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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICA II

PRACTICA 1 DE LABORATORIO
DIALISIS PERITONEAL CATETERISMO VESICAL
ALUMNA: LOPEZ GUTIERREZ MARIA MAGDALENA GRUPO: 3452

PROFESORAS: MARIA DE JESUS PEREZ HERNANDEZ EDITH MENDOZA LOPEZ TREJO NIO GABRIELA

15 DE AGOSTO DE 2012

los das algo cambia. Cambian los das, cambian los sueos y cambia la vida. Porque lo que no cambia en la vida pierde la oportunidad de ser mejor

todos

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INTRODUCCIN

De las alteraciones ms frecuentes que se pueden observar en el paciente adulto son las afectaciones renales que tienen una gran importancia en la salud del individuo, ya que es mediante los riones que el cuerpo excreta los productos de desecho que ya no utiliza y los cuales si nos son eliminados de manera adecuada pueden pones en riesgo la vida del paciente ya que estos productos de desecho se vuelven txicos para el organismo teniendo repercusiones graves. De los principales tratamientos para la eliminacin de desecho es la dilisis en la cual se suple de alguna forma la funcin o la capacidad que el rin tiene de eliminar estos desechos, utilizando como bases fsicas la difusin de solutos entre dos sustancias, teniendo como membrana dializante el peritoneo del propio paciente. Es de gran importancia tambin que el personal de enfermera tenga en cuenta los cuidados que se le van a brindar al paciente durante este tipo de tratamiento, reconocer sus complicaciones y saber dar en forma general un buen apoyo al paciente.

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CONTENIDO 1. 2. 3. 4. Introduccin Justificacin. Objetivos. Dilisis peritoneal 4.1. Definicin. 4.2. Fundamentacin.. 4.3. Objetivos.. 4.4. Material y equipo. 4.5. Descripcin del procedimiento 4.6. Complicaciones 5. Cateterismo vesical. 5.1. Definicin. 5.2. Objetivos.. 5.3. Material y equipo. 5.4. Descripcin del procedimiento... 5.4.1. En mujeres 5.4.2. En hombres. 6. Referencias bibliogrficas 1 3 3 4 4 4 7 7 8 13 15 15 15 15 16 16 19 21

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JUSTIFICACIN El conocer la tcnica adecuada para los distintos procedimientos que se realizan en un paciente con alteraciones renales, que nos brinda la oportunidad de dar una atencin pertinente y oportuna para el paciente entendiendo loas posibles complicaciones que este pudiera tener. OBJETIVOS Conocer el funcionamiento de la dilisis peritoneal, as como las bases fsicas que sustentan este procedimiento. Conocer los cuidados e intervenciones de enfermera adecuados al paciente con tratamiento de dilisis peritoneal. Conocer la tcnicas de cateterismo vesical tanto en hombres como en mujeres.

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DIALISIS PERITONEAL
DEFINICION La dilisis peritoneal es una tcnica de depuracin extrarrenal en la que se va a utilizar la membrana peritoneal, aprovechando su capacidad de osmosis y difusin de solutos desde el peritoneo al plasma y viceversa hasta que estos compartimentos se equilibren segn los gradientes de concentracin electroqumica, permitiendo as el paso de sustancias urmicas del plasma al peritoneo para ser eliminados por esta va. FUNDAMENTACION La tcnica de dilisis peritoneal se fundamenta en el aprovechamiento de la serosa peritoneal que funciona como una membrana semipermeable permitiendo el paso libre de agua y solutos de pequeo tamao. El proceso dialtico se produce en la cavidad peritoneal haciendo circular el lquido de dilisis a travs del catter insertado. La dilisis peritoneal ofrece ventajas respecto de los otros sistemas de dilisis como ser una tcnica sencilla, econmica, sin necesidad de equipamientos especiales, y que adems raramente alterar la situacin hemodinmica del paciente. Como inconvenientes cabe destacar un menor rendimiento y velocidad que otras tcnicas de depuracin extrarrenal. Principios fisicos Difusin Es el principal mecanismo por el que la dilisis peritoneal promueve la salida de solutos, se trata de un proceso espontneo por el cual, dos soluciones separadas por una barrera semipermeable, tienden a alcanzar una concentracin uniforme, en este caso, las dos soluciones seran la sangre capilar por un lado y la solucin introducida en la cavidad peritoneal por otra, haciendo de membrana semipermeable el propio peritoneo que se comporta como una barrera heterognea con permeabilidades diferentes para diferentes solutos. Conveccin Es un fenmeno de arrastre pasivo de solutos a travs de la membrana por el movimiento del agua. Se produce por los poros grandes y pequeos y depende del coeficiente de permeabilidad para cada soluto. Los fenmenos de difusin y conveccin permiten el paso se substancias del peritoneo al plasma y del plasma al peritoneo, a mayor velocidad el comienzo en funcin del gradiente, y ms lento despus. Ultrafiltracin Es el mecanismo por el que la dilisis peritoneal retira agua. Se produce por el movimiento de agua a travs de la membrana peritoneal como resultado del gradiente osmtico que se genera introduciendo una solucin de dilisis con un agente capaz de generar una diferencia de presiones a los dos lados de la membrana, as la fuerza osmtica de un soluto depende de su concentracin y es mayor si no atraviesa la membrana y permanece en la cavidad peritoneal en todo momento. La ultrafiltracin es mayor al principio del intercambio y menor conforme se igualan las presiones y se reabsorbe la glucosa que pasa la barrera peritoneal lentamente.

