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UNIVERSIDAD AUTNOMA DE ZACATECAS FRANCISCO GARCA SALINAS

UNIDAD ACADMICA DE ODONTOLOGA

ALTERNATIVA DE TITULACIN

ELABORACIN DE MATERIAL DIDACTICO (MANUAL) ANTIBITICOS Y ANALGSICOS UTILIZADOS EN ODONTOLOGA

QUE PARA OBTENER EL TTULO DE:

MDICO CIRUJANO DENTISTA

PRESENTA: JORGE HUMBERTO ACERO GUZMN

GUADALUPE ZACATECAS, ZAC.

INDICE Pg. Introduccin ................................................................................................. 5 Justificacin ................................................................................................. 6 Objetivos ...................................................................................................... 7 Antecedentes ............................................................................................... 8

SECCIN 1 PRINCIPIOS BSICOS DE LA FARMACOLOGA 1.1 1.2 1.2.1 1.3 1.3.1 1.4 1.4.1 1.5 1.6 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.7 1.8 Principios generales de la farmacologa............................................ 10 Principios de la teraputica ............................................................... 10 Individualizacin de la farmacoterapia .............................................. 11 Consideraciones farmacocinticas .................................................... 11 Interacciones farmacocinticas ......................................................... 12 Consideraciones farmacodinmicas ................................................. 12 Interacciones farmacodinmicas ....................................................... 12 Normatividad y produccin de frmacos ........................................... 13 Principios de toxicologa.................................................................... 13 Reacciones adversas toxicidad de un frmaco ................................. 14 Reaccin dosis respuesta .............................................................. 15 Espectro de los efectos indeseables ................................................. 15 Prevencin y tratamiento de infecciones ........................................... 15 Farmacodinamia: mecanismos de accin de las drogas en relacin entre su concentracin y su efecto ................................................... 16 1.8.1 Receptores para las drogas .............................................................. 16 1.9 Farmacocintica: dinmica de la absorcin, distribucin y eliminacin de las drogas .................................................................. 17 1.9.1 Absorcin, biodisponibilidad y vas de administracin de drogas...... 17 1.9.2 Factores que modifican la absorcin ................................................. 18 1.10 Administracin................................................................................... 18 1.11 Biotransformacin de las drogas ....................................................... 18 1.11.1 Formas de biotransformacin ........................................................... 19

SECCIN 2 ANTIBITICOS Pg. Antibiticos usados en odontologa ............................................. 20 Penicilinas .................................................................................... 22 Ampicilina..................................................................................... 30 Amoxicilina ................................................................................... 32 Tetraciclina................................................................................... 33 Macrlidos Eritromicina .................................................................................. 37 Aminuglucosidos Clindamicina ................................................................................ 41 Vancomicina ................................................................................ 42 Estreptomicina ............................................................................. 43 Antimicticos Ketoconazol ................................................................................. 44 Miconazol ..................................................................................... 45 Nistatina ....................................................................................... 46 Otros Metronidazol ................................................................................ 46 Sulfonamidas ............................................................................... 49

2.1 2.1.1 2.1. 2 2.1. 3 2.1.4 2.2 2.2.1 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.5 2.5.1 2.6

SECCIN 3 ANALGSICOS 3.1 3.2 3.2.1 3.3 3.3.1 3.4 3.4.1 3.4.2 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 Analgsicos utilizados en odontologa ......................................... 51 Salicilatos cido acetil saliclico .................................................................... 53 Derivados del paraminofenol Acetaminofeno ............................................................................. 56 Derivados del cido propinico Ibuprofeno .................................................................................... 58 Naproxeno ................................................................................... 59 Otros Ketorolaco ................................................................................... 61 Diclofenaco ................................................................................. 62 Hidrocortisona ............................................................................. 63

SECCION 4 Discusin .................................................................................................. 65 Conclusiones ............................................................................................ 67 Glosario .................................................................................................... 68 Bibliografas .............................................................................................. 71

INTRODUCCIN Los medicamentos son frmacos que se utilizan con el propsito de prevenir y tratar las enfermedades. Por eso es importante para el estudiante de odontologa, el conocer y manejar las caractersticas de aquellos que con ms frecuencia son utilizados en la prctica de esta profesin. Un manual, es una gua orientada a realizar consultas rpidas, en este caso, para la teraputica medicamentosa en la atencin clnica que presta la Unidad Acadmica de Odontologa de la Universidad Autnoma de Zacatecas (UAO/UAZ). Este manual esta dirigido a los alumnos que realizan sus prcticas en la CLIMUZAC. Se abordan de manera general aspectos farmacolgicos y de orientacin para su prescripcin. El desconocimiento de las caractersticas de eficacia antimicrobiana y analgsica de los frmacos utilizados en odontologa, nos lleva a la utilizacin de casi siempre los mismos medicamentos. El trabajo en su estructura consta de cuatro secciones. La primera es una resea de los principios bsicos de la farmacologa. La segunda muestra los antibiticos de uso ms frecuente en odontologa. La tercera muestra los analgsicos de uso ms frecuente en odontologa. La cuarta seccin consta de discusin, conclusiones, glosario y la bibliografa consultada. En l, se hace una breve introduccin mencionando las caractersticas generales de los medicamentos ms utilizados, as como su mecanismo de accin, seguido de una gua para la prescripcin.

JUSTIFICACIN Un buen principio en la decisin de recetar los medicamentos de acuerdo al problema bucal que padezca el paciente, es el conocimiento, de por lo menos los ms utilizados en esta profesin. En esta Unidad Acadmica, si bien es cierto que existen contenidos acerca de la farmacologa general, especficamente en el modulo III de la carrera, tambin es cierto que no hay un apartado especfico que relacione el uso de estos frmacos con la problemtica bucal. Es por lo anterior que existe la necesidad que en la CLIMUZAC se tenga el apoyo didctico que oriente la prescripcin de frmacos de manera que se pueda consultar rpida y claramente, para el beneficio de todos los involucrados en el tratamiento odontolgico.

OBJETIVO GENERAL Proporcionar de manera eficaz la informacin correspondiente a los antibiticos y analgsicos ms utilizados en odontologa y al mismo tiempo, reforzar el conocimiento que sobre estos medicamentos se tiene en esta Unidad Acadmica.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Brindar informacin Oportuna acerca del empleo de los antibiticos y analgsicos antes, durante y despus del tratamiento odontolgico. Ofrecer a los alumnos de la CLIMUZAC un documento de consulta rpida en lo que respecta al manejo de los antibiticos y analgsicos de uso frecuente en odontologa. Entregar un ejemplar del manual a cada uno de los mdulos de atencin de la CLIMUZAC, para que est disponible para los alumnos.

ANTECEDENTES: El material bibliogrfico que sobre el tema de frmacos existe tanto en la Unidad Acadmica de Odontologa como en la biblioteca central de la UAZ, es las siguientes tesis: Tesis Antibiticos y Sulfas presentada por Luis Fernando Sosa en Guadalupe Zacatecas 1977. Se abordan penicilina, sulfonamidas, eritromicina, tetraciclinas, estreptomicina, vancomicina, cefalosporinas. Tesis Uso De Antibiticos En OdontologaPresentada por Arturo Limonchi Peralta. Villahermosa Tabasco, Mxico 1982. Se aborda la historia general del la farmacologa. Tesis Analgsicos y Su Utilizacin En Odontologa Presentada por: Isabel Cristina Gonzlez Gonzlez, Isela Noem Snchez Montes, Adela Gonzlez Romn, Francisco Antonio Villegas, Manuel castillo vila. Guadalupe Zacatecas 1994. En el se abordan, Introduccin ala farmacologa, analgsicos no opioides, antiinflamatorios no esteroides, salicilatos, paraminofenol, indometacina y sulindac. Derivados del cido propionico. Tesis AntibiticosPresentada por Yesenia Vanesa Basurto Arteaga. Guadalupe Zacatecas. 2004.En este se abordan, las penicilinas, ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas, estreptomicina, neomicina, kanamicina, amikacina, gentamicina, tetraciclinas, eritromicina, cloranfenicol. Cabe aclarar que en el sistema de registro de tesis existen ms trabajos sobre este tema, pero no estn presentes fsicamente en ninguna de las dos bibliotecas. En el plan de estudios de la carrera de Mdico Cirujano Dentista de la UAO/UAZ, se encuentran contenidos sobre este tema, en los correspondientes al mdulo III.

ANTECEDENTES DOCUMENTALES Pasteur y Joubert fueron los primeros investigadores que reconocieron el potencial clnico de los microorganismos como agentes teraputicos, registrando sus observaciones y especulaciones en 1877. Ellos notaron que los bacilos del ntrax proliferaban con rapidez cuando se inoculaban en orina estril, pero no se multiplicaban y pronto se lisaban si se introduca una de las bacterias comunes del aire en la orina en forma simultnea. Comentaron el hecho de que la vida destruye las especies inferiores, aun ms que entre 8

los animales superiores y las plantas, y llegaron a la sorprendente conclusin de que podan administrarse gran nmero de bacilos del ntrax a un animal sin que ste se enfermara, siempre que se hubiera dado al mismo tiempo una bacteria ordinaria. Declararon que esta observacin podra encerrar una gran promesa teraputica.1 En 1896, Ernest Duchesne, un estudiante de medicina francs, demostr la actividad antibacteriana del penicillium glaucum y public sus hallazgos en su tesis; la observacin no llam la atencin entonces. En 1928, mientras estudiaba variantes de estafilococos en el laboratorio del St. Marys Hospital de Londres, Alexander Fleming, un bacterilogo que ya haba descubierto la lisozima, observ que un hongo que contaminaba uno de sus cultivos provocaba la lisis de las bacterias cercanas. El caldo donde cultiv este hongo result marcadamente inhibidor, incluso bactericida in vitro para muchos microorganismos. Como el hongo perteneca al gnero penicillium, Fleming llam a la sustancia antibacteriana penicilina. En 1936 se inici la era moderna de la quimioterapia de la infeccin con el uso clnico de la sulfanilamida. La edad de oro del tratamiento antimicrobiano comenz con la2produccin de penicilina en 1941, cuando este compuesto fue producido en masa y pudo utilizarse para ensayos clnicos limitados. No menos del 30% de todos los pacientes hospitalizados recibe ahora uno o ms cursos de tratamiento con antibiticos, habindose curado millones de infecciones potencialmente fatales. La emergencia de patgenos resistentes a los antibiticos fue uno de los resultados del amplio uso de agentes antimicrobianos, lo cual a su vez cre una siempre creciente necesidad de nuevos agentes. Muchas de estas sustancias tambin contribuyeron en forma significativa al aumento de los costos de la atencin mdica. Los antibiticos son sustancias qumicas producidas por varias especies de microorganismos (bacterias, hongos, actinomicetos) que suprime el crecimiento de otros microorganismos, pudiendo producir su destruccin eventual.2

BEVAN John A. Fundamentos De Farmacologa Introduccin y Principios De Accin De Los Frmacos Editorial Harla. 2da Edicin.
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GOODMAN y Gilman. Las Bases Farmacolgicas De La Teraputica Editorial Medica Panamericana S.A. Octava Edicin 1991.

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SECCIN 1: PRINCIPIOS GENERALES DE FARMACOLOGA

La farmacologa abarca el estudio de la historia, el origen, las propiedades fsicas y qumicas, las asociaciones de los frmacos, los efectos bioqumicos y fisiolgicos, los mecanismos de accin, absorcin, distribucin, biotransformacin y excrecin, y los usos, con fines teraputicos o no de las drogas. El clnico se interesa principalmente por las drogas que son tiles para la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades humanas. El estudio de la farmacologa de estas drogas puede limitarse razonablemente a los aspectos que sirven de base para su uso clnico racional. Secundariamente, el mdico se ocupa tambin de agentes qumicos no usados en teraputica, pero que son causa frecuente de envenenamientos domsticos e industriales y de contaminacin ambiental. La relacin entre la dosis de una droga recibida por el paciente y la utilidad de esa droga para tratar la enfermedad de aqul que describe en los dos campos bsicos de la farmacologa: farmacocintica (lo que el organismo le hace a la droga). farmacodinamia (lo que la droga le hace al organismo). La farmacocintica se ocupa de la absorcin, distribucin, biotransformacin y excrecin de las drogas. Estos factores junto con la dosificacin, determinan la concentracin de una droga en sus sitios de accin y por ende la intensidad de sus efectos en funcin de tiempo. Muchos efectos bioqumicos y fisiolgicos de las drogas y de sus mecanismos de accin se denominan farmacodinamia.3

1.2 PRINCIPIOS DE TERAPUTICA Las normas que gobiernan la sntesis y obtencin de frmacos nuevos han evolucionado desde el siglo pasado para asegurar la inocuidad y eficacia de los nuevos medicamentos que se piensan utilizar en la poblacin general; nunca ha existido certeza absoluta al respecto de un sujeto determinado.

GOODMAN y Gilman. Las Bases Farmacolgicas De La Teraputica Editorial Medica Panamericana S.A. Octava Edicin 1991.

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Antes de iniciar cualquier tratamiento es importante establecer metas finales perfectamente definidas. La individualizacin del tratamiento de un paciente particular exige conocimientos bsicos de farmacocintica y farmacodinamia. Son innumerables los factores que influyen en la reaccin de un sujeto a un frmaco. Es responsabilidad de todos los profesionales en medicina vigilar los efectos de los medicamentos despus de la distribucin comercial, y notificar a las autoridades correspondientes trastornos adversos graves que puedan achacarse a dichos frmacos o al fabricante del producto.4
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1.2.1 INDIVIDUALIZACION DE LA FARMACOTERAPIA La teraputica, en cuanto ciencia, no se ocupa simplemente de la evaluacin y prueba de nuevos frmacos en estudios en animales y seres humanos, sino que concede igual importancia al tratamiento de cada enfermo, considerado como un ente individual. Desde hace mucho tiempo, terapeutas de diversa ndole reconocen y aceptan que en un solo individuo puede haber enorme variacin en la respuesta a un mismo frmaco o mtodo de tratamiento.4

1.3 CONSIDERACIONES FARMACOCINTICAS. Al escoger un rgimen frmacoteraputico, el clnico debe tomar en consideracin las variaciones entre uno y otro enfermo, y las de un mismo paciente, en cuanto a la biotransformacin de cada medicamento. Un producto determinado puede mostrar amplias variaciones en sus propiedades farmacocinticas de una persona a otra; en algunos medicamentos, dicha variabilidad explica hasta 50% o ms de la variacin total en la respuesta final. Los productos medicamentosos que se excretan principalmente sin cambios por el rin, tienden a mostrar diferencias menores en su biotransformacin y eliminacin entre unos y otros enfermos con funcin renal semejante, que los frmacos inactivados por el metabolismo.5

KATZUNG Bertram G. Farmacologa Bsica y Clnica 6ta Edicin.

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Ibid KATZUNG Bertram G. Farmacologa Bsica y Clnica 6ta Edicin. Levine Ruthr, Crack Byron B. Farmacologa Acciones Medicamentosas Salvat Editores. 2da Edicin.

