ESTUDIO UKPDS Y DDCT Introduccin.

Hay dos tipos comunes de diabetes: Tipo 1, que generalmente se produce en poblacin juvenil y que siempre necesita ser tratada con insulina. Tipo 2, que es la que se manifiesta en un 90% de la poblacin con diabetes. Comienza ms tarde que la tipo 1 y frecuentemente puede ser tratada con dieta o con pastillas. Aunque la diabetes pueda parecer una enfermad apacible (en el buen sentido de la palabra), provoca a la larga complicaciones severas, que incluyen ataques al corazn, ceguera, amputaciones y fallos renales. El UKPDS fue el nico ensayo clnico a largo plazo designado para averiguar como tratar a pacientes con diabetes tipo 2, para prevenir complicaciones y mantener una buena salud. El estudio se basaba en unas simples cuestiones: Puede el riesgo de complicaciones generadas por la diabetes tipo 2 ser reducido mediante un intensivo control de la glucosa en sangre? En pacientes con altos valores de tensin arterial, pueden reducirse las complicaciones mediante un control exhaustivo de la tensin arterial? Confiere algn beneficio particular un tratamiento especfico para la diabetes tipo 2 o para la tensin arterial? El estudio ha tenido xito y ha mostrado que las complicaciones de la diabetes pueden ser prevenidas mediante: Mejores controles sanguneos, usando los tratamientos existentes. Mejor control de la tensin arterial, usando los tratamientos existentes. Estos dos puntos se han mostrado como la clave para el mantenimiento de la salud en los pacientes. Mejorar la tensin arterial suele ser ms sencillo que conseguir buenos niveles de glucosa en sangre, por lo que el control de la tensin arterial debe tener prioridad. Ahora conocemos que las complicaciones pueden ser prevenidas con un mejor control: Pacientes con diabetes tipo 2 necesitarn ser controlados regularmente y podran requerir tratamientos adicionales para mantener niveles correctos de glucosa en sangre y de tensin arterial. Deberan considerarse programas de prevencin para intentar identificar la diabetes antes de detectarla a travs de los sntomas, para que el tratamiento precoz pudiera mitigar en lo posible los efectos indeseables provocados por esta enfermedad. Diabetes tipo 2 La diabetes es el nombre dado a una enfermedad caracterizada por altos niveles de azcar en sangre. Es una enfermedad bastante comn, afectando a un 2% de la poblacin total y a un 8% de la poblacin mayor de 60 aos. Las personas con diabetes muestran un cuadro clnico

caracterizado por prdida de peso, cansancio y sed intensa. Cuando la diabetes tipo 2 es detectada en gente de mediana edad, frecuentemente se pueden controlar los sntomas a travs de dieta y de la utilizacin de antidiabticos orales (ADO). Este tipo de diabetes se denomina comnmente como diabetes suave. De cualquier modo, los niveles de azcar suelen permanecer altos y esto motiva el que puedan aparecer complicaciones diabticas. La diabetes tipo 1 es la que se suele manifestar en poblacin infantil y/o juvenil y requiere el tratamiento con insulina de por vida. La diabetes tipo 2 representa aproximadamente el 90% del total, correspondiendo el 8% a la tipo 1 y un 2% a otras variantes. Complicaciones diabticas en cuanto a la circulacin sangunea En muchos de los casos se producen daos en las principales arterias del cuerpo humano que pueden ser causa de infartos, ataques al corazn... Estadsticamente la frecuencia de estos ataques es de 2 a 3 veces mayor en poblacin con diabetes tipo 2 respecto a la poblacin normal y puede provocar muertes a edades ms tempranas. Estas complicaciones, aunque generalmente no son fatales, si que disminuyen la calidad de vida de los pacientes provocando, por ejemplo, estrechamiento de los pequeos vasos sanguneos que puede provocar ceguera, fallos renales y amputaciones de miembros. Este tipo de complicaciones tambin se presentan en pacientes con diabetes tipo 1. Falta de conocimiento en la prevencin de complicaciones diabticas Hasta ahora haba pocas evidencias en relacin a que una mejora de los controles diabticos podran prevenir la mayora de las complicaciones generadas por la enfermedad. Adems, los pocos estudios clnicos que se haban realizado hasta la fecha al respecto dejaban entrever que la mayora de los tratamientos empleados para mitigar la enfermedad podran agravar el dao en los vaso sanguneos. Adems, la ausencia general de sntomas en los pacientes con diabetes tipo 2 provoca que la mayora de ellos no siga ningn tratamiento y que slo visiten a su mdico de cabecera una o dos veces al ao para realizar chequeos rutinarios. Esta ha sido una prctica mdica aceptable en vista de la falta de evidencia que exista hasta el momento en relacin a que un control ms estricto y peridico de los niveles de azcar y de tensin arterial previenen las complicaciones diabticas y, en adicin, ayudan a mantener la salud de los pacientes. Por qu no ha habido mejores evidencias que ayudaran a los mdicos a tratar la diabetes tipo 2? El problema ha sido que las complicaciones de la diabetes aparecen despus de dcadas. Adems, un estudio para mostrar el mejor tratamiento que prevendra las complicaciones debera ser un estudio largo y, adems debera realizarse a gran escala estudiando a un gran nmero de pacientes para obtener unos resultados con garantas. El UKPDS fue el nico estudio largo, planificado en 1976 y realizado a ms de 5000 pacientes recin diagnosticados de diabetes en 23 centros del Reino Unido (2 en Escocia, 1 en Irlanda del Norte y 19 en Inglaterra). El estudi finaliz a finales de 1997 despus de 21 aos. Fue el UKPDS realmente necesario? Si, muy necesario. En 1993 se public un estudio Americano (DCCT) que relacionaba el control de la diabetes tipo 1 con el riesgo de complicaciones en los pequeos vasos sanguneos. En la diabetes tipo 2 el mayor problema estaba relacionado con las arterias mayores del sistema circulatorio y hasta entonces no era conocido como una terapia intensiva poda ayudar,