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Membrana dializante Peritoneo Es una membrana serosa de tejido conectivo laxo y clulas monoteliales, y que se configura en dos capas, una parietal que recubre la pared abdominal con escasa participacin en los intercambios y otra visceral que recubre las vsceras intraperitoneales. Recibe un flujo sanguneo de 90120ml/min y su superficie oscila entre 2,08 y 1,72 m. Se comporta como una membrana (parcialmente) semipermeable y debe ser considerado como un rgano excretor. La membrana peritoneal est compuesta por: Un endotelio capilar con una capa contina de clulas mayoritariamente no fenestradas, con uniones intercelulares, y soportado por una membrana basal subendotelial. Tejido intersticial. Una capa de clulas mesoteliales con vellosidades y poros intercelulares, y membrana basal submesotelial. Un sistema linftico compuesto de linfticos iniciales, capilares linfticos, lagunas linfticas y vasos colectores localizados fundamentalmente en la regin subdiafragmatica, capaz de drenar fluidos y solutos de la cavidad peritoneal. La barrera est configurada por tres sistemas de poros de diferentes tamaos y que limitan diferentes permeabilidades: Poros muy pequeos, denominados aquaporinas, de radio entre 0,20,4 nm que corresponden a canales a travs de las clulas endoteliales y que slo son permeables al agua. Poros pequeos, de radio entre 0,40,55 nm. con una distribucin universal, y que son permeables al agua y a solutos de pequeo tamao. Poros grandes, que transportan pasivamente las macromolculas. Soluciones de dilisis peritoneal Las concentr5aciones de electrolitos varan ligeramente entre los distintos fabricantes, pero todas tiene lactato como base regeneradora de bicarbonato (reduce la acidosis) y calcio para evitar hipocalcemias. Pueden infundirse en soluciones que se presentan al 1.5,2.5,3.5 o 4.25% de dextrosa. Se administran soluciones con concentraciones mayores de dextrosa cuando se precisa una ultrafiltracin mayor. Se pueden alternar ciclos con distintas concentraciones. Es preferible infundirlas a temperatura similar a la corporal, el mejor mtodo de calentamiento es con la almohadilla trmica o calefactor de calor seco uniforme. Pueden infundirse a temperatura ambiente, pero pueden provocar disminucin de la temperatura corporal y escalofros. Las medicaciones habituales que se aaden a la solucin de dilisis son: insulina, heparina, cloruro de potasio y antibiticos. Se aade insulina ya que puede incrementar los niveles de glucosa en la sangre. Deben m monitorizarse glucemias seriadas que permitan ajustar la dosis segn las necesidades. Se puede aadir heparina para prevenir la obstruccin del catter. La heparina no se absorbe a travs del peritoneo, por lo que no incrementa el riesgo de sangrado. Se puede introducir antibiticos como profilaxis de infecciones o como tratamiento de estas. La correccin de acidosis que acompaa la dilisis puede promover el paso de potasio extracelular hacia el interior de las clulas por lo que disminuye su concentracin srica. Se aade en forma de cloruro de potasio en paciente que ya presentan niveles bajos o normales de potasio en sangre.

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Catter de dilisis peritoneal aguda El catter que se utiliza en dilisis peritoneal debe permitir los flujos de entrada y salida, estar diseado para evitar infecciones en el orificio de salida y debe ser implantable de forma segura sin requerir ciruga mayor. Catteres agudos: en situaciones agudas se pueden utilizar estos catteres que se implantan con facilidad; todos tienen el mismo diseo bsico que consiste en un tubo largo recto o ligeramente curvo, semirrgido y con numerosos agujeros laterales del extremo distal. Catteres de tipo Tenkhoff: presentan uno o dos cuffs de Dacron, tiene agujeros laterales distales y estn fabricados con silicona o poliuretano que promueve el desarrollo de epitelio escamoso en el tnel subcutneo proximal del catter, en el orificio de salida y dentro de la pared abdominal, aumentando la resistencia a la penetracin bacteriana. Tipos de dilisis La dilisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos: dilisis peritoneal aguda, que se utiliza para solucionar situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de cronificarse, y dilisis peritoneal crnica, que se utiliza en la insuficiencia renal crnica. ste ltimo grupo lo podemos dividir en otros dos tipos de dilisis peritoneal: dilisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) y dilisis peritoneal en ciclos continuos (DPCC). Dilisis Peritoneal Intermitente o Aguda (DPI o DPA): Es realizada por una enfermera en una unidad de cuidados intensivos generalmente La duracin ptima de este tratamiento es de 48-72 horas, ya que se debe usar en procesos agudos que esperamos solucionar con esta tcnica Se individualizan los lquidos de dilisis y los tiempos de permanencia y drenado Se puede realizar de forma manual o con un aparato de ciclos. La mquina de ciclos controla de forma automtica los tiempos de permanencia, y tiene una serie de alarmas Dilisis Peritoneal Crnica: puede realizarse en un centro de da hospitalario o en el domicilio. Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC) Se utiliza con pacientes no hospitalizados La puede realizar el propio paciente, y tiene una duracin de 7 das, durante las 24 horas Consiste en infundir lquido de 3-5 veces al da, y permanecer en el interior de la cavidad peritoneal de 4 a 8 horas. Adems, suele haber un pase nocturno de mayor duracin que el resto. Se utilizan bolsas y tubos desechables en cada drenaje, y la infusin y drenado se realizan de forma manual, aprovechando la fuerza de la gravedad Es ms parecida a la funcin renal ya que es un proceso continuo Dilisis Peritoneal en Ciclos Continuos o Automatizada (DPCC): Utiliza un aparato de ciclos o cicladora, que funciona abriendo y cerrando sistemas, y controla el volumen que se introduce y el tiempo Se realiza generalmente mientras el paciente duerme, de modo que permite ms tiempo libre durante el da Existes varias modalidades de este tipo de dilisis: sesiones slo 2-3 veces por semana en peritoneos de alta permeabilidad, sesiones en las que durante el da el peritoneo est vaco y en otras lleno, etc. Este mtodo requiere menos desconexiones del sistema y por tanto, disminuye el riesgo de infeccin

