ETIOLOGA DE LA BRONQUITIS CRNICA: INTERACCIN ENTRE FACTORES DE RIESGO

1. Factores de riesgo ligados al husped: a. Gentico b. Hiperreactividad bronquial c. Desarrollo pulmonar incompleto: S. Cilio Inmvil o S. McLeod 2. Factores de riesgo ambientales: a. Tabaco: Alteracin ciliar, altera EFR. b. Contaminacin ambiental y laboral: Trabajadores minas/fbricas o zonas contaminadas. 3. Infecciones respiratorias: Mltiples en infancia y agudizaciones en adulto. 4. Nutricin y nivel socioeconmico: Pocos antioxidantes y bajo nivel socioeconmico.

FISIOPATOLOGA DE LA BRONQUITIS CRNICA

Hipertrofia de la mucosa bronquial + inflamacin peribronquial, lo que produce: 1. Obstruccin del flujo 2. Insuflacin pulmonar 3. Mala distribucin de la ventilacin (Mala perfusin con buena ventilacin y viceversa)

FISIOPATOLOGA DEL ENFISEMA

1. Obstruccin del flujo (peor que en BC) 2. Insuflacin pulmonar (peor que en BC) 3. Mala distribucin de la ventilacin (Al revs que en BC)

CLNICA DE LA EPOC
1. Sntomas a. Tos b. Expectoracin c. Disnea 2. Signos a. Obstruccin: Disnea, uso de m. accesorios, postura de fijacin del diafragma, inspiracin aumentada y espiracin ms, FEP > 8s, roncus y sibilancias, estertores, labios fruncidos. b. Insuflacin: Trax toneliforme, costillas horizontales, movimiento paradjico costillas inferiores, respiracin paradjica, disminuye movilidad torcica, disminuye matidez cardiaca y heptica, percusin hiperclara, tonos cardacos apagados, disminucin murmullo vesicular. c. Insuficiencia respiratoria: Cianosis central, flapping tremor, acropaquias.

DIAGNSTICO DE LA EPOC
1. En funcin de la clnica y la EFR, sobretodo la espirometra. 2. Si FEV1/FEV es <70% tras administrar broncodilatadores y paciente sin asma, EPOC segura. 3. Sospecha diagnstica si mayores de 55, fumadores o exfumadores de ms de 30 aos, sntomas respiratorios. 4. Pruebas de EFR 5. Espirometra 3 patrones: Normal, restriccin con poco VR u obstructivo/atrapamiento pulmonar. 6. Compliance pulmonar: aumenta con el enfisema. 7. Radiologa (8): Descenso del diafragma, pulmn muy traslcido, aumentan espacios intercostales, aumenta espacio retroesternal, aumenta dimetro PA, aumenta ngulo esterno-diafragmtico, aplanamiento diafragma, disminuye la movilidad. 8. TAC: Bullas, disminuye rbol vascular, zonas atenuadas.

EVOLUCIN DEL EPOC

1. Cor Pulmonale 2. IRCA (Insuficiencia Respiratoria Crnica Agudizada) 3. Muerte

FACTORES PRONSTICOS MALOS DE LA EPOC

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Disminucin de la FEV1 en espirometras seriadas Tabaco IMC<20: Desnutricin Disminucin de la actividad fsica Menos de 350m. o saturacin <90% en PM6M Exacerbaciones: 2 o ms al ao PaCO2 > 55mmHg Hiperinsuflacin pulmonar HTP Calidad de vida: mala si > 40 en test de St. George Comorbilidad asociada: IRC, IC, diabetes... ndice BODE

