CASE REPORT

BRONKOPNEUMONIA

Oleh Lestari Puji Ayu Susanti P D DM Gusti Ayu 0718011065 0718011087 0618011050

Pembimbing

Dr. Murdoyo Rahmanoe, Sp.A Dr. Etty Widyastuti, Sp.A

SMF ANAK PERIODE 26 Maret 26 Mei 2012 RSUD Hi. ABDUL MOELOEK

PROVINSI LAMPUNG Tanggal Pembuatan Status : 13 April 2012

I. Anamnesis A. Identitas MRS : 4 April 2012 Pkl 13.00 WIB

Nama Pasien : An.S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur Agama Suku Alamat : 2,5 bulan : Islam : Jawa : Pal I Sanggi Padang Cermin

Ayah Nama Umur : Tumijan : 45 tahun

Pekerjaan : Petani Pendidikan : SD Ibu Nama Umur : Banjali : 42 tahun

Pekerjaan : Petani Pendidikan : SD

B. Riwayat Penyakit 1. Keluhan Utama Sesak 2. Keluhan Tambahan Demam 3. Riwayat Penyakit Sekarang Aloanamnesis (ibu pasien)

Pasien awalnya mengalami demam tinggi sejak 3 hari SMRS. Demam naik turun sepanjang hari disertai batuk berdahak dan pilek. Dahak berwarna putih tidak bercampur darah. Batuk lebih sering kambuh saat pasien tidur di malam hari. Selang 1 hari setelah demam, batuk, dan pilek muncul pasien terlihat sesak dan nafasnya terengah-engah. Sesak terlihat terus menerus, tidak disertai suara mengi atau mengorok. Pasien menjadi kurang minum ASI nya. Karena sesak bertambah parah, ibu pasien kemudian membawa pasien ke rumah sakit. Pasien tidak mendapatkan pengobatan apa-apa sebelum ke rumah sakit. Riwayat muntah, BAB cair, kejang, dan penurunan kesadaran selama demam disangkal. Riwayat BAK biasa. Riwayat tersedak air susu disangkal. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat pasien dengan keluhan yang sama disangkal. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga menderita batuk, sesak, bersin pagi hari, asma, alergi dan gatal-gatal di kulit disangkal. 6. Riwayat Penyakit Kehamilan Tidak ada riwayat penyakit selama hamil 7. Riwayat Persalinan Pasien lahir cukup bulan, di dukun, spontan, langsung menangis, tidak cacat, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 48 cm, pasien merupakan anak kelima dari lima bersaudara. 8. Riwayat Makanan 0 2,5 bulan 2,5 6 bulan 6 9 bulan 9 12 bulan 1 Tahun : ASI Eksklusif ad libitum : : : : -

Kesan Kualitatif : cukup sesuai umur

Kuantitatif : cukup sesuai umur

9. Riwayat Imunisasi BCG DPT Campak Hepatitis Polio Kesan Imunisasi tidak lengkap sesuai umur : : : : : scar (-)

II. Pemeriksaan Fisik A. Status Present Keadaan umum Kesadaran Suhu Frekuensi nadi Frekuensi nafas BB awal BB sekarang PB Lingkar lengan Lingkar kepala Status Gizi : lemah, tampak sakit sedang : compos mentis, gerak pasif, menangis, rewel : 38,5C : 145x/menit : 66x/menit : 3,9 kg : 4 kg : 55 cm : 15 cm (sesuai menurut umur) : 38 cm (sesuai menurut umur) : Baik

Data Antropometrik

Bayi laki-laki usia 2,5 bulan dengan panjang badan (PB) = 55 cm dan berat badan (BB) = 4 kg. 1. BB/U a. BB/U dipatok pada kurva:BB < persentil 10 defisit BB, > persentil 90 kelebihan b. Didapatkan pada kurva persentil 5, maka anak dikatakan defisit berat badan. 2. TB/U a. TB/U pada kurva:< persentil 5 defisit berat, Antara persentil 5 dan 10 perlu evaluasi lebih lanjut, untuk membedakan antara perawakan pendek sebagai akibat defisiensi nutrisi kronik atau karena faktor genetik b. Didapatkan pada kurva, persentil 10, maka perlu evaluasi lebih lanjut, untuk membedakan antara perawakan pendek sebagai akibat defisiensi nutrisi kronik atau karena faktor genetik 3. BB/TB a. BB saat ini/BB ideal < 70% b. BB saat ini/BB ideal 70% 80% : Gizi buruk : Gizi kurang

c. BB saat ini/BB ideal 80% 100% : Gizi baik d. BB saat ini/BB ideal 100% 110 %: Gizi lebih e. BB saat ini/BB ideal > 110% : Obesitas (harus dihitung BMI)

Dari growth chart PB 55 cm menyentuh kurva persentil 10. Kurva berat badan pada persentil 10 didapatkan BB Ideal adalah 4,4 kg. Rasio BB saat ini dengan ideal yaitu 4/4,4 = 90,9 % Berdasarkan interpretasi diatas maka anak dikatakan saat ini bergizi baik.

