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Breve historia de la prestacin del servicio de salud en la Argentina


Federico Tobar

Presentacin
E n este captulo se presenta la historia de la prestacin del servicio de salud en Argentina. N o se asum e com o objetivo el narrar el surgim iento de las instituciones de salud en orden cronolgico. La intencin es, m s bien, presentar algunas de las categoras analticas, que han sido elaboradas por diferentes autores argentinos y extranjeros, para dar cuenta de la dinm ica evolutiva de lo servicios m dicos. P or este m otivo, el captulo com ienza con una m uy sinttica resea de alguno de los enfoques que han sido aplicados al estudio histrico de la salud. E n segundo lugar se presenta un m odelo que distingue cuatro etapas en la historia de los servicios de salud de acuerdo a los cam bios en el papel del E stado en cada m om ento. Por ltim o, el trabajo intenta dar cuenta de alguno hitos en la institucionalizacin de los servicios de salud en A rgentina distinguiendo la gnesis de cada una de las m odalidades de servicios hoy vigentes y su m orfologa. S i la prim er clasificacin en etapas considera com o eje el rol del E stado en la salud, la segunda se centra en las configuraciones del m ercado de servicios m dicos.

Enfoques en el anlisis histrico de la salud


C uando com ienza la prestacin de servicios de salud en Argentina? La respuesta depende del m arco referencial que se adopte. E s decir depende de qu consideram os servicios de salud. H ay tres dim ensiones centrales para el anlisis del sector salud en un pas 1 : a), la situacin de salud de la poblacin, b) sus polticas de salud y c) su sistem a de salud. a) La situacin de salud de la poblacin constituye una dim ensin de la calidad de vida de los pueblos. C ontrariam ente a lo que parecera a prim era vista, la salud de la poblacin depende en pequea m edida de las polticas y de los sistem as de salud (G onzlez G arca & T obar, 1997: 45-6). E s consecuencia de un conjunto de factores com binados, tales com o las conductas y estilos de vida, el am biente, la gentica y, por ltim o, el sistem a de salud. La salud de la poblacin puede ser m edida a travs de indicadores epidem iolgicos. b) Las polticas de salud constituyen un captulo de las polticas sociales y pueden ser definidas com o un esfuerzo sistem tico para reducir los problem as de salud. U na P oltica de salud im plica la definicin de la salud com o un problem a pblico en el cual el Estado asum e un rol activo y explcito. D efinir polticas de salud es decidir que rol desem pea el E stado en salud. c) E l sistem a de salud engloba la totalidad de acciones que la sociedad y el E stado desarrollan en salud. S e trata de la respuesta social organizada para los problem as de salud de la poblacin. D istinguir las tres dim ensiones es im portante para analizar la salud en Argentina porque se podra afirm ar que hay al m enos una historia para cada una de las dim ensiones. P or ejem plo, siem pre hubo una situacin de salud, esta puede ser m s o m enos buena dependiendo de con quin se nos com pare. Si se considera una sola dim ensin de la situacin de salud, tal com o la esperanza de vida al nacer, se verifica que esta registr pocos cam bios durante los prim eros diecisiete siglos de la era cristiana. R ecin a finales del siglo XV II, con la prim era revolucin industrial se com ienza a registrar un fuerte im pacto sobre la salud que se traduce en una prolongacin de la vida m edia. E n otros trm inos, la historia de la situacin de salud es una historia

TO BAR , F ed erico.He rra m ien tas p ara el a nlisis de l Sector Salu d. M e dicin a y S o cie d ad. 20 01 .

 

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epidem iolgica donde adquieren gran protagonism o las condiciones am bintales y sociales, tales com o los procesos de urbanizacin. E n el caso particular de A m rica Latina, las conquistas en los indicadores de salud durante la segunda m itad del siglo XX han sido extraordinarias. P or ejem plo, la Tasa bruta de M ortalidad descendi de 17 por m il en 1947 a m enos de 7 por m il en 1995, la Tasa de M ortalidad Infantil dism inuy de 170 a 40 por cada m il nacidos vivos y la esperanza de vida al nacer aum ent de 50 a 69 aos en ese m ism o perodo 2 . P or otro lado, las polticas de salud son de desarrollo reciente. En la m ayora de los pases no se detectan verdaderas polticas de salud antes de los aos 50. Evidencia de ello se obtiene cuando se exam ina el peso del gasto en salud dentro de los presupuestos pblicos. P uesto que si bien gasto en salud no significa poltica de salud, en la m ayora de los casos la ejecucin de los program as requiere de una asignacin de recursos (G onzlez G arca & Tobar, 1997:25). U na poltica de salud puede o no alterar el estado de salud de la poblacin, as com o puede o no m odificar el sistem a de salud. En los sistem as de salud sedim entan los esquem as de accin, las respuestas sanitarias, sociales y econm icas definidas por las sucesivas polticas de salud. Tanto en la salud com o en todos los cam pos de actuacin, el abordaje sistm ico es reacio a la historizacin, la perspectiva de los sistem as detenta su propio m arco analtico sus propias categoras de anlisis que tienden a evadir la tem poralidad. D esde la perspectiva sistm ica tiene m s relevancia distinguir funciones, inputs y outputs tales com o flujos de servicios, recursos e insum os. A las tres dim ensiones m encionadas debera aadirse al m enos una perspectiva adicional y es aquella que relacione la evolucin del sector salud con la del resto de la sociedad y su instituciones. A unque dentro de esta m ism a lnea se podran definir diferentes encuadres. E s as com o se podra intentar una historia poltica de la salud, una historia econm ica de la salud, una historia social, etc.. S in la pretensin de dar cuenta de todas las lecturas posibles, se presentan a continuacin algunos hitos relevantes en la evolucin sectorial destacando las lecturas o posiciones que han sido privilegiadas desde diversos enfoques.

Etapas en la historia de los servicios de salud


La historia de las polticas sociales y de salud ha sido clasificada en fases acordes a las etapas del desarrollo capitalista en la regin. D e acuerdo a un m odelo de anlisis que busca identificar los determ inantes de cada poltica de salud, pueden distinguirse cuatro grandes fases de las m ism as 3 : 1. La prim era etapa del desarrollo estara caracterizada, segn este m odelo, por la orientacin del proceso de acum ulacin hacia los intereses hegem nicos de la burguesa agroexportadora. La m odalidad de ejercicio del poder poltico instituida por esta clase fue denom inada Estado liberal, a pesar de sus caractersticas fuertem ente autoritarias y excluyentes. Las dem andas sociales em ergentes solo fueron absorbidas por el E stado cuando se trataba de aquellas m edidas que podran llegar a
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G U ER R A D E M AC ED O , C a rlyle . N ota s pa ra u m a H istoria R ece nte da Sa d e Pblica na Am rica La tina O PS. R e prese nta cin de B ra sil. Brasilia . 19 97 pgin a 9 . 3 Ve r: G A RC IA, J. CE SAR ; O Esta do e a s Polticas d e Sa de na Am rica La tina . T e xto s de ap o iocien cias socia is. R io de Ja ne iro : Abrasco /PE C-EN SP, n 2, 19 84 . Ver ta m b in: F LEU R Y TEIXEIR A, Sonia. Esta do , Po de r e D em ocra tizaao da Sa d e, in : F LEU R Y TEIXEIR A, S. S ade : C ole tiva ? Q u estio na nd o a O nip ote ncia d o S o cial. Rio d e Ja n eiro, R e lum e, D u m a r, 19 92 , p ag s. 1 3 -4 4.

 

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com prom eter al propio proceso de trabajo. E n esas situaciones se prom ulgaron leyes que casi nunca fueron cum plidas con relacin a la jornada laboral, a los accidentes y al trabajo fem enino e infantil. 2. E l inicio del proceso de industrializacin inaugura la etapa de crecim iento hacia fuera. La m ism a desplaz a la oligarqua agroexportadora dando lugar a una am plia coalicin que incluye a la burguesa industrial, a los sectores m edios y an a los trabajadores urbanos, dando origen al denom inado E stado de C om prom iso. E n esta etapa las dem andas de los trabajadores urbanos son incorporadas a travs de organism os de S eguridad Social. 3. La etapa siguiente del desarrollo del capitalism o industrial m arcada por la internacionalizacin del capital en un proceso de asociacin entre capitales de origen nacional e internacional, da lugar a un Estado burocrtico-autoritario, em presarial, m ilitarizado y tecnocrtico; que excluy del poder al m ovim iento obrero organizado. E n lo que se refiere a la poltica social la m ism a se subordina a los intereses de acum ulacin dando lugar a dos grandes tendencias: la privatizacin y la incorporacin de tecnologa. 4. Finalm ente, la crisis econm ica reciente del capitalism o m undial, as com o la de los pases socialistas, redefine tanto los patrones de acum ulacin com o los m odelos de produccin y la divisin internacional del trabajo, configurando grandes bloques. E n los pases industrializados cuya produccin es liderada por los m odernos sectores productivos, se abandona el m odelo fordista anteriorm ente preponderante. S e produce entonces el agotam iento del E stado B enefactor y se im pone el discurso neoliberal. E ste esquem a perm ite, tam bin, describir la evolucin del sector salud en la Argentina. D e acuerdo con l podran identificarse bsicam ente cuatro m odelos de Estado en relacin a las polticas sociales, y en particular a las de salud. C ada uno involucra un m odelo particular de ciudadana y privilegia ciertas acciones en desm edro de otras. E n conclusin, desde ese esquem a, las etapas o fases de la evolucin del sector salud argentino son: 1. La polica m dica 2. E l E stado de B ienestar 3. E l M odelo desarrollista 4. E l M odelo N eoliberal

