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ANAMNESE

DADOS PESSOAIS

Nome:__________________________________________________________
Idade:_________ anos

Data de Nascimento:__________________________

Sexo: ( ) M ( ) F Naturalidade: ______________________________________

Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? _____________________________________
Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N
Por que tem esse apelido?__________________________________________
End:____________________________________________________________
Bairro:____________________________

Cidade:______________________

CEP _________________________
Telefone:________________________________________________________
Escola:_________________________________________________________
Srie que cursa: _________

Perodo ________________________________

Telefone: _______________________________________________________
Prof___________________________________________________________

Pai_____________________________________________________________
Idade :__________
Estudou at_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N
Se formou? ( ) S ( ) N
Profisso _______________________________________________________

Me :___________________________________________________________
Idade :_________
Estudou at_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N
Se formou? ( ) S ( ) N
Profisso _______________________________________________________

Anamnese elaborada por: ROCHA, Aila Narene Dahwache Criado

Terapeuta Ocupacional - Mestre em Educao UNESP / Marlia
ailato@hotmail.com

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Irmos: (nome e idade)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
QUEIXA
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Encaminhado por:_________________________________________________
_______________________________________________________________

HISTRIA PREGRESSA

CONCEPO :
Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )no
Voc queria engravidar? ( ) sim ( )no
Foi acidental? ( ) sim ( )no
Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )no
Como foi a gestao? (cuidados pr-natais, doenas, sintomas, alimentao):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Como foi o parto? (sofrimento fetal, anxia (falta de oxignio), leses):

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Peso: ______________________ Medida: _____________________________
Permetro Ceflico: ______________________ APGAR: __________________
Complicaes no parto: ____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
UTI Neonatal: ____________________________________________________

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Cuidados especiais no berrio: _____________________________________
Beb saiu com a me do hospital: ____________________________________

ALIMENTAO:
Mamou no peito? ( ) sim ( )no
Como foi a passagem do peito para a mamadeira ?______________________
_______________________________________________________________
E para a papinha? ________________________________________________
_______________________________________________________________
Hoje tem hora para comer ( )sim ( )no
Come depressa ( )sim ( )no
Mastiga bem ( )sim ( )no
Comem juntos ( )sim ( )no
Come vendo TV ( )sim ( )no

CONTROLE ESFINCTERIANO
A criana usa fralda: ( ) S ( ) N
Com que idade parou de usar fraldas? ________________________________
Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e
saia correndo era repreendido? chorava?): ____________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Como eram as fezes? ( )lquida ( )pastosa ( )ressecada ( )normal

EVOLUO PSICOMOTORA
Ficou no cercadinho ( )sim ( )no
Engatinhou ( )sim ( )no
Com que idade andou?_____________________________________________
Caa muito( ) sim ( )no
Quem ensinou a andar ? ___________________________________________
Como aprendeu a andar ? __________________________________________
Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ( ) sim ( )no
Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espao ? ( ) sim ( )no

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Era inseguro(a)? ( ) sim ( )no
Com quem andava melhor ? ________________________________________
Como evoluiu a coordenao dos movimentos finos( segurar um brinquedo,
uma colher, rabiscos que fazia)______________________________________
_______________________________________________________________

E dos grandes msculos? (Chutar uma bola, correr):_____________________

_______________________________________________________________

Hoje
estabanado(a) ? ( )sim ( )no
Nada ? ( )sim ( )no
agitado(a)? ( )sim ( )no
Anda de patins? ( )sim ( )no
Anda de bicicleta sem rodinha ? ( )sim ( )no
Anda a cavalo ? ( )sim ( )no
Sobe em rvores ? ( )sim ( )no

LINGUAGEM
Com que idade comeou a falar?_____________________________________
Com quem falava mais?____________________________________________
Falava(m) para ele (a) repetir? ( )sim ( )no
Quais foram s primeiras palavras?__________________________________
_______________________________________________________________
Trocava letras ? ( ) sim ( )no Quais? _________________________________
Falava muito errado ? ( ) sim ( )no Se sim, como? ______________________
_______________________________________________________________

Hoje:
Troca letras ? ( ) sim ( )no
Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )no
Fala de uma forma que todos entendem? ( ) sim ( )no
D um exemplo de como ele(a) fala___________________________________