CLASIFICACIN DE GOLD PARA ESTADIOS DE EPOC

TRATAMIENTO EPOC
1. Preventivo a. Eliminar tabaco/irritantes b. Evitar fro/zonas altas c. Prevenir infecciones d. Nutricin adecuada e. Ejercicio y Fisioterapia respiratoria f. Vacuna antigripal anual g. Vacuna anti-neumoccica en >65 aos, <65 aos con enf. cardiaca, o si FEV1 < 40%. h. Oxigenoterapia domiciliaria crnica si: PaO2 > 55mmHg PaO2 55-60mmHg con HTP, ICC, Cor Pulmonale, Arritmia o Poliglobulia 2. Farmacolgico a. GOLD A: Bajo riesgo, menos sntomas. FEV1 > 80% o 50-80%. SABA o SAMA de rescate SABA + SAMA LABA o LAMA, Teofilina sola o asociada a las otras si necesita. b. GOLDIB:IBajo riesgo, ms sntomas. FEV1 < 50%. MRC 2, CAT 10. Menos de 1 agudizacin/ao LABA o LAMA LABA + LAMA Teofilina combinada con las anteriores. Oxigenoterapia domiciliaria cuando lo precise.

c. GOLD C: Alto riesgo, menos sntomas. FEV1 30-50%, < 30% o < 50% + IRC. Pocos sntomas. Ms de 2 agudizaciones/ao. ICS + LABA o ICS + LAMA LABA + LAMA o LABA + Inhibidor PDE4 si clnica de broncoconstriccin Teofilina combinada con las anteriores. d. GOLD D: Alto riesgo, sntomas de alto grado. Ms de 2 agudizaciones/ao. ICS + LABA o ICS + LAMA LABA + LAMA + ICS o LABA + ICS + Inhibidor PDE4 ICS + LAMA + Inhibidor PDE4 si broncoconstriccin.

AGUDIZACIONES DE LA EPOC CLNICA Y ACTUACIN DE URGENCIA

1. Sntomas a. Aumento de tos, expectoracin y disnea. b. T > 38C, FC > 110, FR > 25 c. Uso m. respiratorios accesorios, respiracin paradjica d. Aumento de cianosis, disminucin del nivel de consciencia, edemas e. PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 45mmHg, satO2 < 90% 2. Valoracin rpida a. Posicin 90 b. Pulsioximetra hasta resultados de gasometra c. Constantes vitales d. Valorar signos de Cor Pulmonale e. Auscultacin f. Exploracin cognitiva g. Pruebas complementarias: analtica + bioqumica general, gasometra, Rx trax y ECG 3. Tratamiento a. Docimiliario Aumentar broncodilatadores y dar antibiticos si infeccin Revalorar en unas horas Si no hay mejora, dar corticoides orales Si no hay mejora, derivar a urgencias Si no hay mejora, seguimiento por 7-10 das b. Urgencias Valorar severidad clnica con pruebas complementarias Oxigenoterapia SABA + SAMA inhalados Aminofilina IV: dosis de carga + dosis de mantenimiento Corticoides orales o IV Antibioterapia si infeccin: -lactmicos y quinolonas; dif. si pseudomonas Ventilacin no invasiva si pH entre 730-7-35 y PaCO2 > 45mmHg; invasiva y traslado a UVI si pH < 730 Vigilar nutricin 4

FACTORES DESENCADENANTES DEL ASMA

Factores que lo empeoran: 1. caros del polvo, moho, polen, caspa animal, tabaco, aditivos, frutos secos, alcohol. 2. Profesionales: contacto con qumicos o polvos inhalables 3. Emociones/sugestin 4. Obesidad 5. Noche

PATOGENIA DEL ASMA

HRB por: Clulas: linfocitos, mastocitos y eosinfilos Mediadores inflamatorios: Citoquinas, quimioquinas, prostaglandinas, leucotrienos, IL, PAF, tromboxanos, histamina... Debido a esto ocurre: 1. Cierre de la va area 2. Descamacin del epitelio de la va 3. Engrosamiento de la membrana con inflitracin 4. Hipersecrecin mucosa 5. Formacin de tapones mucosos (esputo perlado de Laennec) 6. Cambios estructurales de la va 7. Edema 8. Contraccin del m. liso bronquial 9. Fenmeno de inversin ciliar