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1.3.1 INTERACCIONES FARMACOCINTICAS. Los frmacos pueden interactuar en cualquier punto o momento de su absorcin, distribucin, metabolismo o excrecin y, como resultado, puede haber un incremento o decremento de su concentracin en el sitio de accin. Los individuos varan en la velocidad con que se eliminan cualquier frmaco en particular, por lo que, no siempre es predecible la magnitud de una alteracin que afecta los parmetros farmacocinticos.5

1.4 CONSIDERACIONES FARMACODINMICAS. Subsiste notable variacin entre un enfermo y otro en su reaccin a los frmacos, despus de ajustar la concentracin de los agentes en plasma a una cifra predeterminada en algunos medicamentos, dicha variabilidad farmacodinmica explica gran parte de la variacin total en las reactividades entre uno y otro enfermo No obstante, cuando los frmacos son administrados, no hay alguna reaccin caracterstica entre la concentracin del frmaco en plasma y el efecto cuantificado; la curva de concentracin-efecto puede mostrar una concavidad hacia arriba o hacia abajo, ser rectilnea o sigmoide o en forma de U invertida.6

1.4.1 INTERACCIONES FARMACODINMICAS. Un fenmeno que a menudo se pasa por alto es la multiplicidad de efectos que presentan muchos frmacos. Sobre tal base las fenotiazinas son antagonistas de adrenrgicos eficaces; muchos antihistamnicos y antidepresores tricclicos son antagonistas potentes en los receptores muscarnicos. Estas acciones menores pueden ser causa de interaccin farmacolgica.6

LEVINE Ruthr, Crack Byron. Farmacologa Acciones Medicamentosas Salvat Editores. 2da Edicin. Editorial

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1.5 NORMATIVIDAD Y PRODUCCIN DE FRMACOS La historia de las normas aplicadas a la produccin y evaluacin de nuevos frmacos en Estados Unidos de Amrica refleja la participacin creciente de los gobiernos de casi todos los pases para asegurar algn grado de eficacia e inocuidad por parte de los agentes medicinales distribuidos en el comercio. En esta atmsfera relativamente relajada, floreci la investigacin de la farmacologa bsica clnica en laboratorios industriales y acadmicos. El resultado fue el surgimiento de innumerables productos llamados maravillosos por la prensa lega, para el tratamiento de enfermedades infecciosas y orgnicas.7

Despus de un lapso breve se advirti que aumentaba la incidencia de un efecto congnito relativamente raro, la focomelia, pronto alcanz proporciones epidmicas y la investigacin epidemiolgica retrospectiva defini firmemente que el agente causal era la talidomida consumida al principio del embarazo.

Las reformas recin mencionadas constituyen normas estrictas; exigen que se realice suficiente investigacin farmacolgica y toxicolgica en animales, antes de probar un producto medicinal en seres humanos. Los datos de los estudios mencionados deben enviarse a la FDA mediante una solicitud para la investigacin de un nuevo producto antes de emprender estudios en seres humanos.

1.6 PRINCIPIOS DE TOXICOLOGA La toxicologa es la ciencia que se ocupa de los efectos adversos que ejercen las sustancias qumicas en los organismos vivos. Esta disciplina suele dividirse en varias reas importantes. La toxicologa descriptiva se ocupa de realizar estudios para obtener informacin que pueda usarse en la evaluacin del peligro que impone a los seres humanos, y al entorno, la exposicin o contacto con una sustancia qumica.

LITTER Manuel Farmacologa Experimental y Clnica 6ta Edicin.

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La toxicologa mecanstica tiene como prioridad conocer la forma en la que las sustancias qumicas producen efectos nocivos en los organismos vivos. La toxicologa normativa juzga si un frmaco u otra sustancia qumica conllevan o no riesgos lo bastante bajos para justificar su puesta en el mercado con los fines especficos para los que fueron creados. La toxicologa forense, que combina mtodos de qumica analtica y toxicologa fundamental, se ocupa de los aspectos mdico - legales de los productos qumicos. La toxicologa clnica se ocupa de las enfermedades causadas por sustancias txicas o que guardan un vnculo peculiar y especfico con ellas.8

1.6.1 REACCIONES ADVERSAS: TOXICIDAD DE UN FRMACO Todo frmaco, por insignificantes que parezcan sus acciones teraputicas, posee la capacidad de producir efectos nocivos. Los pacientes desconocen las limitaciones de la fase de predistribucin comercial en la obtencin de productos farmacolgicos, en cuanto a definir incluso riesgos relativamente frecuentes de los nuevos productos. La vigilancia del uso del medicamento despus de la distribucin comercial es indispensable para detectar efectos adversos poco frecuentes pero importantes. Las reacciones adversas basadas en mecanismos pueden preverse con relativa facilidad en estudios farmacolgicos preclnicos. En lo que se refiere a las reacciones adversas, que son consecuencia de la interaccin del medicamento, son factores peculiares del husped, sin relacin con la actividad principal de aqul, los mtodos actuales para evaluar la inocuidad en investigaciones preclnicas y clnicas conllevan problemas.9

AVENDAO Lpez Mara del Carmen . Introduccin a la Qumica Farmacutica Editorial Interamericana Mc Graw Hill. 1era Edicin 1993. 9 BECKMAN Harry. farmacologa y Teraputica Clnica Editorial interamericana.

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1.6.2 RELACIN DOSIS-RESPUESTA La evaluacin de la relacin dosis-respuesta, o dosis-efecto, es de importancia fundamental para los toxiclogos. Las dosis graduales de un frmaco que se administra a una persona suelen generar una respuesta de mayor magnitud conforme se las aumenta. El fenmeno del todo o nada en la dosis-respuesta es de extraordinaria importancia en la toxicologa, y se utiliza para definir la dosis letal media de los frmacos y otros productos qumicos. La dosis letal media se calcula de forma experimental: con una dosis equivalente a la mitad de la dosis letal media, falleceran menos del 5% de los animales expuestos al compuesto, pero morirn 30% de los que recibieron el compuesto.

1.6.3 ESPECTRO DE LOS EFECTOS INDESEABLES El espectro de los efectos indeseables de las sustancias qumicas puede ser muy amplio y poco definido. En teraputica, un principio medicamentoso produce en forma tpica innumerables efectos, pero por lo comn se escoge slo uno de ellos como principal objetivo de su administracin. Los efectos secundarios de los medicamentos no siempre son nocivos, e incluyen manifestaciones como la xerostoma que ocasionan los antidepresores tricclicos. El frmaco original que se administra al sujeto, es de tal forma qumica que produce el efecto teraputico deseado. Del mismo modo, los efectos txicos de los productos medicamentosos suelen deberse a acciones nocivas del frmaco original.10

1.7 PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES Muchas intoxicaciones agudas de origen medicamentoso podran evitarse si los mdicos dieran instrucciones de sentido comn sobre el almacenamiento de medicamentos y otras sustancias qumicas, y si los pacientes aceptaran tales consejos.
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BECKMAN Harry. farmacologa y Teraputica Clnica Editorial interamericana

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Con fines clnicos se divide a los agentes txicos en dos clases: aqullos en los que se cuenta con tratamiento y un antdoto especfico, y otros en los que no existe terapia especfica alguna. El tratamiento de la intoxicacin aguda debe ser inmediato: El objetivo primordial es conservar las funciones vitales si se advierten que es inminente el deterioro. El segundo objetivo es conservar en los niveles ms bajos posibles la concentracin del txico en tejidos cruciales, al evitar su absorcin e intensificar su eliminacin. El tercer objetivo es combatir los efectos farmacolgicos y toxicolgicos en los sitios efectores.11

1.8 FARMACODINAMIA: MECANISMOS DE ACCIN DE LAS DROGAS Y RELACIN ENTRE SU CONCENTRACIN Y SU EFECTO La farmacodinamia puede definirse como el estudio de los efectos bioqumicos y fisiolgicos de las drogas y de sus mecanismos de accin. Los objetivos del anlisis de la accin de las drogas son la identificacin de la accin primaria, la delineacin de los detalles de la accin qumica entre droga y clula y la caracterizacin de la secuencia total de la accin efectos. Este anlisis completo suministra una base realmente satisfactoria para el uso teraputico racional de una droga, por una parte, y por otra, la creacin de nuevos y superiores agentes qumicos.12

1.8.1 RECEPTORES PARA LAS DROGAS Propiedades Qumicas. Al menos desde el punto de vista numrico, las protenas de las clulas constituyen la clase ms importante de receptores para drogas. Los cidos nucleicos son importantes receptores de drogas, particularmente en la quimioterapia del control de procesos malignos.

Dr. ANDRS Goth. Farmacologa Medica Editorial Interamericana, S.A. 5ta Edicin. CLARK Wesley G. Brater Craig. Johnson Alice farmacologa clnica Editorial Mdica Panamericana. 12ava Edicin 1991.
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1.9 FARMACOCINTICA: DINMICA DE LA ABSORCIN, DISTRIBUCIN Y ELIMINACIN DE LAS DROGAS Para producir sus efectos caractersticos, una droga debe estar presente en concentraciones apropiadas en su sitio de accin. La absorcin, la distribucin, biotransformacin y la excrecin de la droga involucran su paso a travs de las membranas celulares. El tamao y la forma molecular, la solubilidad en el sitio de absorcin, el grado de ionizacin y la liposolubilidad relativa de sus formas ionizadas y no ionizadas, son caractersticas importantes de una droga.13 Cuando una droga penetra en una clula debe, evidentemente, atravesar la membrana plasmtica celular.

1.9.1 ABSORCIN, BIODISPONIBILIDAD Y VAS DE ADMINISTRACIN DE LAS DROGAS La absorcin puede describirse como la velocidad a la que la droga deja su sitio de administracin y el grado o la medida en que lo hace. Al clnico le interesa un parmetro llamado biodisponibilidad ms que la absorcin. Biodisponibilidad es un trmino usado para indicar el grado en que una droga llega a su sitio de accin, y desde el cual la droga tiene acceso a ese sitio.14 Por ejemplo, una droga absorbida en el estmago e intestino debe pasar por el hgado antes de llegar a la circulacin general. Si la droga se metaboliza en el hgado o se excreta en la bilis, una parte de la droga activa quedar inactivada antes de poder llegar a la circulacin general y distribuirse a sus sitios de accin.

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GOODMAN y Gilman. Las Bases Farmacolgicas De La Teraputica Editorial Medica Panamericana S.A. Octava Edicin 1991. 14 Dr. MOSQUETA Gonzalez Jos Manuel, Dr: Galdos Anuncibay Pedro. Farmacologa Clnica Para Enfermera Editorial Mc Graw Hill Interamericana. 3era Edicin.

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1.9.2 FACTORES QUE MODIFICAN LA ABSORCIN. La absorcin en cualquier sitio depende de la solubilidad de la droga. Las drogas administradas en solucin acuosa se absorben ms rpidamente que en solucin oleosa, suspensin o en forma slida porque se mezclan ms fcilmente con la fase acuosa en el sitio de absorcin. La concentracin de una droga influye en su velocidad de absorcin. Las drogas ingeridas o inyectadas en solucin de gran concentracin se absorben ms rpidamente que las soluciones de baja concentracin. El mayor flujo sanguneo debido a masaje o aplicacin local de calor aumenta la absorcin de una droga; el menor flujo sanguneo producido por agentes vasoconstrictores, shock u otros factores patolgicos puede disminuir la absorcin.15

1.10 ADMINISTRACIN. El volumen es el segundo parmetro fundamental til para comprender los procesos de disposicin de drogas. El volumen de distribucin relaciona la cantidad de droga en el organismo con la concentracin de droga en la sangre segn el lquido medido.16

1.11 BIOTRANSFORMACIN DE DROGAS. Muchas drogas son cidos o bases orgnicas dbiles, liposolubles, que no se eliminan fcilmente del organismo, por ejemplo aquellas que despus de la filtracin por el glomrulo renal se reabsorben fcilmente por difusin a travs de las clulas tubulorrenales. La biotransformacin no slo favorece la eliminacin de las drogas sino que tambin produce, a menudo, inactivacin del compuesto.17 Adems, a veces es posible aprovechar las enzimas metabolizantes de drogas, administrando un agente en forma inactiva como prodroga.

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MOSQUETA Gonzalez Jos Manuel, Dr: Galdos Anuncibay Pedro. Farmacologa Clnica Para Enfermera Editorial Mc Graw Hill Interamericana. 3era Edicin.
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HIDALGO y Mondragn. Farmacia Qumica UNAM Editorial Alambra SUMNER y Kalman. Farmacologa Editorial Limusa. 2da Edicin.

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1.11.1 FORMAS DE BIOTRANSFORMACIN. Las reacciones qumicas que participan en el mecanismo de biotransformacin de las drogas se clasifican en reacciones fase 1 y de fase Las reacciones de fase 1 convierten generalmente la droga madre en un metabolito ms polar por oxidacin, reduccin e hidrlisis. Las reacciones de fase 2 tambin llamadas reacciones sintticas o de conjugacin, incluyen acoplamiento entre la droga o su metabolito y un sustrato endgeno como cido glucurnico, sulfrico, actico o un aminocido.18

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BOWMAN W.C. Rand M.J. Farmacologa Bases Bioqumicas y Patolgicas Editorial Interamericana S.A. de C.V 2da Edicin.

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SECCIN 2: 2.1 ANTIBITICOS USADOS EN ODONTOLOGA Los antimicrobianos inhiben el crecimiento de los microorganismos o los destruyen. Se dividen en dos categoras: antibiticos y sulfonamidas. En odontologa, los antibiticos se emplean con mayor frecuencia. Antibiticos: Son sustancias qumicas producidas originalmente por microorganismos y retardan o destruyen el crecimiento de los mismos. En la actualidad, algunos son sintetizados qumicamente. El antibitico ideal debe tener seis propiedades: 1. Ser selectivo y eficaz contra microorganismos sin lesionar al hospedero. 2. Destruir los microorganismos (actividad bactericida) mas que retardar el crecimiento (actividad bacteriosttica) 3. volverse eficaz como resultado de la resistencia bacteriana. 4. No ser inactivado por enzimas, protenas plasmticas o lquido tisular. 5. Alcanzar rpidamente concentraciones bactericidas en el cuerpo. 6. Poseer los efectos adversos mnimos posibles.

Los antibiticos pueden ejercer su efecto a travs de 4 mecanismos: 1. Inhibicin de la sntesis de la pared celular. 2. Alteracin de la permeabilidad de la membrana celular bacteriana. 3. Alteracin de la sntesis de los componentes celulares bacterianos. 4. Inhibicin del metabolismo celular bacteriano.19

Resistencia: los microorganismos son resistentes o no afectados por un antibitico. La resistencia puede ser:

GOODMAN y Gilman. Las Bases Farmacolgicas De La Teraputica . Editorial Medica Panamericana S.A. 8va Edicin.

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1. Natural, esto es, que est presente antes del contacto con el frmaco. 2. Adquirida y se desarrolla durante la exposicin al medicamento. Los microorganismos resistentes a un frmaco en particular, con frecuencia son resistentes a otras sustancias qumicas relacionadas con el antimicrobiano. La resistencia es causada por la inactivacin del antibitico por enzimas bacterianas y por el desarrollo bacteriano de una va metablica alterna no afectada por el antibitico. En ocasiones, no se observa mejora clnica aun cuando los microorganismos sean sensibles al antibitico. Esto resulta de una dosis muy baja de antibiticos. Esto es un peligro adicional, ya que dosis bajas slo destruyen a los microorganismos ms dbiles, permitiendo que los ms fuertes sobrevivan, multiplicndose y tornndose ms resistentes al frmaco. Por ello, es preciso que las concentraciones del antibitico que matar a esos microorganismos sean alcanzadas en el sitio de la infeccin. Tambin esto puede ocurrir si el tratamiento no es lo suficientemente prolongado, por eso es importante que los pacientes tomen los medicamentos en los intervalos prescritos. Espectro: Se refiere a los diferentes tipos de microorganismos que pueden ser afectados por un antibitico. Los antibiticos de amplio espectro slo son necesarios si la infeccin es causada por una variedad de microorganismos. Una infeccin causada por un microorganismo responder ms fcilmente a un antibitico de espectro limitado y selectivo para ese microorganismo. Superinfecciones: cuando los pacientes reciben antibioticoterapia, la supresin de un grupo de microorganismos pueden permitir el crecimiento de otro grupo de bacterias normalmente presentes, pero que no causan enfermedad. Tipo de accin: los antibiticos son bacteriostticos o bactericidas. Los bacteriostticos inhiben el crecimiento y la multiplicacin de los microorganismos, en tanto que los bactericidas matan o destruyen a los microorganismos.