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OBJETIVOS Eliminar de la sangre las impurezas y el exceso de lquidos y electrolitos que, en condiciones normales eliminaran los riones. Soporte renal extracorpreo como sustitucin o proteccin del rin, hemodilisis y hemofiltracin. que combina los principios de

Promover la extraccin de lquidos y productos de desecho provenientes del metabolismo celular que el rin no puede eliminar. MATERIAL Y EQUIPO Para introducir el catter peritoneal Guantes estriles, mascarilla, gorro, patucos y bata para el medico; la enfermera y cualquier ayudante; mascarilla para el paciente y su familia. Equipo estril para dilisis peritoneal que contiene: 1. Catter peritoneal. 2. Anestsico local, aguja de 25F con aguja de 1.5 cm y jeringa de 3mL. 3. Torundas de alcohol. 4. Bistur con hoja. 5. Gasa previamente cortada para colocar alrededor del catter. 6. Pao. 7. Sistema de tubos y pinza. 8. Suturas, agujas y porta. 9. Trocar. 10. Conexiones. 11. Gasas. 12. Recipiente para muestra. 13. Antisptico tpico. 14. Capucha protectora para el catter. 15. Jeringa de 10mL y aguja de 3.5cm. 16. Esparadrapo hipoalergnico. Para inyectar el catter de dilisis Un recipiente de 1000 a 2000 mL de lquido para dilisis a temperatura corporal del tipo y cantidad ordenados por el mdico. Pie de goteo. Bolsa de drenaje. Equipo estril para administracin de dilisis peritoneal. Registro u hoja de evolucin de dilisis. Bata, guantes, mascarilla y patucos. Para cambiar el vendaje de la puerta de entrada del catter Guantes estriles y mascarilla. Aplicadores con punta de algodn estril. Agua oxigenada. Povidona yodada en lquido. Povidona yodada en crema. Gasas estriles de 2x2 previamente cortadas o apsito transparente oclusivo. Esparadrapo hipoalrgico. Para el cambio de bolsa Dos cubrebocas Mesa de trabajo Tripe con canastilla Solucin desinfectante de hipoclorito de sodio al 50% Lienzo limpio Bolsa de dilisis peritoneal sistema bolsa gemela o sistema BenY (1.5, 2.5, 4.25%). Pinza para dilisis Tijeras Guantes Tapn minicap (exclusivo bolsa gemela) Formato de registro de dilisis peritoneal Horno de microondas.

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PROCEDIMIENTO
INTERVENCION 1. Explicar al paciente y a su familia la tcnica a realizar y sus objetivos. FUNDAMENTACION CIENTIFICA Disminuye el grado de ansiedad, el paciente colabora y facilita la realizacin de la tcnica.

Explicarles que dado que los riones no funcionen correctamente, este procedimiento elimina de la sangre y del organismo el exceso de productos de desecho, que en condiciones normales excretan los riones. Explicarles que la insercin del trocar puede resultar molesta. Decirle que el dolor disminuye si el paciente tensa la musculatura abdominal, como cuando mueve el intestino durante el proceso. Explicarles que el motivo de usar mascarilla, bata, gorro y guantes es para disminuir el riesgo de infeccin. 2. Prepara al paciente Si se vaca la vejiga se reduce el riesgo de puncin de la misma. El lugar de insercin suele ser la lnea media inmediatamente por debajo de la cicatriz umbilical.

Pedir al paciente que orine antes de iniciar el procedimiento.

Ayudar al paciente a colocarse en decbito supino y colocar la ropa de cama en forma que se exponga la zona peri umbilical. Ponerse mascarilla. 3. Preparar el lquido y el sistema de tubos.

Revisar la etiqueta de la bolsa de lquido de dilisis as como el lquido en s. Los precintos deben estar ntegros y el lquido debe de ser transparente. Aadir la medicacin prescrita al lquido de dilisis. En ocasiones se aade heparina para evitar la acumulacin de fibrina en el catter; tambin se puede aadir povidona yodada liquida o antibiticos, para evitar el crecimiento de microorganismos. Se suele aadir tambin potasio para evitar una perdida excesiva del mismo. Colgar la bolsa con el lquido de dilisis del palo de goteo y cerrar la pinza. Purgar los tubos. Cerrar la pinza de las tubuladuras. Esto evita que entre aire en la cavidad peritoneal, lo que provocara molestias y evitara el drenaje adecuado.

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INTERVENCION 4. Poner en prctica tcnicas quirrgicas aspticas y tomar medidas preventivas para lquidos corporales de acuerdo con las normas del centro.

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

Ponerse mascarilla y darle una al paciente y a cualquier otra persona presente. Ponerse gorro, bata y patucos. Abrir los equipos estriles. Ponerse guantes estriles. 5. Ayudar al mdico segn sea necesario durante y despus de la instalacin del catter.

Ponerse una mascarilla antes de romper el precinto de los recipientes reduce el riesgo de contaminacin del lquido de dilisis.

Conectar el catter al extremo de los tubos procedentes de la bolsa de dilisis. Conectar el recipiente de drenaje a los tubos de salida. Cerrar la pinza del tubo de salida. Tapara el lugar de entrada del catter y poner una gasa estril previamente cortada y poner un esparadrapo. 6. Instilar el lquido de dilisis. La duracin habitual para el tratamiento agudo por ciclo es de 1 hora, cada ciclo comprende las fases de entrada, permanencia y salida.

