Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
KARIADI
DISUSUN OLEH: 1. Novias Dwita Arthiani 2. Nugraheni Bektiningtyas 3. Nurhayati 4. Pratika Sandra Pratiwi 5. Qatrunnadia Kurnia R. (11.1002) (11.1003) (11.1004) (11.1005) (11.1006)
TINJAUAN KASUS
Kasus pemicu: Tn. Anton umur 46 tahun dirawat di ruang penyakit dalam keluhan nyeri saat buang air kecil, nyeri dirasakan intermitten, dari pemeriksaan fisik teraba massa di kandung kemih, kencing bercampur darah. Saat ini klien terpasang kateter dengan produksi 850 cc/24 jam, tampak kencing bercampur darah. Dari advis dokter rencana pasien mau dikemoterapi. Dari pemeriksaan TTV: TD 120/70 mmHg, nadi 84 x/menit Hasil lab: Hb 8,8 gr/dl, leukosit 12 rb/mmk, Ht 35% Program terapi: Infuse RL: 20 tetes/menit Injeksi transamin 500 mg/8 jam
LAPORAN KASUS PADA Tn. A DENGAN CA BULI DI RUANG A2 RSUP Dr. KARIADI
A. PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian Ruang : 28 Juni 2012 : 08.00 WIB : Mawar
I.
BIODATA a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS Jam Masuk RS Diagnosa Medis No Registrasi : Tn. A : 46 tahun : Laki-laki : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Wiraswasta : Jalan Diponegoro 108 A, Semarang : 21 Juni 2012 : 12.15 WIB : Ca Buli : 009550
b. Identitas penanggung jawab Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan : Ny. K : 45 tahun : Perempuan : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Wiraswasta
: Istri
II.
III.
RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat Kesehatan Sekarang Kurang lebih 4 tahun yang lalu, pasien mengeluh BAK tidak lancar. Keluhan semakin memberat dengan BAK harus mengedan (+), BAK merasa tidak puas (+), terputus-putus (+), pancaran kecil (+), nyeri (+). Setelah sekian lama, kira-kira 1 tahun yang lalu pasien BAK berdarah dan terkadang keluar lendir. Setelah itu 7 hari yang lalu pasien memeriksakan diri ke RSUP Dr. Kariadi dan dilakukan pemasangan DC, USG dan foto abdomen. Hasil USG didapatkan normal, sedangkan hasil foto abdomen didapatkan Ca Buli (+). Saat ini pasien akan menjalani kemoterapi. b. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan mempunyai riwayat sering mengalami nyeri saat berkemih. c. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit sama seperti yang diderita olehnya, tidak ada riwayat hipertensi maupun DM.
IV.
POLA-POLA GORDON) 1.
KESEHATAN
FUNGSIONAL
(MODEL
KONSEPTUAL
Persepsi terhadap Kesehatan-Manajemen Kesehatan Pasien mempunyai kebiasaan merokok dan bisa menghabiskan 8 batang rokok per hari. Pasien biasa berobat ke dokter, puskesmas atau rumah sakit apabila sedang sakit.
2.
Pola Aktivitas dan latihan Kemampuan perawatan diri Aktivitas Mandi Berpakaian/berdandan Eliminasi Ambulasi Makan 0 1 2 3 4
Skor :
0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : perlu bantuan orang lain dan alat 4 : tergantung/tidak mampu
3.
Pola istirahat dan tidur Sebelum dirawat di rumah sakit pasien biasa tidur di rumah selama 8 jam per hari di malam hari dengan nyenyak dan jarang terjaga. Pasien mempunyai kebiasaan menonton tv sebelum tidur. Selama di rumah sakit pasien mengatakan bisa tidur selam 5-6 jam per hari di malam hari dan sering terjaga.
4.
Pola nutrisi dan metabolik Sebelum dirawat di rumah sakit pasien biasa makan 3 kali sehari dan bisa menghabiskan satu porsi makan dengan menu nasi, sayur dan lauk dan minum 6-8 gelas per hari @250 cc. Selama di rumah sakit pasien makan 3 kali sehari dan bisa menghabiskan satu porsi makan dengan menu nasi, sayur dan lauk dan minum 4-5 gelas per hari @200 cc. Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan.
