07 Saúde Municipal

COLETNEA GESTO PBLICA MUNICIPAL
GESTO 2009-2012
Sade Municipal
Orientaes para Qualificao na Gesto
Coletnea Gesto Pblica Municipal Confederao Nacional de Municpios CNM
GESTO 2009-2012
Sade Municipal
DIRETORIA DA CNM
Presidente Paulo Roberto Ziulkoski Primeiro Vice-Presidente Fernando Antnio Lobato Santa Cruz do Arari/PA Segundo Vice-Presidente Celso Cota Neto Mariana/MG Primeiro secretrio Marcos Monti So Paulo / SP Primeiro tesoureiro Mauri Eduardo de Barros Heinrich Ibirub/RS
GESTO 2009-2012
Sade Municipal
CRDITOS
Qualquer parte desta publicao poder ser reproduzida, desde que citada a fonte.
Copyright 2008. Confederao Nacional de Municpios.
Impresso no Brasil.
Coordenao/organizao Jeconias Rosendo da Silva Jnior Marsden Alves de Amorim Paz Reviso de contedos Lus Maurcio Junqueira Zanin Textos Denilson Ferreira de Magalhes
Reviso Danzia Maria Queiroz Cruz Gama Keila Mariana de A. Oliveira Patrcia Jacob Superviso editorial Keila Mariana de A. Oliveira Editorao e projeto grfico Themaz Comunicao Ltda. Ilustrao Lincoln Moreira de Castilho Pires
Confederao Nacional de Municpios CNM SCRS 505, Bloco C, Lote 1 3o andar Braslia/DF CEP: 70350-530 Tel.: (61) 2101-6000 Fax: (61) 2101-6008 E-mail: atendimento@cnm.org.br
Ficha Catalogrfica Confederao Nacional dos Municpios CNM Sade Municipal: Orientaes para Qualificao na Gesto / Confederao Nacional dos Municpios CNM. Braslia : CNM, 2008. 96 p. Vol. 7
ISBN 978-85-99129-21-0 1. Gesto Municipal da Sade. 2. Sade Municipal. 3. SUS Municipal. 4. Qualificao da Sade Municipal. 5. Financiamento da Sade Municipal. I. Ttulo: Orientaes para Qualificao na Gesto.
CARTA DO PRESIDENTE
Caro(a) prefeito(a), Todos os brasileiros tm direito aos servios de sade gratuitos. Desde a Constituio de 1988, o Sistema nico de Sade (SUS) vem se estruturando e se organizando, por meio de vrias reformas polticas e administrativas, com a finalidade de garantir ateno integral sade da populao brasileira. Nessa construo democrtica e participativa, a descentralizao das aes e dos servios de sade e do comando nico vm sendo tomados como diretrizes organizacionais do SUS, no sentido de aproximar o sistema do cidado e fortalecer, principalmente, a gesto municipalista da sade. Experincias exitosas vm sendo implantadas e implementadas ao longo desses 18 anos de SUS, estando os municpios diante de grandes resultados, como os avanos ocorridos no Programa Sade da Famlia, com quase 28.699 mil equipes e uma cobertura populacional de mais de 48,59% da populao brasileira. Esse um dos frutos de intensas e incansveis discusses de uma poltica social participativa e contemplativa. O envolvimento dos gestores municipais no processo decisrio faz a diferena. Estes, que convivem com as necessidades de sua populao e com as dificuldades da mquina administrativa, que podem opinar e decidir, tendo as maiores chances de escolher o melhor caminho a percorrer.
Nesse sentido, senhores prefeitos, a Confederao Nacional de Municpios (CNM) traz nesta publicao informaes consideras fundamentais sobre o Sistema nico de Sade brasileiro e sua organizao, com o intuito de contribuir efetivamente com a gesto municipalista, possibilitando reflexes no perodo de construo de novas perspectivas, e orientar os meios para identificar e solucionar os problemas de sade da populao local. Apresentaremos ao longo desta leitura sugestes e questes importantes do Sistema de Sade local, foco da poltica nacional atualmente implementada no pas. So questes passveis de novos desdobramentos, como: o que fazer quando o municpio no possui estrutura para ofertar os servios de sade? De quem a responsabilidade pelo SUS? Quem paga a conta? Vantagens e desvantagens do sistema, e muito mais. O tpico de legislao fundamenta a implantao e a execuo das aes e dos servios de sade. Conte com o apoio da CNM nesta tarefa tambm; a sade fundamental sobrevivncia humana e a uma vida com qualidade, para tanto, extremamente necessria sua organizao e sua eficincia.
Paulo Ziulkoski Presidente da CNM
SUMRIO EXECUTIVO
No basta considerar direitos, compromissos assumidos e obrigatoriedades para a realizao de uma boa gesto municipal. A sade uma questo de sobrevivncia. Por isso, investir na sade da populao do municpio garantir mais qualidade de vida para a populao local, o que envolve a educao, o trabalho, a cultura, o meio ambiente, o lazer, a disponibilidade e o acesso a bens e servios pblicos. O Sistema nico de Sade foi institudo em 1990 com a publicao da Lei Orgnica da Sade, atendendo preceito constitucional. Tem por princpios e diretrizes norteadoras a universalidade, a integralidade, a eqidade, o controle social e a descentralizao. Constitui-se pelo conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico, podendo de forma complementar, ter a participao da iniciativa privada............................................................. 20 A responsabilidade pela implementao das aes e dos servios do SUS do Estado, compreendido como a Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios. Antes mesmo de se propor a assumir a responsabilidade como gestor do SUS, fundamental conhecer a realidade da estrutura que est assumindo, das condies econmicas e das necessidades de seu municpio. Para tanto, seguem alguns questionamentos importantes de serem levantados, e, mais importante ainda, de serem respondidos. ................. 21
O conceito de sade tornou-se muito amplo. Apesar de a primeira impresso ser a ausncia de doena, atualmente, sade envolve questes muito mais abrangentes, como a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais. Sade engloba o bem-estar fsico, o mental e o social do cidado. ............................................................................... 24 A sade um direito universal e fundamental do ser humano, tambm um grande desafio para os gestores do SUS, principalmente, para os gestores municipais, em virtude da expressiva diversidade e regionalizao brasileiras. ................................................................................................. 26 A organizao das aes e dos servios de sade, no mbito municipal, deve ser desenvolvida em um conjunto de estabelecimentos assistenciais de sade, organizados em uma rede hierarquizada e regionalizada de ateno sade, em nveis de complexidade crescentes, podendo, para tanto, utilizar-se do Plano Diretor de Regionalizao. ...................................... 29 Planejar importante e necessrio para a realizao de uma boa gesto. Deve ser integrada e intersetorializada, fundamentada nas polticas do governo municipal. Identificar e priorizar as necessidades, adequando s demandas, e disponibilidade de recursos, vai possibilitar a organizao do Sistema Municipal de Sade e proporcionar aes e servios com qualidade. .... 30 O sistema de informao do municpio contempla muito mais que ferramentas informatizadas, processamento e arquivamento de dados. Esse componente fundamental para todo o processo de planejamento, programao, avaliao, controle, auditoria, acompanhamento e avaliao do sistema de sade. Alm de ser a chave para o processo de tomada de deciso. .. 31
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Os consrcios municipais foram introduzidos no SUS como uma alternativa na busca da oferta de aes e dos servios de ateno integral sade da populao local. Uma parceria intermunicipal ou interestadual, podendo ainda ter a participao da Unio, em que os Entes assumem responsabilidades mtuas, formalizadas por meio de um instrumento de contrato, devendo ser submetido s instncias de pactuao. ..................................................... 36 O diagnstico e o monitoramento da situao de sade do municpio um importante processo para a qualificao da gesto e deve ser um contnuoconstrutivo em que participam todos os setores e departamentos responsveis pela gesto e pela gerncia das aes e dos servios municipais de sade. As informaes contidas no passo-a-passo so flexveis e devem ser adequadas a cada realidade. ..................................................................... 39 A responsabilidade pelo financiamento do SUS tripartite e esse desafio tem se configurado como o maior entre os gestores do Sistema. Chegar a um limite ou a um teto financeiro adequado s demandas locais, s regionais, s estaduais e s nacionais tem sido o foco de debates sociais. .............. 43 O financiamento do SUS orientado pela mesma organizao da ateno sade, em nveis de complexidade, sendo estabelecidos valores fixos e variveis para cada nvel de complexidade, aes, servios e programas especficos. A eqidade, erguida no Sistema nico de Sade como um princpio do atendimento s necessidades sociais, deve, tambm, ser considerada a base do financiamento, respeitando as desigualdades sociais e regionais. ................................................................................................ 46
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importante, para a qualificao da gesto, um momento de reflexo. Pensar em vantagens e desvantagens do Sistema nico de Sade no gera a possibilidade de se eximir da responsabilidade com a populao, mas proporciona a idealizao de novos sonhos e propostas resolutivas, possibilitando o avano do Sistema e melhor qualidade de vida da populao. ............................ 50 Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, em mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. ......................................................................... 53 Programa de Sade da Famlia a estratgia prioritria para a reorganizao da Ateno Bsica de Sade. Seu principal propsito orientar as prticas da ateno sade em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a sade para mais perto das famlias brasileiras. ..................................... 55 O Ncleo de Apoio Sade da Famlia tem o objetivo de ampliar a abrangncia e as aes da ateno bsica, complementando o trabalho das equipes do Sade da Famlia. O Nasf rene profissionais de diversas reas de sade, como terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, mdicos, profissionais de educao fsica, nutricionistas, farmacuticos, fonoaudilogos assistentes sociais e psiclogos. ................................................................................. 57 A Vigilncia em Sade um componente importantssimo para preveno, promoo e proteo da sade, estando diretamente ligada a todos os nveis de complexidade do Sistema, sendo a grande responsvel em identificar e orientar as situaes de riscos sade da populao e em propor aes de controle. Sua participao no planejamento e na programao das aes e dos servios de sade do municpio essencial. Est composta pelas Vigilncias
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Epidemiolgicas, em Sade Ambiental e Sanitria. ................................ 61 A mdia e a alta complexidade conta com toda uma rede de aes e servios especializados, profissionais qualificados e especializados, tecnologias e equipamentos. composta por unidades e centros de sade especializados, clnicas e hospitais. ................................................................................... 64 O controle social a maior conquista da democracia participativa no Brasil, em que a comunidade tem a possibilidade de participar ativamente da gesto do Sistema nico de Sade, bem como do acompanhamento das aes e dos servios de sade. Esse direito constitucional se materializa nas trs esferas de gesto, por meio das conferncias de sade, e na atuao dos conselhos de sade. .................................................................................. 65 Programao pactuada e integrada da assistncia sade interestadual ou intermunicipal o processo de pactuao de aes e servios entre estados e/ou municpios diferentes, com o objetivo de garantir ateno integral populao local. ........................................................................................ 68 As instncias de pactuaes so espaos privilegiados de negociao e deciso quanto aos aspectos operacionais do SUS, em que so acordados aes e servios de sade entre os gestores, obedecendo aos Planos de Sade, so eles: a Comisso Intergestores Bipartite e a Comisso Intergestores Tripartite. .................................................................................................. 72 Pacto pela Sade 2006 um conjunto de mudanas nos processos e nos instrumentos de gesto, visando a alcanar maior eficincia e qualidade das respostas do Sistema nico de Sade, pactuado entre as trs esferas de gesto. .................................................................................................. 74
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A Confederao Nacional de Municpios (CNM) uma entidade municipalista com 26 anos de existncia, constituda a partir dos anseios dos dirigentes das federaes, associaes estaduais e microrregionais de municpios, e tem o objetivo de lutar pelo fortalecimento da autonomia municipal e do movimento municipalista, contribuindo com solues polticas e tcnicas para excelncia na gesto e na qualidade de vida da populao ............. 78 Os municpios demonstram integrao e empenho na proposta de um Sistema Unificado, priorizando as diretrizes polticas propostas e assumindo as responsabilidades que lhes foram conferidas, respondendo com a qualificao da ateno bsica de sade e com resultados expressivos, como a reduo da mortalidade infantil e materna, proporcionando a melhoria da qualidade de vida da populao local ....................................................................... 81
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SUMRIO
1 Conhecendo o SUS .............................................................................. 19 1.1 O que o SUS? ........................................................................... 20 1.2 De quem a responsabilidade pelo SUS?.................................. 21 1.3 Algumas questes importantes para o gestor municipal ............ 21 2 Entendendo o que sade .................................................................. 23 2.1 O conceito de sade .................................................................... 24 3 Direito do cidado, dever do estado ................................................. 25 3.1 Sade direito do cidado e dever do estado ............................ 26 3.2 Princpios e diretrizes do SUS .................................................... 27 4 Como o municpio participa do SUS? ............................................... 28 4.1 Como organizar o sistema local - rede organizada e hierarquiza quizada ....................................................................................... 29 4.2 Conhecendo a realidade e planejando (necessidades locais) ..... 30 4.3 Informao em sade.................................................................. 31 4.4 Se no tenho estrutura local, o que fazer? .................................. 32 4.5 Assumindo compromissos e responsabilidades ......................... 33 4.6 A implantao de servios obrigatria? ................................... 35 4.7 Consrcios municipais................................................................ 36 5 Passo-a-passo ....................................................................................... 38
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6 Quem paga as despesas do SUS? ....................................................... 42 6.1 Responsabilidade tripartite ......................................................... 43 6.2 PAB Fixo.................................................................................. 45 6.3 PAB Variado............................................................................. 45 6.4 Vigilncia em sade .................................................................... 45 6.5 Mdia e alta complexidades ....................................................... 46 6.6 Manuteno da assistncia farmacutica ................................... 47 6.7 EC-29 .......................................................................................... 48 7 Reflexo ................................................................................................ 50 7.1 Algumas vantagens e desvantagens do SUS...................................... 51 8 Ateno integral sade ..................................................................... 52 8.1 Ateno Bsica............................................................................ 53 8.2 Programa de Sade da Famlia (PSF).............................................55 8.3 Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs)....................56 8.4 Equipes de Sade da Famlia (ESF) ...............................................56 8.5 Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) ..................................57 8.6 Assistncia farmacutica .................................................................59 8.7 Programas especficos .....................................................................60 8.8 Vigilncia em sade .........................................................................61 8.9 Vigilncia epidemiolgica ...............................................................62 8.10 Vigilcia em Sade Ambiental ......................................................62 8.11 Vigilncia sanitria.........................................................................63 8.12 Mdia e alta complexidades ..................................................... 64 9 Controle Social ..................................................................................... 65
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10 Pactuao interestadual .................................................................... 68 10.1 Mais uma alternativa para garantia dos servios de sade ...... 69 11 Poltica nacional atual ....................................................................... 72 11.1 Gesto da sade ........................................................................ 73 11.2 Instncias de pactuao............................................................. 73 11.3 Pacto pela Sade 2006 .............................................................. 74 12 Gesto da CNM junto sade ......................................................... 78 13 Contextualizao poltico-organizacional do SUS ......................... 81 14 Qualificao da gesto municipal .................................................... 84 15 Legislao importante....................................................................... 86 Referncias .............................................................................................. 89 Glossrio .................................................................................................. 92
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1 Conhecendo o SUS
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1.1 O que o SUS?