Abrir la pinza del tubo de entrada de manera que el lquido de dilisis entre en la cavidad peritoneal, durante el tiempo especificado en las rdenes del mdico. Si no se ha especificado ningn plazo el paciente generalmente puede tolerar un flujo continuo regular. Tras la infusin del lquido pinzar el tubo de entrada. Dejar el lquido dentro de la cavidad durante el tiempo establecido. Este tiempo puede variar entre 10 minutos y 4 horas.

Una vez pinzado el tubo el aire no puede entrar en la cavidad peritoneal.

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INRTERVENCIONES 7. Garantizar el bienestar y la seguridad del paciente.

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

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Ayudar al paciente a adoptar una postura cmoda. Poner el avisador luminosos al alcance del paciente, levantar las barandillas laterales y bajar la cama hasta la posicin ms baja posible. Controlar las constantes vitales cada 15 minutos durante el primer proceso de intercambio, y cada hora durante las sesiones de intercambio siguientes. Evaluar peridicamente la situacin respiratoria del paciente, as como su bienestar o malestar durante el tiempo que el lquido permanece en la cavidad. 8. Retirar el lquido.

Ponerse de nuevo los guantes, la mascarilla, los patucos, de acuerdo con las normas del centro. Despinzar el tubo de salida y dejar que el lquido fluya hasta la bolsa de drenaje por gravedad durante unos 30 minutos. Si el lquido no sale con facilidad ayudar la paciente a cambiar de posicin o a levantar la cabecera de la cama. Dejar que drene solamente la cantidad establecida en las rdenes del mdico. 9. Evaluar el lquido del drenaje. La presencia de un lquido turbio rosado o manchado puede indicar una peritonitis.

Evaluar el aspecto del lquido de drenaje. Durante las tres o cuatro primeras sesiones de intercambio el lquido puede estar manchado de sangre, pero despus debe cambiar rpidamente a un lquido de color pajizo. Medir la cantidad de lquido desechado y desecharlo en un recipiente adecuado.

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INTERVENCION 10. Calcular el equilibrio hdrico en cada sesin de intercambio. Comparar la cantidad de lquido de drenaje con la cantidad de lquido introducido en cada sesin. Si se ha introducido ms lquido del que drena, el balance hdrico del paciente es positivo; si se drena ms lquido del que se introduce el balance es negativo. Repetir los pasos 6 a 10 en cada sesin de intercambio. 11. Calcular el balance hdrico acumulado. Sumar el balance obtenido en cada sesi9on de intercambio al balance total. 12. Comprobar el apsito colocado sobre el lugar de insercin del catter. Ponerse guantes estriles y mascarilla para evaluar si el vendaje est seco o hmedo. 13. Desconectar el catter de los tubos y tapara el extremo del mismo. 14. Registrar cualquier informacin relevante. Anotar la fecha y la hora de la dilisis y el tiempo que dura la infusin del lquido; el nmero de sesiones de intercambio, el lquido de dilisis y los aditivos utilizados, el peso de cada bolsa de drenaje tras la sesin, el tiempo que se mantiene el lquido dentro del abdomen durante cada sesin, el color del lquido que drena fuera del paciente, el aspecto del lugar de salida del tubo de drenaje y el apsito; el peso del paciente antes y despus de cada grupo de sesiones.

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

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El balance acumulado debe ser negativo.

Es necesario mantener un vendaje seco durante la dilisis.

Esta maniobra permite mantener el catter puesto entre sesiones sin que se contamine.

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Procedimiento para el cambio del bolsa 1. 2. La enfermera se lava las manos. Rene el material necesario e identifica la bolsa correspondiente a la concentracin prescrita. 3. Calienta en el horno de microondas la bolsa de dilisis peritoneal a temperatura corporal. (Por minutos aproximadamente). 4. Explica al paciente el procedimiento que se le va a realizar y le coloca el cubrebocas 5. Expone la lnea de transferencia del paciente y verifica que el regulador de flujo se encuentre en posicin de cerrado 6. Se coloca cubrebocas y se lava las manos. 7. Limpia la superficie de la mesa de trabajo con solucin desinfectante con movimientos de izquierda a derecha sin regresar por el mismo sitio. 8. Coloca la bolsa en el lado izquierdo de la mesa de trabajo, con la ranura hacia arriba y la fecha de caducidad visible y, en el lado derecho coloca la pinza y la solucin desinfectante con hipoclorito de sodio al 50%. 9. Abre la sobre-envoltura de la bolsa por la parte superior, la retira y la desecha. 10. Desenrolla y separa las lneas e identifica: 1) la bolsa de ingreso que es la que contiene la solucin dializante y el puerto de inyeccin de medicamentos, 2) la lnea de ingreso y el segmento de ruptura color verde. De manera independiente identifica la bolsa y la lnea de drenado color verde, nota que ambas lneas se unen en Y, en este extremo identifica el adaptador de ruptura color rojo, el obturador inviolable color azul abierto y el adaptador. Si nota ruptura o fuga en el sistema, lo desecha. 11. Aplica solucin desinfectante en las manos y la distribuye. 12. Si existe prescripcin de medicamento lo prepara, realiza limpieza con torunda alcoholada y lo introduce por el puerto de inyeccin de medicamentos. 13. Coloca entre el dedo ndice y el dedo medio de la mano no dominante la base del adaptador y entre el dedo pulgar e ndice la base de la lnea de transferencia del paciente. 14. Desenrosca el sello protector del adaptador de la bolsa a colocar con la mano dominante y aplica solucin desinfectante, con la misma mano desenrosca y desecha el adaptador con el obturador azul del cambio de bolsa anterior, que se encuentra colocado en la lnea de transferencia del paciente y aplica solucin desinfectante. 15. Sujeta el adaptador de la bolsa a colocar y la lnea de transferencia con la mano dominante y con movimiento firme y seguro, realiza la unin enroscando ambos extremos. 16. Cuelga la bolsa que contiene la solucin dializante en el tripi y cerca de la Y obtura con la pinza para dilisis la lnea de ingreso. 17. Coloca la bolsa de drenado que est vaca sobre la canastilla del tripi. 18. Gira el regulador de flujo de la lnea de transferencia del paciente en posicin abierta para iniciar el drenado del lquido dializante, que se encuentra en la cavidad peritoneal. 19. Verifica la salida y observa las caractersticas del lquido dializante de la cavidad peritoneal que fluye hacia la bolsa de drenado. 20. Observa y verifica que ya no exista flujo de lquido peritoneal hacia la bolsa de drenado y gira el regulador de flujo en posicin de cerrado. 21. Fractura el segmento de ruptura color verde de la lnea de ingreso y retira la pinza para dilisis de la misma lnea y observa que la solucin pasa momentneamente de la lnea de ingreso hacia la lnea de drenado, permitiendo la salida de aire, una vez purgada esta lnea obtura con la pinza de dilisis la lnea de drenado. 22. Gira el regulador de flujo de la lnea de transferencia del paciente a la posicin de abierto, permitiendo el ingreso del lquido dializante de la bolsa hacia la cavidad peritoneal y se lava las manos. 23. Una vez que termina de pasar el volumen indicado a la cavidad peritoneal, gira el regulador de flujo de la lnea de transferencia del paciente hacia la posicin de cerrado y cierra el obturador inviolable color azul.

