ANTICOAGULANTES EN EL EMBARAZO

DR. CARLOS A. LARA

INTRODUCCIN
El embarazo es un estado hipercoagulable Proteccin contra la hemorragia durante el aborto y el nacimiento Es un riesgo de trombosis cinco veces mayor

 La incidencia de trombosis venosa es 6 veces ms frecuente La prevalencia de trombolismo venoso es de 1 en 1000 embarazos, 40% evoluciona a embolismo pulmonar

 La trombofilia incrementa el riesgo a 1 y 6 mujeres complicando el riesgo tambin de desprendimiento de placenta, preeclampsia, aborto y muerte fetal.

 El objetivo de la anticoagulacin es prevenir y tratar la trombosis materna y mejorar los resultados del embarazo Reducir la morbilidad y mortalidad materna Proteccin fetal

FISIOLOGA DE LA COAGULACIN EN EL EMBARAZO

Incremento de la xtasis venosa Aumento de la sntesis de los factores II, VII y X Aumento en la produccin de fibringeno Disminucin de las concentraciones de activador de plasmingeno

 Aumento en la presin de los vasos por el tero Aumento de la distensibilidad y capacitancia venosa Disminucin de la protena S y aumento de la C Plaquetopenia del embarazo

 El nacimiento se relaciona con lesin vascular lo que activa la cascada de la coagulacin El proceso de coagulacin se normaliza 4 a 6 semanas posparto

DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA

Vara segn la edad gestacional Antecedentes de riesgo Historia clnica y exploracin fsica Doppler

Indicaciones para anticoagulacin

Ante la sospecha de evento tromboemblico El riesgo por complicaciones de sangrado es mayor del 2% Se debe evaluar los riesgos fetales an cuando no cruce la placenta En mujeres con trombofilia (SAF) la anticoagulacin mejora los resultados en el embarazo

Indicacin con anticoagulacin

Enfermedad tromboemblica recurrente Trombofilias Embolismo de origen cardiaco Embolismo de origen cerebral Enfermedad arterial perifrica

Tratamiento con anticoagulantes anticoagulacin en grado leve

Profilaxis de trombosis venosa profunda Sndrome primario de anticuerpos antifosfolpido con antecedente de trombosis y/o prdida fetal recurrente con fracaso al uso de aspirina Antecedente de enfermedad tromboemblica venosa, menor a 1 ao.

Anticoagulacin en grado moderado

Tratamiento de trombosis venosa profunda Tx tromboembolia pulmonar EVC Trombofilias

Anticoagulacin en grado moderado

Trombosis venosa profunda recurrente Tromboembolia pulmonar recurrente Vlvulas cardiacas mecnicas Enfermedades cardiacas durante el embarazo Trombofilia en mas de 2 sitios anatmicos

Consideraciones en el embarazo
Hay un incremento de las protenas que se unen a la heparina Los agentes que cruzan la placenta son potencialmente teratognicos El 45% de los embarazos no se logran por el uso de anticoagulantes Se debe de individualizar la teraputica empleada en relacin riesgo-beneficio

Heparina no fraccionada
Molcula de 3000a 30000 daltons No atraviesan la barrera placentaria, no teratognico No se excreta por leche ni se absorbe por va abdominal Tx primera eleccin en el embarazo

 Su efecto se debe a su afinidad con la antitrombina III ( va intrnseca) Se alarga el TPTa Se administra mediante infusin IV o va subcutnea Vida media de 90 minutos Metabolismo a travs de hgado y rin

Heparinizacin
Obtener estudios en base de TPTa y plaquetas Heparina endovenosa 24000 U a 40000 U por da diluidas en solucin salina al 9% controlado con bomba. Mantener el TPT 2 veces de su valor basal en anticoagulacin intensa Determinar dmeros D sricos

Heparinas de bajo peso molecular

Polisacrido de 4000 a 6500 Daltons Tiene menor capacidad para inactivar a la trombina Los principales compuestos son: Dalteparina, enoxaparina, nandroparina Se administran subcutneo Vida media de 3 a 18 hrs

