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RAT

Relatrio de Acidente de Trabalho


INFORMAES DO ACIDENTADO
NOME DO(A) ACIDENTADO(A) REGISTRO TURNO REA

DATA DA OCORRNCIA

ACID. N

____ / _____ / _____


FUNO

___/___

INFORMAES DO ACIDENTE
LOCAL DO ACIDENTE HORA PARTE DO CORPO ATINGIDA AFASTAMENTO

( )Sim ( )No
ATIVIDADE NO MOMENTO DO ACIDENTE ATIVIDADE DIAGNSTICO DA LESO

N dias:_____

(
NATUREZA DA LESO

) Habitual

) Eventual
HORAS TRABALHADAS

CAUSA PROVVEL

( ) Grave
LOCAL DO ATENDIMENTO

( ) Mdio

( ) Leve

( ) Ato Inseguro

( ) Condio Insegura
HORA DO ATENDIMENTO

RESPONSVEL PELO ATENDIMENTO

DESCRIO DA OCORRNCIA

ANALISE DA OCORRNCIA (DIAGRAMA DE ISHIKAWA)

Meio Ambiente

Mtodo

Materiais

ACIDENTE

Mo de Obra
CAUSAS PROVVEIS

Processo

Equipamento

CAUSAS FUNDAMENTAIS

AES PARA EVITAR OCORRNCIAS SEMELHANTES

RESPONSVEL

PRAZO

ASSINATURA

VERIFICAO DA AO APS IMPLANTAO

CAMPO DE ASSINATURAS

__________________________ __________________________ ___________________________ _________________


Funcionrio(a) acidentado(a) Encarregado(a) da rea Gerente Industrial Seg. do Trabalho

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