Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
DATA DA OCORRNCIA
ACID. N
___/___
INFORMAES DO ACIDENTE
LOCAL DO ACIDENTE HORA PARTE DO CORPO ATINGIDA AFASTAMENTO
( )Sim ( )No
ATIVIDADE NO MOMENTO DO ACIDENTE ATIVIDADE DIAGNSTICO DA LESO
N dias:_____
(
NATUREZA DA LESO
) Habitual
) Eventual
HORAS TRABALHADAS
CAUSA PROVVEL
( ) Grave
LOCAL DO ATENDIMENTO
( ) Mdio
( ) Leve
( ) Ato Inseguro
( ) Condio Insegura
HORA DO ATENDIMENTO
DESCRIO DA OCORRNCIA
Meio Ambiente
Mtodo
Materiais
ACIDENTE
Mo de Obra
CAUSAS PROVVEIS
Processo
Equipamento
CAUSAS FUNDAMENTAIS
RESPONSVEL
PRAZO
ASSINATURA
CAMPO DE ASSINATURAS