B. Status Generalis 1. Kelainan Mukosa Kulit/Subkutan yang Menyeluruh Pucat Sianosis Ikterus Oedem Turgor : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : cukup

Pembesaran KGB : tidak ada

2. Kepala Muka Rambut UUB Mata : edema (-), merah : hitam, lurus, tidak mudah dicabut : cekung (-), menonjol (-) : konjungtiva ananemis (-/-), sklera ikterik (-/-) kornea jernih, reflek cahaya (+/+) Telinga Hidung Mulut : bentuk normal, liang lapang, simetris,serumen (-/-) : normal, deviasi septum (-),nafas cuping hidung (+) : bibir kering, sianosis (+) perioral, lidah kotor (-), gusi tidak ada perdarahan

3. Leher Bentuk Trachea KGB : simetris : letak di tengah : tidak membesar

4. Thoraks Bentuk : simetris, pengembangan dada simetris

Retraksi suprasternal : (+) Retraksi substernal Retraksi intercostal : (+) : (+)

5. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba sela iga IV garis midclavicula sinistra : batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra batas jantung kiri sela iga IV garis midclavicula sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

6. Paru
Anterior Inspeksi Bentuk dan pergerakan hemithoraks kiri=kanan Fremitus taktil hemithoraks kiri=kanan Sonor Vesikuler +/+ Auskultasi
Ronkhi basah halus nyaring +/+

Posterior Bentuk dan pergerakan hemithoraks kiri=kanan Fremitus taktil hemithoraks kiri=kanan Sonor Vesikuler +/+
Ronkhi basah halus nyaring +/+

Palpasi Perkusi

wheezing -/-

wheezing -/-

7. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : datar, simetris : turgor baik, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) : tympani

Auskultasi : bising usus (+) normal

8. Genitalia eksterna Kelamin : laki-laki normal, tidak ada kelainan

9. Ekstremitas Superior Anemis Sianosis Akral dingin Edema -/-/-/-/Inferior -/-/-/-/-

III. Pemeriksaan Penunjang A. Darah Rutin Hb LED Leukosit Hitung jenis Basofil : 0% :12,2 gr/dL : 25 mm/jam : 9300/ul

Eosinofil : 0% Batang Segmen : 0% : 42%

Limfosit : 36% Monosit : 22% Trombosit GDS : 605.000/ul : 94 mg/dl

Kesan : Peningkatan LED dan trombositosis

B. Urin Rutin Tidak dilakukan

C. Feces Rutin Tidak dilakukan

D. Pemeriksaan Penunjang Lain/Anjuran Rontgent Thorax AP

IV. Resume Pasien adalah seorang anak laki-laki, An.P, usia 2,5 bln, BB : 4kg. Awalnya mengalami demam tinggi sejak 3 hari SMRS. Demam naik turun sepanjang hari disertai batuk berdahak dan pilek. Dahak berwarna putih dan tidak bercampur darah. Selang 1 hari kemudian pasien sesak dan bertambah berat. Sesak terlihat terus menerus, tidak disertai suara mengi atau mengorok. Pasien tidak mendapatkan pengobatan apa-apa sebelum ke rumah sakit. 10

Riwayat muntah, BAB cair, kejang, dan penurunan kesadaran selama demam disangkal. Riwayat BAK biasa. Riwayat tersedak air susu disangkal. Riwayat pasien dengan keluhan yang sama disangkal. Riwayat keluarga menderita batuk, sesak, bersin pagi hari, asma, alergi dan gatal-gatal di kulit disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, gerak pasif, menangis, rewel, nadi : 145x/menit, RR : 66x/menit, suhu : 37,8C, bibir kering, sianosis perioral (+), nafas cuping hidung (+), dan ronkhi basah halus nyaring +/+. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit dan hitung jenis dbn, peningkatan LED, dan trombositosis.

V. Diagnosis Banding A. Bronkopneumonia B. Bronkhitis C. Bronkiolitis

VI. Diagnosis Kerja Bronkopneumonia

VII. Penatalaksanaan - IVFD N4D5 XV-XX gtt mikro/menit - O2 0,5 lt/menit (sampai sesak berkurang) - Injeksi ceftriaxon 200mg/12 jam - Paracetamol drop 3x0,5cc (bila panas)

VIII. Prognosis Quo ad Vitam Quo ad Fungtionam Quo ad Sanationam : : : Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

11

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgent Thorax AP

Expertisi - Bronchopneumonia - Besar cor normal

12

FOLLOW UP Hari/Tanggal Keluhan Status KU : lemah Present Kes : CM - Anak rewel - Demam (+) - Sesak (+) - Batuk (+) - Pilek (+) Vital sign Nadi : 145x RR : 68x T : 38,7 Pem.Fisik Retraksi +/+
Ronkhi basah halus nyaring+/+

Penatalaksanaan - IVFD N4D5 15 gtt mikro/menit - O2 0,5 lt/menit sampai sesak berkurang - Injeksi ceftriaxon 200mg/12 jam - Paracetamol drop 3x0,5cc bila panas

Kamis, 5 April 2012

Wheezing -/KU : lemah Kes : CM - Anak rewel - Demam (+) - Sesak (+) - Batuk (+) - Pilek (+) Vital sign Nadi : 140x RR : 66x T : 38,5 Pem.Fisik Retraksi +/+
Ronkhi basah halus nyaring+/+

Jumat, 6 April 2012

- IVFD N4D5 15 gtt mikro/menit - O2 0,5 lt/menit sampai sesak berkurang - Injeksi ceftriaxon 200mg/12 jam - Paracetamol drop 3x0,5cc bila panas - R/ Rontgent thorax AP - IVFD N4D5 15 gtt mikro/menit - O2 0,5 lt/menit sampai sesak berkurang - Injeksi ceftriaxon 200mg/12 jam - Paracetamol drop 3x0,5cc bila panas - Rontgent thorax AP

Wheezing -/KU : lemah Kes : CM - Anak rewel - Demam (+) - Sesak (+) - Batuk (+) - Pilek (+) Vital sign Nadi : 130x RR : 62x T : 38 Pem.Fisik Retraksi +/+
Ronkhi basah halus nyaring+/+

Sabtu, 7 April 2012

Wheezing -/-

13

KU : lemah Kes : CM - Anak tidak rewel - Demam (+) - Sesak () - Batuk (+) - Pilek (+) Vital sign Nadi : 120x RR : 45x T : 37,8 Pem.Fisik Retraksi /
Ronkhi basah halus nyaring+/+

Minggu, 8 April 2012

- IVFD N4D5 15 gtt mikro/menit - O2 0,5 lt/menit sampai sesak berkurang - Injeksi ceftriaxon 200mg/12 jam - Paracetamol drop 3x0,5cc bila panas - Chest therapy bila suhu <37 - IVFD N4D5 15 gtt mikro/menit - O2 stop - Injeksi ceftriaxon 200mg/12 jam - Paracetamol drop 3x0,5cc bila panas - Chest therapy

