LAPORAN SKENARIO EksoDonsia BAB III PEMBAHASAN 3.1 ANASTESI LOKAL 3.1.

1 Klasifikasi Teknik Anestesi Lokal Berdasarkan area yang teranestesi, anest esi lokal dapat dibedakan menjadi : 1. Nerve Block Larutan anestesi lokal disuntikkan pada atau disekitar batang saraf utama, sehin gga mampu menganestesi daerah yang luas yang mendapat inervasi dari percabangan saraf utama tersebut. Teknik ini sering digunakan di rongga mulut khususnya di r ahang bawah. Kerugian dari teknik ini adalah bahwa biasanya pembuluh darah letak nya berdekatan dengan batang saraf, maka kemungkinan terjadi penetrasi pembuluh darah cukup besar. Contoh : inferior alveolar nerve block. 2. Field Block Larutan anestesi lokal disuntikkan pada atau disekitar cabang saraf terminal den gan tujuan untuk memblokir semua persarafan sebelah distal dari tempat injeksi c airan anestesi. Efek anestesi meliputi darah yang terbatas (tidak seluas pada te knik nerve block) contoh : injeksi di sekitar apeks akar gigi rahang atas. 3. Lokal infiltrasi Larutan anestesi lokal dituntikkan di sekitar ujung-ujung saraf terminal sehingg a efek anestesi hanya terbatas pada tempat difusi cairan anestesi tepat pada are a yang akan dilakukan instrumentasi. Teknik ini terbatas hanya untuk anestesi ja ringan lunak. 4. Topikal anesthesia Teknik ini dilakukan dengan cara mengoleskan larutan anestesi pada permukaan muk osa atau kulit dengan tujuan untuk meniadakan stimulasi pada ujung-ujung saraf b ebas (free nerve endings). Anestesi topikal dapat digunakan pada tempat yang aka n diinjeksi untuk mengurangi rasa sakit akibat insersi jarum. Berdasarkan tepat insersi jarum, teknik injeksi anestesi lokal dapat dibedakan m enjadi: 1. Submucosal injection Jarum diinsersikan dan cairan anestesi dideponir ke dalam jaringan di bawah muko sa sehingga larutan anestesi mengadakan difusi pada tempat tersebut. 2. Paraperiosteal injection Jarum diinsersikan sampai mendekati atau menyentuh periosteum, dan setelah diinj eksikan larutan anestesi mengadakan difusi menembus periosteum dan porositas tul ang alveolar. 3. Intraosseous injection Injeksi dilakukan ke dalam struktur tulang, setelah terlebih dahulu dibuat suatu jalan masuk dengan bantuan bur. 4. Interseptal injection Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik intraosseous, dimana jarum disuntikk an ke dalam tulang alveolar bagian interseptal diantara kedua gigi yang akan dia nestesi. Teknik ini biasanya dilakukan untuk mempermudah pelaksanaan injeksi int raosseous. 5. Intraperiodontal injection Jarum diinjeksikan langsung pada periodontal membran dari akar gigi yang bersang kutan. 6. Pappilary Injection Teknik ini sebenarnya termasuk teknik submukosa yang dilakukan pada papila inter dental yang melekat dengan periosteum. Teknik ini diindikasikan terutama pada gi ngivectomy, yang memerlukan baik efek anestesi maupun efek hemostatis dari obat anestesi. Anestesi lokal pada rahang atas dapat dilakukan dengan beberapa teknik injeksi d iantaranya : 1. Lokal infiltration (submucous injection) 2. Field block (araperiosteal injection)

3. Anterior superior alveolar nerve block (paraperiosteal injection) 4. Middle superior alveolar nerve block (paraperiosteal injection) 5. Posterior superior alveolar nerve block 6. Infra orbital nerve block 7. Nasopalatine nerve block 8. Anterior palatine nerve block 3.1.2 Teknik Anastesi Blok 1. Teknik-teknik anastesi blok pada maksila : a. Injeksi Zigomatik Titik suntikan terletak pada lipatan mukosa tertinggi diatas akar distobukal mol ar kedua atas. Arahkan jarum ke atas dan ke dalam dengan kedalaman kurang lebih 20 mm. ujung jarum harus tetap menempel pada periosteum untuk menghindari masukn ya jarum ke dalam plexus venosus pterygoideus. Perlu diingat bahwa injeksi zigom atik ini biasanya tidak dapat menganestesi akar mesiobukal molar pertama atas. K arena itu, apabila gigi tersebut perlu dianestesi untuk prosedur operatif atau e kstraksi, harus dilakukan injeksi supraperiosteal yaitu di atas premolar kedua. Untuk ekstraksi satu atau semua gigi molar, lakukanlah injeksi n.palatinus major . b. Injeksi Infraorbital Pertama-tama tentukan letak foramen infraorbitale dengan cara palpasi. Foramen i ni terletak tepat dibawah crista infraorbitalis pada garis vertikal yang menghub ungkan pupil mata apabila pasien memandang lurus ke depan. Tarik pipi, posisi ja ri yang mempalpasi jangan dirubah dan tusukkan jarum dari seberang gigi premolar ke dua, kira-kira 5 mm ke luar dari permukaan bukal. Arahkan jarum sejajar deng an aksis panjang gigi premolar kedua sampai jarum dirasakan masuk kedalam forame n infraorbitale di bawah jari yang mempalpasi foramen ini. Kurang lebih 2 cc ane stetikum dideponir perlahan-lahan. Beberapa operator menyukai pendekatan dari arah garis median, dalam hal ini, bag ian yang di tusuk adalah pada titik refleksi tertinggi dari membran mukosa antar a incisivus sentral dan lateral. Dengan cara ini, jarum tidak perlu melalui otot -otot wajah. Untuk memperkecil resiko masuknya jarum ke dalam orbita, klinisi pemula sebaikny a mengukur dulu jarak dariforamen infraorbitale ke ujung tonjol bukal gigi premo lar ke dua atas. Kemudian ukuran ini dipindahkan ke jarum. Apabila ditransfer pa da siringe jarak tersebut sampai pada titik perbatasan antara bagian yang runcin g dengan bagian yang bergigi. Pada waktu jarum diinsersikan sejajar dengan aksis gigi premolar kedua, ujungnya akan terletak tepat pada foramen infraorbitale ji ka garis batas tepat setinggi ujung bukal bonjol gigi premolar kedua. Jika foram en diraba perlahan, pulsasi pembuluh darah kadang bisa dirasakan. (3) c. Injeksi N. Nasopalatinus Titik suntikan terletak sepanjang papilla incisivus yang berlokasi pada garis te ngah rahang, di posterior gigi insicivus sentral. Ujung jarum diarahkan ke atas pada garis tengah menuju canalis palatina anterior. Walaupun anestesi topikal bi sa digunakan untuk membantu mengurangi rasa sakit pada daerah titik suntikan, an estesi ini mutlak harus digunakan untuk injeksi nasopalatinus. Di anjurkan juga untuk melakukan anestesi permulaan pada jarigan yang akan dilalui jarum. Injeksi ini menganestesi mukoperosteum sepertiga anterior palatum yaitu dari kan inus satu ke kaninus yang lain. Meskipun demikian bila diperlukan anestesi daera h kaninus, injeksi ini biasanya lebih dapat diandalkan daripada injeksi palatuna sebagian pada daerah kuspid dengan maksud menganestesi setiap cabang n.palatinu s major yang bersitumpang. d. Injeksi Nervus Palatinus Major Tentukan titik tengah garis kayal yang ditarik antara tepi gingiva molar ketiga atas di sepanjang akar palatalnya terhadap garis tengah rahang. Injeksikan anest etikum sedikit mesial dari titik tersebut dari sisi kontralateral. Karena hanya bagian n.palatinus major yang keluar dari foramen palatinum majus (foramen palat inum posterior) yang akan dianestesi, jarum tidak perlu diteruskan sampai masuk ke foramen. Injeksi ke foramen atau deponir anestetikum dalam jumlah besar pada orifisium foramen akan menyebabkan teranestesinya n.palatinus medius sehingga pa latum molle menjadi keras. Keadaan ini akan menyebabkan timbulnya gagging.

