Arch.argent.

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Artculo especial

Signos y sntomas atribuidos a la erupcin dentaria en los nios. Una aproximacion histrica
(segunda parte)
Dr. Claudio Gabriel Fogel INTRODUCCIN Aqu se presenta al lector la segunda parte de un trabajo de investigacin histrica que intenta rastrear los sntomas y enfermedades que a lo largo del tiempo se han atribuido como propios de la erupcin dentaria en los nios. En la primera parte del trabajo, publicada en Arch.argent.pediatr 2004; 102(1): 35-43, se ha tratado la historia de esta polmica, principalmente en Europa y Estados Unidos, desde la antigedad hasta el presente. En esta segunda parte, se tratar esta misma temtica, pero en su desarrollo en nuestro pas. DESARROLLO Es oportuno recordar al lector, que la erupcin de los primeros dientes en los nios a lo largo de la historia se ha asociado a numerosos sntomas, como fiebre, diarrea, convulsiones e incluso muchos autores relatan casos fatales. Si bien en la parte anterior de este trabajo nos ocupamos de esta polmica en Europa y Estados Unidos, sta aparece con las mismas caractersticas cuando nos ocupamos de estudiar este tema en la Argentina. En el Archivo Histrico de la Municipalidad de Buenos Aires existen documentos acerca de las causas de defuncin de las personas que se enterraron en el Cementerio del Norte (actualmente el cementerio de la Recoleta) a partir de la creacin de la Municipalidad como Institucin (1856).1 No nos sorprende el hecho de hallar entre los diagnsticos que figuran como causa de muerte, la palabra denticin haciendo alusin a la denticin o erupcin dentaria, fundamentalmente entre los seis meses y el ao de vida. El autor analiz todos los registros de los cadveres enterrados entre los aos 1859 y 1861, y de un total de 4.917 prvulos fallecidos durante esos aos, 55 nios figuraban como muertos a causa de la denticin. El 90% de ellos tena un ao de edad y este diagnstico presenta una variacin estacional bien definida, con predominio en los meses de calor y casi nulos durante el invierno.3 Si tomamos los casos de muerte por denticin entre 1859 y 1861 y los agrupamos por mes, podemos ver la distribucin que se presenta en la Figura 1. Las defunciones en las que el diagnstico que figura es el de denticin no se encuentran slo en nuestro pas. Vimos en la parte anterior de este trabajo que era una causa habitual de muerte durante el primer ao de vida. En cementerios antiguos de otros pases se encuentran nios sepultados con el mismo diagnstico en la misma poca.2 Las Memorias de la Administracin Municipal de la Ciudad de Buenos Aires de 1889 nos brindan un hecho incontras1 Durante la poca colonial los entierros se realizaban en las propias iglesias o en los camposantos contiguos, segn fuere la categora del muerto. Esta prctica, que se origin en la Edad Media y fue introducida a estos pases por los conquistadores espaoles, se prolong en la ciudad de Buenos Aires hasta fines de 1821, cuando el aumento de la poblacin y nuevas normas de higiene determinaron la creacin de cementerios pblicos. 2 Cementerio Noosa Shire, Queensland, Australia: tres casos. Una nia de un ao (1883), un nio de siete meses (1877) y una nia de un ao (1877). Cementerio Neosho, Missouri, Estados Unidos: dos casos. Una nia de siete meses (1896) y otra de un ao (1896). Cementerio Nacional de Mxico: 6 casos. Un nio de un ao (1854), una nia de un ao (1858), una nia de un ao (1863), una nia (no menciona edad) (1866), una nia de un ao (1866), otra nia de un ao (1882).