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Consegue dar um recado ? ( ) sim ( )no
Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )no
Como conta uma histria / um caso / uma novela ? ( ) sim ( )no
D um exemplo:__________________________________________________
_______________________________________________________________
Voc entende o que ele (a) conta? ( ) sim ( )no
Tem comeo, meio e fim? ( ) sim ( )no

SONO
agitado? ( )sim ( )no
sonmbulo? ( )sim ( )no
Tem pesadelos? ( )sim ( )no
Dorme s ou acompanhado?_____________________________________
Com quantas pessoas? ____________________________________________
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )no
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )no
Enurese noturna? ( )sim ( )no

HISTRIA CLNICA:
Ocorreram:
Bronquite ? ( ) sim ( )no
Alergia? ( ) sim ( )no
Asma? ( ) sim ( )no
Viroses infantis? ( ) sim ( )no
Internaes ? ( ) sim ( )no
Cirurgias ? ( ) sim ( )no
Outras doenas: __________________________________________________
_______________________________________________________________
Tratamentos realizados (Terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, psiclogo,
fisioterapeuta, neurologia, psiquiatra) ( ) sim ( )no
Qual? __________________________________________________________
Problemas de viso? ( )sim ( )no
J realizou avaliao oftalmolgica ? ( )sim ( )no

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Audio? ( ) sim ( )no
J realizou avaliao audiolgica? ( )sim ( )no
Problemas psicossomticos (verificar os possveis deslocamentos e a eventual
relao com a no aprendizagem) ___________________________________
_______________________________________________________________

HISTRIA DA FAMLIA:
Fatos marcantes dos pais e irmos (antes, durante e depois da entrada da
criana na famlia)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

ESTIMULAO :
A criana tem acesso a:
Brinquedos pedaggicos? ( ) sim ( )no
Jogos? ( ) sim ( )no
Revistas? Livros? ( ) sim ( )no
Brinquedos eletrnicos? ( ) sim ( )no
De que atividades ele(a) participa:
Msica? ( )sim ( )no
Dana? ( )sim ( )no
Esporte? ( )sim ( )no
Qual?__________________________________________________________
_______________________________________________________________

SITUAES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANA (atravs de

alteraes familiares)
Nascimento de irmos ( ) sim ( )no
Mudanas? ( ) sim ( )no Quais______________________________________
Mortes? ( )sim ( )no De quem? _____________________________________
Desempregos ( ) sim ( )no
Separaes? ( ) sim ( )no

HISTRIA DA FAMILIA

Famlia: Passado, Presente, Interferncias, Ligaes, Quadros Patolgicos na

famlia.: ________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Forma de Disciplina:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a): _____________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Como a criana reage? ____________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Tem algum que a protege? ( )sim ( )no

Quem? _________________________________________________________
muito censurada? ( )sim ( )no Quando: _____________________________
_______________________________________________________________
Relaciona-se bem com:
O pai ( )sim ( )no
A me ( )sim ( )no
Os irmos ( )sim ( )no
Outras pessoas: __________________________________________________
Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )no
Quem o auxilia na lio de casa?_____________________________________

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Problema que a famlia est passando no momento: _____________________
_______________________________________________________________
Como o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Qual prefere?____________________________________________________

Como se relaciona com os colegas? __________________________________

_______________________________________________________________

lder? ( )sim ( )no

Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )no
Qual o programa preferido na TV? ___________________________________
Assunto ou lazer que interessa criana: ______________________________
_______________________________________________________________

HISTRIA ESCOLAR:
(considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de
escolas, como se processou a alfabetizao, dificuldades da me para lidar
com as exigncias escolares)

Frequentou creches ? ( )sim ( )no

Quando entrou para a escola (idade): _________________________________
Por que ?_______________________________________________________
Quem escolheu a escola ?__________________________________________
Como foi essa escolha ?____________________________________________
Caso tenha havido mudana, por que mudou ?__________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Repetiu ano ? ( )sim ( )no

Por que ?_______________________________________________________

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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Houve problema com professor (es)? ( )sim ( )no

Qual ? _________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Como a atitude em sala de aula?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Falta muito escola? ( )sim ( )no

Por que? _______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Faz reforo? ( )sim ( )no

Ele gosta do reforo? ( )sim ( )no
O que voc acha da escola? (h uma abertura, um dilogo? ou tradicional?)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

PERGUNTAS FINAIS
O que voc mais gosta nesse(a) filho(a)?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
O que voc no gosta nele(a) ?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
O que voc espera deste atendimento?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________