CLNICA DEL ASMA

Sntomas fundamentales: tos, estridores, disnea y opresin torcica Otros son: 1. Sntomas de vas respiratorias altas 2. Sntomas oftlmicos 3. Urticaria 4. Diarrea Signos de la obstruccin 1. Taquipnea 2. Postura de fijacin del diafragma 3. Uso de m. accesorios 4. Retraccin supraesternal, clavicular e intercostal 5. Fases inspiratoria y espiratoria aumentadas 6. Roncus y sibilancias 7. Trax silencioso: signo auscultatorio muy grave, paciente a punto de pararse Signos de insuflacin, parecidos a EPOC 1. Trax en tonel 2. Movimientos paradjicos, costillas insufladas y horizontales 3. Disminucin de la movilidad torcica 4. Disminucin de la matidez heptica y cardiaca 5. Percusin hiperclara 6. Desaparicin del murmullo vesicular 7. Pulso paradjico de Kussmaul (descenso > 10mmHg de TAS en inspiracin profunda) Signos de insuficiencia respiratoria 1. Cianosis central 2. Flapping tremor

CLNICA DEL ASMA SEVERO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Confusin mental, flappin tremor Cianosis central FET > 8 segundos Insuflacin del trax en Rx Trax silencioso. FC reposo > 130 PaO2 < 50 mmHg PaCO2 > 45 mmHg. VC < 60%. FEV1/FVC < 35% (cociente porcentual) FEV1 < 500 cc FEF 25-75% < 0.3 L/s

DIAGNSTICO ASMA
Laboratorio 1. Eosinofilia en esputo/sangre (Si positiva) 2. IgE aumentada en esputo (Si positiva) 3. Cristales de Charcot-Leyden en esputo (Si positiva) 4. Espirales de Curshman en esputo (Si positiva) 5. Cuerpos de creola en esputo (Si positiva) 6. Gasometra arterial (satO2 < 90%) Estudio alergolgico Rx de trax simple Rx de senos paranasales Pruebas de funcin respiratoria 1. Peak Flow (Si variabilidad > 20%) 2. Espirometra (Si patrn obstructivo) 3. Prueba broncodilatadora (cuando no hay mejora > 12%) 4. Test de HRB (Si positiva) 5. FENO (Si 30%)

TRATAMIENTO DEL ASMA

Identificar y evitar factores de riesgo Eleccin de la profesin Ejercicio diario Dieta e hidratacin Evitar RGE (p.e. acostarse 2 horas despus de cenar) Evitar frmacos a los que son alrgicos Desalergenizacin del domicilio Evitar el tabaco Monitorizar la gravedad del asma en base a: Clnica (Presencia de sntomas o signos clave) Funcin pulmonar (Peak Flow, Espirometra, FENO) Test de calidad de vida Agudizaciones por ao ACT (Ashtma Control Test)

CLASIFICACIN SEGN GRAVEDAD DEL ASMA

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DEL ASMA

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DEL ASMA CRNICO

EVALUACIN DE LAS CRISIS ASMTICAS

ADC: ASMA DE DIFCIL CONTROL

Se define como el asma que no responde al tratamiento habitual. En estos casos, lo tiene que llevar el especialista, no el mdico de cabecera. Es ADC verdadero si presenta 2 criterios mayores, o 1 mayor y 2 menores; ADC falso puede ser por mala tcnica, conducta inadecuada o no adhesin al tratamiento. Criterios mayores ADC 1. Corticoides orales continuos en periodo > 6 meses y sigue sin controlarse 2. Corticoides inhalados a altas dosis en periodo > 6 meses y sigue sin controlarse Criterios menores 1. Necesidad de aadir otro frmaco 2. Necesidad de 2 adrenrgicos de accin corta a diario 3. FEV1 < 80% o variabilidad del PEF >20% 4. Una o ms visitas a urgencias en el ao previo 5. Tres o ms veces necesit tratatamiento con corticoides orales en el ao previo 6. Episodio de asma muy grave en el ao previo 7. Rpido deterioro de la funcin pulmonar