 Son una alternativa para la administracin prolongada No cruzan la placenta

Warfarina y derivados cumarnicos

La warfarina es un antagonista de la vitamina K Se administra va oral Biodisponibilidad del 100% Vida media de 36 hrs Inicio de accin de 8 a 12 hrs Cruza la barrera placentaria Contraindicada en el embarazo

 30% con riesgo de producir malformaciones 14 a 56% de riesgo de aborto Puede producir restriccin del crecimiento, prematurez y muerte fetal Warfarina en mujeres con vlvulas cardiacas mecnicas Se debe ajustar la dosis a INR 2.0 a 3

Antiagregantes plaquetarios
ASA inhibe la cox2 dosis de 50 a 1200mg Se utiliza con heparina en trombofilias como el SAF Prtesis valvulares Efectos adversos, hemorragia, hipersensibilidad, exantema, alopecia y prpura

Dipiridamol
Inhibe la fosfodiesterasa disminuyendo la agregacin plaquetaria
Se necesitan dosis repetidas por su efecto breve

Agentes trombolticos
Lisan los trombos preexistentes Potencializan vas fibrinolticas Se usa la estreptocinasa Y activador tisular de plasmingeno recombinante Riesgo de aborto, parto pretrmino, hemorragia uterina grave y hemorragia fetal

Anticoagulacin inicial
Mujeres con warfarina deben ser convertidas a HBPM antes del embarazo o despus de la concepcin Va parenteral El tiempo de vida media de la warfarina es de 36 a 42 hrs con riesgo de aborto

 En mujeres con prtesis valvulares se prefiere usar heparina de la 6ta a la 12ava semana de gestacin Warfarina hasta las 37 semanas de gestacin con cambio a heparina Se puede usar dosis bajas de warfarina en INR entre 2 y 3

Manejo anteparto
Contar con BH, plaquetas y tiempo Iniciar con bolo de heparina 5000 U y continuar 1000 U ms por hora (TPT) 1.5 veces el valor basal 5 a 10 das conversin a HBPM Para mantener TPT en 1.5 veces el valor control

Cambio de heparina a cumarnico

Da 1. Tomar TPT, 4 mg de acenocumarina, no suspender heparina Da 2. Dosis de 4 mg, no suspender heparina Da 3. Dosis de 2 mg, no suspender heparina Da 4. Tomar TP y de acuerdo a ste valorar, 2 mg, suspender heparina (TP adecuado), TP menor, 3 o 4 mg y continuar heparina TP mayor, 1 mg y suspender heparina

 Da 5. Continuar dosis de acenocumarina y heparina segn da anterior Da 6. Ajustar dosis de acuerdo a TP de control

Cambio de cumarnico a heparina

Tomar TPT, plaquetas Suspender anticoagulante oral, administrar 1 bolo IV de 5000 U de heparina seguidas de infusin 1000 U Cada 6 hrs medir TPT y ajustar dosis

Manejo intraparto
Suspender la heparina 24 hrs antes de la induccin Riesgo de hematoma epidural En pacientes de alto riesgo suspender 6 hrs antes del nacimiento Se administra sulfato de protamina en operaciones de urgencia o trabajo de parto avanzado

 En tratamientos con cumarnicos se indica cesrea para proteger al feto de hemorragia intracraneal En intervenciones de urgencia con anticoagulantes orales, administrar plasma fresco 10 a 15 ml/kg Administrar 10 mg de vitamina k IV

 En pacientes con prtesis valvulares con uso continuo de heparina IV, suspender es fase activa

PUERPERIO
En pacientes estables reiniciar la anticoagulacin 4 a 6 hrs despus del parto Heparina bolo de 5000 U Warfarina iniciarse en el primer da posparto hasta 6 semanas posparto En trombosis durante el embarazo hasta 6 meses