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2.2.1 PENICILINAS: Es uno de los antibiticos ms importantes. Su descubrimiento inicial fue en gran parte fortuito, pero su desarrollo y su aplicacin teraputica representan el resultado de un programa bien planeado y ejecutado que produjo uno de los principales progresos de la teraputica mdica. Aunque muchos otros agentes antimicrobianos se han producido desde que se conoci la penicilina, todava es un antibitico de primer orden muy usado, y cada ao se producen nuevos derivados del ncleo bsico de la penicilina. Muchos de ellos poseen ventajas nicas, de modo que los miembros de este grupo de antibiticos son actualmente las drogas de eleccin para gran nmero de enfermedades infecciosas. Qumica: la estructura bsica de las penicilinas consiste en un anillo de tiazolidina unido a un anillo beta lactmico al que est unida una cadena lateral. El ncleo de penicilina en s, es el principal requerimiento estructural para la actividad antibacteriana significativa. La cadena lateral determina muchas de las caractersticas antibacterianas y farmacolgicas de un tipo determinado de penicilina. La penicilina G es la bencilpenicilina. Aunque la penicilina se ha sintetizado, el proceso no tiene aplicacin comercial.20 Penicilinas semisintticas: el descubrimiento de que el cido 6 aminopenicilnico poda obtenerse de cultivos de P chrysogenum sometidos a la deplecin de los precursores de las cadenas laterales, alteran la susceptibilidad de los compuestos resultantes a las enzimas inactivantes (beta lactamasas) y vara la actividad antibacteriana y las propiedades farmacolgicas de la droga.21 Mecanismos de accin: los antibiticos beta lactmicos (penicilinas, cefalosporinas y cefamicidas) pueden matar las bacterias susceptibles. Aunque el conocimiento del mecanismo de esta accin es incompleto, numerosos investigadores han publicado informacin que permite comprender el fenmeno bsico. Las paredes celulares de las bacterias son esenciales para su normal crecimiento y desarrollo. El peptidoglicano es un componente heteropolimrico de la pared celular que le asegura estabilidad mecnica rgida en virtud de su estructura de enrejado con abundantes uniones cruzadas. Se compone de cadenas de
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BEVAN John A. Fundamentos De Farmacologa Introduccin y Principios De Accin De los Frmacos Editorial Harla. 2da Edicin 21 BERTRAM G Katzung. Farmacologa Bsica y Clnica 6ta Edicin.

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glicano, que son cordones lineales de residuos de piranosina de dos aminoazcares alternados (N- acetilglucosamina y cido N acetilmurmico) ligados transversalmente por cadenas peptdicas. La composicin de las uniones cruzadas peptdicas es caracterstica individual de cada especie microbiana. En el Staphylococcus aureus, unidades tetrapeptdicas se unen a los residuos de cido acetilmurmico, y cadenas de pentaglicina sirven de puente entre los tetrapptidos de los cordones adyacentes.22 La biosntesis del peptidoglicano involucra unas 30 enzimas bacterianas y puede considerarse en tres etapas. La primera, de formacin de los precursores, tiene lugar en el citoplasma. Durante las reacciones de la segunda etapa, el UDP acetilmuramil pentapptido y la UDP acetilglucosamina se une (con liberacin de nucletidos de uridina) para formar un polmero largo. La tercera y ltima etapa incluye la formacin total de la ligadura cruzada, que se logra mediante una reaccin de transpeptidacin producida fuera de la membrana celular. Los microorganismos pueden hincharse y luego romperse, con extrusin de su contenido. En un medio isosmtico con respecto al citoplasma bacteriano, pueden formarse bacterias (protoplastos) relativamente estables con pared celular deficiente.23

Mecanismos de resistencia bacteriana a las penicilinas: los antibiticos beta lactmicos no pueden matar, ni siquiera inhibir todas las bacterias y existen diversos mecanismos de resistencia bacteriana a estos agentes. El microorganismo puede ser intrnsecamente resistente debido a diferencias estructurales en las enzimas que son los objetivos de estas drogas; adems, es posible que una cepa sensible adquiera resistencia de este tipo por mutacin. Sin embargo, en el caso de los antibiticos beta lactmicos es probable que este mecanismo de adquisicin de resistencia tenga relativamente poca importancia.

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LEVINE Ruthr, Clack Byron B. farmacologa Acciones y reacciones Medicamentosas Editorial Salvat Editores. 2da Edicin.

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Las bacterias pueden destruir enzimticamente los antibiticos beta lactmicos. Aunque puede haber amidohidrolasas presentes, estas enzimas son relativamente inactivas y no protegen a las bacterias. Las beta lactamasas o penicilinazas, en cambio, son capaces de inactivar algunos de estos antibiticos y pueden estar presentes en grandes cantidades. Las diferentes penicilinas varan en su susceptibilidad a las betalactamasas producidas por diferentes especies bacterianas.24 La densidad de la poblacin bacteriana y la duracin de una infeccin influyen en la actividad de las antibiticos beta lactmicos. Las drogas pueden ser varias miles de veces ms potentes cuando se prueba contra pequeos inculos bacterianos, en comparacin con su actividad contra un cultivo denso. Probablemente intervienen muchos factores, entre ellos el mayor nmero de microorganismos relativamente resistentes en una poblacin numerosa, la cantidad de beta lactamasa producida y la fase de crecimiento del cultivo.

Clasificacin de las penicilinas y resumen de sus propiedades farmacolgicas: es til clasificar las penicilinas de acuerdo a su espectro de actividad antimicrobiana. 1. la penicilina G y sus congneres, muy relacionados penicilina V y feneticilina, son muy activos contra los cocos grampositivos, pero la penicilinasa los hidroliza fcilmente y por ello son ineficaces contra casi todas las cepas de S. Aureus.

2. las penicilinas penicilinasa resistentes (meticilina, nafcilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina y floxacilina) tienen actividad antimicrobiana menos potente contra los microorganismos sensibles a la penicilina G, pero son las drogas de eleccin para las infecciones causadas por S. aureus productores de penicilinasa.

3. la ampicilina, la amoxicilina y la hetacina forman un grupo de penicilinas cuya actividad antimicrobiana se extiende hasta incluir microorganismos gramnegativos como haemophilus influenzae, escherichia coli y proteus mirabilis.
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4. la actividad antimicrobiana de la carbenicilina y su ster indanlico, ticarcilina y alocilina se extiende hasta incluir especies de pseudomonas, enterobacter y proteus. 5. la mezlociclina y la piperacilina, son drogas tienen una til actividad antimicrobiana contra especies de klebsiella y otros microorganismos gramnegativos.25 Penicilina G, penicilina V: el espectro antimicrobiano de la penicilina G (benzilpenicilina), la penicilina V (el derivado fenoximetlico) son muy similares para los microorganismos aerobios grampositivos, pero la penicilina G es de 5 a 10 veces ms activa contra las microorganismos gramnegativos, especialmente especies de Neisseria y algunos anaerobios. Absorcin: aproximadamente la tercera parte de una dosis oral de penicilina G se absorbe en el tracto intestinal en condiciones favorables. Solamente una pequea parte se absorbe del estmago. El jugo gstrico de pH 2 destruye rpidamente al antibitico. La absorcin se produce principalmente en el duodeno; es rpida y en concentraciones sanguneas mximas se alcanzan en 30 a 60 min. El valor mximo es aproximadamente de 0.5 unidades/ml despus de una dosis oral de 400,000 unidades en un adulto. Dos tercios o ms de una dosis ingerida no se absorben y pasan al colon, donde son inactivados en gran parte por las bacterias; slo una pequea cantidad se excreta por las heces. La dosis oral de penicilina G debe ser 4 a 5 veces mayor que la intramuscular, a fin de obtener concentraciones sanguneas de orden y duracin comparables. 26 Los dos puntos importantes que deben observarse cuando se prescribe penicilina G por va oral son: asegurarse que la dosis es adecuada y que se administra por lo menos media hora antes de una comida y menos de 2 a 3 horas despus de la misma. La velocidad de absorcin de la penicilina G despus de la inyeccin subcutnea o intramuscular y la persistencia de las concentraciones plasmticas que se alcanzan, dependen de muchos factores que incluyen dosis, vehculo, concentracin, forma fsica y solubilidad de la sal o del ster en cuestin de la penicilina G.
VELASCO Martn Alfonso, San Romn del Barrio Luis, Serrano Molina Jos J., Martnez Sierra Rafael, Cadavid Torres Mara Isabel. Farmacologa Fundamental Editorial Mc Gramw Hill Interamericana. 1era Edicin 2003. 26 CLARK Wesley G., D. Brater Craig. Jonson Alice R. Farmacologa Clnica Editorial Mdica Panamericana. 12ava Edicin.
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Otros factores, especialmente la excrecin renal, tambin son importantes; por ejemplo, tan rpida es la eliminacin de penicilina G por el rin que la concentracin plasmtica desciende a la mitad de su valor mximo 1 hora despus de la inyeccin de los preparados en solucin acuosa. La nica virtud de la penicilina V en comparacin con la penicilina G es la de ser ms estable en medio cido y por lo tanto se absorbe mejor en el tracto gastrointestinal. Despus de su ingestin oral, la droga escapa a la destruccin en el jugo gstrico por ser insoluble y estable a un pH bajo. Forma solucin en el medio ms alcalino del duodeno y se absorbe bien, pero incompletamente, en la parte superior del intestino delgado. 27 Con una base de dosis oral equivalente, el compuesto da concentraciones plasmticas dobles a quntuples que las de la penicilina G. La concentracin sangunea mxima de un adulto despus de ingerir una dosis oral de 500 mg es cercana a 3 mg/ml. Hay algunas pruebas de que la droga se absorbe mejor cuando se ingiere despus de una comida que al hacerlo en ayunas. Una vez absorbida, la penicilina V se destruye en el organismo y se excreta por el rin en la misma forma que la penicilina G.28 Distribucin: la penicilina G tiene amplia distribucin en todo el organismo, pero las concentraciones en los diversos lquidos y tejidos difieren ampliamente. Su volumen de distribucin aparente es del 50% aproximadamente del agua corporal total. Ms del 90% de penicilina G de la sangre est en el plasma, y menos del 10% en los eritrocitos; aproximadamente el 65% est unido reversiblemente a la albmina del plasma. Cantidades significativas aparecen en el hgado, la bilis, el rin, el semen, el lquido articular, la linfa y el intestino. La penicilina no penetra fcilmente en el lquido cefalorraqudeo (LCR) cuando las meninges son normales. Una concentracin plasmtica menor de 10 unidades/ ml no puede establecer niveles teraputicamente efectivos en el LCR. Cuando las meninges estn agudamente inflamadas, la penicilina penetra ms fcilmente en el LCR.29 Excrecin: en condiciones normales, la penicilina se elimina rpidamente del organismo, principalmente por el rin, pero en una pequea parte por la bilis y otras vas. La rpida excrecin renal del
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BECKMANHarry. Farmacologa y Teraputica Clnica Editorial Interamericana, S.A. Idem. 29 BERTRAM G Katzung. farmacologa Bsica y Clnica 6ta Edicin.

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antibitico es la razn para su uso de medidas para prolongar su permanencia en el organismo, como sales insolubles de accin prolongada de la droga. Aproximadamente del 60 al 90% de una dosis intramuscular de penicilina G en solucin acuosa se elimina por la orina, en gran parte durante la primera hora despus de la inyeccin. El tiempo medio de eliminacin es de unos 30 min. en los adultos normales. Aproximadamente el 10% de la droga se elimina por filtracin glomerular y el 90% por secrecin tubular. Aproximadamente el 20% de una dosis oral de penicilina G se excreta por la orina, lo que refleja la limitada absorcin intestinal de la droga; una vez que la penicilina ha pasado a travs de la mucosa intestinal, su destino y excrecin son los mismos que para el antibitico inyectado. La anuria aumenta la vida media de la penicilina G desde un valor normal de media hora hasta unas 10 horas. Cuando la funcin renal est deteriorada, del 7 al 10% del antibitico puede inactivarse por hora en el hgado. 30 Esto explica probablemente su incapacidad para acumularse en concentraciones excesivas en las personas anricas que reciben mltiples dosis. Los pacientes con falla renal que requieren tratamiento vigoroso con penicilina puede tratarse adecuadamente con 3 millones de unidades de penicilina G acuosa seguidas de inyecciones adicionales de 1.5 millones de unidades c/8 a 12 hrs. Si adems de insuficiencia renal, hay insuficiencia heptica, la vida media se prolonga ms an. Puede ser necesario determinar la vida media de la droga para cada paciente. Preparados: los preparados de penicilina G para uso parenteral incluyen soluciones acuosas y formas de accin prolongada que se absorben lentamente de los depsitos intramusculares. Adems hay muchos preparados de penicilina G y penicilina V para administracin oral. La penicilina G en solucin acuosa est destinada a la administracin subcutnea, intramuscular o intravenosa, aunque su uso debe limitarse a la va intravenosa. Puede darse en bolo o por infusin constante. Debido a la rapidez de la excrecin renal de la droga, las dosis intravenosas deben administrarse a intervalos cortos (generalmente c/2 a 4 horas) o por infusin constante. Las sales de potasio son las de uso ms frecuente. Las dos sales

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Idem.

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oficiales de penicilina para inyeccin son penicilina G potsica y penicilina G sdica. Los preparados enumerados son polvos cristalinos vendidos para uso parenteral en forma seca estril en frasquitos o ampollas que contienen de 200,000 a 20, 000,000 de unidades cada una. Las soluciones se preparan aadiendo el solvente (agua destilada estril, solucin de cloruro de sodio al 0.9% o solucin de dextrosa al 5%) directamente al recipiente, para obtener la concentracin deseada, generalmente 100,000 200,000 unidades/ml.31 Preparados de penicilina G para uso parenteral de accin prolongada; estos estn destinados a la inyeccin intramuscular profunda, para formar un depsito tisular del cual la droga se absorbe lentamente durante un perodo de 12 horas a varios das. El objetivo es mantener concentraciones teraputicas en el plasma con el menor nmero posible de inyecciones. La penicilina de accin prolongada nunca debe inyectarse por va intravenosa o subcutnea, ni en cavidades corporales. La suspensin estril de penicilina G procana, es un preparado acuoso de la sal cristalina soluble en agua slo hasta el 0.4%. Los preparados de penicilina G procana se venden para inyeccin intramuscular en cartuchos de 1.2 y 4 ml y en frasquitos de 10 ml y cada ml contiene generalmente 300,000; 500,000 600,000 unidades del antibitico. La suspensin estril de penicilina G benzatnica, es la suspensin acuosa de la sal obtenida por la combinacin de 1 mol de una base de amonio y 2 moles de penicilina G que da N,N dibenziletilendiamina dipenicilina G. La sal en s es soluble en agua slo hasta el 0.02%. Se vende para inyeccin intramuscular en frasquitos de 10 ml que contienen 300,000 unidades/ml y en jeringas previamente llenadas (1; 1.5; 2 y 4 ml) que contienen 600,000 unidades/ml. La penicilina G benzatnica debe utilizarse nicamente para el tratamiento o la profilaxis de la faringitis estreptoccica causada por estreptococos beta hemolticos grupo A, o el tratamiento de sfilis localizada fuera del sistema nerviosos central.32 Preparados de penicilina G, penicilina V para uso oral. Son tabletas de penicilina G potsica para solucin oral, y tabletas de penicilina G benzatnica, se venden generalmente en tabletas que contienen de 100,000
CLARK Wesley G., D. Brater Craig. Johnson Alice R.. Farmacologa Clnica Editorial Mdica Panamericana. 12ava Edicin.
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a 800,000 unidades. A veces se les aaden diversos tipos de buffer que aumentan la estabilidad del antibitico pero no protegen significativamente contra la destruccin de la penicilina G en el contenido gstrico cido. Se venden sales secas de penicilina G mezcladas con material que les da olor o sabor agradables y con diversos buffer, para uso peditrico. La dosis necesaria puede mezclarse con jarabe, agua o leche, o agregarse a la frmula lctea de los nios pequeos. La Penicilina V potsica para uso oral se vende en tabletas (125,250 500 mg cada una) y en grnulos para solucin (125 250 mg/5ml). Tambin se venden suspensiones (125 o 250mg/5ml). Usos profilcticos de las penicilinas: la demostracin de la efectividad de la penicilina para eliminar microorganismos fue seguida en forma rpida y muy natural de intentos de probar que tambin era efectiva para prevenir la infeccin en hospederos susceptibles. En consecuencia el antibitico se ha administrado en casi todas las situaciones donde ha existido riesgo de invasin bacteriana. Al investigarse la profilaxis en condiciones controladas ha quedado en claro que la penicilina es muy efectiva en algunas situaciones, intil y potencialmente peligrosa en otras, y de valor discutible en otras.