1. La polica m dica
D urante una extensa prim er fase del desarrollo del sector salud la m edicina progresaba de form a totalm ente independiente a las funciones del E stado. A unque el progreso del conocim iento m dico reforzaba la im agen de poder y prestigio de los m dicos, registraba un m uy leve im pacto en la agenda de polticas pblicas. E sto se debe fundam entalm ente a que en el E stado liberal la salud no era considerada un problem a pblico sino privado. Las acciones de gobierno en el rea se lim itaban a garantizar la seguridad de la ciudadana y slo fueron expandindose a m edida que surga una dem anda social organizada que presionaba sobre las estructuras de gobierno para que la m ism a expandiera sus responsabilidades sanitarias 4 . E l prestigio m dico fundam entaba una asim etra de poder entre m dico y paciente que justificaba decisiones unilaterales del prim ero sobre el segundo. C om o plantea S usana M urillo: junto a ese prestigio m dico em ergi el valor del espacio com o agente de ordenam iento social, no
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E n la a te n cin de la sa lud de la p o bla cin la tran sfo rm acin d e la s de m a nd as so ciale s e s el h ito q u e m a rca e l fin d e la e tap a tra dicio na l d e p oltica de sa lud . Esta tra nsform a cin d a lug a r a un a preo cup acin cre cien te p or lo s servicio s de a ten cin m dica p b licos. El su rg im ie nto de la po ltica e st so bred ete rm in ad o po r do s facto re s: de m a nd as so ciale s g en erad as po r la ind ustria lizacin y u rb an izacin, po r un la do , y a la crecien te ofe rta de m d icos d ispo nib le s pa ra a ten de r los servicio s d e ate ncin m d ica, po r el otro. T e rm ina e n e sta e tap a la g ra ve insu ficie ncia d e se rvicio s de salu d pa ra la po b lacin m ed ian te un in cre m e nto d e la cob ertu ra de servicio s.

 

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solo el del espacio abierto de los intercam bios y a partir de all el valor del urbanism o, sino tam bin el espacio cerrado, al cual se le asign un valor teraputico 5 . D urante el siglo XIX se institua un m odelo de atencin en salud pblica sobre dos ejes de accin vinculados entre s: P or un lado la psiquiatra alienista y por el otro el higienism o. P ara el Estado liberal la preocupacin por la salud no se centraba en curar a la poblacin enferm a sino en evitar la propagacin de las consecuencias negativas (externalidades negativas) de la enferm edad y en especial de las epidem ias. Se trata de un m odelo higienista de intervencin del E stado pero m s preocupado por aislar a los enferm os que por prevenir las enferm edades, m s relacionado con las prcticas autoritarias que con los derechos y la dem ocracia. C uidar a la poblacin y sobre todo a sus ejrcitos era fundam ental. E n la antigua R om a las autoridades llegaban hasta a violar las residencias privadas para incautar alim entos insanos y fijaban cuotas para la ingestin de grasas y bebidas. E l general victorioso sobre el m s grande im perio construido por O ccidente no fue el brbaro A larico 6 . Fue el m osquito del crepsculo. E l paludism o es an hoy el m ayor exponente de la relacin entre desarrollo sanitario y desarrollo econm ico. D e hecho la figura del sanitarista es anterior a la del m dico com o profesional liberal que vende servicios. An en este siglo los grandes sanitaristas, com o lo fue O swaldo C ruz en B rasil, form aban brigadas que perseguan a los habitantes para vacunarlos a la fuerza. E ste m odelo configura un prim er rol del E stado con relacin a la salud en el cual, m s que com o proveedor, financiador o regulador del m ercado de salud, pasaba a ejercer funciones de polica. E ntre las responsabilidades de esta polica m dica constaba la de transform ar a los pobres en m s aptos para el trabajo y m enos peligrosos para los ricos. Fue necesario quebrar la hegem ona del m odelo higienista para que la salud pasara a integrar los derechos sociales. H acia fines del siglo pasado esta m odalidad higienista de intervencin del E stado en salud ya coexista con una segunda m odalidad de carcter asistencial m s preocupada por la atencin m dica a la poblacin enferm a. A unque aqulla resultaba m s efectiva en el m antenim iento de la salud era percibida de form a negativa por el conjunto de la sociedad. B ism arck dem ostr que la expansin de la asistencia m dica constituye un poderoso instrum ento de legitim acin y regulacin laboral e industrial. C uando introduce en 1881 el S eguro S ocial pretenda tanto aplacar a los socialistas (com andados por el ilustre m dico patlogo R udolf V irchow) com o alcanzar la potencia industrial de Inglaterra y Francia. E l canciller prusiano haba observado que a los trabajadores les faltaban recursos para pagar los servicios m dicos que les perm itiesen acortar la convalecencia y dism inuir, as, su ausentism o laboral. E n conclusin, para el E stado liberal la salud no form aba parte de la cosa pblica. E n la prim era etapa de las polticas de salud la accin del E stado se lim itaba al de polica m dica ejerciendo el control de vectores en enferm edades transm isibles 7 . Los servicios de atencin m dica eran prestados com o form a de caridad por S ociedades de Beneficencia y, no configuraban una funcin del gobierno. A esta m odalidad particular de relacin E stado - ciudadano los analistas han denom inado ciudadana invertida 8 porqu la asistencia m dica de carcter colectivo no constitua un derecho de los ciudadanos sino una ddiva otorgada a los excluidos, los no ciudadanos. La denom inacin proviene de la poltica asistencialista desarrollada a partir de las P oor Laws inglesas del siglo XVIII, por las cuales para tener acceso a la asistencia social las personas (pobres) perdan sus derechos civiles. E s decir, cuando se reciba ayuda social se perda la condicin de ciudadana.

Ver: M U RILLO , Susana.Influ en cias de l h ig ien ism o e n p olticas sociales en A rg en tina .1 87 1 /1 91 3 . En: D O M NG U EZ M O N ,A e t a lt. L a salu d e n C risis. Bue no s Aire s. D u nke n. 20 00 . P g ina 24 . 6 G O N ZLEZ G AR CA &T O BAR , 1999. O p Cit. Pg ina 7 4 . 7 P a ra u na p ro fu n da caracte rizacin de l m o d elo de p olica m dica , ver: R O S EN , G . D e la po lica m d ica a la m ed icina socia l. M xico . D .F. Sig lo XXI.1 98 5. 8 FL EU R Y TE IX EIR A, S on ia. Estados sin C iud adanos: S egurida d S ocial y Salu d en Am rica L atin a . B u e n os A ire s. L ug a r ed itorial. 1 99 7.

 

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2. El Estado de Bienestar y la salud


E l surgim iento de nuevas am enazas a la calidad de vida, tales com o guerras, epidem ias y grandes catstrofes, unido a las expansin de dem andas sociales im pulsaron una progresiva incorporacin del E stado en las cuestiones de salud. P or ejem plo, en la A rgentina los prim eros hospitales pblicos surgen para atender a ex com batientes de las cam paas del desierto em prendidas por Juan M anuel de R osas. S in em bargo, este proceso no se m anifiesta de form a hom ognea ni sim ultnea en todo el m undo. S e han identificado tres grandes trayectorias histricas en el desarrollo de los servicios de salud 9 . P or un lado la trayectoria liberal de los E stados U nidos de N orteam rica que deriva en la consolidacin de un fuerte m ercado de seguros privados. Por otro lado, el m odelo del seguro social bism arckiano. E n tercer lugar el m odelo de W elfare o S eguridad S ocial inspirado en el inform e de Lord Beveridge.

