EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO

Felipe Silva Julio 2008

Temas EMN incluidos en este resumen Edema Pulmonar no cardiognico Dx 1 Tx 1 Sx 1

Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2

Definicin El edema pulmonar resulta del movimiento de fluidos hacia los alveolos por una alteracin de una o ms fuerzas de Starling. En el edema pulmonar cardiognico la causa es una presin de capilar pulmonar elevada, mientras que en el edema no cardiognico existe un grupo de causas mdicas y quirrgicas distintas a la anterior. Se define entonces por el inicio agudo de un cuadro clnico-radiogrfico que sugiera acumulacin de fluido alveolar sin evidencias hemodinmicas de una etiologa cardiognica (PCP < 18 mmHg). La distincin entre edema cardiognico y no cardiognico no siempre es posible, dado que la presentacin clnica puede mostrar una combinacin de distintas etiologas, aunque es importante hacerla, puesto que el manejo vara dependiendo de los mecanismos involucrados. Existe actualmente un consenso para usar la denominacin de sndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) teniendo presente que: El pulmn responde a los diversos insultos con alteraciones morfolgicas y fisiopatolgicas similares, independientemente de cul sea su causa. Las manifestaciones clnicas resultantes dan origen a un sndrome caracterstico identificable, lo que permite enfocar el tratamiento al trastorno fisiopatolgico comn. Etiopatogenia Las causa ms importante de edema no cardiognico es el SDRA (nombre que se reserva para una forma muy grave de insuficiencia respiratoria aguda por edema pulmonar no cardiognico), menos frecuente es el edema pulmonar de altura y neurognico. Ms raro es el edema pulmonar de reperfusin, de reexpansin (ex-vacuo), sobredosis de opioides, salicilatos, gases y TEP. La alteracin central en esta patologa es el edema pulmonar con extravasacin de protenas desde el plasma, (a veces la concentracin excede el 60% de la concentracin plasmtica versus < 45% en el edema cardiognico). El SDRA puede verse en varias condiciones clnicas que pueden actuar directamente sobre el pulmn, como las neumonas, contusiones pulmonares y aspiracin de contenido gstrico o indirectamente por va hematgena, como en la sepsis, las quemaduras extensas, la pancreatitis aguda, etc. No siempre est presente un factor causal. Adems, cuando en un mismo paciente coexisten varios factores causales, actuaran en forma aditiva, haciendo ms probable la aparicin del sndrome. Independientemente a la etiologa, se liberan grandes concentraciones de citokinas, en particular IL-1, IL8 y TNF que juegan un rol importante en el trastorno de permeabilidad capilar. Presentacin clnica Los pacientes presentan falla respiratoria aguda severa, con disnea, taquipnea, taquicardia y esfuerzo ventilatorio importante. No hay historia de ortopnea, DPN o edema de extremidades. El perfil temporal es agudo, pudiendo presentarse de horas a das despus de exposicin a la injuria inicial. Al examen fsico hay crpitos difusos, sin galope ni yugulares ingurgitadas, hepatomegalia o edema de extremidades. Diagnstico Se debe intentar diferenciar de la falla cardaca. RxTx: Aparicin aguda de infiltrados alveolares difusos bilaterales, silueta cardaca de tamao normal, hilios pulmonares no prominentes, un patrn moteado pequeo, sin predominio de segmentos basales, sin compromiso de los ngulos costo-frnicos y presencia de broncogramas areos. GSA: Hipoxemia. ECG y enzimas: Permiten descartar patologa cardaca Parmetros inflamatorios: Hemograma, PCR y otros reactantes de fase aguda. Ecocardiograma Permite diferenciar etiologas cardiognicas de no cardiognicas. Swan-Ganz con PCP < 18 mmHg sugiere etiologa no cardiognica. PCP elevadas no excluyen la posibilidad de un componente no cardiognico.

Pptido natriurtico B (BNP): Para distinguir falla cardiognica (muy elevado en falla cardaca y normal en el edema no cardiognico; valores intermedios no son de utilidad). Manejo No hay medidas conocidas para corregir la anormalidad de permeabilidad del SDRA. El manejo es el tratamiento de la enfermedad subyacente y medidas de soporte mientras se da tiempo para la resolucin del cuadro. Medidas de soporte: oxigenoterapia con VM, nutricin adecuada y monitoreo hemodinmico para guiar la correccin hidroelectroltica y soporte cardiovascular (manejo en UCI). La disminucin de la PCP con diurticos y restriccin de fluidos podra mejorar la funcin pulmonar y la evolucin de los pacientes con SDRA. Ninguna terapia farmacolgica probada (oxido ntrico y prostaciclina inhalados, corticoides, agonistas beta adrenrgicos y surfactante exgeno) ha demostrado beneficio clnico. Pronstico El pronstico de los pacientes con SDRA ha mejorado en el tiempo, probablemente relacionado a una variedad de mejoras que ha tenido la medicina intensiva en los ltimos aos. Mayor estudio Captulo 46: Edema pulmonar y SDRA en texto Cruz-Moreno Uptodate: Noncardiogenic pulmonary edema