particularmente porque en aquellas fechas se pensaba que las propias terapias intensivas eran responsables de los daos en las arterias mayores del sistema circulatorio. Estos doctores, tratando el tipo ms comn de la diabetes no conocan el enorme esfuerzo que ellos y sus pacientes deberan hacer para mantener los niveles de glucosa en sangre cerca de los normales. Adems, no se haban realizado hasta la fecha grandes estudios para demostrar que mejorar los niveles sanguneos de la glucosa era efectivo. Confirmacin de que la diabetes tipo 2 es peligrosa UKPDS, por desgracia, confirma que los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un alto ndice de ataques al corazn y muertes sbitas y, adems tienen una gran probabilidad de muerte ms temprana que el resto de la poblacin. Despus de 10 aos, la gente con diabetes en el estudio presentaba una mortalidad dos veces mayor que el resto de la poblacin. El estudio, adems, mostraba que despus de 10 aos de enfermedad, un tercio de los pacientes estudiados presentaban complicaciones que requeran atencin mdica, incluyendo ataques al corazn, tratamiento lser de los ojos, tratamientos para fallos renales y amputaciones. Algunos pacientes tambin presentaban cataratas que requeran tratamiento mdico. Antecedentes En la diabetes tipo 1, un gran estudio Americano (DCCT) mostr que haba una relacin entre el control de la diabetes y el riesgo de desarrollar complicaciones especficas de la enfermedad, como enfermedades de los ojos, del rin o del sistema nervioso. De cualquier modo, en la diabetes tipo 2 el mayor problema es el incremento de probabilidades de sufrir un ataque cardiaco, y no era conocido si algn tratamiento poda prevenir este mal. Historia El estudio UKPDS es el estudio sobre la diabetes ms largo y ms en profundidad que se ha llevado hasta la fecha. Comenz en 1977, inicialmente como un estudio piloto llevado a cabo en cinco centros de Inglaterra, Escocia e Irlanda del Norte. Fue, posteriormente, extendido a otros 23 centros. En 1987 comenz el estudio del tratamiento de la hipertensin. Se seleccionaron 5000 pacientes que fueron divididos en diferentes grupos de tratamiento. Desde el punto de vista de su edad y de su raza, estos pacientes representaban al tpico Britnico con diabetes tipo 2. El estudio finaliz a finales de 1997 y sus resultados se publicaron en septiembre de 1998. Estructura del UKPDS Despus de un tratamiento inicial exclusivamente con dieta durante 3 meses, las personas con un mayor nivel de azcar en sangre eran alojadas al azar uno de los diferentes grupos de tratamiento. Niveles moderadamente altos de glucosa en sangre eran aceptados en estos grupos. Otros pacientes eran alojados en grupos de tratamiento intensivo que buscaban un control de la glucosa que redujera los valores cerca de la normalidad, utilizando para ello dos tipos diferentes de tratamiento, pastillas de sulfonil urea o insulina. Pacientes con sobrepeso eran tratados, de forma aleatoria, con unas pastillas denominadas metformin, como tratamiento complementario al anterior. Cada uno de estos tratamientos se ha mostrado como eficaz. Pacientes con elevados valores de tensin arterial, al igual que suceda con los que tenan elevados valores de glucosa en sangre, eran enviados, de manera aleatoria a grupos de control de la tensin arterial, utilizando para ello dos tipos de tratamientos que se pensaba que eran

particularmente beneficiosos: Los Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECAS) y los beta-bloqueadores. Otros eran enviados a grupos con un menor control de la tensin arterial. Ambos tratamientos (IECAS y beta-bloqueadores) se mostraron como eficaces.

DCCT
El control de la diabetes y complicaciones Trial y el seguimiento Qu es el DCCT? El Control de la Diabetes y Complicaciones (DCCT) fue un importante estudio clnico realizado desde 1983 hasta 1993 y financiado por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales. El estudio demostr que mantener los niveles de glucosa en sangre lo ms cerca posible de lo normal retarda el inicio y la progresin de los ojos, los riones y dao en los nervios causados por la diabetes.De hecho, demostr que cualquier reduccin sostenida de la glucosa en la sangre, tambin llamado azcar en la sangre, ayuda, incluso si la persona tiene antecedentes de mal control. El DCCT participan 1.441 voluntarios, entre 13 y 39 aos, con diabetes tipo 1 y 29 centros mdicos en los Estados Unidos y Canad. Los voluntarios tuvieron que han tenido diabetes durante al menos 1 ao pero no ms de 15 aos. Tambin se requiere que no tienen, o slo los primeros signos de la enfermedad del ojo diabtico. El estudio compar los efectos del control de nivel de glucosa en sangre en comparacin con el

control intensivo de las complicaciones de la diabetes. El control intensivo significaba mantener los niveles de hemoglobina A1C lo ms cerca posible al valor normal de 6 por ciento o menos. La prueba de sangre de A1C refleja la glucosa en la sangre de una persona promedio en los ltimos 2 a 3 meses. Los voluntarios fueron asignados aleatoriamente a cada grupo de tratamiento. Cul es el EDIC? Cuando el DCCT finaliz en 1993, los investigadores continuaron estudiando ms de 90 por ciento de los participantes. El estudio de seguimiento, denominado Epidemiologa de las intervenciones de la Diabetes y Complicaciones (EDIC), es evaluar la incidencia y los predictores de eventos cardiovasculares como ataque cardiaco, ictus o ciruga necesaria corazn, as como complicaciones de la diabetes relacionadas con el ojo, rin , y los nervios. El estudio EDIC tambin est examinando el impacto del control intensivo en comparacin con el control estndar en la calidad de vida. Otro objetivo es analizar la relacin coste-eficacia del control intensivo. Resultados del Estudio El intensivo control de la glucosa en reduce el riesgo de: enfermedad de los ojos enfermedad renal enfermedad de los nervios EDIC Resultados del Estudio El intensivo control de la glucosa en reduce el riesgo de: enfermedad cardiovascular 42% redujo el riesgo ataque cardiaco no fatal, accidente cerebrovascular o muerte por causas cardiovasculares 57% redujo el riesgo Cmo afectar el tratamiento intensivo de la enfermedad diabtica del ojo? Todos los participantes fueron monitoreados DCCT para la retinopata diabtica, una enfermedad ocular que afecta a la retina. Los resultados del estudio mostraron que la terapia intensiva redujo el riesgo de desarrollar retinopata en un 76 por ciento. En los participantes que tenan algn dao a los ojos al inicio del estudio, manejo intensivo redujo la progresin de la enfermedad en un 54 %. La retina es el tejido sensible a la luz en la parte posterior del ojo. Segn el Instituto Nacional del Ojo, uno de los Institutos Nacionales de Salud, hasta 24.000 personas con diabetes pierden la vista cada ao. En los Estados Unidos, la retinopata diabtica es la causa principal de ceguera en adultos menores de 65 aos de edad. Cmo afectar el tratamiento intensivo de la enfermedad renal diabtica? Los participantes en el DCCT fueron probados para evaluar la evolucin de la enfermedad renal diabtica o la nefropata. Los resultados mostraron que el tratamiento intensivo previno el desarrollo y fren la progresin de la nefropata diabtica en un 50 por ciento. 76% redujo el riesgo 50% redujo el riesgo 60% redujo el riesgo