Injeksi ini menganestesi mukoperosteum palatum dari tuber maxillae sampai ke reg io kaninus dan dari garis tengah ke crista gingiva pada sisi bersangkutan. e. Injeksi Sebagian Nervus Palatinus Injeksi ini biasanya hanya untuk ekstraksi gigi atau pembedahan. Injeksi ini dig unakan bersama dengan injeksi supraperiosteal atau zigomatik. Kadang-kadang bila injeksi upraperiosteal dan zigomatik digunakan untuk prosedur dentistry operat if pada regio premolar atau molar atas, gigi tersebut masih tetap terasa sakit. Disini, anestesi bila dilengkapi dengan mendeponir sedikit anestetikum di dekat gigi tersebut sepanjang perjalanan n.palatinus major. 2. Teknik-teknik anastesi blok pada mandibula : a. Anestesi blok n.mentalis Nervus mentalis merupakan cabang dari N.Alveolaris Inferior yang berupa cabang s ensoris yang berjalan keluar melalui foramen mentale untuk menginervasi kulit da gu, kulit dan membrana mukosa labium oris inferior. Teknik Anestesi Blok N.Mentalis Tentukan letak apeks gigi-gigi premolar bawah. Foramen biasanya terletak di deka t salah satu apeks akar gigi premolar tersebut. Ketika blok nervus maxilaris ata u alveolaris inferior sukses, maka tidak perlu dilakukan injeksi. Jarum pendek y ang berukuran 25 gauge dimasukkan (setelah jaringan yang akan dipreparasi diberi kan antiseptik) dalam mucobuccal fold di dekat foramen mentale dengan bevel di a rahkan ke tulang. Foramen dapat diraba atau dapat terlihat dengan menggunakan si nar x dan biasanya berada di antara gigi premolar. Pasien mungkin saja merasakan sakit ketika nervus telah teraba pada foramen.5 Lakukan penembusan jaringan den gan kedalaman 5 mm, lakukan aspirasi dan injeksikan anestetikum sebanyak 0,6 cc. Teknik ini menyebabkan efek anestesi pada jaringan buccal bagian anterior di de pan foramen, bibir bagian bawah, dan dagu. Tariklah pipi ke arah bukal dari gigi premolar. Masukkan jarum ke dalam membrana mukosa di antara kedua gigi premolar kurang lebih 10 mm eksternal dari permukaan bukal mandibula. Posisi syringe mem bentuk sudut 450 terhadap permukaan bukal mandibula, mengarah ke apeks akar premola r kedua. Tusukkan jarum tersebut sampai menyentuh tulang. Kurang lebih cc aneste tikum dideponir, ditunggu sebentar kemudian ujung jarum digerakkan tanpa menarik jarum keluar, sampai terasa masuk ke dalam foramen, dan deponirkan kembali cc a nestetikum dengan hati-hati. Selama pencarian foramen dengan jarum, jagalah agar jarum tetap membentuk sudut 45o terhadap permukaan bukal mandibula untuk menghindari melesetnya jarum ke bal ik periosteum dan untuk memperbesar kemungkinan masuknya jarum ke foramen. Injeksi ini dapat menganestesi gigi premolar dan kaninus untuk prosedur operatif . Untuk menganestesi gigi insisivus, serabut saraf yang bersitumpang dari sisi y ang lain juga harus di blok. Untuk ekstraksi harus dilakukan injeksi lingual. b. Teknik Anestesi Blok N. Bucalis Teknik Injeksi N.Buccalis Nervus buccal tidak dapat dianestesi dengan menggunakan teknik anaestesi blok ne rvus alveolaris inferior. Nervus buccal menginervasi jaringan dan buccal periost eum sampai ke molar, jadi jika jaringan halus tersebut diberikan perawatan, maka harus dilakukan injeksi nervus buccal. Injeksi tambahan tidak perlu dilakukan k etika melakukan pengobatan untuk satu gigi. Jarum panjang dengan ukuran 25 gauge digunakan (karena injeksi ini biasanya dilakukan bersamaan dengan injeksi blok nervus alveolaris inferior, jadi jarum yang sama dapat digunakan setelah anestet ikum terisi). Jarum disuntikan pada membran mukosa bagian disto bucal sampai pad a molar terakhir dengan bevel menghadap ke arah tulang setelah jaringan telah di olesi dengan antiseptik. Jika jaringan tertarik kencang, pasien lebih merasa nya man. Masukkan jarum 2 atau 4 mm secara perlahan-lahan dan lakukan aspirasi.4 Set elah melakukan aspirasi dan hasilnya negatif, maka depositkan anestetikum sebany ak 2 cc secara perlahan-lahan. Masukkan jarum pada lipatan mukosa pada suatu titik tepat di depan gigi molar pe rtama. Perlahan-lahan tusukkan jarum sejajar dengan corpus mandibulae, dengan be vel mengarah ke bawah, ke suatu titik sejauh molar ketiga, anestetikum dideponir perlahan-lahan seperti pada waktu memasukkan jarum melalui jaringan. Pasien har us berada dalam posisi semisupine. Operator yang menggunakan tangan kanan berada dalam posisi searah dengan jarum jam delapan sedangkan operator yang kidal bera

da pada posisi searah dengan jarum jam empat. Injeksi ini menganestesi jaringan bukal pada area molar bawah. Bersama dengan in jeksi lingual, jika diindikasikan, dapat melengkapi blok n.alveolaris inferior u ntuk ekstraksi semua gigi pada sisi yang diinjeksi. In jeksi ini tidak selalu di indikasikan dalam pembuatan preparasi kavitas kecuali jika kavitas bukal dibuat sampai di bawah tepi gingival. 3.1.3 Instrumen Untuk Anastesi Lokal A. Syringe Anastesi (Syringe, Cartridge) Syringe obat bius (gambar 1-15) dirancang untuk mendukung dan mengusir solusi an estesi dari tabung kaca komersial yang disusun disebut carpuletm. (nama merek da gang, carpule). Jarum cartridge yang tersedia untuk anestesi lokal memiliki cinc in yang menangani ibu jari pada akhir luar dan tombak pada akhir cartridge dari plunger. Seruit ini dirancang untuk melibatkan plunger karet penyumbat cartridge . Cincin-ibu jari digunakan untuk menarik kembali plunger serta menentukan apaka h jarum telah menembus pembuluh darah. Prosedur ini disebut "aspirating" dan syr ingenya adalah syringe aspirating. Gambar 2. Syringe anastesi (aspirating). B. Disposable Needles (Needles, Disposable) Jarum sekali pakai dikemas untuk menjaganya dalam kondisi steril. Setelah diguna kan, jarum akan dibuang. Jarum ini melekat pada syringe yang dihubungkan oleh pl astic-hub yang merupakan bagian dari jarum sekali pakai. Umumnya jarum tersedia dalam ukuran 13/16 inci dan 1 3 / 8 inci. Jarum sekali pakai selalu steril, sela lu tajam, dan cenderung mudah patah daripada yang lain jarum. Jarum hipodermik h arus dibuang agar tidak dapat melukai operator maupun menguhindari kejadianlain yang tidak diinginkan. 3.1.4 Persiapan Instrument Anastesi A. Sterilisasi Instrumen Seperti dalam pemeriksaan dasar, anestesi juga memerlukan persiapan tertentu. Sa lah satu instrumen dalam persiapan yang selalu membutuhkan, yaitu penyterilan sy ringe. Item lainnya disterilisasi oleh produsen dan dikemas dalam kondisi steril . B. Anastesi Topical Item pertama saat persiapan adalah topikal xylocaine. Anastesi ini diproduksi da lam bentuk jelly atau salep. Hal ini paling sering digunakan untuk menganastesi daerah tempat suntikan yang sebenarnya harus dilakukan. Dua kasa 1-2 inci atau c otton tip aplicator akan diperlukan bila menggunakan topikal xylocaine. Sejumlah kecil ditempatkan pada aplikator dan diaplikasikan di atas area yang akan disun tikkan. Tujuan anestesi topikal adalah untuk mengurangi ketidaknyamanan pada pas ien selama injeksi berlangsung. C. Syringe. Syringe (sisi-loading jarum suntik cartridge) adalah satu-satunya item dalam per siapan yang memerlukan penyterilan setelah digunakan pada setiap pasien. Syringe ini digunakan untuk mengaplikasikan anestesi lokal. Jarum syringe merupakan jen is sekali pakai. Panjang dan jarum gauge yang digunakan akan bervariasi, tergant ung kebutuhan operator. Operator akan menangani dua jarum yang berbeda: sebuah i nfiltrasi dan jarum konduktif. Jarum infiltrasi memiliki panjang 13/16 inci dan digunakan untuk injeksi maksilaris, untuk membius daerah kecil sekitar dua hingg a tiga gigi. Sedangkan, jarum konduktif memiliki panjang 1 3 / 8 inci panjang. I njeksi blok dibuat dengan menggunakan jarum tersebut, anastesi daerah menyeluruh . D. Anastesi Lokal. Saat ini, dua jenis obat bius lokal yang banyak tersedia, yaitu lidokain hidrokl orida (xylocaine) dengan epinefrin (1:50.000 hingga 1:100.000) dan mepivacaine h idroklorida (carbocaine) tanpa epinefrin. Jenis ini dapat diidentifikasi dengan warna tutup dan dengan warna wadah. Sebagai contoh: lidokain hidroklorida dengan epinefrin (1:50.000), ditandai dengan tutup hijau dan garis hijau di wadah; lid okain hidroklorida dengan epinephrine (1:100.000) memiliki tutup merah dan berga ris-garis merah; dan hidroklorida mepivacaine memiliki tutup putih dan wadah cok elat. Epinefrin adalah faktor pengendali untuk berapa lama anestesi akan berlang

sung. Penambahan epinefrin mengakibatkan semakin lama daerah tersebut akan teran astesi. Epinefrin adalah vasokonstriktor yang menyebabkan jaringan di sekitar ka piler membengkak, sehingga akan mengkonstriksi kapiler dan memperlambat aliran d arah. Aliran darah yang menurun menyebabkan lambatnya difusi anastesi di seluruh tubuh, sehingga memperpanjang aksinya. Hal ini juga dapat membantu dalam mengon trol pendarahan. E. Aspirasi Perakitan dan penggunaan syringe aspirasi cukup sederhana. Syringe ini dilengkap i dengan perangkat yang memungkinkan operator untuk menentukan apakah operator t elah menginjeksi ke dalam aliran darah. Penginjeksian agen ke dalam sistem pered aran darah dapat menimbulkan gejala yang tidak diinginkan atau kematian. Perhati kan cincin jempol dan plunger berpentil. Pentil itu menembus tutup karet cartrid ge anestesi, yang memungkinkan aspirasi ketika operator menarik plunger melalui jarum suntik pada cincin jempol. F. Instrument Untuk instrumen yang biasa digunakan pada anastesi lokal, dapat dilihat pada gam bar 3. Gambar 3. Instrumen untuk anastesi (lokal). 3.1.5 Prosedur A. Pengisian Tabung Syringe Ketika jarum sekali pakai digunakan, hub plastik berulir ke syringe tanpa merusa k segel atau memindahkan silinder plastik pelindung luar. Langkah pertama adalah memasukkan jarum yang tepat. Langkah berikutnya adalah untuk menarik plunger da ri jarum suntik dan masukkan carpuletm (cartridge) dari obat bius. Setelah memas ukkan carpuletm, lepaskan plunger dan amankan pentil pada stopper karet dengan m enyolok cincin jempol di telapak tangan. Pelindung silinder dapat dilepas tergan tung kebutuhan dan kenyamanan operator dalam bekerja. Hal ini biasanya akan dila kukan setelah carpuletm larutan anestesi telah dan disisipkan tepat sebelum inje ksi diberikan. Hub dan jarum dan dibuang setelah digunakan, berikut pencegahan s tandar, dan sesuai dengan kebijakan lokal. B. Injeksi. Ketika operator siap menyuntikkan larutan anestesi, daerah injeksi/ kerja harus dikeringkan dengan kain kasa. Operator dapat mengaplikasikan antiseptik ke daera h tersebut dengan aplikator, sehingga jaringan tersebut siap untuk di injeksi. Anestesi lokal tidak diragukan lagi adalah obat yang paling sering digunakan dal am praktek kedokteran gigi. Jarum anestesi tersedia dalam ukuran (gauge) yang be rbeda dan panjang. Jarum dengan ukuran panjang biasanya digunakan terutama untuk injeksi "blok" dan jarum pendek untuk tipe injeksi infiltrasi. Namun, tidak men utup kemungkinan untuk menggunakan jarum panjang pada kedua jenis injeksi. Gauge 25 merupakan jarum panjang yang disediakan dalam bidang gigi. C. Komplikasi Meskipun telah mengikuti teknik, dan obat-obatan yang digunakan memiliki batas k eselamatan yang sangat tinggi, dan peralatan yang digunakan efisien dan mudah di sterilkan, komplikasi masih dapat terjadi. Komplikasi paling umum adalah sinkop (pingsan) yang disebabkan oleh anemia otak (yang biasanya psikogenik di alam) da n biasanya berlangsung dari 30 detik sampai 2 menit. Kadang-kadang, reaksi alerg i terhadap obat yang dipakai mungkin timbul, tetapi ini sangat jarang. 3.1.6 Perbedaan Dosis Pada Anak-Anak Dan Dewasa jenis injeksi jarum Nervus yang di anastesi dosis dewasa anak Injeksi supraperiosteal 1 7/8 in. 25 gauge-hub panjang 1 in -25 gauge-hub.pendek 1 in-27 gauge-hub pendek Nervus alveolaris superior posterior 1-2 cc 0,5-1 cc Injeksi supraperiosteal 1 7/8 in. 25 gauge-hub panjang 1 in. -25 gaug e-hub.pendek 1 in-27 gauge-hub pendek Nervus alveolaris superior medius 1-2 cc 0,5-1 cc Injeksi supraperiosteal 1 7/8 in. 25 gauge-hub panjang 1 in. - 25 gauge-hub.pend ek 1 in - 27 gauge-hub pendek Nervus alveolaris superior anterior 1-2 cc 0,5-1 cc Injeksi blok *injeksi zigomatik 1 7/8 in. - 25 gauge-hub panjang 1 7/8 in. - 23 gauge-hub pendek Blok nervus alveolaris superior posterior sebelum masuk ke maks