Wheezing -/KU : Baik Kes : CM - Anak tdk rewel - Demam (-) - Sesak () - Batuk (+) - Pilek (+) Vital sign Nadi : 110x RR : 34x T : 36,6 Pem.Fisik Retraksi /
Ronkhi basah halus nyaring +/+

Senin, 9 April 2012

Wheezing -/KU : lemah Kes : CM - Anak tdk rewel - Demam (-) - Sesak () - Batuk () - Pilek () Vital sign Nadi : 112x RR : 32x T : 37,1 Pem.Fisik
Retraksi /
Ronkhi basah halus nyaring +/+

Selasa, 10 April 2012

- IVFD N4D5 15 gtt mikro/menit - Injeksi ceftriaxon 200mg/12 jam - Paracetamol drop 3x0,5cc bila panas

Wheezing -/-

14

KU : Baik Kes : CM - Anak kooperatif - Demam (-) - Sesak (-) - Batuk (-) - Pilek (-) Vital sign Nadi : 115x RR : 32x T : 37,4 Pem.Fisik Retraksi -/Ronkhi basah halus nyaring -/-

Rabu, 11 April 2012

- IVFD N4D5 15 gtt mikro/menit - Injeksi ceftriaxon 200mg/12 jam - Paracetamol drop 3x0,5cc bila panas

Wheezing -/KU : baik Kes : CM Vital sign Nadi : 110x RR : 36x T : 37,2 Pem.Fisik Retraksi -/Ronkhi basah halus nyaring -/-

- IVFD stop - Injeksi ceftriaxon stop - Paracetamol drop Stop Acc pulang

Kamis, 12 April 2012

Tidak ada

Wheezing -/-

15

ANALISA KASUS

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat ? Diagnosa kerja pada pasien ini adalah Bronkopneumonia, sudah tepat. Bronkopneumonia ditegakkan berdasarkan gejala klinik : - Adanya retraksi epigastrik, interkostal, suprasternal - Adanya pernapasan cuping hidung - Adanya pernapasan yang cepat - Biasanya didahului infeksi traktus respiratorius bagian atas selama beberapa hari - Demam - Anak dispneu - Kadang disertai muntah dan diare - Batuk biasanya tidak pada permulaan penyakit, mungkin terdapat batuk beberapa hari yang mula-mula kering kemudian menjadi produktif. - Pada auskultasi ditemukan ronkhi basah halus nyaring - Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan adanya leukositosis dengan predominan PMN - Pada pemeriksaan rontgen thoraks ditemukan adanya infiltrat interstitial dan infiltrat alveolar serta gambaran bronkopneumonia

Laporan kasus ini seorang bayi laki-laki berusia 2,5 bulan datang dengan keluhan utama sesak nafas. Dari aloanamnesa dengan ibu pasien didapatkan sejak 3 hari SMRS anaknya menderita batuk disertai pilek. Dahak berwarna putih dan tidak bercampur darah. Demam tinggi (+), terus menerus naik turun sepanjang hari. Sejak 2 hari SMRS pasien menderita sesak nafas yang dirasakan tiba-tiba dan semakin berat. Sesak napas tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca. Keluhan sesak nafas tidak disertai adanya suara nafas berbunyi (mengi) atau mengorok, Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Ibu os kemudian membawa os berobat ke RSAM. Pada pemeriksaan

16

umum didapatkan peningkatan frekuensi pernapasan 66x/menit dan demam dimana temperatur 38,5C. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya takipneu, terdapat retraksi suprasternal dan interkostal, pada auskultasi paru ditemukan ronkhi basah halus nyaring pada kedua paru. Pada pemeriksaan rontgen foto thorak ditemukan sillhoute sign dan air bronchogram (+) dengan kesan bronkopneumonia. Penderita datang dengan keluhan utama sesak nafas. Dari keluhan ini dapat dipikirkan adanya kelainan pada paru-paru, jantung, kelainan metabolic seperti asidosis dan uremia serta adanya kelainan di otak. Dari alloanamnesis tidak didapatkan keluhan BAK sehingga kemungkinan kelainan metabolic dapat disingkirkan. Dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan penurunan kesadaran sehingga kelainan disentral dapat disingkirkan, selain itu dari hasil pemeriksaan pada jantung didapatkan dalam batas normal sehingga kelainan pada jantung dapat disingkirkan.

Oleh karena itu dapat dipastikan merupakan kelainan pada paru-paru. Dari alloanamnesis didapatkan pasien mengalami batuk serta demam,sehingga dapat dipikirkan adanya suatu penyakit infeksi. Selain itu, di dapatkan ronki basah halus nyaring yang khas untuk gejala bronkopneumonia, sehingga diagnosis bronkopneumonia pada pasien ini sudah tepat.

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat ? Pemberian O2 0,5 L/menit sudah tepat. O2 diberikan untuk mengatasi

hipoksemia, menurunkan usaha untuk bernapas, dan mengurangi kerja miokardium. Oksigen diberikan pada anak yang menunjukkan gejala adanya tarikan dinding dada (retraksi) bagian bawah yang dalam, SpO2 < 90%, frekuensi nafas 60x/menit atau lebih, merintih setiap kali bernafas untuk bayi muda, dan adanya head nodding (anggukan kepala). Pemberian O2 melalui nasal pronge yaitu 1-2 L/menit atau 0,5 L /menit untuk bayi muda. Pemberian O2 melalui kateter nasal yaitu 1-6 L/menit untuk memberikan konsentrasi O2 24-44%. Pemberian O2 melalui sungkup biasa yaitu 5-8