enfermedad renal diabtica es la causa ms comn de insuficiencia renal en los Estados Unidos. Despus de tener diabetes por 15 aos, un tercio de las personas con diabetes tipo 1 desarrollan la enfermedad renal. La diabetes daa los pequeos vasos sanguneos en los riones, afectando su capacidad para filtrar las impurezas de la sangre para su excrecin por la orina. Las personas con insuficiencia renal deben tener un trasplante de rin o depender de la dilisis para limpiar su sangre. Cmo afectar el tratamiento intensivo neuropata diabtica? Los participantes en el DCCT fueron examinados para detectar el desarrollo de dao en los nervios, o neuropata diabtica. Los resultados del estudio demostr que el riesgo de dao a los nervios se redujo en un 60 por ciento en personas en tratamiento intensivo. La enfermedad diabtica del nervio puede causar dolor y prdida de sensibilidad en los pies, las piernas y los dedos. Tambin puede afectar las partes del sistema nervioso que controlan la presin arterial, frecuencia cardaca, la digestin y la funcin sexual. La neuropata es un factor importante que contribuye en las amputaciones de pies y piernas en las personas con diabetes. Elementos de manejo intensivo en el DCCT Pruebas de los niveles de glucosa en sangre cuatro o ms veces al da Inyeccin de la insulina por lo menos tres veces al da o usar una bomba de insulina Ajustar las dosis de insulina de acuerdo a la ingesta de alimentos y el ejercicio A raz de un plan de dieta y ejercicio Realizacin de visitas mensuales a un equipo de atencin de salud compuesto por un mdico, enfermera, dietista y terapeuta del comportamiento Cmo afectar el tratamiento intensivo de la enfermedad cardiovascular relacionada con la diabetes? Las personas con diabetes tipo 1 tienen un riesgo diez veces mayor de enfermedad cardiaca en comparacin con pacientes no diabticos porque la glucosa sangunea alta puede daar el corazn y los vasos sanguneos. Que dao puede conducir a ataques cardacos y accidentes cerebrovasculares, las principales causas de muerte para las personas con diabetes. Otra condicin relacionada con enfermedades del corazn y comn en personas con diabetes es la enfermedad arterial perifrica (PAD), tambin llamada enfermedad vascular perifrica (PVD). Con esta condicin, los vasos sanguneos en las piernas se estrechan o se bloquean por depsitos de grasa, disminuyendo el flujo sanguneo a las piernas y los pies. PAD es un signo de aterosclerosis generalizada, y las personas con EAP tienen un mayor riesgo de ataque cardaco o un derrame cerebral. La mala circulacin en las piernas y los pies tambin aumenta el riesgo de amputacin. Cuando los primeros resultados del DCCT fueron anunciados en 1993, que era demasiado pronto para detectar los efectos de las terapias en las enfermedades cardiovasculares porque los pacientes eran jvenes. En 2005, sin embargo, los investigadores EDIC inform de que el riesgo de cualquier enfermedad coronaria se redujo en un 42 por ciento en personas que haban estado en el grupo de tratamiento intensivo. Los voluntarios en el grupo de tratamiento intensivo tambin redujeron su riesgo de ataque cardiaco no fatal, accidente cerebrovascular o muerte por causas cardiovasculares en un 57 por ciento. Los pacientes recibieron la terapia intensiva para un promedio de 6,5 aos en el DCCT. despus de ms de 10 aos termin el DCCT, cuando ambos grupos comenzaron a recibir una atencin

similar, los beneficios para el corazn del tratamiento anterior surgi. Por otra parte, el estudio EDIC se encuentran los beneficios del control estricto de la glucosa en los ojos, los riones, y problemas neurolgicos persistieron mucho despus de terminado el DCCT. Los investigadores llaman el beneficio a largo plazo de un riguroso control "memoria metablica". Tras el DCCT, los niveles de glucosa en la sangre en el grupo de tratamiento intensivo de rosa, y los del grupo de tratamiento convencional se neg, por lo que los niveles de glucosa en la sangre son casi iguales entre el tratamiento grupos. Cules son los riesgos del tratamiento intensivo? En el DCCT, el efecto secundario ms importante de tratamiento intensivo fue un aumento en el riesgo de hipoglicemia, tambin llamada glucosa sangunea baja, incluyendo episodios tan graves que requieren ayuda de otra persona. Cuando la glucosa en sangre baja demasiado, una persona puede llegar a ser confusa, se comportan de manera irracional, tiene convulsiones, prdida del conocimiento, o incluso morir. La buena noticia es que estos episodios, mientras que en el momento peligroso, no conducen a una prdida a largo plazo de la funcin cognitiva, la capacidad de percibir, razonar y recordarcomo los cientficos teman originalmente. Los investigadores recientemente esta conclusin despus de examinar 1.144 de los participantes originales DCCT una media de 18 aos despus de la inscripcin en el DCCT. El DCCT no estudi terapia intensiva en nios pequeos o en pacientes con complicaciones severas, hipoglucemia frecuentes, o los que tienen una esperanza de vida limitada. Aunque la mayora de pacientes se benefician de mantener sus niveles de glucosa en sangre lo ms cerca posible de lo normal, objetivos menos estrictos pueden ser apropiados para algunos pacientes. DCCT investigadores estiman que el control intensivo duplica el costo de manejo de la diabetes, porque de visitas ha aumentado a un profesional de la salud y la necesidad de ms pruebas de sangre frecuentes en el hogar. Sin embargo, este coste se compensa con la reduccin de los gastos mdicos relacionados con las complicaciones a largo plazo y por la mejora de la calidad de vida de las personas con diabetes.

Qu significan los resultados de los estudios DCCT y el EDIC significa para las personas con diabetes tipo 2? Los resultados del DCCT y el EDIC estudios tienen importantes implicaciones para la prevencin de complicaciones de la diabetes en personas con diabetes tipo 2 debido a que el proceso de desarrollo de la enfermedad microvascular es probable que sea similar en ambos diabetes tipo 1 y tipo 2. Un estudio de personas con diabetes tipo 2, el Reino Unido Prospective Diabetes Study, demostr que el control de los niveles de glucosa en la sangre reduce el riesgo de enfermedad ocular diabtica y enfermedad renal. Otros estudios de la funcin de control de glucosa en sangre en personas con diabetes tipo 2 estn an en curso. Por ejemplo, la Accin para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD), ensayo, un estudio multicntrico, aleatorizado, est estudiando mtodos para la prevencin de eventos cardiovasculares mayores en personas con diabetes tipo 2. ACUERDO est diseado para comparar las actuales directrices prcticas con ms control intensivo de la glucemia en 10.000 personas con diabetes tipo 2, incluidas las de riesgo especialmente elevado para la enfermedad cardiovascular (ECV) eventos debido a la edad, la