2.1 Surgim iento del seguro social


A pesar de su extraordinario avance cientfico y tcnico en m edicina los Estados U nidos de N orteam rica han persistido en esa definicin de los cuidados de salud com o un problem a privado. S lo a partir de los desbastadores efectos sociales de la crisis de 1929, el pas del norte com enz a avanzar hacia la incorporacin de esquem as de proteccin social en general y de salud, en particular. E l m odelo existente de seguros sociales recin se institucionaliza en Estados U nidos en 1935 10 . Fue necesario que aquel pas atravesara otra catstrofe, com o la derrota de V ietnam , para que se tolere el surgim iento de los program as de salud dentro de las estructura del seguro social. A s se pas de program as de asistencia para pobres, ancianos y ex com batientes a la institucionalizacin, en 1965, del M edicare -seguro de salud para ancianos- y del M edicaid -seguros de salud para carenciados-. El E stado incorpor nuevas funciones cada vez que se verific que acciones pblicas podran evitar un gran nm ero de m uertes. La m ayora de las veces tal verificacin fue aceptada ex post facto. E n E uropa, con el desarrollo de una clase trabajadora m ayoritaria com ienzan a surgir m ecanism os adm inistrativos y financieros de concesin de beneficios tales com o pensiones, seguros por accidente de trabajo, atencin de la salud del trabajador y su fam ilia, guarderas, auxilio por natalidad, peculio, etc... Los m ism os se expanden tanto por iniciativa de los propios trabajadores de form a autnom a a la que se denom in m utualism o- com o de form a conjunta con las em presas y el E stado esquem a tripartito-. E l m odelo del seguro social expresa un esquem a de proteccin social cuya principal caractersticas es su vinculacin al m undo del trabajo. D esde una perspectiva histrica la m odalidad del seguro social se corresponde con las form as clsicas de asociacin sindical y m utual. S e inicia con la incorporacin de los oficios en la edad m edia, pero en realidad esas form as organizativas de proteccin social van creciendo y m adurando hasta la poca de transicin de la fase com petitiva a la fase m onoplica del capitalism o. Es entonces cuando com ienzan a surgir efectivam ente nuevos sindicatos y corporaciones profesionales. Los grem ios y sindicatos se hicieron cargo de la salud de los trabajadores m ucho antes que el E stado y el m ercado 11 . P ero lo que transform a este m odelo de atencin y proteccin de la salud en un sistem a es el pasaje del seguro individual al seguro social. Es decir, la proclam acin legal de la obligatoriedad del seguro. E l seguro grem ial evoluciona hasta la intervencin del Estado. E s entonces cuando el gobierno incorpora las funciones de regulacin del m ercado de trabajo, con una leve regulacin de las em presas y adquiere responsabilidad en el financiam iento de las acciones.

P ara u na e xcele nte ca ra cte riza cin d e lo s p ro ceso s h istrico s d e co nform a cin de lo s esqu e m as d e p ro te ccin so cial ve r: FLE UR Y T EIXEIRA , 1997. O p. C it. 10 G O N ZLEZ G AR CA &T O BAR , 1999. O p Cit. Pg ina 73
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AB E L -S M ITH , Brian. C unto cuesta la salud?. S alam anca. M apfre.1982.

 

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E n sus inicios se financiaba con la cotizacin especfica de las personas para tener acceso al seguro. Los cotizantes se agrupaban o por categora profesional o por em presa o ram o de la produccin. S in em bargo, en un segundo m om ento la financiacin deja de ser exclusiva de los beneficiarios porque se registra un inters especfico de los capitalistas en cofinanciar y hasta financiar integralm ente los seguros ya que esto les otorga un m argen de regulacin sobre el m ercado de trabajo. E l seguro evoluciona desde la auto -organizacin voluntaria de un grupo de trabajadores de un m ism o oficio, pasando por la organizacin de un grupo de trabajadores de la m ism a em presa que en m uchos casos logra alguna cofinanciacin por parte de los em pleadores, hasta la intervencin del E stado en ese proceso. C on la incorporacin del Estado, el seguro social adquiere una form a tripartita cuyo origen se detecta en la A lem ania que, unificada por el C anciller O tto V on Bism arck, incorpora una form a de proteccin social financiada de m anera conjunta por el E stado, los trabajadores y las em presas. E l m odelo del seguro social bism arckiano no fue adoptado en Inglaterra, donde continuaron las form as autnom as, liberales y asistenciales de polticas sociales. Inglaterra contina con una form a de asistencialism o com binada con el seguro (en las grandes em presas) hasta la segunda guerra m undial. M ientras que A lem ania, as tam bin com o otros estados de E uropa y posteriorm ente de A m rica Latina, que siguieron el m ism o m odelo, m archaron hacia las form as m s centralizadas de la poltica social.

2.2 El Estado de Bienestar


A m edida que el m ercado de trabajo form al creca el seguro social com o esquem a de proteccin se expanda y redefina. D esde la unificacin de A lem ania, en la dcada de 1870, hasta la dcada que transcurre entre 1930 y 1940 se registr un dinm ica econm ica que prom ovi una gran form alizacin del m ercado de trabajo de m odo que alrededor del 90% de la poblacin econm icam ente activa europea perteneca al sector asalariado form al. Las guerras en E uropa ocasionaron una transform acin en el com portam iento de las personas y afectaron el funcionam iento de los esquem as de proteccin social. C uando una ciudad era bom bardeada no exista form a de distinguir entre los heridos aquellos que contaban con proteccin social de los que la tenan. E sta situacin origin form as de solidaridad diferentes a las tradicionales que im pulsaron a los esquem as de proteccin asistencialista y del seguro social. S e form ula entonces la salud com o un derecho universal y el acceso a los servicios pasa a ser garantizado y financiado con recursos pblicos. E sta form a de organizacin de los sistem as de salud se torn hegem nica en E uropa a partir de los aos cincuenta. D esde el punto de vista de la financiacin la universalizacin de la proteccin de la salud que surge en la postguerra se apoya en cierta facilidad para lograr solventar a esa porcin m inoritaria de la poblacin que no contaba con ninguna form a de proteccin social. Financiar esa nueva obligacin del E stado a travs de recurso fiscales obtenidos va im puestos y contribuciones laborales no resultaba m uy difcil en pases que pasaban por una fase de franca recuperacin econm ica. A dem s de eso, dentro de los program as de reconstruccin europea diseados en el Plan M arshall se preva la cobertura de determ inados riesgos sociales. Por lo tanto la cuestin de la universalizacin no im pona un costos econm ico m uy alto a los pases europeos. A dem s, aquella fase de los aos cincuenta hasta la prim er m itad de los setenta fue un perodo de gran crecim iento econm ico y desarrollo social. E l P roducto B ruto de los pases del viejo continente creca de form a sostenida a razn de cuatro al cinco por ciento al ao, las tasas de inflacin eran m uy bajas, el desem pleo era m nim o y los sindicatos conseguan negociar condiciones salariales adecuadas a sus necesidades. Estos son los principales m otivos por los cuales en esa fase dorada de la econom a E uropea se hizo hegem nico el m odelo universalista o de la seguridad social. E n sentido estricto se diferencia el sistem a del seguro social del de seguridad social. E n los pases que han incorporado reform as de sus sistem as de salud avanzando desde el prim ero hacia la segunda tales com o Italia, E spaa y B rasil tal distincin es de uso corriente. N o obstan-

 

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te, en la m ayora de los pases de A m rica Latina se les suele usar com o sinnim os 12 . E l m odelo universalista o de seguridad social, involucra la adopcin del W elfare S tate, cuya prim era form ulacin legal aparece con el inform e del Lord B everidge (1942) y las leyes consecuentes en Inglaterra. S e caracteriza por tener financiacin pblica con recursos procedentes de im puestos y acceso universal a los servicios que, generalm ente, son sum inistrados por proveedores pblicos. Los trabajadores profesionales y no profesionales dependen del Estado, que tiene una gran responsabilidad en la conduccin y gestin del sistem a. C on frecuencia en su financiacin existen otras fuentes adem s de los im puestos, com o el pago directo de los usuarios y otros aportes, y lo m ism o sucede en su organizacin y gestin, que est tom ando form as m s participativas y com unitarias. N o obstante, siguen siendo bsicam ente estatales en su financiacin, organizacin y gestin. E n com paracin con los otros este m odelo privilegia la funcin del E stado com o proveedor 13 .

2.3 El Estado de Com prom iso


E n A rgentina esta dinm ica no sigue exactam ente los m ism os padrones que en E uropa. Luego de la crisis del 29 aum enta rpidam ente la presencia del E stado en diferentes reas de la vida social. C om ienza entonces la expansin de los servicios de salud asociada a la am pliacin de los derechos del ciudadano. H asta 1943 la salud era com petencia del D epartam ento N acional de H igiene del M inisterio del Interior. E se m ism o ao se dio el prim er paso hacia el reconocim iento de la S alud Pblica com o problem a de inters especfico con la creacin de la D ireccin N acional de S alud P blica y A sistencia S ocial que en 1949 se transform en M inisterio. E n el m bito de la salud, la dcada del 40 es escenario de un doble nacim iento: el del E stado responsable-garante del derecho a la salud, y el de las organizaciones sindicales, estatales y para-estatales, que m s tarde darn origen al sistem a de obras sociales 14 . E s decir, por un lado, la dcada del cuarenta registra la expansin de los derechos sociales en general y de una m ultiplicacin de la oferta pblica universal y gratuita de servicios de salud, aproxim ndose notablem ente al m odelo del E stado de B ienestar. P ero por otro lado se expande la lgica del seguro social focalizado en un grupo de trabajadores form ales asalariados. C om o evidencia a favor de considerar que la A rgentina avanz en la incorporacin de un estado de B ienestar se puede argum entar que entre 1946 y 1951 se construyeron 35 policlnicos en todo el pas. Esto llev las cam as pblicas a m s de 130.000, esto significa 7,4 cam as cada 1000 habitantes 15 . E n una dcada prcticam ente se triplic la cantidad de enferm eras y la de m dicos se duplic. E n com ienzos de los 50 se haba erradicado el paludism o que solo cuatro aos antes afectaba a trescientos m il argentinos y nuestro pas contaba con una de las m ayores coberturas del m undo 16 . D urante los nueve aos de la gestin de R am n C arrillo al m ando de la cartera sanitaria se institucionaliza una concepcin propia de la M edicina S ocial. D urante el P rim er Plan Q uinquenal de D esarrollo (1947-1951) se sancionan las leyes de sanidad pblica (N 13.012) y de construccin, habilitacin y funcionam iento de servicios de salud (N 13.019). A travs de las m ism as se garantiza la financiacin y sostenibilidad de los servicios pblicos para
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ZER D A, A. Et alt. Sistem as d e se gu ro s de salu d y a cceso a m ed icam en to s. W ashington. O PS/O M S. 2 00 1. 13 G O N Z LEZ G A RC A, G ins & T O BAR , F ederico. M s salu d po r el m ism o d ine ro . Buenos Aire s Isalud. 1 99 9. 2d a e dicin. 14 BELM AR TIN O , Susa na . Poltica s de Sa lud e n la Arge ntin a: p erspe ctiva histrica En: C ua d erno s M dio co So ciale s n 55 : 1 3-3 3, 19 91 . P g ina 13 . 15 Segn las e stim acio ne s oficiale s in te rce nsa les la p ob lacin a rg en tina e n 1 95 1 era d e 1 7.44 1 34 0 h ab itan tes (Ver: G ER M AN I, G IN O . Estructu ra so cial de la Argentin a. A nlisis estad stico . Buen os Aire s. Edicion e s de l S o lar. 1 98 7. pg ina 3 1), en e se e n to nce s la ofe rta de ca m a s ho spitala ria s ha b a a sce n did o a 1 30 .1 2 7 (Ver: A L Z U G A RA Y, R .A . R am n C a rrillo, e l fun da do r de l san itarism o na cion al 2. Bu en os Aire s. C entro Editor de Am rica La tin a. 19 88 . Pg ina s 22 8 a 2 31 ). 16 Ver: TO B AR , F. T en de n cia s de refo rm a d el siste m a de sa lud en A rg en tina . Sa lud pa ra to do s Ao 7 .N m e ro 70 . M ayo . Pgin a s 1 8 -1 9.

