. Com suas ambulncias volantes, Dominique Larrey ia at os feridos, bem prximo do fogo inimigo e, no local, dava-lhes os primeiros cuidados, antes de transferir para os hospitais. A Guerra da Crimia (1853-1856), que serve de pretexto a um conflito entre monges catlicos e ortodoxos pelos lugares santos de Jerusalm, aumenta o poder da Turquia, pas apoiado pela Inglaterra do sculo XIX contra o Prncipe russo Meshinkov, que defendia e protegia os ortodoxos (Kinder & Hilgemann, 1990). Nesta poca, contratada pelo governo ingls, surge Florence Nightingale, que se
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Veja a F250 usada como ambulncia do municpio de Peixoto de Azevedo - MT no anexo 11.5

15 destaca na batalha de Solferino, em 1859, na Guerra da ustria contra o Piemonte (Itlia) e Frana, da qual participa o suo Henri Dunant que, por aes diplomticas, em 1864 a criar a Cruz Vermelha, onde se reafirma um princpio existente desde a antiguidade: os feridos ou doentes sero recolhidos e cuidados em qualquer nao onde se encontrem. As guerras de motivao poltica e expansionista e as de motivao religiosa, no s no sculo XVIII e XIX, contriburam para o estabelecimento da prtica de socorrer feridos ou doentes do campo de batalha, em hospitais de campanha ou transport-los para hospitais de retaguarda. A questo religiosa pela guarda dos lugares santos de Jerusalm foi pano de fundo para outras experincias importantes de socorro a feridos, desde a Idade Mdia aos tempos modernos, em que teve incio a enfermagem cientfica, proposta por Florence Nightingale. No ocidente, ao lado das guerras religiosas, o Cristianismo tornou-se referncia importante na histria do cuidar e prestar socorro, fato destacado em algumas parbolas bblicas e sermes proferidos por Cristo (Mesgravis, 1976). Em Roma, ao redor das igrejas dedicadas a So Cosme e Damio, protetores dos mdicos, existia desde o sculo X, uma rede de assistncia s urgncias prestada por membros da ordem religiosa (Conseil de LEurope, 1990). No sculo XI, poca das primeiras Cruzadas Terra Santa, a ordem religiosa de So Joo de Jerusalm tinha como misso socorrer os peregrinos. Os cavaleiros de So Joo prestavam socorro aos feridos dos dois lados do campo de batalha. Estes cavaleiros tinham a melhor formao da poca, pois seus conhecimentos provinham de mdicos gregos e rabes (Conseil de LEurope, 1990). No sculo XII, Franois I, rei da Frana, criou o Grand Bureau des Pouvres para socorrer os doentes graves no domiclio e lev-los ao hospital (Conseil de LEurope, 1990). Milo, no ano de 1393, criou uma estrutura de socorro s urgncias para os trabalhadores da construo de sua catedral. Esta estrutura, sempre chefiada por mdicos, durou 150 anos (Conseil de LEurope, 1990). Ao final do sculo XIX, os Estados Unidos, durante a Guerra da Secesso (18611865), montou uma organizao moderna de sade militar, com mdicos e enfermeiros preparados para este fim. Paris, pela mesma poca (1884), criou o servio de ambulncias municipais, as quais tinham, como base, o secular hospital Hotel-Dieu, ao lado da Catedral de Notre-Dame. Estas ambulncias contavam com mdicos do hospital. Na Holanda, o servio de ambulncias foi implantado em 1908, ligado ao Corpo de Bombeiros (Conseil de LEurope, 1990).

16 Em se tratando de Brasil, a aprovao, em 1975, do Sistema Nacional de Sade, Lei 6229, pode ser considerada marco para os servios de urgncia com o uso de ambulncias que, de maneira importante, refletem na maneira de pensar e organizar o transporte de pacientes. A referida Lei 6229/75 estabelece as competncias dos ministrios componentes do Sistema Nacional de Sade, ou seja, Sade, Previdncia e Assistncia Social, Educao, Interior, Trabalho e, tambm a dos Estados, Distrito Federal, Territrios e Municpios. Em seu artigo VI, inciso b, so definidas as responsabilidades da municipalidade, em que se destaca manter os servios de interesse da populao local, especialmente os de pronto socorro (Brasil, 2001c). A maior parte dos municpios brasileiros, em tal poca, no dispunha de servios de sade municipais, exceto os grandes centros, onde as unidades estaduais e/ou federais no davam respostas minimamente suficientes. Municpios de grande e mdio porte instalaram unidades prprias de pronto-socorro, ou conveniaram com instituies privadas ou filantrpicas. A imensa maioria dos municpios brasileiros implementou, a partir de ento, a ambulncia, que transferia para os pronto-socorros das cidades maiores suas urgncias. Os gastos dos pequenos municpios em sade eram referentes a: combustvel, oficinas mecnicas, pneus e, como recurso humano, ao motorista de ambulncia. Por outro lado, havia interesse dos servios privados contratados pela Previdncia Social, em receber pacientes em funo, dentre outras razes, da implantao do Plano de Pronta Ao (PPA), de setembro de 1974. Este plano visava dar acesso, aos previdencirios consulta mdico-ambulatorial atravs da rede privada contratada e conveniada, universalizando o atendimento de urgncia (Cohn & Elias, 1996, p.7). Neste perodo h um crescimento da assistncia ambulatorial, acoplado expanso da realizao de servios complementares de diagnstico e tratamento, passando, portanto, a ocupar um lugar de destaque no processo de acumulao de capital (Braga,1981, p.99 a 101). A associao do PPA, que permitia o atendimento do no previdencirio pelos servios de urgncia contratados e conveniados da Previdncia Social, a valorizao e a maior utilizao de equipamentos diagnsticos, favorecendo o lucro, estimula um imenso trnsito de pacientes para os pronto-socorros. A ambulncia e seu motorista so incorporados pela imensa maioria dos municpios, sem ter a funo exclusiva de transportar urgncias, mas de alimentar o sistema contratado e conveniado, gerando lucratividade e aumento dos gastos previdencirios com o atendimento ambulatorial, anteriormente primazia do hospital. As ambulncias tornam-se out-doors volantes, divulgando o nome do governante federal, estadual ou municipal que adquiriu e/ou doou o veculo. Estes veculos possuam uma riqueza de informaes sobre o doador, que era inversamente proporcional aos equipamentos

17 em seu interior, limitando-se maca, que, na maior parte das vezes, servia como banco para vrios pacientes. Como recurso humano, existia apenas o motorista, que fazia vrias viagens s unidades de pronto-socorro e de quem no era exigido nenhum conhecimento especfico, apenas velocidade, garantida pela sirene e o conhecimento de endereos das portas de acesso ao ento lucrativo pronto-socorro (Dellatorre, s/d). Estes veculos no foram incorporados como tecnologia de apoio no sistema de sade, ou mesmo no conceito de ateno pr-hospitalar em que se busca diminuir o intervalo teraputico no atendimento ao paciente grave, incorporando tecnologias de diagnstico e terapia, visto que tal incorporao, obrigatoriamente, deveria pressupor a presena de recursos humanos capacitados para sua operao e manuteno. Exercendo a funo de um txi, com caminho liberado por sua cor branca, sirenes e inscries em sua lataria que pressupunham urgncia, as ambulncias no necessitavam de tcnicos especializados para oper-las.

O processo de deciso para a incorporao da ambulncia baseou-se, naracionalidade econmica e poltica. A primeira tende a justificar a incorporao de determinada tecnologia por esta ser de menor custo ou ser a nica de possvel adquisio com os recursos disponveis. A racionalidade poltica acontece quando prevalece o interesse de determinados grupos, sem qualquer considerao sobre os impactos para a reduo dos problemas de sade coletiva (Brasil, s/d).

A aquisio de tecnologia precisa, necessariamente, cumprir etapas e, dentre elas est o treinamento de operadores e equipe de sade, a preparao de estrutura fsica e o planejamento da manuteno preventiva e corretiva (Brasil, s/d).

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4 RISCOS OCUPACIONAIS ENTRE MOTORISTAS4

A palavra risco origina-se do latim risicus, do verbo resecare -cortar; significa perigo, inconveniente, dano ou fatalidade eventual, provvel, s vezes at previsvel. No ambiente de trabalho, podem ser ocultos, quando o trabalhador no suspeita de sua existncia; latentes, quando causam danos em situao de emergncia; reais, quando conhecidos por todos, mas com pouca possibilidade de controle, quer pelos elevados custos exigidos, quer pela ausncia de vontade poltica para solucion-los (Bulhes, 1994). Ao estudar-se a histria da humanidade, percebe-se que o ambiente de trabalho tem sido causa de mortes, doenas e incapacidades para um grande nmero de pessoas. Entendido como o conjunto de todas as condies de vida no local de trabalho, engloba tanto as caractersticas do prprio local (dimenses, iluminao, ventilao, rudo, presena de poeiras, gases ou vapores e fumaas), como os elementos conexos atividade em si (tipo de trabalho, posio do trabalhador, ritmo de trabalho, ocupao do tempo, jornada laboral diria, turnos, horrio semanal, alienao e no valorizao do patrimnio intelectual e profissional) (Oddone et al, 1986). As vrias situaes presentes no ambiente laboral podem tornar-se nocivas, dependendo da sua intensidade e tambm do tempo de contato dos indivduos s mesmas. Os trabalhadores, sem escolha, submetem-se s relaes, organizaes, condies e aos ambientes de trabalho, expondo-se fisicamente a poeira, vapores, gases, calor, barulho, acidentes e jornadas de trabalho, situaes sobre as quais no tm controle algum (Lopes et al, 1996). Riscos sade dos trabalhadores so todos os fatores ambientais que podem causar leso, doena ou inaptido ou afetar o seu bem estar e o da comunidade (Burguess, 1997). Este conjunto de fatores, tambm conhecido como riscos ocupacionais (Bulhes, 1994; Marziale, 1995; Lopes et al, 1996), favorece o acontecimento de acidentes, sofrimentos e
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Conhea trs dos cinco motorista de Peixoto de Azevedo no anexo 11.6

19 doenas prejudicando a sade dos trabalhadores pela exposio ocupacional aos agentes que lhe so prejudiciais (Bulhes, 1994; Lopes et al, 1996). So vrios os riscos ocupacionais existentes e, entre eles os riscos fsicos encontramse representados pelos rudos, vibraes, temperatura ambiental, iluminao e eletricidade. Os psicossociais relacionam-se, principalmente, ao contato dos trabalhadores com a chefia, pacientes e com a comunidade; os qumicos reportam-se ao uso de numerosos compostos, que podem levar os trabalhadores a apresentar vrias reaes; os agentes anti-ergonmicos, de natureza biopsicossocial, podem produzir desequilbrio no processo de adaptao do homem ao trabalho e encontram-se associados a movimentao e transporte de pacientes, manuseio de equipamentos e materiais, posturas prolongadas e inadequadas e flexes freqentes da coluna. Portanto, a falta de segurana que os trabalhadores vivenciam evidente (Soares & Peixoto, 1987; Tan, 1991; Bulhes, 1994; Marziale, 1995; Lopes et al, 1996).