evidencia de aterosclerosis subclnica, o enfermedades cardiovasculares clnicos existentes. Un control ms intensivo de la presin arterial que se pide en las directrices actuales y un medicamento para reducir los niveles de triglicridos y aumentar los niveles de HDL colesterol tambin se estudiar en los subgrupos de los 10.000 voluntarios. Cada estrategia de tratamiento ser acompaado por el asesoramiento estndar sobre el estilo de vida, incluyendo la dieta, actividad fsica y dejar de fumar, apropiado para las personas con diabetes. El resultado primario a medir es la primera aparicin de un evento importante de enfermedades cardiovasculares, especialmente infarto de miocardio, ictus o muerte cardiovascular. Adems, el estudio investig el impacto de las estrategias de tratamiento en otros resultados cardiovasculares, la mortalidad total, amputacin de extremidades, oculares, renales o enfermedad de los nervios, la calidad relacionada con la salud de la vida, y la rentabilidad. En febrero de 2008, el Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre decidi dejar una parte del estudio, el tratamiento intensivo control de la glucemia antes de finales de todo el juicio por razones de seguridad. Sin embargo, el juicio continuar con los otros tratamientos hasta la finalizacin prevista en 2009. Cules son los factores ms importantes en la prevencin de complicaciones de la diabetes? Los estudios de investigacin han demostrado que el control de glucosa en la sangre, presin arterial y los niveles de lpidos en la sangre ayuda a prevenir las complicaciones en personas con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2. Los resultados del DCCT se inform en el New England Journal of Medicine, 329 (14), 30 de septiembre de 1993. Resultados de la EDIC se inform en el New England Journal of Medicine, 353 (25), 22 de diciembre de 2005. Reimpresiones de artculos relacionados con el DCCT o EDIC se pueden pedir a la UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study 1. Asociacin Americana de Diabetes La diabetes es un trastorno metablico que se caracteriza principalmente por la elevacin de los niveles de glucosa en la sangre y por complicaciones microvasculares y cardiovasculares que incrementan sustancialmente la morbilidad y la mortalidad asociadas a la enfermedad y reducir la calidad de vida. La diabetes tipo 1 se caracteriza por la total dependencia de insulina exgena para la supervivencia y consta de aproximadamente 10% de los casos de diabetes. La forma ms frecuente de la diabetes, denominada de tipo 2, que comprende el 90% de todas las personas con diabetes, se caracteriza por la deficiencia de insulina y / o resistencia a la insulina. Una asociacin entre las complicaciones de la diabetes y los niveles elevados de glucosa en la sangre se postul en la primera parte de este siglo. Sin embargo, slo en los ltimos 3 aos tiene un cuerpo sustancial de estudios en animales experimentales y humanos los estudios observacionales y ensayos clnicos hiperglucemia directamente vinculados con el desarrollo de complicaciones de la diabetes (1). Algunos de estos estudios tambin han demostrado que el tratamiento que disminuye la glucosa en la sangre reduce el riesgo de la retinopata diabtica, nefropata y neuropata. Notables son los resultados del control de la Diabetes y Complicaciones (DCCT) (2) y el diseo similar pero ms pequea de Estocolmo de Estudio de Intervencin de Diabetes (3). Estos estudios demostraron de forma inequvoca en la diabetes tipo 1 que la reduccin de la glucosa

de sangre retrasa el inicio y redujo la progresin de las complicaciones microvasculares. Reduccin de riesgo de varios resultados variaron de 35 a 75%. Los anlisis secundarios de estos estudios mostraron una relacin muy fuerte entre el riesgo de desarrollar estas complicaciones y la exposicin de la glucemia en el tiempo. Por otra parte, no haba lmite de glucosa discernible, es decir, hubo una reduccin continua de las complicaciones como los niveles de glucemia se acerc al rango normal. La mejora del control glucmico se asoci tambin con la reduccin de eventos cardiovasculares en el DCCT, pero la diferencia no fue estadsticamente significativa. Tal vez esto se deba a que la poblacin estudiada fue de los adultos jvenes y por lo tanto la tasa de eventos fue muy baja. Muchos de los estudios observacionales tambin apoyan una correlacin entre el control glucmico y las complicaciones diabticas en pacientes con diabetes tipo 2, pero hasta ahora slo ha habido tres ensayos controlados aleatorios de intentar probar el beneficio de reduccin de la glucemia en la incidencia de complicaciones. El primero de estos estudios fue el University Group Diabetes Program (UGDP), que no mostr ningn beneficio del control glucmico en el nuevo tipo de inicio en dos pacientes diabticos. Sin embargo, en el UGDP, slo haba 200 pacientes en cada grupo de tratamiento, la HbA1c no se dispona de un mtodo fiable para medir la glucemia crnica, y la diferencia en el control de la glucosa entre el grupo tratado con mayor intensidad y los otros grupos de tratamiento fue slo un ayuno glucosa en plasma de ~ 30 mg / dl (1,7 mmol / l). Es de destacar que una de las principales preocupaciones que emanan de la UGDP fue la observacin de que el agente sulfonilurea (tolbutamida) y una biguanida (fenformina) para reducir la hiperglucemia se asocia con la mortalidad cardiovascular. La sospecha de que los reductores de glucosa con antidiabticos orales en pacientes con diabetes tipo 2 en realidad puede ser perjudicial ha persistido desde la publicacin de los datos UGDP en 1970. El segundo ensayo controlado en la diabetes tipo 2 fue slo recientemente. Este pequeo estudio realizado en 110 sujetos japoneses magra mostraron que las inyecciones mltiples de insulina que resulta en un mejor control glucmico (HbA1c = 7.1%) en comparacin con el tratamiento convencional (HbA1c = 9.4%) redujo significativamente las complicaciones microvasculares de la diabetes. El alcance de la reduccin del riesgo en este estudio japons fue similar a la que en el DCCT, apoyando as la hiptesis de que el control glucmico es importante en ambos tipos de diabetes. El tercer ensayo de la diabetes tipo 2 fue un estudio piloto que asignaron al azar 153 hombres a la terapia intensiva o convencional. A pesar de un 2% de diferencia absoluta en el control glucmico de HbA1c entre los dos grupos, el estudio no se observaron diferencias significativas en eventos cardiovasculares (cuando se ajusta a las caractersticas iniciales) en un perodo de seguimiento de slo 27 meses. Con estos antecedentes, ahora tenemos los resultados del estudio ms grande y ms largo en pacientes diabticos tipo 2 que jams se haya realizado (7,8,9,10). El United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), captados en 5.102 pacientes con diabetes tipo 2 recin diagnosticada la diabetes en 23 centros en el Reino Unido entre 1977 y 1991. Los pacientes fueron seguidos durante un promedio de 10 aos para determinar 1) si el uso intensivo de la terapia farmacolgica para reducir los niveles de glucosa en sangre se traducira en beneficios clnicos (es decir, la reduccin de complicaciones cardiovasculares y microvasculares) y 2) si el uso de sulfonilureas diferentes, el biguanida metformina, o insulina tienen ventajas teraputicas especficas o desventajas. Adems, los pacientes con diabetes tipo 2 que tambin eran hipertensos fueron asignados al azar al "apretado" o "menos estricto" control de la presin arterial para determinar los beneficios de la presin arterial y determinar si el uso de un inhibidor de la ECA (captopril) o - bloqueante (atenolol) ofrece todo ventajas teraputicas o desventajas. RESUMEN DE LOS PRINCIPALES RESULTADOS Y CONCLUSIONES DE LA UKPDS