ila di atas molar ketiga 11/2 - 2 cc 0,75-1 cc Injeksi blok Injeksi infraorbital 1 7/8 in. 23 gauge hub panjang 1 7/8 in 25 ga uge - hub pendek Blok n.infraorbitalis melalui deponir anastetikum ke dalam cana lis infraorbitalis agar nervus cabang seperti n.alveolaris superior medius n ant erior teranastesi 2 cc 1 cc Injeksi blok *injeksi mandibular 1 7/8 in. 23 gauge hub panjang 1 7/8 in. 25 gau ge hub pendek Blok n.alveolaris inferior dengan deponir anastetikum sebelum masu k ke canalis mandibula 2 cc 1 cc Injeksi blok *injeksi mentalis 1 7/8 in. 25 gau ge hub panjang Blok n.alveolaris inferior dengan deponir anastetikum ke dalam ca nalis mandibula melalui foramen mentale 1 cc 0,5 cc jenis injeksi jarum Nervus yang di anastesi dosisdewasa anak Injeksi bukalis lon gus 17/8 in. 23 gauge hub panjang 17/8 in. 25 gauge hub pendek Nervus bukalis l ongus 0,75 cc 0.375 cc Injeksi lingual 17/8 in. 25 gauge hub panjang Nervus lin gualis 0,5 cc 0,25 cc Injeksi n. nasopalatinus 1 in. 25 gauge - hub pendek 1 in. 27 gauge - hub pendek Nervus nasopalatinus 0,5 cc 0,25 cc Injeksi nervus palanus mayor 17/8 in. 25 g auge-hub panjang 1 in. 25 gauge hub pendek 1 in. 27 gauge hub pendek Nervus pala tines mayor 0,5 cc 0,25 cc Injeksi intraseptal 17/8 in. gauge hub panjang 13/4 in. hub pendek Nervus yg berkontak langsung dengan anastetikum yang mengalir mas uk ke dalam apicis dentis dan membrane periodontium 0,5 cc 0,25 cc 3.1.7 Faktor Penyebab Keefektifan Dan Kegagalan Dalam Anastesi Lokal Faktor Penyebab Keefektifan dan Kegagalan Anestesi Lokal: kadar obat dan potensinya jumlah pengikatan obat oleh protein dan pengikatan oba t ke jaringan local kecepatan metabolisme perfusi jaringan tempat penyuntikan ob at. Onset, intensitas, dan durasi blokade saraf ditentukan oleh ukuran dan lokas i anatomis saraf. Adanya perbedaan sensitifitas serabut saraf Pada umumnya ser abut saraf kecil lebih peka terhadap anestesi local. Serabut saraf terkecil yang tidak bermielin pada umumnya lebih cepat dihambat daripada serabut bermielin. Kepekaan serabut sasraf tidak tergantung dari fungsi serabut, dengan demikian se rabut sensorik maupun motorik yang sama besar tidak berbeda kepekaannya. Serabut halus bermielin melebihi kepekaan serabut besar bermielin. Anestetika lokal umumnya kurang efektif pada jaringan yang terinfeksi dibanding jaringan normal, karena biasanya infeksi mengakibatkan asidosis metabolik lokal, dan menurunkan pH. Anomali serabut saraf antar individu Psikologis pasien 3.2 EKSODONSIA 3.2.1 Tehnik Pencabutan Pada dasarnya hanya ada 2 metode pencabutan . Metode pertama yang cukup memadai dalam sebagian besar kasus biasanya disebut forceps extraction (pencabutan dengan tang) dan terdiri dari pencabutan gigi atau akar dengan menggunakan tang atau be in atau kedua-duanya. Blade instrument-instrumen ini ditekan masuk ke dalam memb rane periodontal antara akar gigi dan dinding tulang soket. Metode ini biasa dis ebut sebagai pencabutan intraalveolar Metode pencabutan yang lain adalah memisahkan gigi atu akar dari perlekatannya d engan tulang. Pemisahan ini dilakukan dengan mengambil sebagian tulang penyanngg a akar gigi itu yang mana kemudian dikeluarkan dengan bein dan/tang. Teknik ini lazimnya disebut surgical method (metode pembedahan), tetapi karena semua pencabut an yang dilakukan merupakan prosedur bedah, maka nama yang lebih baik dan lebih akurat adalah pencabutan trans-alveolar. Prinsip-prinsip Mekanik pencabutan Ekspansi dinding tulang soket, untuk memungkinkan pengambilan gigi yang terdapat di dalamnya. Tindakan ini dilakukan dengan menggunakan gigi sebagi instrument y ang dapat melebarkan dan ini merupakan factor terpenting dalam pencanutan dengan tang. Penggunaan sebuah pengungkit dan titik tumpu , untuk mendesak gigi atau akar kel uar dari soketnya sepanjang lintasan dengan hambatan terkecil. Ini merupakn fact or dasar yang menentukan penggunaan bein untuk mencabut gigi geligi serta akar0akar dan penggunaan instrument . Penggunaan sebuah penjepit, antara akar gigi dan dinding tulang soket, yang mana menyebabkan gigi terangkat dari soketnya.

Pencabutan Intra-Alveolar Pencabutan gigi geligi rahang atas Insisivus sentral sering memilki akar yang berbentuk konis dan dapat dapat diata si dengan hanya melakukan pergerakan rotasi. Insisisvus lateral memilki akar-akar yang ram ping dan seringkali permukaan mesial maupun distalnya rata. Pilihlah tang blade yang kecil dan pegang akarnya dengan baik sebelum memberikan tekanan pada gigi t ersebut. Caninus memilki akar yang panjang dan kuat dengan potongan melintang yang berben tuk segitiga. Beberapa tang gigi caninus memilki ujung yang terlalu lebar sehing ga membentuk kontak 2 titik jika digunakan. Dengan benar dengan akarnya. Dalam s ebagian kasus gigi ini lebih baik dipecah.Bila akan melakukan pencabutan bergand a, maka kemungkinan terjadinya fraktur pada lapisan tulang labial pada saat cani nus di cabut dapat berkurang dengan mencabut gigi ini sebelum gigi insisivus lat eral dan premolar pertamanya, karena pencabutan terlebih dahulu pada gigi insisi vus lateral dan premolar akan melemahkan lapisan tulang labial. Premolar pertama rahang atas memilki dua akra kecil yang mungkin membengkok dan meregang. Dan selama pencabutan sering terjadi fraktur. Pencabutan Gigi geligi Rahang Bawah Incisivus rahang bawah memiliki akar-akar y ang kecil dan rata pada bagian sampingnya(pipih).Gigi geligi ini mungkin sangat mudah untuk dicabut tapi kadang-kadang juga sangat rapuh, sehingga harus digunak an tang dengan blade yang kecil. Pencabutan dari keenam gigi anterior bawah, ser ing dapat di permudah dengan menggoyangkannya dengan bein lurus. Akar dari canin us rahang bawah lebih panjang dan lebih kokoh daripada akar gigi tetangganya. Ap eknya sering memiliki inklinasi ke distal. Harus dgnkan sbh tang dengan blade ya ng lebih lebar dan penggunaannya pada gigi memerlukan kecermatan yang tinggi. Premolar rahang bawah memiliki akar yang berbentuk runcing dan apeknya mungkin me miliki inklinasi ke distal. Akar-akar premolar rahang bawah sering tertanam dala m tulang yang padat dan jika terjadi fraktur selama pencabutan, biasanya harus d ikeluarkan dengan jalan pembedahan. Sepasang tang dengan blade yang cukup kecil untuk mendapatkan kontak dengan dua titik pada akar harus digunakan secara hatihati pada gigi tersebut. Molar rahang bawah paling tepat dicabut dengan tang molar tapi banyak operator y ang tidak menggunakan tang ini oleh karena mereka menjumpai banyak kesulitan dal am memasukkan blade yang lebar itu ke dalam membrane periodontal. Jika ia tidak bertindak hati-hati dalam mendorong masuk blade ke dalam membrane periodontal se hingga massa akar dapat dipegang, maka mahkota gigi itu akan hancur di dalam tan g. Pencabutan gigi geligi susu Sementara pencabutan gigi geligi aanterior ini biasanmya sangatlah mudah bila me nggunakan tehnik dasar, tapi pencabutan terhadap gigi molar pertama san molar ke dua susu kadang-kadang lebih sulit daripada gigi permanen penggantinya. Kesulita n ini ditimbulkan oleh gabungan dari beberapa factor.mulut yang kecil dan member ikan jalan masuk terbatas, dan gigi premolar yang sedang di bentuk terdapat dian tara akar-akar gigi susu pendahulunya Tehnik pencabutan gigi geligi susu ini pada dasarnya sama dengan tehnik yang dig unakan dalam pencabutan terhadap gigi geligi permanen. Yang penting terutama bil a menggunakan tang, adalah memastikan bahwa bladenya cukup kecil agar dapat masu k ke dalam membrane periodontal dan blade ini digunakan pada akar. Pencabutan Trans-Alveolar Metode pencabutan ini terdiri dari pemisahan gigi atau akar dari perlekatannya d engan tulang. Metode ini sering disebut dengan metode terbuka atau metode pembedaha n. Namun karena semua pencabutan yang dilakukan merupakan suatu prosedur bedah, m aka nama yang lebih baik dan lebih akurat adalah pencabutan :trans-alveolar, dan metode ini harus digunakan bila terdapat salah satu dari indikasi-indikasi berik ut ini : Setiap gigi yang tidak dapat dicabut dengan pencabutan intra-alveolar dengan men ggunakan gaya yang cukup besar. Sisa akar yang tidak dapat dipegang dengan tang atau dikeluarkan dengan bein, terutama sisa akar yang berhubungan dengan sinus m

