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FICHA DE CADASTRO PROGRAMA ESPORTE ESPERANA / SEGUNDO TEMPO

01 - MODALIDADE
MODALIDADE

TURNO

02 - DADOS DO RGO
3X4

NCLEO

REGIONAL

03 - DADOS DO USURIO
NOME

IDADE

DATA DE NASCIMENTO

SEXO

PESO (KG)
MASCULINO

ALTURA (M)

FEMININO

PORTADOR DE DEFICINCIA?
NO.

ESPECIFIQUE:

SIM

AUDITIVA

APRESENTA ALGUM PROBLEMA DE SADE?


NO

SIM

QUAL:

SIM

MENTAL

FSICA

NO

FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO CONTNUO?


NO

VISUAL

POSSUI ALERGIA A ALGUM ALIMENTO?


SIM

QUAL:

POSSUI ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO?

QUAL:

NO

SIM

QUAL:

ENDEREO(RUA, AV.)

COMPLEMENTO

NMERO

BAIRRO

CEP

ESCOLA

TURNO ESCOLAR
MANH

TELEFONE RESIDENCIAL

SRIE ESCOLAR
TARDE

NOITE

04 - DADOS SCIO - FAMILIARES


NOME DA ME

ESCOLARIDADE

PROFISSO

TELEFONE COMERCIAL

- NMERO DE PESSOAS QUE MORAM NA RESIDNCIA:

____________________________________________________________________________

- NMERO DE MORADORES MENORES DE 18 ANOS:

____________________________________________________________________________

- NMERO DE MORADORES MENORES DE 18 ANOS QUE FREQUENTAM ESCOLA: ____________________________________________________________________________


RENDA FAMILIAR (EM SALRIOS MNIMOS)
0 - 2 SALRIOS

3 - 4 SALRIOS

5 - 6 SALRIOS

7 - 9 SALRIOS

ACIMA DE 10 SALRIOS

O USURIO CONTRIBUI PARA AUMENTAR A RENDA FAMILIAR?


NO

SIM

COMO?

A FAMLIA RECEBE ALGUM BENEFCIO?


NO

SIM

QUAL: _________________________________________________________________________________________________________

RESIDNCIA
ALUGADA

PRPRIA

CEDIDA

ENERGIA ELTRICA
NO

ALOJAMENTO

ABRIGO

REDE DE GUA

SIM

IMPROVISADA

NO

RUA

INSTALAO SANITRIA
SIM

IMPROVISADA

NO

SIM

IMPROVISADA

CASO TENHA SIDO ENCAMINHADO


MDIC

NAF

SOSF

CONSELHO TUTELAR

OUTROS _______________________________________________________________________________________________________________________________________
PARTICIPA DE ALGUM OUTRO PROGRAMA SOCIAL?
SIM.QUAIS:

BOLSA ESCOLA

BOLSA FAMLIA

OUTROS

LIBERDAE ASSISTIDA

PSC

NO

05 - AUTORIZAO
EU, ___________________________________________________________________________________
( NOME DO RESPONSAVEL)

GRAUI DO PARENTESCO:

AUTORIZO A PARTICIPAO DO(A) __________________________________________________________________ NO PROGRAMA ESPORTE ESPERANA./ SEGUNDO TEMPO


( NOME DO ALUNO)

RL - 01702001

EM CASO DE EMERGNCIA AVISAR A

DATA

ENTREVISTADOR

ASSINATURA RESPONSVEL LEGAL

BM - DV

03/07