1. Los resultados del UKPDS establecer que la retinopata, nefropata, neuropata y, posiblemente, se benefician al reducir los niveles de glucosa en sangre en diabticos tipo 2 con terapia intensiva, que alcanz una media de HbA1c de 7,0% en comparacin con la terapia convencional con una media de HbA1c de 7,9%. La tasa global de complicaciones microvasculares se redujo en un 25%. 2. Estos resultados aumentan la evidencia material que causa la hiperglucemia, o es el principal contribuyente, a estas complicaciones. El anlisis epidemiolgico de los datos del UKPDS mostr una relacin continua entre el riesgo de complicaciones microvasculares y la glucemia, de tal manera que por cada punto porcentual de reduccin en HbAlc (por ejemplo, 9-8%), hubo una reduccin del 35% en el riesgo de complicaciones. 3. Los resultados demuestran que los riesgos de complicaciones puede reducirse significativamente, incluso en el rango de la hiperglucemia en los niveles HbAlc son <8,0%. No hubo evidencia de un umbral glucmico para ninguna de las complicaciones microvasculares encima de los niveles de glucosa normales (es decir, HbAlc> 6,2%). 4. Estos resultados confirman las conclusiones anteriores que la reduccin de glucosa en la sangre sera beneficiosa, basada en estudios observacionales, los estudios patolgicos, y en tres ensayos clnicos aleatorios: el DCCT, el Estudio de la Diabetes de Intervencin de Estocolmo, y el estudio japons. 5. Ningn efecto significativo de reduccin de glucosa en la sangre sobre las complicaciones cardiovasculares se observ. Una reduccin del 16% (que no fue estadsticamente significativa, p = 0,052) en el riesgo combinado de infarto de miocardio fatal o no fatal y muerte sbita se observ. 6. El anlisis epidemiolgico mostr una relacin continua entre el riesgo de complicaciones cardiovasculares y la glucemia, de tal manera que por cada punto porcentual de reduccin en HbAlc (por ejemplo, 9-8%), hubo una reduccin del 25% en las muertes relacionadas con la diabetes, una reduccin del 7% en mortalidad por cualquier causa, y una reduccin del 18% en el infarto de miocardio combinados fatales y no fatales. Una vez ms, un umbral glucmico para estas complicaciones encima de los niveles normales de glucosa era evidente. 7. La ms alta incidencia media anual de los principales episodios de hipoglucemia fue del 2,3% de los pacientes por ao en los que reciben terapia con insulina. 8. El estudio mostr que la presin arterial a una media de 144/82 mmHg golpes reducido significativamente, las muertes relacionadas con la diabetes, insuficiencia cardaca, complicaciones microvasculares, y prdida visual. 9. El anlisis epidemiolgico mostr una relacin continua entre el riesgo de todos los resultados anteriores y la presin arterial sistlica. No hubo evidencia de un umbral para estas complicaciones por encima de una presin arterial sistlica de 130 mmHg. 10. Los resultados del estudio UKPDS y sus implicaciones para el tratamiento de la diabetes tipo 2 se discutir ahora en el formato de preguntas y respuestas pertinentes. Este debate tambin refleja la posicin de la Asociacin Americana de la Diabetes en los resultados del UKPDS. PREGUNTA 1:

Cmo se llev a cabo el estudio UKPDS? El diseo del estudio UKPDS fue explcito y fue dirigido por protocolos predefinidos con asignacin al azar adecuada de los pacientes. Las pruebas de laboratorio y clnicos fueron realizados por metodologas aceptadas, y todos los puntos finales fueron documentados satisfactoriamente. El gran nmero de pacientes y su heterogeneidad proporcionar gran seguridad de que los resultados deben aplicarse a la poblacin de EE.UU. de los hombres y las mujeres con diabetes tipo 2. El estudio UKPDS fue diseado originalmente como un simple ensayo clnico aleatorio comparando los efectos de una "poltica de tratamiento intensivo" con cuatro monoterapias farmacolgico, en comparacin con un grupo control de la dieta, sobre las complicaciones cardiovasculares y microvasculares de la diabetes tipo 2. Los tres monoterapias principal original a la que todos los pacientes fueron asignados al azar clorpropamida, glibenclamida y la insulina. En el subgrupo de sujetos con sobrepeso, la metformina en monoterapia se compar con el grupo control y los otros tres agentes farmacolgicos. La cuestin principal e importante del estudio fue si la reduccin de glucosa en la sangre era beneficioso. Por lo tanto, el objetivo del tratamiento en todos los grupos de tratamiento farmacolgico intensivo de glucosa plasmtica en ayunas (FPG) nivel de <6,0 mmol / l (108 mg / dl), y el objetivo del tratamiento en el grupo de la dieta de control convencional fue de un nivel FPG <15 mmol / l (270 mg / dl). Estos objetivos de tratamiento muy diferentes estaban destinadas a asegurar el logro de la separacin glucmico adecuado para probar la hiptesis principal. Sin embargo, se hizo evidente que ninguna de las monoterapias farmacolgicos orales son capaces de mantener el objetivo del tratamiento intensivo, y por lo tanto una separacin adecuada glucmico del grupo de control puede estar en peligro. Por lo tanto, la terapia de combinacin fue utilizada, la mezcla de insulina o metformina con sulfonilureas, as como cruzar a los pacientes en los grupos de tratamiento farmacolgico alternativo. La final principal "intencin de tratar" la comparacin era entre la terapia intensiva, que incluye ahora a todos los pacientes inicialmente asignados a los medicamentos de insulina y sulfonilureas, y la terapia convencional, que inclua todos los pacientes inicialmente asignados al azar al tratamiento diettico. Tambin hay que sealar que el grupo de dieta tampoco puede mantenerse puro. Cuando los pacientes en este grupo supera un nivel de glucemia en ayunas de 15 mmol / l (270 mg / dl), que tambin fueron tratados con los mismos agentes farmacolgicos utilizados en los otros grupos. En ltima instancia, el 80% de los pacientes en el grupo de dieta requiere uno o ms de los mismos agentes farmacolgicos para el que este grupo iba a servir como control. Por lo tanto, todos los efectos de cada uno de los grupos de tratamiento farmacolgico fueron confundidos con cruces, por lo que es difcil discernir los efectos de drogas especficas. Por ejemplo, del total de personas-ao de tratamiento en el grupo control, 58% se gasta en el tratamiento de la dieta original, un 25% en una sulfonilurea sola o en combinacin con otras drogas, 12% con metformina, y el 15% de la insulina . En el subgrupo de obesos, la metformina se administr solo o en combinacin con otros frmacos para el 82% de personas-ao para los asignados a la misma y el 10% de personas-ao para los del grupo control de obesos. Por un lado, estos cruces de drogas que las diferencias en la eficacia final entre los grupos intensivos y convencionales an ms impresionante. Por otro lado, la prevalencia de cruces tratamiento y adiciones reduce nuestra confianza en las diferencias observadas, o no se detect entre los diversos agentes farmacolgicos. Cabe destacar que el anlisis principal realizada por el estudio UKPDS es idntica a los anlisis realizados en el DCCT. En ambos estudios, el tratamiento intensivo diseado para alcanzar cerca de glucemia normal con todos los medios necesarios se compar con la terapia convencional. PREGUNTA 2:

