ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA CIRCULACIN CORONARIA

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMNO DR. JOSE GIORDANI RAMIREZ ORTIZ R3A

ANATOMIA CIRCULACIN CORONARIA

El corazn y el aparato circulatorio tienen la misin de enviar la sangre rica en oxgeno y diferentes nutrientes a todo el organismo y recoger los restos originados por el metabolismo de cada uno de los tejidos y conducirlos a los rganos que han de depurarlos (rin, pulmones). El rgano central del aparato circulatorio es el corazn, que es una vscera de tejido muscular especializado. Est situado en la parte izquierda del pecho (hemitrax izquierdo) y est formado por cuatro cavidades:

ANATOMIA CIRCULACIN CORONARIA

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1. La aurcula derecha recibe toda la sangre de la periferia, recogida por el sistema venoso y acumulada en la vena cava superior y la vena cava inferior. 2. El ventrculo derecho recibe la sangre desde la aurcula derecha. Entre uno y otro se encuentra la vlvula tricspide que regula el flujo sanguneo. De este ventrculo la sangre sale hacia ambos pulmones por medio de la arteria pulmonar cuyo flujo es regulado por una vlvula que se llama sigmoidea pulmonar. En los pulmones, y por el paso a travs de los alveolos, el anhdrico carbnico (CO2) originado por la respiracin celular se cambia por el oxgeno (O2) del aire que respiramos lo que "purifica" la sangre.

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3. A la aurcula izquierda llega la sangre "pura" desde los pulmones a travs de las cuatro venas pulmonares. 4. El ventrculo izquierdo es un msculo muy potente que recibe la sangre de la aurcula izquierda. La llamada vlvula mitral regula este flujo. De aqu, la sangre es enviada a todo el organismo por medio de una gran arteria, la aorta, en cuyo origen se encuentra una nueva vlvula reguladora, la sigmoidea artica.

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La circulacin coraznpulmones-corazn, fue descrita por primera vez en el siglo XVI por un mdico espaol, el aragons Miguel Servet y se llama circulacin menor.

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La circulacin corazntejidos-corazn, la llamada circulacin mayor, fue descrita en el siglo XVII por el ingls William Harvey.

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Ambas circulaciones se ponen en contacto a traves de un fino, complejo y extenso entramado de vasos capilares que llegan a todas y cada una de las clulas del organismo. El corazn es la vscera ms independiente del organismo. Por su peculiar forma de funcionar, ya que no descansa en ningn momento, tiene su propio "sistema nervioso. Necesita oxgeno y diferentes nutrientes (glucosa, cidos grasos, vitaminas, etc.), para su correcto funcionamiento.

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1. CIRCULACIN ARTERIAL CORONARIA Las arterias coronarias nacen en la raz de la arteria aorta, a nivel de los senos de Valsalva: a) Arteria Coronaria Izquierda (nace en el seno de Valsalva izquierdo), formando el tronco comn que se divide en: Descendente anterior (recorre el surco interventric. anterior llegando al pex). De sta se desprenden ramas: Septales: Irrigan los 2/3 anteriores del tabique interventricular. Diagonales: irrigan la pared ventricular anterior.

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Circunfleja (recorre el surco aurculo-ventricular izquierdo para dar la vuelta al corazn). Irriga: aurcula izquierda, tabique interventricular y fascculo de His. Da ramas: Auriculares: irriga gran parte de aurculas y tabique interauricular. Marginales: que irriga pared lateral del ventrculo izq.

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b) Coronaria derecha (C.D.): nace del seno de Valsalva derecho, transcurre entre arteria Pulmonar y la aurcula derecha, recorre surco auriculoventricular derecho. Da las ramas: Auriculares: irrigan aurcula derecha. Arteria del nodo sinusal. Ventriculares: irrigan el ventrculo derecho, 1/3 posterior del tabique interventricular y la parte vecina de la pared posterior e inferior del ventrculo izquierdo.

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La arteria descendente posterior o interventricular posterior origina ramas septales que irrigan la porcin posterior e inferior del tabique interventricular. De la porcin distal de la coronaria derecha se generan ramas postero-laterales que contribuyen a la irrigacin de la regin posterior e inferior del ventrculo izquierdo.

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Dominancia coronaria: hablamos de dominancia izquierda o derecha en funcin de cual de las dos coronarias originan la arteria descendente posterior, que irriga la cara posterior del corazn; en ms del 60% de los casos es la coronaria derecha (dominancia derecha), mientras que en el resto es la arteria circunfleja (dominancia izquierda).