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24. Baja la bolsa de ingreso que ahora se encuentra vaca hacia la canastilla del tripi y obtura con la pinza de dilisis tanto la lnea de ingreso como la lnea de drenado lo ms cercano posible al adaptador de ruptura color rojo. 25. Rompe el adaptador de ruptura color rojo dejando conectado el adaptador con el obturador inviolable color azul a la lnea de transferencia del paciente. 26. Se calza los guantes. 27. Retira ambas bolsas de la unidad del paciente. 28. Observa las caractersticas del lquido. 29. Desecha las bolsas de dilisis en los contenedores correspondientes y se retira los guantes. 30. Cuantifica el volumen drenado y realiza las anotaciones correspondientes. MONITOREO Y CUIDADOS DEL PACIENTE MONITOREO Y CUIDADOS FUNDAMENTOS 1.- Obtener y registrar el peso corporal El peso corporal antes de instaurar la dilisis es un factor importante para antes de la dilisis y a diario. determinar el grado de UF necesarios durante el tratamiento. Esta informacin tambin contribuye para guiar el tratamiento diario. 2.- Evaluaciones basales y diarias como: Es importante establecer valores basales antes de iniciar el tratamiento. Signos vitales Monitoreo de las complicaciones. Distencin de la vena yugular Presencia de edema Ingreso y egreso del liquido Evaluacin abdominal 3.- Monitoreo de los electrolitos durante el Indicado debido a los continuos desplazamientos de lquidos y electrolitos tratamiento con la frecuencia que indica el durante el tratamiento. protocolo de la instalacin 4.- Administrar frmacos para corregir las Los pacientes con insuficiencia renal son propensos al desarrollo de anormalidades metablicas segn lo numerosos trastornos metablicos. Los frmacos administrados con mas indicado. frecuencia en los pacientes con insuficiencia renal son: Vitamina D y carbonato de calcio y prevenir o tratar enfermedades Oseas. Eritropoyetina y hierro para el tratamiento de la anemia. Mesilato de deferoxamina para eliminar el exceso de hierro. Laxantes, dado que la constipacin puede inferir con el drenaje del lquido de DP. Fijadores de fosfato para el tratamiento de la hiperfosfatemia. 5.- Monitorear la glucemia al comenzar el La glucosa presente en la solucin de dilisis predispone al desarrollo de tratamiento y con regularidad durante el hiperglucemia, sobre todo en pacientes diabticos. tratamiento segn el protocolo de la institucin. 6.- Monitorear la integridad del sistema de Las desconexiones del circuito representan una puerta de entrada para la DP. infeccin con riesgo de peritonitis. 7.- Monitorear la presencia de signos y sntomas de infeccin en el sitio de salida del catter. 8.- Monitorear la facilidad de instalacin y Es posible que sea necesario cambiar la postura para facilitar el flujo a travs drenaje de dializado a travs del catter del catter abdominal. El catter abdominal. El catter tambin puede abdominal. experimentar torsin u oclusin. Los cogulos de fibrina pueden obstruir el flujo de salida; puede agregarse heparina a la solucin. Si se sospecha la presencia de cogulos tambin puede utilizarse urocinasa para la limpieza del catter.