Qu tiene el UKPDS contribuido a nuestra comprensin de la biologa de las complicaciones de la diabetes? Los resultados del UKPDS confirmar y ampliar la evidencia previa que apoya la hiptesis de que la hiperglucemia y sus secuelas son una causa importante de las complicaciones microvasculares de la diabetes. El gradiente de riesgo en el UKPDS para fines de eventos microvasculares fue muy similar a la observada en el DCCT para principios de eventos microvasculares. Esto indica que la presencia de hiperglucemia es un estado txico si se produce antes o despus en la vida y con independencia de su causa subyacente. El estudio UKPDS tambin demostr por anlisis epidemiolgicos que se asociaron los resultados cardiovasculares en consonancia con la hiperglucemia en una forma similar a la relacin entre las complicaciones microvasculares y la hiperglucemia. Sin embargo, el estudio UKPDS no demostr definitivamente que la terapia intensiva que disminuy los niveles de glucosa en la sangre reduce el riesgo de complicaciones cardiovasculares en comparacin con la terapia convencional. As, el papel de la hiperglucemia en las complicaciones cardiovasculares todava no est claro. PREGUNTA 3: Qu nivel de glucosa o controlar la presin arterial no los resultados del UKPDS sugieren debera lograrse en pacientes con diabetes tipo 2? La mediana de los niveles HbAlc logrado tanto en el grupo de tratamiento convencional (7,9%) y el grupo de tratamiento intensivo (7,0%) son inferiores a la media HbAlc presente en pacientes diabticos tipo 2 en los EE.UU. (~ 8.5-9.0). Estas diferencias probablemente reflejan el hecho de que los pacientes fueron incluidos en el estudio UKPDS en el diagnstico, mientras que los niveles HbAlc generalmente se logra en la poblacin general reflejan la diabetes de las duraciones mixtos. Una reduccin significativa de las complicaciones se logr con la terapia intensiva que disminuy los niveles de HbAlc a una media de un 7,0% ms de 10 aos en comparacin con el tratamiento convencional que permiti alcanzar un HbAlc mediana de 7,9%. Adems, el anlisis epidemiolgico, que no haba evidencia de cualquier umbral de glucemia por encima de un nivel normal HbAlc del 6,2%. Por lo tanto, los resultados del estudio UKPDS el mandato que el tratamiento de la diabetes tipo 2 incluyen los esfuerzos agresivos para reducir los niveles de glucosa en sangre lo ms cerca posible de lo normal. Los resultados del estudio UKPDS la presin sangunea tambin indican que el tratamiento agresivo de la hipertensin, incluso de leve a moderada es beneficiosa. Por otra parte, la reduccin continua de la presin arterial en el rango normal dado lugar a menos complicaciones. Por lo tanto, la presin arterial debe mantenerse por debajo de 130/85 mmHg, segn lo recomendado anteriormente por la Asociacin Americana de Diabetes y otros. PREGUNTA 4: Cules son los riesgos de la glucosa agresivo o controlar la presin arterial? En el UKPDS, a nivel glucmico conseguido, una pequea fraccin de los pacientes tuvieron un episodio importante de la hipoglucemia, independientemente de la terapia farmacolgica utilizada, y un paciente muri a causa de hipoglucemia en los 27.000 aos-paciente de terapia intensiva. Por lo tanto, el riesgo de hipoglucemia no debe desalentar la consecucin de niveles HbAlc acercarse normal. Como se mencion anteriormente, el estudio UGDP expresado su preocupacin de que el tratamiento con sulfonilureas puede aumentar los eventos cardiovasculares o muerte. Sin embargo, el estudio UKPDS no encontr un aumento en las tasas de infarto de miocardio o muertes relacionadas con la diabetes-cuando los participantes tratados intensamente con sulfonilureas fueron comparados con aquellos tratados convencionalmente. Algunos, pero no todos los estudios observacionales previos han sugerido que los niveles de

insulina en plasma puede estar asociada con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, el estudio UKPDS mostr ningn aumento en los eventos cardiovasculares o la mortalidad en los pacientes asignados terapia con insulina, a pesar de que sus niveles de insulina en ayunas en plasma fueron ms altas que las de los pacientes tratados convencionalmente. Por lo tanto, los efectos beneficiosos del control intensivo de la glucosa con insulina o sulfonilurea superan sus supuestos riesgos. PREGUNTA 5: Qu se observaron diferencias entre las diversas formas de terapia intensiva? En el juicio principal, no hubo diferencias significativas en cuanto a complicaciones de la diabetes o los eventos adversos cardiovasculares entre la terapia con insulina y sulfonilureas. La fuerza de esta conclusin es un tanto atenuada por la frecuencia con la que cruces de drogas y adiciones se produjo con el fin de alcanzar los objetivos de glucosa en sangre. Los pacientes asignados al azar a las sulfonilureas se mantuvo en los ~ 80% del tiempo (con una fraccin tratada con terapias alternativas), y los pacientes asignados al azar a la insulina se mantuvo en l ~ 75% del tiempo. Es de nuevo la pena sealar que no hay aumento de episodios cardiovasculares o muerte se observ, ya sea con medicamentos de insulina o sulfonilurea, esto a pesar del hecho de que tanto los agentes llevaron a la ganancia de peso mayor y mayores niveles de insulina en plasma que en el grupo convencional. Esta observacin da una tranquilidad adicional que la insulina no deben ser tenidos por responsables de eventos aterosclerticos y que las sulfonilureas no debe ser considerado responsable de la toxicidad cardiovascular letal. A este respecto, los mdicos que se han visto muy afectados con la posibilidad de estos efectos adversos graves que se sienten mucho menos limitada en el uso de estos agentes por su valiosa sangre beneficios reductores de la glucosa, como el ahorro de la visin. PREGUNTA 6: Cules fueron las funciones y los resultados de la terapia de metformina en el UKPDS? En este tema se requiere una discusin individual debido a las diferentes formas en que la metformina se utiliz y los resultados contradictorios observados en cada caso. El diseo inicial del estudio UKPDS incluy la asignacin de los pacientes obesos a la metformina, as como a las otras terapias intensivas y la terapia convencional. Los pacientes inicialmente asignados a la terapia intensiva con metformina ha disminuido los riesgos de la combinacin de puntos finales relacionados con la diabetes, las muertes relacionadas con la diabetes, las muertes por cualquier causa, infarto de miocardio en comparacin con los pacientes tratados convencionalmente. Estos riesgos se han reducido significativamente en cerca de un tercio (P <0,0023 a 0.017). El efecto beneficioso sobre la enfermedad cardiovascular est en contraste con el fracaso del tratamiento con insulina o sulfonilurea para reducir los resultados cardiovasculares en comparacin con el tratamiento convencional pacientes obesos. Esta diferencia entre las drogas, posiblemente, puede estar relacionada con la ausencia de ganancia de peso con metformina y / o algunos de los efectos beneficiosos de la metformina sobre el sndrome de resistencia a la insulina. Sorprendentemente, ninguna disminucin significativa de las complicaciones microvasculares se observ con el tratamiento intensivo con metformina o con insulina combinada, terapia intensiva sulfonilurea en los sujetos obesos. Esta incoherencia, junto con cruces de drogas entre los grupos de tratamiento y el nmero menor de pacientes en los subgrupos, crea incertidumbre sobre el efecto global beneficioso de la metformina en pacientes obesos. A finales del estudio, 537 pacientes obesos y con peso normal originalmente asignados a la terapia de sulfonilurea que no pudieron mantener la glucosa en sangre en el rango de destino designado fueron asignados aleatoriamente para continuar con la terapia de sulfonilurea sola o con metformina se han aadido. En este subestudio, un anlisis por intencin de tratar mostr