Previsto desde a Constituio Federal de 19881, o Sistema nico de Sade (SUS) s foi institudo no pas a partir de 1990, com a publicao da Lei no 8.080,2 tambm denominada de Lei Orgnica da Sade (LOS), a qual estabelece as condies para a promoo, a proteo e a recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios inerentes sade, com a garantia da participao social e a alocao de recursos financeiros para financiamento das aes de sade3. O Sistema nico de Sade constitui-se pelo conjunto de aes e servios de sade prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico, podendo, de forma complementar, ter a participao da iniciativa privada. A rede de servios e aes de sade deve estar organizada de forma regionalizada e hierarquizada em todo o territrio nacional, com condies de ofertar aos usurios servios com qualidade suficientes s suas necessidades. A direo nica em cada esfera de governo, o que caracteriza o comando nico. O SUS deve inserir-se nas polticas pblicas de seguridade social e, de forma integrada, destinar-se a garantir s pessoas e coletividade condies de bem-estar fsico, mental e social.
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Artigos 196 a 200 da Constituio Federal de 1988. Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990. Lei no 8.142, de 28 de dezembro de 1990.
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1.2 De quem a responsabilidade pelo SUS?

A Constituio brasileira estabelece que a sade um direito de todos e um dever do Estado (Poder Pblico), abrangendo a Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios4. A implementao e a gesto do SUS so de responsabilidade das trs esferas de governo, portanto, tambm obrigaes das municipalidades. Com a reforma sanitria e o estabelecimento de normas e regulamentos para a estruturao e a organizao do SUS a exemplo da prpria Lei Orgnica da Sade e das Normas Operacionais Bsicas (NOB) do Sistema nico de Sade (SUS), enfatizando a descentralizao das aes e dos servios de sade, bem como o fortalecimento do comando nico os municpios devem trabalhar integrados entre si e entre as demais esferas de governo na construo de polticas setoriais e intersetoriais que garantam populao ateno integral sade, com acesso universal e igualitrio.
1.3 Algumas questes importantes para o gestor municipal

importante para o gestor municipal conhecer a realidade da estrutura que est assumindo e das necessidades de seu municpio, observando questes fundamentais para uma boa gesto, tais como: Quais as reais necessidades da populao local? Qual a estrutura organizacional existente no municpio? Como as aes e os servios de sade encontram-se organizados?