 

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ofrecer asistencia m dica, com pleta, y gratuita al 65% de la poblacin argentina que era considerada no pudiente , y para ofrecer servicios a tarifas reducidos a otro 20% de la poblacin en m ejor posicin econm ica 17 . E l acta fundacional del S ervicio N acional de S alud britnico, que hoy se considera paradigm a de un sistem a universal y pblico, data de 1949. Para ese entonces el sistem a pblico de salud argentino superaba al britnico tanto en recursos com o en resultados obtenidos. S in em bargo, tam bin se argum enta que la lgica de expansin de los servicios de salud no sigui el m odelo igualitario y universal del E stado de Bienestar E uropeo. P or este m otivo algunos autores proponen no hablar de un E stado de Bienestar sino de un Estado de com prom iso o an de un W elfare State a la criolla 18 . P oco despus de la gestin de R am n C arrillo con sus avances en la im plem entacin de un sistem a pblico de salud, la direccin del sistem a com enz a avanzar en el sentido de un m odelo de seguros de salud. En la dcada del cincuenta se expande y consolida el sistem a de obras sociales estrecham ente vinculados con sistem as solidarios de financiam iento de servicios de atencin m dica; con los grem ios profesionales y los sindicatos de obreros y em pleados. E l surgim iento del sindicalism o com o actor reconocido en el interior del sistem a poltico, que se encuentra en la base del E stado de C om prom iso, no solo representa una de las diferencias m s im portante con las condiciones vigentes bajo el E stado liberal; constituir adem s un dato sustantivo en las form as de organizacin de los sistem as de salud y atencin m dica 19 . La predisposicin a incorporar nuevos actores en el debate sobre las polticas pblicas perm ite la inclusin de m odelos tcnicos m odernos en la gestin del E stado. D e esta m anera, el gobierno asum e un am plio conjunto de funciones en el rea de salud, com o la de proveedor de servicios de atencin, la regulacin de recursos y tecnologa, la fiscalizacin y control del am biente, etc... N o obstante, al m ism o tiem po, persisten instituciones de salud propias de la A rgentina liberal, hospitales, instituciones de beneficencia, m utualidades, etc.., de poca vinculacin con la poltica estatal, de carcter clientelista, y de baja racionalidad en su gestin. A unque la salud com o cosa pblica aum enta la legislacin social referida a salud se restringe a los accidentes de trabajo. E n otras palabras, el rol del E stado se redefine en trm inos globales incluyendo al bienestar de la poblacin com o prem isa y una am plia convocatoria social. A pesar de ello se consolida un sistem a heterogneo y fragm entado que luego se constituir en el principal condicionante de la form ulacin de polticas de salud. La preservacin y expansin del seguro de salud asociado a los grem ios y con control estatal caracteriza una m odalidad particular de expansin de la ciudadana que ha sido caracterizada com o ciudadana regulada 20 .

3. El Estado desarrollista y la salud


E l rol distribucionista del E stado es reem plazado, en el desarrollism o, por el de garantizar la acum ulacin del capital. D entro de este esquem a ... E l sector salud sufre el im pacto de las polticas de austeridad fiscal. Los intentos por dism inuir el gasto del E stado nacional conducen a propuestas de racionalizacin del sector pblico, que en la prctica, se traducen en la paralizacin del crecim iento de su capacidad instalada, e incluso en el deterioro de la existente. Las propuestas de descentralizacin y desburocratizacin -especficam ente dirigidas al cuestionam iento del m odelo organizativo peronista- concluyen por trasladar bajo la responsabilidad de los estados provinciales la adm inistracin de la red hospitalaria nacional. E sta poltica de transferencia que im pacta diferencialm ente a los servicios segn capacidad de gasto y de gestin de los
17

N O VIC K, Susa na . L a salu d e n lo s p lan es n acio na les d e D esa rrollo : A rg en tina 1 9 64-1 98 9. En : DO M N G UE Z M O N ,A e t a lt.. 2 00 0 .Pg ina 41 . 18 Ver: BELM AR TIN O , 19 91 . O p. C it. BELM AR TIN O , Susana; BLO CH , C a rlos. El Sector Salu d en la Arg en tin a : A cto re s, C o nflictos d e in te re se s y m od e los org an izativos, 1 96 0-1 98 5. Buen os Aires. O PS. N 4 0. 1 99 4. V er tam b in: TEN TI FAN FAN I, E. W elfa re S ta te a la C rio lla. L a ciu d ad fu tura. 19 96 . 19 BELM AR TIN O , S. O p.C it. Pg ina 14 . 20 FL EU R Y TEIXEIR A, 1 99 7 . O p C it.

 

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respectivos gobiernos provinciales, profundiza las carencias de una red de servicios que en buena m edida se haba conform ado bajo el im perio de la discrecionalidad y la im provisacin 21 . N o obstante, la contraccin de la actividad social del E stado no involucra un achicam iento ni una privatizacin: P or el contrario, los organism os estatales se expanden, cubriendo nuevos m bitos de intervencin. C om ienza a desarrollarse en su interior una capa tecnoburocrtica, con vinculaciones en el sector em presario nacional e internacional, directam ente com prom etida en tareas de planificacin del desarrollo a partir del estm ulo a la iniciativa privada. El discurso m odernizante y eficientista pone el acento en la distribucin racional de recursos por definicin insuficientes 22 .

4 El Estado Neoliberal y la salud


E l m odelo de Estado burocrtico-autoritario que se instala en la A rgentina a partir de 1976 asum e caractersticas fundacionales y desarrolla todos sus esfuerzos en erradicar las bases del E stado de com prom iso que asum a funciones de intervencin, de m ediacin de intereses conflictivos, con un fuerte rol en la distribucin del ingreso a travs de instrum entos fiscales, que asum a un com prom iso activo con el desarrollo industrial y donde las polticas sociales tenan un papel fundam ental. Las Fuerzas A rm adas incorporan el discurso neoliberal que da fundam ento a su equipo econm ico. E sto repercute en la esfera de salud prim ando los com ponentes liberales y tecnocrticos, avalando el desm antelam iento de los servicios sociales en m anos del E stado, y su traspaso a la actividad privada. Principios m odernizadores com o la jerarquizacin de la red sanitaria, el desarrollo de redes y de sistem as locales aparecen esbozados en el discurso oficial. A unque en la prctica esto no ocurre y lo que se opera es una descentralizacin de los hospitales que transfiere el conflicto a la esfera provincial liberando al presupuesto fiscal de toda responsabilidad por la salud de la poblacin, inclusive del sostenim iento del hospital pblico, al que se otorga la posibilidad de financiam iento m ediante el arancelam iento y la contratacin con las obras sociales.