CARACTERSTICAS DE LA CIRCULACIN CORONARIA

El flujo coronario normal es de 80-100 ml/100g tejido miocrdico, que puede incrementarse hasta 300-400 ml/100 g. Diferencia arterio-venosa de O2 es del 75 % (mientras que en el resto del organismo es del 25 %). Esto da lugar a un mecanismo de escasas posibilidades de compensacin ante un aumento de la demanda de oxgeno. El flujo coronario es fundamentalmente durante la distole. Hay 2 tipos de vasos coronarios: De conductancia (grandes troncos y ramas) de localizacin epicrdica. De resistencia, intramiocrdicos.

FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL FLUJO CORONARIO

Regulacin neurohormonal: los receptores (vasoconstriccin) predominan levemente sobre los (vasodilatacin). Autorregulacin local: el descenso de la PO2 genera adenosina que es un vasodilatador coronario. Peculiaridades: Zona subendocrdica: la ms sensible y la primera en afectarse si hay hipoxia. Circulacin colateral homo heterocoronaria, preformada, no funcionante en condiciones normales. El principal determinante de la resistencia vascular coronaria (y por tanto del flujo coronario) es el requerimiento de oxgeno.

ANATOMA DEL SISTEMA DE CONDUCCIN

NDULO SINUSAL (o de KEITH-FLACK): situado en la pared posterior de la aurcula derecha, en la desembocadura de la vena cava sup. Est irrigado por la coronaria derecha en un 60% de los casos (lo que marca la dominancia). VAS INTERNODALES: de Bachmann (anterior), de Wenkebach (medio) y de Thorel (posterior).

ANATOMA DEL SISTEMA DE CONDUCCIN

Nodo A-V (o de ASCHOFF-TAWARA): en el tabique interauricular, por encima del anillo tricuspdeo. Irrigado por la coronaria derecha en un 90% de individuos. Retrasa la conduccin unos 80 msegs (conduccin decremental). HAZ DE HIS: Irrigado por ramas de coronaria derecha y descendente anterior. Se compone de dos ramas, derecha e izquierda, dando lugar ms distalmente al Sistema de His-Purkinje.

ANATOMA DEL SISTEMA DE CONDUCCIN

HACES ANMALOS: son los responsables de los sndromes de Preexcitacin: Haz de Kent (Sd Wolff-Parkinson-White): comunica aurcula y ventrculo. Haz de James (Sd Lown-Ganong-Levine): cortocircuito aurculo-nodal. Fibras de Mahaim: comunican el haz de His con el tabique I-V.

ANATOMA DEL SISTEMA DE CONDUCCIN

FISIOLOGIA CIRCULACIN CORONARIA

De forma prctica podemos considerar que el circuito coronario humano se compone de dos compartimentos, uno de conductancia constituido por las arterias coronaria epicrdicas y uno de resistencia representado por las arteriolas y vasos de hasta 400 m de dimetro. Los vasos de resistencia son responsables de la capacidad del corazn de regular su propio aporte sanguneo de acuerdo a sus necesidades metablicas. A la capacidad para mantener un flujo sanguneo constante a pesar de los cambios de la presin artica se le denomina autorregulacin del flujo coronario.

FISIOLOGIA CIRCULACIN CORONARIA

La funcin cardaca es altamente dependiente del mantenimiento y modulacin del flujo coronario. El miocardio, y de forma particular el subendocardio, es el tejido con requerimientos aerbicos basales ms altos del organismo el consumo miocrdico de oxgeno (MVO2) en reposo vara entre 8 y 10 mL min por cada 100 g de msculo cardaco (12% del consumo de O2 corporal) frente a un consumo de O2 del msculo estriado de 0.5 mL min. siendo sus tres principales determinantes el estrs de pared, el estado inotrpico y la FC.

EN CONDICIONES NORMALES, LA
OFERTA EST EQUILIBRADA CON LA DEMANDA.

FISIOLOGIA CIRCULACIN CORONARIA

La isquemia miocrdica obedece a un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxgeno a nivel del miocardio: suele coexistir una reduccin de la oferta por aterosclerosis coronaria, con un incremento de la demanda en determinadas circunstancias, como el ejercicio y la hipertrofia miocrdica.