que el grupo asignado a metformina combinada / sulfonilurea tuvo un incremento del 96% en las muertes relacionadas con la diabetes (p <0,039) y un aumento del 60% de la mortalidad por todas las causas (P < 0,041), en comparacin con los pacientes asignados a continuar dosis mximas de sulfonilureas solas. Sin embargo, para mantener el nivel de glucosa plasmtica en ayunas <15 mmol / l (270 mg / dl) y los pacientes asintomticos, la metformina se dio el 25% de los pacientes inicialmente asignados al azar a recibir frmacos sulfonilurea sola. Adems, la falta de un control con placebo y la incapacidad de emplear enmascaramiento en este subestudio tambin llamar a estos efectos perjudiciales en tela de juicio. En un intento de conciliar los efectos beneficiosos observados cuando la metformina se utiliza en los sujetos obesos, con los efectos perjudiciales observados cuando la metformina se ha aadido a la terapia con sulfonilurea mxima, los resultados de los dos subestudios se combinaron en un meta-anlisis. Creemos que este enfoque analtico no resuelve la discrepancia en los resultados con metformina, es decir, que no ofrece garantas de que la combinacin es segura o demostrar que no es seguro. Si hay algn mecanismo especfico de interaccin adversa entre los frmacos metformina y sulfonilurea, esto slo puede ser determinada en un nuevo diseo adecuado, aleatorizado, controlado con placebo. Hasta que un juicio se lleg a la conclusin, no se recomienda ningn cambio en las directrices actuales para el uso de metformina en monoterapia o en combinacin con sulfonilureas. PREGUNTA 7: Cules fueron los efectos del control de la presin arterial? "El control estricto de presin arterial", como se logra en el estudio UKPDS, redujo significativamente los riesgos de prcticamente todos los resultados cardiovasculares y microvasculares, con reducciones del riesgo de 24 a 56%. Una reduccin del 21% observado en el infarto de miocardio no fue significativa (P = 0,13). El tipo y nmero de efectos adversos observados con "control estricto de la presin arterial" (media 144/82 mmHg) o "menos estricto control de la presin arterial" (media de 154/87 mmHg) no fueron distintas a los reportados en la literatura. El estudio UKPDS tambin compar el tratamiento antihipertensivo con un inhibidor de la ECA para que con un -bloqueante. Ambos medicamentos fueron igualmente efectivas en la reduccin de la presin arterial, aunque los pacientes de -bloqueantes tena el control un poco mejor la presin arterial (una de 1 mm Hg sistlica y diastlica mejora de 2 mm Hg). Ningn frmaco fue superior al otro en cualquier resultado medido, incluidas las muertes relacionadas con la diabetes, el infarto de miocardio, y todos los puntos finales microvasculares. Adems, no hubo diferencias significativas en la microalbuminuria o proteinuria. Sin embargo, debido a la baja prevalencia de la nefropata en la poblacin estudiada, no est claro si existen hechos suficientes para observar un efecto protector de estos dos frmacos en la progresin de la nefropata. Se concluye que ambos frmacos utilizados para reducir la hipertensin son igualmente eficaces y seguros, y puede ser utilizado con gran beneficio para tratar la hipertensin sin complicaciones en pacientes con diabetes tipo 2. Cabe destacar, convencional y tratamiento intensivo de glucosa en sangre de los pacientes del estudio tenan los mismos beneficios de la presin arterial. Del mismo modo, el bien y el bien menos controlada la presin arterial pacientes del estudio tenan los mismos beneficios de hipoglucemiante. As, tanto la hiperglucemia y la hipertensin debe ser tratada con vigor cuando se producen junto con la expectativa de que las reducciones en los resultados microvasculares y cardiovasculares se sumen. PREGUNTA 8: Es un control estricto contraindicado en cualquier grupo de pacientes diabticos tipo 2? Los pacientes con diabetes tipo 2 se diagnostica a una edad en la probabilidad de que aumenta

las condiciones comrbidas. Competir comorbilidades como la hipertensin y la dislipidemia puede llevar a los pacientes y los mdicos hacia el nfasis en el tratamiento de un problema por otro. En la mayora de los casos, sin embargo, esto no tiene por qu ocurrir, y los resultados del estudio UKPDS al menos el apoyo de la premisa de que la misma atencin a la diabetes y la hipertensin se puede lograr. Mayores pacientes diabticos tipo 2 tienen una esperanza de vida ms corta desde el momento del diagnstico de la diabetes en virtud de su edad y el riesgo o la presencia de enfermedad cardiovascular. As, se ha argumentado que los beneficios del control de la glucemia que se realizan a travs del tiempo puede ser anulada por los primeros resultados adversos de otras enfermedades. Pero ya que los pacientes en el estudio UKPDS entraron en el estudio a una edad equivalente a la edad media de diagnstico en los EE.UU., el tratamiento vigoroso para prevenir las complicaciones de la diabetes desde el momento del diagnstico es claramente justificado dados los resultados del UKPDS. Adems, debido a que el estudio UKPDS confirm que una proporcin sustancial de pacientes de nuevo diagnstico (~ 50%) ya tienen alguna evidencia temprana de las complicaciones diabticas, como las inquietantes conclusiones debe dar un impulso an mayor a la intervencin agresiva. Por ltimo, es importante sealar que la insuficiencia renal es mucho ms comn en los EE.UU. que en el Reino Unido, ya que los EE.UU. tiene grandes poblaciones minoritarias que desarrollan diabetes tipo 2 antes en la vida y tienen un peor control promedio de glucosa en la sangre. Tambin puede haber una susceptibilidad gentica a la enfermedad renal en algunos grupos tnicos en los EE.UU. Debido a que el estudio UKPDS report una reduccin significativa en el riesgo de enfermedad renal en desarrollo y en el riesgo de su progresin, los resultados son particularmente importantes para la prevencin de la nefropata diabtica en la poblacin de los EE.UU.. PREGUNTA 9: Los resultados del estudio UKPDS alcanzable para la mayora de las personas con diabetes? En la teora y la prctica de la respuesta es s. Aunque el estudio UKPDS fue un estudio clnico de investigacin, los sujetos fueron inscritos y gestionados en una amplia variedad de clnicas comunitarias. Los profesionales de la realizacin del estudio y dirigir la atencin fueron muy bien informado acerca de la diabetes, pero el programa de tratamiento global no fue especialmente sofisticados o complejos. Los pacientes reclutados en el estudio UKPDS se inici con un nivel HbAlc del 9,1%. El grupo de tratamiento convencional alcanzado un nivel medio de 10 aos HbAlc del 7,9%, y el grupo de tratamiento intensivo con agentes reductores de glucosa disponible alcanzado un nivel medio HbAlc del 7,0%. Quizs el ingrediente ms importante que conducen al xito teraputico fue la persistencia. Hay que reconocer que hay un aumento en los niveles de glucosa en la sangre con mayor duracin de la diabetes tipo 2, una tendencia al alza registrada en los grupos de tratamiento convencional e intensivo del estudio UKPDS. La capacidad de prevenir o al menos retrasar este aumento puede ser facilitado por el recientemente aprobado medicamentos para bajar la glucosa-que no estaban disponibles para el estudio UKPDS. Tanto el xito y las dificultades del estudio UKPDS debe estimular el desarrollo de nuevos tratamientos y combinaciones que se pueden gestionar con xito la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. PREGUNTA 10: Hay otras preguntas importantes sin respuesta en el tratamiento de la diabetes? El estudio UKPDS y el DCCT han respondido a la pregunta de si el control de glucosa en sangre es beneficiosa para las personas con dos de tipo 1 y diabetes tipo. Definitivamente es. Sin embargo, ambos ensayos incluyeron pacientes antes de graves complicaciones microvasculares se haba desarrollado.