Freqentemente os motoristas de ambulncia esto expostos aos agentes antiergonmicos, provenientes de frequente levantamento de peso para movimentao e transporte de pacientes e equipamentos; posturas prolongadas e inadequadas; flexes da coluna vertebral em atividades de organizao e assistncia. Alm disso, realizam rodzios de turnos e trabalho noturno. Essas aes podem causar problemas posturais, fadiga, hrnias, fraturas, tores, contuses, lombalgias e varizes (Silva & Bianchi, 1992).

Dentre os vrios problemas que podem ocorrer em decorrncia de atividades em posies inadequadas, h o cansao e a fadiga resultantes do alto custo calrico das atividades. Pode tambm ser verificado o desgaste dos discos vertebrais que so responsveis por hrnia, lombalgia, cifose e escoliose, e ainda, no aparelho locomotor, ocasionar miosites, bursites, artroses entre outros tipos de doenas viscerais, de rgos genitais, do sistema circulatrio e presso arterial (Bulhes, 1994). Tendo-se em vista que a sade dos trabalhadores pode ser alterada de acordo com a maneira como o trabalho est organizado, a (des)organizao parece ser uma esfera das mais preponderantes de determinao de agravos psquicos relacionados ao trabalho e tem sido estudada por diferentes especialistas e em diversas abordagens, de tal sorte que amplamente reconhecido o fato de que as tenses, fadigas, tristezas, medos ou apatias podem ser fabricados ou estimulados a partir de determinadas situaes laborais (Seligmann-Silva, 1995). provvel que no exista uma soluo ideal relacionada maneira de se organizar o trabalho; no entanto, h que se pensar sobre os tipos de homens que a sociedade fabrica, por meio

20 desta organizao. O problema no criar novos homens, mas encontrar solues que permitiro acabar com a desestruturao de um certo nmero deles, em decorrncia do trabalho (Dejours, 1998).

Devido ao grande nmero de fatores que influenciam o desencadeamento do estresse, dentre eles agentes qumicos, fsicos, biolgicos e psicolgicos, os conflitos interpessoais constituem os estressores mais comuns e que mais afetam o equilbrio interno do indivduo. Os fatores provenientes do meio externo, como moradia, salrios, condies de vida, polticas, econmicas, assim como a vulnerabilidade do prprio indivduo relacionada ao seu tipo de personalidade e ao modo como reage vida, so tambm agentes desencadeantes desse processo (Bauk, 1985).

Ainda sobre os motoristas, de acordo com a Classificao Brasileira de Ocupaes, os motoristas de ambulncia esto enquadrados sob o cdigo: CBO: 9-85.90 dentro de outros condutores de automveis, nibus, caminhes e veculos similares (Brasil, 2001d).

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5 DEFINIO DE TERMOS

Desconforto corporal - caracterizado por dor ou perda de conforto decorrente de diversos fatores, entre eles: trauma, sobrecarga mecnica e condies patolgicas (LO, 1998). Constrangimento postural - postura mantida por longos perodos ocasionando desconforto, dor e comprometimento do arranjo corporal como um todo, gerando desequilbrios pela necessidade de manuteno de grupos e cadeias musculares em posio de encurtamento ou distenso esttica prolongada. Cadeias musculares - a organizao dos msculos em cadeias de forma integrada e global visando manter o indivduo em equilbrio postural. As cadeias musculares referem-se a um procedimento preventivo e/ou corretivo, sendo um mtodo de leitura da postura e de conscientizao, para a utilizao adequada e harmoniosa do corpo visando preservar sua mecnica (DENYS-STRUYF, 1995). Postura - postura o arranjo que os segmentos corporais mantm entre si e no espao, em determinada posio, de forma a proporcionar conforto, harmonia, economia e sustentao do corpo. A postura prepara o indivduo para a realizao de um movimento, bem como, promove a sustentao durante o movimento em si (TANAKA, 1997). Avaliao postural global - A ao integrada dos msculos que constituem as cadeias musculares que so responsveis pela manuteno do alinhamento postural. Para avaliar de forma global importante ver o sistema muscular de forma integrada (DENYSSTRUYF, 1995). Postura de trabalho - postura assumida para a realizao da tarefa e que sofre influncia da atividade realizada, das condies ambientais, emocionais e fsicas do homem e do posto de trabalho.

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6 A POSTURA COMO UM TODO

6.1 Postura corporal

A postura , sem dvida, um dos temas, principais em sade do final e incio do sculo. O arranjo dos segmentos corporais de forma a permitir a posio em p, um marco na evoluo da espcie humana, fundamental para a realizao da maior parte de suas atividades. Segundo Vieira, Bruno e Souza (1999), quando se refere a postura corporal, podemos dizer que existem duas correntes distintas: uma refere-se a postura padro, ou ideal, do ponto de vista mecnico, e a outra faz a afirmao de que a postura uma questo individual, estando relacionada ao comportamento do indivduo. Na primeira, h um alinhamento vertical, ou seja, os diferentes segmentos corporais (cabea, tronco e pelve) esto equilibrados uns sobre os outros e alinhados em relao ao fio de prumo. O peso corporal se concentra principalmente sobre a estrutura ssea, exercendo um mnimo de esforo e tenso dos msculos e ligamentos. Autores como Bowen (1953) e Kendall, McCreary e Provence (1995), so partidrios desta viso e defendem uma postura idealmente vertical e igual para todos, pois mecanicamente seria a de maior estabilidade articular, de menos utilizao muscular e a de menor gasto energtico. Entretanto, assumem que ela no facilmente encontrada, e que muitos indivduos podem viver bem sem ela. A segunda corrente no se prende ao fio de prumo ou unicamente ao alinhamento segmentar. Lapierre (1982), por exemplo afirma que a postura no uma questo apenas mecnica, mas, principalmente neuropsicomotora, onde a manuteno da postura dinmica um desequilbrio permanentemente compensado e a atitude natural representa uma reao pessoal ao estmulo da gravidade. Seguindo esta mesma linha de pensamento, Denys-Struyf (1995) tem uma viso semelhante de Lapierre (1982), quando referem-se a postura corporal, ou seja, a expresso

23 em p do indivduo, pois para esses autores no h uma postura ideal, consideram que a maneira de ser, influencia os gestos, gerando uma tenso predominante em certos msculos, sendo eles mais solicitados que outros na execuo dos seus movimentos cotidianos. Esta tenso, predominantemente chamada de dominncia psicomotora, marca o corpo e, consequentemente, a postura ortosttica. atravs destas observaes que avaliamos que as posturas adotadas provocam desequilbrios musculares e limitaes das amplitudes articulares. Essas limitaes reduzem a qualidade dos movimentos e podem provocar leses no aparelho locomotor, modificaes das curvaturas fisiolgicas da coluna, constrangimentos e dor. Concordando com Moro (2000) quando afirma que, no existe consenso sobre o conceito de postura, principalmente quando se pretende definir postura ideal, resumidamente, podemos considerar que a postura o arranjo dos segmentos corporais no espao em determinado momento, e que, quando a soma das foras e a soma dos momentos que agem sobre o corpo so ambos iguais a zero, o corpo est em equilbrio; consequentemente em uma postura sustentvel. Langlade (1975), leva em conta fatores multivariados como: 1 - problemas de conservao de um equilbrio total ou equilbrios parciais; 2 - luta contra a fora da gravidade; 3 - interao psicossomtica (hbitos, meio ambiente, atitudes e movimentos), para constituir o que se denomina postura. Rasch (1991) descreve postura como sendo a posio que o indivduo assume no espao em funo de um equilbrio osteomusculotendinoso e coloca que este equilbrio de foras que mantm o corpo na posio desejada evitando danos s estruturas corporais. S assim o indivduo ento capaz de sustentar-se em p por um longo perodo de tempo, sem apresentar dor ou cansao. Calliet (apud MORO, 2000), aponta trs fatores que influenciam a postura no homem adulto: 1 - posturas hereditrias, tais como a coluna com cifose dorsal pronunciada e a coluna hiperlordtica; 2 - anomalias estruturais, a exemplo do resultado ou influncia de doenas como a paralisia cerebral, a poliomielite, o mal de Parkinson; 3 - hbito e treino. Sendo este ltimo fator o resultado da estruturao do esquema corporal e da ao muscular durante a infncia, realizado pelos pais e educadores, e que passam a ter uma influncia significativa na formao de padres posturais. Mediante este fato, Calliet (1988, p.87) define que:

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A postura em alto grau um hbito, e por treinamento e repetio pode tornar-se um hbito subconsciente, manifestada no apenas na postura esttica, mas muito tambm nos padres cinticos. A repetio de uma ao imperfeita pode resultar em uma funo cintica imperfeita, e padres posturais imperfeitos e repetidos podem tornarse arraigados.

Para finalizar, pode-se dizer que o estabelecimento de uma postura e a possibilidade de sua manuteno funo dos mecanismos de equilbrio geral do corpo e segundo Gonalves (1998), no desempenho de qualquer atividade humana vrias posturas so adotadas, de acordo com a necessidade de fora, velocidade e preciso dos gestos que compem cada atividade.

6.2 Postura no trabalho

O ser humano se caracteriza pela postura vertical, contudo ao longo da jornada de trabalho adota diferentes posturas, que muitas vezes so mantidas durante longos perodos (AGUIAR, 1996). Em relao ao trabalho, Knoplich (1986), afirma que a realizao da tarefa no local do trabalho estabelece um compromisso entre a adoo de uma postura e as exigncias da tarefa a ser cumprida e, para o trabalhador garantir o sucesso nesta realizao, entre os meios que ele utiliza, encontram-se as posturas e a movimentao. Postura e movimentos so fundamentais para a realizao da maioria das atividades, e interferem isoladamente ou associados a outros componentes, na produtividade e na sade dos trabalhadores. James e Parker (apud VIEIRA, 2000), tambm citam que h uma adaptao da estrutura msculo-articular de um indivduo frente ao trabalho. Esta adaptao ocorre em resposta s tarefas e cargas mecnicas, para o qual os msculos so habitualmente sujeitos e pela repetio de movimentos especficos em relao postura cotidiana. Desta forma, o somatrio das aes e atitudes estticas e dinmicas do indivduo e a solicitao do corpo frente ao trabalho tornam-se problemtico com o tempo e acaba afetando o sistema corporal, desalinhando-o e desequilibrando-o.