Presentacin comercial de la Bencilpenicilina procanica / Bencilpenicilina sdica, de 400,000 y 800,000 U.I respectivamente.

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2.1.2 AMPICILINA: La ampicilina es bactericida para las bacterias grampositivas y gramnegativas. Es algo menos activa que la penicilina G contra cocos grampositivos sensibles a este ltimo agente. Los meningococos, neumococos, gonococos y list. Monocytogenes son sensibles a la droga. Haemophilus influenzae y el grupo viridans de estreptococos se inhiben generalmente en concentraciones muy bajas de ampicilina, pero cepas de H. influenzae tipo b muy resistentes a la ampicilina se han recuperado de nios con meningitis. Se estima que el 5% de los casos de meningitis por H. influenzae son causados actualmente por cepas resistentes a la ampicilina, aunque algunas localidades informan que hasta el 30% de las cepas de H influenzae tipo b son resistentes a la droga. Los enterococos son aproximadamente el doble de sensibles a la ampicilina, con base en peso, que a la penicilina G (concentracin inhibitoria mnima promedio para ampicilina, 1.5 mg/ml). Aunque la mayor parte de las cepas de E. coli, mirabilis, salmonella y shigella eran muy susceptibles cuando la ampicilina se uso por primera vez a comienzos de la dcada de 1960, un porcentaje creciente de estas especies es ahora resistentes. Del 30 al 50% de E. coli. Un nmero significativo de mirabilis y prcticamente todas las especies de Enterobacter son actualmente existentes.33 Propiedades farmacolgicas: la ampicilina es estable en medio cido y se absorbe bien despus de la administracin oral. Una dosis oral de 0.5 g produce concentraciones plasmticas mximas aproximadas de 3 mg/ml a las 2 horas. La droga es detectable en el plasma durante unas 4 horas despus de una dosis oral convencional. La ingestin de alimentos antes de la administracin de ampicilina hace menos completa la absorcin de esta ltima. La inyeccin intramuscular de 0.5 o 1 g de ampicilina sdica da concentraciones plasmticas mximas de unos 7 a 10 mg/ml., respectivamente, 1 hora despus, las mismas declinan exponencialmente con un tiempo medio aproximado de 90 min. La administracin de dosis iguales de penicilina G y ampicilina produce concentraciones plasmticas mayores de este ltimo agente debido a su menor velocidad de eliminacin renal.34 La administracin de proveen Cid lleva al aumento de la concentracin y persistencia de la ampicilina en el plasma. Aproximadamente la mitad de una dosis oral se depura en el rin en las primeras 6 horas que siguen a la ingestin. Aproximadamente el 70% de una dosis intramuscular o
VELASCO Martn Alfonso, San Romn Del Barrio Luis, Serrano Molina Jos S., Martnez Sierra Rafael, Cadavid Torres Mara Isabel Farmacologa Fundamental Editorial Mc Gramw Hill Interamericana. 1era Edicin 2003. 34 LITTER Manuel Farmacologa Experimental y Clnica 6ta Edicin
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intravenosa de 500 mg se elimina por la orina en ese tiempo. El deterioro severo renal prolonga marcadamente la persistencia de la ampicilina en el plasma. La dilisis peritoneal es ineficaz para remover la droga de la sangre, pero la hemodilisis remueve aproximadamente el 40% de la reserva corporal en unas 7 horas. El reajuste de la dosis de ampicilina es necesario en presencia de disfuncin renal. La ampicilina aparece en la bilis, experimenta circulacin entero heptica y se excreta en cantidades apreciables por las heces. La concentracin biliar de la droga depende en grado sumo de la integridad de la vescula biliar y sus conductos. Cuando el conducto biliar comn est obstruido, la ampicilina no es detectable en la bilis. Preparados y vas de administracin: la ampicilina se vende para uso oral en cpsulas que contienen 250 500 mg, o en tabletas de 125mg; para uso parenteral, como la sal de sodio en frasquitos que contienen de 125mg a 10g; como sal de sodio para suspensin oral (125 o 250mg/ 5ml), y en gotas peditricas (100 mg/ml). La dosis vara de acuerdo al tipo y a la severidad de la infeccin tratada, a la funcin renal y a la edad. Para los nios, las dosis no pueden prescribirse basndose en el peso corporal ni en la superficie; como la droga se excreta principalmente por el rin, el estado de la funcin renal determina en gran medida la dosis: los nios muy pequeos necesitan dosis pequeas, y los de 3 a 4 aos pueden recibir cantidades casi tan grandes como los adultos. Para la enfermedad leve a moderadamente severa, la dosis oral para adultos es de 2 a 4 gr. por da dividida en porciones iguales tomadas c/6 horas. Para infecciones severas lo mejor es administrar la droga por va parenteral en dosis que van de 6 a 12 gr. por da. El tratamiento de la meningitis requiere el uso de grandes dosis, 300 a 400 mg/Kg. por da por va parenteral (en porciones iguales cada 4 horas) para nios, y 12 gr. o ms por da para adultos. Las soluciones deben prepararse frescas antes de la inyeccin.35

Presentacin comercial de la ampicilina, cpsulas de 500 mg.

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LEVINE Ruthr, Clark Byron B. farmacologa Acciones Y Reacciones Medicamentosas Editorial Salvat Editores. 2da Edicin.

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2.1.3 AMOXICILINA: Esta droga, una penicilina semisinttica susceptible a la penicilina, es anloga qumica y farmacolgica de la ampicilina. La droga es estable en medio cido y se destina al uso oral. El espectro antimicrobiano de la amoxicilina es esencialmente idntico al de la ampicilina, con la importante excepcin de que la amoxicilina parece ser menos efectiva que la ampicilina para la shigellosis.36 La amoxicilina se absorbe en el tracto gastrointestinal en forma rpida y completa que la ampicilina, y est es la principal diferencia entre ambas. Las concentraciones plasmticas mximas son de dos a dos veces y media mayores para la amoxicilina que para la ampicilina despus de la administracin oral de la misma dosis: se alcanzan a las 2 horas y su promedio es de 4 mg/ml administrando 250 mg. Los alimentos no interfieren en la absorcin. Debido quiz a la absorcin ms completa de este anlogo, la frecuencia de diarrea con amoxicilina es menor que con ampicilina. La incidencia de otros efectos adversos parece ser similar. Aunque la vida media de la amoxicilina es semejante a la de la ampicilina, concentraciones efectivas de amoxicilina administrada por va oral son detectables en el plasma el doble del tiempo que la ampicilina, debido tambin a la absorcin ms completa. Aproximadamente el 20% de la amoxicilina est ligado a las protenas del plasma, valor similar al de ampicilina. Aproximadamente el 50% de una dosis del antibitico se excreta en forma activa por la orina, en contraste con el 30% de ampicilina. Esto tambin tiene correlacin con la diferencia en la absorcin. El proveen Cid demora la excrecin de la droga. La amoxicilina se vende para uso oral en cpsulas (250 500mg), en suspensin oral (125 250mg/5ml) y en gotas peditricas (50mg/ml). La dosis recomendada de amoxicilina es similar a la de la ampicilina (250 a 500 mg en adultos), pero se administra tres veces al da en lugar de cuatro.

VELASCO Martn Alfonso, San Romn Del Barrio Luis, Serrano Molina Jos S., Martnez Sierra Rafael, Cadavid Torres Mara Isabel Farmacologa Fundamental Editorial Mc Gramw Hill Interamericana. 1era Edicin 2003.

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Presentacin comercial de la amoxicilina, cpsulas de 500 mg.

2.1.4 TETRACICLINAS: Historia: el desarrollo de las tetraciclinas antibiticas fue el resultado de una seleccin sistemtica de muestras de suelos recogidas en muchas partes del mundo en busca de microorganismos productores de antibiticos. El primero de estos compuestos, la clortetraciclina, se introdujo en 1948; dos aos despus se conoci la oxitetraciclina. La dilucidacin de la estructura qumica de estos agentes confirm su semejanza y sirvi de base para la produccin de un tercer miembro de este grupo, la tetraciclina. Poco despus de su desarrollo inicial, se comprob que las tetraciclinas eran muy efectivas contra las rickettsias, muchas bacterias grammpositivas y gramnegativas y los agentes responsables del linfogranuloma venreo, la conjuntivitis por inclusin y la psitacosis por las que se las consider como antibiticos de amplio espectro. Al confirmarse su actividad antimicrobiana in vitro, su efectividad en las infecciones experimentales y sus propiedades farmacolgicas, las tetraciclinas comenzaron a utilizarse ampliamente en la teraputica.37

Origen: la clortetraciclina y la oxitetraciclina son elaboradas por streptomyces aureofaciens y streptomyces rimosus, respectivamente. Los antibiticos se producen en caldo por fermentacin en tanque profundo. La tetraciclina se produce semisintticamente con clortetraciclina; tambin se ha obtenido de una especie de streptomyces. La demeclociclina
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Dr. MOSQUETA Gonzlez Jos Manuel, Dr. Galdos Anuncibay Pedro Farmacologa Clnica Para Enfermera Editorial Mc Graw Hill Interamericana. 3era Edicin.

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es el producto de un mutante de la cepa de streptomyces aureofaciens de la que se obtuvo por primera vez la clortetraciclina. Metaciclina, doxiciclina y minociclina son derivados semisintticos.38 Qumica, estabilidad y anlisis: las tetraciclinas son derivados estrechamente anlogos de la naftacenocarboxamida policclica. Las bases cristalinas son compuestos ligeramente amarillos, inodoros y un poco amargos. Son poco solubles en agua a pH 7 (0.25 a 0.5 mg/ml) pero forman sales de sodio y clorhidratos solubles. Aunque las bases y los clorhidratos son muy estables en forma de polvo seco, casi todos estos agentes pierden actividad con relatividad rapidez cuando estn en solucin.39 Efectos sobre los agentes microbianos: las tetraciclinas poseen una amplia gama de actividad antimicrobiana contra bacterias grammpositivas y gramnegativas. Tambin son efectivas contra algunos microorganismos de sensibilidad innata a muchos agentes quimioteraputicos, como rickettsias, micoplasma, chlamydia (los agentes de uretritis, linfogranuloma venreo, psitacosis, conjuntivitis por inclusin y tracoma), algunas micobacterias atpicas y amibas. Individualmente, tienen poca actividad contra los hongos verdaderos, pero pueden ejercer accin antifngica cuando se combinan con anfotericina. En general, los microorganismos grampositivos son afectados por concentraciones de tetraciclina menores que las especies gramnegativas, pero estos agentes son menos tiles para las infecciones causadas por bacterias grampositivas debido a problemas de resistencia y a la disponibilidad de agentes antimicrobianos superiores.40

Mecanismos de accin: el sitio de accin de las tetraciclinas es el ribosoma bacteriano, pero dos procesos por lo menos parecen necesarios para que estos antibiticos ganen acceso a los ribosomas de las bacterias gramnegativas. El primero es la difusin pasiva a travs de los poros hidrfilos de la membrana celular externa. Estas estructuras se han localizado especficamente dentro de la protena IA, una de las tres protenas de la envoltura. La minociclina y quiz la doxiciclina son ms lipoflicas que los otros anlogos y pasan directamente a travs de la membrana citoplasmtica
Dr. GOTH Andrs Farmacologa Mdica Editorial Interamericana, S.A. 5ta Edicin HIDALGO y Mondragn farmacia Qumica UNAM Editorial Harla. 40 VELASCO Martn Alfonso, San Romn Del Barrio Luis, Serrano Molina Jos S., Martnez Sierra Rafael, Cadavid Torres Mara Isabel Farmacologa Fundamental Editorial Mc Gramw Hill Interamericana. 1era Edicin 2003.
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interna. Este transporte puede requerir un portador proteico periplasmtico. Aunque la permeabilizacin de las bacterias grammpositivas por estas drogas se conocen menos. Tambin requiere un sistema independiente de energa. La segunda, se produce una vez que la Una vez que las tetraciclinas ganan acceso a la clula bacteriana, inhiben la sntesis de protenas, lo mismo que los aminoglucsidos se ligan especficamente a los ribosomas 30 S.41

Excrecin: todas las tetraciclinas se excretan por la orina y las heces, y la va principal para casi todas es el rin. Como la depuracin metablica renal de estas drogas se hace por filtracin glomerular, su excrecin se afecta significativamente con el estado de la funcin renal: Del 20 al 60% de una dosis intravenosa de 0.5 g de tetraciclina se excreta por la orina durante las primeras 24 horas. Del 20 al 55% de una dosis oral, de cualquier magnitud, se excreta por esta va. Del 10 al 35% de una dosis de oxitetraciclina se excreta en forma activa por la orina, donde es detectable a los 30 minutos y alcanza una concentracin mxima unas 5 horas despus de su administracin. Del 10 al 15% de dosis orales mltiples o nicas de clortetraciclina se recupera en la orina. La inyeccin por va intravenosa produce el 60% de excrecin urinaria durante las primeras 12 horas. La depuracin metablica de clortetraciclina por el rin es aproximadamente del 35% del ndice de filtracin glomerular y menor que la de oxitetraciclina. El ndice de depuracin metablica renal de demeclociclina es menos de la mitad de la tetraciclina.42 Aproximadamente el 50% de la metaciclina se excreta sin cambios por la orina, y aproximadamente el 5% se excreta por las heces durante un perodo de 72 horas.

