ASOCIERI TRAUMATICE CRITERII SPECIFICE DE ADMITERE N TERAPIA INTENSIV

Ioana Grinescu, Irina Grecu, Liliana Mirea

DEFINIII I DATE DE EPIDEMIOLOGIE

Pacientul politraumatizat reprezint o preocupare constant i de actualitate n sistemul medical de urgen, incidena acestor cazuri crescnd exponenial n ultima decad. Sunt sugestive datele statistice care subliniaz c, n fiecare zi, 70-80 persoane/un milion de locuitori sufer o leziune traumatic; 50% se adreseaz unui serviciu medical, dintre acetia 20% au leziuni cu potenial letal, 5% fiind pacieni critici. Interesul pentru traum deriv i din faptul c este un eveniment ce influeneaz semnificativ i constant viaa unei comuniti prin variabile statistice, cum sunt mortalitatea, morbiditatea i gradul de invaliditate (deficiene funcionale i tulburri asociate irecuperabile). Impactul este i mai mare dac se ia n considerare c, aceast circumstan este principala cauz de deces la populaia sub 40 ani, survenind ca un eveniment acut, neateptat, n plin activitate. La copii, decesele prin traum au frecven comparabil cu suma tuturor celorlalte cauze de deces. Chiar dac accidentul este o realitate cotidian, la noi n ar nu exist o evaluare a fenomenului, n lipsa unui sistem naional de monitorizare, de exemplu un registru naional de traum, aa cum s-a iniiat n boli oncologice, sfera ORL etc. De aceea, trebuie s apelm la date furnizate de National Trauma Data Bank, care subliniaz c 10% din decesele anuale sunt de cauz traumatic, acestea fiind a treia cauz de deces dup accidentul vascular cerebral i bolile 20
Timioara, 2006

cardiovasculare (1). Aceeai surs subliniaz c situaia este dramatic dac analizm decesele la vrsta sub 45 ani, categorie la care accidentele rutiere sunt pe primul loc, brbaii tineri totaliznd un procent de 40%. Chiar dac n Europa numrul de decese este mai mic (12/ 100000 locuitori) fa de alte regiuni ale globului (India 30, Africa 26, America de Sud 18, America de Nord 15/100000 locuitori), trebuie menionat c aceste cifre nu cuprind date din Europa de Est i n nici un caz, din Romnia. Trebuie semnalat o situaie poate mai puin cunoscut, care se refer la discrepana ce exist ntre costurile presupuse de traum i fondurile investite n cercetare n acest domeniu. Costurile totale n traum sunt reprezentate pe de o parte, de cheltuielile directe n perioada acut - ngrijiri medicale, ct i de cele investite n reabilitarea pacientului i reinserarea lui n societate. Pe de alt parte, exist cheltuielile indirecte legate de faptul c decesele prin accidente apar de cele mai multe ori la vrste tinere, cnd productivitatea individului este maxim, pierderile fiind att pe plan familial ct i pe plan comunitar (calculul se face pe ani de via pierdui, fiind n medie 36 la fiecare accident). n cellalt taler al balanei, sunt fondurile alocate pentru cercetare n traum, acestea fiind infime fa de fondurile alocate n boli oncologice sau cardiovasculare, n care pierderile pe ani de via nu sunt att de mari (1/40 raport pentru traum fa de 1/2 pentru cancer i 1/3 pentru boli cardiovasculare) (2). De-a lungul timpului, au existat o serie de ncercri de a defini i a codifica ct mai corect

pacientul politraumatizat. n acest sens, este de remarcat lucrarea colectivului de la Spitalul de Urgen din Bucureti ndreptar de urgene traumatologice, Ed. Medical 1975 - Prof. Dr. I. uteu, Prof. Dr. O. Troianescu, Dr. R. Briciu, Dr. A. Bucur, Dr. Gh. Chinta, Dr. M. Ciurel, Dr. Z. Filipescu, Dr. A. Firic, Dr. I. Tiron, Dr. I. Oprescu, Dr. C. Petrescu, Dr. M. Soare, (3) un prim tratat de traumatologie, care reprezint un moment memorabil pentru literatura romneasc de specialitate. Aici, politraumatismul este definit ca fiind rezultatul unor agresiuni traumatice exercitate ntr-un timp foarte scurt asupra mai multor zone anatomice funcional diferite. Este remarcabil sublinierea interrelaiei: pe lng gravitatea pe care o prezint fiecare leziune n parte, n cazul politraumatismelor trebuie avut n vedere agravarea ce rezult prin sumarea leziunilor existente n regiuni diferite. Sistemul de codificare propus era: Ctraum la nivelul extremitii cefalice, T- torace, A- abdomen, L- aparat locomotor (membre, coloan, bazin). Astfel, politraumatismele erau bi-, tri- sau cvadriregionale (CT, CTA, TA, TAL, CTAL etc.). Cu majuscul erau notate leziunile severe, cu liter mic leziunile fr gravitate deosebit; astfel, la internare, o traum multipl avea urmtorul cod: ctAl, CtA, ctA etc. De asemenea, erau marcate i leziunile singulare i duble, de ex. A leziune abdominal unic, AA leziune abdominal dubl. Autorii explicau nc din acea perioad interrelaia direct autoagravant ntre diferitele asocieri traumatice, din care rezultau prioritile terapeutice imediate. Astfel: asocierea CT - hipoxia agraveaz trauma cranian, crete riscul de leziuni secundare (edem cerebral, ischemie)- se acord prioritate rezolvrii leziunii toracice; asocierea TA - se rezolv iniial voletul costal, revrsatele pleurale (sub anestezie local), apoi laparotomie sub anestezie general; asocierea AL - se rezolv iniial hemoragia intraperitoneal, apoi fracturile, n acelai timp anestezic. Ulterior, una dintre definiiile acceptate, pentru o perioad lung de timp a fost cea dat de Faist, conform creia politrauma este o stare