Trayectorias histricas en la organizacin de los servicios de salud en Argentina


E n conclusin, pueden identificarse en nuestro pas cuatro m odelos de E stado en relacin a las polticas de salud. E n el prim ero (liberal), la salud es totalm ente subsidiaria y el rol del E stado se lim ita a garantizar que esta, as com o las dem s problem ticas sociales, no afecte el ritm o natural del m ercado. E l financiam iento de las pocas acciones existentes no es pblico sino privado por la va de las donaciones, y la salud no constituye un derecho de la poblacin. E n la dcada del cuarenta, las principales transform aciones en la estructura social del pas consolidan las bases sociales de un nuevo E stado (de com prom iso). E ste incorpora la prem isa de la m odernizacin pero m s en la accin que en el discurso (puesto que no se asum e com o progresista sino com o revolucionario). La esfera pblica crece exponencialm ente, y dentro de ella la salud en su carcter de cosa pblica. E ste crecim iento es enteram ente m ediatizado por un E stado centralista y con un Poder Ejecutivo hiperdesarrollado. Los derechos sociales, y en particular los de salud, se expanden pero el acceso no se plantea de m anera universal sino de form a regulada por el E stado. La coexistencia de acciones pblicas con el desarrollo del sistem a de seguro de salud (obras sociales) incorpora una gran fragm entacin del sistem a. La m odalidad

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BEL M AR TIN O ,1 99 1. O p C it. Pgin a 1 8. BEL M AR TIN O , 1 99 1. O p. C it, pgin a1 8

 

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financiera apropiada para las acciones de salud de este tipo son los recursos fiscales, por un lado, y las contribuciones sobre el salario, por el otro. E l desarrollism o provoca un giro en el rol del E stado por el cual el com prom iso con el proceso de acum ulacin es anterior al com prom iso con los derechos sociales. La prem isa de la m odernizacin se consolida para ser reeditada por todos los gobierno posteriores. N o obstante, se incorpora com o novedad la tendencia centrfuga de las acciones estatales. E l sistem a de salud com ienza a ser descentralizado con la transferencia de los hospitales nacionales a las provincias en 1957. A l ao siguiente los m ism os son devueltos a N acin por causa de la baja capacidad tcnica y financiera de las provincias. E l m odelo neoliberal es incorporado en la form ulacin de polticas pblicas bajo el rgim en autoritario. E l m ism o incorpora el espritu de la contencin del gasto, la focalizacin, la descentralizacin de los servicios (an com o m edida contencionista) e intenta introducir una cua en el sistem a solidario de seguridad social, perm itiendo la salida del m ism o de los sectores de m ayores recursos m ediante su incorporacin a los seguros privados, que se convierten en una pujante rea de valorizacin del capital 23 . Los G obiernos nacionales y locales que se sucedieron en los perodos de trancisin y consolidacin de la dem ocracia no consiguieron encontrar an frm ulas superadoras de las recetas bsicas centradas en la contencin del gasto, en la fragm entacin de los derechos, en la privatizacin de los servicios y en la desvinculacin de la esfera central de cualquier com prom iso de gestin que pudiera involucrar conflictos. S e consolidan as las tendencias hacia la descentralizacin y la desm ercantilizacin m nim a de los servicios, incorporando la terciarizacin y la com pra y venta de servicios desde la esfera pblica. La descentralizacin perm anece com o resultado de la confluencia de esta prem isa en dos grandes discursos ideolgicos, el neoliberal y el de la reform a progresista que se despliega en los sistem as de salud bajo la consigna de incorporar un m odelo de W elfare S tate. N o obstante, la dem ocratizacin incorpora en la reform ulacin de los servicios la prem isa de prom over la participacin social en el m bito de la salud. E sta participacin est dando sus prim eros pasos y las pocas experiencias desarrolladas con xito dificultan la identificacin de estrategias apropiadas para todos los contextos. En la form ulacin de las polticas de salud la participacin difcilm ente supera el carcter declarativo. Sin em bargo, los analistas internacionales coinciden en que es por ese cam ino que se debe avanzar para encontrar el antdoto contra los principales problem as que aquejan a nuestros sistem as de salud. E stos sum arios antecedentes perm iten explicar la transform acin profunda que se da en el cam po de las polticas y servicios de salud. D esde la situacin inicial caracterizada por un poder poltico del E stado que considera prim ero la proteccin sanitaria y el control de enferm edades transm isibles considerando com petencia de la atencin m dica a la poblacin sin recursos econm icos una funcin social de caridad. E n esta poca las polticas de salud estn m uy fuertem ente vinculadas a un arte y una ciencia, que es patrim onio de los m dicos, y que por otro lado no tiene m ayor trascendencia en el cam po poltico. La salud o m ejor dicho la enferm edad com o concepto general en esa poca es totalm ente com partido, indiscutido y de responsabilidad m dica. C uando la evolucin social da lugar a una creciente dem anda de servicios m dicos y de salud colectiva, a la que se sum a la exigencia de control por la autoridad de salud sobre otros cam pos que se relacionan con la produccin, el trabajo y la satisfaccin social, surge la m ayor im portancia de las polticas de salud. E n la actualidad el cam po de la salud no es solam ente de com petencia m dica sino que se am pla al quehacer de otras disciplinas y a la sociedad plena. A dem s adquiere im portancia en la industrializacin y exportacin de bienes (m edicam entos, alim entos y equipo m dico) am pliando su clsico com etido de atender el cuidado de la salud y la reparacin de la enferm edad en la poblacin. En el presente m antener y m ejorar la salud es una inversin indiscutible.

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BEL M AR TIN O , 1 99 1,O p C it. pgin a 2 4

 

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Es un error interpretar la poltica de salud dentro del cam po restringido de la satisfaccin de necesidades de atencin m dica, aunque esta rea sea la que consum e m s del noventa porciento del gasto social de los servicios de salud. P aradjicam ente este gasto tiene una contrapartida no identificada que es el valor agregado que perm iten y prom ueven las acciones de control de calidad de m edicam entos y alim entos en los que participa el sector salud, y especialm ente los M inisterios de S alud. La tendencia es a que el sector salud siga aum entando su participacin en el producto bruto interno y en la capacidad de em pleo com parativam ente con otros sectores. La crisis econm ica, el pago de la deuda externa y las polticas de ajuste, repercuten desde hace unos aos fuertem ente en el cam po de la salud, y especialm ente en los servicios de atencin m dica, que paulatinam ente quedan rezagados del avance tecnolgico. La deuda econm ica se paga en gran proporcin increm entando la deuda social. La tradicin de privilegiar la atencin m dica, am pliam ente justificada por su carcter de necesidad sentida y expresada por la com unidad, genera un conflicto durante la aplicacin de estas polticas de ajuste por el aum ento de la brecha en la satisfaccin de necesidades expresadas por la poblacin, la insuficiencia de los servicios pblicos y el crecim iento progresivo de la oferta de servicios privados. P or otro lado se debilita la funcin de la fiscalizacin que es una com petencia indelegable del E stado, para el control de: la calidad de los servicios m dicos, de la produccin de m edicam entos y en el control de los riesgos en el cam po de la industria de la alim entacin y de productos agrcolas por consum o de bienes y servicios. Todas estas actividades directa o indirectam ente constituyen una form a de retorno econm ico en la contribucin del sector salud al desarrollo. La m odernizacin del E stado y los estilos econm icos y sociales contem porneos, repercuten especialm ente en el cam po de la salud. Lam entablem ente las propuestas polticas de soluciones en el sector salud continan siendo tradicionales, de inspiracin bsicam ente m dica, m atizadas en parte por la incorporacin de conceptos m ultidisciplinarios en la salud. N o obstante, la interpretacin del fenm eno poltico en el cam po de la salud y el tipo de respuestas contina siendo de corte profesionalm ente sectario y fuertem ente teidas por la ideologa m dica.

 

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Institucionalizacin y m orfologa de los diferentes m odelos


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de provisin de servicios m dicos en Argentina


H asta fines del siglo XIX la atencin de la salud de la poblacin en A rgentina estaba basada en el hospital pblico, gratuito y la m edicina privada independiente. A partir del siglo XX se produce una dinm ica de extensin de servicios con el surgim iento, de esquem as com unitarios o de base social inspirados en una lgica solidaria tales com o las m utuales y asociaciones profesionales y asociaciones sindicales. E stas ltim a derivan en el m odelo de O bra S ociales y se expanden de form a sostenida a tal punto que en la dcada del 70 m s de las tres cuartas partes de los argentinos eran sus beneficiarios. E n la dcada de 1980 surge una nueva conform acin de servicios m dicos privados, se trata de la m edicina prepaga. H asta la segunda m itad de la dcada del 90 los diferentes tipos de servicios de salud en A rgentina avanzaban por carriles separados. C ada uno se diriga a una clientela o poblacin beneficiaria especfica y contaba con sus propias fuentes o esquem as de financiacin. Sin em bargo, un conjunto de m edidas de reform a del sistem a intensifican y redefinen las interrelaciones incorporando flujos de financiacin y servicios entre los diferentes tipos de servicios o subsectores. A continuacin se presenta cada uno de los m odelos de provisin de servicios m dicos que surgieron en A rgentina durante el siglo XX.

La prestacin a travs del consultorio privado


E l m dico operando en su consultorio particular es la figura central del m odelo liberal de servicios de salud. A dem s, el esquem a de atencin m dica privada, constituye el arquetipo en el ejercicio de las profesiones liberales. B rian A bel-S m ith en un libro clsico de econom a de la salud m enciona que en la gnesis de este m odelo haba un criterio tico que autoregulaba la financiacin 24 . A n antes de la M edicina C ientfica, desde los barberos cirujanos y saca m uelas

24

ABEL -SM IT H, Brian. C u n to cue sta la sa lud ?. Sala m a nca . M ap fre .1 98 2.