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BEVAN John A.. Fundamentos de Farmacologa Introduccin y Principios De Accin D e Los Frmacos Editorial Harla. 2da Edicin. 42 SUMNER y Kalman Farmacologa Editorial Limusa. 2da Edicin

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Efectos indeseables: todas las tetraciclinas producen diversos grados de irritacin gastrointestinal en algunas personas; estos efectos son ms comunes despus de la administracin por va oral de las drogas. Puede haber ardor, molestias epigstricas y abdominales, nuseas y vmitos. Cuanto mayor es la dosis, mayor es la posibilidad de una reaccin irritativa. Las molestias gstricas pueden controlarse por la administracin de las tetraciclinas junto con los alimentos (no leche ni productos lcteos) o anticidos que contengan aluminio, magnesio o calcio. Las nuseas y vmito ceden a menudo si contina la medicacin y con frecuencia pueden controlarse con una reduccin temporaria de la dosis o con el uso de cantidades ms pequeas a intervalos frecuentes, aunque se han producido lceras esofgicas. Los efectos irritantes de las tetraciclinas tomadas por va oral tambin pueden provocar diarrea. En estos casos las heces, frecuentes y lquidas, no contienen sangre ni leucocitos. Efectos biolgicos distintos a los alrgicos o txicos: como todos los agentes antimicrobianos, las tetraciclinas administradas por va oral o parenteral pueden provocar sobreinfecciones debidas por lo general a cepas de bacterias o levaduras resistentes a estos agentes. Las infecciones vaginales, orales, farngeas y aun sistmicas por las levaduras y hongos, particularmente cndida, no son raras; tienden a ocurrir ms a menudo en los individuos con trastornos como diabetes, leucemia, lupus eritematoso sistmico, vasculitis difusa y linfoma, especialmente si tambin se administran esteroides. La frecuencia de estas infecciones parece ser mucho mayor con las tetraciclinas que con las penicilinas.43 Entre las sobreinfecciones ms importantes asociadas con la administracin de las tetraciclinas figuran las que afectan al tracto intestinal, que puede producirse con tratamiento por va oral o parenteral. La posibilidad de la diarrea frmaco-inducida se deba a infeccin activa del intestino merece considerarse seriamente en todos los casos. Usos teraputicos: las tetraciclinas se han usado ampliamente para el tratamiento de enfermedades infecciosas y como aditivos en alimentos
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BERTRAM G. Katzung Farmacologa Bsica y Clnica 6ta Edicin.

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para animales con el fin de facilitar el crecimiento. Ambos usos han trado apareado una creciente resistencia bacteriana a estas drogas. Debido a esto y al desarrollo de nuevos agentes antimicrobianos que son ms efectivos para infecciones especficas, y menos txicos, el nmero de indicaciones para el uso de las tetraciclinas ha disminuido.44 Estos agentes son tiles en enfermedades por rickettsias y bacterianas, en infecciones producidas por algunos micoplasmas y en trastornos causados por chlamydia. Entre las enfermedades infecciosas que combaten con comprobada eficacia figuran fiebre maculosa de las montaas rocosas, tifus murino, tifus exantmico epidmico, tifus de los matorrales, fiebre Q, linfogranuloma venreo, tularemia, brucelosis, gonorrea, algunas infecciones en el tracto urinario, infecciones oculares granuloma inguinal, sfilis y enfermedades debidas a bacteroides y clostridium.

Presentacin comercial de la Tetraciclina, cpsulas de 500 mg.

2.2 MACRLIDOS 2.2.1 ERITROMICINA: Historia y origen: La eritromicina es un antibitico de eficacia oral, descubierto en 1952 por Mc Guire y Col. en los productos metablicos de una cepa de Streptomyces erythreus (waksman), obtenida originalmente de una muestra de suelo recogida en el archipilago filipino.45

Actividad antibacteriana: la eritromicina puede ser bacteriosttica o bactericida. Segn el microorganismo y la concentracin de la droga. La actividad bactericida es mxima contra un pequeo nmero de
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Ibid

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Dr. MOSQUETA Gonzlez Jos Manuel, Dr. Galdos Anuncibay Pedro Farmacologa Clnica Para Enfermera. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. 3era Edicin.

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microorganismos de divisin rpida y aumenta marcadamente cuando el pH del medio es de 5.5 a 8.5. el antibitico es ms efectivo in vitro contra cocos grampositivos como streptococcus pygenes y strep. Pneumoniae, para los cuales la concentracin inhibitoria mnima es de 0.001 a 0.2 mg/ml. Las cepas resistentes de estas bacterias son raras y generalmente se aslan de poblaciones recientemente expuestas a antibiticos macrlidos. Las cepas de S. pneumoniae y S. pyogenes que se han seleccionado por su resistencia a la eritromicina tambin son a menudo resistentes a la lincomicina.46 Mecanismos de accin: la eritromicina y otros antibiticos macrlidos inhiben la sntesis de protenas unindose a subunidades ribosomales 50 S de microorganismos sensibles. La eritromicina puede interferir en la unin del cloranfenicol, que tambin acta en este sitio. Algunos microorganismos resistentes con cambios mutacionales en componentes de esta subunidad del ribosoma no ligan la droga. La asociacin entre la eritromicina y el ribosoma es reversible y slo se produce cuando la subunidad 50 S est libre de molculas de RNA t portadoras de cadenas nacientes de pptidos. La produccin de pequeos pptidos contina normalmente en presencia del antibitico, pero la de homopptidos altamente polimerizados se suprime. Las bacterias gramm positivas acumulan unas 100 veces ms eritromicina que los microorganismos gramm negativos. La formula no ionizada de la droga es mucho ms permeable a las clulas, y esto explica la mayor actividad antimicrobiana que se observa con pH alcalino.47 Absorcin, distribucin y excrecin: la eritromicina base se absorbe adecuadamente en la parte superior del intestino delgado; es inactivada por el jugo gstrico y la droga se administra por ello en tabletas con cubierta entrica que se disuelven en el duodeno. Los alimentos en el estmago demoran su absorcin definitiva. Las concentraciones plasmticas mximas no pasan de 0.3 a 5.0 mg/ml 4 horas despus de la administracin oral de 250mg de la base, y 0.3 a 1.0 mg/ml despus de la ingestin de una tableta de 500 mg. Altas concentraciones de eritromicina pueden alcanzarse por administracin intravenosa. Los valores son aproximadamente 10 mg/ml en 1 hora despus de la administracin intravenosa de 500 a 1000 mg de lactobionato o gluceptato de eritromicina. Slo el 2 al 5% de la eritromicina administrada por va oral se excreta en forma activa por la orina; de 12 a 15%, despus de una infusin intravenosa. Cuando se administran por va
GOODMAN y Gilman Las Bases Farmacolgicas De La Teraputica Editorial Mdica Panamericana S.A. 8ava Edicin. 47 Idem.
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oral dosis elevadas de eritromicina, las heces pueden contener hasta 0.5 mg/g. El antibitico se concentra en el hgado y se excreta en forma activa por la bilis y puede contener hasta 250 mg/ml cuando las concentraciones plasmticas son muy altas. La vida media de la eritromicina es de 1 a 4 horas aproximadamente.48 La eritromicina se difunde fcilmente por los lquidos intracelulares, y la actividad antibacteriana puede lograrse prcticamente en todas las partes excepto en el cerebro y el lquido prosttico; las concentraciones son aproximadamente de 40% de las plasmticas. El grado de unin de la eritromicina a las protenas plasmticas vara entre las diferentes formas de la droga pero probablemente pasa siempre del 70%. La eritromicina atraviesa la barrera placentaria y sus concentraciones en el plasma fetal son de 5 a 20% de la circulacin materna. Preparados, vas de administracin y dosis: preparados orales.- La eritromicina (EMYCIN, ILOTYCIN) se vende en tabletas revestidas por cubierta entrica que contienen 250 mg de la droga, o en tabletas recubiertas de film que contienen 500 mg. Las tabletas de estearato de eritromicina, (BRISTAMYCIN, ERYTHROCIN STEARATE, ETHRIL) contienen 125, 250 500 mg cada una. El estolato de eritromicina se vende en cpsulas (125 y 250 mg) tabletas (500 mg), tabletas masticables (125 y 250 mg), suspensin oral (125 y 250 mg/5 ml) y gotas (100 mg/ml).49 El etilsuccinato de eritromicina (PEDIAMYCIN), se vende en grnulos o polvo para suspensin oral (200 400 mg/5 ml), tabletas masticables (200 mg), tabletas con revestimiento de film (400 mg) y gotas (100 mg/2.5 ml). Preparados parenterales.- El gluceptato de eritromicina estril, (ILOTYCIN GLUCEPTATE) y el lactobionato de eritromicina para inyeccin (ERYTHROCIN LACTOBIONATE), se venden para inyecciones intravenosas en forma de polvos secos estriles (250 mg 500 mg o 1 g de antibitico) La inyeccin de etilsuccinato de eritromicina (ERYTHROCIN ETHYLSUCCINATE) contiene 50 mg/ml en recipientes de 2 a 10 ml para

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BEVAN John A.. Fundamentos de Farmacologa Introduccin y Principios De Accin De Los Frmacos Editorial Harla. 2da Edicin. 49 LITTER Manuel Farmacologa Experimental y Clnica 6ta Edicin.

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inyeccin intramuscular. Este preparado incluye aminobenzoato de butilo (2%) como anestsico local. 50 La dosis oral habitual de eritromicina para adulto es de 1 a 2 gr por da en tomas iguales, generalmente cada 6 horas, segn la naturaleza y severidad de la infeccin. Dosis diarias de eritromicina de hasta 8gr por va oral durante 3 meses han sido bien toleradas. No deben ingerirse alimentos inmediatamente antes ni despus de la administracin oral de eritromicina base; esta precaucin no es necesaria si se administra el estolato. La dosis oral de eritromicina para nios es de 30 a 50 mg/kg por da, dividida en 4 porciones. La inyeccin intramuscular de eritromicina no se recomienda por ser dolorosa. La administracin intravenosa se usa poco y se reserva para el tratamiento de infecciones severas. Las dosis habitual es de 0.5 a 1 gr c/6 horas; 1 gr de eritromicina (gluceptato) se ha administrado por va intravenosa cada 6 horas durante 4 semanas sin dificultades, excepto tromboflebitis en el sitio de la inyeccin. Efectos indeseables: la eritromicina rara vez causa efectos indeseables serios. Entre las reacciones alrgicas tenemos fiebre, eosinofilia y erupciones cutneas, que pueden aparecer solas o combinadas; cada una desaparece poco despus de suspender el tratamiento. La hepatitis colosttica es el efecto secundario ms notable. Se debe principalmente al estolato de eritromicina. La enfermedad comienza despus de 10 a 20 das del tratamiento y se caracteriza inicialmente por nuseas, vmitos y dolor abdominal. Este imita a menudo a la colecistitis aguda y se han hecho operaciones innecesarias por ese motivo. Seguidos poco despus de ictericia, que a su vez puede acompaarse de fiebre, leucocitosis, eosinofilia y aumento de la actividad plasmtica de las transminazas.51 La eritromicina produce a menudo efectos irritativos. La administracin oral, especialmente en grandes dosis, se acompaa con mucha frecuencia de molestias epigstricas que pueden ser muy severas; la inyeccin intramuscular de cantidades mayores de 100 mg produce dolor severo que persiste durante horas. La infusin intravenosa de dosis de 1 gr, incluso disuelto en gran volumen, est seguida casi regularmente de tromboflebitis.

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Idem. Avendao Lpez Mara del Carmen. Introduccin A La Qumica Farmacutica 1era Edicin 1993. Editorial Interamericana Mc Graw Hill.

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Presentacin comercial de la Eritromicina, cpsulas de 250 mg.

2.3 AMINUGLUCSIDOS 2.3.1 CLINDAMICINA: Su empleo debera reservarse para pacientes que no pueden ser tratados con penicilina o eritromicina. Puesto que sus efectos adversos pueden ser graves, pocas veces se aplican a pacientes dentales. Aunque se ha sealado cierto xito en el plan de tratamiento en pacientes con Periodontitis resistentes que no han respondido a otros antibiticos adyuvantes.52 Mecanismos de accin: Estos antibiticos inhiben la sntesis protenica bacteriana y generalmente son bacteriostticos, pero en dosis menos elevadas, son bactericidas. Espectro de actividad: su espectro antibacteriano es semejante al de las eritromicinas. Por su capacidad para penetrar al tejido seo, son particularmente tiles en el tratamiento de la osteomielitis, incluyendo el hueso alveolar. Tambin son los frmacos de eleccin para infecciones graves producidas por microorganismos anaerobios. Metabolismo: la clindamicina se absorbe casi por completo en el aparato gastrointestinal, se excreta por las heces orina y bilis, siendo sta ltima la va la ms importante.

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Dr. MOSQUETA Gonzlez Jos Manuel, Dr. Galdos Anuncibay Pedro. Farmacologa Clnica Para Enfermera. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. 3era Edicin.

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Dosis y presentacin: se encuentran disponibles en cpsulas, suspensiones y preparaciones inyectables. La dosis bucal vara de acuerdo con la sal prescrita. Efectos adversos: la frecuencia de diarrea con este frmaco es alta. La diarrea grave se trata en ocasiones con xito reestablecimiento el equilibrio hidroelectroltico y con vancomicina. Otros efectos colaterales incluyen glositis, estomatitis, nusea, vmito, comezn, vaginitis y cambios en las clulas sanguneas.

Presentacin comercial de la Clindamicina, cpsulas de 300 mg.

2.3.2 VANCOMICINA: Es til en el tratamiento de y prevencin de endocarditis bacteriana; el nico derivado disponible comercialmente es el dicloruro de vancomicina. Mecanismos de accin: es bactericida y ejerce su efecto al inhibir la sntesis de la pared celular. Dosis y presentacin: se encuentra disponible como solucin acuosa para uso bucal, y en forma inyectable para uso intravenoso. La dosis bucal es de 0.5 a l gr cada 6 hrs. y 2 gr diariamente dividido en dos a cuatro dosis. Espectro: es bactericida para microorganismos grampositivos. Metabolismo: penetra a la mayor parte de los lquidos corporales, incluyendo el cefalorraqudeo cuando las meninges estn inflamadas.

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Su principal va de excrecin son los riones. Se absorbe de manera deficiente a travs de la mucosa bucal y algunos estudios han revelado mejora en la gingivitis despus de su aplicacin tpica.53 Efectos adversos: los efectos colaterales son graves, por lo que deber restringirse a la profilaxis de la endocarditis bacteriana y en infecciones grampositivas donde otros antibiticos son ineficaces. Los efectos indeseables incluyen flebitis, dolor en el sitio de la inyeccin, sordera, cambios txicos en el rin, anafilaxis, comezn y fiebre

Presentacin comercial de la Vancomicina, solucin inyectable de 500 mg.

2.3.3 ESTREPTOMICINA Es un antibitico til en odontologa slo en la profilaxis de ciertos pacientes con antecedentes de complicaciones por fiebre reumtica. Tambin es til en el tratamiento de tuberculosis y endocarditis bacteriana.54 Mecanismos de accin: es bactericida, inhibe la sntesis de protena bacteriana.

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Dr. MOSQUETA Gonzlez Jos Manuel, Dr. Galdos Anuncibay Pedro. Farmacologa Clnica Para Enfermera. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. 3era Edicin.
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Idem.

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Espectro: es eficaz contra microorganismos gramnegativos, grampositivos y acidorresistentes. Desafortunadamente, la resistencia bacteriana aparece con rapidez. Dosis y presentacin: se encuentra slo en forma inyectable; la dosis para va intramuscular, que es aplicable en casos dentales, es de 15 a 25 mg/Kg. de peso corporal dividida en dos dosis diarias. Metabolismo: se absorbe en el aparato digestivo, se debe utilizar la va parenteral. Se distribuye a travs del plasma y en todos los lquidos extracelulares antes de ser excretada por riones para sufrir cambios. Efectos adversos: es comn el dao grave al octavo par craneal, causando prdida tanto del equilibrio como del odo. Tambin puede causar trastornos sanguneos y dao renal grave. Produce reacciones alrgicas, que van desde comezn hasta el shock.

Presentacin comercial de la Estreptomicina

2.4 ANTIMOCTICOS 2.4.1 KETOCONAZOL Esta aprobado para el tratamiento bucal de las infecciones micticas generalizadas. Tambin es til para el tratamiento de candidiasis bucal. Mecanismos de accin: interfiere en la sntesis de las substancias qumicas necesarias para formar la membrana plasmtica de los hongos.

