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Formulaire de candidature

Projet Quartiers Verts 2012


A renvoyer au plus tard pour le 15 octobre 2012 :
Inter-Environnement Bruxelles
Rue dEdimbourg, 26, 1050 Bruxelles.
Tl. : 02 / 893 09 09 fax : 02 / 893 09 01.

A. Identification des candidats


Nom de lassociation ou du groupe dhabitants : ..............................................................................................
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Personne responsable (adresse, tlphone, e-mail, date et lieu de naissance) : .................................................
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Numro de compte du comit ou de lassociation : ..........................................................................................

B. Localisation et description du projet


Commune et rue(s) concerne(s) : ...................................................................................................................
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C. Identification des participants


Nombre de personnes impliques pour mener laction : ...................................................................................
Le public cible : ...............................................................................................................................................
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Nombre de mnages/personnes estimes pour rejoindre le projet : ................................................................

D. Votre projet
Amnagements prvus et mthodologie : .........................................................................................................
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Gages de durabilit : ........................................................................................................................................


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Vos partenaires : ..............................................................................................................................................


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Budget (dont sponsors ventuels) : ...................................................................................................................


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(Le financement de votre projet sera dlivr en deux tranches : 60%, ds que votre candidature est accepte et
40% sur remise dune petite valuation et justificatifs des dpenses.)