acut sever, rezultat n urma unui impact voluntar sau involuntar, mecanic, termic sau chimic din care rezult leziuni ale mai multor regiuni ale corpului, dintre care cel puin una, sau o combinaie a acestora are impact vital. Definiiile pun accent ns mai mult pe bilanul lezional i nu subliniaz impactul sistemic pe care l are trauma, impact ce influeneaz direct mortalitatea. Pare mult mai corect definirea traumei majore n termenii scorului de severitate a injuriei (ISS = Injury Severity Score), politrauma fiind considerat la un scor ISS peste 17. Acest lucru se datoreaz faptului c scorul de severitate, pe lng elementele anatomice pe care le ia n calcul, apreciaz gravitatea leziunilor, organizndu-le n 6 nivele de severitate pentru 6 regiuni diferite ale corpului, folosind pentru fiecare regiune i elemente funcionale. Suma ptratelor celor mai grave 3 leziuni constituie de fapt ISS. Importana acestui scor deriv i din faptul c faciliteaz comunicarea ntre diferitele etape i echipe de abordare a politraumatizatului, impunnd un limbaj comun ntre teren, salvare, triaj UPU, sal de operaie, terapie intensiv etc. n acelai timp, pe baza scorurilor, se fac aprecieri prognostice, se poate calcula mortalitatea la un ISS dat i se pot compara i evalua de la an la an eficiena protocoalelor terapeutice utilizate la un moment dat. Orice modificare a acestora va putea fi analizat n termenii impactului asupra mortalitii, morbiditii, timpului de spitalizare n STI i n spital sau ore de ventilaie mecanic, la un ISS dat, pentru dou intervale de timp diferite. Complexitatea i valoarea absolut a ISS nu sunt legate numai de numrul regiunilor i organelor implicate n traum (elementul anatomic al scorului), ci i de elementele funcionale i modificrile patologice induse, exprimate n scor prin simptome i semne clinice (4, 5). Analiznd decesele civile prin traum, Trunkey semnalizeaz distribuia trimodal a acestora (6). ntr-un prim vrf de mortalitate, survenit n primele 30 minute dup impactul traumatic, sunt cuprinse 50% dintre decese (asocieri traumatice complexe letale), la care supravieuirea este imposibil n condiiile tehnologice i cu posibilitile terapeutice actuale. 21

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

Un al doilea vrf totalizeaz 30% din decesele prin traum, care survin n primele 4 ore de la injurie (perioada precoce posttraumatic), fiind vorba aici de pacieni cu instabilitate hemodinamic sau insuficien ventilatorie major, care nu pot fi stabilizate. Cel de-al treilea vrf de mortalitate cuprinde 20% dintre decese, care survin peste zile-sptmni dup traum, cauzele acestor decese fiind complicaii aprute n perioada de evoluie tardiv prin MSOF, sepsis, tromboembolism pulmonar fatal. Dac n primul vrf de mortalitate, intervenia terapeutic nu modific procentul de mortalitate, al doilea vrf poate fi sczut prin mbuntirea metodelor de evaluare i stabilizare, iar n al treilea vrf, mortalitatea poate fi sczut prin mbuntirea managementului definitiv, a actului anestezico-chirurgical i a msurilor de terapie intensiv (7, 8).

1. Echipa medical antrenat, cu cel puin 3 membri, fiecare cunoscndu-i clar rolul i tipul de intervenie pe care trebuie s-l efectueze; 2. Ierarhizarea n management i resuscitare; 3. Abordarea se face pe baza prezumiei celei mai grave leziuni, cu respectarea ariilor vitale. Acestea trebuie rapid tratate, fr confirmarea paraclinic a diagnosticului (ventilaie, hemodinamic, coloana cervical); 4. Leziunile trebuie tratate concomitent cu stabilirea diagnosticului i monitorizare. Monitorizarea este continu, crescnd rapid n invazivitate; 5. Reevaluare continu, tinnd cont c aceste leziuni se pot modifica n dinamic. Cuvintele cheie sunt: rapid, atent, ordonat. Momentele-cheie de abord al pacientului se deruleaz n teren (locul accidentului), triajUPU, sala de operaie, STI, secia care este implicat n ngrijirea leziunilor cu evoluia cea mai lent, reabilitare pn la reintegrarea n activitate. Protocoalele de evaluare primar abordate n teren se continu n spital pn la stabilizarea funciilor vitale, moment n care se ncepe evaluarea secundar. Managementul definitiv (teriar actul anestezico-chirurgical) ncepe n sala de operaie i este continuat apoi n terapie intensiv. Un bilan lezional complex, cu leziuni care au impact vital ce nu pot fi stabilizate, poate ntrerupe evaluarea la nivel primar i poate orienta pacientul direct spre sala de operaie, unde se continu tratamentul iniiat pentru stabilizarea pacientului i meninerea funciilor vitale. Concomitent, se ncepe intervenia chirurgical, care la acest tip de pacient (urgen de gradul I), se rezum la msuri menite s contribuie la stabilizare (de ex. oprirea sngerrilor). Dac pacientul este stabilizat n etapa primar, el va continua a doua treapt a protocolului, evaluarea secundar, care prelungete etapa preoperatorie cu un timp suficient pentru investigaii suplimentare, pe aparate i sisteme, necesare pentru definirea circumstanei acute traumatice i a patologiei asociate. Acestea sunt urgene de gradul II. Momentul anestezico-chirurgical nu este izolat, el trebuie judecat i neles n contextul

PRINCIPII DE ABORDARE A PACIENTULUI POLITRAUMATIZAT

Politraumatismul este entitatea clinic a crei abordare necesit un concept coerent i mai ales unitar, care trebuie s fie urmat de la locul accidentului, apoi pe parcursul transportului medicalizat, triaj- UPU, sal de operaie, terapie intensiv, recuperare. Abordarea este fcut ntotdeauna n echip, cu meniunea c membrii echipei se schimb n funcie de momentul de abordare i evoluie a pacientului politraumatizat (9). Msurile de investigare, monitorizare i tratament sunt cu att mai ample i cresc n invazivitate, cu ct ne apropiem de abordul specializat n sala de operaie i reanimare. Intervenia echipei medicale impus de bilanul lezional complex i de situaia de urgen se face de cele mai multe ori contracronometru, aici dovedindu-se utilitatea aplicrii cu strictee a protocoalelor de evaluare, diagnostice i de tratament. S-a dovedit c omiterea oricrei trepte din protocol poate compromite evoluia ulterioar a pacientului. Principiile de abordare specifice politraumatismelor sunt: 22
Timioara, 2006

pacientului politraumatizat, trebuie adaptat momentului de resuscitare, care ncepe la locul traumei, dar frecvent se continu intraoperator i n terapie intensiv.