aksilaris Riwayat pencabutan-pencabutan yang sulit Setiap gigi dengan restorasi yang cukup besar , terutama bila akarnya telah diisi atau tak berpulpa Gigi geligi yang me ngalami hipersementosis atau ankilosis Gigi geligi yang m,engalami geminasi atau dilaserasi Gigi geligi yang secara roentgenologis menunjukkan pola-pola akar yang rumit, at au akar akar dengan arah lintasan pengeluaran yang tidak menguntungkan atau rumit . Bila akan dicabut pemasangan gigi tiruan segera atau sesaat setelah pencabutan. Setelah memutuskan akan menggunakan metode trans-alveolar untuk mencabut sebuah gi gi atau akar, jenis anastesi yang akan digunakan harus ditetapkan, dan rencana s ecara keseluruhan untuk mengatasi kesulitan-kesulitan serta menghindari atau men ghadapi setiap komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi harus disusun.komponen -komponen yang penting dari rencana semacam ini adalah bentuk flap mukopeiosteal nya, metode yang akan digunakanuntuk mengeluarkan gigi atau akar-akar dari soket nya , dan pengambilan tulang yang dibutuhkan untuk memudahkannya. 3.2.2 Instrumen Untuk Eksodonsia Tiap dokter gigi memiliki instrument favorit dan ini menyebabkan kesulitan dalam penyusunan alat-alat yang dipergunakan . Mahasiswa yang sedang belajar melakuka n pencabutan gigi, harus dilatih menggunakan instrument yang terbatas pada tahap pertama. Untuk itu amatlah baik bila digunakan instrument dasar dan meskipun pa ra pembimbing mungkin memiliki pandangan yang berbeda tentang komposisi satu per angkat instrument, kebanyakan menyetujui penggunaan instrument baja tahan karat karena kepraktisannya. Peralatan modern yang dianjurkan untuk tujuan ini secara mudahnya digolongkan me njadi dua golongan yaitu tang dan elevator, Tang Pencabut Gigi Untuk Gigi Tetap Nomor Tang akar gigi bawah (kecil) 74n Tang akar gigi bawah (besar) 137 Tang mahkota gigi molar bawah 73 Tang atas lurus (kecil) 29 Tang atas lurus (besar) 2 Tang premolar atas (read) 76s Tang premolar atas (kecil) 147 Tang mahkota gigi molar atas (kiri dan kanan) 94 dan 95 Tang bayonet atas 101 Untuk Gigi Sulung Tang atas lurus 163 Tang akar gigi atas lurus 159 Tang mahkota gigi molar atas 157 Tang akar gigi bawah 162 Tang mahkota gigi molar atas 160 Elevator Bentuk Warwick James (kiri dan kanan) Bentuk Cryer 30/31 (kiri dan kanan) Bentuk Lindo Levien (besar, sedang dan kecil) Mouth gag dengan lidah Ferguson Pengganjal gigi McKesson (1 set terdiri dari 3 buah) 3.2.3 Indikasi, Kontraindikasi Dan Komplikasi Eksodonsia Indikasi Beberapa Indikasi pencabutan gigi : 1. Gigi dengan supernumerary, maksudnya gigi yang berlebih yg tumbuh secara tidak normal. 2. Gigi persistensi, gigi sulung yang tidak tanggal pada waktunya, sehingga meny ebabkan gigi tetap terhambat pertumbuhannya. 3. Gigi yang menyebabkan fokal infeksi, maksudnya dengan keberadaan gigi yang ti dak sehat dapat menyebabkan infeksi pada tubuh manusia. 4. Gigi yang tidak dapat dirawat secara endodontik/restorasi, gigi yang tidak bi sa lagi dirawat misalnya; tambal, perawatan saluran akar. 5. Gigi dengan fraktur/patah pada akar krena trauma misalnya jatuh, kondisi ini

jelas akan membuat rasa sakit berkelanjutan pada penderita hingga gigi tersebut menjadi non vital atau mati. 6. Gigi dengan sisa akar, sisa akar akan menjadi patologis karena hilangnya jari ngan ikat seperti pembuluh darah, kondisi ini membuat akar gigi tidak vital. 7. Gigi dengan fraktur/patah pada bagian tulang alveolar ataupun pada garis frak tur tulang alveolar, kondisi ini sama dengan gigi pada fraktur pada akar. 8. Untuk keperluan perawatan ortodontik ataupun prostodontik, biasanya hal ini m erupakan perawatan konsul dari bagian ortodontik dengan mempertimbangkan pencabu tan gigi untuk mendapatkan ruangan yang dibutuhkan dalam perawatannya. 9. Dan biasanya yang terakhir adalah keinginan pasien untuk dicabut giginya, den gan pertimbangan 'langsung' menghilangkan keluhan sakit giginya, walaupun gigi t ersebut masih dirawat secara utuh. Kontraindikasi Untuk mendukung diagnosa yang benar dan tepat serta menyusun rencana perawatan y ang tidak menimbulkan akibat yang tidak diinginkan, maka sebelum dilakukan tinda kan eksodonsi atau tindakan bedah lainnya harus dipersiapkan dahulu suatu pemeri ksaan yang teliti dan lengkap. Yaitu dengan pertanyaan adakah kontra indikasi ek sodonsi atau tindakan bedah lainnya yang disebabkan oleh faktor lokal atau siste mik. Kontra indikasi eksodonsi akan berlaku sampai dokter spesialis akan memberi ijin atau menanti keadaan umum penderita dapat menerima suatu tindakan bedah tanpa m enyebabkan komplikasi yang membahayakan bagi jiwa penderita. Kontra Indikasi Sistemik Pasien dengan kontra indikasi yang bersifat sistemik memerlukan pertimbangan khu sus untuk dilakukan eksodonsi. Bukan kontra indikasi mutlak dari eksodonsi. Fakt or-faktor ini meliputi pasien-pasien yang memiliki riwayat penyakit khusus. Deng an kondisi riwayat penyakit tersebut, eksodonsi bisa dilakukan dengan persyarata n bahwa pasien sudah berada dalam pengawasan dokter ahli dan penyakit yang menye rtainya bisa dikontrol dengan baik. Hal tersebut penting untuk menghindari terja dinya komplikasi sebelum pencabutan, saat pencabutan, maupun setelah pencabutan gigi. Diabetes Mellitus Malfungsi utama dari diabetes melitus adalah penurunan absolute atau relative ka dar insulin yang mengakibatkan kegagalan metabolisme glukosa. Penderita diabetes melitus digolongkan menjadi: Diabetes Melitus ketergantungan insulin (IDDM, tipe 1, juvenile,ketotik, britlle ). Terjadi setelah infeksi virus dan produksi antibodi autoimun pada orang yang predisposisi antigen HLA. Biasanya terjadi pada pasien yang berumur di bawah 40 tahun. Diabetes Melitus tidak tergantung insulin (NDDM, tipe 2, diabetes dewasa stabil). Diturunkan melalui gen dominan dan biasanya dikaitkan dengan kegemukan. Lebih sering terjadi pada umur di atas 40 tahun. Pembedahan dentoalveolar yang dilakukan pada pasien diabetes tipe 2 dengan mengg unakan anestesi local biasanya tidak memerlukan tambahan insulin atau hipoglikem ik oral. Pasien diabetes tipe 1 yang terkontrol harus mendapat pemberian insulin seperti biasanya sebelum dilakukan pembedahan; dan makan karbohidrat dalam juml ah yang cukup. Perawatan yang terbaik untuk pasien ini adalah pagi hari sesudah makan pagi. Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik, yang sering disebabkan o leh karena sulit mendapatkan insulin, harus dijadikan terkontorl lebih dahulu se belum dilakukan pembedahan. Ini biasanya memerlukan rujukan dan kemungkinan pasi en harus rawat inap. Diabetes dan Infeksi Diabetes yang terkontrol dengan baik t idak memerlukan terapi antibiotik profilaktik untuk pembedahan rongga mulut. Pas ien dengan diabetes yang tidak terkontrol akan mengalami penyembuhan lebih lamba t dan cenderung mengalami infeksi, sehingga memerlukan pemberian antibiotik prof ilaksis. Responnya terhadap infeksi tersebut diduga keras akibat defisiensi leuk osit polimorfonuklear dan menurunnya atau terganggunya fagositosis, diapedisis, dan khemotaksis karena hiperglikemi. Sebaliknya, infeksi orofasial menyebabkan k endala dalam pengaturan dan pengontrolan diabetes, misalnya meningkatnya kebutuh an insulin. Pasien dengan riwayat kehilangan berat badan yang penyebabnya tidak diketahui, yang terjadi bersamaan dengan kegagalan penyembuhan infeksi dengan te rapi yang biasa dilakukan, bisa dicurigai menderita diabetes.