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Metabolismo: su absorcin por aparato digestivo es mejor que la de la nistatina. Se metaboliza en el hgado y slo pequeas cantidades se encuentran en la orina y heces. Dosis y presentacin: se presenta en tabletas, y tambin como ungento. La tableta est disponible en cantidades de 200 mg. Para la candidiasis bucal, la dosis habitual es de 200 mg. diarios por 10 das.

Presentacin comercial de el Ketoconazol, Tabletas de 200 mg.

2.4.2 MICONAZOL: Se clasifica como un imidazol y tiene el mismo mecanismo de accin que el ketoconazol. Sin embargo, se emplea principalmente como preparado vaginal antimictico y de aplicacin tpica para la piel.55 Sus principales efectos secundarios son irritacin, ardor o maceracin. Se considera seguro para utilizarse durante el embarazo porque por aplicacin tpica se absorbe menos del 1%.

Presentacin comercial del Miconazol, crema al 2%.

BOWMAN W.C. Rand M.J. Farmacologa bases Bioqumicas y Patolgicas Editorial Interamericana. 2da Edicin

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2.4.3 NISTATINA: Es muy til para el tratamiento de la moniliasis bucal o vaginal. Este frmaco se une a la membrana de recubrimiento de hongos susceptibles, alterando la permeabilidad de la membrana celular y originando la muerte de las clulas.56 Metabolismo: Este frmaco se puede administrar por va bucal aunque se absorbe muy poco en el aparato gastrointestinal. Tampoco se absorbe por la piel y mucosas. No se administra por va parenteral. Efectos adversos: los efectos colaterales incluyen nusea, vmito y diarrea despus de la ingestin. Tambin parece ser seguro durante el embarazo. Dosis y presentacin: se encuentra disponible en forma de tabletas o lquido para administracin bucal o vaginal y como ungento o crema para uso tpico o vaginal.

Presentacin comercial de la Nistatina

2.5 OTROS 2.5.1 METRONIDAZOL: El metronidazol es un tricomonicina de accin directa. Las cepas de T. vaginalis sensibles mueren con una concentracin menor de 0.05 mg/ml del frmaco en condiciones de anaerobiosis; se necesitan concentraciones mayores en presencia de un 1% de oxgeno o en cepas provenientes de

CLARK Wesley G., D. Brater Craig Johnson Alice R. Farmacologa clnica Editorial Mdica Panamericana. 12ava Edicin 1991.

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pacientes que metronidazol.57

presenten

una

respuesta

teraputica

deficiente

al

El metronidazol tambin posee actividad antibacteriana contra todos los cocos anaerobios y tambin contra bacilos anaerobios gramnegativos, incluyendo especies de bacteroides y bacilos anaerobios grampositivos esporulados. El metronidazol es clnicamente efectivo en las tricomoniasis, la amebiasis y la giardiasis, as como una variedad de infecciones producidas por bacterias anaerobias obligadas. Otros efectos de los nitroimidazoles incluyen supresin de la inmunidad celular, mutagnesis, carcinognesis y sensibilizacin a la radiacin de clulas hipxicas. El mecanismo de accin de los nitroimidazoles se refleja en una toxicidad selectiva para los microorganismos anaerobios o microaerbios y para clulas anxicas e hipxicas. El grupo nitro del metronidazol acta como aceptor de electrones provenientes de protenas para el transporte de electrones. Como las flavoprotenas en las clulas de mamferos y las ferrodoxinas a su equivalente en las bacterias y los desva de su va normal productora de energa. Se piensa que las formas qumicamente reactivas reducidas del frmaco conducen a la formacin de productos citotxicos que destruyen la clula. En combinacin con la amocixilina o ampicilina, es eficaz para el tratamiento de las periodontitis. Absorcin, destino y excrecin.- el frmaco en general es absorbido en forma completa y rpida despus de su administracin oral, alcanzando concentraciones en el plasma de alrededor de 10 mg/ml aproximadamente en 1 hora despus de una dosis nica de 500 mg. Una relacin lineal entre la dosis y la concentracin plasmtica corresponde a dosis de entre 200 y 2.000 mg. Dosis repetidas cada 6 a 8 horas dan lugar a una acumulacin del frmaco. La vida media es de 8 horas y su distribucin es aproximadamente el del total del agua del cuerpo. Casi el 10% se une a las protenas plasmticas. Tiene buena penetracin en los tejidos y fluidos corporales, incluyendo secreciones vaginales, lquido seminal, saliva y leche materna.
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Dr. GOTH Andrs Farmacologa Mdica Editorial Interamericana, S.A. 5ta Edicin.

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Tambin se logran concentraciones teraputicas en el lquido cefalorraqudeo. Tanto el metronidazol como algunos de sus metabolitos se excretan inalterados en distinta proporcin por la orina despus de la administracin oral del compuesto original. El hgado es el rgano donde se metaboliza la mayor parte del frmaco y es responsable de ms del 50% de la depuracin sistmica del metronidazol. Los dos metabolitos principales son el resultado de la oxidacin de cadenas laterales; ambos tienen actividad antitricomonas. En algunos pacientes, la orina puede tornarse marrn rojizo debido a la presencia de pigmentos no identificados que derivan del frmaco.58 Preparados, vas de administracin y dosificacin: el metronidazol se encuentra como tabletas de 250 y 500 mg para administracin oral. Tambin se dispone de formas farmacuticas para infusin intravenosa. El benzolo de metronidazol, una forma inspida del metronidazol, puede obtenerse en algunos pases como suspensin oral para uso peditrico. El rgimen ms aceptado para adultos es de 1 tableta de 250 mg, dada por va oral 3 veces por da durante 7 das. Algunos prefieren una dosis nica de 2 gr que puede ser igualmente efectiva. En el caso de infecciones rebeldes, cuando se debe recurrir a ciclos repetidos y dosis mayores del frmaco, se recomienda instaurar intervalos de 4 a 6 semanas entre los ciclos de tratamiento.59 El metronidazol es til para el tratamiento de infecciones graves ocasionadas por bacterias anaerobias susceptibles, incluyendo bacteroides, clostridium, fusobacterium, peptococcus y eubacterium. Toxicidad e interacciones medicamentosas: sus efectos colaterales rara vez son tan graves como para causar la interrupcin del tratamiento. Los ms comunes son cefalea, nuseas, sequedad de la mucosa oral, sabor metlico. Ocasionalmente se presentan vmitos, diarrea y malestar abdominal. Lengua saburral, glositis y estomatitis pueden ocurrir durante el tratamiento. Tambin se han observado efectos neurotxicos por el metronidazol. Pueden presentarse mareos, vrtigos y muy rara vez

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BERTRAM G Katzung. Farmacologa Bsica y Clnica 6ta Edicin. GOODMAN y Gilman. Las Bases Farmacolgicas De La Teraputica Editorial Mdica Panamericana. 8ava Edicin

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encefalopata y convulsiones. Tambin se ha informado la aparicin de urticaria, prurito y una sensacin de presin plvica. 60 El tratamiento debe descontinuarse rpidamente cuando se produce ataxia, convulsiones o cualquier otro sntoma que indique un compromiso del SNC. El metronidazol est contraindicado en pacientes con una patologa activa del SNC. En pacientes que padecen de enfermedad heptica obstructiva grave, cirrosis alcohlica o disfuncin renal debe reducirse la posologa. Es incompatible con la ingesta de alcohol.

Presentacin comercial de el Metronidazol, comprimidos de 250 mg.

2.6 SULFONAMIDAS Aunque son eficaces en algunas infecciones de origen dental, los antibiticos son mejores y ms seguros. Por tanto, las sulfonamidas estn indicadas en aquellas infecciones de origen dental donde no se pueden utilizar antibiticos. Estn contraindicadas para aplicacin tpica a la mucosa bucal, ya que son bastante alergnicas. Mecanismos de accin: son bacteriostticas. Por ser estructuralmente semejantes al cido paraaminobenzoico, impiden su utilizacin por la bacteria, ya que dicho cido es importante en el metabolismo bacteriano; puesto que se utiliza para la formacin de cido flico, el cual es esencial para la vida de la mayor parte de los microorganismos.61

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GOODMAN y Gliman. Las Bases Farmacolgicas De La Teraputica Editorial Mdica Panamericana. 8ava Edicin Dr.GOTH Andrs Farmacologa Mdica Editorial Interamericana, S.A. 5ta Edicin.

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Dosis y presentacin: se encuentran disponibles como tabletas, suspensin, cremas y supositorios vaginales; generalmente se administran por va bucal, aunque tambin existen presentaciones parenterales. La dosis vara con el producto y el trastorno que se va a tratar. Espectro: son eficaces contra muchos microorganismos grampositivos y algunos gramnegativos. Tambin contra algunos virus grandes del tracoma y linfogranuloma venreo. Metabolismo: entran al plasma, se concentran con rapidez en la orina. Algunas se excretan sin cambios, en tanto que otras se metabolizan en hgado. Muchas bacterias desarrollan un alto grado de resistencia a las sulfonamidas durante la teraputica. Debido a que las sulfonamidas se concentran en la orina, se pueden formar cristales en el aparato urinario como complicacin de la teraputica. Por tanto, las sulfonamidas usualmente se administran con grandes cantidades de lquidos y combinadas con otras sulfonamidas para disminuir la concentracin de uno.62 Efectos adversos: producen diversos efectos colaterales; los ms comunes son reacciones alrgicas, con mayor frecuencia, urticaria, comezn, fiebre, prurito, dermatitis y fotosensibilidad. Otros efectos colaterales incluyen: nusea, vmito, diarrea, dolor de cabeza, mareo, vrtigo, tinitus y depresin mental. Algunas sulfonamidas no son solubles en el medio alcalino, tambin se administran sustancias como bicarbonato de sodio junto con la teraputica para hacer la orina ms alcalina. Estos frmacos tambin producen discrasias sanguneas, cuyos signos clnicos son irritacin de garganta, fiebre, palidez e ictericia.
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Presentacin comercial de la Trimetoprina y Sulfametoxazol, comprimidos de 160 mg 800 mg.

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BECKMAN Harry Farmacologa y Teraputica Clinica Editorial Interamericana, S.A.

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SECCIN 3: 3.1 ANALGSICOS UTILIZADOS EN ODONTOLOGA ANALGSICOS ANTIPIRTICOS Y ANTIINFLAMATORIOS. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) constituyen un gran grupo de frmacos con accin antitrmica, (naproxeno, nabumetona, meloxicam). Actan inhibiendo la sntesis de prostaglandinas al bloquear la enzima cicloxigenasa. Las prostaglandinas actan como transmisores y mediadores en los procesos inflamatorios, en el dolor y en el control de los centros termorreguladores del hipotlamo, por lo que la funcin antipirtica de estos frmacos se explica por su efecto perifrico antiinflamatorio y por su efecto central termorregulador. Tambin contribuyen a bajar la fiebre y dos efectos secundarios de estos frmacos: la vasodilatacin perifrica y el aumento de la sudoracin.64 Todos presentan buena absorcin por va digestiva. Su principal inconveniente es la irritacin de la mucosa digestiva (por cualquier va de administracin) que desencadena gastralgias, lcera pptica y hemorragia digestiva. A largo plazo pueden producir alteraciones renales (insuficiencia renal crnica) y hepticas, por lo que en nios deben usarse preferentemente la aspirina, el ibuprofeno y el paracetamol. Mecanismos de accin de los antiiflamatorios no esteroides: concentraciones pequeas de aspirina e indometacina inhiban la produccin de enzimtica de prostaglandinas, estas participan en la patogenia de la inflamacin y la fiebre. Las prostaglandinas siempre se liberan cuando hay dao celular, los antiinflamatorios no esteroides inhiben la sntesis y liberacin de estas sustancias en todas las clulas. Los antiinflamatorios casi nunca inhiben la formacin de eicosanoides, como los leucotrienos.65 El proceso inflamatorio incluye una serie de fenmenos que pueden ser desencadenados por diversos estmulos (agentes infecciosos, isquemia, interacciones antgeno anticuerpo, lesiones trmicas o fsicas de otra ndole). Las respuestas inflamatorias surgen en tres fases diferentes. Una fase transitoria aguda que se caracteriza por vasodilatacin local y mayor permeabilidad capilar.
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GOODMAN y Gilman Las Bases Farmacolgicas De La Teraputica Editorial mdica Panamericana S.A. 8ava Edicin 1991. 65 SUMNER y Kalman Farmacologa Editorial Limusa. 2da Edicin

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Una fase subaguda tarda que se identifica ms bien por infiltracin de leucocitos y fagocitos. Una fase proliferativa crnica en que se advierten degeneracin y fibrosis tisulares. El dolor acompaa a la inflamacin y lesin tisular, quiz es consecuencia de la estimulacin local de las fibras del dolor y mayor sensibilidad a l, en mayor porcentaje como consecuencia de un aumento en la excitabilidad de las neuronas centrales de la mdula espinal. La regulacin de la temperatura corporal necesita un equilibrio finsimo entre la produccin y prdida de calor; el hipotlamo regula el punto prefijado en que se conserva la temperatura del cuerpo. En la fiebre, el nivel de este punto termorregulador aumenta y los antiinflamatorios no esteroides intervienen en su normalizacin. La fiebre puede ser consecuencia de infeccin o secuela de lesin tisular, inflamacin, rechazo al injerto, cncer u otros cuadros patolgicos.

ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDES Los antiinflamatorios esteroides son ms potentes y sus indicaciones en las enfermedades reumticas y del tejido conjuntivo estn limitadas a lupus eritematoso generalizado, polimiositis y dermatomiositis, algunas formas de vasculitis y la artritis reumatoide en determinados casos. Las dosis son variables y debern ser ajustadas segn la evolucin del paciente.67 Su va de administracin puede ser bucal o parenteral y la duracin del tratamiento depende del cuadro clnico que se intenta controlar o suprimir. Los esteroides de depsito estn indicados en algunos padecimientos monoarticulares y de tejidos blandos, en los que se ha descartado la presencia de un proceso infeccioso. La aplicacin en un solo sitio no debe exceder de dos a tres inyecciones.

Las contraindicaciones son antecedentes de lcera pptica, diabetes mellitus y procesos infecciosos en actividad, especialmente tuberculosis.

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LEVINE Ruthr, Crack Byron B.. Farmacologa Acciones Medicamentosas Editorial Salvat Editores. 2da Edicin

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Insuficiencia cardiaca. Retencin importante de lquidos, hipertensin arterial severa y osteoporosis avanzada.

3.2

SALICILATOS 3.2.1 CIDO ACETIL SALICLICO

El cido acetil saliclico a pesar de la introduccin de muchas drogas nuevas sigue siendo probablemente el agente analgsico, antipirtico y antiinflamatorio ms empleado, se conserva como el primer medicamento de eleccin y sirve como estndar con el cual se mide la potencia de los dems analgsicos antiinflamatorios. La quinina extrada de la corteza del rbol de la aquina es uno de los remedios ms antiguos para el alivio del dolor leve y la fiebre. La corteza del sauce se emple en la medicina popular por aos para indicaciones similares. En el 1763, el reverendo Edmund Stone observ que el sabor amargo de la corteza del sauce tena reminiscencia del sabor de la corteza de la quina. Ms tarde se descubri que al hidrolizarse la saliclica produca cido acetil saliclico, el cual, fue sintetizado en 1853 pero no se utiliz sino hasta 1899 cuando se descubrieron sus propiedades. A causa de su eficacia y bajo costo reemplaz rpidamente a los productos naturales ms tiles en esa poca y ha permanecido durante ms de 90 aos como uno de los remedios ms empleados. El cido saliclico o cido ortohidroxibenzico es tan irritante que solo puede usarse externamente. Es un cido orgnico simple y se ha sintetizado formando dos grandes clases que son, los steres del cido saliclico obtenido por sustitucin en el grupo carboxilo y los steres del salicilato de cido orgnico en el cual se conserva el grupo carboxilo y la sustitucin se hace en el grupo H.68

USOS: A. Analgsico.- se utiliza mas que cualquier otra clase de droga para aliviar el dolor, en particular cefalea, mialga, odontalga y otros
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GOODMAN y Gilman Las Bases Farmacolgicas De La Teraputica Editorial Mdica Panamericana S.A. 8ava Edicin.