Artigo 196 da Constituio Federal de 1988.
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A estrutura fsica existente encontra-se adequada para a realizao dos servios de sade? O municpio possui recurso humano qualificado e suficiente? A capacidade de produo de servios de sade atende s necessidades locais? A referncia e a contra-referncia tm atendido a contento as demandas e os fluxos estabelecidos? Qual sua capacidade financeira? O aporte financeiro do Estado e da Unio suficiente? Quais as modalidades e as possibilidades de financiamento? possvel estabelecer convnios? Quais os tipos de parcerias e pactuaes que podem ser firmadas? Os consrcios intermunicipais so solues viveis? Quais os compromissos j assumidos pelo municpio? Quais as responsabilidades e as responsabilizaes sanitrias?
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2 Entendendo o que sade
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2.1 O conceito de sade

A partir da definio de sade pela Organizao Mundial da Sade (OMS), como estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no somente a ausncia de enfermidade ou invalidez, o sentido de sade ampliou-se significativamente. A Lei Orgnica da Sade reafirma esse amplo sentido quando ratifica que a sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; ainda, dizem respeito tambm sade as aes que se destinam a garantir s pessoas e coletividade condies de bem-estar fsico, mental e social.5
Artigo 3, caput, e pargrafo nico da Lei no 8.080/1990.
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3 Direito do cidado, dever do estado
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3.1 Sade direito do cidado e dever do estado

A sade um direito universal e fundamental do ser humano, ressaltado na Declarao Universal dos Direitos Humanos e assegurado pela Constituio Federal de 1988.6 Os princpios e as diretrizes do SUS apontam para a garantia do acesso integral sade, como direito de todos os cidados e dever da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios.7 A consolidao do Sistema nico de Sade e a efetivao do acesso igualitrio e universal como um direito de todos ainda um grande desafio para os gestores do SUS, principalmente, para os gestores municipais, em virtude da vivncia prxima expressiva diversidade e regionalizao brasileiras. Para que essa consolidao se efetive em todos os nveis de complexidade e esferas de gesto, faz-se necessria a implementao de polticas pblicas sociais e econmicas integradas e intersetorializadas, assegurando a cidadania, o fortalecimento da gesto e da democracia participativa. Uma gesto com qualidade fundamental, bem como adequada administrao e execuo dos recursos financeiros da sade, aliados priorizao das polticas pblicas participativas, objetivando diminuio dos riscos de doenas e agravos e contribuio para a melhoria da qualidade de vida da populao.
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Artigo 196 da Constituio Federal de 1988. Artigo 7 da Lei no 8.080/1990.
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3.2 Princpios e diretrizes do SUS

So conceitos que regem as polticas pblicas de sade no Brasil, assim como as aes e servios, a organizao e a estruturao do Sistema nico de Sade, devendo ser respeitados e priorizados nas trs esferas de gesto do SUS: Universalidade: Condio que abrange indiscriminadamente a todos os indivduos, com a gratuidade e a garantia de acesso aos servios de sade. Integralidade: conjunto de aes e servios articulados entre os diferentes nveis de complexidade da ateno sade e disponibilizados populao local, na rede municipal, organizada de forma regionalizada e hierarquizada, de forma que garanta ao usurio os cuidados de sade em seus vrios aspectos e ao longo da vida. Equidade: distribuio de recursos em funo das necessidades de sade de determinada populao. Devem-se disponibilizar recursos e servios com justia, possibilitando ateno adequada s necessidades de cada indivduo. Controle social: participao de cidados e entidades na atuao do Sistema nico de Sade. O controle social visa ao benefcio social e deve ser permanente para a efetivao do Estado democrtico. Descentralizao: transferncia de responsabilidades pela gesto. Processo que contempla a transferncia de aes, servios, recursos humano e financeiro para o Ente Federado mais prximo ao cidado. Definidor de atribuies e competncias Unio, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municpios.8
8 Artigo 198 da Constituio Federal de 1988 e artigo 7o da Lei no 8.080/1990.
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4 Como o municpio participa do SUS?
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4.1 Como organizar o sistema local - rede organizada e hierarquizada9

A totalizao das aes e dos servios de sade, no mbito do SUS, deve ser desenvolvida em um conjunto de estabelecimentos assistncias de sade, organizados em uma rede hierarquizada e regionalizada de ateno sade, em nveis de complexidade crescentes. Para que essa rede seja eficiente e eficaz, necessrio a organizao e o estabelecimento de processos de trabalho e servios, de referncia e contrareferncia, no sentido de orientar usurios e demandas. O primeiro passo para isso a elaborao de uma avaliao da situao de sade do municpio. Nesse processo sero levantadas todas as informaes referentes aos indicadores de sade existentes e pactuados (metas a serem alcanadas), aes e servios j organizados e estruturados, estrutura fsica existente, recursos humanos e financeiros disponveis, demandas e necessidades da comunidade para, posteriormente, partir para novas perspectivas de organizao do sistema local. O Sistema de Sade Municipal deve estar voltado ao atendimento integral de sua prpria populao e suas referncias pactuadas e tem grande responsabilizao na gesto do SUS. Orientaes importantes para a organizao dos servios de sade podem ser obtidas, tambm, nas Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de Sade, de 1996 (NOB-SUS/96); Norma Operacional da Assistncia Sade, de 2002 (Noas-SUS/01/02) e no Pacto de Gesto 2006.
9 Artigo 9o da Lei no 8.080/1990.
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4.2 Conhecendo a realidade e o planejando (necessidades locais)

fundamental um planejamento municipal voltado para as realidades locais. Essa uma tarefa minuciosa da equipe de planejamento do municpio em conjunto com as reas tcnicas, controle e avaliao, auditoria, financeira e administrao. O processo de planejamento uma fase trabalhosa, porm, necessria para a realizao de uma boa gesto. Deve ser realizada de forma integrada e intersetorializada, fundamentada nas polticas do governo municipal. Identificar e priorizar as necessidades adequando as demandas e a disponibilidade de recursos locais, aliada poltica de pacutaes intermunicipais, observando a hierarquizao e a regionalizao da rede assistencial de sade do municpio e do estado vai possibilitar a organizao do sistema municipal de sade e proporcionar melhor qualidade nas aes e nos servios de sade ofertados aos municpios. O planejamento na sade conta com trs instrumentos bsicos e necessrios: o plano de sade, a respectiva programao anual das aes e dos servios de sade a serem realizados e o relatrio de gesto. O plano de sade e o relatrio de gesto devem ser compatveis com o respectivo Plano Plurianual (PPA). O plano de sade contm as diretrizes gerais da poltica de sade local, sendo a base para a elaborao da programao anual. Esta ltima contm as aes e os servios a serem executados, os indicadores de sade, os objetivos e as metas a serem alcanadas.
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O relatrio de gesto deve conter os resultados alcanados e orientar eventuais redirecionamentos na programao, sempre que se fizerem necessrios. Deve ser anual e submetido apreciao do Conselho Municipal de Sade at o fim do primeiro trimestre do ano subseqente.
4.3 Informao em sade

A informao em sade tem um papel essencial no planejamento, na programao, no monitoramento, no controle e na avaliao das aes e dos servios de sade. Um sistema de informaes bem estruturado e organizado fundamental para a gerncia e a gesto do SUS. O Sistema de Informao em Sade deve contemplar todas as ferramentas de monitoramento e acompanhamento das aes de sade, sejam de ateno sade, notificao de agravos, nascidos vivos e bitos, assistncia ambulatorial ou hospitalar, administrao e/ou financeiro. O Ministrio da Sade (MS) desenvolveu ferramentas e as disponibilizou aos estados e municpios como forma de fomentar a estruturao e utilizao dos sistemas de informaes, como o Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM), nascidos vivos (Sinasc), ateno bsica (Siab), doenas de notificao compulsria (Sinan), alimentao e nutrio (Sisvan), entre outros. Mais que simplesmente alimentar bancos de dados estaduais e nacionais, o Sistema de Informao Municipal deve subsidiar a estruturao, a organizao e, principalmente, a tomada de decises.
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4.4 Se no tenho estrutura local, o que fazer?