Keadaan Darurat pada Diabetes Diabetes kedaruratan, syok insulin (hipoglikemia), dan ketoasidosis (hiperglikem ia) lebih sering terjadi pada diabetes tipe 1. Kejadian yang sering terlihat ada lah hipoglikemia, yang dapat timbul sangat cepat apabila terjadi kegagalan menut upi kebutuhan akan insulin dengan asupan karbohidrat yang cukup. Sedangkan ketoa sidosis biasanya berkembang setelah beberapa hari. Pasien yang menderita hipogli kemia menunjukkan tanda-tanda pucat, berkeringat, tremor, gelisah, dan lemah. De ngan pemberian glukosa secara oral (10-20 gram), kondisi tersebut akan dengan mu dah membaik. Kegagalan untuk merawat kondisi ini akan mengakibatkan kekejangan, koma, dan mungkin menyebabkan kematian. Untuk mengatasi ketoasidosis diperlukan pemberian insulin dan cairan. Hal tersebut sebaiknya dilakukan di rumah sakit (p asien rawat inap). Kehamilan Pregnancy bukan kontraindikasi terhadap pembersihan kalkulus ataupun ekstraksi g igi, karena tidak ada hubungan antara pregnancy dengan pembekuan darah. Perdarah an pada gusi mungkin merupakan manifestasi dari pregnancy gingivitis yang diseba bkan pergolakan hormon selama pregnancy. Yang perlu diwaspadai adalah sering te rjadinya kondisi hipertensi dan diabetes mellitus yang meskipun sifatnya hanya t emporer, akan lenyap setelah melahirkan, namun cukup dapat menimbulkan masalah s aat dilakukan tindakan perawatan gigi yang melibatkan perusakan jaringan dan pem buluh darah. Jadi, bila ada pasien dalam keadaan pregnant bermaksud untuk scalin g kalkulus atau ekstraksi, sebaiknya di-refer dulu untuk pemeriksaan darah lengk ap, laju endap darah, dan kadar gula darahnya. Jangan lupa sebelum dilakukan tin dakan apapun, pasien dilakukan tensi dulu. Kalau memang ada gigi yang perlu diek straksi (dimana hal itu tidak bisa dihindari lagi, pencabutan gigi (dan juga tin dakan surgery akut lainnya seperti abses,dll) bukanlah suatu kontraindikasi wakt u hamil. Hati-hati bila pada 3 bulan pertama. rontgen harus dihindari saja kecua li kasus akut (politrauma, fraktur ,dll). Hati-hati bila menggunakan obat bius d an antibiotic, (ada daftarnya mana yang boleh dan mana yang tidak boleh (FDA) se dative (nitrous oxide, dormicum itu tidak dianjurkan). Kalau memang harus dicabu t giginya atau scalling pada ibu hamil, waspada dengan posisi tidurnya jangan te rlalu baring, karena bisa bikin kompresi vena cafa inferior. Kalau memang riskan, dan perawatan gigi-mulut tidak dapat ditunda sampai post-pa rtus, maka sebaiknya tindakan dilakukan di kamar operasi dengan bekerja sama den gan tim code blue, atau tim resusitasi. Ekstraksi gigi pada pasien hamil yang seh at bisa dilakukan dengan baik dan aman di praktek, clinic biasa, atau rumah sakit . Kesulitan yang sering timbul pada ekstraksi gigi pada ibu hamil adalah keadaa n psikologisnya yang biasanya tegang, dll. Seandainya status umum pasien yang ku rang jelas sebaiknya di konsulkan dulu ke dokter obsgin-nya. Penyakit Kardiovaskuler Sebelum menangani pasien ketika berada di klinik, kita memang harus mengetahui r iwayat kesehatan pasien baik melalui rekam medisnya atau wawancara langsung deng an pasien. Jika ditemukan pasien dengan tanda-tanda sesak napas, kelelahan kroni s, palpitasi, sukar tidur dan vertigo maka perlu dicurigai bahwa pasien tersebut menderita penyakit jantung. Oleh karena itu, diperlukan pemeriksaan lanjut yang teliti dan akurat, misalnya pemeriksaan tekanan darah. Hal ini dimaksudkan untu k mendukung diagnosa sehingga kita dapat menyusun rencana perawatan yang tepat d an tidak menimbulkan akibat yang tidak diinginkan. Pada penyakit kardiovaskuler, denyut nadi pasien meningkat, tekanan darah pasien naik menyebabkan bekuan darah yang sudah terbentuk terdorong sehingga terjadi p erdarahan. Pasien dengan penyakit jantung termasuk kontra indikasi eksodonsi. Kontra indika si eksodonsi di sini bukan berarti kita tidak boleh melakukan tindakan eksodonsi pada pasien ini, namun dalam penangannannya perlu konsultasi pada para ahli, da lam hal ini dokter spesialis jantung. Dengan berkonsultasi, kita bisa mendapatka n rekomendasi atau izin dari dokter spesialis mengenai waktu yang tepat bagi pas ien untuk menerima tindakan eksodonsi tanpa terjadi komplikasi yang membahayakan bagi jiwa pasien serta tindakan pendamping yang diperlukan sebelum atau sesudah dilakukan eksodonsi, misalnya saja penderita jantung rema harus diberi penicill

in sebelum dan sesudah eksodonsi dilakukan. Kelainan Darah a. Purpura hemoragik Pada pasien dengan keadaan scurvy lanjut maka perdarahan ke dan dari dalam gusi merupakan keadaan yang biasa terjadi. Hal ini disebabkan karena fragilitas kapil er (daya tahan kapiler abnormal terhadap rupture) pada pasien tersebut dalam kea daan kurang, sehingga menuju kearah keadaan mudah terjadi pendarahan petechie da n ecchimosis. Perlu ditanyakan kepada pasien tentang riwayat perdarahan pasca eksodonsia, atau pengalaman pendarahan lain. Selanjutnya diteruskan pada pemerikasaan darah yait u waktu pendarahan dan waktu penjedalan darah, juga konsentrasi protrombin. b. Lekemia Pada lekemia terjadi perubahan proliferasi dan perkembangan leukosit dan prekurs ornya dalam darah dan sumsum tulang. Sehingga mudah infeksi dan terjadi perdarah an. b.1. Lekemia Limfatika Tanda2 : badan mkn lelah dan lemah tanda2 anemia pucat, jantung berdesir, tknn drh rendah limfonodi membesr dsluruh tbh gusi berdarah petechyae perdarahan pasca eksodonsia batuk2 pruritus pemeriksaan darah menunjukkan ada anemia tipe sekunder b.2. Lekemia Mielogenous Kek. Tbh penderita bkrg bb berkurang tanda2 anemia pembesaran limfa perut terasa kembung & mual demam gangguan gastro intestinal gatal2 pada kulit perdrahan pd bbgai bag tbh gangguan penglihatan / perdarahan krn infiltrais leukemik perbesaran lien perdarahan petechyae perdrahan gusi rasa berat di daerah sternum b. Anemia Ciri-ciri anemia yaitu rendahnya jumlah hemoglobin dalam darah sehingga kemampua n darah untuk mengangkut oksigen menjadi berkurang. Selain itu, penderita anemia memiliki kecenderungan adanya kerusakan mekanisme pertahanan seluler. d. Hemofilia Setelah tindakan ekstraksi gigi yang menimbulkan trauma pada pembuluh darah, hem ostasis primer yang terjadi adalah pembentukan platelet plug (gumpalan darah) ya ng meliputi luka, disebabkan karena adanya interaksi antara trombosit, faktor-fa ktor koagulasi dan dinding pembuluh darah. Selain itu juga ada vasokonstriksi pe mbuluh darah. Luka ekstraksi juga memicu clotting cascade dengan aktivasi thromb oplastin, konversi dari prothrombin menjadi thrombin, dan akhirnya membentuk dep osisi fibrin. Pada pasien hemofilli A (hemofilli klasik) ditemukan defisiensi factor VIII. Pad a hemofilli B (penyakit Christmas) terdapat defisiensi faktor IX. Sedangkan pada von Willebrands disease terjadi kegagalan pembentukan platelet, tetapi penyakit ini jarang ditemukan. Agar tidak terjadi komplikasi pasca eksodonsia perlu ditanyakan adakah kelainan perdarahan seperti waktu perdarahan dan waktu penjendalan darah yg tdk normal pa

da penderita Hipertensi Bila anestesi lokal yang kita gunakan mengandung vasokonstriktor, pembuluh darah akan menyempit menyebabkan tekanan darah meningkat, pembuluh darah kecil akan p ecah, sehingga terjadi perdarahan. Apabila kita menggunakan anestesi lokal yang tidak mengandung vasokonstriktor, darah dapat tetap mengalir sehingga terjadi pe rdarahan pasca ekstraksi. Penting juga ditanyakan kepada pasien apakah dia mengk onsumsi obat-obat tertentu seperti obat antihipertensi, obat-obat pengencer dara h, dan obat-obatan lain karena juga dapat menyebabkan perdarahan. Jaundice Tanda-tandanya adalah ( Archer, 1961 ) ialah kulit berwarna kekuning-kuningan di sebut bronzed skin, conjuntiva berwarna kekuning-kuningan, membrana mukosa berwa rna kuning, juga terlihat pada cairan tubuh ( bila pigmen yang menyebabakan warn a menjadi kuning ). Tindakan eksodonsi pada penderita ini dapat menyebabkan prolo nged hemorrahage yaitu perdarahan yang terjadi berlangsung lama sehingga bila pen derita akan menerima pencabutan gigi sebaiknya dikirimkan dulu kepada dokter ahl i yang merawatnya atau sebelum eksodonsi lakukan premediksi dahulu dengan vitami n K. AIDS Lesi oral sering muncul sebagai tanda awal infeksi HIV. Tanpa pemeriksaan secara hati-hati, sering lesi oral tersebut tidak terpikirkan, karena lesi oral sering tidak terasa nyeri. Macam-macam manifestasi infeksi HIV pada oral dapat berupa infeksi jamur, infeksi bakteri, infeksi virus dan neoplasma. Pada penderita AIDS terjadi penghancuran limfosit sehingga sistem kekebalan tubuh menjadi berkurang . Pada tindakan eksodonsi dimana tindakan tersebut melakukan perlukaan pada jari ngan mulut, maka akan lebih mudah mengalami infeksi yang lebih parah.Bila pasien sudah terinfeksi dan memerlukan premedikasi, maka upayakan untuk mendapatkan pe rawatan medis dulu. Tetapi bila belum terinfeksi bisa langsung cabut gigi. Dengan demikian, apabila dokter gigi sudah menemui gejala penyakit mematikan ini pada pasiennya, maka dokter bisa langsung memperoteksi diri sesuai standar univ ersal precautaion (waspada unievrsal). Perlindungan ini bisa memakai sarung tang an, masker, kacamata, penutup wajah, bahkan juga sepatu. Karena hingga kini belu m ditemukan vaksin HIV. Sifilis Sifilis adalah penyakit infeksi yang diakibatkan Treponema pallidum. Pada pender ita sifilis, daya tahan tubuhnya rendah, sehingga mudah terjadi infeksi sehingga penyembuhan luka terhambat. Nefritis Eksodonsi yang meliputi beberapa gigi pada penderita nefritis, dapat berakibat k eadaan nefritis bertambah buruk. Sebaiknya penderita nefritis berkonsultasi terl ebih dahulu dengan dokter ahli sebelum melakukan eksodonsi. Malignansi Oral Di daerah perawatan malignasi suatu rahang melalui radiasi sel jaringan mempunya i aktivitas yang rendah sehingga daya resisten kurang terhadap suatu infeksi. Ek sodonsia yang dilakukan di daerah ini banyak yang diikuti osteoradionekrosis rah ang ( Archer, 1966 ). Apabila perawatan rad iasi memang terpaksa harus dikerjaka n sehubungan dengan malignansi tersebut maka sebaiknya semua gigi pada daerah ya ng akan terkena radiasi dicabut sebelum dilakukan radiasi. Bahkan banyak yang be rpendapat bahwa semua gigi yang masih ada di daerah itu, dibuang bersih dahulu s ebelum penderita menerima radiasi yang berat. Tujuan utama adalah mencabut gigigigi dan melakukan alveolektomi seluruh processus alveolaris sejauh sepertiga de kat apeks lubang alveolus. Mukoperiosteal flap dibuka lebar pada daerah yang aka n dikerjakan operasi dan kemudian direfleksikan ke arah lipatan mukobukal atau l ipatam labial. Semua tulang labial atau bukal diambil dengan menggunakan chisel dan mallet. Pengambilan tulang tersebut meliputi daerah akar dan interseptal, da n kemudian gigi-gigi dicabut. Dengan memakai bone rongers, chisel, bone burs yan g besar , kikir bulat. Semua tulang alveolus yang tinggal dan tulang kortikal ba