17

L/menit untuk memberikan konsentrasi oksigen 40-60%. Serta pemberian O2 melalui sungkup reservoir yaitu 6-10 L/menit untk memberikan konsentrasi oksigen 60-99%. Pemberian IVFD N4D5 XV-XX tetes permenit dalam mikro drip sudah tepat. N4D5 terdiri dari 100cc D5% + 25 cc NaCl, dengan kandungan dekstrosa 50g (200kkal), Na 38,5 mEq/L, Cl 38,5 mEq/L, Ca 200 mg/dL, dan total Osm 353. BB=4 kg Kebutuhan cairan : 100 ml/kg BB x 4kg = 400ml/hari Mikrodrip 1ml=60 tetes 400ml/hari 400ml x 60tetes = 16,67 gtt/ menit 24jam x 60menit Pemberian ceftriaxon 200mg/12 jam sudah tepat. Ceftriaxone merupakan antibiotik sefalosoprin generasi ketiga dengan aktivitas yang lebih luas terhadap bakteri gram negatif, namun umumnya kurang aktif terhadap kokus gram positif. Sedangkan jika dilihat berdasarkan etiologi dari bronkopneumonia akibat bakteri, bakteri yang cukup banyak menyebabkan bronkopneumonia adalah bakteri kokus gram positif seperti streptococcus pneumonia, dan pneumococcus. Pemberian ceftriaxone juga memiliki lebih banyak efek samping, seperti nefrotoksik dan depresi sumsum tulang. Dosis ceftriaxone yaitu 50-100 mg/kgBB/hari, dalam 2 dosis pemberian. Pada pasien ini BB=4kg 4x100mg=400mg/hari 200mg/12jam (dosis pemberian ceftriaxon injeksi sudah tepat) Pemberian paracetamol diberikan selama pasien mengalami demam, dengan dosis 10-15mg/kgBB/kali dapat diulang 4-6 jam. Pada pasien ini BB=4kg 4x10mg=40mg/kali pemberian Paracetamol drops 60mg/ml 40/60=0,67 ~ 0,6cc/kali pemberian

3. Bagaimana prognosis pada kasus ini ? Prognosis pada kasus ini baik, Umumnya penderita bahkan dapat sembuh spontan dalam 2-3 minggu. Apalagi jika dilihat berdasarkan gambaran klinis

18

selama perawatan pasien sudah sangat membaik. Keluhan juga telah berkurang secara berangsur-angsur. Hal ini ditandai dengan batuk yang sudah mulai menghilang, demikian pula dengan retraksi serta pernapasan cuping hidung sudah menghilang. Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam untuk quo ad vitam dan functionam karena pada pasien ini telah dilakukan pengobatan yang adekuat serta belum ada tanda-tanda yang mengarah pada komplikasi.

19

TINJAUAN PUSTAKA

I.

Pendahuluan Struktur dasar jalan nafas telah ada sejak lahir dan berkembang selama neonatus dandewasa menjadi sistem bronkhopulmonal. Jalan nafas pada setiap usia tidak simetris. Apabila dibagi menjadi dua bagian, ada perbedaan bentuk dan jumlah cabang yangtergantung dari lokasinya. Variasi tersebut menyebabkan implikasi fisiologi yang berbeda. Alur yang berbeda menyebabkan perbedaan resistensi terhadap aliran udara, sehingga

menyebabkan distribusi udara atau partikel yang terhisap tidak merata. Cabang dari bronkus mengalami pengecilan ukuran dan kehilangan kartilago, yang kemudian disebut bronkhiolus. Bronkhiolus terminalis membuka saat pertukaran udara dalam paru-paru.Jalan nafas dilapisi oleh membran epitel yang berganti secara bertahap dari epitelkolumner bertingkat bersilia di bronkus menjadi epitel kubus bersilia pada area tempat pertukaran udara. Sillia berfungsi untuk menghantarkan mukus dari pinggir jalan nafas kefaring. Sistem transport mukosilier ini berperan penting dalam mekanisme pertahananparu.Sel goblet pada trakhea dan bronkhus memproduksi musin dalam reticulum endoplasma kasar dan apparatus golgi. Sel goblet meningkat jumlahnya pada beberapagangguan seperti bronkhitis kronis yang hasilnya terjadi hipersekresi mukus danpeningkatan produksi sputum.Unit pertukaran udara (terminal respiratory) terdiri dari bronkhiolus distal sampai terminal : bronkhiolus respiratorius, duktus alveolaris dan alveoli. Pada pemeriksaan luar pulmo dekstra lebih pendek dan lebih berat dibanding pulmo sinistra. Pulmo dekstra dan sinistra dibagi oleh alur yang disebut incissura interlobaris dalam beberapa LobusPulmonis.Pulmo dekstra dibagi menjadi 3 lobi, yaitu: 1. Lobus Superior dibagi menjadi 3 segmen: apikal, posterior, inferior 2. Lobus Medius dibagi menjadi 2 segmen: lateralis dan medialis 3. Lobus Inferior dibagi menjadi 5 segmen: apikal, mediobasal, anterobasal, laterobasal,posterobasal.

20

Pulmo sinistra dibagi menjadi 2 lobi, yaitu: 1. Lobus Superior dibagi menjadi segmen: apikoposterior, anterior, lingularis superior, lingularis inferior. 2. Lobus Inferior dibagi menjadi 4 segmen: apikal, anteromediobasal, laterobasal, dan posterobasal.

Pneumonia adalah peradangan parenkim paru, distal dari bronkhiolus terminalis yang mencakup bronkhiolus respiratorius, dan alveoli yang berupa infiltrat ataukonsolidasi pada alveoli atau jaringan interstisial. Pneumonia ini dapat mengakibatkangangguan pertukaran gas setempat. Istilah pneumonia lazim dipakai bila peradangan terjadi oleh proses infeksi akut yang merupakan penyebab tersering, sedangkan istilah pneumonitis sering dipakai untuk proses non infeksi.