5.
Pola eliminasi Sebelum dirawat di rumah sakit pasien biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lunak, warna dan bau khas feses dan biasa BAB 5-6 kali sehari @200 cc dengan warna kuning, bau khas amoniak dan kadang bercampur darah. Selama di rumah sakit pasien BAB 1 kali sehari dengan menggunakan pispot dan BAK dengan
menggunakan DC dengan produksi 850 cc/24 jam, tampak kencing bercampur darah. Pasien mengatakan tidak ada rasa panas di daerah yang terpasang DC. 6. Pola kognitif-perseptual Pasien berinteraksi dengan menggunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia, berbicara normal, tidak mengalami penurunan
pendengaran, penglihatan baik, tidak memakai kacamata. Pasien mengatakan nyeri saat berkemih dengan karakteristik: P:nyeri dirasakan saat berkemih Q: senut-senut R:daerah urogenital S: skala 5 T: intermitten 7. Pola konsep diri Pasien mengatakan dirinya diterima di masyarakat dengan baik dan bisa menjalankan perannya sebagai ayah dan suami dengan baik. 8. Pola koping Pasien mengatakan apabila mengalami masalah tentang penyakitnya selalu bercerita kepada keluarga, istri dan orang-oarang terdekatnya. 9. Pola seksual-reproduksi Pasien adalah seorang laki-laki dan sudah menikah mempunyai 2 orang anak. Selama sakit pasien mengalami gangguan dalam hubungan seksualnya karena perubahan dalam fungsi tubuhnya. 10. Pola peran hubungan Selama sakit pasien tidak bisa menjalankan kewajibannya sebagai seorang suami dan ayah, pasien tidak bisa bekerja dan tidak bisa menafkahi keluarganya. 11. Pola nilai dan kepercayaan Sebelum sakit pasien bisa melaksanakan sholat 5 waktu dan berdoa setelah sholat. Selama sakit pasien tidak bisa melaksanakan sholat 5 waktu karena kondisi tubuhnya yang lemah, pasien hanya bisa berdoa untuk kesembuhannya.
V.
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : lemah Tingkat kesadaran : compos mentis Tanda-tanda vital : - Suhu : 37 C diukur di aksila - Nadi : 84 x/menit - RR - TD : 20 x/menit : 120/70 mmHg, diukur di fossa cubiti dengan posisi berbaring
Kepala : bentuk mesocepal, tidak ada lesi, rambut tidak mudah rontok Mata - OD : :
Sklera tidak ikterik Konjungtiva tidak anemis Lingkar mata hitam Tidak menggunakan alat bantu penglihatan - OS :
Sklera tidak ikterik Konjungtiva tidak anemis Lingkar mata hitam Tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, fungsi penciuman baik Telinga : bersih, gendang telinga baik, fungsi pendengaran kedua telinga baik Mulut Leher Dada : bersih, gigi bersih, lidah bersih, mukosa bibir kering : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid :
- Jantung I : ictus cordis tidak tampak Pa : ictus cordis teraba pada ic V mid sternum Pe : redup A : bunyi jantung I, II murni
- Paru I : tidak ada retraksi dada, pengembangan paru simetris Pa : fremitus kanan = fremitus kiri Pe : sonor seluruh area paru A : suara vesikuler
Ekstremitas - Ekstremitas kanan atas - Ekstremitas Kiri atas - Ekstremitas kanan bawah : kuku pendek bersih, kekuatan otot 5 : kuku pendek bersih, terpasang infus, kekuatan otot 5 :kuku pendek, bersih, tidak terdapat udema, kekuatan otot 5 - Ekstremitas kiri bawah :kuku pendek, bersih, tidak terdapat udema, kekuatan otot 5
Genitourinaria
: terpasang DC, kotor, tidak ada warna kemerahan, tidak ada pembengkakan
VI.
Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Satuan
Ket
Hemaglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit Kreatinin Ureum Natrium Kalium Albumin
13,0-18,0 4,0-11,0 4,0-6,2 40-50 150-450 0,60-0,90 10,0-50,0 135-145 3,5-5,0 3,2-5,2
L H
VII.
DAFTAR MASALAH No 1. Tgl/Jam 28-062012 08.30 DS: Pasien mengatakan sering terjaga saat tidur. Pasien mengatakan nyeri saat dengan karakteristik: P:nyeri dirasakan saat berkemih Q: senut-senut R:daerah urogenital berkemih Data Fokus Masalah Nyeri Etiologi Proses penyakit TTD
S: skala 5 T: intermitten
DO: Pasien kesakitan, mata hitam, Tanda-tanda vital : Suhu: 37 C Nadi:84 x/menit RR: 20 x/menit TD:120/70 mHg 2. 28-06-2012 08.35 DS: Pasien mengatakan takut dan sering terjaga saat tidur. Cemas Krisis situasional tampak lingkar
DO: Lingkar hitam, Tanda-tanda vital : Suhu: 37 C Nadi:84 x/menit RR: 20 x/menit TD:120/70mmHg 3. 28-06-2012 08.40 DS: DO: Turgor kulit elastis Resiko kerusakan integritas kulit tinggi Efek kemotherapi mata
4.
28-06-2012 08.45
Resiko infeksi
terpasang DC.
DO: Leukosit:12rb/mmk -Tumor: tidak ada pembengkakan -Dolor: nyeri saat berkemih -Rubor: tidak ada warna kemerahan -Kalor: tidak terasa panas 5. 28-06-2012 08.50 DS: Pasien Resiko gangguan tinggi Perubahan tubuh penyakit) fungsi (Proses
VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit. 2. Cemas berhubungan dengan krisis situasional. 3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemotherapi. 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh sekunder tidak adekuat (efek kemotherapi). 5. Resiko tinggi gangguan fungsi seksual berhubungan dengan
IX.
RENCANA KEPERAWATAN No 1. Tgl/Jam 28-062012 08.55 Diagnosa Keperawatan Nyeri Tujuan Intervensi Rasional Mengurangi nyeri TT D
berhubungan tindakan dengan proses penyakit keperawatan selama 1x24 jam diharapkan masalah dapat dengan hasil: 1. Tidak gangguan tidur 2. Tidak ekspresi menahan sakit 3. Skala nyeri ada ada nyeri teratasi kriteria
2. Monitor TTV
turun menjadi 3 2. 28-062012 09.00 Cemas Setelah dilakukan 1. Beri kesempaAgar pasien
berhubungan tindakan dengan krisis keperawatan situasional selama 1x24 jam diharapkan kecemasan teratasi dengan
tan pasien merasa untuk mengekspresikan rasa marah, takut lebih tenang
sign batas
penuh perhatian
menjalin kepercayaan
samping
3.
28-062012 09.05
Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Anjurkan kerusakan integritas kulit tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien untuk mengguna kan pakaian yang kulit terjadi kriteria 2. Mandikan pasien dengan longgar
Agar tidak
kulit
tertekan
berhubungan diharapkan dengan efek masalah kemoterapi kerusakan integritas tidak dengan hasil: 1. Integritas yang baik bisa
sabun dan dan air hangat kelembaban kulit 3. Oleskan lotion atau
Untuk
4.
28-062012 09.10
berhubungan keperawatan dengan pertahanan tubuh sekunder tidak adekuat (efek kemotherapi) selama 3x24 jam diharapkan masalah tidak dengan hasil: 1. Tidak ada infeksi terjadi kriteria
DC
2. Ajarkan
Untuk
pasien dan memberikeluarga teknik aseptik untuk membersihkan bagian yang terpasang DC kan pengetahuan
fungsiolesa)
3. Monitor
Untuk
adanya infeksi
5.
28-062012 09.15
Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Diskusikan gangguan fungsi seksual tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan
Untuk mengetahui
pasien dan pemahakeluarga tentang proses man pasien tentang proses seksualitas
seksualitas
2. Jelaskan tentang akibat pengobatan terhadap seksualitas 3. Berikan privacy kepada pasien dan pasangan nya. Ketuk pintu sebelum masuk
mengungkapkan pengertiannya terhadap efek kanker therapi terhadap seksualitas 2. Mempertahan kan aktivitas dan
X.