 

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de la E dad M edia rega la nocin de que la prestaciones no tenan un precio, se deba cobrar a cada paciente de acuerdo a sus posibilidades. S e pueden distinguir dos grandes esquem as de organizacin de la atencin m dica de los consultorios privados. Por un lado es m odelo tradicional del consultorio autnom o, por el otro el m odelo del consultorio contratado por un seguro de salud. E n A rgentina el m odelo tradicional lo constitua el m dico de fam ilia que atenda en su propio consultorio, en el dom icilio de sus pacientes y en S anatorios con sistem a abierto y con las prestaciones totalm ente financiadas por los individuos que necesitan de atencin. E ste esquem a de atencin presentaba algunas ventajas: propiciaba una intensa y fluida relacin m dico-paciente y reforzaba el prestigio profesional. En la obra clsica de Florencio S nchez M hijo el D octor se narra con precisin la im agen de prestigio que acuaba la m edicina liberal del m odelo del consultorio independiente, cuando com o narra el D r. J.C G arca D iaz cuando haba una funeral slo los intendentes y los m dicos eran llevados en carros de cuatro caballos 25 . A unque el m odelo del consultorio privado an est vigente en la A rgentina el cam bio significativo se registr en que deja de ser autnom o para depender del flujo financiero de la seguridad social y prepagos. H asta m ediados de la dcada de 1940 un 95% de las prestaciones am bulatorias privadas eran provistas a travs de consultorios independientes en los que el m dico cobraba directam ente al paciente (diagram a 1). E n la actualidad las proporciones se invierten y m enos del 5% de las consultas am bulatorias son provistas bajo este esquem a. Es decir, el 95% de las prcticas am bulatorias realizadas en consultorios privados son financiadas total o parcialm ente por seguros de salud (obras sociales o prepagas) diagram a 2. S lo unos pocos profesionales altam ente especializados y consolidados en el m ercado prestacional atienden al pblico sin tram itar prim ero su inclusin en alguna cartilla m dica. Diagrama 1. Dinmica del C onsultorio Privado Autnomo

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El diagrama 2 presenta la dinmica de funcionamiento del consultorio privado contratado por un seguro de salud. Los pacientes cotizan a los seguros una cuota mensual. En el caso de los seguros sociales, que en Argentina son Obras Sociales se trata de aportes salariales obligatorios, es decir el aportante no puede dejar de cotizar. En el caso de los seguros privados, que en Argentina son fundamentalmente las empresas de Medicina Prepaga, es una cuota mensual de pago voluntario. El seguro, asu vez, realiza contratos de prestacin con un conjunto de servicios, entre los cuales
25

C om un icacin pe rso na l al a uto r de este trab ajo .

 

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se encuentran los consultorios privados independientes. El contrato involucra la inclusin del prestador en un listado o cartilla de servicios a ser garantizados a la poblacin asegurada y el pago de un monto previamente acordado que puede ser o bien por prestacin ( en este caso por consulta) o bien por paciente inscripto (cpita) Adems, la prestacin de servicios puede involucrar o no un pago directo de los pacientes (desembolso directo) es decir un copago por parte del paciente. Esto prmite a lo mdicos contratados una recaudacin directa que en algunos casos es suficiente como para sustentar sus gastos operativos, puesto que los seguros con frecuencia demoran mucho en cancelar sus pasivos con los prestadores. En el interior del pas la mayora de los mdicos necesitan recurren al cobro de un copago directo al paciente.

Diagrama 2. Dinmica del C onsultorio Privado C ontratado

6HJXUR VDOXG 6DOXG 6HJXUR GHGH 3UHSDJD 2EUD 6RFLDO R


2EUD VRFLDO R 3UHSDJD

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&RUUHVSRQGH D XQ IOXMR GH GLQHUR &RUUHVSRQGH D XQ IOXMR GH VHUYLFLRV (V OD LQGLFDFLyQ GH XQD GHULYDFLyQ

&RQVXOWRULR PpGLFR &RQWUDWDGR (VSHFLDOLVWD

C ules son los m otivos por los que se pas de la hegem ona del m odelo tradicional al de contrato? C om o afirm a A ngel Jankilevich ...la preocupacin de los sectores m dicos se centraba en la cada de sus ingresos econm icos y la dism inucin de a clientela privada. D e m anera que nuevo orden result providencial para contener el avance com unitario en la adm inistracin de los hospitales y servicios de salud, en los que algunos sectores m dicos crean ver una inevitable socializacin de la m edicina 26 C om o era de esperarse, si el m dico particular constituye el representante tpico del m odelo liberal de servicios de salud, el m odelo siguiente instaurado por el estado de com prom iso buscaba com batirlo. C on una fuerte inspiracin en el inform e de Lord Beveridge publicado en 1942, la prem isa de P ern era racionalizar la asistencia m dica reem plazando progresivam ente al profesional liberal por un funcionario pblico. M s a la vanguardia an R am n C arillo pretenda resolvera el problem a de la asistencia integral de la salud y al m ism o tiem po del honorario profesional y de la pltora m dica con una iniciativa verdaderam ente revolucionaria el m dico de fam ilia sem ifuncionarizado en su propio consultorio 27 .
26

JAN KILEV IC H , An ge l. H osp ital y Co m u n ida d, d e la C olo nia a la Ind ep en de ncia y d e la C o nstitucin a la rep b lica corpo ra tiva . Buenos Aire s. 1999. ed icin de l au tor. Pg ina 2 4 0. 27 JAN KILEVIC H (1 99 9). O p C it. Pg ina 25 1.

 

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Prestacin institucional
E l m ercado de clnicas y sanatorios que constituyen los prestadores institucionales surgen asociados a la expansin de las obras sociales. H istricam ente estas entidades han establecido distintos criterios en la relacin con los prestadores. D esde los prim eros policlnicos ferroviarios disem inados a lo largo de las vas frreas, de propiedad del Instituto, con profesionales y trabajadores en relacin de asalariados, hasta la tendencia general del las O bras S ociales creadas a partir de 1970 que m asivam ente contrataron servicios privados, generando un gran crecim iento de la capacidad prestacional instalada a expensas de este tipo de organizaciones. E l subsector privado A ntes de la m encionada expansin de la obras sociales los establecim ientos privados de internacin funcionaban bajo la rbita de la m utuales y entidades de socorros m utuos. La consolidacin de un m ercado privado de establecim ientos hospitalarios tena dos precondiciones econm icas. P or un lado la existencia de un flujo estable de recursos financieros que los individuos (pacientes) por separado no conseguiran garantizar. En segundo lugar, el declinio del m odelo universalista y pblico del estado de com prom iso que im pulsaron los dos planes quinquenales del Justicialism o cuyo idelogo sanitario fuera R am n C arrillo. S e puede esquem atizar el m odelo segn el diagram a 3. Los pacientes con cobertura de obras sociales o prepagas llegan a las clnicas y sanatorios derivados por m dicos privados contratados y en algunos casos por los propios hospitales pblicos que suelen atender la m ayor parte de los casos de em ergencias.

 

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Diagrama 3. Dinmica del funcionamiento de los prestadores institucionales d servicios mdicos

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E n la actualidad el m ercado sanatorial involucra unos 2.100 establecim ientos con 67.000 cam as, que em plean a 95.000 personas y facturan anualm ente unos 4.800 m illones de pesos 28 . C m o se explica la relativa expansin del m ercado de prestadores institucionales de servicios de internacin m dica en un pas donde la oferta pblica y gratuita de estos servicios fue relativem ente am plia desde un principio?. D e hecho, com o ha sido sealado, durante la gestin del m inistro de Salud D r R am n C arrillo A rgentina alcanz una relacin de cam as por habitante sim ilar a la de los pases m s avanzados. Fue la posterior expansin de los seguros sociales (obras sociales) y su m odalidad prestacional basada en la contratacin directa de prestadores a travs del pago por prestacin (acto m dico). Sin em bargo, el pago por acto m dico que caracteriz en principio a la relacin de las obras sociales con sus prestadores, tiende en la actualidad a ser reem plazado por la instalacin de contratos de riesgo entre grupos de prestadores y obras sociales, basados en el pago por capitacin de una poblacin y un paquete prestacional definidos, as com o por m dulos.

El Hospital pblico
S i a nivel am bulatorio los servicios m dicos se consustanciaban con el m odelo liberal, el nivel hospitalario continu m anteniendo esquem as precapitalistas esencialm ente solidarios y com unitarios. A diferencia de otras colonias Espaolas, las prim eras instituciones hospitalarias en A rgentina tuvieron origen com unal 29 . E sta peculiaridad y el hecho de que no se hayan originado en B uenos A ires sino en el interior pueden considerarse antecedentes m atriciales de un destino
28

PR O G R AM A D E IN VESTIG AC I N APL ICA DA . F UN D AC I N ISA LU D . El m e rcado de servicio s m dicos d e Inte rn acin e n A rg e n tin a 1 9 99 . D o cum e nto indito . 29 JAN KILEVIC H , O p C it. Pg ina 20 .