II. Definisi Bronchopneumonia merupakan salah satu bagian dari penyakit Pneumonia. Bronchopneumonia (penumonia lobaris) adalah suatu infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah dari parenkim paru yang melibatkan bronkus / bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy

21

distribution) yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus,jamur, dan benda asing. Bronchopneumonia adalah peradangan paru, biasanya dimulai di

bronkioliterminalis. Bronkiolus terminalis menjadi tersumbat dengan eksudat mukopurulenmembentuk bercak-bercak konsolidasi di lobulus yang

bersebelahan. Penyakit iniseringnya bersifat sekunder, mengikuti infeksi dari saluran nafas atas, demam padainfeksi spesifik dan penyakit yang melemahkan sistem pertahanan tubuh. Pada bayi dan orang-orang yang lemah, Pneumonia dapat muncul sebagai infeksi primer.

III. Epidemiologi Insiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 30% pada anak-anak dibawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi, sedangkan di Amerika pneumonia menunjukkan angka 13% dari seluruh penyakit infeksi pada anak dibawah umur 2 tahun. Infeksi saluran napas bawah masih tetap merupakan masalah utama dalambidang kesehatan, baik di negara yang sedang berkembang maupun yang sudah maju.Dari data SEAMIC Health Statistic 2001 influenza dan pneumonia merupakanpenyebab kematian nomor 6 di Indonesia, nomor 9 di Brunei, nomor 7 di Malaysia,nomor 3 di Singapura, nomor 6 di Thailand dan nomor 3 di Vietnam. Laporan WHO1999 menyebutkan bahwa penyebab kematian tertinggi akibat penyakit infeksi didunia adalah infeksi saluran napas akut termasuk pneumonia dan influenza. Insidensipneumonia komuniti di Amerika adalah 12 kasus per 1000 orang per tahun dan merupakan penyebab kematian utama akibat infeksi pada orang dewasa di negara itu.Angka kematian akibat pneumonia di Amerika adalah 10%. Di Amerika dengan cara invasif pun penyebab pneumonia hanya ditemukan 50%. Penyebab pneumonia sulit ditemukan dan memerlukan waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pneumonia dapat menyebabkan kematian bila tidak segera diobati, maka pada pengobatan awal pneumonia diberikan antibiotika secara empiris. Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes tahun 2001, penyakit infeksi

22

saluran napas bawahmenempati urutan ke-2 sebagai penyebab kematian di Indonesia. Di SMF Paru RSUP Persahabatan tahun 2001 infeksi juga merupakan penyakit paru utama, 58% diantarapenderita rawat jalan adalah kasus infeksi dan 11,6% diantaranya kasusnontuberkulosis, pada penderita rawat inap 58,8% kasus infeksi dan 14,6% diantaranya kasus nontuberkulosis. Di RSUP H. Adam Malik Medan 53,8% kasus infeksi dan 28,6% diantaranya infeksi nontuberkulosis. Di RSUD Dr. SoetomoSurabaya didapatkan data sekitar 180 pneumonia komuniti dengan angka kematianantara 20-35%. Pneumonia komuniti menduduki peringkat keempat dan sepuluh penyakit terbanyak yang dirawat per tahun. Pneumococcus merupakan penyebab utama pneumonia. Pneumococcus denganserotipe 1 sampai 8 menyebabkan pneumonia pada orang dewasa lebih dari 80%,sedangkan pada anak ditemukan tipe 14, 1, 6 dan 9.Angka kejadian tertinggi ditemukan pada usia kurang dari 4 tahun dan megurangdengan meningkatnya umur. Pneumonia lobaris hampir selalu disebabkan oleh pneumococus, ditemukan pada orang dewasa dan anak besar, sedangkan bronkopneumonia lebih sering dijumpai pada anak kecil dan bayi.

IV. Etiologi Usia pasien merupakan faktor yang memegang peranan penting padaperbedan dan kekhasan pneumonia anak, terutama dalam spektrum etiologi,gambaran klinis, dan strategi pengobatan. Spektrum mikroorganisme penyebab padaneonatus dan bayi kecil berbeda dengan anak yang lebih besar. Etiologi pneumonia pada neonatus dan bayi kecil meliputi Streptococcus grup B dan bakteri gram negatif seperti E. Colli, Pseudomonas sp, atau Klebsiella sp. Pada bayi yang lebih beeasr dan anak balita, pneumonia sering disebabkan oleh infeksi Streptococus pneumoniae, Haemophillus inflienzae tipe B, dan Staphylococcusaureus, sedangkan pada anak yang lebih besar dan remaja, selain bakteri tersebut, sering juga ditemukan infeksi Mycoplasma pneumoniae.

23

Di negara maju, pneumonia pada anak terutama disebabkan oleh virus,disamping bakteri, atau campuran bakteri dan virus. Virkki dkk. Melakukan penelitian pada pneumonia anak dan menemukan etiologi virus sebanyak 32%,campuran bakteri dan virus 30%, dan bakteri saja 22%. Virus yang terbanyak ditemukan adalah Respiratory Syncytical Virus (RSV), Rhinovirus,dan virus Paraifluenza. Kelompok anak usia 2 tahun ke atas mempunyai etiologi infeksi bakteriyang lebih banyak daripada anak berusia di bawah 2 tahun. Secara klinis, umumya pneumoia bakteri sulit dibedakan dengan pneumoniavirus. Demikian juga dengan pemerikksaan radiologis dan laboratorium, biasanya tidak dapat menentukan etiologi. Penyebab bronkopneumonia yang biasa dijumpai adalah : A. Faktor Infeksi 1. Pada neonatus : Streptokokus grup B, Respiratory Sincytial Virus (RSV). 2. Pada bayi : Virus : Virus parainfluensa, virus influenza, Adenovirus, RSV, Cytomegalovirus. Organisme atipikal : Chlamidia trachomatis, Pneumocytis. Bakteri : Streptokokus pneumoni, Haemofilus influenza, Mycobacteriumtuberculosa, B. pertusis. 3. Pada anak-anak : Virus : Parainfluensa, Influensa Virus, Adenovirus, RSP Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia, Bakteri : Pneumokokus, Mycobakterium tuberculosa. 4. Pada anak besar dewasa muda : Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia, C. Trachomatis. Bakteri : Pneumokokus, B. Pertusis, M. tuberculosis. B. Faktor Non Infeksi Terjadi akibat disfungsi menelan atau refluks esophagus meliputi : a. Bronkopneumonia hidrokarbon : Terjadi oleh karena aspirasi selama penelanan muntah atau sonde lambung ( zat hidrokarbon seperti pelitur, minyak tanah dan bensin). b. Bronkopneumonia lipoid : Terjadi akibat pemasukan obat yang mengandung minyak secara intranasal, termasuk jeli petroleum. Setiap 24