gian lingual diambil dengan meninggalkan sepertiga dari tulang apeks alveolus. K emudian flaps yang berlebihan digunting agar masing-masing ujung flaps dapat ber temu dengan baik, tanpa terdapat teganagan. Penyembuhan biasanya cepat dan peraw atan radiasi dapat dimulai dalam waktu seminggu. Hipersensitivitas Bagi pasien dengan alergi pada beberapa jenis obat, dapat mengakibatkan shock an afilaksis apabila diberi obat-obatan pemicu alergi tersebut. leh karena itu, seo rang dokter gigi perlu melakukan anamnesis untuk mengetahui riwayat kesehatan da n menghindari obat-obatan pemicu alergi. Toxic Goiter Ciri-ciri pasien tersebut adalah tremor, emosi tidak stabil, tachycardia dan pal pitasi , keringat keluar berlebihan, glandula tiroidea membesar secara difus (ka dang tidak ada), exophthalmos (bola mata melotot), berat badan susut, rata-rata basal metabolic naik, kenaikan pada tekanan pulsus, gangguan menstruasi (pada wa nita), nafsu makan berlebih. Tindakan bedah mulut, termasuk mencabut gigi, dapat mengakibatkan krisis tiroid, tanda-tandanya yaitu setengah sadar, sangat gelisah ,tidak terkontrol meskipun telah diberi obat penenang. Pada penderita toxic goiter jangan dilakukan tindaka n bedah mulut, termasuk tindakan eksodonsi, karena dapat menyababkan krisis tiro id dan kegagalan jantung. Kontra Indikasi Lokal Kontraindikasi eksodonsi yang bersifat setempat umumnya menyangkut suatu infeksi akut jaringan di sekitar gigi. Infeksi gingival akut Infeksi gingival akut biasa juga disebut dengan acute necr otizing ulcerative gingivitis (ANUG) atau fusospirochetal gingivitis. Penyakit i ni disebabkan oleh infeksi bakteri fusospirochaetal atau streptococcus. Ciri-ciri penderita infeksi gingival akut adalah : a. memiliki OH yg jelek b. perdarahan pada gusi c. radang pada gusi d. sakit e. nafas tidak sedap (adanya akumulasi plak) Infeksi perikoronal akut Merupakan infeksi yang terjadi pada jaringan lunak di sekitar mahkota gigi molar yang terpendam (gigi impaksi). Perikoronitis dapat terjadi ketika gigi molar 3 bererupsi sebagian (hanya muncul sedikit pada permukaan gusi). Keadaan ini menye babkan bakteri dapat masuk ke sekitar gigi dan menyebabkan infeksi. Pada perikor onitis, makanan / plak dapat tersangkut di bawah flap gusi di sekitar gigi sehin gga dapat mengiritasi gusi, pembengkakan dan infeksi dapat meluas di sekitar pip i, leher, dan rahang. Selain itu, faktor-faktor yang juga menyebabkan infeksi ad alah trauma dari gigi di sebelahnya, merokok dan infeksi saluran pernapasan bagi an atas. Sinusitis maksilaris akut Sinus adalah rongga berisi udara yang terdapat di sekitar rongga hidung. Sinusit is (infeksi sinus) terjadi jika membran mukosa saluran pernapasan atas (hidung, kerongkongan, sinus) mengalami pembengkakan. Pembengkakan tersebut menyumbat sal uran sinus yang bermuara ke rongga hidung. Akibatnya cairan mukus tidak dapat ke luar secara normal. Menumpuknya mukus di dalam sinus menjadi faktor yang mendoro ng terjadinya infeksi sinus. Gejala sinusitis akut : Nyeri, sakit di sekitar wajah Hidung tersumbat Kesulitan ketika bernapas melalui hidung Kurang peka terhadap bau dan rasa Eritem di sekitar lokasi sinus Jika menunduk ke depan nyeri berdenyut akan terasa di sekitar wajah

Radiasi Alasan melarang eksodonsi dengan keadaan seperti tersebut diatas adalah bahwa in feksi akut yang berada di sekitar gigi, akan menyebar melalui aliran darah ke se luruh tubuh dan terjadi keadaan septikemia. Septikemia adalah suatu keadaan klin is yang disebabkan oleh infeksi dengan tanda-tanda respon sistemik, septikimia j uga biasa diartikan dengan infeksi berat pada darah. Infeksi dalam rongga mulut bila tidak ditangani secara adekuat dapat menjadi suatu induksi untuk terjadinya sepsis. Bila pasien telah mengalami sepsis dan tidak segera ditangani maka kead aan sepsis ini akan berlanjut menjadi syok septic dan dapat mengakibatkan kemati an pasien. Tanda-tanda respon sistemik sepsis : Takhipne (respirasi > 20 kali/menit Takhikardi (denyut nadi > 90 kali/menit) Hipertermi (suhu badan rektal > 38,3) Sedangkan syok septik adalah suatu sindroma klinik yang disebabkan oleh tidak cu kupnya perfusi jaringan dan adanya hipoksia jaringan yang disebabkan oleh sepsis . Keadaan diatas kadangkala disebut juga Sindroma Respon Inflamasi Sistemik (Sys temic Inflammatory Response Syndrome = SIRS) yaitu suatu respon inflamasi sistem ik yang bervariasi bentuk kliniknya, ditunjukkan oleh dua atau lebih keadaan seb agai berikut : a. Temperatur > 38 b. Denyut jantung > 90 kali /menit c. Respirasi > 20 kali/menit d. Jumlah leukosit > 12.000/mm3 atau <> Komplikasi Pendarahan (individu dengan penyakit hati pasien yang menrima terapi antikoagula n, pasien yang minum aspirindosis tinggi: cek lab dan kerja sama dengan dokter s pesialis penanganan : menghindari pembuluh darah, mengetahui anatomi regio resiko tinggi: palatum, a. Palatina mayor, vestikulum bukal M bawah, a.fasialis, regio mandibu la anterior, vaskularisasi melimpah tekanan dan klem: penanganan awal perdarahan arteri adalah dengan penekanan langsung dengan jari kasa darah deras , diklem d engan mehostat Fraktur: disebabkan oleh tekanan berlebihan dan tidak terkontrol (fraktur ujung akar / foramen, fraktur minor / mayor procalupolaris fraktur mandi bula) Cedera jaringnan lunak lecet : kesalahan teknik flap luka besar bibir yang teranestasi tertekan handpi ece: aplikas salip antibiotik / strtoid empiseme sulokutan Cidera saraf ex: N linguasi paling sering cidera karena penca butan m3 bawah yang implikasi terapi: dekompresi, eksisi den anastomosis ulang 3.2.4 Perbedaan Eksodonsia Pada Gigi Sulung Dan Gigi Permanen Pencabutan Gigi Susu Pencabutan gigi susu atas : Gigi susu bisa dicabut dengan menggunakan tang (#150 atau #151 (#150 S atau # 151 S). Gigi molar susu atas mempunyai akar yang meman car,yang menyulitkan pencabutannya. Apabila masalah tersebut ditambah dengan ada nya resorpsi maka tekanan berlebihan sebaiknya dihindari. Seperti pada pencabuta n semua gigi atas, digunakan pinch grasp dan telapak menghadap keatas. Pencabutan gigi susu bawah : Untuk pencabutan gigi molar susu, digunakan tang #1 51 dengan sling grasp, seperti pada gigi molar atas, biasanya gigi ini mempunyai akar resopsi yang divergen. Pertimbangan utama pada pencabutan gigi susu adalah menghindari cedera pada gigi permanen yang sedang berkembang. Misalnya tang #23 (crownHorn), bukan merupakan pilihan yang cocok untuk molar bawah susu. Apabila diperkirakan akan terjadi cedera selama pencabutan dengan tang, sebaiknya diren canakan pembedahan dan pemotongan gigi susu. Resorpsi akar menimbulkan masalah d alam apakah akar ini sudah keluar semuanya atau belum. Apabila ada keraguan, seb aiknya dilakukan foto rontgen. Sedangkan apabila pengambilan fraktur akar diangg ap membahayakan gigi permanen penggantinya, pencabutan gigi sebaiknya ditunda ka rena rasio manfaat / resiko tidak menguntungkan.