DO2, VO2, O2ER), ct mai ales pentru microcirculaie (deficit de baze, gaura anionic, lactacidemie, gradient CO2 venos / arterial, CO2 / pH gastric intramucos), important pentru evoluia temporal i pentru prognostic.

ASOCIERI TRAUMATICE, CRITERII SPECIFICE PENTRU NGRIJIREA N STI

Pacientul politraumatizat, prin complexitatea bilanului lezional (ISS>17) ct i a rspunsului multisistemic consecutiv, necesit ngrijiri specifice pacientului critic, ntrunind i din acest punct de vedere, criteriile valide internrii n secia de terapie intensiv. Analiznd mai n detaliu motivele pentru care trauma multipl are aceast adresabilitate, pornim de la faptul c aceti pacieni au nevoie de o monitorizare complex.

OBIECTIVE TERAPEUTICE
Importana acestei monitorizri complexe deriv din faptul c la orice pacient critic i n cazul traumei multiple conducerea terapiei nespecifice suportive necesit elemente de fiziopatologie care sunt reflectate de parametrii mai sus menionai. Cu alte cuvinte, nu numai meninerea funciilor vitale este esenial pentru prognosticul acestor pacieni, dar mai ales meninerea homeostaziei la nivel periferic, tisular. Astfel, meninerea la parametrii optimi ai perfuziei i oxigenrii tisulare, ct i modularea rspunsului imun sistemic nu pot fi realizate dect sub aceast monitorizare complex. Controlul strict al modificrilor tisulare va putea preveni instalarea disfunciilor sau insuficienelor de organ. Pentru pacientul politraumatizat, un alt obiectiv terapeutic esenial l constituie stabilizarea i meninerea funciilor organelor implicate n traum. Realizarea acestor obiective terapeutice presupune ca secia n care se ngrijesc astfel de pacieni s poat aplica ntregul arsenal de msuri nespecifice suportive (suport ventilator, vasopresor, inotrop, renal, metode alternative de nutriie, analgezie i sedare multimodal). Exist cteva situaii particulare n circumstana traumatic, care necesit nc de la sosirea n spital ngrijiri n terapia intensiv:

MONITORIZARE
Desigur, ei beneficiaz de monitorizare neinvaziv clasic nc din teren (TA, AV, EKG, T, SpO2, D, NR), dar pe msura evoluiei cazului, monitorizarea crete n agresivitate, individualizat pentru fiecare caz n parte. De multe ori, PVC i TA care se instituie ca manevre invazive iniiale, nu furnizeaz date suficiente pentru conducerea tratamentului. Astfel, devin necesare: msurarea PIC (presiunii intracraniene), ca marker de evoluie a edemului cerebral n trauma cerebral sever ; montarea individualizat a cateterului Swan-Ganz pentru: 1. evaluarea profilelor hemodinamice n definirea formelor de oc; 2. evaluarea funcionalitii cordului stng - inotropism alterat n contuzia miocardic sau insuficiena cardiac hipodiastolic cu umplere deficitar a ventriculului stng n tamponada cardiac, pneumomediastin sau pneumotorax compresiv; 3. evaluarea rezistenelor pulmonare i periferice ca rspuns la terapie. n final, vom avea variabile de control att pentru macrocirculaie (debit cardiac, SVO2,

STOPUL CARDIORESPIRATOR RESUSCITAT

Pacientul cu traum multipl, care n etapele primare a fost resuscitat, beneficiaz de ntregul arsenal suportiv menionat anterior. Ca o parantez, trebuie ns subliniat, c din pcate,
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

23

resuscitarea n condiii de teren a pacienilor politraumatizai are o rat mic de succes (< 6%), iar dintre aceti pacieni peste 80% rmn cu sechele neurologice grave. Dac stopul cardiac este surprins n condiii de spital, succesul este >50% i sechelele sunt mult mai mici. Sigur c aceasta presupune ca pacientul politraumatizat s fie monitorizat de la admisie, acest lucru facilitnd recunoaterea rapid a ritmului de oprire al inimii: fibrilaie ventricular, asistolie, disociaie electromecanic. Acesta din urm este ritmul cel mai frecvent de oprire cardiac la pacientul cu traum, la care se regsesc aproape toate cauzele care induc disociaie electromecanic: hipotermie, diselectrolitemie, hipoxie, acidoz, hipovolemie, tamponada cardiac, pneumotorax sufocant, embolie pulmonar. Evaluarea primar i secundar n condiii de spital presupune monitorizarea hemodinamic, biochimic, hematologic, ceea ce va determina recunoaterea i tratarea precoce a tuturor cauzelor de stop cardiac, menionate mai sus, care poate fi eventual prevenit.

1. Leziunea primar Leziunea primar este o urmare direct a impactului cranian traumatic; de obicei exist o leziune focal (contuzie, dilacerare cerebral, hematom extra-/subdural, intracerebral, subarahnoidian); n imediata apropiere exist o zon de penumbr perilezional, care dezvolt iniial un edem cerebral local, cu efect de mas ce ntr-un final produce deplasarea liniei mediane, compresie i hemoragie n trunchiul cerebral, cu posibila herniere cerebral. Expresia clinic va fi coma secundar. Leziunea primar poate avea un caracter difuz (leziune axonal difuz, leziune vascular difuz). Consecina direct va fi: producerea unui defect de membran axonal, cu alterarea schimburilor ionice (Ca2+), cu depolarizare axonal consecutiv i anomalii ale transmiterii impulsului n reeaua neuronal, producnduse n final disfuncie neuronal global. Expresia clinic n acest tip de leziune va fi coma primar; distrucie nodal i leziune intern axonal, cu producerea unei degenerri axonale (acumulare intracelular de Ca2+), ulterior cu sau fr regenerare axonal. 2. Leziunea secundar Cascada fiziopatologic se declaneaz n minute, ore, zile de la injuria primar. Leziunea secundar complic i agraveaz leziunea primar prin diverse mecanisme cum ar fi: sindromul de ischemie-reperfuzie, hemoragia intracranian, hipertensiunea intracranian. Edemul cerebral secundar va determina extinderea leziunii neuronale, avnd rol esenial n creterea morbiditii i mortalitii. Leziunea secundar este influenat de: condiia general indus de traum; factori sistemici, ce pot avea rol de agravare dintre care cei mai importani sunt hipotensiunea i hipoxia. Aici pot fi inclui hipo- i hipercapnia, hipertermia, tulburrile hidroelectrolitice; factori locali intracranieni de agravare a leziunii secundare: creterea PIC, scde-