ETIOLOGA DE LAS BRONQUIECTASIAS

Localizadas Infeccin Obstruccin Otros (Secuestro pulmonar, S. de McLeod,...) No localizadas 1. Origen pulmonar 1. Inhalacin de gases txicos 2. Inhalacin de herona 3. Aspiracin gstrica 4. Infeccin necrosante 5. Asma crnico con reagudizaciones frecuentes 2. Origen sistmico 1. ABPA 2. Alteraciones inmunolgicas 3. Fibrosis qustica 4. S. de Kartagener 5. Defectos de cartlagos 6. Infeccin de VIH 7. Enfermedades reumticas

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CLNICA DE LAS BRONQUIOECTASIAS

Trada bsica 1. Infeccin de repeticin 2. Broncorrea mucosa o purulenta 3. A veces expectoracin hemoptoica o hemoptisis Adems valorar 1. Si hemoptisis recidivante o grave 2. Tos productiva crnica 3. Neumona localizada de repeticin 4. Episodios infecciosos-febriles por acmulo de secreciones 5. Sinusitis crnica

EXPLORACIN DE LAS BRONQUIECTASIAS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Crepitantes Roncus-sibilancias Dolor pleurtico (por proximidad de la bronquiectasia) Acropaquia Signos de IRC Signos de Cor Pulmonale (cronicidad grave) Radiologa a. Patrn en vas de carril (engrosamiento de la pared bronquial) b. Apelotonamiento bronco-vascular c. Imgenes qusticas con/sin nivel d. Neumona recidivante en el mismo lugar 8. Funcin pulmonar a. OCFA (40% dan positivo en prueba broncodilatadora)

COMPLICACIONES DE LAS BRONQUIECTASIAS

1. 2. 3. 4. 5. 6. OCFA Hemoptisis grave Absceso pulmonar Empiema pleural Absceso cerebral metasttico Amiloidosis

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TRATAMIENTO DE LAS BRONQUIECTASIAS

Fisioterapia respiratoria y educacin del paciente 1. Ensear al paciente a respirar, toser y adoptar posturas adecuadas 2. Diariamente 3. Hidratacin 4. Ejercicios respiratorios diarios 5. Clapping con drenaje postural Exacerbacin aguda 1. Aumento de purulencia/volumen del esputo (eleccin del AB por cultivo; mientras tratamiento emprico contra H. Influenzae y P. Aeruginosa va oral durante 14-30 das) 2. Infeccin crnica de P. aeruginosa (cefalosporinas de 3 gen. + aminoglucsidos IM) Situacin estable 1. Corticoides 2. Broncodilatadores si OCFA con PBD+ 3. AB orales o nebulizados, teniendo en cuenta los efectos secundarios

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LAS BRONQUIECTASIAS

Si hemoptisis, embolizacin de las arterias bronquiales que sangren

ETIOPATOGENIA DE LA NAC (NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD)

1. 2. 3. 4. Propagacin hematgena o por contigidad desde foco extrapulmonar Extensin directa desde espacio mediastnico/subfrnico Inhalacin de microorganismos en vas areas bajas Aspiracin de secreciones orofarngeas

ETIOLOGA DE LA NAC
Pacientes hospitalizados 1. S. pnumoniae 39% 2. Atpicos (M. pneumoniae, virus, Chlamydia, Coxiella) 11% 3. BGN, H. influenzae, enterobacterias 4. Legionella spp 3% 5. Desconocidos 37% UCI 1. S. pneumoniae 2. Legionella spp 3. S. aureus FQ o BQT 1. P. aeruginosa 12

CRITERIOS DE NAC
Tpica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Atpica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

S. pneumoniae Comienzo brusco Escalofros con malestar general Dolor torcico pleurtico por cercana Tos productiva purulenta Leucositosis > 12000 leucos/dL Semiologa tpica (crepitantes, disminucin movilidad trax afecto, hipoventilacin) M. pneumoniae Comienzo lento o subagudo Tos con escasa expectoracin Molestias torcicas inespecficas Clnica extrapulmonar Alteracin heptica Antecedentes epidemiolgicos Disociacin clnico-radiolgica