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COMPLICACIONES Inestabilidad hemodinmica: puede haber una disminucin del gasto cardiaco y del retorno venoso como consecuencia del aumento de presin en la cava inferior que produce la dilisis, ya que la entrada del lquido en la cavidad peritoneal produce aumento de la presin intraabdominal. Esto puede prevenirse realizando intercambios iniciales con volmenes pequeos. Distres respiratorio y compromiso ventilatorio: el aumento de la presin abdominal que produce la entrada del lquido tiene como consecuencia una disminucin de la capacidad vital pulmonar, con aumento de presin en la arteria pulmonar y disminucin de la PaO2. Podemos prevenirlo tambin con recambios con poco volumen. Adems, tendremos preparado un equipo de intubacin cerca del nio por si fuera necesario su uso. Dolor: es relativamente frecuente al inicio de la dilisis. Se debe a la irritacin peritoneal que produce el lquido al entrar, que disminuye si el lquido est a la temperatura corporal. Obstruccin o mal funcionamiento del catter, que puede ocurrir a distintos niveles: obstruccin de la lnea de entrada, por acodamiento, cogulos o diferencia de gradiente. Revisaremos el circuito en busca de los dos primeros. Para facilitar la infusin del lquido, elevaremos la bureta medidora por encima de la cabeza del paciente. obstruccin de la lnea de salida producida por: Cogulo de sangre o fibrina: para evitarlo, aadiremos desde el principio heparina al lquido de dilisis. Si a pesar de ello se produce el cogulo, podemos lavar el catter con Urokinasa (5000 u.i., hasta un mximo de 3 dosis, segn prescripcin mdica). estreimiento: los fecalomas pueden desplazar los catteres intraperitoneales, llegando a obstruirlos. Para evitarlo, daremos al nio, si es posible, una dieta rica en fibra, se prescribirn laxantes y se realizar estimulacin con sonda rectal. malposicin del catter: ser preciso que el cirujano lo recoloque o lo cambie. Sangrado del punto de insercin: si es leve aplicaremos presin suave o sustancias que favorezcan la formacin del cogulo (Spongostan R...) Hemoperitoneo: suele producirse tras la colocacin del catter, aunque tambin puede romperse vasos al iniciar la dilisis. Si es un sangrado importante, requerir ciruga urgente. Si es leve, podemos favorecer el cese de la hemorragia infundiendo el lquido de dilisis fro. Infeccin: el catter peritoneal es un cuerpo extrao que facilita la aparicin de infecciones y sirve como reservorio para las bacterias. Puede aparecer infeccin tanto en el orificio de salida como en el tnel o en el peritoneo (peritonitis). Signos de infeccin son el enrojecimiento de la zona, inflamacin, secrecin o exudado y fiebre y como sntoma, dolor. Para prevenirlo, realizaremos las manipulaciones del catter de forma asptica, las curas cada vez que sea preciso y si fuera necesario, se aplicaran antibiticos locales y/o sistmicos. Peritonitis: se manifiesta con la aparicin de fiebre, hipersensibilidad abdominal de rebote, dolor abdominal, nuseas y turbidez del lquido drenado. Se diagnostica en laboratorio, para lo cual debemos enviar una muestra de lquido para cultivo. Los patgenos ms importantes que la causan son el S. Epidermidis, S. Aureus, E.Coli, Pseudomona y Cndidas. Precisar tratamiento antibitico y generalmente habr que retirar el catter. Perforacin intestinal: suele ser secundaria a la insercin quirrgica del catter. Se sospecha por la aparicin de dolor, lquido drenado de color marrn, con restos de contenido intestinal y aparicin tras la infusin de diarrea acuosa. Fugas alrededor del catter: pueden ser debidas a un volumen de entrada excesivo. Disminuiremos la cantidad de lquido a infundir, y si a pesar de ello contina perdindose lquido por el orificio, habr que revisar la situacin del tubo. Extravasacin del lquido de dilisis en la pared abdominal: se produce por una mala colocacin del catter, por lo que habr que retirarlo o recolocarlo. Edema de escroto o de vulva: puede ocurrir por fugas subcutneas del lquido a travs de la pared abdominal anterior. Ser preciso suspender la dilisis. Hiperglucemia: suele ocurrir con ms frecuencia en recin nacidos, debido a que todava no son capaces e metabolizar la sobrecarga de glucosa (recordemos que la solucin dializante est compuesta por glucosa hipertnica) Esto adems, har que disminuya la ultrafiltracin. Acidosis lctica: casi todas las soluciones de dilisis contienen lactato. Los nios que presentan acidosis metablica previa por acmulo de lctico, as como los que han sufrido cirugas muy agresivas (ej: ciruga extracorprea...) pueden ver agravada esta situacin.

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CATETERISMO VESICAL
DEFINICIN El sondaje vesical es una tcnica invasiva que consiste en la introduccin de una sonda hasta la vejiga a travs del meato uretral, con el fin de establecer una va de drenaje, temporal, permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior con fines diagnsticos y/o teraputicos. OBJETIVOS Aliviar las molestias debidas a la distencin vesical o descomprimir gradualmente une vejiga distendida. Evaluar la cantidad de orina residual, en caso de que la vejiga se vace de forma completa. Obtener una muestra de orina. Vaciar la vejiga por completo antes de una intervencin quirrgica. Monitorizar la diuresis de pacientes en estado crtico. MATERIAL Y EQUIPO Linterna o lmpara. Mascarilla. Manta de bao. Jabn, palangana con agua tibia, esponja y toalla. Guantes desechables. Equipo estril para el sondaje que contiene: a) Guantes b) Paos c) Un pao fenestrado. d) Solucin antisptica. e) Torundas de algodn. f) Pinzas. g) Lubricante hidrosoluble. h) Sonda del tamao adecuado. i) Recipiente para kla orina. j) Recipiente para la muestra (en caso necesario). Bolsa o recipiente para tirar torundas o algodn.