25 A m postura segundo a Academia Americana de Ortopedia aquela em que existe a falta de relacionamento, aqui entendido como equilbrio de foras e momentos, das vrias partes corporais, que induz a um aumento da agresso s estruturas de sustentao, o que resulta em equilbrio menos eficiente do corpo sobre as suas bases de suporte. No podemos excluir os fatores mecnicos da m postura, relacionados com posies inadequadas, repetidas, de trabalho ou repouso, e que conforme Knoplich (1986), com o passar dos anos podem causar distrbios msculo-esquelticos. Vieira (2000) refora esta afirmao dizendo que trabalhos que solicitam do homem a ao dos mesmos grupos musculares por meses ou anos a fio, constituem um campo frtil de leses. O primeiro sinal dessas leses a dor, que pode evoluir para retraes musculares, rigidez articular e adoo de posturas inadequadas. Ou seja, a dor apenas o primeiro sinal do desconforto corporal inicial que pode surgir e, dependendo do caso, at evoluir para uma doena ocupacional. O uso repetido e forado de grupos musculares, bem como a manuteno de posturas inadequadas pode comprometer gradativamente a estrutura corporal de um indivduo que se submete a realizar atividades assim caracterizadas. Com isto, torna-se muito importante analisar essas questes, visto que as possveis incidncias de dor e desconforto no so originrias exclusivamente da estrutura corporal do indivduo, podendo tais problemas ter relao direta com o ambiente de trabalho.

6.3 Postura sentada

A principal queixa em mais de 50% da populao mundial so as dores nas costas, causadas pela m postura da coluna vertebral ao sentar, conforme MORO (apud ROESLER e ZARO, 1999, p.327):

[...] as nossas dores nas costas, em algum momento, cobram o preo de sentarmos demais, seja trabalhando, transportando-nos ou em casa. Somando estas horas que se passa no transporte, mesa de refeies, no descanso do lar, entre outros, muitos passam mais de 50% do dia sentados.

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O modo sedentrio de vida do homem moderno vai de encontro a sua necessidade fisiolgica de constante movimento. Longos perodos sentado em condies incompatveis com o corpo produzem custos humanos que, no rara vezes, procura superar atravs de improvisaes e adequaes as situaes existentes. Sendo a posio sentada uma das mais adotadas no ambiente de trabalho sua anlise fundamental. Anderson (apud MORO, 2000), classifica a partir da posio do Centro de Gravidade (CG) do corpo, a postura sentada em trs categorias distintas: 1 - postura mdia - o CG est diretamente acima das tuberosidades isquiticas e apenas 25% do peso corporal transmitido ao solo atravs dos ps. Com o corpo relaxado nessa postura, a coluna lombar permanece alinhada ou em leve cifose. 2 - postura anterior - nesta posio o CG encontra-se defronte s tuberosidades isquiticas e mais de 25% do peso corporal transmitido ao solo pelos ps. Essa postura assumida com a inclinao frente do tronco, sem ou com pouca rotao da pelve com uma cifose dorsal mais pronunciada. 3- postura posterior - nesta posio o CG encontra-se localizado atrs das tuberosidades isquiticas e menos de 25% do peso corporal transmitido ao solo atravs dos ps. O tronco encontra-se inclinado para trs, juntamente com a rotao da pelve para trs, aumentando assim a cifose dorsal. Couto (1996) verifica que a posio sentada pode originar uma srie de dores e complicaes advindas da presso exercida sobre os discos intervertebrais que pode ser 50% maior do que quando o indivduo est em p, apresentando assim uma maior carga coluna vertebral do que a posio em p. Segundo o referido autor:

[...] quando o indivduo est sentado, 50% do seu peso recaem sobre as tuberosidades isquiticas, 34% sobre a regio posterior das coxas e 16% sobre a planta dos ps. Para compreender o que acontece na postura sentada, preciso entender o que acontece com a coluna vertebral quando se senta.

6.3.1 O Processo de adaptao da coluna vertebral a posio sentada

O simples fato de sentar coloca a coluna vertebral numa posio anormal. Pois quando se adota a postura sentada, a parte inferior da coluna, a lordose lombar reduzida, sofrendo uma diminuio ou eliminao de sua curvatura fisiolgica, ou seja, a curvatura

27 lombar tende a se tornar reta ou chega mesmo a se inverter. Com isso, o espao existente na poro anterior das vrtebras diminui e o espao da poro posterior aumenta, fazendo com que o ncleo pulposo, que estava no centro do disco, seja empurrado para trs quando se adota esta postura.

Figura 1: Posio da lordose lombar na postura em p e sentada. Fonte: Viel e Esnault, 2000, p.5.

De forma grfica, Keegan (apud VIEL e ESNAULT, 2000), registra uma srie de imagens radiogrficas realizadas em vrias posturas, as quais mostram as alteraes da coluna lombar, quando assumimos diferentes posturas. A posio A da figura5 refere-se posio normal de descanso, onde, a curvatura da coluna se encontra numa configurao neutra, em que a articulao do quadril forma um ngulo de 45 com o tronco. A partir da posio B, ocorre uma retificao da lordose lombar, o que leva a uma trao dos ligamentos e a uma compresso dos discos. Quando se adota a posio C, a modificao da curvatura acentuada com vistas retificao da lordose ou mesmo da cifose lombar.

Observe Figura nmero 2.

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Figura 2: Deformaes da coluna vertebral a partir de diferentes posies assumidas pelo corpo. Fonte: Viel e Esnault, 2000, p.5.

6.4 Desconforto corporal e constrangimento postural na postura sentada

Os constrangimentos posturais e os desconfortos corporais gerados pelo trabalho so situaes que podem atingir qualquer indivduo que segue um padro de trabalho onde as atividades e tarefas so mal realizadas, em virtude da m adaptao do ambiente e da rotina de trabalho s capacidades e caractersticas individuais de cada trabalhador. Hbitos posturais inadequados, como os impostos pela posio sentada, agindo sobre o organismo humano de forma repetitiva, so capazes de levar seus vrios mecanismos de defesa a aes compensatrias (MUNHOZ, BRENZIKOFER e VILARTA, 1995). Indivduos que adotam frequentemente uma mesma posio corporal durante a jornada de trabalho, podem gerar alteraes significativas no alinhamento corporal, alm de apresentarem dor ou desconforto na musculatura mais utilizada. O indivduo acaba adquirindo vcios posturais, alm de outros problemas oriundos do trabalho. Estes, se no forem prevenidos

29 ou amenizados com informaes sobre seu posto de trabalho e os riscos que o envolvem, afetam a mdio e longo prazo seu desempenho no cotidiano e na sade e, por consequncia, sua qualidade de vida (COMPARIN, 1998). Ainda nesta viso Calliet (1988), acrescenta dizendo que alm da coluna vertebral ser bastante suscetvel incidncia de problemas musculares e distrbios lgicos, a regio crvico-dorsal, as extremidades superiores e inferiores e demais partes do sistema corporal tambm podem vir a sofrer com os problemas citados, j que estas regies esto compostas de numerosos tecidos moles: msculos, ligamentos, cpsulas articulares e as prprias articulaes com seus revestimentos cartilaginosos e lquido sinovial. A maioria destes tecidos est concentrada em reas sujeitas a sofrer numerosos movimentos, tenses e deformaes. Segundo o mesmo autor, a dor pode se originar, principalmente pela reduo do aporte sanguneo (isquemia) resultante da tenso muscular decorrente da manuteno de determinada postura. As contraes mantidas por longos perodos podem acumular catablitos no tecido muscular e ao mesmo tempo prejudicar a irrigao intrnseca. A dor e a hiperestesia podem ocorrer dentro da massa muscular, como resultado de uma contrao, aguda, repetida ou constante. A contrao muscular cria presso intramuscular, seja esta contrao isomtrica ou esttica, quando um msculo desenvolve tenso, porm no h movimento e contrao isotnica ou dinmica, quando h tenso e o movimento ocorre. De acordo com Guyton (1997), na contrao isomtrica o comprimento dos msculos se mantm constante, porm a fora gerada por eles aumenta e na isotnica, h o encurtamento do msculo sem aumentar a tenso dentro do mesmo. Assim, o trabalho esttico caracterizado pela constncia da contrao isomtrica, onde h um aumento da presso interna do msculo, causando um estrangulamento dos capilares e consequente diminuio do nvel de oxignio e fadiga muscular. Neste processo, ocorrem alteraes metablicas que resultam na diminuio de energia e aumento de resduos. So estes resduos que mantidos no msculo causam fadiga e dores. Este processo descrito por Knoplich (1986), para quem mantm uma postura sentada incorreta, prolongada e/ou tenso psicolgica de vrias horas ou dias faz com que ocorra o tensionamento das fibras musculares e diminuio da circulao de oxignio, resultando em acmulo de resduos, dor, sensao de cansao muscular e patologias como a fibromialgia. O trabalho dinmico para Grandjean (1998), aquele que permite contraes e relaxamento alternados dos msculos, assim, o msculo age como uma moto bomba sobre o sistema circulatrio, aumentando a circulao sangunea e favorecendo a retirada de resduos que causam a dor, sendo portanto, o mais recomendado para a manuteno da integridade do

30 sistema osteomioarticular e da sade do trabalhador. Este autor recomenda que quando no se puder evitar o trabalho esttico, que se possibilite a alternncia de posies. Para Gonalves (1998), quando se estabelece uma relao de desequilbrio entre as diversas partes do corpo, uma solicitao excessiva dos elementos de apoio e uma diminuio do perfeito arranjo das estruturas corporais sobre a base de sustentao, uma alterao postural comea a se estabelecer. Bienfait (1993) ressalta que o aparecimento de desvios e deformidades na coluna causado por erros na funcionalidade das entidades funcionais globais do corpo humano, de modo que todos os elementos constitutivos so indissociveis: aponeuroses, tendes e tecidos musculares contrteis. Este esqueleto mole, formado por um imenso tecido conjuntivo fibroso, quando em desequilbrio, leva ao surgimento de deformidades e desvios no esqueleto passivo rgido, formado por ossos interligados por articulaes. Segundo Amorim (apud VIEIRA, 2000), a postura corporal incorreta pode provocar o desconforto da musculatura e a compensao de outros grupos musculares no efetivos, o que compromete a segurana dos movimentos a serem realizados, prejudicando a postura, perturbando o equilbrio do alinhamento corporal, ocasionando desordem, dor e leses a curto, mdio ou em longo prazo.