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dolores que surgen de la estructura tegumentaria y no viscerales como el que se relaciona con el abdomen agudo, clico renal, pericarditis o infarto al miocardio. Producen analgesia a travs de una accin perifrica bloqueando la formacin del impulso del dolor y de una accin central, posiblemente localizada en el hipotlamo. La accin perifrica puede predominar y probablemente implica la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas y/o la accin de otras sustancias que sensibilizan a los nocipresores al estmulo mecnico o qumico. B. Antiinflamatorio.- las dosis altas se recomiendan en el tratamiento de la artritis reumtica y otras alteraciones inflamatorias en diferentes partes del cuerpo.

C. Antipiresis.- disminuye la temperatura corporal elevada, tambin aumenta el consumo del oxgeno y el ndice del metabolismo basal. Va de administracin y dosis: los dos preparados ms comunes son el salicilato y el cido acetil saliclico. El salicilato de sodio se vende en tabletas que contienen 325 a 650 mg. de droga y en solucin inyectable para uso parenteral. La aspirina viene en tabletas, cpsulas y supositorios, en dosis de 65 a 975 mg. para administracin oral o rectal. Farmacocintica y metabolismo: Absorcin.- los salicilatos ingeridos por va oral se absorben rpidamente en parte en el estmago, pero principalmente en el intestino delgado superior. Distribucin.- se distribuyen en casi todos los lquidos intercelulares (lquido sinovial, cefalorraqudeo, saliva y leche). Biotransformacin y excrecin.- la biotransformacin tiene lugar en muchos tejidos pero principalmente en el retculo endoplasmtico y mitocondrias hepticas. Los salicilatos se excretan por el rin, y son transportados por la orina como cido saliclico libre en un 10%, cido salicilnico 75%, glucornidos de saliclico fenlico 10%, cido gentcico mayor de 1% y aclico 5%. Sin embargo, la excrecin de salicilato libre es sumamente variable y depende de la dosis y del pH urinario.

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Indicaciones.contra el dolor proveniente de estructuras interligamentales, mialgias, neuralgias, artralgias, cefalea y dismenorrea como antipirtico y como antiinflamatorio en condiciones como la artritis, lupus eritematoso sistmico, fiebre reumtica y gota. Se usa por su actividad queratoltica para eliminar excrecencias de la piel. Contraindicaciones.- hipersensibilidad a los salicilatos. Los pacientes con asma, fiebre de heno o plipos nasales tienen mayor incidencia de reacciones de hipersensibilidad. Deben usarse con precaucin en presencia de lcera pptica o junto con la terapia anticoagulante, as como en pacientes con enfermedad cardiaca, los salicilatos pueden causar insuficiencia cardiaca cuando se usan en grandes dosis para enfermedades reumticas, deficiencia de vitamina K y despus de una ciruga. Mecanismos de accin.- inhibe la actividad de las enzimas ciclooxigenasa para disminuir la formacin de precursores de las prostaglandinas y trombos anos a partir del cido araquidnico. Toxicologa.- los salicilatos por su presencia muy difundida, a menudo originan intoxicaciones graves y se sospechan por una hiperventilacin, acidosis graves, irritabilidad, psicosis, fiebre, coma, colapso cardiovascular e irritacin local del estmago. Sobredosis de cantidades mayores de 35 mg-100ml., en nios y en adulto 10 a 30gr de salicilato de sodio o aspirina ha causado la muerte. La dosis letal de salicilato de metilo es mucho menor que la de salicilato de sodio. Slo 4 ml. (4.7g) pueden ser fatales en nios.69 SIGNOS Y SNTOMAS: salicilismo, prdida de la audicin, confusin, diarrea severa contnua, mareos, somnolencia, respiracin rpida o lenta, dolor de cabeza, aumento de la sudoracin, nuseas, vmito, dolor de estmago, tinitus, convulsiones, alucinaciones y nerviosismo.

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AVENDAO Lpez Mara Del Carmen Introduccin A La Qumica Farmacutica Editorial Interamericana Mc Graw Hill. 1era Edicin.

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3.3 DERIVADOS DEL PARAMINOFENOL.

3.3.1 ACETAMINOFENO El acetaminofeno es una alternativa efectiva de la aspirina como agente analgsico y antipirtico; a diferencia de la aspirina, su actividad antiinflamatoria es dbil. Por ser bien tolerado, carece de muchas acciones colaterales de la aspirina y ser de venta libre, el acetaminofeno ha ganado un lugar prominente como analgsico casero comn. Sin embargo, la sobredosis aguda puede ocasionar dao heptico fatal, habiendo crecido en forma alarmante el nmero de autointoxicaciones y suicidios. Adems, muchos individuos, mdicos incluidos, parecen no conocer la poca actividad antiinflamatoria del acetaminofeno Propiedades farmacolgicas.- el acetaminofeno tiene efectos analgsico y antipirtico que no difieren en forma significativa de los de la aspirina. El acetaminofeno inhibe poco la biosntesis de las prostaglandinas, aunque hay alguna evidencia que sugiere que puede ser ms efectivo contra enzimas en el SNC que en la periferia, tal vez por la elevada concentracin de perxidos que se encuentran en las lesiones inflamatorias.70 Farmacocintica y metabolismo. el acetaminofeno se metaboliza principalmente por las enzimas microsomales hepticas. Se absorbe con rapidez y casi por completo en el tracto gastrointestinal. La concentracin plasmtica alcanza un mximo en 30 a 60 minutos y la vida media plasmtica es de alrededor de 2 horas despus de dosis teraputicas. La distribucin del acetaminofeno es bastante uniforme en la mayora de los lquidos orgnicos. La unin de la droga con las protenas plasmticas es variable; slo un 20 a 50% puede unirse en las concentraciones encontradas durante la intoxicacin aguda. Despus de dosis teraputicas, puede recuperarse un 90 a 100% de la droga en la orina en el primer da, principalmente despus de la

BOWMAN W.C. Rand M.J. farmacologa Bases Bioqumicas y Patolgicas Editorial Interamericana S.A. de C.V. 2da Edicin.

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conjugacin heptica con cido glucornico (cerca del 60%), cido sulfrico (35% o cisterna (cerca del 3%).71

Efectos txicos. - en dosis teraputicas recomendadas, el acetaminofeno es bien tolerado. En ocasiones se produce erupcin cutnea y otras reacciones alrgicas. La erupcin suele ser eritematosa o urticaria, pero a veces es ms grave y puede estar acompaada por fiebre medicamentosa y lesiones mucosas. Los pacientes que muestran hipersensibilidad a los salicilatos slo rara vez exhiben sensibilidad al acetaminofeno y drogas relacionadas. En unos pocos casos aislados, el uso de acetaminofeno se ha asociado con neutropenia, trombocitopenia y pancitopenia. Es mucho menos probable que el acetaminofeno produzca formacin de metahemoglobina y no ha sido incriminado en las reacciones hemolticas. Preparados, vas de administracin y dosis.- los preparados de acetaminofeno (paracetamol) incluyen comprimidos 160, 325, 500, 650 mg; cpsulas 325 y 500 mg; supositorios, comprimidos masticables, obleas, elixires y soluciones. La dosis oral convencional de acetaminofeno es de 325 a 1.000 mg (650 mg por va rectal); la dosis total diaria no debe exceder de 4.000 mg. Para los nios, la dosis individual es de 40 a 480 mg, segn la edad y el peso; no deben administrarse ms de 5 dosis en 24 horas. El acetaminofeno no debe administrarse durante ms de 10 das ni en nios muy pequeos, excepto por indicacin del mdico.72 Usos teraputicos: el acetaminofeno es un sustituto apropiado de la aspirina en cuanto a sus efectos analgsicos y antipirticos; tiene un valor especial para los pacientes en quienes esta contraindicada la aspirina (en aquellos con lcera pptica).

Presentacin comercial del Paracetamol, Tabletas de 500 mg.

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LITTER Manuel Farmacologa Experimental y Clnica 6ta Edicin.

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3.4 DERIVADOS DEL CIDO PROPINICO. 3.4.1 IBUPROFENO Kantor (1979) y Adams y Buckler (en symposium, 1983) trataron en detalle el ibuprofeno. Farmacocintica y metabolismo.- el ibuprofeno se absorbe con rapidez despus de la administracin oral en el hombre, pudiendo observarse concentraciones plasmticas mximas despus de 1 a 2 horas. El ibuprofeno se une en forma extensa (99%) a las protenas plasmticas, pero slo ocupa una fraccin de todos los lugares de unin con drogas en las concentraciones habituales. Pasa con lentitud a los espacios sinoviales y puede ponerse all en concentraciones mayores cuando las concentraciones plasmticas declinan. En los animales de experimentacin, el ibuprofeno y sus metabolitos atraviesan la placenta con facilidad. 73 La excrecin del ibuprofeno es rpida y completa. Ms del 90% de una dosis ingerida se excreta por la orina como metabolitos o sus conjugados y no se encuentra por ser en la orina. Los metabolitos principales son un compuesto hidroxilado y uno carboxilado. Preparados, va de administracin y dosis.- el ibuprofeno (motriz, rufen) se presenta en comprimidos que contienen 200 a 800 mg. Pueden administrarse dosis diarias de hasta 3.200 mg, en dosis divididas, para la artritis reumatoidea y la osteoartritis, aunque la dosis total habitual es de 1.200 a 1.800 mg. Tambin puede ser posible reducir la dosis con fines de mantenimiento. Para el dolor leve a moderado, en especial el de la dismenorrea primaria, la dosis habitual es de 400 mg cada 4 a 6 horas, segn sea necesario. Puede ingerirse con leche o con alimentos para minimizar los efectos colaterales gastrointestinales. La seguridad y eficacia del ibuprofeno en los nios no se han establecido. Efectos txicos.- el ibuprofeno se ha utilizado en pacientes con ulceracin pptica conocida o antecedentes de intolerancia gstrica a otros agentes tipo aspirina. De los pacientes que toman ibuprofeno, un 5 a 15% experimentan efectos colaterales gastrointestinales; los ms comunes son epigastralgia, nuseas, pirosis y sensacin de plenitud en el tracto gastrointestinal. La
BOWMAN W.C. Rand M.J. farmacologa Bases Bioqumicas y Patolgicas Editorial Interamericana S.A. de C.V. 2da Edicin
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incidencia de estas acciones colaterales es menor que la ocasionada por la aspirina o la indometacina. Otras acciones colaterales del ibuprofeno se han informado con menor frecuencia. Ellas incluyen trombocitopenia, erupciones cutneas, cefalea, mareos y visin borrosa. Los pacientes que desarrollan alteraciones oculares deben suspender la droga. El ibuprofeno no se recomienda en las mujeres embarazadas ni en las que estn amamantando

Presentacin comercial del Ibuprofeno, Grageas.

3.4.2 NAPROXENO Las propiedades farmacolgicas y los usos teraputicos del naproxeno fueron revisados por Segre (en Symposium, 1983) y por Allison y Col. (Rainsford, 1985). Farmacocintica y metabolismo.el naproxeno se absorbe completamente cuando se administra por va oral. La presencia de alimento en el estmago influye sobre la rapidez de la absorcin, pero no sobre el grado. Se alcanzan concentraciones plasmticas mximas en 2 a 4 horas, pudiendo lograrse con mayor rapidez despus de la administracin de naproxeno sdico. La absorcin puede acelerarse agregando bicarbonato de sodio o reducirse con xido de magnesio o hidrxido de magnesio. Tambin se absorbe por va rectal, pero las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan con ms lentitud. La vida media plasmtica es de alrededor de 14 horas. Este valor casi se duplica en los ancianos, pudiendo necesitarse un ajuste en la dosis. Los metabolitos del naproxeno se excretan casi por completo en la orina. Cerca del 30% de la droga sufre 6 desmetilacin y la mayor parte de

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este metabolito, as como el mismo naproxeno, se excretan como glucurnido u otros conjugados.74 El naproxeno se une casi por completo (99%) a las protenas plasmticas despus de dosis teraputicas normales. Atraviesa la placenta y aparece en la leche de las mujeres que amamantan en alrededor del 1% de la concentracin plasmtica materna. Preparados, va de administracin y dosis.el naproxeno (Naprosyn) se presenta en comprimidos de 250, 375 y 500 mg y en suspensin (125 mg/5ml) para administracin oral. El naproxeno sdico (Anaprox) se comercializa en comprimidos que contienen 275 o 550 mg de la sal (equivalente a 250 o 500 mg de naproxeno).la dosis habitual para artritis reumatoidea, osteoartritis y espondilitis anquilosante es de 250 a 500 mg dos veces por da, que se ajusta segn la respuesta clnica. Para la artritis juvenil en nios mayores de 2 aos se dan alrededor de 10 mg/kg por da en dos dosis divididas. Para la gota aguda, la dosis inicial habitual es de 750 mg, seguida de 250 mg cada 8 horas hasta el cese del ataque. Para el dolor leve o moderado, en especial el asociado con dismenorrea primaria, bursitis y tendinitis aguda, la dosis inicial es de 500 mg, seguida de 250 mg cada 6 a 8 horas. La droga puede ingerirse con las comidas si se experimentan molestias gstricas. Efectos txicos.- aunque la incidencia de efectos colaterales gastrointestinales y sobre el SNC es casi igual a la ocasionada por la indometacina, el naproxeno es mejor tolerado en ambos sentidos. Las complicaciones gastrointestinales varan desde una dispepsia relativamente leve, malestar gstrico y pirosis a nuseas, vmitos y hemorragia gstrica. Sobre el SNC produce desde somnolencia, cefalea, mareos y sudoracin hasta fatiga, depresin y ototoxicidad.

Presentacin comercial del Naproxeno, tabletas de 250 mg.


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Ibid. HIDALGO y Mondragn farmacia Qumica UNAM Editorial Alambra.

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3.5 OTROS. 3.5.1 KETOROLACO Es un potente analgsico, pero posee slo moderada eficacia antiinflamatoria. Es uno de los pocos antiinflamatorios no esteroides aprobados para administracin parenteral. Propiedades farmacolgicas: inhibe la biosntesis de prostaglandinas; posee actividad antipirtica, antiinflamatoria y analgsica, su actividad analgsica sistmica es mucho mayor que la antiinflamatoria. A diferencia de los agonistas opioides, el ketorolaco no genera tolerancia, efectos de abstinencia ni depresin respiratoria. Posee tambin actividad antiinflamatoria si se aplica directamente en el ojo. Inhibe la agregacin plaquetaria y puede incitar la formacin de lceras gstricas.75 Farmacocintica y metabolismo: despus de la ingestin o aplicacin intramuscular, el ketorolaco se absorbe con rapidez y alcanza concentraciones plasmticas mximas en 30 a 50 min. La biodisponibilidad despus de ingerido es de 80% en promedio. Esta unido casi totalmente a las protenas plasmticas y se excreta con una vida media de de eliminacin de 4 a 6 horas. La excrecin por orina comprende 90% aproximadamente del frmaco eliminado; 60% se excreta sin modificaciones y el resto en forma de conjugado glucuronidado. La velocidad de eliminacin es menor en el anciano y en sujetos con insuficiencia renal

Aplicaciones teraputicas: (administrado en forma de sal trometamina, TORADOL) se utiliza contra el dolor postoperatorio en vez de los opioides y se administra por va intramuscular u oral. Las dosis intramusculares caractersticas son de 30 a 90 mg y las orales de 5 a 30 mg. Quiz no convenga utilizar el frmaco en analgesia obsttrica. El ketorolaco por va oral se ha usado para combatir estados de dolor crnico, y en ellos al parecer, es superior a la aspirina. El frmaco de aplicacin local puede ser til en cuadros inflamatorios del ojo y ha sido probado para el tratamiento de la conjuntivitis alrgica estacional.