A ateno bsica de sade uma responsabilidade inerente a todos os municpios, sendo inquestionvel sua implantao e implementao pela gesto municipal. Quanto aos demais nveis de complexidade, necessrio adequar as demandas e a capacidade do municpio, sendo tambm de responsabilidade da gesto municipalista sua definio e organizao. Vale ressaltar que a quantidade de servios ofertados, nos vrios nveis de complexidade, depende do porte do municpio e de sua capacidade de execuo. A implantao de novos servios vai acarretar custos financeiros com: a organizao de estrutura fsica, a aquisio de equipamentos, mobilirios e insumos, a contrao e qualificao de recursos humanos e a manuteno do servio. importante ressaltar que os estabelecimentos assistenciais do sistema municipal no precisam ser, obrigatoriamente, de propriedade da prefeitura, nem precisam ter sede no territrio do municpio. Suas aes podem ser desenvolvidas pelas unidades estatais (prprias, estaduais ou federais) ou privadas (contratadas ou conveniadas, com prioridade para as entidades filantrpicas) e tm de estar organizadas e coordenadas de modo que o gestor municipal possa garantir populao o acesso aos servios, s aes e aos meios para o atendimento integral sade.
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Isso significa dizer que, independentemente de a gerncia dos estabelecimentos prestadores de servios ser estatal ou privada, a gesto de todo o sistema municipal , necessariamente, da competncia do Poder Pblico e exclusiva desta esfera de governo, respeitadas as atribuies do respectivo Conselho de Sade e de outras diferentes instncias de poder.10
4.5 Assumindo compromissos e responsabilidades

De acordo com a Constituio Federal de 1988, a ateno integral sade da populao, considerada como de relevncia pblica, um dever do Estado compartilhado, entre a Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios. Sendo assim, a direo do SUS nica em cada esfera de governo. Os municpios devero estruturar e organizar tcnica e administrativamente suas aes e seus servios de sade, contando com os espaos polticos e deliberativos, ou seja, com a participao do Conselho Municipal de Sade. No nvel estadual, as secretarias estaduais de sade contaro com o Conselho Estadual de Sade e a Comisso Intergestores Bipartite (CIB). No mbito federal, alm do Ministrio da Sade, tem-se o Conselho Nacional de Sade e a Comisso Intergestores Tripartite (CIT), conforme demonstrado na Figura 1.
10 Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade 1996 (NOB-SUS/1996).
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FIGURA 1
INSTNCIAS GESTORAS DO SUS Trs esferas de governo Federal

Ministrio da Sade Conselho Nacional de Sade Comisso Intergestores Tripartite
Estadual
Secretaria Estadual de Sade Conselho Estadual de Sade Comisso Intergestores Bipartite
Municipal
Secretaria Municipal de Sade Conselho Municipal de Sade
Fonte: Ministrio da Sade.
Ao municpio compete prestar, com a cooperao tcnica e financeira da Unio e do Estado, servios de atendimento sade da populao,11 que compreendem as atividades de planejar, organizar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade; gerir e executar os servios pblicos de sade; participar do planejamento, da programao e da organizao da rede regionalizada e hierarquizada do SUS, em articulao com a direo estadual; e participar da execuo, do controle e da avaliao das aes referentes s condies e aos ambientes de trabalho.12 A partir da instituio do Pacto Pela Sade 2006 e suas Diretrizes Operacionais,13 mudanas significativas foram apresentadas para a execuo do SUS. Uma dessas mudanas a forma de habilitao dos municpios, que a, partir de ento, passam para a gesto plena do sistema.
11 Artigo 30, VII, da Constituio Federal de 1988. 12 Artigo 18 da Lei no 8.080/1990. 13 Portarias GM no 399/2006 e 699/2006.
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As responsabilidades assumidas pelo gestor municipal, envolvendo as aes e os servios de sade disponibilizados populao, assim como as metas pactuadas, sero formalizadas por meio da assinatura e da publicao do Termo de Compromisso de Gesto Municipal.
4.6 A implantao de servios obrigatria?

Como j apresentado anteriormente, os gestores municipais possuem uma responsabilizao muito grande com relao s aes e aos servios de ateno integral sade dos muncipes. a esfera de governo mais prxima da populao e tem como competncia, entre outras, a execuo, a manuteno, o controle e a avaliao dos servios de sade. Para melhor ordenao do sistema, as aes e os servios de sade so divididos em ateno bsica, mdia e alta complexidade. A ateno bsica de sade, por ser considerada a porta de entrada do SUS, indispensvel e essencial na gesto municipal, devendo ser o mnimo que o municpio deve disponibilizar aos usurios, de forma organizada e estruturada. De acordo com a capacidade de execuo e da situao epidemiolgica do municpio, deve-se promover a implantao e implementao dos servios de mdia e alta complexidades, bem como estruturar estabelecimentos assistenciais de porte equivalente a estes, otimizando os recursos financeiros para a manuteno e as pactuaes. Para os servios em que no h estrutura nem condies de implantao, o municpio no se isenta da responsabilidade de ofert-los sua populao. Sua parcela de responsabilizao encontra-se prevista na Constituio
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Federal e nas leis infraconstitucionais. Para tanto, o gestor municipal dispe das possibilidades de pactu-los nas Programaes Pactuadas e Integradas (PPI) e nos consrcios intermunicipais. Um ponto importante a ser observado a rede de servios regional e estadual, verificando a real necessidade de implantao de novos servios e a possibilidade de pactuaes regionais ou estaduais, podendo se estabelecer compromissos intermunicipais.
4.7 Consrcios municipais

Os consrcios municipais surgiram como uma alternativa na busca da oferta de aes e servios de ateno integral sade da populao local. Uma forma de parceria intermunicipal em que os entes assumem responsabilidades mtuas, formalizadas por meio de um instrumento de contrato, que deve ser submetido Comisso Intergestores Bipartite. Os contratos devem contemplar os servios pactuados com seus quantitativos e referidos valores a fim de facilitar as atividades de controle e avaliao, bem como seu financiamento. Os municpios que no possuem condies de implantao de determinados servios de maiores complexidades ou quando sua capacidade instalada no atende a demanda gerada, necessitando de um quantitativo maior de procedimentos, podem dispor dessa possibilidade de pactuao. A modalidade de consrcio pblico um instrumento tanto de cooperao entre entes da mesma natureza quanto de diferentes naturezas. Assim, pode ser estabelecido entre municpios e estados ou com a participao conjunta
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de diferentes Entes Federados, por exemplo: entre municpios com a participao do estado e at mesmo com a participao da Unio, desde que respeitadas s determinaes legais.14 Ao constituir o consrcio pblico, os entes podem optar quanto adoo da personalidade jurdica de direito pblico (associao pblica) ou de direito privado. Em ambos os casos, o consrcio pblico e est subordinado s normas de direito pblico assim como aos princpios, s diretrizes e s normas do SUS. Experincias exitosas tem se apresentado nessa modalidade de pactuao. Como exemplo, as aes de controle das endemias, na qual os custos so elevados e necessitam de um quantitativo de pessoal considervel. Municpios tm realizado pactuaes, principalmente, com as regies limtrofes, conseguindo atingir as metas pactuadas.
14 Artigo 141 da Constituio Federal de 1988; artigo 24 da Emenda Constitucional no 19/98; Lei no 11.107/2005.
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5 Passo-a-passo
1. 2. 3. 4.
Instrumentos de gesto Oficinas de avaliao. Sistema de Informao. Resolubilidade de aes e servios 5. Identificar prioridades 6. Planejamento integrado 7. Programao de sade 8. Pactuao e repactuao 9. Planejamento estratgico 10. Qualificao da rede
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O diagnstico e o monitoramento da situao de sade do municpio um importante processo para a qualificao da gesto, no entanto deve-se entender que no se trata de um processo estanque. Esse processo deve ser contnuo e construtivo, no qual participam todos os setores ou departamentos responsveis pela gesto e pela gerncia das aes e dos servios municipais de sade. Surge ento uma questo importante: quando o melhor momento para realizao do diagnstico? importante ressaltar que os indicadores de sade funcionam como um termmetro do Sistema de Sade. Taxas e ndices elevados tendem a refletir baixa qualidade na ateno sade do municpio e, conseqentemente, de vida da populao local. Isso significa dizer problemas no Sistema Municipal de Sade. Alm desse indicativo da necessidade de reavaliao da programao de sade do municpio, aconselhvel que a cada ano se proceda o processo de avaliao intersetorializada do sistema local. Como dito anteriormente, um processo contnuo e de construo. O resultado da avaliao ser a base para a programao anual do exerccio seguinte. Outro momento importante para que se proceda o diagnstico da situao de sade durante a mudana de gesto. A inteno desse tpico no oferecer ao gestor municipal uma receita pronta, mais do que isso, proporcionar-lhe conhecer passos importantes do processo avaliativo para a qualificao da gesto do SUS local, aqui denominado de diagnstico e monitoramento da situao de sade.
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1. Levantar todos os instrumentos de gesto, planejamento, pactuao e monitoramento da sade, como: Plano Plurianual (PPA); Plano Municipal de Sade; Relatrio Final da ltima Conferncia Municipal de Sade; Relatrio de Gesto; Programao Municipal de Sade; Pacto da Ateno Bsica; Programao Pactuada e Integrada da Vigilncia em Sade e da Assistncia; Plano Diretor de Regionalizao (PDR); Plano Diretor de Investimento (PDI); contratos e consrcios com outros entes federados e com outros, se existentes. 2. Realizar oficinas de avaliao que devem envolver todos os setores responsveis pela gesto e, gerncia das aes e dos servios de sade do municpio: planejamento, administrao, financeiro, auditoria, controle e avaliao, regulao, sistema de informao, vigilncia em sade, assistncia sade, assistncia farmacutica, Conselho Municipal de Sade, entre outros que julgar necessrio. 3. O Sistema de Informao tem um papel fundamental para a compreenso da situao de sade do municpio, por isso deve cruzar com as bases de dados atualizadas. Compilar os dados dos diversos sistemas ou das ferramentas do SUS (software) e fornecer informaes sobre a situao de sade para subsidiar a realizao das oficinas de avaliao. 4. Classificar aes e servios quanto capacidade de resolubilidade, se eficientes e eficazes, identificando quais tm se apresentado satisfatrios e os quais que se encontram com problemas que necessitam de maior ateno.
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5. Identificar as demandas e necessidades da comunidade, as polticas e diretrizes do Sistema Municipal, quais as aes e os servios considerados estratgicos e prioritrios no mbito municipal. 6. Oficinas de planejamento integrado: a priori parece complicado, mas de posse dos instrumentos listados no item 1, das informaes de sade e das avaliaes elaboradas pela equipe municipal, o prximo passo planejar. Esse processo deve envolver todos os setores responsveis pelas aes e pelos servios de sade do municpio, conforme mencionado anteriormente. 7. Elaborar a programao de sade para o exerccio (ano) seguinte, definindo aes, indicadores e metas a serem alcanadas e propor as alteraes no Plano Municipal de Sade. 8. Rever os instrumentos de gesto e pactuao, como a PPI-VS, Pacto da Ateno Bsica, PPI da Assistncia, os de monitoramento e regulao, PDR, PDI, consrcios, fluxos de referncia e contrareferncia, processos de trabalho (aes e servios), processo, etc; e propor as adequaes, os ajustes e as repactuaes necessrias. 9. Elaborar planejamentos estratgicos setorializados de aes e servios fundamentados no planejamento integrado e na programao de sade do municpio, contendo os objetivos e as metas pactuadas. Manter monitoramento e avaliao peridicos. 10. Implementar a qualificao da rede municipal com estruturao e organizao das aes e dos servios de sade em excelncia, adequadas realidade e s necessidades locais e regionais, mantendo os processos de monitoramento e avaliao peridicos.
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6 Quem paga as despesas do SUS?
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6.1 Responsabilidade tripartite