6.5 Ergonomia e o posto de trabalho do motorista de ambulncia

Na Ergonomia, h uma grande preocupao com as chamadas posturas de trabalho. Segundo Iida (1998), tal inquietao com as mesmas tem fundamento, porque se por um lado a postura submete-se as caractersticas anatmicas e fisiolgicas do corpo humano, ligando-se s limitaes especficas do equilbrio e obedecendo s leis da Fsica e da Biomecnica, por outro mantm um estreito relacionamento com a atividade do indivduo, fazendo-o adotar posturas diferentes diante da tarefa que estiver executando. Segundo Maciel (1994), pode surgir inmeros problemas decorrentes da realizao de determinadas tarefas ou atos no ambiente de trabalho, que dependem da atividade que est sendo realizada e do tempo que seu organismo est se submetendo a execut-la.

31 O enfoque ergonmico dos postos de trabalho importante, porque tendem como resultado final, reduzir as exigncias biomecnicas, conforme cita Iida (2000, p.148):

O posto de trabalho deve adaptar o trabalhador corretamente ao seu local de trabalho, para que o primeiro execute suas tarefas com conforto, eficincia e segurana, sem que haja problemas quanto postura, o esforo fsico e posterior concentrao de tenses e outras perturbaes que venham a acarretar dores, possivelmente ausncias no trabalho. Desde que bem adequados para a execuo das atividades, os ambientes de trabalho no trazem grandes prejuzos aos trabalhadores.

Os fatores fsicos ou biomecnicos so apontados como os mais diretamente relacionados ao disparo inicial da leso, embora os fatores pessoais, psicossociais e organizacionais possam agravar ou perpetuar o quadro clnico instalado. A repetio, as posturas inadequadas, as grandes amplitudes de movimento e o uso de fora excessiva so considerados os disparadores primrios da leso (PUTZ . ANDERSON, 1998). Nahas (2001) complementa, dizendo que quando no houver o cumprimento de cinco condies bsicas: a incidncia de perturbaes ao corpo humano desencadeadas pela realizao de atividades no trabalho pode ser mais significativa nas diversas profisses: - cada grupo muscular deve ter suficiente nvel de fora para executar suas funes dirias; - cada msculo deve ter suficiente relaxamento para executar suas funes com facilidade; - as partes corporais devem apresentar uma flexibilidade que possibilite amplos movimentos; - a percepo cinestsica deve ser bem desenvolvida; - uma boa postura deve ser buscada continuamente durante todo o dia. Vrios estudos afirmam que a manuteno da postura sentada por longos perodos associadas ao estresse decorrente das condies do trnsito, da poluio e do contato direto com o pblico, rudos e vibraes tornam o motorista de transporte coletivo alvo de vrias doenas ocupacionais. De acordo com Macedo (2001), a dor mais comum que ocorre entre as vrias subcategorias de motoristas, pode ser descrita em ordem de regio de ocorrncia como, coluna vertebral, membros inferiores e pescoo. No entanto, dentre as leses relatadas que dizem respeito coluna vertebral, sem dvida a lombalgia a de maior freqncia.

6.5.1 O posto do motorista e seus desconfortos

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Entre as profisses que so exercidas na posio sentada, a dos motoristas, uma das que mais ocasionam constrangimento postural e desconforto corporal. Essa predisposio pode estar associada a uma combinao de fatores como manuteno de posturas, movimentos repetitivos, alta concentrao e tenso, a prpria situao econmica, administrativa e social que segundo Krause et al (1997), fazem parte da rotina do motorista podendo ser considerada uma perturbao da vida profissional. Os motoristas profissionais por permanecerem na posio de conduo durante longas horas ininterruptas e sob a presso do tempo, que pode ou no salvar uma vida que est sendo transportada na ambulncia, ficam mais expostos a constrangimentos e desconfortos, sendo considerado a coluna vertebral a regio de maior incidncia. Na postura sentada, enquanto se dirige, a coluna lombar submetida a uma deformao permanente que se deve ao fato da lordose lombar ser anulada (retificao lombar) ou invertida (cifose lombar), desde o momento em que se senta. Para Neve (1994), as presses, de fato, no so nulas. Pois a posio assumida enquanto se dirige, produz sofrimentos, principalmente para a regio lombar. Uma vez, sentado, o motorista, segundo Viel e Esnault (2000), preso pelos olhos estrada e ao retrovisor; pelas mos ao volante e pelos ps aos controles, mas de maneira diferente direita e esquerda. No caso da profisso do motorista, em funo da realizao da tarefa que exige constantes inclinaes, rotaes, exposio s vibraes, manuteno de determinados grupos musculares contrados por muito tempo e tambm da repetio de vrios movimentos em membros superiores e inferiores para comandar o veculo, conforme Mulders et al (1982), ocorre maiores ndices de estresse e grande incidncia de doenas msculo-esquelticas, principalmente nos MTC, pois so mais exigidos quanto repetio de movimentos advindos dos congestionamentos, das inmeras paradas e vibraes. As vibraes de origem mecnica (como as produzidas pelos automveis) dissipamse nos discos intervertebrais, porm so cumulativas e causam a desidratao, degenerao e fibrose do contedo do ncleo pulposo limitando progressivamente a ao de amortecedores intrnsecos dos discos intervertebrais. Quando as vibraes so muito fortes, elas podem ocasionar micro-leses do sistema osteoarticular e principalmente nas estruturas dos discos. Segundo Verriest (1986), quando a frequncia das vibraes aumenta, os rgos entram em ressonncia individualmente, as vsceras entre 3 a 5 Hz, a cabea entre 5 e 6 Hz e os globos oculares entre 18 a 20 Hz. O motorista poder apresentar problemas visuais sobre uma

33 via ondulada, fenmeno frequente sobre as pistas no asfaltadas ou extremamente defeituosas6. Os deslocamentos das vsceras torcicas e abdominais interferem ento na respirao, que se torna desordenada. O peristaltismo tambm perturbado pelas vibraes numa faixa situada entre 10 e 40 Hz. A partir de 5 Hz, todo o corpo entra em ressonncia e, em seguida, a 8 Hz, a pelve inclina-se levando os indivduos a uma posio cada vez mais "largada" ou esmagada. quando os problemas dorsais podem surgir, conforme cita Wan & Schimmels (1997), as lombalgias aparecem entre 5 e 8 Hz e so por essa razo que se devem minimizar as vibraes. A dissipao das vibraes e choques brutais ocorre inicialmente nos discos inferiores, que so mais espessos: L4-L5 e L5-S1 (VIEL e ESNAULT, 2000). Na postura sentada a carga exercida sobre L3 aumenta em 30%, diminuindo na posio ereta e reduzindo na posio de decbito dorsal. Conforme afirma Tribastone (2001), esse fenmeno pode ser explicado com a hidrodinmica do disco lombar; de fato, a presso intradiscal, que de 15kg por cm na posio sentada, chega a 10kg na posio ereta e a 7kg na posio de decbito7.

Figura 3: Variaes da presso intradiscal. Fonte: Tribastone, 2001, p.322.

Pode-se afirmar que na posio sentada, durante a conduo, que as articulaes sacro-ilacas apresentam maior desconforto e dor. Com o encosto inclinado para trs, a abertura
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Os problemas visuais como via ondulada, foi um dos fenmenos descritos pelos motoristas de Peixoto de Azevedo durante a utilizao da BR 163. 7 Veja figura nmero 3.

34 do ngulo tronco-coxas de aproximadamente 110 alcanado possibilitando uma conduo normal, uma vez que a cabea apresenta uma tendncia natural de se dirigir frente e essa posio estabelece um olhar horizontal sem contrao dos msculos do pescoo, inversamente, o obriga a manter os msculos contrados podendo levar ao desencadeamento de uma cervicalgia. Portanto, para atenuar as vibraes, o encosto inclinado permite repartir o efeito nocivo sobre uma grande superfcie, ao passo que uma posio vertical ao dirigir submete os discos a todas as reaes verticais do veculo.

Figura 4: Utilizao adequada do encosto influi na atenuao dos choques. Fonte: Viel e Esnault, 2000, p.131.

Para tornar possvel a conduo indolor durante longos perodos, necessrio analisar o ajuste do assento do motorista, o ajuste do encosto, a influncia do ngulo de flexo

35 do joelho sobre a lordose lombar e a regulagem do volante em relao posio dos braos e do assento. A regulagem ideal do volante em relao a distncia do assento consiste de colocar as mos sobre a parte alta do volante, com os cotovelos estendidos. No momento de segurar a parte baixa do volante os cotovelos flexionam apenas um pouco e a posio confortvel encontrada, conforme figura 5.

Figura 5: Posio pesquisada do motorista. Fonte: Viel e Esnault, 2000, p.124.

Caractersticas recomendadas da poltrona do motorista de nibus segundo regulamento de inspeo desses veculos (GAVA, 2001)8: - a poltrona do motorista deve ser anatmica, regulvel, acolchoada com suspenso e amortecimento hidrulico ou similar; - a distncia entre o encosto e o centro do volante da direo deve ser de, no mnimo de 0,54 metro e no mximo de 0,70 metro;
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Observe a figura nmero 6.

36 - a poltrona deve ser posicionada tendo como referncia o volante de direo, pedais, painis e para-brisa, bem como apresentar cinto de segurana do tipo trs pontos; - sua instalao deve ser situada a uma distncia de no mnimo 0,40 metro e no mximo 0,70 metro da lateral interna do lado esquerdo do veculo; - a poltrona deve permitir variaes na altura entre 0,40 e 0,55 metro, atendendo uma variao no curso de no mnimo 0,13 metro, e um movimento longitudinal de 0,12 metro oferecendo, no mnimo, quatro posies de bloqueio; - o assento da poltrona do motorista deve ter sua largura compreendida entre 0,40 e 0,50 metro, enquanto que sua profundidade deve estar entre 0,38 e 0,45 metro; - o encosto da poltrona deve permitir ajustamentos contnuos ou ter pelo menos cinco estgios de inclinao, variando de 95 a 115 com a horizontal, e ter as seguintes dimenses: base inferior variando entre 0,40 a 0,50 metro; base superior variando entre 0,34 a 0,46 metro; altura variando entre 0,48 a 0,55 metro.

Figura 6: Caractersticas recomendadas para a poltrona do motorista Fonte: Gava, 2001, p.17.