TRAUMA CRANIAN SEVER

ntr-un studiu observaional, derulat n anul 2004 n spitalul nostru, pe o perioad de 6 luni, pe un grup de 382 de pacieni politraumatizai (ISS>17), incidena bilanului lezional a fost: traumatism cranian 65% traumatisme ale extremitilor 61% traumatism toracic 48% traumatism abdominal 31% traumatism de coloan vertebral 18% Trauma cranian sever reprezint prin ea nsi o situaie critic, deloc de neglijat atunci cnd analizm i procentul de implicare a acesteia n bilanul lezional. Aceast circumstan va reprezenta o alt situaie n care pacientul este internat n terapie intensiv. Definit la un GCS<8, ea este responsabil de decesul a 30-50% dintre pacienii cu traum multipl. Atunci cnd se asociaz cu ocul hemoragic, mortalitatea ajunge pn la 68%. n trauma cranian, se descriu dou tipuri de leziuni cerebrale, care schematic pot fi descrise astfel: 24
Timioara, 2006

rea PPC (presiunea de perfuzie cerebral), condiii de cretere a consumului de oxigen (de ex. convulsiile) (10). Pentru a putea trata i evalua dezvoltarea leziunii secundare, care este responsabil n mare parte de sechelele posttraumatice cerebrale, i care agraveaz prognosticul i crete mortalitatea n perioada de spitalizare, este absolut necesar monitorizarea PIC, procedeu care trebuie introdus de rutin. Exist o varietate mare de metode de determinare a PIC, n Spitalul de Urgen utilizndu-se montarea cateterului intraparenchimatos. n funcie de PIC, se adapteaz n general toate msurile terapeutice suportive, obiectivul fiind meninerea acesteia sub 15 mmHg. Schematic, trauma multipl care are n bilanul lezional TCC sever, are urmtoarele principii terapeutice: intubaie precoce cu ventilaie mecanic, pentru meninerea normoxiei, normocapniei; repleie volemic i suport vasoconstrictor i inotrop pentru meninerea: TAM > 90 mmHg, presiunea de perfuzie cerebral (PPC) > 70 mmHg, normovolemie, Ht > 30%; analgosedare, relaxante neuromusculare; meninerea normotermiei; meninerea normal a osmolaritii plasmatice, cu controlul valorilor Na+, glicemiei; poziionarea capului ntre 030; intervenie neurochirurgical, cnd aceasta este indicat; monitorizare PIC. Specific pentru trauma cranian este tratamentul edemului cerebral, care cuprinde cteva msuri-cheie: aprofundarea analgo-sedrii; creterea TAM pentru a menine PPC > 70 mmHg (PPC=TAM-PIC); terapie osmotic n primele 48 de ore, sub controlul osmolaritii care trebuie meninut la valori normale, manitolul administrndu-se i.v. lent 25 50ml (1g/ kgc), doze la care exist un efect preponderent antioxidant; drenajul LCR dac este posibil;

alte msuri care se aplic individualizat sub o monitorizare strict, pentru perioade scurte de timp, i care sunt nc controversate n literatur: hipotermie moderat (34-35C), coma barbituric, hiperventilaie.

TRAUMATISMUL SPINAL
n ceea ce privete traumatismul spinal, dup evaluarea primar i secundar, orice fractur de coloan vertebral, cu sau fr interesare medular (chiar dac seciunea este complet), are indicaie de stabilizare chirurgical, ct mai precoce posibil. n lipsa acestei atitudini terapeutice, msurile de ngrijire i nursing sunt extrem de dificile. Nivelele nalte de traum toracic (peste T3T4) necesit ngrijiri complexe, pornind chiar de la necesitatea instituirii suportului ventilator. Trebuie ns menionat c, dei exist multe controverse, se discut i n contextul traumei medulare posibilitatea limitrii evoluiei leziunilor secundare (edemul i hemoragia centromedular) prin instituirea msurilor terapeutice precoce, adaptate fiecrui caz n parte. n lipsa unei terapii adecvate, acestea se extind cteva nivele medulare (deasupra i dedesubtul nivelului de impact traumatic). Se readuce n discuie conform controversatului studiu NASCIS, corticoterapia iniiat n primele 24 h: metilprednisolon n bolus: 30 mg/kgcorp ; 5,4 mg/kgcorp/h n primele 24 de ore (11).

TRAUMA TORACIC
Referindu-ne la componenta toracic a unui bilan lezional complex, exist leziuni specifice care fac din pacientul politraumatizat un pacient care se va ngriji n terapie intensiv. Astfel: 1. Leziunile imediat letale Leziunile imediat letale (ruptura de cord, ruptura de aort / vena cav) ajung foarte rar la spital, decesul survenind de cele mai multe ori n teren. Atunci cnd ruptura de cord sau de vase
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

25

mari nu produce imediat decesul, pacientul fiind n oc hemoragic, ajunge direct n sala de operaie, unde concomitent cu evaluarea primar se instituie manevre complexe de stabilizare a funciilor vitale. Ulterior, aceti pacieni se vor ngriji n terapie intensiv. 2. Leziunile rapid letale Leziunile rapid letale (obstrucia de ci aeriene, pneumotorax compresiv, hemotorax masiv, volet costal/torace moale, tamponada cardiac, dilacerare de aort/vase mari, ruptura traheobronic) sunt de cele mai multe ori abordate n teren, n timpul evalurii primare i secundare, pentru insuficien respiratorie acut. Dac aceste leziuni nu sunt stabilizate dup manevrele chirurgicale adaptate fiecrei leziuni n parte i insuficiena respiratorie persist, ngrijirea se va face n terapie intensiv. Acest lucru se datoreaz n principal necesitii suportului ventilator, iniiat pe criterii largi, clasice (semne de insuficien respiratorie: apnee mai mult de 2-3 minute, frecvena respiratorie sub 10/minut i peste35/minut, PaO2<55 mmHg i PaCO2>55 mmHg, pH<7,2). Exist ns o serie de indicaii de ventilaie mecanic specifice traumei: a)GCS<10 (incluznd ingestia concomitent de alcool i droguri); b)obstrucie de ci aeriene; c)volet costal (anterior, peste 8 coaste), trei coaste cu TCC sau fractur de stern; d)contuzie pulmonar sever; e)oboseala muchilor respiratori; f)necesitatea sedrii sau analgeziei, g)traumatism toracic asociat cu boal pulmonar cronic / vrsta naintat; h)asocierea a trei sau mai multor leziuni traumatice; i)oc (12). Trebuie s insistm asupra voletului costal, mai ales cel anterior (fractura a cel puin 3 coaste adiacente n dou sau mai multe locuri, ce creeaz un fragment toracic cu mobilitate paradoxal, segmentele implicate pierznd continuitatea cu restul cutiei toracice, compromind mecanica ventilatorie). De cele mai multe ori, voletul costal este nsoit de: contuzie pulmonar (care este frecvent cauz de ARDS 26