O financiamento do Sistema nico de Sade de responsabilidade das trs esferas de governo. Esse tem sido o maior desafio para os gestores do SUS. Chegar a um limite ou a um teto financeiro adequado s demandas locais, regionais, estaduais e nacionais tem sido o foco de debates nos Poderes Executivo e Legislativo brasileiros. Gestores e todos os envolvidos, direta ou indiretamente, na consolidao do SUS mantm essa preocupao to importante para a sustentabilidade das polticas pblicas e sociais construdas e implementadas em todos os municpios brasileiros, na busca de garantir os princpios e as diretrizes constitucionais do SUS: universalidade e integralidade. A eqidade, tambm erguida no Sistema nico de Sade como um princpio a ser seguido no atendimento das necessidades sociais, deve ser considerada a base do financiamento, respeitando justamente as desigualdades sociais e regionais. Deve-se considerar as diferenas entre as sociedades municipalistas e possibilitar, dessa forma, o rompimento das barreiras e das restries oramentrias que se tm colocado diante dos gestores do SUS. Esse sem dvida o maior desafio para os gestores do SUS, que tm o compromisso de proporcionar melhor qualidade de vida aos cidados. Durante toda a construo e reforma do sistema, polticas pblicas foram discutidas e aprovadas com enfoque no processo de descentralizao de aes e servios de sade, objetivando a aproximao do Poder Pblico ao cidado, e isso elevou o nvel de responsabilizao, principalmente, do gestor municipal.
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Aes e servios de sade foram descentralizados e assumidos pelos gestores municipais, e uma nova organizao foi estabelecida no Sistema nico de Sade, tornando-o essencial populao brasileira. Porm, o financiamento no acompanhou a evoluo e o processo de consolidao do SUS, acarretando, em propores muito maiores, a contrapartida dos governos municipais. Os nveis de organizao da ateno sade ou da complexidade orientaram tambm o financiamento do SUS, sendo estabelecidos um valor fixo (PAB-Fixo) e uma varivel (PAB-Varivel) para o financiamento das aes bsicas de sade. Para as aes e os servios de mdia e alta complexidades, foi estabelecido um limite financeiro, com base na produtividade, na capacidade instalada e nas demandas da populao. Outras fontes de financiamento so as destinadas s aes de vigilncia em sade em que so alocados tetos financeiros de epidemiologia e controle de doenas e para as aes de vigilncia sanitria; programas especficos de ateno sade, como: controle do diabetes e hipertenso, erradicao da hansenase, imunizao, Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e Programa Sade da Famlia (PSF), combate as endemias, entre outros. O Pacto de pela Sade 2006, alm de propor mudanas no processo de habilitao, traz um novo modelo de organizao do financiamento da sade em que integra as vrias formas de repasses dos recursos federais em blocos de financiamento.
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6.2 PAB-Fixo
O componente Piso da Ateno Bsica (PAB-Fixo) refere-se ao financiamento de aes de ateno bsica sade, cujos recursos, per capita, so transferidos mensalmente, de forma regular e automtica, do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade do Distrito Federal e dos Municpios.15
6.3 PAB-Variado
O componente Piso da Ateno Bsica Varivel (PAB-Varivel) constitudo por recursos financeiros destinados ao financiamento de estratgias, realizadas no mbito da ateno bsica em sade, tais como: Sade da Famlia; Agentes Comunitrios de Sade; Sade Bucal; Compensao de Especificidades Regionais; Fator de Incentivo de Ateno Bsica aos Povos Indgenas; Incentivo para a Ateno Sade no Sistema Penitencirio; Incentivo para a Ateno Integral Sade do Adolescente em conflito com a lei. O PAB-Varivel transferido do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade do Distrito Federal e dos Municpios mediante adeso e implementao das aes a que se destinam e desde que constantes no respectivo Plano de Sade.15
6.4 Vigilncia em sade

Para as aes e servios de vigilncia em sade, vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade e vigilncia sanitria, dos Municpios, do Distrito
15 Portaria GM no 204, 29 de janeiro de 2007.
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Federal e dos Estados, so destinados recursos federais, constitudos por dois componentes, e devem ser utilizados conforme a Programao Pactuada e Integrada de Vigilncia em Sade (PPI-VS) e o respectivo Plano de Sade. O Teto Financeiro de Vigilncia em Sade (TFVS) destinado s aes de vigilncia, preveno e controle de doenas, composto tambm pelos seguintes incentivos: subsistema de vigilncia epidemiolgica em mbito hospitalar; laboratrios de sade pblica; atividade de promoo sade; registro de cncer de base populacional; servio de verificao de bito; campanhas de vacinao; monitoramento de resistncia a inseticidas para o Aedes aegypti; contratao dos agentes de campo; DST/Aids. O componente da vigilncia sanitria refere-se aos recursos federais destinados s aes de vigilncia sanitria, denominado Teto Financeiro de Vigilncia Sanitria (Tfvisa).
6.5 Mdia e alta complexidades

Para as aes e servios de mdia e alta complexidades, ambulatoriais e hospitalares, foram constitudos dois componentes, MAC e Faec. Os recursos federais sero transferidos do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, conforme a Programao Pactuada e Integrada da Assistncia (PPI-Assistencial). O Limite Financeiro da Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC) dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios destinado ao financiamento de aes de mdia e alta complexidade em sade, alm de incentivos transferidos mensalmente, designados ao Centro de
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Especialidades Odontolgicas (CEO); ao Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu); ao Centro de Referncia em Sade do Trabalhador; Adeso Contratualizao dos Hospitais de Ensino, dos Hospitais de Pequeno Porte e dos Hospitais Filantrpicos; Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa Universitria em Sade (Fideps); Programa de Incentivo de Assistncia Populao Indgena (IAPI); Incentivo de Integrao do SUS (IntegraSUS). O Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec) ser composto pelos recursos destinados ao financiamento de procedimentos regulados pela Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade (CNRAC); transplantes e procedimentos vinculados; aes estratgicas ou emergenciais; e novos procedimentos no relacionados aos constantes da tabela vigente ou que no possuam parmetros de financiamento; e projetos de cirurgia eletiva de mdia complexidade. Alm dos recursos financeiros federais, deve haver a contrapartida do estado e dos recursos dos municpios para financiar a execuo e a manuteno das aes e dos servios de mdia e alta complexidades.
6.6 Manuteno da assistncia farmacutica

