CAS CLINIQUE

EXAMEN DE 4me DE RESIDANAT DE CHIRURGIE GENERALE

Femme ge de 45 ans, marie et mre de 4 enfants, aux antcdents personnels de valvulopathie rhumatismale pour laquelle elle a bnfici dune valve mcanique, il y a 12 ans. Son pre est dcd des suites dune chirurgie du cancer colique et sa tante maternelle opre dun cancer du sein. La malade a prsent depuis une anne des douleurs abdominales du flanc droit, accompagnes de constipation et dpisodes de rectorragies. Lexamen abdominal est normal. Par contre, le toucher rectal montre une tumeur 6 cm de la marge anale. Une recto-sigmoidoscopie rigide a montr un processus noplasique ulcro-bourgeonnant circonfrentiel et un polype sessile de 1 cm de diamtre situs respectivement 8 cm et 45 cm de la marge anale. Le reste de la muqueuse rectale et sigmodienne est sans particularits. La biopsie a montr un adnocarcinome moyennement diffrenci.

Q1: Quels examens allez-vous demander pour tablir le bilan de la maladie ? 1.5 pts (30 s)

 Rponse 1:
- IRM pelvienne/Echoendoscopie rectale (0.5 pts) - Colonoscopie totale (0.5 pts) - TDM thoraco-abdominale (Extension systmique) (0.5 pts)

Q2: Quelles sont les principales informations fournies par lIRM pelvienne ? 2 pts (1 mn)

Rponse 2:
- Infiltration transparitaleT1-T4. (0.5 pts) - Adnopathies du msorectum et/ou iliaques. (0.75 pts) - Marge de rsection circonfrentielle (MRC). (0.75 pts)

Q3: Quel est lintrt de lIRM pelvienne ? 2 pts (1 mn 30 s)

Rponse 3:
LIRM pelvienne permet lindication dun traitement noadjuvant devant la prsence de (0.5 pts) : - Infiltration dun organe de voisinage (T4). (0.5 pts) - Infiltration du msorectum. (0.5 pts) - Adnopathies du msorectum et/ou iliaques. (0.5 pts)

LIRM pelvienne a class la tumeur rectale cT3 fortN2M0. La colonoscopie totale et la TDM thoraco-abdominale ont montr un processus tumoral du colon droit non stnosant infiltrant toute la paroi. Par ailleurs, il ny a pas de mtastases viscrales. Q4: Interprter La classification cTNM ? 1 pts (1 mn)

Rponse 4:
- T3 fort : Infiltration de toute la paroi du rectum moyen avec atteinte de plus du tiers du msorectum. (0.5 pts) - N2 : Prsence de plus de 04 ganglions. (0.25 pts) - M0 : Absence de mtastases viscrales. (0.25 pts)

Le dossier mdical a t propos et discut lors des runions de concertations pluridisciplinaires. Q5: Quelle stratgie thrapeutique adoptez-vous ? Argumentez votre rponse ? 2 pts (2 mn)

Rponse 5:
La Prsence dinfiltration du msorectum de plus du tiers (T3 fort) et dadnopathies iliaques et du msorectum imposent un traitement noadjuvant qui consiste administrer : (1 pts) - Soit une radiothrapie conventionnelle (schma long 45 grays en 4 semaines) associe une chimiothrapie concomitante. Ce traitement est suivi par une chirurgie diffre de 4 6 semaines. (0.5 pts) - Soit une radiothrapie courte (schma sudois) raison de 5 grays/jour pendant 5 jours suivie par la chirurgie dans la semaine qui suit. (0.5 pts)

La malade a subi un traitement noadjuvant par une radiothrapie conventionnelle raison de 45 grays selon le schma long associe une chimiothrapie concomitante. La chirurgie a t programme 6 semaines aprs la fin du traitement noadjuvant. Q6: Quels sont les avantages de la radiothrapie conventionnelle ? 2 pts (1 mn)

Rponse 6:
- Diminution de la taille de la tumeur (Downsizing). (0.5 pts) - Diminution de linfiltration transparitale (Downstaging). (0.5 pts) - Rponse complte de la tumeur. (0.5 pts) - Diminution du risque de rcidives loco-rgionales. (0.5 pts)

Avant lintervention chirurgicale, la malade a ncessit une prparation particulire. Q7: Dfinissez les diffrents types de prparation ? 1.25 pts (1 mn)

Rponse 7:
- Prparation gnrale : Relais du sintrom par le Lovenox, suivi par des contrles biologiques du taux de prothrombine (TP) qui doit tre 70%. (0.5 pts) - Prparation colique base de rgime sans rsidus et de laxatif. (0.5 pts) - Consultation chez un stomathrapeute pour la prparation la stomie digestive. (0.25 pts)

La malade a t opre, le bilan lsionnel peropratoire a montr une tumeur rectale sous Douglassienne et une tumeur du colon ascendant pr-angulaire de 4 cm de grand axe, avec infiltration de la sreuse. Par ailleurs, pas de mtastases hpatiques ni ovariennes, pas de carcinose pritonale. Q8: Quel type dintervention chirurgicale proposez-vous pour la malade? 1.25 pts (45 s)

Rponse 8:
- Coloproctectomie totale + Exrse totale du msorectum. (0.5 pts) - Anastomose ilo-anale sur rservoir en J protge par une ilostomie. (0.5 pts) - Annexectomie bilatrale. (0.25 pts)