primar), hemotorax, pneumotorax. Pacientul are dureri mari n inspir, ceea ce limiteaz suplimentar micrile respiratorii. Astfel, insuficiena respiratorie ce apare n contextul voletului costal are mai multe cauze: dinamica toraco-pulmonar compromis; alterri ale difuziunii alveolo capilare; restricie pulmonar; shunt intrapulmonar crescut. Tratamentul const n fixarea voletului prin mijloace externe sau prin fixare intern, metode chirurgicale sau ventilaie mecanic, cea din urm dovedindu-i superioritatea. Indicaiile pentru fixare sunt cazurile critice: mai mult de 3 coaste rupte concomitent cu TCC sau fractur de stern, mai mult de 8 coaste adiacente rupte, volet anterior, torace moale. n acest context traumatic i al ventilaiei mecanice, montarea pleurostomei este obligatorie, chiar dac pacientul nu prezint pneumotorax sau hemotorax. O alt situaie critic ce orienteaz pacientul cu trauma multipl din momentul evalurii primare spre terapie intensiv o constituie tamponada cardiac (de cele mai multe ori sunt suficieni 200 ml snge pentru a crea tabloul clinic, fr ca examenul radiologic s aib mare valoare diagnostic n aceast situaie) (13, 14). Elementele clinice trebuie rapid recunoscute i interpretate n contextul traumei. Astfel, triada lui Beck const n recunoaterea zgomotelor cardiace asurzite, hipotensiune, jugulare turgescente, acest din urm semn putnd lipsi dac pacientul este n oc hipovolemic. Pot fi prezente semnele Kssmaul (accentuarea distensiei venelor gtului n inspir, puls paradoxal), matitate cardiac i traseul EKG microvoltat. Pacientul este n oc cu rspuns hipodinamic, determinat de scderea funciei de pomp cardiac, prin scderea umplerii diastolice, limitat de lichidul pericardic. Pattern-ul hemodinamic al sindromului de debit cardiac mic este, n acest context, debitul cardiac sczut i PWCP crescut (15). Tratamentul este complex, concomitent cu diagnosticul i tratamentul tuturor leziunilor traumatice toracice i extratoracice. Presupune efectuarea rapid a pericardiocentezei (ulterior n sala de operaie pericardiotomie, fereastr pericardic), concomitent cu umplere volemic i stabilizare hemodinamic (16).

Timioara, 2006

3. Leziuni cu potenial letal Leziuni cu potenial letal (contuzia pulmonar, contuzia miocardic, ruptura / hernia de diafragm, ruptura / perforaia de esofag). Contuzia pulmonar i contuzia miocardic sunt leziuni specifice, tratate n terapie intensiv, unde pacienii ajung de obicei dup o evaluare primar i secundar complex, prin care se stabilizeaz i se evalueaz suplimentar toate regiunile traumatizate. Contuzia pulmonar este rezultatul aplicrii unei fore mecanice direct asupra plmnului, fiind o entitate posttraumatic cu un diagnostic dificil. Morfologic, apare edem alveolar, laceraii pulmonare, infiltrat sanguin, zone n care este afectat profund hematoza pulmonar.(17) Asocierea cea mai frecvent n context traumatic, aa cum am menionat, este cu voletul costal. Clinic apare insuficien respiratorie hipoxemic acut, necontrolabil prin oxigenoterapie, expresie a colapsului alveolar, shunt intrapulmonar dreapta-stnga, cu dispnee, polipnee, cianoz, uneori hemoptizie, murmur vezicular diminuat. Imaginea radiologic i CT care pot fi normale iniial, se modific rapid (24-36 ore), apar infiltrate pulmonare extensive. n funcie de severitatea contuziei pulmonare, evoluia spre ALI/ARDS variaz ntre 1040%. Diagnosticul diferenial cu pneumonia de aspiraie este foarte greu de fcut, mai ales la debut; cele dou entiti clinice pot coexista (18, 19). Atitudinea terapeutic vizeaz att leziunea pulmonar n sine, ct i factorii precipitani i comorbiditile (20, 21). Se tenteaz ori de cte ori este posibil ventilaie noninvaziv, sub controlul strict al parametrilor arteriali (PaO2 5580 mmHg). Dac acest lucru nu este posibil, atunci se recurge la IOT i ventilaie mecanic, urmrindu-se meninerea PEEP optim, FiO2 minim, volum curent = 5-8 ml/kgc, Pplat < 30 cmH2O (22). De obicei, pacientul este ventilat cu presiuni pozitive, respectndu-se conceptul baby lung, i de multe ori acceptndu-se artificii, cum ar fi hipercapnia permisiv, n ideea de a se obine un PaO2 ct mai apropiat de cel normal. Ventilaia se face cu msuri protective pentru volotraum i barotraum iatrogen. Pacientul trebuie n acest scop analgosedat i,