Los beneficios de alcanzar los niveles normales de glucosa en sangre no son conocidos en los que ya tienen complicaciones ms avanzados. Adems, el riesgo de hipoglucemia puede ser mayor en estos pacientes. As, los estudios adicionales sera deseable sobre los riesgos y beneficios en personas con diabetes que tienen complicaciones ms avanzados. Ningn estudio le dio una respuesta definitiva a la cuestin de si el control de la glucosa reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular. Ambos estudios mostraron tendencias en la reduccin del riesgo de eventos cardiovasculares, pero estas tendencias no fueron estadsticamente significativas. Varios estudios de observacin, incluyendo los resultados de los anlisis de los datos epidemiolgicos del UKPDS, han demostrado una fuerte asociacin entre el control de glucosa en la sangre y el riesgo de morbilidad por enfermedades cardiovasculares (infartos, derrames cerebrales y amputaciones) y la mortalidad por cualquier causa. Sin embargo, estos estudios no prueban que la glucosa sangunea alta hace que estas complicaciones y que el tratamiento intensivo para disminuir la glucosa reducira el riesgo. Afortunadamente, los pacientes tanto en el DCCT y el UKPDS el largo plazo estn matriculados en estudios de seguimiento que determinar si el perodo inicial de tratamiento intensivo previene las complicaciones cardiovasculares en comparacin con el perodo inicial del tratamiento convencional. Otros estudios tambin sera conveniente establecer los riesgos y beneficios del control glucmico en pacientes que ya tienen enfermedad cardiovascular. Estos riesgos y beneficios puede ser muy diferente de los caractersticos de las primeras etapas de la historia natural de la diabetes. Seccin SectionNext anterior CONCLUSIONES El estudio UKPDS ha proporcionado un fuerte apoyo para la posicin de la American Diabetes Association que el tratamiento vigoroso de la diabetes puede disminuir la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad al disminuir sus complicaciones crnicas. Los resultados muestran que la disminucin de glucosa en la sangre reduce la incidencia de complicaciones microvasculares en la diabetes tipo 2 como en la diabetes tipo 1. Adems, la reduccin de la presin arterial reduce la incidencia de complicaciones cardiovasculares como en individuos no diabticos, y tambin lleva a una mayor reduccin en la severidad de las complicaciones microvasculares. Aunque el estudio UKPDS no establece directamente ningn efecto de reduccin de glucosa en la sangre sobre las complicaciones cardiovasculares, el uso de la insulina, sulfonilureas o metformina (y tal vez en combinacin con metformina, sulfonilureas) no parece aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares. Por lo tanto, no debe dejar de perseguir los profesionales de la Asociacin Americana de Diabetes de los objetivos de glucemia y presin arterial. El UKPDS es otro estudio de la diabetes hito demuestra el valor del control metablico. Es hora de que todos los profesionales de la salud para tratar la diabetes agresiva. Tambin es hora de que los pacientes tomen su diabetes con la mxima seriedad. Y es competencia del sistema de atencin de salud para proporcionar los recursos necesarios para tener xito. Compromiso o aceptacin de un statu quo desfavorable y peligrosa en personas con diabetes no debe ser tolerada por ms tiempo. Resultados Un intensivo control de la glucosa en sangre mejora el riesgo de complicaciones diabticas. Los pacientes estaban, de manera aleatoria, tratados con diferentes terapias: dieta, tabletas de sulfonil urea, tabletas de metformin, insulina UKPDS mostr como conclusin que en los pacientes que haban mejorado su control sanguneo el control de complicaciones diabticas haba mejorado, mostrndose a continuacin algunos resultados:

 Tratamientos lser de los ojos: un cuarto Dao temprano al rin: un tercio Adems, haba algunas evidencias, aunque no demostradas, sobre: Reduccin del riesgo de ataques al corazn Reduccin del riesgo de sufrir operaciones de cataratas Las terapias estudiadas fueron efectivas en su totalidad.

Background Risk calculators based on equations from the Framingham Heart Study tend to underestimate risks for people with diabetes as this study included relatively few diabetic subjects. The UKPDS Risk Engine is a type 2 diabetes specific risk calculator based on 53,000 patients years of data from the UK Prospective Diabetes Study, which also provides an approximate 'margin of error' for each estimate.

The UKPDS Risk Engine provides risk estimates and 95% confidence intervals, in individuals with type 2 diabetes not known to have heart disease, for:

non-fatal and fatal coronary heart disease fatal coronary heart disease non-fatal and fatal stroke fatal stroke

These can be calculated for any given duration of type 2 diabetes based on current age, sex, ethnicity, smoking status, presence or absence of atrial fibrillation and levels of HbA1c, systolic blood pressure, total cholesterol and HDL cholesterol. Full details of the equations used have been published.

Professor Rury Holman

Director Diabetes Trials Unit University of Oxford

Contact: PA: Taryn Ayres Diabetes Trial Unit Tel: +44 (0) 1865 857240 Fax: +44 (0) 1865 857241

Email: rury.holman@dtu.ox.ac.uk

Rury Holman is the Director of the University of Oxford Diabetes Trials Unit and the first Professor of Diabetic Medicine to be appointed at the University of Oxford. He is Honorary Consultant Physician to the Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust and immediate past Academic Chairman of the Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology and Metabolism (OCDEM). Professor Holman was a joint recipient of the 1999 ADA Charles H. Best Award, the Pfizer Visiting Professor at the University of Washington in 2002, gave the 2003 Royal College of Physicians Lord Rayner Memorial Lecture, was awarded the 2006 Helmutt Mehnert/Unesco/German Diabetes UNION Award, received the 2007 Outstanding Foreign Investigator Award from the Japan Society of Diabetic Complications, gave the 2008 Ricardo Fernando Professorial Lecture, the 2008 Diabetes UK Banting Memorial Lecture and the 2009 Toronto Diabetes Association Charles H. Best Lecture. Professor Holman divides his time between clinical care of patients, teaching and his many research interests. He has designed and run many multicentre studies that focus primarily on the prevention, appropriate treatment and cardiovascular risk reduction in type 2 diabetes, and has published over 200 peer-reviewed manuscripts. Currently he is Co-chair of NAVIGATOR, Joint Chair of TECOS and EXSCEL, and Chief Investigator of the 4-T, ACE and UKPDS trials. Abreviaciones: DCCT, Diabetes Control and Complications Trial; FPG, fasting plasma glucose; UGDP, University Group Diabetes Program; UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study.

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