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PROCEDIMIENTO EN MUJERES INTERVENCION Percutir y palpar la vejiga para saber si hay retencin de orina. Para percutir la vejiga poner el dedo medio de la mano sobre la piel y darle un golpe seco con el dedo medio de la otra mano. Si la vejiga est llena el sonido que se obtiene es ms apagado de lo normal. Palpar la vejiga con los dedos de una mano a unos 1.3cm por arriba de la snfisis del pubis. 2. Preparar al paciente. Explicar al paciente en que consiste el sondaje y darle un entorno de privacidad. Algunas personas temen que el procedimiento resulte doloroso, explicarles que generalmente el sondaje no duele, salvo por una ligera sensacin de compresin. Ayudar a la paciente a tumbarse en supino con las rodillas dobladas y los muslos rotados ligeramente hacia fuera. Tapara a la paciente. Tapar el pecho y el abdomen con una manta, tirar del camisn de la paciente hasta por encima de las caderas. Taparle las piernas y los pies con la sabana de la cama o con otra manta. Poner esta ltima en diagonal sobre la paciente con una esquina de la manta alrededor de cada pie. Lavar la zona perineal y genital con agua y jabn. Esta medida proporciona mayor comodidad y reduce la exposicin de la paciente. Esta maniobra aumenta la presin necesaria para la palpacin. 1. FUNDAMENTACION CIENTIFICA

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La exposicin de los genitales provoca vergenza en casi todos los pacientes. si se alivian los temores y la tensin del paciente, resulta mas fcil introducir la sonda, ya que es ms probable que los esfnteres urinarios se encuentren relajados.

La limpieza disminuye la cantidad de microorganismos que se encuentran alrededor del meato urinario, as como la posibilidad de introducir microorganismos con la sonda.

Aclarar y secar bien la zona lavada.

3.

Preparar el equipo.

Colocar la luz de forma que se vea el meato urinario. Ponerse una mascarilla, un gorro y una bata, de acuerdo con las normas del centro.

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INTERVENCION 4. Crear un campo estril Abrir el equipo estril en la cabecera del paciente as como la sonda en caso de que se haya empaquetado aparte y ponerse los guantes estriles. Tapar al paciente con paos estriles con cuidado de no ensuciar los paos ni nuestros guantes usar el primer pao como campo inferior y ponerlo bajo las nalgas. Tapar los guantes con las esquinas del pao. Si el otro pao es fenestrado ponerlo sobre el perin, de manera que solo queden expuestos los labios mayores. 5. Probar el globo de la sonda. Conectar la jeringa previamente llena con la vlvula del globo e inyectar el lquido. El globo debe inflarse correctamente y sin fugas. Retirar el lquido y apartar la sonda con la jeringa conectada para usarla posteriormente. Lubrificar la zona e introducirla en el recipiente estril lista para usar.

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

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El lubricante hidrosoluble facilita la insercin de la sonda al reducir la friccin, se debe aplicar en este momento del procedimiento ya que despus solo nos quedara una mano estril disponible.

Abrir el frasco para la muestra de orina y mantener la tapa estril. Limpiar el meato (si las normas del centro as lo recomiendan.) Separar los labio mayores con la mano no dominante, entre el pulgar ye l ndice, y limpiar los labios menores a ambos lados, con una pinza y torundas de algodn empapadas con antisptico. Limpiar hacia abajo desde el pubis hacia el ano. Exponer el meato urinario de forma adecuada para lo cual se retrae el tejido en direccin hacia arriba. Limpiar primero desde el meato hacia abajo y despus por ambos lados, con una torunda nueva para cada pasada. Una vez que hemos limpiado el meato no debemos dejar que los labios caigan de nuevo sobre l. 7. Inspeccionar el meato. Evaluar todo tipo de signos como la excoriacin de l0s tejidos que rodean el meato urinario, la inflamacin del mismo o la presencia de supuracin alrededor de el. 6.

Esta medida evita el traslado de microorganismos. El lavado de adelante hacia atrs va de la zona menos contaminada a la ms contaminada.

Mantener los labios menores separados permite evitar el riesgo de contaminacin del meato urinario.

Esta evaluacin proporciona los datos de base.

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INTERVENCION 8. Introducir la sonda hasta que salga la orina. Tomar el extremo de la sonda que vamos a introducir con la mano no contaminada que permanece estril, de manera que sujetemos la sonda a unos 5cm de altura.

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

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Dado que la longitud aproximada de la uretra es de 4cm. la sonda se sujeta lo suficientemente lejos de la punta como para permitir su entrada en la vejiga y a la vez mantener el control de la misma.

Introducir la sonda con suavidad a travs de meato urinario, hasta que salga orina. Si la sonda encuentra resistencia no forzar la entrada. Pedir al paciente que respire profundamente. mover la sonda hasta el interior de la vejiga e inflar el globo. Introducir la sonda unos 2.5 a 5cm ms del lugar donde empieza a salir la orina. El globo de la sonda se encuentra despus del orificio de abertura y es necesario proporcionar espacio suficiente para inflar el globo. Para inflar el globo inyectar el contenido de la jeringa previamente rellena en la cnula de la sonda que tiene una vlvula. No inyectar ms lquido del que indica el tamao del globo. 10. Asegurarse de inflar el globo correctamente. Una vez inflado el globo tirar con suavidad de la sonda hasta sentir una ligera resistencia. 9.

As nos aseguramos de que el globo se infla dentro de la vejiga y no en la uretra donde puede ocasionar un traumatismo.

Dicha resistencia significa que el globo est inflado correctamente y que la sonda se encuentra bien anclada dentro de la vejiga.

11. Anclar la sonda. Sujetar la sonda con esparadrapo a la cara interna del muslo.

La sujecin de la sonda limita su movilidad. Lo cual reduce la friccin y la irritacin de la uretra cuando el paciente se mueve.