dac este necesar, folosite chiar blocante neuromusculare. Antibioticele se utilizeaz numai n condiiile existenei unei infecii, ideal susinut bacteriologic, folosirea lor fiind conform cu antibiograma. Utilizarea steroizilor este contraindicat. Contuzia miocardic este mult mai frecvent dect sugereaz studiile existente pn acum. 80% din traumatismele toracice nchise sunt nsoite de contuzii miocardice, care mbrac forme de gravitate variabile: de la forme asimptomatice pn la leziuni ischemice ntinse, rupturi de cordaje, valve sau de cord. Diagnosticul se bazeaz pe recunoaterea n context de traumatism toracic a modificrilor EKG (tahicardie sinusal fr alt cauz, alternan tahi-bradicardie, extrasistole atriale, extrasistole ventriculare, fibrilaie atrial sau blocuri de ramura, unde T inversate, ST supradenivelat). Specific ns pentru diagnostic este dozarea enzimelor cardiace: troponina, CKMB (23). Troponina, enzima cardiac specific, reflect modificrile ischemice cardiace, mai ales atunci cnd valorile sunt urmrite n dinamic (crete extrem de rapid n 4 ore i se menine crescut cteva zile). Troponina este markerul cel mai fidel al contuziei miocardice, nc din camera de gard. Analiza se va repeta din 4 n 4 ore, fiind mai fidel pentru leziunea ischemic cardiac dect CK, CK-MB, respectiv raportul ntre ele. Dac valoarea troponinei se asociaz cu modificri EKG n primele 12 ore, specificitatea pentru contuzie miocardic crete extrem de mult, aceast combinaie fiind cel putin comparabil ca valoare cu datele furnizate de ecocardiografia transesofagian.(24) Aceasta din urm este sugestiv pentru contuzie miocardic, cnd pune n eviden anomalii de contracie a pereilor, cu sau fr prezena lichidului pericardic. Tratamentul leziunii este clasic, suportiv (monitorizare EKG continu, oxigenoterapie, analgezie etc.), cu accent pe prevenia i tratarea tulburrilor de ritm. Prognosticul este mai bun ca n infarctul de miocard acut, fr anomalii funcionale cardiace. Ruptura diafragmatic este frecvent secundar unui traumatism toracic sau abdominal nchis, n urma crora rezult o laceraie neregulat de dimensiuni suficient de mari pentru 27

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

a permite hernierea coninutului abdominal n torace. Semnele clinice pot apare imediat posttraumatic, dar frecvent sunt evidente la distan; Simptomatologia este variabil, de obicei se remarc deteriorarea funciei respiratorii i creterea presiunii intraabdominale. Clinic, apare dispnee (la poziionare n decubit), durere toracic, lichid de lavaj peritoneal sau coninut gastric pe pleurostom; Aspectul radiologic evideniaz hemidiafragmul ascensionat sau non-vizibil, infiltrate pulmonare dense bazale, hernierea stomacului (plasarea sondei nasogastrice incorect), hernierea intestinului, ficatului etc. n torace; Pentru confirmare se efectueaz examen CT torace inferior; Pe toat perioada necesar pentru diagnostic, se menine sonda nazogastric pentru decompresia stomacului; Intervenia chirurgical se efectueaz imediat la internare, laparatomia rezolvnd concomitent i alte asocieri traumatice ale organelor abdominale; Manifestarea tardiv a rupturii diafragmatice va avea sanciune chirurgical, preferndu-se de data aceasta toracotomia; n postoperator, pacientul se ventileaz mecanic aproximativ 48 ore pentru a oferi protecie suturilor de diafragm (25). 4. Leziunile toracice non-letale Leziunile toracice non-letale (pneumotorax simplu, hemotorax simplu, fracturi costale, fractura de stern, fractura de clavicul, fractura de scapul, luxaia sterno-clavicular), se rezolv de obicei de ctre chirurg, ortoped, pacienii fiind apoi ngrijii n salonul de postoperator. Rar, cnd fenomenele de insuficien respiratorie nu sunt amendate de manevrele simple, clasice (pleurostome, fixarea extern sau intern a fracturilor), pacientul va fi ngrijit n terapie intensiv, unde preocuparea principal va fi 28

stabilizarea funciilor vitale, plecnd de la insuficiena ventilatorie. Concomitent, trebuie diagnosticate i tratate comorbiditile care agraveaz tabloul clinic, fie cele traumatice (ex. contuzie pulmonar), fie bolile asociate (BPOC, astm bronic).

TRAUMA ABDOMINAL
Atitudinea terapeutic este nuanat de dou situaii distincte, trauma abdominal nchis sau deschis. n trauma abdominal deschis, pacientul poate fi instabil hemodinamic, cu valori extrem de mici ale presiunii arteriale, de obicei fiind evident hemoragia extern, ceea ce necesit reechilibrare volemic, concomitent cu intervenie chirurgical hemostatic, nainte chiar de investigaii paraclinice diagnostice. O alt situaie frecvent este evisceraia, pneumoperitoneul sau peritonita (prin perforaie de organ cavitar). i n aceast situaie, intervenia chirurgical se impune de urgen, investigaiile preliminare limitndu-se ct mai mult posibil. Dac semnele de mai sus nu apar, pacientul poate fi supus unei evaluri secundare ct mai ample, cu continuarea investigaiilor paraclinice prin examen ecografic abdominal seriat. Evidenierea la acest examen a unei modificri traumatice intraabdominale poate impune de urgen intervenia chirurgical; n caz contrar, pacientul se urmrete cel puin 48 ore. Rezultatul neconcludent n contextul unei simptomatologii incerte impune examen CT abdominal sau chiar examen laparoscopic. n trauma abdominal nchis, existena instabilitii hemodinamice concomitente, care sugereaz prezena unei sngerri intraabdominale (cel mai frecvent prin leziunea unui organ parenchimatos), impune laparotomia de urgen (dac este posibil dup examen ecografic sau CT de control). Prezena semnelor de peritonit, care ridic suspiciunea lezrii unui organ cavitar, va orienta de asemenea ctre intervenia chirurgical de urgen. Studii recente care abordeaz traumatismul abdominal n lumina noului concept de damage control surgery, impun ca necesar efectuarea

Timioara, 2006

examenului CT abdominal cu contrast nc din momentul aplicrii algoritmului ATLS.(26,27) Extravazarea substanei de contrast impune intervenia chirurgical de urgen pentru leziunea unui organ parenchimatos sau a diafragmului, sau chemoembolizare pe plexuri vasculare distruse, cnd leziunea nu are o sanciune chirurgical posibil (fracturi extinse de bazin); toate acestea se efectueaz concomitent cu msurile de terapie de susinere, care vizeaz n primul rnd corectarea circumstanelor agravante posttraumatice: acidoza, hipotermia, coagulopatia de consum. n prezena acestora, tratamentul chirurgical se va rezuma la stabilizare, hemostaz (conform principiilor de damage control surgery). Dac n urma ATLS pacientul este stabil, poate fi rezolvat chirurgical definitiv per primam.