37 Recentemente tem-se observado a preocupao das montadoras e empresas com a qualidade e segurana dos veculos, com o intuito de atender s exigncias do pblico consumidor e necessidades do motorista. Pensando nestas situaes algumas pesquisas foram feitas objetivando melhores resultados com possveis adaptaes do posto de trabalho, contribuindo assim para o aumento da segurana, bem-estar e eficincia no ambiente de trabalho. Viel e Esnault (2000), demonstram essa preocupao, e aps vrios estudos ressaltam algumas inovaes oferecidas nos automveis atuais, proporcionadas pelos avanos tecnolgicos, que apesar de serem benficos aos usurios e em algumas situaes ao motorista, ainda ocasionam desconforto. As ambulncias intermunicipais, de longos trajetos, possuem atualmente caixas de marchas automticas, as quais evitam presses nas articulaes sacro-ilacas causadas pela desembreassem. Ela tambm permite distribuir a carga de trabalho entre os dois membros inferiores. Porm, os automveis so equipados com dois pedais - acelerador e freio - colocados num mesmo lado da barra de direo, impedindo a utilizao do p esquerdo para frear e, consequentemente, de repartir a carga entre os dois membros inferiores. A ao das pernas um fator desfavorvel. A extenso necessria do joelho para atingir o acelerador, o freio ou a embreagem produz um acoplamento lombo-pelvitibial, uma vez que os msculos posteriores da coxa passam ao longo do fmur e terminam sobre a tbia e a fbula. Segundo Hanns Schoberth (apud VIEL e ESNAULT, 2000), a trao dos msculos posteriores da coxa sobre a pelve responsvel pelas modificaes de sua posio. Essa rigidez dos msculos responsvel pela trao que eles exercem sobre a pelve, tendo um papel desencadeador na retroverso automtica da pelve e na ativao dos msculos raquidianos (STOKES e ABERY, 1980). Essa trao foi mensurada e considerada determinante para a posio da vrtebra L3, que recua assim que o joelho se aproxima da extenso (alm de . 30) (LAVILLONIRE e PLAS, 1991), conforme figura 7:

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Figura 7: Influncia da tenso dos msculos posteriores da coxa sobre a posio da pelve, na posio sentada. Fonte: Viel e Esnault, 2000, p.140.

Como a insero distal dos msculos encontra-se abaixo do joelho, trata-se de um mecanismo de conservao de energia por um sistema bi-articular, com uma dependncia concomitante da pelve em relao a posio do joelho. Compreende-se, ento, que prefervel escolher um veculo onde o assento suficientemente alto em relao ao assoalho: neste caso, os joelhos sero flexionados e permitiro o relaxamento dos msculos posteriores da coxa. Inversamente, um assento muito baixo obriga a manter os joelhos quase que em extenso e produz uma forte trao dos msculos sobre a pelve, que colocada em retroverso ocasionando cifose lombar. Os assentos disponveis atualmente para as ambulncias possuem um amortecedor integrado que deve ser regulado pelo motorista em razo de seu peso. O assento inclina-se para frente, o que permite conservar uma considervel abertura do ngulo entre as coxas e o tronco, sem obrigar o motorista a inclinar seu encosto para trs.

39 Porm motoristas que fogem a curva normal de estatura e peso s conseguem manter o ngulo entre coxas e tronco em um grau confortvel, assumindo posturas desconfortveis para os demais segmentos corporais. Para os motoristas de baixa estatura o assento muito profundo, o que usualmente os obriga a adicionar uma espessura ao encosto, sob forma de uma almofada removvel; o apoio nesta situao seria a toalha enrolada ou algum objeto similar, que deve ser posicionada adequadamente, ou no nvel das cristas ilacas psterosuperiores (A) ou na altura da vrtebra L4 (B)9. O assento sobre o amortecedor hidrulico adapta-se ao peso do motorista, mas, se o indivduo for pequeno e magro, o seu peso no suficiente para aferir o aparelho antes da partida do veculo; os assentos com amortecedor tambm possuem um componente elstico que restitui os choques verticais e, se a pessoa for muito leve ou de baixa estatura, ela projetada para cima. O motorista perde assim o contato com o pedal de freio.

Figura 8: Posicionamento adequado do apoio na regio lombar. Fonte: Viel e Esnault, 2000, p.126.

Os automveis utilizados como ambulncia no municpio de Peixoto de Azevedo, so tradicionalmente equipados com suspenses independentes que permitem s rodas uma debatidura tambm independente, reduzem na mesma proporo as inclinaes laterais do veculo. As raquialgias do MTC podem se localizar em diferentes nveis: coluna lombar, causada por um assento mal ajustado, dorsalgia em decorrncia da rotao do tronco e a
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Observe figura nmero 8.

40 cervicalgia devido a rotao e inclinao da cabea pela utilizao dos retrovisores interno e externo. Atento estrada, o motorista nem sempre percebe os esforos que ele impe ao seu corpo, ocasionando tambm segundo Viel e Esnault (2000), o aparecimento de lombalgias, onde as causas so mltiplas e, algumas vezes, cumulativas como: postura incorreta, em desacordo com os dados da menor presso, vibraes devidas via ou ao motor; m disposio do assento do motorista, levando a uma considervel solicitao muscular; choques transmitidos pelo veculo e a idade. Gaigher e Melo (2001), concluem que quando se discute e analisa as causas, as formas de preveno, e o tratamento propriamente dito, parece haver uma compilao de idias, que levam sempre as mesmas tcnicas, como pausas, modificaes no processo de trabalho e mobilirio. No que estes aspectos no sejam importantes, mas deve-se priorizar o sujeito. Portanto, o que determina a postura do sujeito o arranjo dos segmentos corporais. Embora posies que podem ser assumidas sejam inmeras, poucas so as posturas corretas frequentemente usadas pelos indivduos. Qualquer postura demanda posies especficas de articulao (parmetros cinemticos) e foras (parmetros cinticos) para mant-la. O esforo demasiado destas estruturas, para manter ou sustentar determinadas posturas, dependendo da tarefa e do seu tempo de realizao, pode ser prejudicial ao trabalhador. Portanto, a influncia da postura corporal nas articulaes e os tecidos responsveis para mant-las nas posies desejadas devem ser consideradas em seu todo e em condies reais de trabalho.

6.6 Princpio das cadeias musculares: uma proposta de globalidade

No incio da dcada de 50, surgiu na Frana uma nova proposta de atuao que revolucionava a forma de trabalhar o corpo.

O deslocamento das massas do corpo cabea, abdmen, costas faz com que as curvas vertebrais se acentuem. A manuteno da posio da cabea obriga os msculos ligados s vrtebras cervicais a se agruparem e as vrtebras a manterem-se num arco cncavo. O mesmo se verifica com os msculos e vrtebras lombares. Essa

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curva e o achatamento da musculatura posterior s tendem a agravar-se com o correr dos anos (MZIRES apud BERTHERAT, 1987, p.119-120).

Surge ento o termo cadeias articulares e musculares, que refere-se a um procedimento preventivo e teraputico atravs da organizao do sistema locomotor em grupos e cadeias, que permite uma viso unificada do corpo em situaes de anlise da postura. A solidariedade das estruturas corporais no se limita ao sistema locomotor, mas abrange a unidade da estrutura humana como um todo. Essas cadeias, segundo Denys-Struyf (1995), formam conjuntos psiconeuromusculares que se fazem e se desfazem conforme a expresso corporal, postural e gestual. Conforme Bertherat (1987), a questo do desequilbrio postural, no est na fraqueza da musculatura posterior, mas no excesso de fora, sugerindo que a soluo seria soltar os msculos posteriores para que eles libertem as vrtebras mantidas num arco cncavo. A referida autora vai mais longe em suas consideraes tericas, afirmando que

[...] no somente o esforo para ficar em equilbrio que encurta os msculos posteriores mas, tambm, todos os movimentos de mdia e grande amplitude executados pelos braos e pernas, solidrios com a coluna vertebral.

A inovao proposta pautou-se na seguinte observao: cada vez que se tentava tornar menos acentuada a curva de um segmento da coluna vertebral, a curva era deslocada para outro segmento. Desta forma, era necessrio considerar o corpo em sua totalidade e cuidar dele enquanto tal. A causa nica, porm, de todas as deformaes era o encurtamento da musculatura posterior, em funo da maior tenso, consequncia inevitvel dos movimentos cotidianos do corpo sob a ao da gravidade. Na abordagem clssica dos problemas musculares e articulares, o corpo tratado de forma segmentada. Por exemplo, uma dor na regio lombar geralmente vista como um problema local, e o tratamento envolve apenas os msculos presentes nessa regio. J a proposta das cadeias musculares considera o sistema muscular de forma integrada, em que os msculos se organizam em cadeias. Utilizando esta tcnica, possvel identificar o comprometimento de cada cadeia muscular e, a partir da, tratar as causas e as conseqncias. Sendo assim, uma dor na regio lombar pode ser causada pelo desequilbrio das cadeias envolvidas e sua anlise e tratamento

42 vo alm da anlise e tratamento das estruturas da coluna lombar. Assim como os sintomas de um entorse de tornozelo pode ter se originado em uma leso no ombro. A utilizao de posturas para identificao da causa atravs dos sintomas s poder efetuar-se aps terem sido supridas todas as compensaes ocasionadas. A finalidade das cadeias utilizar os sintomas como orientao para chegar a origem da leso10.

Figura 9: Identificao da origem da leso atravs da globalidade. Fonte: Souchard, 1986, p.80.

Sabe-se que, para manter-se ereto preferencialmente sem dor (e assim permanecer por algum tempo), o homem necessita ordenar seus segmentos corporais de modo a colocar

10

Figura 9

43 uma pea sobre outra e, depois, manter a linha de gravidade do conjunto no centro do chamado polgono de sustentao11. No homem, este polgono resume-se ao contorno dos ps. Desta forma, a posio dos ps juntos raramente ser adotada, havendo necessidade de um aumento da base de sustentao, obrigando o indivduo a manter os ps separados para aumentar a estabilidade. Dizse ento que o homem fica em equilbrio quando as oscilaes de sua linha de gravidade ocorrem dentro do polgono de sustentao, onde a linha cair naturalmente frente e num ponto eqidistante da articulao dos tornozelos.

Figura 10: Polgono de sustentao Fonte: Bricot, 2001, p.22.

Quando a linha de gravidade sai do polgono de sustentao, so necessrias manobras de reequilibrao, as quais, por certo, dispendem mais energia do que o simples controle das oscilaes da linha de gravidade no interior do polgono, quando o indivduo est em equilbrio (SOUCHARD,1984, p. 8).