Para a assistncia farmacutica tambm so destinados recursos federais, organizados em trs componentes: componente bsico; componente estratgico; e o componente de medicamentos de dispensao excepcional. O componente bsico destina-se aquisio de medicamentos e insumos da assistncia farmacutica no mbito da ateno bsica em sade e queles relacionados a agravos e programas de sade especficos, no
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mbito da ateno bsica. composto por uma parte fixa e uma varivel, devendo haver as contrapartidas dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios em recursos financeiros, medicamentos ou insumos, conforme pactuao na CIB. O componente estratgico da assistncia farmacutica destina-se ao financiamento de aes de assistncia farmacutica dos programas estratgicos, como: controle da tuberculose, hansenase, malria, leishmaniose, doena de chagas e outras doenas endmicas de abrangncia nacional ou regional; anti-retrovirais do programa DST/Aids; sangue e hemoderivados; e imunobiolgicos. O Componente Medicamento de Dispensao Excepcional (CMDE) destinase a aquisio e distribuio do grupo de medicamentos conforme critrios estabelecidos em portaria especfica. de responsabilidade do Ministrio da Sade e dos estados, conforme pactuao na Comisso Intergestores Tripartite (CIT).
6.7 EC-29
A Emenda Constitucional no 29/2000 fez a previso de investimentos mnimos pelas trs esferas de governo para o financiamento das aes e dos servios pblicos de sade, devendo ser revista e repactuada periodicamente em Lei Complementar (LC). Para Unio, Estados e Municpios foram estabelecidas propores de 5%, 12% e 15%, respectivamente, de suas arrecadaes financeiras.16
16 Emenda Constitucional no 29/2000.
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Os critrios de rateio dos recursos destinados ao financiamento da sade, tanto federais quanto estaduais, trazem na EC-29 a definio da eqidade, quando ressaltam o objetivo da progressiva reduo das disparidades regionais.17 O que infelizmente, em alguns casos, no vem sendo respeitado e implementado pelos respectivos governos. Essa uma luta social que provavelmente rene e mobiliza o maior nmero de brasileiros e instituies. uma preocupao e, ao mesmo tempo, a perspectiva de um financiamento mais equnime, pois configura-se no grande responsvel pela sustentabilidade do atual projeto de sade pblica brasileiro. Gestores, entidades de classe, conselhos profissionais e populao passaram a defender, junto aos Poderes Executivo e Legislativo, a urgncia na regulamentao da EC-29.
17 Artigo 6o, 3, II, da EC-29.
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7 Reflexo
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7.1 Algumas vantagens e desvantagens do SUS

Vantagens
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
O SUS para todos. um direito constitucional. gratuito para toda a populao, no havendo discriminao nem restrio. Possibilita formas diversas de organizao e estruturao. O gestor local coordena as aes e os servios no mbito de seu municpio. Gesto mais prxima da comunidade. O controle social comunidade mais participativa. Financiamento tripartite (Unio, Estados e Municpios).
Desvantagens
1. A obrigao centrada no Estado (Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios), sendo a iniciativa privada complementarmente, desobrigada e descomprometida com a sade pblica. 2. Estruturas sucateadas e profissionais de sade em condies inade-
quadas de trabalho. 3. Demora no atendimento, principalmente em nveis de complexidades mais elevados. 4. Falta de informao para a comunidade. 5. Referncias e contra-referncias no resolutivas. 6. Concentrao de servios especializados nos grandes centros urbanos. 7. Espaos de deliberao desvalorizados e sem compromisso com a comunidade. 8. Financiamento complexo e insuficiente.
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8 Ateno integral sade
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A organizao da rede de ateno sade, responsabilidade tripartite, tem se pautado nas diretrizes do SUS e nos princpios bsicos do acesso universal e igualitrio. Dessa forma, os gestores municipais, maiores responsveis pela execuo e pela manuteno da rede, tm implementado as polticas pblicas de sade de forma que garanta ateno integral sade de seus muncipes. O cuidado com a sade encontra-se organizado nos nveis de ateno, que so: bsica, mdia e alta complexidades. Alm da ordenao das aes e dos servios de sade, essa estruturao visa a facilitar a programao, o planejamento, o controle e a avaliao do Sistema de Sade. Vale ressaltar que os trs nveis de ateno tm o mesmo grau de importncia, devendo manter interface entre si, garantindo ateno integral sade.
8.1 Ateno bsica

A ateno bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, nos mbitos individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade com a finalidade de resolver os problemas de sade identificados como os de maior freqncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com o Sistema de Sade. Caracterizase como a porta de entrada do SUS, tendo como fundamentos:

possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade e resolutivos;
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efetivar a integralidade em seus vrios aspectos; desenvolver relaes de vnculo e responsabilizao entre as equipes e a populao; valorizar os profissionais de sade; prover a educao permanente dos profissionais de sade; avaliar e acompanhar sistematicamente os resultados alcanados, como parte do processo de planejamento e programao; estimular a participao popular e o controle social.
De acordo com a Poltica Nacional de Ateno Bsica18, so definidas como reas estratgicas da operacionalizao da ateno bsica: a eliminao da hansenase, o controle da tuberculose, o controle da hipertenso arterial, o controle do diabetes mellitus, a eliminao da desnutrio infantil, a sade da criana, a sade da mulher, a sade do idoso, a sade bucal e a promoo da sade. Outras reas podero ser pactuadas nas CIBs de acordo as necessidades locais e regionais. A ateno bsica deve contemplar em sua estrutura organizacional as unidades bsicas de sade, como Sade da Famlia, equipes de sade, equipamentos e materiais adequados ao elenco de aes propostas, fluxos de referncia e contra-referncia. De forma que garanta a soluo das demandas da ateno bsica de sade, deve-se manter interface com os servios especializados de apoio diagnstico e teraputico, ambulatorial e hospitalar. natural que o gestor municipal que inicia seu governo, deseje atender s necessidades e as reivindicaes da comunidade, visualizando as reformas
18 Portaria GM no 648, 28 de maro de 2006.
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e as construes de unidades de sade especializadas e hospitais. Porm, importante observar as melhores solues. No nvel bsico de ateno sade, a maioria dos problemas da comunidade resolvido. Por isso, sem desmerecer os demais nveis de ateno, deve-se priorizar a organizao e o bom funcionamento da ateno bsica, utilizando de forma mais racional os recursos existentes.
8.2 Programa de Sade da Famlia (PSF)

a estratgia prioritria do governo federal para a reorganizao da Ateno Bsica de Sade, de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sade. O principal propsito do PSF orientar as prticas da ateno sade em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a sade para mais perto das famlias e, com isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros. O modelo proposto supera a antiga proposio de carter exclusivamente centrado na doena, desenvolvendo-se por meio de aes bsicas de sade, democrticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipes, dirigidas s populaes de territrios delimitados, pelos quais assumem responsabilidade. Ao PSF alia-se o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf). O maior desafio o de ampliar suas fronteiras de atuao visando a uma maior resolubilidade do sistema, em que o Sade da Famlia compreendido como a estratgia principal da ateno bsica, integrado a todo o contexto de reorganizao do SUS. Para tanto, a expanso e a qualificao da ateno bsica, encontra-se condicionada a implementao de uma poltica de financiamento equnime, respeitando as desigualdades municipais.
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8.3 Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs)

O Programa de Agentes Comunitrios de Sade considerado parte do Sade da Famlia. Pode ser considerado um programa de transio para o Sade da Famlia. No Pacs, as aes dos agentes comunitrios de sade so acompanhadas e orientadas por um enfermeiro/supervisor lotado em uma unidade bsica de sade. Os agentes comunitrios de sade podem ser encontrados em duas situaes distintas em relao rede do SUS: ligados a uma unidade bsica de sade ou a uma unidade bsica de Sade da Famlia como membro da equipe multiprofissional. Atualmente, so 204 mil ACS em atividade no pas. Apesar da previso constitucional para contratao do ACS,19 os municpios encontram dificuldades para a implantao do programa de forma sustentvel, uma vez que o incentivo federal insuficiente, o que acarreta, na grande maioria das contrataes, os nus com remuneraes e encargos trabalhistas esfera municipal. Outro ponto a ser ressaltado aos gestores municipais a forma de contratao. Apesar das grandes contribuies que o programa tem proporcionado ao Sistema de Sade Municipal, os problemas com as contrataes ainda so um gargalo para sua expanso e consolidao.
8.4 Equipes de Sade da Famlia (ESF)