FISIOLOGIA CIRCULACIN CORONARIA

FISIOLOGIA CIRCULACIN CORONARIA

CICLO CARDIACO. SSTOLE VENTRICULAR: Perodo pre-eyectivo o Contraccin isovolumtrica. Apertura de las vlvulas sigmoideas (Artica y Pulmonar). Perodo eyectivo: Rpido. Lento. Protodistico. Cierre de las vlvulas sigmoideas. Aqu se ausculta el segundo tono cardaco (A2+P2).

FISIOLOGIA CIRCULACIN CORONARIA

DISTOLE VENTRICULAR: Relajacin isovolumtrica. Apertura de las vlvulas AV (Mitral y Tricuspdea). Llenado ventricular: Llenado ventricular rpido. Se puede auscultar un tercer tono (S3) . Llenado ventricular lento (distasis). Contraccin auricular: supone el 5-15% del volumen que pasa de aurcula a ventrculo. Aqu se puede auscultar un cuarto tono si sta es contra resistencia (S4). Cierre de las vlvulas AV. Justo al cerrarse es la teledistole (momento de mximo volumen dentro del ventrculo). Se ausculta el primer tono cardaco (S1).

FISIOLOGIA CIRCULACIN CORONARIA

Diferencias entre el ciclo cardaco izquierdo y derecho: El lado derecho es un circuito de menores presiones pero con igual cantidad de flujo de sangre. Esto se debe al mayor dimetro-distensibilidad de las arterias pulmonares. La activacin elctrica y contraccin auricular ocurre antes en lado derecho, porque el nodo sinusal est en la aurcula derecha. La activacin ventricular ocurre antes en lado izquierdo por la disposicin de las fibras de conduccin (Haz de His). Las vlvulas del corazn derecho se abren antes y se cierran despus que las del izquierdo.

FISIOLOGIA CIRCULACIN CORONARIA

Gasto cardaco: GC = FC x VE ( 5 L/min). Factores determinantes: Precarga: es la presin que se realiza desde la aurcula para llenar el ventrculo. Depende de la presin a la que est la sangre en la aurcula y de la contraccin auricular (Ley de Frank-Starling). Ley de Frank-Starling: la fuerza de contraccin ventricular depende de la longitud inicial de las fibras miocrdicas. A ms longitud, ms distensibilidad y mayor fuerza de contraccin, aunque llega un momento en el que se altera la estructura de las fibras y se empieza a perder cada vez ms fuerza.

FISIOLOGIA CIRCULACIN CORONARIA

Contractilidad o inotropismo. Postcarga: es la resistencia contra la que ha de luchar el ventrculo para vaciar su contenido. Se objetiva por la presin dentro del ventrculo al iniciar la sstole (Ley de Laplace). Ley de Laplace: Tensin pared = Presin intraventricular x radio / grosor. Frecuencia cardaca. Compliance o distensibilidad del ventrculo, de manera que cuanto ms hipertrofiado menos distensible.

FISIOLOGIA CIRCULACIN CORONARIA

Corazn y receptores adrenrgicos: Corazn: Receptores 1 (predominan en miocardio): F.C. y contractilidad. Receptores 2: vasodilatacin coronaria. Receptores : vasoconstriccin, inotropismo y cronotropismo.

FISIOLOGIA CIRCULACIN CORONARIA

Circulacin perifrica: Receptores (los predominantes) vasoconstriccin. Receptores 2: vasodilatacin. No hay 1. Los efectos del sistema nervioso autnomo son, bsicamente: SIMPTICO: acta estimulando los receptores adrenrgicos mediante: Adrenalina: con efecto sobre los receptores y . Noradrenalina: con efecto neto principal sobre los receptores . PARASIMPTICO (vehiculizado por el vago): acciones opuestas mediante la acetil-colina.

BIBLIOGRAFIA
Valoracin fisiolgica de la circulacin coronaria. Papel de las tcnicas invasivas y no invasivas. Jaume Candell-Riera.Rev Esp Cardiol 2002;55(3):271-91. 2. Fisiologa coronaria y su utilidad para el cardilogo intervencionista: Medicin invasiva de la presin y flujo coronarios. Carlos Felipe BarreraRamrez. Arch Cardiol Mex 2005; 75: 335-349. 3. El corazn y sus funciones. Circulacin coronaria. Alfonso del Rio Ligorit. Rev Esp Cardiol 2007;44 (3): 1- 8.
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