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GOODMAN y Gilman Las Bases Farmacolgicas De La Teraputica Editorial Mdica Panamericana S.A. 8ava Edicin 19991

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Efectos txicos: los efectos colaterales surgen casi con el doble de frecuencia con ketorolaco que con placebo; incluyen somnolencia, mareos, cefalea, dolor gastrointestinal, dispepsia y nusea, as como dolor en el sitio de la inyeccin.

Presentacin comercial del Ketorolaco, Tabletas de 10 mg.

3.5.2 DICLOFENACO Es un antiinflamatorio que ha sido aprobado para diversos usos. Propiedades farmacolgicas: el diclofenaco posee actividades analgsicas, antipirticas y antiinflamatorias. Es un inhibidor de la ciclooxigenasa y su potencia es sustancialmente mayor que la indometacina, el naproxeno y otros medicamentos. Adems, disminuye las concentraciones intracelulares de cido araquidnico libre y de leucocitos, tal vez al modificar la liberacin o captacin de dicho cido graso. Farmacocintica y metabolismo: despus de ingerido el diclofenaco se absorbe en forma rpida y completa, en el plasma se alcanzan concentraciones mximas en trmino de dos a tres horas. La administracin simultnea con los alimentos torna lento el ritmo de absorcin, pero no la magnitud de la misma. Se advierte un notable efecto de primer paso, de tal manera que a nivel sistmico se detecta solo 50% del frmaco, aproximadamente. El producto se liga ampliamente a protenas plasmticas (99%) y su vida media en plasma es de una a dos horas. Se acumula en el lquido sinovial despus de su ingestin, lo cual explica la duracin del efecto teraputico que es considerablemente ms larga que su vida media plasmtica.76 Aplicaciones teraputicas: el diclofenaco es aprobado para el tratamiento sintomtico a largo plazo de artritis reumatoide, osteoartritis y
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BEVAN John A. Fundamentos de Farmacologa Introduccin y Principios D e Accin De Los Frmacos Editorial Harla. 2da Edicin.

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espondilitis anquilosante. La dosis diaria corriente contra dichas enfermedades es de 100 a 200 mg en varias fracciones. Puede ser til tambin por breves lapsos en lesiones musculosquelticas agudas del hombro con dolor agudo, dolor posoperatorio y dismenorrea. Efectos txicos.- produce efectos adversos en 20% de los pacientes y, en promedio, 2% de ellos interrumpen su uso como consecuencia de dicha situacin. Los efectos en vas gastrointestinales son los ms habituales; se han observado hemorragia, lcera o perforacin de la pared intestinal. En 15% de los enfermos, hay incremento de las actividades de aminotransferasa heptica en plasma, las cifras pueden ser de ms de tres tantos en un porcentaje pequeo de pacientes, a menudo los que reciben el frmaco para combatir la osteoartritis. Otras respuestas adversas a l incluyen efectos en el SNC.

Presentacin comercial del Diclofenaco sdico, grageas de 75 mg.

3.5.3 HIDROCORTISONA Polvo liofilizado para solucin inyectable. Cada frasco mpula contiene: Succinato sdico de hidrocortisona y equivale a..................... 100 mg Envase con 50 frascos mpula y diluyente de 2 ml o sin l. Indicaciones: enfermedades inflamatorias de tejido conjuntivo, crisis hemoltica, reaccin de Arthus, choque anafilctico, rinitis alrgica, picaduras de insectos, dermatitis medicamentosa, eccema alrgico, urticaria, insuficiencia suprarrenal, choque sptico y enfermedad del suero. Contraindicaciones: tuberculosis activa, diabetes mellitus, infeccin activa, ulcera pptica, crisis hipertensiva y hemorragia activa del tubo gstrico.

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Reacciones secundarias: hipoplasia suprarrenal, sndrome de Cushing, obesidad, osteoporosis, gastritis, psicosis, sper infecciones, aumento de presin intraocular, retraso en el crecimiento, cicatrizacin retardada, catabolismo muscular acelerado e hiperglucemia.

Presentacin comercial de la Hidrocortisona, Suspensin y ungento.

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DISCUSIN

La penicilina es uno de los antibiticos ms importantes actualmente por lo que constituye el frmaco de primera eleccin a pesar de que sigan apareciendo muchos antibiticos; muchos provienen del mismo ncleo de la penicilina. Es muy importante seguir recetando penicilina a dosis adecuadas para evitar crear resistencia a este frmaco y sus derivados; cabe mencionar que en muchos pacientes no puede ser recetado ya sea porque son alrgicas a la penicilina o porque el mismo paciente refiere estar ingiriendo otro frmaco que le han recetado con anterioridad. Uno de los antibiticos que tiene muchos inconvenientes es la eritromicina ya que se puede presentar pigmentacin de los dientes, su absorcin es muy lenta debido a que es inactivado por el jugo gstrico; adems, segn la concentracin acta como bactericida o bacteriosttico, y en el caso de embarazo puede atravesar la barrera placentaria. Las tetraciclinas por lo general producen irritacin gastrointestinal; cuanto mayor sea la dosis las probabilidades de molestia pueden aumentar, por lo que las tetraciclinas se recomiendan sean ingeridas junto con alimentos. Existen otros medicamentos que tambin son muy utilizados en odontologa como lo son los antimicticos y el metronidazol este ultimo se puede utilizar en combinacin con otros medicamentos para dar un mejor resultado en cientos padecimientos. En cuanto a los analgsicos, los ms usados son los AINES; entre estos, el ms usado es el paracetamol debido a que es analgsico y antipirtico y adems, produce poca o nula irritacin gastrointestinal. Por lo general todos los analgsicos tienen buena absorcin por va digestiva aunque a largo plazo pueden producir insuficiencia renal crnica. El cido acetil saliclico adems de ser analgsico, antipirtico es antiinflamatorio. Este tambin es de uso muy comn debido a su actividad farmacolgica y su bajo costo. El diclofenaco es analgsico, antipirtico, antiinflamatorio y posee ventaja notable en cuanto al naproxeno por su potencia analgsica.

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El ibuprofeno est indicado en pacientes con lcera pptica. El ketorolaco es un potente analgsico pero con poca accin antiinflamatoria; este analgsico debe ser usado en dolores agudos.

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CONCLUSIONES Al termino del trabajo, la conclusin es que an cuando el tema de antibiticos y analgsicos es abordado en los mdulos II y III de la carrera de Mdico Cirujano Dentista en esta institucin no se le da la importancia suficiente al manejo adecuado de infecciones y del dolor en rea odontolgica, sin embargo, al revisar la bibliografa encontr que muchos los elementos que no haban quedado claros, en el contexto general de cmo debamos manejar los antibiticos y analgsicos en beneficio del paciente sin deteriodo total; logrando as nuestro objetivo en formacin y ampliacin de los conocimientos necesarios para manejar con destreza la farmacologa odontolgica. Los antibiticos son eficaces como medicamentos teraputicos y profilcticos, su abuso en situaciones en que sera ms conveniente utilizar compuestos con un espectro de accin menos amplio dado por resultado la aparicin de diversos tipos de bacterias resistentes a su actividad. Los antibiticos son bactericidas, bacteriostticos, o ambos tienen un mecanismo de accin ideal porque actan sobre estructuras presentes en las bacterias y no en las clulas del organismo, tienen un amplio espectro de accin. Los antibiticos son un grupo de medicamentos que comparten caractersticas qumicas, antimicrobianas, farmacolgicas y txicas. Los antibiticos son seleccionados segn sus patrones recientes de sensibilidad en una zona hospitalaria determinada hasta que se cuente con pruebas de sensibilidad en un paciente especfico, aislado; algunos medicamentos son tiles como antimicobacterianos. Los analgsicos son eficaces en el tratamiento del dolor leve y crnico. Los analgsicos deben de ser seleccionados de acuerdo al paciente ya que tienen contraindicaciones como lo puede ser la ulcera gstrica, umbral de dolor, tiempo de evolucin y tipo de padecimiento.

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GLOSARIO Alud: Cualquier otra cosa que irrumpe o se precipita de modo similar. Antagonista: Oposicin mutua o accin contrara. Antdoto: Que contrarresta los efectos venenosos de otra sustancia. Anuria: Inhibicin o cese total de la secrecin urinaria. Biotransformacin: administrado. Interaccin entre un organismo y un frmaco

Carcinognesis: Desarrollo o produccin de cncer. Coalescencia: Tendencia de las cosas a unirse o fusionarse. Colecistitis: Inflamacin aguda o crnica del colecisto o vescula biliar. Concavidad: Calidad de cncavo, cavidad, hueco. Congnito: Se aplica a la cualidad o la enfermedad que nace con quien la tiene, que no es adquirida; innato, connatural. Conjugacin: Unin temporal o permanente de dos organismos unicelulares que dan origen a la procreacin de un tercero. Delineacin: Distinguirse el perfil de una cosa. Dermatomiositis: Enfermedad inflamatoria y degenerativa del tejido conjuntivo que afecta a msculo y en un 40% a piel, de etiologa desconocida. Extrusin: Moldeo de minerales y plsticas hacindolos salir a presin por una matriz. Farmacocintica: Rama de la farmacologa que se refiere a la absorcin, distribucin, biotransformacin y excrecin de frmacos. Farmacodinamia: Rama de la farmacologa que estudia los efectos fisiolgicos y bioqumicos de los frmacos. Focomelia: Malformacin congnita que se caracteriza por la falta parcial de las extremidades que se reducen a las manos y a los pies unidos al tronco por un hueso pequeo de forma regular. 68

Fortuito: Que sucede en forma casual. Fotosensibilizacin: Hipersensibilizacin de la piel humana por efecto de la luz. Graduales: Que est por grados, o va de grado en grado. Hemodilisis: Tcnica de depuracin de la sangre mediante riones artificiales. Hidrfilos: Tiene propiedad de absorber el agua. Hidrlisis: Descomposicin de una molcula por la accin del agua. Inclusin: Penetracin de un objeto o sustancia en el interior de otra estructura. Infusin: Introduccin de una sustancia en agua hirviendo para obtener un extracto de sus componentes solubles dotados de propiedades farmacuticas. Ionizacin: Produccin de iones, tomos o molculas elctricamente, a partir de tomos o molculas neutras. Isosmtico: Que posee la misma tensin osmtica. Macromoleculares: Molculas de gran tamao, peso molcular elevado y enorme numero de tomos unidos por una red de enlaces covalentes. Maligno: Aplicase a las enfermedades de curso rpido y pronstico fatal. Nucleicos: Nombre genrico que agrupa a sustancias que qumicamente pertenece a los polinucletidos. Preclnicos: Que sucede antes del inicio de la enfermedad. Probenecid: Derivado del cido benzoico cuyas acciones principales provienen de la inhibicin de transporte de cidos orgnicos a travs de las barreras epiteliales, fundamentalmente del tbulo renal. Quimioterapia: Tratamiento mediante productos qumicos que tienen efectos mnimos sobre el hombre y que se emplean para destruir o eliminar parsitos. cargadas

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Retrospectiva: Se refiere a tiempo pasado. Triciclitos: Compuestos qumicos constituidos por 3 anillos.

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BIBLIOGRAFA 1. AVENDAO Lpez mara del Carmen. Introduccin A La Farmacutica Editorial Interamericana Mc Gramw Hill. Primera Edicin 1993. 2. BECKMAN Harry Farmacologa y Teraputica Clnica Editorial Interamericana, S.A. de C.V. pp. 86 99, 100 102. 3. BETRN G. Katzung Farmacologa Bsica y Clnica 6ta Edicin. pp. 829-859. 4. BOWMAN W.C. Rand M.J. Farmacologa Patolgicas Editorial Interamericana S.A. de C.V. 2da Edicin. pp. 40 41. Bases Bioqumicas y Qumica

5. Dr. CARRRANZA Fermn A. Newman Michael G. Periodontologa Clnica Editorial Mc Gramw Hill Interamericana. Octava Edicin. pp. 550 558, 612. 6. CIANCIO Sebastin G. Bourgault Priscila C. Farmacologa Clnica Para Odontlogos Editorial Manual Moderno, S.A. de C.V. 2da Edicin. pp. 52 99. 7. CLARK Wesley, Brater Craing, Jonson Alice. Farmacologa Clnica Editorial Mdica Panamericana. 12ava Edicin 1991. pp. 29, 497, 510, 539. 8. GOODMAN y Gliman. Las Bases Farmacolgicas De La Teraputica Editorial Mdica panamericana S.A. Octava Edicin 1991. pp. 641-643, 649-650, 975-977.

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9. Dr. GOTH Andrs. Farmacologa Mdica Editorial Interamericana, S.A. de C.V. 5ta Edicin. pp. 552 556, 620. 10. JOHN A. Bevan. Fundamentos De Farmacologa introduccin y principios de accin de los frmacos Editorial Harla. 2da Edicin. pp. 526-598. 11. LEVINE Ruthr, Crack Byron B. Farmacologa Acciones Medicamentosas Salvat Editores 1982. 2da Edicin pp. 1-15. 12. LITTER Manuel Farmacologa Experimental y Clnica 6ta Edicin. pp. 920-1020. 13. Dr. MOSQUETA Gonzlez Jos Manuel, Dr. Galdos Anuncibay Pedro. farmacologa Clnica Para Enfermera Editorial Mc Gramw Hill Interamericana. 3era Edicin. pp. 336 340. 14. Dr. SHAFER William G. Dr. Levy Barnet M. Tratado de Patologa Bucal Editorial Interamericana. 4ta Edicin. pp. 449, 496-495. 15. SUMNER y Kalman Farmacologa Editorial Limusa. 2da Edicin. pp. 870-875. 16. VELASCO Martn Alfonso, San Romn del Barrio Luis, Serrano Molina Jos S., Martnez Sierra Rafael, Cadavid Torres Mara Isabel. farmacologa Fundamental Editorial Mc Gramw Hill Interamericana. 1era Edicin. pp. 376 - 388, 558, 769 - 770.

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OTRAS OBRAS CONSULTADAS:

17. Diccionario De Medicina. Dr. Joven Maried Jorge, Dr. Villabona Artero Carlos, Dr. Julia Serda Gabriel, Dr. Gonzlez Fernando. Editorial Marn, S. A., MCMLXXXVI. 4ta Edicin. 18. Diccionario Enciclopdico Color. Grupo Editorial Norma. Editorial del centro.

19. Hidalgo y Mondragn Farmacia Qumica UNAM Editorial Alambra. pp. 498-502.

20. Gmez Valentn Enciclopedia Cientfica Editorial Larousse. 1era Edicin. pp. 153-180.

21. Richard Shelton Atencin Mdica Editorial Patientcare. pp. 24-47.

22. Murgua Zatarain Irma, Salcedo Aquino Jos Manuel Redaccin E Investigacin Documental I Universidad Pedaggica Nacional. 2da Edicin 1981 pp. 118 125.

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