In memoriam

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table. Si revisamos los certificados de defuncin del Cementerio de la Chacarita (habilitado en 1871, debido a la epidemia de fiebre amarilla), del total de defunciones, que fue de 9.881 durante ese ao, 5.617 correspondieron a nios menores de 4 aos. A stos corresponde una lista variada de diagnsticos y en 10 de ellos su causa de muerte fue denticin.4 Doce aos despus, el doctor Luis Agote, mdico del Hospital Rawson y de Nios de la Asistencia Pblica, escriba un tratado de puericultura para madres, con muchos conceptos que continan vigentes hasta el da de hoy. Cuatro pginas del libro estn dedicadas a la denticin: ... Al acercarse el momento de la irrupcin de los dientes, la enca se hincha y se pone dolorosa. El nio pasa por ella su lengua con frecuencia, y la saliva, escasa hasta entonces, se hace abundante, exigiendo el uso del babero. Despus de transcurridos varios das de esos sntomas locales, que suelen acompaarse de algunos desrdenes digestivos y seales de malestar tanto menos marcados cuanto mejor alimentado est el nio hace irrupcin uno de los incisivos, generalmente el de la mandbula inferior, al cual le sigue el vecino de la misma.... Sigue luego una exhaustiva descripcin del orden en que erupcionan los dems dientes de leche y los definitivos, pero luego sigue:... Dijimos, hace un momento, que la irrupcin de los dientes suele ser acompaada de una serie de sntomas generales, que las preocupaciones populares han dado mayor extensin que la que en realidad les corresponde. En los nios bien alimentados, los dientes aparecen sin desorden concomitante, a veces sin que aun los padres lo noten; pero si bien es cierto que esta es la regla, hay algunos casos en que la influencia de aquellos se hace sentir de una manera sensible, sin que, para explicarla satisfactoriamente, se pueda referir a la falta de una buena alimentacin. Hemos tenido ocasin de observar nios de pecho, alimentados cuidadosamente por la madre, en quienes la salida de los dientes ha sido acompaada de desrdenes gstricos manifiestos; en uno se observaron convulsiones. Esto, que representa una excepcin, el pblico lo considera como regla ordinaria, culpando a la irrupcin de los dientes, lo que en realidad no es debido sino

a una mala higiene alimenticia, como fcilmente se comprueba por medio de un severo examen. El uso de argollitas de marfil, collares elctricos, jarabes especiales para la enca y otros preparados por el estilo que se anuncian a cada instante como favorecedores de la salida de los dientes, deben ser proscriptos, pues ofrecen, por el contrario, grandes inconvenientes; contribuyen los unos a la irriFIGURA 1. Defunciones por denticin 1859-1861

FIGURA 2: Orden de la irrupcin de los dientes en las distintas edades. En: La Salud de mi Hijo, Luis Agote, ibid., pg. 101.

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tacin de la enca, ya bastante inflamada, y los otros estn compuestos de substancias medicamentosas que no deben ser manejadas por manos inexpertas. Otra gran parte son completamente intiles. Igual modo de pensar tenemos respecto a la costumbre de cortar la enca, prctica muy en uso en otras pocas, pero que observaciones bien llevadas han hecho que caiga en desuso. La mejor lnea de conducta, es esperar, o en todo caso, llamar al mdico que indique un paliativo.5 La misma opinin se cristalizaba en el libro de texto Medicina Infantil del Dr. Juan P. Garrahan, que en su tercera edicin de 1930 afirmaba al respecto: La erupcin dentaria no provoca ningn trastorno en la mayora de los nios. En otros parece evidente que produce nerviosidad, insomnio: y se han comprobado algunos casos de infeccin de la cavidad pericoronaria con fiebre y tumefaccin inflamatoria. Pero no es posible aceptar que la denticin sea causa
FIGURA 3: Mecanismo de los accidentes reflejos de la primera denticin. En: Anales de la Sociedad de Puericultura de Buenos Aires, 1935; I (2): 186