DIAGNSTICO DE NAC
Clnica 1. Tos con expectoracin y disnea (2/3) 2. Dolor pleurtico (1/2) 3. Taquipnea y taquicardia 4. Matidez, soplo tubrico y crepitantes 5. Adems: Fiebre, escalofros, sudoracin, malestar general y poco apetito Radiologa 1. Infiltrados pulmonares con broncograma areo 2. Extensin de infiltrados 3. Si hay sospecha de derrame pleural, asegurar con Rx lateral 4. Cavidad 5. Otros signos: atelectasia, desplazamiento traqueal, mala insuflacin 6. Signo de la silueta Laboratorio (signos de gravedad) 1. Hemograma con leucos >4000 o <3000 2. Bioqumica con alteraciones hepticas/electrolticas/renales 3. Gasometra con PaO2/FIO2 < 250 y/o PaCO2 > 45 Microbiologa 1. Tincin Gram esputo 2. Cultivo esputo 3. Hemocultivos 4. Antgenos 13

Serologa 1. Tcnicas invasivas 2. Toracocentesis 3. Broncoscopia 4. PAAF 5. Toracoscopia 6. Biopsia pulmonar

TRATAMIENTO DE LA NAC
NAC leve: unilateral y puntuacin baja 1. Levofloxacino o moxifloxacino oral 7-10 das 2. Amoxicilina-clavulnico + azitromicina o quinolonas 3. Si alergia a las penicilinas: macrlidos o quinolonas NAC moderada: pacientes ingresados 1. Cefalosporinas de 3 generacin 2. Amoxicilina-clavulnico IV + macrlidos IV 3. Levofloxacino IV o moxifloxacino IV 10-15 das NAC grave 1. Cefalosporinas de 3 generacin IV + macrlidos IV 2. Si riesgo de pseudomonas, Cefepima IV o Imipenem IV + Ciprofloxacino o Levofloxacino IV o Tobramicina IV 3. Si sospecha de infeccin por anaerobios, Amoxicilina-clavulnico o clindamicina + cefalosporina de 3 generacin Duracin del tratamiento: 1. Ambulatorio, normal 7-10 das; hasta 14 2. Hospitalizados, 2 semanas 3. Legionella, S. aureus, pseudomonas; 14 das mnimo 4. Cavitacin o anaerobios, 4-8 semanas

PREVENCIN DE LA NAC
1. 2. 3. 4. Control de enfermedades crnicas Evitar alcohol y tabaco Vacuna antigripal anual Vacuna antineumoccica

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NEUMONA NOSOCOMIAL (NN)

Aquella que se presenta a las 48-72 horas del ingreso, excepto casos en periodo de incubacin previo ingreso.

ETIOLOGA DE LA NN
1. 2. 3. 4. 5. 6. BCG 30-60% S. aureus 20-30% Anaerobios 10-30% S. pneumoniae 10-20% H. influenzae 5-15% L. pneumophila 0-15%

CLNICA DE LA NN
Fiebre alta o baja Crepitantes mayora de veces Alteraciones de la consciencia Alteraciones hemodinmicas Insuficiencia respiratoria Rx de trax

DIAGNSTICO CLNICO DE LA NN
1. 2. 3. 4. Infiltrado pulmonar nuevo o progresivo en Rx de trax Secreciones traqueales purulentas Fiebre y leucocitosis Disminucin de la PaO2 o inestabilidad hemodinmica

DIAGNSTICO ETIOLGICO DE LA NN
1. Aspirado traqueal: se requieren muestras grandes para identificar con ms precisin el agente etiolgico 2. Hemocultivo 3. Cepillado traqueal con Catter Telescopado: diagnstico acertado ms posible 4. Lavado broncoalveolar 5. Lquido pleural 6. Histologa: asegura el diagnstico de neumona, pero no nos dice el agente etiolgico

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