Meskipun pencabutan gigi anterior susu biasanya amat mudah dilakukan dengan tekn ik dasar pencabutan gigi. Gigi posterior susu terkadang lebih sulit dicabut dari pada gigi tetap penggantinya. Beberapa faktor berkombinasi menyebabkan kesulitan ini. Mulut anak kecil dan akses terbatas serta gigi premolar yang sedang terben tuk terletak dikitari akar gigi susu sehingga dapat rusak bila gigi molar susu d iatasnya dicabut. Gigi molar susu tidak memiliki massa akar dan karies yang kada ng meluas hingga ke akar gigi membuatnya sulit untuk dipegang dengan tang. Resor psi akar gigi pada gigi geligi campuran tidak terjadi dalam pola yang teratur da ri apeks ke mahkota gigi. Sering bagian samping dari akar gigi teresopsi dan sec ara tidak sengaja menahan fragmen akar gigi. Teknik pencabutan gigi susu pada dasarnya dalah sama seperti teknik yang dipergu nakan untuk mencabut gigi tetap. Yang amat penting adalah ketika mengaplikasikan tang harus yakin bahwa bilah tang cukup kecil untuk melewati membrane periodont al dan bahwa bilah benar diaplikasikan pada akar gigi. Bila tang hanya ditempatk an pada sisi bukal dan lingual dari gigi dan dipaksakan masuk kedalam jaringan b enih gigi tetap pengganti dapat menjadi rusak. Gerakan kearah lingual yang kuat biasanya menyebabkan gigi muncul dari soketnya dan dapat dicabut dengan gerakan kebukal dan rotasi kedepan. Lebih baik meninggalkan patahan fragmen akar gigi su su yang kecil yang akan mengalami resopsi atau eksfoliasi daripada merusak atau mengubah posisi benih gigi tetap pengganti dalam upaya menenemukan lokasi dan me ngambil fragmen akar gigi susu tadi. Keputusan untuk mengambil akar gigi tersebu t, jaringan lunak harus cukup terbuka sehingga operator dapat melihat jelas hubu ngan benih gigi tetaP pengganti dan memmungkinkan operator mengeluarkan fragmen akar gigi tadi dengan melihat langsung. Sewaktu mengaplikasikan bilah tang pada akar yang mengalami karies didaerah gusi harus disadaribahwa gusi cenderung untuk tumbuh masuk ke dalam gigi tersebut, s ehingga bagian tepi akar gigi tersebut sebaiknya benar-benar terlihat. Akar gigi susu yang tidak dpat dipegang dengan tang, harus digoyangkan kedalam kearah gig i tetap yang sedang bertumbuh menggunakan elevator Warwick James, dengan memakai dinding soket sebagai tumpuan. Akar gigi susu yang dicabut harus diperiksa untu k memeriksa bahwa pencabutan telah sempurna. Permukaan gigi yang patah terasa ra ta dan mengkilap dengan tepi yang tajam, akar yang mengalami resopsi biasanya ka sar dengan tepi tidak berbentuk tidak teratur. Pencabutan Gigi Permanen Pencabutan gigi geligi atas Insisivus pertama memiliki akar gigi yang konus dan dapat dilakukan pencabutan h anya dengan gerakan rotasi saja. Insisivus kedua memiliki akar gigi yang yang le bih ramping dan sering datar pada permukaan distal dan mesial. Pilihlah bilah ta ng yang lebih kecil dan bilah tang harus benar-benar masuk ke dalam akar gigi se belum memberikan tekanan pada gigi. Kaninus memiliki akar gigi yang panjang dan kuat dengan potongan melintang yang berbentuk segitiga. Beberapa tang kaninus memiliki bilah tang yang terlalu lebar untuk membentuk kontak dua titik, jika diaplikasikan dengan benar pada akar gigi . Premolar pertama atas memiliki dua akar gigi yang kecil, yang melengkung atau di vergen dan fraktur dapat terjadi selama pencabutan. Pada mulut dengan gigi yang berjejal, gigi premolar kedua atas sering keluar dari lengkung gigi. Pada bebera pa kasus gigi tersebut dipegang dalam arah mesiodistal dengan tang yang dipegang menyilang lengkung gigi dan pencabutan dilakukan, berarti pencabutan gigi ini h arus dengan pembedahan. Akar gigi molar pertama atas tetap dapat menyebar sehing ga bila tang molar dipergunakan, haruslah hati-hati untuk memastikan bahwa bilah tangbenar-benar masuk kemembran periodontal sehingga dapat memegang masa akar g igi. Pada beberapa kasus, diindikasikan pencabutan transalveolar dengan pemecaha n akar gigi. Posisi sumbu panjang akar gigi molar ketiga atas adalah sedemikian rupa sehingga mahkota gigi terletak lebih posterior daripada akar giginya. Ini m empersulit aplikasi tang.dan bila mulut pasien membuka terlalu lebar, prosesus k oronoid dapat mengganggu masuknya tang dan menambah kesulitan. Namun, bila pasie n menutup separuh mulut dan tang bayonet atau tang premolardigunakan, biasanya g igi dapat dipegang dengan benar, dan dengan tekanan kearah bukal sudah dapat men

geluarkannya. Gerakan kearah bukal ini dapat dilakukan apabila pasien menggeraka n mandibulanya kesisi pencabutan, sehingga menggerakan procesus koronoid keluar dari daerah operasi. Pada banyak kasus, akar gigi ini memiliki bentuk konus yang sederhana , tapi terkadang bentuk akar menjadi lebih rumit sehingga menghambat pencabutan dengan tang dan untuk kasus ini diindikasikan pencabutan dengan pembe dahan. Pencabutan gigi geligi bawah Gigi insisivus bawah memiliki akar yang kecil dengan sisi yang rata. Gigi-gigi i ni dapat dengan mudah dicabut, tapi terkadang sangat rapuh. Tang dengan bilah ke cil harus digunakan. Pencabutan dari keenam gigi anterior bawah, dapat juga diba ntu dengan menggoyangkannya menggunakan elevator atau bein lurus. Akar gigi dari kaninus bawah lebih panjang dan lebih besar daripada gigi sebelah nya. Apeksnya terkadangmiring kedistal. Tang dengan bilah yang lebih besar harus digunakan dan diaplikasikan dengan cermat pada gigi. Gigi premolar bawah memil iki akar berbentuk mengecil kebawah dan apeksnyadapat miring kedistal. Akar gigi premolar bawah akarnya sering tertanam pada tulang yang padat dan apabila frakt ur selama pencabutan gigi biasanya dilakukan pembedahan untuk mengeluarkannya. T ang dengan bilah kecil dengan menghasilkan kontak 2 titik pada akar, harus diapli kasikan dengan hati-hati. Gerakan pertama harus kuat tapi perlahan, dan hanya un tuk pencabutan gigi premolar kedua saja, gerakan pertama yang harus dilakukan ad alah rotasi. Bila terasa ada tahanan pada rotasi. Bila terasa ada tahanan padarot asi pertama jangan dipaksakan dan cobalah gerakan yang lebih klasik yaitu gerakan kelateral. Bila pencabutan drngan gerakan rotasi tetap diteruskan, fraktur akar berbentuk spiral dapat terjadi dan meninggalkan patahan akar gigi yang sulit di keluarkan. Gigi molar bawah paling bagus dicabut dengan tang molar, tapi banyak operator ti dak menggunakan tang ini karena mereka ,erasa lebih sulit memasukkan bilah tang membrane periodontal tidak dilakukan dengan hati-hati, mahkota gigi dapat hancur akibat terjepit oleh tang. Pada pencabutan gigi dengan karies gigi yang amat be sar, banyak dokter gigi lebih suka mengaplikasikan tang pada akar gigi daripada bagian mahkota gigi yang lebih sehat. Gigi ini sering digoyangkan dengan tekanan kearah bukolingual dan paling baik dicabut dengan tambahan gerak rotasi. Pencab utan gigi molar kedua dan ketiga bawah, terkadang dapat dibantu dengan aplikasi elevator pada sebelah mesial sebelum aplikasi tang. Teknik ini seharusnya tidak dilakukan selama pencabutan dengan tang gigi molar pertama tetap bawah karena de ngan pola akar berbeda premolar kedua, perlekatan gigi premolar kedua dapat rusa k akibat tekanan yang disalurkan melalui septum interdental. Bentuk akar dari gi gi molar ketiga bawahtetap amat bervariasi sehingga harus dibuat pemotretan radi ografi sebelum pencabutan gigi, meskipun gigi tersebut erupsi penuh. Dalam banya k kasus, gigi ini lebih baik dibedah dari perlekatannya. 3.2.5 Perbedaan Tindakan Eksodonsi pada Mandibula dan Maksila serta Regio-region ya Pengaturan Umum Posisi Operator. Untuk mencabut semua gigi kecuali gigi molar kanan bawah, premo lar dan kaninus, operator berdiri pada samping tangan pasien, seperti gambar A. Untuk pencabutan gigi kanan bawah dengan metode intra-alveolar, operator harus d i belakang pasien seperti gambar C. Terkadang operator harus berdiri lebih tingg i dengan menginjak suatu kursi kecil supaya memperoleh posisi kerja optimal. Tinggi Kursi Pasien. Ini adalah pertimbangan penting yang terkadang diabaikan. B ila daerah pencabutan terlalu tinggi atau terlalu rendah bagi operator, berarti operator bekerja pada keadaan mekanis yang tidak menguntungkan dan dalam posisi yang melelahkan serta tidak nyaman. Bila hendak dilakukan pencabutan gigi atas, kursi pasien harus disesuaikan sehin gga daerah kerja lebih kurang 8 cm di bawah bahu operator (gambar A). Selama pen cabutan gigi bawah, tinggi kursi pasien harus diatur sehingga gigi yang akan dic abut lebih kurang 16 cm di bawah siku operator (gambar B). Bila operator berdiri di belakang pasien (gambar C), kursi pasien harus direndahkan secukupnya agar d okter gigi dapat melihat jelas daerah kerja dan memperoleh posisi kerja yang nya