11

Figura 10

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Para que os segmentos empilhados uns sobre os outros possam ficar em equilbrio, devem garantir uma certa rigidez no nvel das articulaes que os mantm unidos. Por outro lado, quando h deslocamentos de massas necessrios reequilibrao, ou quando h movimentos de pequena dinmica, como andar, ou de grande dinmica como correr, cada uma das articulaes deve apresentar mobilidade em todos os seus eixos articulares (SOUCHARD, 1986). Em dinmica, um movimento mais amplo quando precedido por um alongamento muscular e, em esttica, quanto mais encurtado for o msculo, mais resistente ser. Assim, estas duas grandes funes articulares estabilidade e mobilidade tm grande dificuldade em coexistir, por dependerem dos mesmos msculos. Conclui-se, portanto, que manter esse equilbrio por muito tempo quase impossvel, uma vez que o homem moderno fica sujeito a estmulos fsicos e psicolgicos que, de alguma forma, o levam a uma reequilibrao constante12. Assim, pode-se afirmar que impossvel sobreviver sem que haja uma forma de equilbrio diante de todas essas situaes.

Figura 11: Posio de equilbrio e reequilbrio. Fonte: Souchard, 1986, p.38-39.

Segundo Souchard (1986), nosso sistema de defesa fundamenta-se em trs aspectos: 1 - manter as funes hegemnicas; 2 - eliminar ou prevenir a dor; 3 - minimizar ao mximo as conseqncias das agresses.
12

Figura 11

45 Da surge a definio de dois tipos de reflexos de defesa: os antlgicos a priori que, antes de produzida a dor, encontram uma forma de evit-la, e os antlgicos a posteori que, aps um traumatismo qualquer, ajudam a encontrar um funcionamento compensatrio para evitar sentir a dor. Assim, os msculos organizam-se em cadeias, responsveis por manter o indivduo em equilbrio. Segundo Souchard (1986), so cinco as cadeias13: respiratria, posterior, nteromedial do quadril, anterior do brao e ntero-medial do ombro, as quais so constitudas por grupos musculares especficos. 1. Cadeia respiratria (A): compreende os msculos escalenos, peitoral menor, intercostais, diafragma e seu tendo. Comprometimentos desta cadeia: protrao dos ombros, trax inspiratrio, protrao da cabea e aumento da lordose lombar; 2. Cadeia posterior (B): msculos espinhais, glteo mximo, isquiotibiais, poplteo, trceps sural e os da planta do p. Comprometimentos desta cadeia: proteo da cabea, desequilbrios das curvas vertebrais, coxofemural aberto, alteraes do joelho e calcneo (varo ou valgo), ngulo tbio-trsico aberto ou fechado; 3. Cadeia ntero-medial do quadril (C): iliopsoas, adutores pubianos (pectneo, adutor curto, adutor longo, grcil e poro anterior do adutor maior). Comprometimentos desta cadeia: aumento da lordose lombar, flexo de quadril, rotao medial e aduo do quadril, joelhos valgos; 4. Cadeia anterior do brao (D): suspensores do brao, do antebrao, da mo e dedos. Trapzio superior, deltide mdio, coracobraquial, bceps, braquiorradial, pronador redondo, palmares, flexores dos dedos e os msculos da regio tenar e hipotenar. Comprometimento desta cadeia: ombros elevados, cotovelo fletido, pronao de antebrao e flexo de punhos e dedos; 5. Cadeia ntero-medial do ombro (E): subescapular, coracobraquial e peitoral maior. Prolongase pela cadeia anterior do brao. A perda de flexibilidade desta cadeia ocasiona aduo e rotao medial do brao. Comprometimento desta cadeia: aduo de ombros e rotao medial dos ombros.

13

Figura 12

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Figura 12: Constituio das cinco cadeias musculares. Fonte: Souchard, 1986, p.92-95.

Para o perfeito conhecimento dos msculos dessas cinco cadeias, da sua funo e da avaliao do real comprometimento de cada uma, identificando a relao entre encurtamento muscular e alterao postural, depende a fundamentao para anlise global.

6.6.1 Cadeias musculares e alinhamento postural A ao integrada dos msculos que constituem as cadeias musculares responsvel pela manuteno do alinhamento postural. O encurtamento destes msculos leva o indivduo a adotar posturas incorretas, aqui chamadas alteraes posturais. Neste aspecto a abordagem postural sem dvida importante, sendo considerada a base de toda compreenso funcional, norteando procedimentos corretivos seja nas disfunes

47 msculo-esquelticas, neuro-musculares ou cardiorespiratrias-circulatrias. Trata-se de um mtodo de avaliao, reajustamento osteoarticular e regularizao das tenses musculares, sendo utilizado a partir de uma metodologia prpria. Vrios so os mtodos utilizados para a avaliao, sendo essencial a nfase na fidedignidade dos resultados. Do ponto de vista ergonmico a avaliao postural apenas uma parte do processo avaliativo, havendo necessidade segundo Gould (1993) de ser acompanhada de outros exames e testes. Podemos de acordo com Fernandes (1998), sistematizar os mtodos de avaliao postural mais utilizados: anlise dos pontos anatmicos do corpo humano de forma esttica usando o simetrgrafo ou fio de prumo e em modelos pr-determinados como: New York Postural Test, Adam.s e Kendall. Neste contexto, o referido autor em seu artigo sobre os mtodos de avaliao postural, concluiu que estas formas so caracterizadas como procedimentos estticos, o que exclui, da anlise, os possveis desvios posturais de origem funcional. Como em todos os testes, preciso haver uma padronizao ao avaliar o alinhamento postural. O alinhamento esqueltico ideal usado como padro utiliza como referncia o fio de prumo, sobre estruturas anatmicas pr-definidas14. O ponto na linha onde o fio de prumo suspenso deve ser ponto fixo padronizado. Como o nico ponto fixo na postura na base onde os ps esto em contato com o solo, o ponto de referncia deve ser a base (KENDALL,1996). Os desvios a partir do alinhamento do prumo so descritos como leves, moderados ou acentuados, neste caso foram mensurados em graus e deslocamentos utilizando-se da cinemetria, que analisa a postura atravs da imagem de cmera fotogrfica ou de vdeo, em que so marcados pontos anatmicos na pele dos sujeitos como referncia.

Ligeiramente posterior ao pice da sutura coronal Atravs do meato auditivo externo Atravs do processo odontide do xis

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Conforme esquema da figura 13.

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Atravs dos corpos das vrtebras lombares

Atravs do promotrio do sacro Ligeiramente posterior ao centro da articulao do quadril

Ligeiramente anterior ao eixo da articulao do joelho

Atravs da articulao calcneo-cubidea

Figura 13: Estruturas anatmicas que coincidem com a linha de referncia Fonte: Kendall, 1995, p.75.

Apesar de toda a sofisticao existente para mensurar e quantificar dados, as avaliaes clssicas so realizadas de forma segmentada. Na busca de analisar a postura corporal pode-se utilizar os protocolos citados, mas independente da tcnica ou mtodo importante observar a relao entre a postura global e o fio de prumo. Portanto, para avaliar de forma global utilizou-se o mtodo das cadeias, que considera o sistema muscular de forma integrada. Na verdade, no h tcnicas boas ou ms; h, isto sim, aplicao desastrosa de tcnicas quando, seguindo a tendncia ou a rotina, elas so aplicadas em todos os indivduos e analisadas de forma segmentada. A abordagem deve ser mais individualizada, o mtodo das cadeias musculares prope a cada um, sobretudo, a possibilidade de conhecer-se e de cuidar de si mesmo. Nossos gestos e atitudes so variados, nossas estticas so caracterizadas principalmente pela escolha de um tipo de equilbrio e a gesto desse equilbrio determina a atividade dos grupos musculares cujas solicitaes influenciam as formas do corpo. A busca pela descoberta de novas formas de avaliar a postura, alm dos mtodos j utilizados, tem se caracterizado nos ltimos anos (SPERANDIO, 2000). Este fato se confirma quando se utiliza a palavra globalidade, pois a atuao normalmente proposta parcial ou fragmentada. Habitualmente feita uma boa avaliao, observando-se alteraes posturais existentes, porm no se estabelecem relaes entre alterao postural e msculo encurtado.

49 Tais informaes so relevantes quando se investiga a postura corporal, uma vez que h necessidade de avaliar-se em diferentes atitudes posturais. Atravs destas observaes conclumos que as posturas adotadas provocam desequilbrios musculares (DENYS-STRUYF, 1995). Cada indivduo faz compensaes prprias, assim tambm o tratamento deve ser individualmente planejado, a partir da avaliao realizada. No possvel, propor avaliaes padronizadas nem, indicar um mesmo tratamento a diferentes indivduos. Para avaliar atravs das cadeias musculares preciso conhecer as cadeias e seus respectivos grupos musculares para poder identificar alteraes posturais ocasionadas pelo encurtamento desses msculos; para tanto preciso saber aplicar os testes especficos descritos no mtodo.

6.7 Posturas auto-corretivas

A auto-correo de hbitos posturais pode decorrer de um esforo voluntrio de correo com a adoo de posies particulares indicadas para cada caso. Com isto, no se tem o propsito de fortificar ou relaxar massas musculares, mas sim reconstruir o esquema corporal e postural do indivduo. Segundo Tribastone (2001), para modificar o esquema postural incorreto oportuno e necessrio: - informar o indivduo do esquema errado pela tomada de conscincia da postura alterada; - promover a aquisio de uma postura correta por meio de aes educativas progressivas, com modificaes das respostas dos vrios receptores, para a criao de novos esquemas posturais corretos; - tentar corrigir o esquema incorreto com meios de vrias naturezas (exerccios de equilbrio, esquema corporal, educao respiratria, etc.). O indivduo que necessita de reeducao postural, segundo o mesmo autor, no considerado um portador de alterao de determinado segmento, mas uma unidade psicofsica com disponibilidade mental procura de um equilbrio prprio, o mais prximo possvel do ideal.