keadaan yang mengganggu mekanisme menelan seperti palatoskizis, pemberian makanan dengan posisi horizontal, atau pemaksaan pemberian makanan seperti minyak ikan pada anak yang sedang menangis. Keparahan penyakit tergantung pada jenis minyak yang terinhalasi. Jenis minyak binatang yang mengandung asam lemak tinggi bersifat paling merusak contohnya seperti susu dan minyak ikan. Selain faktor di atas, daya tahan tubuh sangat berpengaruh untuk terjadinya bronkopneumonia. Menurut sistem imun pada penderitapenderita penyakit yang berat seperti AIDS dan respon imunitas yang belum berkembang pada bayi dan anak merupakan faktor predisposisi terjadinya penyakit ini. Selain faktor di atas, daya tahan tubuh sangat berpengaruh untuk terjadinya bronkopneumonia. Menurut sistem imun pada penderita berpenyakit berat seperti AIDS dan respon imunitas yang belum berkembang pada bayi dan anak merupakan faktor predisposisi terjadinya penyakit ini.

UMUR < 1 bulan

BAKTERI Grup B streptococcus Gram negativ E.Coli Klebsiela Chlamydia Staphylococcus aureus Grup B streptococcus H. influenza S. pneumonia S. aureus Grup A streptococcus Mycoplasma Mycoplasma S. aureus Grup A streptococcus S. pneumonia Mycoplasma Grup A streptococcus Klebsiela

1-3 bulan

3 bulan 5 tahun

5 10 tahun

> 10 tahun

25

V. Klasifikasi Pembagian secara anatomis : 1. Pneumonia lobaris 2. Pneumonia lobularis (bronkopneumonia) 3. Pneumonia intersisialis (bronkiolitis) Pembagian secara etiologi : 1. Bakteri : Pneumococcus pneumonia, Sreptococcus pneumonia,

Staphylococcus pneumonia, Haemofilus influenza 2. Virus : Respiratory synctitial virus, Parainfluenza virus, Adenovirus 3. Jamur : Candida, Aspergillus, Mucor, Histoplasmosis, Coccidiomycosis, Blastomycosis, Cryptoccosis 4. Corpus alienum 5. Aspirasi 6. Penumonia hipostatik

VI. Patogenesis Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran nafas dan paru dapat melalui berbagai cara, antara lain : 1. Inhalasi langsung dari udara 2. Aspirasi dari bahan-bahan yang ada di nasofaring dan orofaring 3. Perluasan langsung dari tempat lain 4. Penyebaran secara hemtogen Dalam keadaan sehat pada paru tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme, keadaanini disebabkan oleh adanya mekanisme pertahanan paru. Mekanisme daya tahan traktus respiratorius bagian bawah sangat efisien untuk mencegah infeksi dan terdiri dari : 1. Susunan anatomis rongga hidung 2. Jaringan limfoid di naso-oro-faring3. 3. Bulu getar yang meliputi sebagian besar epitel traktus respiratorius dan secret liatyang dikeluarkan oleh sel epitel tersebut 4. Refleks batuk 26

5. Refleks epiglottis yang mencegah terjadinya aspirasi secret yang terinfeksi 6. Drainase system limfatik dan fungsi menyaring kelenjar limfe regional. 7. Fagositosis, aksi enzimatik dan respon immuno-humoral terutama dari immunoglobilin A (IgA). Bila pertahanan tubuh tidak kuat maka mikroorganisme penyebab terhisap ke paru perifer melalui saluran napas menyebabkan reaksi jaringan berupa edema yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman. 1. Stadium Kongesti. Kapiler melebar dan kongesti serta dalam alveolus terdapateksudat jernih, bakteri dalam jumlah banyak, beberapa neutrophil dan makrophag. 2. Stadium Hepatisasi Merah. Lobus dan lobulus yang terkena menjadi padat tidak mengandung udara, warna menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar. Dalam alveolus didapatkan fibrin, leukosit netrofil, eksudat dan banyak sekali eritrosit dan kuman. Stadium ini berlangsung sangat pendek. 3. Stadium Hepatisasi Kelabu. Lobus masih tetap padat dan warna merah berubah menjadi pucat kelabu. Permukaan pleura suram karena diliputi oleh fibrin. Alveolusterisi fibrin dan leukosit, tempat terjadi fagositosis pneumococcus, kapiler tidak lagikongestif. 4. Stadium Resolusi. Eksudat berkurang. Dalam alveolus macrofag bertambah dan leukosit mengalami nekrosis dan degenerasi lemak. Fibrin di resorbsi dan menghilang. Proses kerusakan yang terjadi dapat di batasi dengan pemberian antibiotik sedinimungkin agar system bronkopulmonal yang tidak terkena dapat diselamatkan.