O trabalho das Equipes do Sade da Famlia proporciona permanente comunicao e troca de experincias e conhecimentos entre seus integrantes
19 Artigo 198, 4 a 6, da Constituio Federal, alterado pela EC no 51/2006.
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com o saber popular, sendo fundamental a participao do agente comunitrio de sade. As equipes so compostas, no mnimo, por um mdico de famlia, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e seis agentes comunitrios de sade. Quando ampliadas, contam ainda com o Sade Bucal, composto por um dentista, um auxiliar de consultrio dentrio e um tcnico em higiene dental. Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de cerca de 3 mil a 4 mil e 500 pessoas ou de mil famlias de determinada rea, que passam a ter co-responsabilidade no cuidado sade. A atuao das equipes ocorre principalmente nas unidades bsicas de sade, nas residncias e na mobilizao da comunidade, caracterizando-se como porta de entrada de um sistema hierarquizado e regionalizado de sade; por ter territrio definido, com uma populao delimitada sob sua responsabilidade; por intervir sobre os fatores de risco aos quais a comunidade est exposta; por prestar assistncia integral, permanente e de qualidade; por realizar atividades de educao e promoo da sade. A proposta do Sade da Famlia, alm de promover a aproximao do Sistema populao, prope a reorganizao das prticas de sade levando em conta a necessidade de adequar as aes e os servios realidade de cada unidade territorial, definida em funo das caractersticas sociais, epidemiolgicas e sanitrias locais.
8.5 Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf)

O enfoque dado aos ncleos de reforo para a estratgia do Sade da
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Famlia. Integram o Mais Sade, plano estratgico de sade lanado em dezembro do ano passado pelo Ministrio da Sade e que contm aes para a ampliao da assistncia e da qualificao do Sistema nico de Sade at 2011. O Nasf rene profissionais de diversas reas de sade, como terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, mdicos, profissionais de educao fsica, nutricionistas, farmacuticos, fonoaudilogos assistentes sociais e psiclogos. O objetivo dos ncleos ampliar a abrangncia e as aes da ateno bsica, complementando o trabalho das equipes do Sade da Famlia. De acordo com a regulamentao,20 podem ser institudos dois tipos de ncleos. O Nasf 1 deve ter, no mnimo, cinco profissionais de diferentes reas. A nica exceo para os profissionais de fisioterapia e terapia ocupacional, que tm jornada de trabalho diferenciada e, por isso, podem ser contratados 2 para cada ncleo. Cada ncleo poder atender de 8 a 20 equipes do Sade da Famlia. Como forma de atender s desigualdades regionais em municpios da Regio Norte com at 100 mil habitantes, o NASF 1 poder ser vinculado a cinco equipes do Sade da Famlia. O Nasf 2 deve ter a partir de trs profissionais de diferentes reas, estar vinculado a, no mnimo, trs equipes do Sade da Famlia e s poder ser implementado um ncleo por municpio. Esse municpio precisa ter densidade populacional abaixo de 10 habitantes por quilmetro quadrado, de acordo com
20 Portaria GM no 154, republicada em 4 de maro de 2008.
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os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), de 2007. Os ncleos devem atuar com preveno de doenas, promovendo a sade e a qualidade de vida, integrados ao PSF e com a participao da comunidade. Por essa razo, destaca-se a importncia da atuao multiprofissional. So inmeras as aes que devem ser desenvolvidas pelo Nasf, como: promover aes multiprofissionais de reabilitao para reduzir a incapacidade e as deficincias, permitindo a incluso social; atender usurios e familiares em situao de risco psicossocial ou doena mental; criar estratgias para abordar problemas vinculados violncia e ao abuso de lcool; desenvolver atividades fsicas e prticas corporais; educao permanente em nutrio; contribuir para a ampliao e a valorizao da utilizao dos espaos pblicos de convivncia; implementar aes em homeopatia e acupuntura; e apoiar as equipes do Sade da Famlia na abordagem e na ateno aos agravos severos ou persistentes na sade de crianas e mulheres, entre outras. A forma de financiamento dos ncleos encontra-se regulamentada em portaria do Ministrio da Sade e segue os moldes de incentivos financeiros. Por isso, o municpio deve avaliar o custo benefcio de sua implantao.
8.6 Assistncia farmacutica

Configura-se como mais um grande desafio para gestores e profissionais de sade. Atender s necessidades da populao com esse componente requer estruturao e organizao. fundamental aes como: identificao das reais necessidades e prioridades da comunidade, das aes de planejamento integrado e participativo, da programao e do estabelecimento de metas, alm das aes de monitoramento, controle e avaliao.
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A assistncia farmacutica envolve recursos financeiros das trs esferas de governo. O componente bsico para o financiamento da assistncia composto por uma parte fixa e outra varivel. A gesto municipal responsvel pela manuteno da assistncia farmacutica na ateno bsica, por meio da parte fixa do componente bsico, enquanto o componente varivel se destina ao financiamento e ao fornecimento de medicamentos, produtos e insumos de programas estratgicos, podendo ser assumido pelo municpio. A aquisio dos medicamentos de dispensao excepcional de responsabilidade do Ministrio da Sade; e a distribuio, dos Estados. A programao de dispensao dos medicamentos excepcionais se d com base nas emisses das Autorizaes para Pagamento de Alto Custo (Apac). As aes de assistncia farmacutica no devem se limitar aquisio e distribuio de medicamentos. Esse componente da sade fundamental para a resolubilidade dos problemas identificados tanto na ateno bsica quanto na mdia e na alta complexidade. necessrio o aperfeioamento da poltica de assistncia farmacutica e a busca de novas estratgias que garantam a eficincia e a eficcia de suas aes.
8.7 Programas especficos

So programas Nacionais, oriundos da polticas nacionais, destinados s reas estratgicas da ateno sade. Como forma de implementao, o governo federal destina incentivos prprios para cada programa, com o objetivo de garantir a realizao das aes de controle e de proporcionar o alcance das metas pactuadas.
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8.8 Vigilncia em sade

Essa uma rea que envolve aes e servios de preveno, promoo e proteo da sade, estando diretamente ligada a todos os nveis de complexidade do sistema, sendo a grande responsvel em identificar e orientar as situaes de riscos sade da populao e propor aes de controle. Sua participao no planejamento e na programao das aes e servios de sade do municpio essencial. Em um pas como o Brasil, bastante diversificado, as aes de vigilncia em sade tornam-se um grande desafio. Apesar dos avanos obtidos nos ltimos anos com as aes de controle de doenas, ainda convivemos com doenas transmissveis que persistem como a Aids, as hepatites virais, as meningites, a malria na regio amaznica, a dengue, a tuberculose e a hansenase. Como objeto de estudo dessa rea, tem-se o aumento da mortalidade por causas externas, como os acidentes de trnsito, conflitos, homicdios e suicdios, envolvendo, principalmente, jovens e populao em idade produtiva. A vigilncia em sade composta pelas aes de vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade e vigilncia sanitria, tendo, entre outras, as seguintes atividades:

registro de doenas de notificao compulsria;21 notificao de surtos e agravos inusitados; investigao de casos notificados em seu territrio; busca ativa de declarao de bitos e de nascidos vivos; exames laboratoriais para o diagnstico de doenas de notificao
21 Portaria SVS no 5, de 21 de fevereiro de 2006.
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compulsria; monitoramento da qualidade da gua para o consumo humano; coordenao e execuo das aes de vacinao de rotina e campanhas; monitoramento da mortalidade infantil e materna; execuo das aes bsicas de vigilncia sanitria; gesto e/ou gerncia dos sistemas de informao no mbito municipal; atividades de informao, educao e comunicao de abrangncia municipal; participao no financiamento das aes de vigilncia em sade; capacitao de recursos humanos.
8.9 Vigilncia epidemiolgica

A Lei no 8.080 define vigilncia epidemiologia como: O conjunto de atividades que permite reunir a informao indispensvel para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou histria natural das doenas, bem como detectar ou prever alteraes de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem preveno e ao controle de determinadas doenas.22
8.10 Vigilncia em sade ambiental

Compreende o conjunto de aes e servios prestados por rgos e entidades pblicas e privadas relativos vigilncia em sade ambiental, visando ao
22 Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990.
62
conhecimento e deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoo da sade ambiental, preveno e controle dos fatores de riscos relacionados s doenas e outros agravos sade, em especial: gua para consumo humano, ar, solo, contaminantes ambientais e substncias qumicas, desastres naturais, acidentes com produtos perigosos, fatores fsicos e ambiente de trabalho.23
8.11 Vigilncia sanitria