TRAUMATISMUL DE BAZIN I DE MEMBRE

Analiznd incidena diferitelor leziuni traumatice n bilanul lezional complex al unei politraume, se observ c imediat dup TCC, care are o frecven de 65%, se situeaz traumatismul de bazin i de membre n procent de 61%. Modalitatea de abordare a acestora este dictat de evaluarea primar, care presupune un control riguros al membrului superior, inferior i al centurilor aferente, nsoit ntotdeauna de evaluare vascular i neurologic, pentru excluderea eventualelor asocieri. Dac radiografia de bazin atest prezena unei fracturi de bazin instabile, (ce presupune pierderi sanguine pn la 3-5 l prin leziunea de plexuri vasculare aferente, a cror sngerare este necontrolabil chirurgical), atitudinea terapeutic va consta n fixarea temporar a bazinului. Aceasta permite evaluarea radiologic i ecografic a complexitii leziunii i diagnosticarea eventualelor asocieri traumatice a organelor din micul bazin, a cror prezen impune intervenia chirurgical de urgen, concomitent cu fixarea extern a bazinului. Soluia chirurgical definitiv urmeaz dup sptmni. Fractura stabil permite un timp mai lung de investigare pentru CT, care poate evidenia prezena sngerrii n micul bazin, care dac este masiv impune

angiografie cu embolizarea vaselor interesate i subsecvent fixarea extern. Fractura oaselor lungi este nsoit de hemoragie extern, ca prim gest n aceast situaie fiind oprirea sngerrii. n prezena fracturii nchise de femur, care implic o pierdere de 1,5 l snge, se verific perfuzia periferic, funcia senzorial/motorie, integritatea esuturilor moi i, pe ct posibil, diagnosticarea ct mai precoce a unui sindrom de compartiment. Dac acest examen este negativ, soluia chirurgical ortopedic este per primam definitiv. Asocierea a cel puin 3 elemente din examenul clinic anterior sau prezena sindromului de compartiment implic aplicarea principiilor damage control orthopedics (fasciotomii largi, hemostaz, decontaminare i stabilizare extern). Dac aceste intervenii nu-i dovedesc eficiena, membrul afectat va trebui amputat. Sindromul de compartiment periferic, prin impactul su sistemic i implicaiile directe asupra morbiditii i mortalitii prin traum, este o entitate particular asupra creia trebuie s insistm. El este reprezentat printr-un edem masiv al unei loji musculare sau al unui segment de membru care prezint ischemie marcat i izolarea de restul corpului. Efectuarea de urgen a fasciotomiei i debridrilor largi evit intervenii laborioase ulterioare i chiar amputarea segmentului respectiv. Repermeabilizarea tardiv a axului vascular poate duce ulterior la sindromul de reperfuzie ce precipit apariia insuficienei multiple de organe (cea mai precoce i specific fiind insuficiena renal).

PRINCIPII DE ANESTEZIE
Pacientul politraumatizat cu un ISS>17 este un pacient critic, pentru care ansamblul de msuri ce presupun internarea n STI (monitorizare, terapie suportiv complex) este absolut necesar pentru supravieuire. Nu trebuie neglijat c acest pacient cu multiple disfuncii i cu instabilitate marcat va trebui supus actului anestezico-chirurgical n urgen, ceea ce presupune prezena tuturor factorilor agravani ai acestei situaii: stomac plin, examen preanestezic sumar, comprimat de criza de timp impus de gradul de urgen sau lipsa de dialog cu un
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

29

pacient aflat n com, ceea ce explic srcia de date n ceea ce privete patologia preexistent i medicaia cronic aferent. Desigur, nu se pune problema unei perioade de timp pentru premedicaie corespunztoare. Managementul definitiv al acestor pacieni ncepe nc din sala de operaie. Abordarea chirurgical este de obicei interdisciplinar, ct mai precoce posibil, interveniile sunt ealonate n ordinea impactului lor vital, complexitatea i timpul necesar rezolvrii leziunilor nu sunt previzibile de la nceput. Conceptul modern urmrete ca ntr-un singur timp anestezic s se rezolve i s se stabilizeze toate leziunile traumatice. Anestezia general sau balansat trebuie adaptat cazului, asocierile farmacologice fiind mai puin importante dect susinerea funciilor vitale i protecia antioc. Resuscitarea i monitorizarea pacientului ncepute nc din etapele anterioare, cresc n invazivitate i amploare n aceast etap. Trebuie menionat c n contextul unei politraume, chiar dac intervenia chirurgical este minor, anestezia general este ntotdeauna major. Politraumatismul este una dintre situaiile n care mijloacele tehnice avansate, existente la ora actual n terapiile intensive i dovedesc pe deplin utilitatea: aparate de anestezie, ventilatoare performante, cell-saver, aparat de nclzire i perfuzie rapid (LEVEL 1), nclzitoare externe (pturi cu aer cald). Anestezia combinat (general + locoregional) este de preferat, deoarece analgezia iniiat prin cateter (peridural, axilar) poate folosi ca metod de analgezie n perioada postoperatorie. Tehnica de anestezie general cu intubaie oro-traheal are prioritate, chiar dac exist mai multe opiuni (TIVA opioid, curar, hipnotic, pivot volatil izofluran, desfluran, sevofluran, VIMA sevofluran n pediatrie), tehnicile anestezice fiind adaptate fiecrui caz n parte. Anestezia locoregional este mai puin folosit la politraum (traumatisme izolate ale membrelor, replantri), eventual dup resuscitarea volemic.