de procesos febriles, convulsiones, etc., con la ligereza con que suele decirse.6 Parece ser entonces que algunos mdicos abordaban el tema de la denticin como algo natural y benigno, que en la mayora de los casos no ocasionaba trastornos. Sin embargo, no todos estaban de acuerdo con este punto de vista, como podemos apreciar en un trabajo publicado por el Dr. Buzzo y colaboradores en los Anales de la Sociedad de Puericultura de Buenos Aires, en el ao 1935. En esa investigacin, se intentaban explicar los trastornos observados con nuevas teoras fisiopatolgicas. Ya en el segundo prrafo podemos ver la tnica con la que abordaban este problema, y que parece contestar en forma directa el punto de vista que citara previamente el doctor Agote. Leemos: Las mltiples observaciones recogidas en muchos aos nos permiten opinar que en esta edad debe tenerse en cuenta el proceso eruptivo de los dientes, ya que puede ir acompaado de manifestaciones, sean locales o generales. Precisamente, una de las finalidades de este trabajo es destruir el concepto absoluto de la inocuidad de la denticin temporaria, admitida sistemticamente por muchos maestros y por la mayora de los colegas, quienes rechazan las apreciaciones de las madres que atribuyen a aquella determinadas alteraciones, objetando que los dientes no producen ningn trastorno.7 Segn los autores, los accidentes de la denticin que se pueden producir son: 1) Accidentes locales: lesiones de naturaleza inflamatoria que se producen en ciertas erupciones. Tienen su punto de partida en la cavidad pericoronaria, en el saco folicular o en la mucosa gingival. Comprenden a los siguientes (de menor a mayor gravedad): Prurito gingival y denticin difcil, pericoronaritis exudativa o supurada, foliculitis expulsiva, gingivitis eritematopultcea, estomatitis ulceromembranosa. 2) Accidentes generales: son trastornos de naturaleza refleja que se producen en determinados nios. Puede admitirse que cuando un proceso fisiolgico como es el trabajo eruptivo da lugar a reacciones anormales, es porque en el individuo median ciertas condiciones especiales de terreno; se tiende a considerar los trastornos provocados por la

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erupcin dentaria como reflejos de origen neurovegetativo supeditados en sus caracteres a la constitucin biotipolgica del individuo.7 Aqu los autores citan a Marfan cuando ste dice: los nios en los cuales estos trastornos se producen no son sujetos enteramente normales.8 Siguen explicando la patogenia de las reacciones generales de la siguiente forma: Debido a su estado constitucional, muchas veces producido por taras hereditarias, estos lactantes estn propensos a reacciones reflejas exageradas, desde que en ellos los estmulos fisiolgicos obran como patolgicos. Estas reacciones anormales pueden ser fcilmente provocadas por la erupcin dentaria, porque ella se produce en el territorio del trigmino, que es el nervio ms reflexgeno de la economa.7 Los accidentes generales, producidos por reflejos neurovegetativos exagerados son, segn los autores, los siguientes (con su frecuencia sobre un total de 750 nios con denticin difcil estudiados): Detencin del crecimiento ponderal y estatural (60%). Fiebre (50%). Trastornos digestivos: anorexia (50%), vmitos (5%), diarrea (60%). Convulsiones (0,5%). Accidentes respiratorios: coriza, bronquitis, asma, rinofaringitis (40%). Accidentes cutneos: eritema unilateral de la cara, eczema (5%). No todos los mdicos y odontlogos estaban de acuerdo con esta postura. Dos aos despus de la publicacin del artculo arriba mencionado, apareci un trabajo titulado Accidentes de la primera denticin, realizado por el Doctor Jos Dueas, profesor adjunto de la Facultad de Ciencias Mdicas y director del Instituto de Ortodoncia y Odontologa Infantil. El autor se ocupa principalmente de las alteraciones dentarias que producen el raquitismo y las enfermedades endocrinas; pero cerca del final se puede leer: Cabe recordar al respecto que, en lo que se refiere a los trastornos que pueden repercutir en el nio con motivo del proceso de la erupcin dentaria, las opiniones estn divididas, pues mientras algunos autores sostienen que por ser completamente fisiolgico, no debe oca-