VII.Gejala Klinis Sebagian besar gambaran klinis pneumonia pada anak berkisar antara ringanhingga sedang, sehingga dapat berobat jalan saja. Hanya sebagian kecil yang berat,mengancam kehidupan, dan mungkin terdapat komplikasi sehingga memerlukanperawatan di RS.Beberapa faktor yang mempengaruhi gambaran klinis pneumonia pada anak adalah imaturitas anatomikdan imunologik, mikroorganisme penyebab yang luas, gejala klinik yang kadang-

27

kadang tidak khas terutama pada bayi, terbatasnya penggunaan prosedur diagnostik invasif, etiologi non infeksi yang relatif lebih sering, dan faktor patogenesis. Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada beratringannya infeksi, tetapi secara umum adalah sebagai berikut: 1. Gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mutah atau diare; kadang-kadang ditemukan geala infeksi ekstrapulmoner. 2. Gejala gangguan respiratori, yaitu batuk, sesak nafas, retraksi

dada,takipnea, nafas cuping hidung, air hunger , merintih, dan sianosis. Bronchopneumonia biasanya di dahului oleh infeksi saluran napas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik sangat mendadak sampai 39-40C dan mungkin disertai kejang demam yang tinggi. Anak megalami kegelisahan, kecemasan, dispnoe pernapasan. Kerusakan pernapasan diwujudkan dalam bentuk napas cepat dan dangkal, pernapasan cuping hidung, retraksi pada daerah supraclavikular, ruang-ruang intercostal, sianosis sekitar mulut dan hidung, kadang-kadang disertai muntah dan diare. Pada awalnya batuk jarang ditemukan tetapi dapat dijumpai pada perjalanan penyakit lebih lanjut, mulamula batuk kering kemudian menjadi produktif. Pada bronkopneumonia, pemeriksaan fisik tergantung dari pada luas daerah yang terkena. Pada perkusi toraks sering tidak ditemukan kelainan. Pada auskultasi mungkin terdengar ronki basah nyaring halus sedang. Bila sarang bronkopneumonia menjadi satu (konfluens), mungkin pada perkusi terdengar keredupan dan suara pernapasan pada auskultasi terdengar mengeras. Pada stadium resolusi, ronki terengar lagi. Tanpa pengobatan biasanya penyembuhan dapat terjadi sesudah 2-3 minggu. Gambaran pneumonia pada neonatus dan bayi kecil tidak khas, mencakupserangan apnea, sianosis, merintih, nafas cuping hidung, takipnea, letargi, muntah,tidak mau minum, takikardi atau bradikardi, retraksi subkosta, dan demam. Ada bayi BBLR sering terjadi hipotermi. Gambaran klinis tersebut sulit dibedakan antara sepsisdan meningitis. Sepsis pada pneumonia neonatus dan bayi kecil sering ditemukansebelum 48 jam pertama. Angka mortalitas sangat tiggi di negara maju, yaitudilaporkan 2050%. Angka kematian di Indonesia dan di negara berkembang lainnyadiduga 28

lebih tinggi. Oleh karena itu, setiap kemungkinan adanya pneumonia padaneonatus dan bayi kecil berusia dibawah 2 bulan harus segera dirawat di RS.infeksi olehChamydia trachomatis merupakan infeksi perinatologi dan dapat menyebabkan pneumonia pada bayi berusia dibawah 2 bula. Umumnya bayi mendapatkan infeksi dari ibu pada masa persalinan. Port dentree infeksi meliputi mata, nasofaring, saluran respiratori, dan vagina. Gejala timbul pada usia 4-12 minggu. Gejala umum ; gejala infeksi respiratori ringan-sedang, ditandai dengan batuk-batuk stacatto (inspirasi diantara setiap satu kali batuk), kadang-kadang disertai muntah, umumnya pasien tidak demam. Beberapa kasus infeksi berkembang menjadi pneumonia berat (sindrom pneumonitis) dan memerlukan perawatan. Gejala klinis meliputi ronki atau mengi, takipnea, dan sianosis. Gambaran foto rontgenthoraks tidak khas, umumnya terlihat tanda-tanda hiperinflasi bilateral denganberbagai bentuk infiltrat difus, seperti infiltrat iinterstisial, retikulonoduler, atelektasis, bronkopneumonia, dan gambaarn milier. Antibiotik pilihan adalah makrolid intravena.

VIII. Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan : 1. Gejala Klinis Gambaran klinik biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas akut bagian atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil. Suhu tubuh kadang-kadang melebihi 400C, sakit tenggorok, nyeri otot, dan sendi. Juga disertai batuk dengan sputum mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah. 2. Pemeriksaan Fisik Dalam pemeriksaan fisik penderita bronkhopneumoni ditemukan hal-hal sebagai berikut : a. Pada setiap nafas terdapat retraksi otot epigastrik, interkostal, suprasternal, dan pernapasan cuping hidung. b. Pada palpasi ditemukan vokal fremitus yang simetris.

29

c. Pada perkusi tidak terdapat kelainan d. Pada auskultasi ditemukan crackles (Ronkhi basah) sedang nyaring. 3. Pemeriksaan Laboratorium a. Gambaran darah menunjukkan leukositosis, biasanya 15.00040.000/mm3 dengan pergeseran ke kiri. Jumlah leukosit yang tidak meningkat berhubungan dengan infeksi virus atau mycoplasma. b. Hitung leukosit dapat membantu membedakan pneumoni viral dan bakterial. Infeksi virus leukosit normal atau meningkat (tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan) dan bakteri leukosit meningkat 15.000-40.000 /mm3 dengan neutrofil yang predominan. c. Nilai Hb biasanya tetap normal atau menurun d. Peningkatan LED e. Kultur dahak dapat positif pada 20-50% penderita yang tidak diobati. Selain kultur dahak, biakan juga dapat diambil dengan cara hapusan tenggorok (throat swat). f. Analisa Gas Darah (AGD) menunjukkan hipoksemia dan

hiperkarbia. Pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis metabolik. g. Pengambilan sekret secara bronkoskopi dan fungsi paru untuk preparasi langsung, biakan dan test resistensi dapat menemukan atau mencari etiologinya, tetapi cara ini tidak rutin dilakukan karena sulit. h. Foto thoraks bronkopneumonia terdapat bercak-bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus jika pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi pada satu atau beberapa lobus. 4. Gambaran Radiologis Merupakan pneumonia yang terjadi pada ujung akhir bronkhiolus yang dapat tersumbat oleh eksudat mukopuren untuk membentuk bercak konsolidasi dalam lobus. Gambaran radiologis mempunyai bentuk difus bilateral dengan peningkatan corakan bronkhovaskular dan infiltrat kecil dan halus yang tersebar di pinggir lapang paru. Bayangan bercak ini sering terlihat pada lobus bawah.Tampak infiltrate peribronkial yang semi opak dan inhomogen di daerah hilus yang menyebabkan batas