 

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B uenos Aires sino en el interior pueden considerarse antecedentes m atriciales de un destino de los hospitales pblicos descentralizados y con participacin com unitaria. Las com unidades religiosas y benevolentes fundaron y sustentaron en base a la caridad un conjunto de hospitales entre el siglo IV y XV III. E sta fase concluye con la creacin, en 1780, del P rotom edicato, institucin corporativa creada en E spaa m ucho antes incluso del descubrim iento de A m rica que actuaba a travs de tres funciones: a) diriga la enseanza en cuestiones de m edicina, ciruga y farm acia; b) adm inistra justicia constituyendo un tribunal especial pata castigar las faltas y excesos com etidos por los facultativos as com o persecucin de curanderos; c) fijaba aranceles para exm enes y visitas de boticas. S in em bargo, aunque se inauguraban funciones de E stado en salud, los hospitales continuaban siendo com unitarios y adm inistrados por las herm andades vecinales o por los betlehem itas. Los prim eros hospitales sustentados por el gobierno son destinados a brindar asistencia los m ilitares bajo el gobierno criollo. E ntre 1810 y 1815 se inaugura el H ospital M ilitar en S anta Fe que aunque apoyado y parcialm ente sustentado por el Ejrcito, continuaba siendo operado por hom bres de la com unidad local. Fue R ivadavia quien opero una paulatina estatizacin de los hospitales. E l prim er paso para desplazar esta adm inistracin de base com unitaria se da durante el directorio de A lvarez Thom as y bajo el com ando de B ernardino R ivadavia que estableci el 11 de septiem bre de 1815 un reglam ento de hospitales expropiando los hospitales religiosos y com unitarios y estableciendo juntas hospitalarias. E l segundo paso lo estableci con la P rim era Ley de A rreglo de la M edicina en 1822. E n la m ism a se establecen criterios para nom bram iento de los m dicos. A parece entonces la figura del profesional contratado por el E stado, con cargos rentados y responsabilidades pblicas. B ajo el gobierno de U rquiza el hospital general de H om bres fue pasado a la esfera de la M unicipalidad de Buenos A ires. Tam bin se contem plaba la participacin de herm anas de caridad para hacerse cargo de los cuidados de los enferm os pero esto no se plante desde la com unidad local sino que el propio gobierno m and im portar herm anas de Francia. Es en este m om ento que se consolida un rasgo distintivo de las relaciones intergubernam entales en el pas. A quello que, en otro contexto, Jos O rtega y G asset nom in la redencin de las provincias, tam bin se m anifest con respecto a las funciones del estado en Salud. M ientras en B uenos A ires se operaba una descentralizacin del H ospital desplazando la titularidad y responsabilidad por el H ospital de hom bres hacia el gobierno local, en la provincias ese desplazam iento se realizaba desde las juntas de vecinos hacia la sociedad de D am as de B eneficencia (Santa Fe y R osario). Tras la epidem ia de Fiebre A m arilla (1870-1871) y con la consolidacin de las ideas liberales de l G eneracin del O chenta se inaugura en 1806 el prim er hospital nacional. H asta 1825 se construyeron 16 hospitales nacionales con la m isin de constituirse en referentes regionales. S e trataba en su m ayora de hospitales de aislam iento o de concentracin de crnicos que no escapaban a la concepcin de la polica m dica. E n la m em oria del C onsejo S uperior de H igiene de la P rovincia de B uenos A ires se expresaba con claridad el m odelo intergubernam ental de divisin del trabajo sanitario im perante entonces... El Estado debe costear la asistencia sanitaria de los padecim ientos generales que en la provincia tienen una m orbilidad grande y que son un peligro para la sociedad, dejando a los m unicipios el cuidado especial de los enferm os agudos de su radio 30 . A nivel provincial se repeta el m ism o esquem a, los organism os provinciales se dedicaban preferentem ente a obras pblicas de saneam iento y control de la higiene m ientras dejaban libradas a las iniciativas vecinales el desarrollo y la sustentacin de la asistencia m dica hospitalaria. E l punto de inflexin de este m odelo surge con el estado de C om prom iso afirm ado por el P eronism o. H asta 1944 el m xim o organism o de l m odelo liberal haba sido el departam ento N acional de H igiene, una dependencia del M inisterio del Interior con funciones precisas de P olica M dica. A l asum ir P ern lo transform a en D ireccin N acional de S alud P blica expandiendo sus
30

D icruso de l D r. Arce Pe a lba e n la M em oria d e l C on sejo S u pe rio r de H igie n e d e la P rovincia d e B ue n os A ire s (1 89 5 a 1 89 6 ) en : JAN KIL E V IC H (19 99 ). O p C it. Pg ina 12 0.

 

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funciones de form a continua. P oco despus al designar a R am n C arillo, este organism os se convierte en secretara y en 1949 pasa a ser M inisterio de S alud P blica y A sistencia S ocial. E l m odelo de atencin del esquem a de C arrillo era preciso. H abra un nico seguro de salud para toda la poblacin donde la puerta de entrada al sistem a estara integrada por consultorios m dicos independientes pero contratado por el E stado, luego habra C entros de Salud que adem s de la atencin am bulatoria en diferentes especialidades desarrollaran actividades de prevencin, educacin y seran agentes de los program as de salud pblica, por ltim o se llegara a verdaderas ciudades hospitales que integraran los m ayores recursos y tecnologa disponible. E s notable la sim ilitud de este esquem a vislum brado por C arrillo y la organizacin del N ational H ealth S ervice britnico en la actualidad. E l m odelo carrillo en su conjunto no lleg a conquista la hegem ona necesaria para transform ar al sistem a en su conjunto. S in em bargo, dej huellas indelebles en los servicios de salud del pas. Entre 1946 y 1954 se duplica la cantidad de cam as pblicas (pasando de 66.400 a 134.218). Todas ellas bajo la jurisdiccin del E stado N acional.

M utuales
A finales del siglo XIX com ienzan a gestarse las prim eras form as de organizacin com unitaria, copia de organizaciones europeas, com o un aporte adicional de la inm igracin im pulsada com o estrategia para el desarrollo por la G eneracin del 80. E stas organizaciones conocidas com o m utuales o m utualidades son expresin de la solidaridad de grupos sociales afines, en particular por la nacionalidad de origen, im pulsados por la necesidad de satisfacer las dem andas de atencin m dica de grupos de poblacin de escasos recursos. Las sociedades de socorros m utuos tuvieron un am plio desarrollo relacionado con la inm igracin. Fundam entalm ente en C apital Federal, Buenos A ires, Santa Fe, C rdoba y Entre R os. E n 1904 existan en el pas 97 entidades de este tipo. E n ellas, por una cuota m ensual de ayuda m utua de los asociados voluntarios, en un principio se organiza y adm inistra la dem anda de servicios m dicos en un principio y se contina luego con la organizacin y adm inistracin de la oferta. C on el transcurrir del tiem po estas m utuales se abrieron a otros ncleos de la poblacin, lim itando la posibilidad de ingreso a la voluntad de los interesados y a la aceptacin por parte de los directivos.

Asociaciones profesionales
A principios del siglo XX apareci un segundo tipo de organizaciones, llam adas asociaciones profesionales, que se crearon para atender las necesidades de atencin m dica para sectores determ inados com o la P olica, las Fuerzas Arm adas y tam bin los Ferroviarios. A diferencia de las m utuales, estas organizaciones obtienen su financiam iento de un im portante aporte estatal, adem s del proveniente de los aportes de sus beneficiarios. Para estos grupos se crean hospitales destinados nicam ente a la atencin exclusiva de sus integrantes.

Organizaciones sindicales
La organizacin sindical de los trabajadores, tam bin im portada de E uropa, en un principio con el nico objetivo de luchar por m ejores condiciones de em pleo, evolucion lenta y desorganizadam ente en form as incipientes de organizacin de la dem anda de atencin m dica. A principios de la dcada de 1920 el pas ha evolucionado, de la organizacin econm ica exportadora basada en la ganadera, a una organizacin m s com pleja que incorpora la actividad agrcola, una incipiente industria y el com ienzo del desarrollo de las actividades de servicios. C om o resultado se consolida una cada vez m s am plia clase m edia. La diferencia en cuanto a prestaciones que determ inaba la pertenencia a distintas clases sociales, las ideas de igualdad ante la enferm edad y la generalizacin de las ideas de solidaridad

 

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que m uestran las organizaciones colectivas m encionadas, instalan en nuestro pas la nocin de necesidad de asistencia m dica para toda la poblacin an cuando no se disea un plan orgnico para prestarla.

Las Obras Sociales


Los sindicatos com enzaron a preocuparse por proteger la salud de los trabajadores m ucho antes que el E stado. E n A rgentina este esquem a se expandi de form a sostenida a partir de la crisis del 30 y fue alentado desde el gobierno nacional a partir de 1946. S in em bargo, la adopcin del seguro social com o estrategia hegem nica de proteccin de la salud de la poblacin solo se consolida con la cada de Pern. C om o m uy bien afirm a A ngel Jankilevich: E s im portante sealar, por las distorsiones que ha sufrido este tem a, que bajo las dos prim eras presidencias de P ern, el m odelo de O bras S ociales no constituye la fuente principal de financiam iento del sistem a de salud, ni tuvo las caractersticas que lo distinguieron a partir de 1970. P or el contrario, todo el sistem a sanitario y de seguridad social reposaba en el propio estado nacional y era financiado por ste con rentas generales 31 E l m ism o autor contina luego... E n realidad, la seguridad social obligatoria y organizada por ram a de actividad con fuerte concentracin en las dirigencias sindicales nacionales nace en 1970 y se desarrolla sobre todo con las sucesivas adm inistraciones m ilitares que gobernaron el pas hasta 1983, paradjicam ente con el peronism o proscripto 32 Las dcadas del 60 y 70 fueron las de expansin del sistem a de O bras Sociales, com o resultado de las polticas de pleno em pleo, el auge del sindicalism o com o expresin poltica de la clase trabajadora y la vigencia de la Ley 18.610 y las que la com plem entan. La necesidad de las autoridades de concertar con las organizaciones sindicales les perm iti conseguir m uchas ventajas, entre ellas una abundante y fluida financiacin que se volc, en alguna m edida, en la atencin de salud de sus afiliados obteniendo un nivel de servicios bastante satisfactorio.