50 Para Pivetta e Scherrer (apud TRIBASTONE, 2001), a reeducao postural parte essencialmente do conhecimento da biomecnica e os exerccios antes considerados mecanicistas, perifricos, automticos, tornaram-se mais conscientes, ntegros, controlados e almejam uma educao neuromuscular capaz de corrigir e aperfeioar o esquema corpreo do indivduo, tendo em vista o conhecimento de que as imagens posturais subjetivas criam reaes posturais em nvel inconsciente. Este automatismo subconsciente criado pelo exerccio deve ser aplicado aos gestos das atividades cotidianas para oferecer ao indivduo meios que lhe permitam manter as posies corretas; estes so puramente fsicos, sobretudo musculares, podendo assim adaptar-se ao ambiente e ao local de trabalho. O exerccio, mesmo se analiticamente aplicado, deve vincular-se ao conceito de globalidade do ato corretivo, que compreende o aspecto neuromuscular, anatmico, funcional e fsico. O exerccio no deve ser estritamente tcnico formal, mas sim uma proposta vivida segundo os problemas e as caractersticas de cada um. A reeducao postural deve ser conduzida por profissionais particularmente qualificados, pela especificidade das tcnicas utilizadas nas posturas corretivas. Mas nada impede que este profissional oriente exerccios auto-corretivos, desde que estes sejam possveis de serem realizados, sem acompanhamento, evitando assim qualquer comprometimento muscular. No caso do motorista de ambulncia a reeducao postural parte da anlise da postura adotada, sem esquecer que a parte dos exerccios compensatrios sero feitos pelo motorista aps orientaes e explicaes prticas dos exerccios possveis de serem realizados sem acompanhamento do profissional, com o objetivo de amenizar ou prevenir desconforto corporal e constrangimentos posturais. A correo postural pode ser realizada em vrias posies: deitada, sentada e em p, procurando individualizar tanto as desarmonias fsicas, observadas atravs da avaliao; como as desarmonias dinmicas evidenciadas e percebidas pelo indivduo (TRIBASTONE, 2001). O indivduo, consciente destas desarmonias, procurar corrigi-las, tendo o cuidado de evitar qualquer compensao. Isso deve acontecer seja no nvel do esquema corporal, seja nos gestos da vida cotidiana. Particular cuidado ser dirigido busca da participao ativa de todo o corpo, economia do esforo muscular e agilidade muscular apropriada para eliminar as contraturas localizadas. A posio correta, assumida, repetida e mantida no tempo e no desenvolvimento de todas as atividades cotidianas, vai se tornar automtica, a partir da conscincia corporal, possibilitando a reeducao postural a partir da participao ativa. O objetivo final a integrao da correo postural obtida no esquema corporal,

51 nas posies e nos gestos da vida cotidiana. Algumas posturas so muito utilizadas, elas so enquadradas em dois grupos bsicos, segundo Marques (2000): posturas em fechamento e em abertura do ngulo coxofemural. As posturas em fechamento do ngulo coxo-femural r no ar, pode ser realizada sentado, inclinado para frente e deitado com as pernas elevadas; as posturas em abertura ngulo coxo-femural r no cho, pode-se trabalhar em p ou deitado em decbito dorsal. Soma-se a estas duas posturas o fechamento ou abertura dos membros superiores. As posturas ainda podem ser divididas em posturas com carga e sem carga. Na primeira o indivduo colocado em p ou sentado e na segunda em decbito dorsal. De acordo com os estudos realizados por Marques (2000), o que nos leva a escolher uma ou outra postura vai depender das alteraes observadas em cada cadeia muscular. Um critrio importante deve ser a natureza do comprometimento de cada pessoa, exemplo disso o uso da postura em decbito dorsal para correo das vrtebras cervicais, no caso de joelho varo ou valgo, indispensvel a postura em p. De forma simples, todas as posturas em decbito dorsal sem carga, permitem uma melhor correo sobre a nuca, escpulas, membros superiores, trax e diafragma, enquanto que as posturas com carga permitem corrigir principalmente a coluna vertebral e os membros inferiores. Em todas as situaes, porm, necessrio utilizar o bom senso. Se um indivduo tem grande comprometimento nos membros inferiores e refere dor intensa, necessrio iniciar o trabalho com posturas sem carga. Da mesma forma, se o indivduo jovem ou mais idoso, necessrio cuidado na hora de escolher a postura com a qual se vai trabalhar. essencial que alm das posturas auto-corretivas os exerccios compensatrios sejam realizados. Um exerccio de importncia fundamental pela sua incisiva ao postural e corretiva o auto-alongamento. um exerccio que pode e deve ser aplicado, associado a cada movimento postural e corretivo, juntamente com o ritmo respiratrio. Ele permite, enfim, realizar as correes locais de cada curva, dividindo, assim, o exerccio postural e corretivo, por excelncia, tanto nos desvios anteroposteriores, como nos laterais.

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7 RESULTADO DOS QUESTIONRIOS

Os motoristas pesquisados em Peixoto de Azevedo so funcionrio do Hospital Municipal, tm idade entre 35 e 48 anos e o organograma de viagem para Cuiab faz o rodzio entre eles, sendo assim o calendrio programtico de uma viagem semanal para quatro semanas de descanso. Fica claro que essas viagens so previstas, sendo que as viagens emergncias no aparecem nesta previso. A mdia de viagens extras de uma ao ms para a capital e duas para cidades cirum-vizinhas, como Sinop e Colider. O total de duas viagens varivel, mas em mdia, os cinco motoristas pesquisados, que representam o total de funcionrios que ocupam o cargo, no tem um ndice muito mais elevado do que o apresentado aqui. Os motoristas foram questionados atravs de perguntas fechadas e abertas sobre problemas relacionados a direo de veculo e a dor que pode ou no causar ao condutor.

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Sente dor ao dirigir

100% sim

Todos os motoristas afirmam sentirem dor aps uma viagem na direo de uma ambulncia. Aps uma curta conversa, 20% relataram que a dor referida apenas um desconforto pelo longo tempo sentado na mesma posio e a presso de tempo que exercida para que a viagem dure apenas o tempo necessrio. Parece ser pouco expressivo esse valor de 100% dos motoristas apresentarem dor,

mas se associarmos a populao ou ao universo dos motorista, isto pode gerar valores significativos com custos relevantes para as empresas, pois causa a reduo no nmero de horas trabalhadas, devido ausncia no trabalho por perodos de tempo considerveis, o que provoca uma perda na produtividade e na qualidade do servio (DE VITTA, 1996).

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Quando sente dor?

20% sente dor apenas durante o horrio de trabalho

80% sente dor sempre

A dor pode se originar, principalmente pela reduo local do aporte sangneo resultante da tenso muscular decorrente da manuteno de determinada postura. As contraes mantidas por longos perodos podem acumular catablitos no tecido muscular e ao mesmo tempo prejudicar a irrigao intrnseca. A escala de desconforto para as diferentes partes do corpo: foi adaptada de Iida (2000), consiste em graduar o nvel de desconforto manifestado sob a forma de dor em cada parte do corpo, numa escala representada por cores, sendo: verde nenhuma dor; amarelo dor suportvel: dor que caracteriza-se como um leve desconforto, consegue-se trabalhar mesmo sentindo-a; alaranjado dor intensa: dor forte que obriga o trabalhador por alguns instantes parar o trabalho manter-se em repouso ou mudar de posio para aliviar a dor possibilitando depois continuar o trabalho e vermelho dor insuportvel: caracteriza a incapacidade de continuar o trabalho obrigando-o a parar. A escala divide o corpo humano em segmentos e, para cada um deles, registrou-se o nvel de desconforto relatado subjetivamente atravs da escala ao final de um perodo de trabalho, utilizando protocolo prprio15.

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Anexo 11.4 Escala de desconforto para as diferentes partes do corpo.

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Localizao da dor
20% pernas e ps 20% ombros e braos

60% sente dor no corpo todo

Percebe-se na planilha de questionrio que 60% dos motoristas de ambulncia afirmaram que o corpo todo di aps uma longa jornada de trabalho. Entre Peixoto de Azevedo e Cuiab, so aproximadamente 10 horas ininterruptas na direo. Avaliando a postura de realinhamento e as compensaes da cadeia anterior do brao e compensaes de realinhamento de ombros elevados e encurtados pode-se afirmar que os braos e os ombros so deprimidos na direo do veculo; juntamente com a elevada presso feita sob pernas e ps que esto em constante presso, principalmente o que permanece no acelerador. Sendo estas as causas das dores.

Estado fsico ao final da jornada de trabalho

20% exausto 40% pouco cansado

40% muito cansado

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Quando foram questionados se adoeciam com freqncia referente ao nvel de

cansao no trabalho, em mdia 60% relataram ter se ausentado do trabalho por indicao mdica,

num perodo inferior a 9 dias e apontaram alguns problemas alm das cores corporais como
problemas de viso e gastrite.

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8 DISCUSSO SOBRE A LEITURA GRFICA

A pesquisa foi desenvolvida atravs do levantamento e observao do posto de trabalho com estes registros foi possvel obter uma primeira idia da situao de trabalho. O objetivo desta fase da pesquisa foi coletar dados sobre as posturas assumidas durante a execuo da tarefa, para posteriores estudos sobre o posto. Em seguida, elaborou-se o questionrio visando coletar dados pessoais e especficos que permitissem compreender o desenvolvimento das atividades de trabalho, principalmente caractersticas que no so facilmente observveis e as dificuldades encontradas na realizao da tarefa. Quando da aplicao do questionrio e da escala de desconforto, tentou-se eliminar os erros que por ventura pudessem ocorrer por falta de entendimento ou interpretao do instrumento por parte do participante, orientando e explicando quando necessrio o seu preenchimento. Durante a aplicao dos questionrios, muitos queixaram-se da presso exercida pela trabalho durante o seu dia-a-dia, pois a qualquer momento o telefone por tocar para uma viagem de emergncia com paciente. Sobre o descanso Grandjean (1998), afirma que a pausa no s uma necessidade vital do corpo, mas tambm fundamental para a manuteno ou recuperao das condies mentais, alteradas nos trabalhos que exigem muito do sistema nervoso. Conforme os dados coletados, concluiu-se que os motoristas possuem boas condies fsicas e mentais para enfrentar diariamente as exigncias impostas pela sua jornada de trabalho. Apesar da maioria deles relatar um ritmo normal, nenhum dos motoristas qualificou sua condio corporal aps um dia de trabalho como sendo tima, de forma a no estar nem um pouco cansado ou fadigado. Todos responderam sentirem-se um pouco cansado ao final do dia e sentem-se fisicamente um pouco cansado 40%.

58 Para Rio (1999), o cansao um mecanismo de proteo contra cargas de atividade acima de certos limites (...). A sensao subjetiva de cansao o principal sintoma de fadiga, que pode inibir as atividades at quase paralis-las. O que nos leva a concluir que tarefas realizadas, s vezes, de modo inadequado e desconfortvel, a manuteno da postura sentada na maior parte do dia, carga excessiva de trabalho e pausas insuficientes ou mal programadas, acabam originando condies de trabalho desfavorveis em detrimento sua sade. Portanto orientaes sobre as posturas adequadas a serem adotadas no posto de trabalho durante a jornada devem ser priorizadas. O Ministrio da Sade (1994), apud Censi (1999) relata que:

as algias talvez no possam ser prevenidas ou resolvidas em sua totalidade, mas existem formas e meios eficazes para se diminuir a sua freqncia e intensidade. A orientao por parte da empresa de forma continuada e freqente seria uma dessas formas. Sob o enfoque do motorista, ele como o maior interessado na sua condio de sade e bem-estar, poder realizar de forma prtica, cuidados preventivos como posturas auto-corretivas e exerccios compensatrios.