sionar trastornos, tratndose de un nio sano, otros creen que este proceso es causa de alteraciones generales que repercuten en el organismo del nio. Por nuestra parte, somos de opinin que, el proceso de la erupcin dentaria, en un nio sano y bien constituido, salvo el prurito gingival, salivacin y algn pequeo dolor, no debe ocasionar otros trastornos y que, si ellos se producen, son debidos a falta de higiene bucal por negligencia materna o a un estado de debilidad general.9 En una revista de puericultura para madres, en el ao 1938, apareci un artculo bastante extenso y en lenguaje claro y coloquial, acerca del fenmeno de la erupcin dentaria. Contiene algunos prrafos que conviene destacar porque ataen a la polmica que estamos tratando: ... Pero estos dichosos dientes tienen la culpa de todo!...Es posible achacarle a la salida del primer diente toda clase de trastornos, sobre todo los que son ms comunes en los nios durante su primera edad? Evidentemente no, no es posible. Lo que pasa es que resulta muy cmodo echarle la culpa, y despreocuparse por todo lo dems. En condiciones normales, la salida del primer diente no tiene por qu producir trastorno alguno.10 Adems, el artculo previene acerca de los peligros de ciertas prcticas que eran habituales en ciertos casos de denticin difcil, como el lanceteado o incisin de las encas para favorecer y acelerar la erupcin dentaria. Seguimos leyendo en el artculo: En un lgico afn por apresurar la salida de los dientes, los padres acuden a los medios ms diversos y a veces ms equivocados. Suelen pedir al mdico, por ejemplo que le corte las encas al beb Y eso cuando no las cortan ellos mismos! He aqu un error garrafal. En primer lugar, cortando la enca no se logra nada, porque con ello no ha de lograrse acelerar el crecimiento del diente. Y en segundo lugar, se lo expone a infecciones que pueden sobrevenir a raz de esa verdadera puerta de entrada para los microbios, abierta por la herida.10 Resulta evidente que si una publicacin de distribucin para el pblico en general se ocup de esta polmica, es porque se trataba de un tema que parece concitar gran ansiedad en las familias, para llegar al extremo de cortar las encas de los nios como denuncia la revista.

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En un libro de puericultura para familias, escrito por el Dr. Anbal Olarans Chans y prologado por el Dr. Araoz Alfaro, al respecto de la denticin se nos dice: ...Todava existen muchas madres y, sobre todo abuelas, que siguen inculpando a la denticin todos los males del nio: diarreas, vmitos, convulsiones, fiebre, enflaquecimiento, etc. Es preciso que las madres sepan que la denticin es un proceso fisiolgico normal, no debiendo perder tiempo en atribuirle, equivocadamente, los trastornos que acusan los nios.11 Luego de leer estos prrafos, se puede comprender que durante la historia las aproximaciones a los trastornos de la denticin han sido variadas y en muchas ocasiones, enfrentadas. Apenas transcurridos 33 aos de publicado el artculo arriba citado, el doctor Florencio Escard, con una ptica ms cercana a la actual, (y que en ciertos momentos nos recuerda lo escrito por el doctor Agote a principios de siglo), y con su habitual agudeza e irona refera lo siguiente: Hacia el cuarto o quinto mes muchos bebs comienzan a babear muy abundantemente, algunos en forma tal que empapan varios baberos por da; una antigua tradicin pretende que ese es el anuncio de la denticin, pero no hay tal, el babeo corresponde a determinada etapa de la maduracin neurovegetativa, y no tiene nada que ver con la dentadura. Otra tradicin, no menos antigua pero mucho ms peligrosa, pretende que la salida de los dientes produce por s misma diarrea, vmitos, catarros y otros procesos. Se comprende lo riesgoso de esa suposicin, pues si se la atiende, todo lo que le suceda a un nio en el lapso del ao y medio que sigue al sexto mes de la vida es producido por la salida de los dientes.12 CONCLUSIN Tanto en la primera como en la segunda parte de este trabajo, tuvimos la ocasin de observar cmo a lo largo de la historia se ha considerado a la erupcin dentaria como eje de una polmica entre diversas corrientes mdicas. Desde los tiempos de Hipcrates existi la opinin de que ella era la causa de

diversos sntomas, algunos leves y otros ms graves, y tuvimos la ocasin de ver cmo se lleg a considerarla como causa de muerte. A su vez, a lo largo del tiempo, existieron mdicos que consideraron a la denticin como un fenmeno fisiolgico y carente en absoluto de significacin patolgica. Llegamos pues, a nuestra poca, en la que cada vez ms se le resta importancia a la denticin como causa de patologa febril en el nio, aunque an no haya estudios definitivos que puedan esclarecer la cuestin. Finalmente, podramos citar un texto de odontopediatra contemporneo, que al respecto de los sntomas generales que podra ocasionar la denticin dice: ...la conclusin debe ser que no existe asociacin absoluta entre erupcin dentaria y alteracin del estado general del nio. Sin embargo, la inflamacin local en el sitio de erupcin puede tornar irritable al nio y, en ocasiones, hasta elevarle la temperatura corporal o causar leves cambios en el peristaltismo.13 REFERENCIAS
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