12. Establecer un drenaje eficaz. Asegurarse que la base de la bolsa por la cual se vaca esta se encuentra cerrada. Fijar la bolsa de drenaje a la estructura de la cama con los ganchos adecuados. Mantener la bolsa sin apoyar en el suelo, pero ms debajo de la altura de la vejiga. 13. Anotar los datos pertinentes. Registrar la hora y el da del sondaje, el motivo por el que se sonda, los ml usados para inflar el globo, la valoracin realizada antes y despus del procedimiento. La orina fluye por gravedad desde la vejiga hasta la bolsa de drenaje. Hay que mantener la bolsa sin contacto con el suelo para evitar que contamine la zona por la que esta se vaca.

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PROCEDIMIENTO EN HOMBRES INTERVENCION 1. Percutir y palpar la vejiga. FUNDAMENTACION CIENTIFICA

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2. Preparar al paciente. Explicar el procedimiento. Ayudar al paciente a ponerse en decbito supino, con las rodillas ligeramente flexionadas y los muslos ligeramente separados. Doblar hacia abajo las cubiertas de la cama de manera que tapen las piernas del paciente y quede expuesto el pene. Tapar el pecho y el abdomen del paciente con una manta de bao. Lavar la zona perineal. 3. Crear un campo estril Abrir la bandeja estril y ponerse los guantes estriles. Poner un pao por debajo del pene y otro por encima, sobre la zona pubiana. Si se dispone de un pao fenestrado colocarlo en la zona pubiana alrededor del pene de manera que sea este lo nico que quede expuesto. Colocar el equipo estril sobre el pao, sobre los muslos del paciente o junto a ellos. Mojara los algodones con solucin antisptica en caso de que no estn preparados previamente. Lubrificar la punta de insercin de la sonda de 5 a 7cm. Introducirla en el recipiente estril, preparada para su insercin. 4. Limpiar el meato urinario. Coger el pene con firmeza por debajo del glande, con la mano no dominante y sujetar el meato entre el pulgar y el primer dedo. Rechazar el prepucio en los varones no circuncidados. Con la mano dominante tomar los algodones con la pinza estril. Limpiar primero el meato y despus limpiar el tejido que rodea el meato con un movimiento circular. Desechar cada algodn despus de cada pasada. El lubricante hidrosoluble facilita la entrada de la sonda ya que reduce la friccin. Esto permite relajar los msculos abdominales y del perin, de manera que facilita la introduccin de la sonda.

Sujetar el pene con firmeza para evitar una ereccin.

Usar las pinzas nos permite mantener la esterilidad del guante.

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INTERVENCION 5. Introducir la sonda. Tomar el extremo de insercin de la sonda con la mano enguantada estril y sostenerla de unos 8 a 10cm. La uretra del varn mide unos 10cm de longitud. Levantar el pene hasta mantenerlo en posicin perpendicular al resto del cuerpo y ejercer una traccin ligera. Introducir la sonda unos 20cm, o bien hasta que empiece a salir orina. Para vencer la resistencia de los esfnteres rotar la sonda o esperar hasta que el esfnter se relaje. Pedir al paciente que respire profundamente o que intente orinar. Si se encuentra una resistencia fuerte, interrumpir el procedimiento. A medida que sale la orina bajar el pene y cambiar la mano, para sujetar la sonda en su lugar, junto al meato. 6. Vaciar la orina de la vejiga. Dejar que la orina fluya durante unos segundos, antes de recoger una muestra de orina. Pinzar la sonda y trasladar el extremo del drenaje de la misma hasta un recipiente estril de la muestra. Vaciar la vejiga o drenar la cantidad de orina indicada por el mdico. 7. Proporcionar comodidad al paciente. Secar el pene con una toalla o un pao. Subir de nuevo el prepucio.

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

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La sonda se sostiene lo bastante lejos para mantener el control de la punta, y as evitar la contaminacin accidental de la misma. Al levantar el pene hasta ponerlo en perpendicular al resto del cuerpo la curvatura de la uretra se estira hacia abajo.

Es normal encontrar una resistencia ligera a la altura de los esfnteres uretrales interno y externo. La respiracin profunda ayuda a relajar el esfnter externo.

Esto evita la aparicin de parafimosis mecnica (constriccin) que puede afectar la circulacin sangunea del glande.

8.

Evaluar el estado del paciente y de la orina, y anotar el procedimiento y las evaluaciones realizadas.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Flores Torres Nelly, Gallegos Gonzales Mara Mercedes; Cambio de bolsa de dilisis peritoneal; revista mexicana de cardiologa vol. 16 nm. 2, mayo-agosto 2008. Jimnez Mayorga, Isabel; Soto Snchez, Mara; Vergara Carrasco, Luisa; Cordero Morales, Jaime; Rubio Hidalgo, Leonor; Coll Carreo, Rosario et al. Protocolo de sondaje vesical. Biblioteca Lascasas, 2010; 6(1). Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0509.php Kozier Barbara, et al; Tcnicas en enfermera clnica tomo II, cuarta edicin; Mc Graw-Hill Interamericana, Espaa 1999; pginas: 756-759. M. Pons-dena, S. Ruiz Garca-Diego y E. Esteban-Torn; Dilisis peritoneal; puesta al da en las tcnicas; Barcelona Espaa 2006. Moreno Parra Ma. Luisa et al; Procedimientos y tcnicas en el paciente critico; editorial Masson, Barcelona Espaa 2003. REFERENCIAS ELECTRNICAS http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo143/capitulo143.htm http://www.enferurg.com/protocoloschus/903.pdf

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