As orientaes podem ser uma forma eficiente para amenizar os desconfortos presentes constantemente. Isso pode ser comprovado pelas relaes feitas com os desconfortos dos motoristas e vrias situaes de trabalho.

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9 CONCLUSO

Atravs da anlise dos resultados obtidos na pesquisa e conforme os objetivos proposto pelo estudo, pode-se concluir que o perfil do motorista tem suas particularidades, pois apresentam desalinhamento corporal e isso acaba transformando-se em um dos desencadeadores de constrangimentos e desconfortos. Alguns estudos demonstram que existe muita dificuldade em se mudar hbitos de trabalho j instalados. Porm, bons hbitos posturais conduzem boa aparncia, eficincia mecnica nos movimentos e menor risco de leses, necessitando para isso treinamento especfico funo realizada, utilizando tcnicas e orientaes bsicas para serem aplicadas diariamente de forma prtica. O cuidado com o uso adequado do posto atravs de posturas auto-corretivas somado aos exerccios compensatrios realizados durante a jornada, principalmente nos intervalos ou paradas, facilitam ao motorista suportar sua intensa atividade de trabalho a qual exige permanncia prolongada na posio sentada. O desconforto um dos principais indicadores de alteraes fsicas do corpo relacionadas ao trabalho, pois tendem a ser de natureza cumulativa e so precedidos frequentemente por constrangimentos posturais. Desta forma, a prevalncia de desconforto para as diferentes partes do corpo apontou a coluna vertebral como a de maior percentual, sendo a coluna lombar a mais comprometida seguida dos membros inferiores e membros superiores. As queixas mais relatadas foram cibras, formigamento, dormncia e dores localizadas. Analisando os valores obtidos quanto a localizao do desconforto e sua intensidade, podemos perceber que a tarefa do motorista de ambulncia provoca diferentes nveis de constrangimentos msculo-esquelticos, a ponto de produzir desconfortos corporais significativos que influenciam a sua qualidade de vida no trabalho.

60 Esta prevalncia de constrangimento e desconforto tem forte relao com os anos de profisso, com a realizao de horas extras, viagens longas, poucas pausas, IMC elevado e com a reduo da flexibilidade. Portanto orientaes sobre posturas adequadas a serem adotadas no posto de trabalho so fundamentais, talvez as algias no possam ser totalmente prevenidas ou resolvidas, mas existem meios eficazes para amenizar os desconfortos gerados no trabalho. Um deles um programa de orientao para os motorista em que se pode utilizar e dispor com maior proveito das inovaes ergonmicas do seu posto de trabalho. Neste caso fazse necessrio disponibilizar orientaes quanto a adoo de posturas auto corretivas e exerccios compensatrios para serem realizados durante o trabalho. Estas orientaes so fundamentais aos motoristas com 10 anos de profisso, pois o grande nmero de movimentos repetitivos, realizados numa postura corporal que exige permanncia prolongada na posio sentada, tornaos vtimas de comprometimentos estruturais a ponto de produzir constrangimentos e consequente desconforto corporal. Conhecedores destes fatos, torna-se extremamente importante a utilizao desta informao para o motorista que est iniciando nesta funo, de forma a prevenir e/ou evitar os comprometimentos da profisso. Paralelo as orientaes de adoo de posturas auto corretivas e realizao de exerccios compensatrios durante a jornada de trabalho, preciso incentivar a prtica de atividades fsicas no qual seja enfatizado tcnicas de percepo corporal, objetivando o auto conhecimento, principalmente em relao postura e aos estmulos estressantes, auto alongamento global, fortalecimento da musculatura de sustentao relacionada postura e tcnicas de relaxamento. Este procedimento mais especfico deve ser aplicado ao motorista de ambulncia por um profissional capacitado que utiliza-se de tcnicas para correo postural. Portanto, essencial que as atividades sejam realizadas de maneira sistemtica e orientada, para adquirir o equilbrio postural perturbado pela realizao de movimentos repetitivos e inadequados. Existem vrias formas de proporcionar aos motoristas atividades preventivas e/ou corretivas, que inquestionavelmente so essenciais nos dia de hoje para a perfeita harmonia do organismo e ao bem-estar, assim como essencial que o realinhamento postural seja feito simultaneamente. De fato, nas sociedades modernas, nveis adequados de atividade fsica so difceis de manter, se no houver continuamente uma forte motivao para a prtica regular desta atividade, para a sade e o bem-estar propiciando um estilo de vida saudvel e uma vida com

61 mais qualidade, quer dizer, quando o indivduo perceber os benefcios desta prtica para a melhora da qualidade de vida, superando as dificuldades para realizar tais aes, e quando as empresas oferecerem mais mecanismos facilitadores para que isso se torne hbito. Uma das formas de incentivar a prtica de atividade fsica nas empresas ter um profissional habilitado, desde que haja um local apropriado para a realizao de algumas prticas ou um convnio com uma academia ou centro de treinamento e proporcionar atravs de incentivo, a participao dos funcionrios em alguma atividade fsica com o mnimo de repeties semanais consideradas benficas sade. O incentivo pode se dar atravs de gratificaes, premiaes ou participao no valor da mensalidade, no caso de haver envolvimento familiar, como forma de motivao. importante reforar que a anlise do posto de trabalho do motorista e o estabelecimento de seu perfil postural, permitem inferir que os riscos aos quais esta populao est exposta so fixos e que tendem a permanecer ao longo da vida profissional. Portanto o conhecimento a cerca das posturas auto corretivas, auto alongamento, fortalecimentos e relaxamento devem ser utilizados pelo motorista permanentemente como forma de minimizar o impacto dos constrangimentos posturais aos quais est exposto, prevenir os desconfortos corporais e os problemas posturais. O que tambm se pode concluir aps toda essa anlise realizada, que o posto de trabalho do motorista ainda uma fonte de problemas posturais pois, apesar dos novos avanos e tcnicas melhorarem algumas situaes, condies desfavorveis continuam existindo. Fato que reflete na inadequao do posto, pois a estatura diferenciada dos motoristas dificulta a padronizao do posto e o conforto a esta clientela, isso pode estar relacionado a limitao existente nas medidas antropomtricas, no havendo medidas normalizadas para a populao brasileira. Neste caso, a maioria apresentou-se prximo a mdia geral da amostra, porm os motoristas que se encontraram nos extremos so significativamente os que apresentam maiores problemas. Isso no quer dizer que algumas situaes no possam ser amenizadas, com a realizao de uma anlise ergonmica do posto de trabalho e se o motorista consciente da importncia de seu papel, utilizar adequadamente seu posto de trabalho. A utilizao desse novo mtodo de avaliao ser um aliado na identificao dos comprometimentos musculares, onde ir trabalhar os grupos musculares especficos, permitindo associar estes resultados orientao para o uso adequado do posto de trabalho atravs da adoo de posturas auto corretivas utilizando os msculos apropriados a posio trabalhada e exerccios compensatrios as posies que causam constrangimentos e desconfortos.

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9.1 Recomendaes

9.1.1 Exerccios compensatrios para serem utilizados em paradas, intervalos e ponto final

- Exerccios especficos para as regies do corpo utilizadas durante a conduo, com o intuito de ativar os mecanoceptores dos msculos utilizando contraes estticas prolongadas, seguidas de relaxamento; - exerccios respiratrios; - exerccios de reeducao diafragmtica; - exerccios regulares para desenvolver a flexibilidade ajudando no desempenho dirio, melhorando a postura e o equilbrio corporal, alm de prevenir problemas de sade; - exerccios que desenvolvam fora muscular e a flexibilidade, aliados a uma reeducao neuromuscular favorecendo uma melhor postura e eficincia mecnica nos movimentos; - utilizao das trs formas de alongamento: de aquecimento, de recuperao e de flexibilizao; praticados de diversas formas: segmentares ou globais, simtricos ou assimtricos, no eixo ou em rotao. prefervel que os alongamentos globais, na maioria das vezes sejam simtricos, no eixo corporal, a fim de melhor harmonizar as tenses e evitar as compensaes.

9.1.2 Posturas auto-corretivas utilizadas durante a jornada de trabalho

- A flexo do joelho esquerdo durante a conduo do veculo diminuindo assim a tenso dos msculos posteriores; - correo da posio da pelve, permitindo manter-se sentado por mais tempo sem desconforto ou compensaes; - a colocao de apoio na regio lombar e/ou sob a coxa direita;

63 - mudana da posio mantida durante longo tempo, realinhando a postura sentada; tornando-a mais prxima do recomendado; priorizando a posio sentada sob os squiotibiais mantendo a curva lombar fisiolgica; - participar das sesses utilizando as tcnicas de reeducao orientadas pelo profissional capacitado.

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10 BIBLIOGRAFIA

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11 ANEXOS

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11.1 Mapa do Mato Grosso e localizao de Peixoto de Azevedo/n 53

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11.2 Viso de satlite do municpio

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11.3 Modelo de questionrio

Este questionrio tem como objetivo reunir dados sobre os motorista de ambulncia de Peixoto de Azevedo MT. Data: Peixoto de Azevedo............./............./2009 Nome.......................................................................................................................... Assinatura autorizando utilizar os dados deste questionrio...................................... 1. Quantos anos voc tem?.................................................................................................... 2. Quantas vezes por ms viaja, em mdia, para Cuiab?..................................................... 3. Quantas vezes por ms viaja, em mdia, para municpios prximos?..............................
4. Sente dores ao dirigir? 5. Se respondeu sim na questo 4:

( ( ( ( (

) sim

) no

) sinto dores quando comeo dirigir ) sinto dores durante o trabalho ) sinto dores no final do trabalho ) sinto dores sempre ( ( ( ( ) na coluna e pescoo ) no ombro e braos ) nos pernas e ps ) em todos os locai citados ) sim ( ) no

6. Se voc respondeu sim a alternativa 4, responda.

7. So dores passageiras?

8. Voc j precisou de atestado mdico por motivos relativos ao seu trabalho? ( ) sim ( ) no

9. Se voc respondeu sim a alternativa 8, responda. Relate brevemente o fato.

...........................................................................................................................................

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10. No final da jornada de trabalho voc se sente:

) bem

) pouco cansado

) muito cansado

) exausto Obrigado!

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11.4 Escala de desconforto para as diferentes partes do corpo

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11.5 Uma das ambulncias do municpio de Pexeito de Azevedo, F250

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11.6 Trs motoristas de ambulncia de Peixoto de Azevedo

Da direita para a esquerda: Francisco de Matos, Gilmar Ferreira Fernandes e Geraldo Chamb.