CONCLUZII
Politraumatismul este o problem de sntate public subevaluat n ara noastr; este grevat de o mortalitate semnificativ, fiind prima 30
Timioara, 2006

cauz de deces la pacienii tineri. Trauma multipl are un impact direct asupra comunitii, prin faptul c este un eveniment ce survine de obicei neateptat, n plin sntate, ntr-o perioad de productivitate maxim a individului. ngrijirea pacienilor presupune existena unui sistem medical cu organizare specific, care funcioneaz n regim de urgen. Sunt implicate cheltuieli importante directe, (spitalizare, recuperare, reinserie social etc.) i indirecte (pierderile materiale pe plan familial i social presupuse de pierderea unei viei). Evaluarea i tratamentul pacientului politraumatizat trebuie fcute n echip multidisciplinar: medicin de urgen, ATI, chirurgie, ortopedie, neurochirurgie, imagistic etc. Definirea politraumatismului este destul de dificil, fiind necesar includerea att a elementelor din bilanul lezional (date anatomice), ct i a datelor funcionale care reflect impactul sistemic indus de leziunile traumatice. Scorul ISS este modalitatea cea mai complex de definire a politraumatismului, prin multitudinea de date oferite de acesta. n acelai timp, avem la ndemn un sistem operaional de comunicare i de evaluare, att a circumstanei actuale ct i a evoluiei pacientului. Atitudinea terapeutic este ghidat de protocoale; acestea scurteaz timpul de reacie i mbuntesc procesul decizional. Leziunile traumatice se pot asocia i agrava reciproc, determinnd deschiderea unor cercuri vicioase cu evoluie sever spre deces, ceea ce constituie unul din considerentele pentru care politraumatizatul este ngrijit n secia de terapie intensiv. Trauma cranian sever, traumatismele toracice cu insuficien ventilatorie sau instabilitate cardio-circulatorie sever, traumatismele abdominale, fracturile complexe de bazin, cu hemoragii greu controlabile chirurgical, sunt cteva entiti care ndeplinessc criteriile unui pacient critic. n contextul pacientului cu traum multipl, prezena circumstanelor agravante (hipotermie, acidoz metabolic, coagulopatie posttraumatic), constituie o alt motivaie pentru internarea ntr-o secie de reanimare. Trauma multipl este categoria de pacieni care n perioada de management teriar (anestezie terapie intensiv), beneficiaz substanial de

suportul tehnic oferit de STI, n care, exist posibiliti de monitorizare specific i terapie suportiv (ventilaie mecanic, suport cardiocirculator, substituie renal, nutriie enteral i parenteral, cell-saver, administrare rapid i nclzire a perfuziilor level one, administrare titrat a medicaiei etc.). Susinerea intraoperatorie, asigurat tot de reanimator, are ca element central meninerea funciilor vitale i a homeostaziei pacientului, asocierile farmacologice din schema anestezic fiind un element adaptabil fiecrui caz n parte.
BIBLIOGRAFIE 1. NCHS Vital Statistics System. National Center for Health Statistics. www.cdc.gov/nchs/nvss.htm, 1995 2. KRUG, E.G.; SHARMA, G.K.; LOZANO, R.: The global burden of injury. Am J. Public Health 200; 90:523-6. 3. UTEU, I.; TROIANESCU, O.; BRICIU, R., et al.: ndreptar de urgene traumatologice, Ed. Medical, 1975. 4. HOYT, D.B.: Is it time for a new injury score? Lancet 1998; 352:920. 5. MALONE, D.L.; KUHLS, D.; NAPOLITANO, L.M.: Back to basics: validation of the admission systemic inflammatory response syndrome score n predicting outcome n trauma. J Trauma 2001; 51:458. 6. TRUNKEY, D.D.: The trimodal distribution of death after injury. Scientific American 1983; 249(2):28-53. 7. SAUAIA, A.; MOORE, F.A.; MOORE, E.E., et al.: Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J. Trauma 1995; 38:185-93. 8. SHACKFORD, S.R.; MACKERSIE, R.C.; HOLBROOK, T.L., et al.: The epidemiology of traumatic death. A population-based analysis. Arch Surg 1993: 128:571-5. 9. American College of Surgeons Committee on Trauma. Resources for optimal care of injured patient. American College of Surgeons, Chicago, 1998. 10. GRAHAM, D.J.; ADAMS, J.H.; GENNARELLI, T.A.: Mechanisms of non penetrating head injury. Prog Clin Biol Res 1998; 264:68. 11. BRACKEN, M.B.; SHEPARD, M.J.; COLLINS, W.F. et al.: A randomized, controlled trial of methylprednisolone n the treatment of acute- spinal cord injury, results of the Second National Acute Spinal Cord Injury Study. NEJM 2000; 332:1405-11.

12. American College of Surgeons. Thoracic Trauma n: Advanced Trauma Life Support for Doctors 6th ed., 1997, p.147-63. 13. LEAVITT, B.J.; MEYER, J.A.; MORTON, J.R.: Survival following nonpenetrating traumatic rupture of cardiac chambers. Ann Thorac Surg 1987; 44: 532-5. 14. BRATHWAITE, C.E.M.; RODRIGUEZ, A.: BLUNT traumatic cardiac rupture: a 5 - years experience. Ann Surg 1990; 212:701-4. 15. KILPATRICK, Z.M.: On pericardiocentesis. Am J Cardiol 1965; 16:722. 16. SPODICK, D.H.: Acute cardiac tamponade. NEJM 2003; 349:684-90. 17. GATTINONI, L.; PELOSI, P.; SUTER, P.M.: Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease. Different syndromes? Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 158:3. 18. PELOSI, P.; GATTINONI, L.: Acute respiratory distress syndrome of pulmonary and extrapulmonary origin: fancy or reality? Intensive Care Med 2001; 27:457. 19. STEINBERG, K.P.; HUDSON, L.D.: Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. The clinical syndrome.Clin Chest Med 2000; 21:401. 20. JOHSON, J.A.; COGBILL, T.H.: Determinans of outcome after pulmonary contusion. J. trauma 1986; 26:695-7. 21. COHN, S.M.: Pulmonary contusion: Review of the clinical entity. J Trauma 1997; 42:973-9. 22. ARDSnet Investigators. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. NEJM 2004; 351:327. 23. NORTON, M.J.; STANFORD, G.G.: Early detection of myocardial contusion and its complications n patients with blunt trauma. Am. J. Surg. 1990; 160:577-82. 24. GEAFAR, S.; GRINESCU, I.; TULBURE, D.: Troponin I in myocardial contusion, ESA Meeting, Vienna, 2000. 25. BRASEL, K.J.; BORGSTROM, D.C.: Predictors of outcome n blunt diaphragm rupture. J. Trauma 1996; 41:484. 26. ROTONDO, M.F., SCHWAB, C.W.; McGONIGAL, M.D., et al.: Damage Control - an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdminal injury. J. Trauma 1993; 35:375-82. 27. CHIARA, O.; CIMBANASSI, S.; VESCONI, S.: Critical bleeding n blunt trauma patients, n: Yearbook of Intensive Care and emergency Medicine ed. Vincent JL, 2006, p. 244-54.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

31