M utuales
A finales del siglo XIX com ienzan a gestarse las prim eras form as de organizacin com unitaria, copia de organizaciones europeas, com o un aporte adicional de la inm igracin im pulsada com o estrategia para el desarrollo por la G eneracin del 80. E stas organizaciones conocidas com o m utuales o m utualidades son expresin de la solidaridad de grupos sociales afines, en particular por la nacionalidad de origen, im pulsados por la necesidad de satisfacer las dem andas de atencin m dica de grupos de poblacin de escasos recursos. E n ellas, por una cuota m ensual de ayuda m utua de los asociados voluntarios, en un principio se organiza y adm inistra la dem anda de servicios m dicos en un principio y se contina luego con la organizacin y adm inistracin de la oferta. C on el transcurrir del tiem po estas m utuales se abrieron a otros ncleos de la poblacin, lim itando la posibilidad de ingreso a la voluntad de los interesados y a la aceptacin por parte de los directivos.

Asociaciones profesionales
A principios del siglo XX apareci un segundo tipo de organizaciones, llam adas asociaciones profesionales, que se crearon para atender las necesidades de atencin m dica para sectores determ inados com o la P olica, las Fuerzas A rm adas y tam bin los Ferroviarios. A diferencia de las m utuales, estas organizaciones obtienen su financiam iento de un im portante aporte estatal,
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JAN KIL EVIC H, Angel. H osp ital y C om un ida d, de la C olo nia a la In de pe nd en cia y d e la C o nstitucin a la rep b lica corpo ra tiva . Buenos Aire s. 1999. ed icin de l au tor. Pg ina 2 5 6. 32 Ib Ide m . Pg ina s 26 0-1 .

 

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adem s del proveniente de los aportes de sus beneficiarios. P ara estos grupos se crean hospitales destinados nicam ente a la atencin exclusiva de sus integrantes.

Organizaciones sindicales
La organizacin sindical de los trabajadores, tam bin im portada de E uropa, en un principio con el nico objetivo de luchar por m ejores condiciones de em pleo, evolucion lenta y desorganizadam ente en form as incipientes de organizacin de la dem anda de atencin m dica. A principios de la dcada de 1920 el pas ha evolucionado, de la organizacin econm ica exportadora basada en la ganadera, a una organizacin m s com pleja que incorpora la actividad agrcola, una incipiente industria y el com ienzo del desarrollo de las actividades de servicios. C om o resultado se consolida una cada vez m s am plia clase m edia. La diferencia en cuanto a prestaciones que determ inaba la pertenencia a distintas clases sociales, las ideas de igualdad ante la enferm edad y la generalizacin de las ideas de solidaridad que m uestran las organizaciones colectivas m encionadas, instalan en nuestro pas la nocin de necesidad de asistencia m dica para toda la poblacin an cuando no se disea un plan orgnico para prestarla.

La M edicina Prepaga
Los sanatorios privados ante la capacidad ociosa de sus instalaciones, hacen nacer los prepagos sanatoriales. E n el ao 1955 se form a el C entro M dico P ueyrredn, cuya m odalidad de atencin era nicam ente para los pacientes de los m dicos de ese centro. Ese m ism o ao un sanatorio encara decididam ente explotar un sistem a asistencial com ercialm ente, para ello desarrolla un producto cerrado, centralizado (brinda toda la cobertura dentro de un solo edificio), el cual se denom ina P oliclnica P rivada. E sta idea, de uno de los fundadores de P oliclnica P rivada tuvo su origen en los seguros de salud de E stados U nidos, los cuales asum an la responsabilidad, nicam ente desde el punto de vista econm ico. La novedad que se introdujo en este m ism o sistem a fue incorporarle asum ir la responsabilidad de la prestacin del servicio m dico 33 . E n el ao 1963, se lanza el S anatorio M etropolitano, con un sistem a tam bin cerrado y centralizado pero con una particularidad, ya que nicam ente se atendan los abonados al plan del sanatorio. P osteriorm ente en 1962 nace A sistencia M edica S ocial Argentina (A .M .S .A .), quin produce un verdadero cam bio, ya que im plem enta un sistem a cerrado descentralizado, cuya caracterstica fue ofrecer una cartilla de profesionales que atiende en sus consultorios particulares, y estudios diagnsticos o internacin en distintos centros de diagnstico y tratam iento, com o as tam bin en varios sanatorios de C apital y del G ran B uenos A ires. A m uy cercana fecha nace C entro M dico del S ur (C E M E S), con la m ism a particularidad de sistem a anterior, pero convirtindose en la prim era em presa en brindar cobertura en todo el pas, inclusive en las Islas M alvinas y tam bin pioneros en cubrir a sus afiliados propios y de otras prepagas en las zonas de veraneo. Los planes de cobertura en los inicios de la actividad, cubran principalm ente la internacin, pero el m ercado no slo exigi la am pliacin de ellas sino que com o efecto de la com petencia fueron incorporndose m s y m ejores coberturas, al tiem po que exclusiones y tiem pos de espera fueron dism inuyendo. E n los setenta aparecen las obras sociales de personal de direccin y superior de las em presas, com o una segm entacin especializada de las O bras Sociales. A raz de esta situacin se dificulta la am pliacin de las carteras de socios de las entidades de m edicina prepaga, las cuales fueron orientndose m s a la clase m edia y m edia-alta, ya que eran las que adquirieron m ayor conciencia, a travs de los ejem plos que brindaban las m utualidades y obras sociales, de las ventajas que im plicaba este tipo de cobertura.
33

AH U AD , Alfred o; PAG AN ELLI, Albe rto; PALM EYR O , Alejan dro. M ed icina P re pa ga . H istoria y fu tu ro . Bu en os Aires. Edicio ne s Isa lud . 1 99 9.

 

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E n los ochenta la situacin social cam bia radicalm ente, a raz de la dism inucin del salario de los trabajadores en trm inos relativos y el increm ento continuo de los costos prestacionales se agrava la situacin de las obras sociales. E sto genera condiciones propicias para la expansin de las prepagas 34 . E ntre 1961 y 1980 ingresan al sector 60 entidades, y brinda cobertura a una im portante cantidad de poblacin ya sea porque el asociado ingres en form a directa al sistem a o porque a travs de su obra social accede a los servicios de un prepago. E ntre 1981 y 1990 ingresan 57 nuevas entidades. D esde entonces y hasta 1992 se m antiene una situacin de estabilidad en el nm ero de prepagas, cuando com ienzan profundos cam bios, m ediante liquidaciones, fusiones y absorciones y la llegada de em presas extranjeras a com petir en este m ercado.

Bibliografa
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34

H acia 19 66 se cre a la C m a ra d e In stitu cion es M dica s de Asiste ncia Prepaga (C IM AP), tenien do com o fin alid ad fom e nta r, d ifun dir y p re stig iar la s prestacio ne s m dica s p rivad as d e l siste m a prep ag o o d e a bo n o, p ro m o ve r el pe rfe ccio na m ie nto d e los e lem en tos tcnicos, co ntractu ale s y d e o rg a niza cin de la s e m p re sa s p riva da s y rep re sen tar y d efe nd er lo s in te re ses g e ne ra les d e la s aso ciacio ne s an te los po d eres pblico s y o rg an ism os o ficia le s y privad os. En los inicio s de la dcad a d e l 7 0, d icha cm ara se tran sfo rm en la C m ara de Institucion es M d ico Asisten ciale s de la R ep b lica Arg en tina (CIM AR A), ag ru pa nd o ta m b in a san a to rio s, clnica s e in stitu tos d e dia g n stico. E n 1 98 1 se cre la Asocia cin d e E ntid ad es d e M e dicin a P re pa ga (AD EM P), cuya caracte rstica e ra n u clea r a las em p re sas qu e ca recan d e infra e structura prop ia . En el prese nte am ba s n o tien en d iferen cias im p ortan tes e n los in terese s qu e ca d a u na d e ella s re prese nta, e xistien do a lgun as q ue e stn aso cia d as a am ba s cm aras, a su vez inte gran la Asocia cin L atin oa m e rica na d e M e dicin a In teg ra l (ALAM I). R e cien tem en te se crea la C m a ra de Peque a s y M e dia na s Em presas de M ed icina Prep ag a D en tro d e los (CA PYM EP). o b jetivo s de la s cm aras est no slo de fen de r la lib erta d de e le ccin po r pa rte d e los be n eficiarios, sin o tam bin m an ten er el co ntrol tico d e la s em presas, a seso ra r a sus m ie m b ro s y re pre sen tar al secto r an te la s a utorida de s e n d efe nsa d e su s in terese s. A H U AD e t a l. O p C it.

 

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