Il a t ralis une coloproctectomie totale et une exrse totale du msorectum suivie dune anastomose ileoanale sur rservoir en J, protge par une ileostomie latrale sur baguette. Il a t associ une annexectomie bilatrale. Les suites opratoires ont t marques par lapparition J8 dune fivre en plateau 39c accompagne dune dfense paritale de lhypogastre. La formule de numration sanguine montr une hyperleucocytose 20000 lts/mm3. Le scanner abdominal a montr une collection pritonale rtro utrine de 10/8 cm. Q9: Quel traitement proposez-vous ? 0.5 pts (30 s)

Rponse 9:
Drainage percutan scanguid de labcs pelvien/A dfaut, drainage chirurgicale (transvaginale ou relaparotomie). (0.5 pts)

La collection pelvienne a t draine avec succs par ponction scan guide. Lvolution a t favorable et la malade a t dclare sortante J21. Les rsultats histologiques de la pice opratoire montre un adnocarcinome moyennement diffrenci du moyen rectum, infiltrant toute la paroi. Les marges de rsection longitudinale sont saines et la marge de rsection circonfrentielle est suprieure 1 mm. Lexamen du msorectum a permis le prlvement de 15 ganglions dont lexamen microscopique a montr 4 ganglions mtastatiques. La tumeur colique droite est stnosante, de 5X3 cm de dimensions. Il sagit dun adnocarcinome moyennement infiltrant toutes les couches de la paroi et le fascia pri colique. Il a t not 5 ganglions infiltrs sur 27 envahis par le processus tumoral. Les annexes sont daspect microscopique normal. Q10: Classez les tumeurs colique et rectale selon la classification TNM ? 1 pts (1 mn)

Rponse 10:
- Tumeur rectale : ypT3N2M0 - Tumeur colique : pT4N2M0 (0.5 pts) (0.5 pts)

Q11: Au vu du compte rendu anatomo-pathologique, quel type de rsection chirurgicale a t ralis ? 0.5 pts (1 mn)

Rponse 11:
- Rsection chirurgicale type R0. (0.5 pts)

Q12: Que recommandez-vous pour la malade ? 0.5 pt (30 s)

Rponse 12:
- Chambre implantable (0.25 pts) - Chimiothrapie adjuvante (Folfox) (0.25 pts)

Une chimiothrapie adjuvante a t propose par chambre implantable, sur une dure de 6 mois et a repos sur le protocole Folfox, associant trois molcules (acide folinique, 5 fluorouracyl, oxaliplatine). La dcision de fermeture de lileostomie a t prise la fin de la chimiothrapie. Q13: Quelles sont les dispositions entreprendre avant le rtablissement digestif ? 1 pts (1 mn)

Rponse 13:
- Toucher rectale pour apprcier la tonicit du sphincter anal. (0.25 pts) - Endoscopie basse et lavement baryt pour vrifier la qualit du rservoir. (0.5 pts) - TDM pelvienne pour sassurer de labsence de rcidive loco-rgionale. (0.25 pts)

A un mois de la fermeture de la stomie, la malade a rapport 12 diarrhes par jour, des brlures anales et des fuites liquidiennes anales minimes au rveil imposant la pose de garniture. Il a t prescrit un rgime alimentaire, de limodium et des chlateurs de sels biliaires. Malgr le traitement, ltat de la malade sest empire, apparition de douleurs pelviennes, le nombre de diarrhe est pass 20, prsence de filets de sang dans les selles ; le tout voluant dans un tat gnral altr, avec une perte de poids de 8 kg en 6 mois. Q14: Quel diagnostic voquez-vous ? 0.5 pts (30 s)

Rponse 14:
- Pochite ou inflammation du rservoir ilal. (0.5 pts)

Q15: Quels sont les examens demander ? 0.75 pts (1 mn)

Rponse 15:
- Echographie pelvienne/Scanner pelvien (0.25 pts) - Lavement baryt (0.25 pts) - Endoscopie basse (0.25 pts)

Lchographie pelvienne a montr un paississement de la paroi du rservoir, le lavement baryt a objectiv un rservoir rtract avec absence de compliance. Ces 2 examens ainsi que lendoscopie basse ont retenu le diagnostic de pochite. Q16: Quelle est votre conduite tenir ? 1 pts (1 mn)

Rponse 16:
- Hospitalisation. (0.25 pts) - Antibiothrapie large spectre associant cfacidal et flagyl. (0.5 pts) - Corticothrapie. (0.25 pts)

La malade a t hospitalise pour la mise en route dune antibiothrapie large spectre daction associant cfacidal et flagyl, ladministration de solumdrol par voie intraveineuse. Aprs une anne dvolution, la situation ne sest pas amliore et ltat gnral de la malade na pas cess de se dgrader. Q17: Quelle dcision allez-vous prendre ? 0.75 pts (30 s)

Rponse 17:
- Dmontage du rservoir. (0.25 pts) - Ilostomie terminale dfinitive. (0.5 pts)

Il a t dcid, en commun accort avec la malade, de dmonter le rservoir et de raliser une ileostomie dfinitive. Lvolution a t trs favorable et ltat gnral sest nettement amlior.

Q18: Quelle action entreprenez-vous pour la suite de la pise en charge thrapeutique ? 0.5 pt (30 s)

Rponse 18:
Du fait de la notion de cancer familial, une consultation oncogntique est indispensable la recherche des marqueurs biologiques dltres. (0.5 pt)