CATATAN KEPERAWATAN No 1. Diagnosa Keperawatan Nyeri Tgl/Jam 28-06-2012 Tindakan/ Implementasi 1. Mengajarkan teknik dalam S: Respon/ Hasil TTD
mendemonstrasikan ulang teknik napas dalam 28-06-2012 09.30 2. Memonitor TTV S: O: TD: 110/70 mmHg Nadi: 80 x/mnt RR: 20 x/mnt Suhu: 36,8 C
28-06-2012 09.40
S: Pasien mengatakan nyeri dengan karakteristik: P: nyeri dirasakan saat berkemih Q: senut-senut R:daerah urogenital S: skala 3 T: imtermitten berkurang
O: Pasien tampak
rileks
2.
Cemas
28-06-2012
S: Pasien mengatakan
mengekspresikan
marah, takut
28-06-2012 10.00
S: Pasien mengatakan merasa bercerita perawat O: Pasien mempertahankan kontak mata nyaman dengan
28-06-2012 10.10
28-06-2012 10.15
S: Pasien mengatakan paham penjelasan diberikan O: Pasien menjelaskan kembali penjelasan yang telah diberikan dapat dengan yang
efek samping
3.
Resiko tinggi 28-06-2012 kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemotherapi 10.25
1. Menganjurkan pasien
S:
yang memakai
28-06-2012 10.30
2. Memandikan
S:
pasien dengan Pasien mengatakan sabun dan air merasa segar dan hangat kulit terasa lembab O: Kulit bersih, turgor kulit elastis
28-06-2012 10.50
3. Mengoleskan lotion
S:
daerah tertekan
28-06-2012 10.55
4.
Resiko tinggi 28-06-2012 infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh sekunder tidak adekuat (efek kemotherapi) 28-06-2012 11.10 11.00
S: Pasien mengatakan bersedia dilakukan higiene O: Daerah dan bersih DC genitalia tampak untuk perineal
S: dan
28-06-2012 11.20
ada di
rasa daerah
kemerahan
5.
Resiko tinggi 28-06-2012 gangguan fungsi seksual berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh (proses penyakit) 11.30
1. Berdiskusi
S: dan
tentang proses mengatakan seksualitas malu berdiskusi seksualitas O: Pasien keluarga antusias
dengan perawat
28-06-2012 11.40
2. Menjelaskan
S:
tentang akibat Pasien mengatakan pengobatan terhadap seksualitas paham penjelasan diberikan O: Pasien dapat dengan yang
S: Pasien mengatakan tidak terganggu privacynya O: Perawat dan tamu mengetuk pintu merasa dengan
sebelum masuk
XI.
CATATAN PERKEMBANGAN Tgl/Jam 29-06-2012 09.00 Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan dengan penyakit proses Catatan Perkembangan S: Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan karakteristik: P: nyeri dirasakan saat berkemih Q: senut-senut R:daerah urogenital S: skala 3 T: imtermitten O: Pasien tampak rileks A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi nomor 1 dan 2 29-06-2012 09.10 Cemas berhubungan dengan situasional krisis S: Pasien mengatakan akan bercerita kepada keluarga dan perawat saat dia sedang merasa gelisah O:Pasien tampak tenang, keluarga TTD
A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3 dan 4 01-07-2012 09.00 Resiko kerusakan integritas tinggi S: Pasien mengatatakan kulitnya terasa segar dan lembab kulit O: Kulit tampak bersih, turgor kulit elastis A: Masalah teratasi
berhubungan dengan kemotherapi 01.07 09.10 Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh tidak (efek kemotherapi) 01-07-2012 09.20 Resiko
tinggi S: Pasien mengatakan tidak ada rasa panas di daerah genitalia O:Tidak ada pembengkakan, tidak
gangguan fungsi keadaannya sekarang dan melakukan seksual berhubungan dengan perubahan fungsi (proses penyakit) hubungan dengan istrinya sesuai