30

jantung menghilang (silhoute sign). Tampak juga air bronkogram, dapat terjadi nekrosis dan kavitas pada parenkim paru. WHO mengajukan pedoman diagnosa dan tata laksana yang lebih sederhana. Berdasarkan pedoman tersebut bronkopneumonia dibedakan berdasarkan : 1. Bronkopneumonia sangat berat : bila terjadi sianosis sentral dan anak tidak sanggup minum, maka anak harus dirawat di rumah sakit dan di beri antibiotik. 2. Bronkopneumonia berat : bila dijumpai retraksi tanpa sianosis dan masih sanggup minum, maka anak harus dirawat di rumah sakit dan di beri antibiotik. 3. Bronkopneumonia : bila tidak ada retraksi tetapi dijumpai pernafasan yang cepat > 60 x/menit : pada anak usia kurang dari dua bulan > 50x/menit : pada anak usia 2 bulan - 1 tahun > 40x/menit : pada anak usia 1-5 tahun 4. Bukan Bronkopneumonia : hanya batuk tanpa adanya gejala dan tanda seperti di atas, tidak perlu dirawat dan tidak perlu di beri antibiotik. Diagnosis pasti dilakukan dengan idientifikasi kuman penyebab : - Kultur sputum/bilasan cairan lambung - Kultur Nasofaring atau kultur tenggorokan (throat swab), terutama virus - Deteksi antigen bakteri

IX. Diagnosis Banding 1. Bronkiolitis 2. Bronkhitis 3. TB paru primer 4. Aspirasi pneumonia

31

X.

Penatalaksanaan A. Penatalaksaan umum: 1. O2 2-4 liter/ menit sampai sesak hilang 2. Infus 20 tetes per menit mikro (untuk obat) B. Penatalaksanaan khusus: 1. Mukolitik, ekspektoran, dan obat penurun panas sebaiknya tidak diberikan pada 72 jam pertama karena akan mengaburkan interpretasi reaksi antibiotik awal. 2. Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu tinggi, takikardi, atau penderita kelainan jantung. 3. Pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan manifestasi klinis. Antibiotik yang merupakan drug of choice untuk kuman yang dicurigai.Bila tidak ada kuman yang dicurigai, berikan antibiotik awal (24-72 jam pertama) menurut kelompok usia. Ampisilin 2x200 mg iv Ampisilin (100mg/kgbb/hari IV) untuk Pneumonia ringan. Bayi dan anak usia pra sekolah (2 bl-5 thn) betalaktam amoksisillin / amoksisillin/ amoksisillin klavulanat/ golongan sefalosporin / kotrimoksazol / makrolid (eritromisin). Antibiotika selanjutnya tergantung dari pemantauan terhadap respon 24-72 jam pengobatan. Apabila mengalami perbaikan teruskan sampai 3 hari klinis baik, sedangkan apabila bertambah berat/ tidak ada perbaikan ganti antibiotik sesuai bakteri penyebab.

XI. Komplikasi Komplikasi dari bronchopneumonia adalah : 1. Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau kolaps paru merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk hilang. 2. Emfisema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam rongga pleura terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura. 3. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang.

32

4. Endokarditis adalah peradangan pada setiap katup endokardial. 5. Meningitis adalah infeksi yang menyerang selaput otak.

XII.

Prognosis Dengan pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat yang dimulai secara dini pada perjalanan penyakit tersebut maka mortalitas selam masa bayi dan masa kanak-kanak dapat diturunkan sampai kurang 1% dan sesuai dengan kenyataan ini morbiditas yang berlangsung lama juga menjadi rendah. Anak dalam keadaan malnutrisi energi protein dan yang datang terlambat menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi.

XIII. Pencegahan Penyakit bronkopneumonia dapat dicegah dengan menghindari kontak dengan penderita atau mengobati secara dini penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan terjadinya bronkopneumonia ini. Selain itu hal-hal yang dapat dilakukan adalah dengan meningkatkan daya tahan tubuh kita terhadap berbagai penyakit saluran nafas seperti : cara hidup sehat, makan makanan yang bergizi dan teratur, menjaga kebersihan, beristirahat cukup, rajin berolahraga dll. Melakukan vaksinasi juga diharapkan dapat mengurangi kemungkinan terinfeksi antara lain : a. Vaksinasi Pneumokokus b. Vaksinasi H.Influenza c. Vaksinasi Varisela yang dianjurkan pada anak dengan daya tahan tubuh rendah d. Vaksin influenza yang diberikan pada anak sebelum anak sakit.

33

DAFTAR PUSTAKA

Nelson Textbook of Pediatrics 2008 Price, Sylvia Anderson 1994. Pathophysiology : Clinical Concepts of Disease Processes. Alih Bahasa Peter Anugrah. Edisi 4. Jakarta : EGC. Smeltzer, Suzanne C. 2000. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume I, Jakarta : EGC. Rahajoe, Nastini N. 2008. Buku Ajar Respirologi, Edisi I. Jakarta IDAI. Murray Nedels. 2005. Text Book of Respiratology Medicine, Edisi I. Volume I United State of America : Elseiver Saunders. Zul Dahlan, 2000. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II, Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Nelson. 2000. Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 15, Volume 2. Jakarta : EGC.

34