man. Hal ini dapat diperoleh bila dokter gigi menggunakan kotak pijakan khususny a untuk pasien yang tinggi. Lampu. Walaupun agak berlebihan untuk mnegatakan bahwa pencahayaan yang baik pad a daerah kerja adalah mutlak untuk keberhasilan pencabutan gigi, kegagalan mempe roleh penerangan yang cukup pada daerah kerja adalah kesalahan yang biasa terjad i, dan merupakan alasan utama kegagalan sejumlah pencabutan gigi. Dokter gigi harus mencoba untuk melakukan pekerjaan dalam suasana yang tenang, e fisien, tidak terburu-buru, dan sesuai dengan metode. Ini, bersamaan dengan doro ngan yang simpatik, akan banyak berpengaruh dalam memperoleh kerjasama dan keper cayaan dari pasien. Operator harus mencegah timbulnya kekhawatiran dari pihak pa sien dengan hanya menunjukkan instrumen bila tidak lagi dapat disembunyikan. Ia harus berpijak stabil selama prosedur perawatan dan harus yakin bahwa sepatu mau pun lantai yang dipijaknya tidak mengganggu keseimbangan tubuh. Pencabutan dengan Tang Pencabutan Gigi Geligi Atas Insisivus pertama memiliki akar gigi yang konus dan dapat dilakukan pencabutan h anya dengan gerakan rotasi saja. Insisivus kedua memiliki akar gigi yang lebih ramping dan sering datar pada perm ukaan distal dan mesial. Pilihlah bilah tang yang lebih kecil dan bilah tang har us benar-benar masuk ke dalam akar gigi sebelum memberikan tekanan pada gigi. Kaninus memiliki akar gigi yang panjang dan kuat dengan potongan melintang berbe ntuk segitiga. Beberapa tang kaninus memiliki bilah yang terlalu lebar untuk mem bentuk kontak dua titik, jika diaplikasijan dengan benar pada akar gigi. Pada bany ak kasus, gigi ini lebih baik dibelah. Bila pencabutan multipel dilakukan, kemun gkinan patahnya pelat tulang alveolar sebelah labial sewaktu mencabut gigi kanin us dapat dikurangi dengan mencabut gigi ini sebelum pencabutan gigi insisivus ke dua dan gigi premolar pertama akan melemahkan pelat tulang alveolar sebelah labi al. Premolar pertama atas memiliki dua akar yang kecil, yang melengkung atau diverge n, dan fraktur dapat terjadi selama pencabutan. Pada beberapa kasus, sumbu panja ng gigi semakin ke atas semakin miring ke medial, apeksnya lebih dekat dengan gi gi kaninus daripada apeks gigi premolar kedua. Inklinasi gigi perlu diperhatikan dan berhati-hatilah ketika menempatkan bilah tang yang kecil sepanjang sumbu pa njang gigi. Sering dianjurkan agar gigi ini ditarik, tapi pada praktiknya gerakan ke lateral sering diperlukan untuk mengeluarkan gigi dengan akar pipih yang divergen. Bila lebih dominan dilakukan gerakan lateral dalam arah ke bukal dan terjadi fraktur akar gigi, akar palatal biasanya dapat dikeluarkan semuanya, meninggalkan akar bukal yang lebih mudah untuk dikeluarkan dengan pembedahan. Bila gigi telah nekr osis atau memiliki restorasi yang besar, atau bila pasien mempunyai riwayat kesu litan dalam pencabutan gigi, teknik transalveolar merupakan indikasi. Bila molar pertama atas tetap telah hilang, gigi premolar atas dapat miring ke distal dan rotasi pada akar palatalnya. Rotasi ini, dan juga kemiringan, harus dipertimbang kan dengan cermat bila mengaplikasikan bilah tang pada gigi. Gigi premolar kedua sering keluar dari lengkung rahang pada mulut dengan gigi ya ng berjejal. Pada beberapa kasus gigi tersebut dapat dipegang dalam arah mesiodi stal dengan tang yang dipegang menyilang lengkung gigi, dan pencabutan gigi ini harus dengan pembedahan. Akar gigi molar pertama atas tetap dapat menyebar sehingga bila tang molar diper gunakan, haruslah hati-hati untuk memastikan bahwa bilah tang benar-benar masuk ke membran periodontal sehingga dapat memegang massa akar gigi. Pada beberapa ka sus, diindikasikan pencabutan transalveola dengan pemecahan akar gigi. Bila gigi molar pertama telah hilang, dan gigi molar atas lainnya migrasi, gigi tersebut cenderung rotasi pada akar palatal dan miring ke mesial. Atau pada bebe rapa kasus, posisi massa akar molar kedua atas oblik terhadap mahkota gigi, sehi ngga disebut akar molar oblik. Pada kedua keadaan tersebut, dapat massa akar sulit atau tidak mungkin dipegang dengan tang molar; maka tang premolar atas harus di gunakan, dengan bilah bukal ditempatkan hati-hati pada akar mesiobukal atau dist obukal, tetapi jangan di antaranya. Posisi sumbu panjang akar gigi molar ketiga atas adalah sedemikian rupa sehingga

mahkota gigi terletak lebih posterior daripada akar giginya. Ini mempersulit ap likasi tang, dan bila mulut pasien membuka terlalu melebar, prosesus koronoid da pat mengganggu masuknya tang dan menambah kesulitan. Namun, bila pasien menutup separuh mulut dan tang bayonet atau tang premolar digunakan, biasanya gigi dapat dipegang dengan benar, dan dengan tekanan ke arah bukal sudah dapat mengeluarka nnya. Gerakan ke arah bukal ini dapat dilakukan bila pasien menggerakkan mandibu lanya ke sisi pencabutan, sehingga menggerakkan prosesus koronoid keluar dari da erah operasi. Pada banyak kasus, akar gigi ini memiliki konus yang sederhana, ta pi terkadang bentuk akar menjadi lebih rumit, sehingga menghambat pencabutan den gan tang, dan untuk kasus ini diindikasikan pencabutan dengan pembedahan. Jangan mencoba mengaplikasikan tang pada gigi molar ketiga atas yang erupsi seba gian atau pada akar gigi posterior atas kecuali bila kedua permukaan bukal dan l ingual terlihat jelas. Bila tekanan diaplikasikan ke arah atas, gigi atau akar g igi dapat masuk ke dalam sinus maksilaris. Pencabutan Gigi Geligi Bawah Gigi insisivus bawah memiliki akar yang kecil dengan sisi yang rata. Gigi-gigi i ni dapat dengan mudah dicabut, tapi terkadang sangat rapuh. Tang dengan bilah ke cil harus digunakan. Pencabutan dari keenam gigi anterior bawah, dapat juga dibantu dengan menggoyang kannya menggunakan elevator/bein lurus. Akar dari kaninus bawah lebih panjang dab lebih besar daripada gigi sebelahnya. Apeksnya terkadang miring ke distal. Tang dengan bilah yang lebih besar harus di gunakan dan diaplikasikan dengan cermat pada gigi. Gigi premolar bawah memiliki akar berbentuk mengecil ke bawah dan apeksnya dapat miring ke distal. Akar gigi premolar bawah sering tertanam dalam tulang yang pa dat dan bila fraktur selama pencabutan gigi biasanya diperlukan pembedahan untuk mengeluarkannya. Tang dengan bilah kecil yang menghasilkan kontak dua titik pada akar, harus diaplikasikan dengan hati-hati. Gerakan pertama harus kuat tapi perl ahan, dan hanya untuk pencabutan gigi premolar kedua saja, gerakan pertama adala h rotasi. Bila terasa tekanan pada rotasi pertama , jangan dipaksakan dan cobala h gerakan yang lebih klasik, yaitu gerakan ke lateral. Bila usaha pencabutan den gan gerakan rotasi tetap diteruskan, fraktur akar berbentuk spiral dapat terjadi , dan meninggalkan patahan akar gigi yang sulit dikeluarkan. Gigi molar bawah paling baik dicabut dengan menggunakan tang molar, tatapi banya k operator tidak menggunakan tang ini karena mereka lebih sulit memasukkan bilah tang yang lebih lebar ke dalam membran periodontal. Jika penekanan bilah tang k e dalam membran periodontal tidak dilakukan dengan hati-hati, mahkota gigi dapat hancur akibat terjepit oleh tang. Pada pencabutan gigi dengan karies yang amat besar, banyak dokter gigi lebih suka mengaplikasikan tang pada aka gigi daripada bagian mahkota gigi yang lebih sehat. Gigi ini sering digoyangkan dengan tekana n ke arah bukolingal dan paling baik dicabut dengan tambahan gerak rotasi. Penca butan gigi molar kedua dan ketiga bawah terkadang dapat dibantu dengan aplikasi elevator pada sebelah mesial sebelum aplikasi tang. Teknik ini seharusnya tidak dilakukan selama pencabutan gigi molar pertama bawah tetap karena dengan pola ak ar yang berbeda dengan gigi premolar kedua, perlekatan gigi premolar kedua dapat rusak akibat tekanan yang disalurkan melalui septum interdental. Bentuk akar da ri gigi molar ketiga bawah tetap amat bervariasi sehingga harus dibuat pemotreta n radiografi sebelum pencabutan gigi, meskipun gigi tersebut erupsi penuh. Dalam banyak kasus, gigi ini lebih baik dibedah dari perlekatannya. 3.2.6 Penatalaksanaan Bedah Diagnosis dan Rencana Perawatan Anamnesis untuk memperoleh riwayat secara lengkap dan pemeriksaan klinis yang di dukung oleh metode pemeriksaan tertentu bila perlu, memungkinkan diduganya kesul itan yang bakal terjadi, dan komplikasi serta menetapkan pilihan teknik pencabut an yang tepat. Keputusan yang perlu diambil sehubungan dengan pembedahan Pasien rawat jalan atau rawat inap, ditentukan oleh Kondisi pasien Kemungkinan lamanya operasi Indikasi jenis anastesi

Apakah perlu kesiapan khusus? instruksi kepada pasien - apakah perlu pemberian pramedikasi? - apakah perlu pemberian nantibotik terlebih dahulu ? - apakah dipetlukan bentukk perawatan medis yang lain (seperti antikonvulsi, ins ulin, antikoagulan atau terapi steroid? Pada saat operasi Yakin bahwa semua instrument yang mungkin diperlukan sudah tersedia dan sudah st eril (dengan cara memikirkan tiap tahap prosedur dan mencatat daftar intrumen ya ng diperlukan untuk melakukan tahap prosedur tadi) Letakkan instrument dalam urutan seperti biasa pada baki steril atau pada trolle y yang telah didesinfeksi kering dengan bagian atasnya ditutup dengan lap steril . Bila instrument yang dipergunakan mempunyai satu ujung, hanya tangkai instrument ygang boleh disentuh. Setelah digunakan, instrument harus dikembalikan ke tempat semula pada baki atau trolley. Bahan-bahan yang kotor harus ditempatkan pada tempat yang terpisah. Keperluan lain, penerangan yang cukup, asisten yang terampil, gambaran radiograf is daerah operasi, anastesi yg efektif, dan rencana operasi yang disusun untuk m engatasi kesulitan dan menghindari komplikasi. Pasca operasi Resepkan analgesic seperlunya Memberikan instruksi yang jelas sehubungan dengan Kebersihan mulut,termasuk penggunaan kumur-kumur larutan saline hangat Perdarahan, rasa sakit setelah dioperasi dan pembengkakan pasca operasi Indikasi untuk perawatan darurat serta hal-hal yang perlu dilakukan Buat janji untuk kanjungan berikutnya.