Seu objetivo promover a proteo da sade da populao por meio do controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos vigilncia sanitria, at mesmo dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados. Alm disso, exerce o controle de portos, aeroportos e fronteiras e a interlocuo junto ao Ministrio das Relaes Exteriores e instituies estrangeiras para tratar de assuntos internacionais na rea de vigilncia sanitria. A complexidade dessa rea tem sido apontada como um grande desafio para os gestores do SUS, pois demanda a articulao de um amplo conjunto de conhecimentos, competncias e habilidades pra coordenar um projeto de interveno que de fato possa proteger e promover a sade da populao.
23 Instruo Normativa SVS no 1, republicada em 22 de maro de 2005.
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8.12 Mdia e alta complexidade

composta por aes e servios que visam a atender os principais problemas e agravos de sade da populao, cuja complexidade da assistncia na prtica clnica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilizao de recursos tecnolgicos para o apoio diagnstico e o tratamento. A mdia complexidade encontra-se em um nvel intermedirio na hierarquia organizacional do SUS, entre a ateno bsica e a alta complexidade, ressaltando que so nveis integrados entre si. So servios de diagnstico e tratamento que requerem aparato e recursos humanos especializados, financiados pelos recursos do Limite Financeiro de Mdia e Alta Complexidade do governo federal e pelas contrapartidas do estado e do municpio. considerada, na rede de servios, a retaguarda da ateno bsica de sade. A alta complexidade constitui-se do conjunto de procedimentos que requerem alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar populao acesso a servios qualificados, integrando os demais nveis de ateno sade (ateno bsica e de mdia complexidade). A mdia e alta complexidades contam toda com uma rede de aes e servios especializados, profissionais qualificados e especializados, tecnologias e equipamentos. So compostas por unidades e centros de sade especializados, clnicas e hospitais.
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9 Controle social
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A participao social integra a construo do Sistema nico de Sade.24 Uma conquista na concretizao da democracia participativa na elaborao de polticas pblicas na rea da sade, por meio da qual se garantiu a participao da sociedade em espaos polticos e deliberativos do SUS. Os envolvidos na gesto do SUS, gestores, usurios, Poder Pblico e trabalhadores da sade, esto unidos em espaos organizados e definidos, articulados e deliberativos, com um nico intuito a construo participativa de polticas sociais , o que lhes confere legitimidade e transparncia. Espaos como as Conferncias e os Conselhos de Sade, municipal, estadual e nacional, constituem-se de forma paritria, priorizando a participao do usurio como um membro ativo nesse processo de construo e transformao. Na gesto municipal da sade destaca-se a realizao das Conferncias Municipais de Sade, a cada quatro anos, momento em que usurios, Poder Pblico e trabalhadores da sade renem-se para avaliar a gesto da sade local, identificando os avanos e as necessidades da populao e, principalmente, propondo novas diretrizes poltico-administrativas para a sade pblica de seu municpio. Outro espao que merece destaque o Conselho Municipal de Sade, rgo deliberativo com papel de participar da formulao de estratgia e controle da execuo da poltica municipal de sade; acompanhar a execuo do cronograma de transferncia de recursos financeiros para o municpio; acompanhar e controlar as atividades das instituies privadas de sade, credenciadas mediante contrato, ajuste ou convnio; acompanhar o processo
24 Lei no 8.142, de 28 de dezembro de 1990.
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de desenvolvimento e incorporao cientfica e tecnolgica na rea de sade; propor a convocao e organizar a Conferncia Municipal de Sade, entre outros. Dessa forma, a gesto da sade vai ao cidado. A populao bem representada nos espaos polticos e deliberativos participa da construo e da implementao de polticas sociais adequadas sua realidade. Governo municipal e comunidade lado a lado na definio e no acompanhamento de polticas pblicas de sade.
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10 Pactuao interestadual
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10.1 Mais uma alternativa para garantia dos servios de sade

Essa uma modalidade de pactuao que tem a finalidade de propor solues, principalmente para as reas limtrofes entre municpios de estados distintos, e que distam dos grandes centros urbanos. Esses municpios so exemplos de integrao regional, no sentido de fortalecer o sistema local/ regional. Nesse caso, temos uma pactuao que envolve o Estado de Santa Catarina e os municpios de Chapec (SC) e Pato Branco (PR), tendo como beneficiados os muncipes de So Loureno dOeste, So Bernardino, Campo Er, Jupi, Galvo, Coronel Martins e Novo Horizonte. So pactuados servios de mdia e alta complexidades:
Terapia Renal Substitutiva: Servio de referncia So Loureno Campo Ere TIPO Consultas Patol Clnica No de pacientes 6 5 No ms 14 60 e 50 Valor R$/ms 9.909,12 8.257,60 Valor R$/ms 140,00 309,97
Cirurgia cardiovascular adulto e infantil: Servio de referncia Cirurgia/ ms Cirurgia/ ano 3a 2 24 Valor/ R$ms 18.292,57
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Fonte: www.maps.google.com.br/maps.
Nesse processo de pactuao, so beneficiadas as populaes dos municpios que compem as regionais de sade de Chapec e Xanxer, totalizando mais de 45 mil habitantes, com servios de mdia e alta complexidades que no estavam disponveis nos seus municpios. Com o processo de pactuao, essas regionais de sade, que pertencem ao estado de Santa Catarina, podero encaminhar as demandas pactuadas para o municpio de Pato Branco, no estado do Paran. importante observar que, quando o servio pactuado, a responsabilidade por sua execuo transferida para o municpio que assume a execuo deste, e, junto com o servio, ele recebe fundo a fundo os recursos municipais referentes aos procedimentos pactuados, direto do
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Fundo Nacional de Sade para o Fundo Municipal de Sade. Assim, o municpio deixa de investir na implantao de servios de alta complexidade, que necessitam de alta tecnologia, recursos financeiros e pessoal especializado, alm de estrutura fsica, e passa a encaminhar o servio e o recurso financeiro para um centro especializado, garantindo a ateno integral sade da populao local. Somente nessa pactuao so envolvidos recursos financeiros na ordem de R$ 184 mil por ms, o que demonstra segurana e confiabilidade na gesto municipal. dessa forma que o Sistema de Sade tem se configurado no Brasil, em um movimento que no tem limites, rompendo as fronteiras municipais e estaduais na busca da ateno integral sade da populao brasileira.
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11 Poltica Nacional atual
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11.1 Gesto da sade

A gesto a atividade e a responsabilidade de dirigir um Sistema de Sade (municipal, estadual ou nacional) mediante o exerccio de funes de coordenao, articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria. So, portanto, gestores do SUS os secretrios municipais e estaduais de sade e o Ministro da Sade, que representa, respectivamente, os governos municipais, estaduais e federal. Por sua vez, gerncia conceituada como sendo a administrao de uma unidade ou rgo de sade (ambulatrio, hospital, instituto, fundao, etc.), que se caracteriza como prestador de servios ao sistema.25
11.2 Instncias de pactuao

So espaos polticos e tcnicos de articulao entre os gestores do SUS nos quais ocorre o planejamento e a pactuao das polticas de sade pblica. Os espaos constitudos atualmente so: Comisso Intergestores Bipartite (CIB) e Comisso Intergestores Tripartite (CIT). As CIBs so constitudas paritariamente por representantes do governo estadual, indicados pelo secretrio de estado da sade, e dos secretrios municipais de sade, indicados pelo Conselho de Secretarias Municipais de Sade (Cosems). a instncia de negociao e deciso quanto aos aspectos operacionais do SUS.
25 Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade 1996 (NOB-SUS/96).
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A CIT composta paritariamente por representantes do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional dos Secretrios de Sade (Conass) e pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems). Tem as atribuies de elaborar propostas, estratgias, programas, projetos e alocao de recursos para implantao no SUS.
11.3 Pacto pela Sade 2006

Em 2006, o Ministrio da Sade publicou o Pacto pela Sade Consolidao do Sistema nico de Sade,26 e suas diretrizes nas trs dimenses: Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto.27 considerado o resultado de intensas discusses envolvendo tcnicos e a direo de diversas reas: Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Sade (CNS), Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) e Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass). O pacto foi aprovado na Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e no Conselho Nacional de Sade (CNS). O Pacto pela Sade 2006 considera uma nova fase a ser vivenciada pelo SUS, em que se propem mudanas significativas na execuo e na organizao do Sistema, como: a adeso solidria dos gestores; a regionalizao solidria e cooperativa como eixo estruturante do processo de descentralizao; a integrao das vrias formas de repasses financeiros federais; a unificao dos vrios pactos existentes; e a evoluo na implantao de polticas de sade nacionais, abrangendo os trs nveis de gesto.
26 Portaria GM no 399, de 22 de fevereiro de 2006. 27 Portaria GM no 699, de 30 de maro de 2006.
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O objetivo promover mudanas nos processos e nos instrumentos de gesto, visando a alcanar maior eficincia e qualidade das respostas do Sistema nico de Sade. Ao mesmo tempo, redefine a responsabilidade de cada esfera de gesto. Destaque importante da proposta a coerncia com a diversidade operativa em cada esfera, o respeito s diferenas loco-regionais, a manuteno de pactos anteriormente existentes, o reforo na organizao das regies sanitrias o fortalecimento dos espaos e dos mecanismos de controle social. Qualifica o acesso da populao ateno integral sade, redefine os instrumentos de regulao, programao e avaliao, valoriza a cooperao tcnica entre gestores e prope um financiamento que estimule critrios de eqidade.28 O Pacto pela Vida destaca reas estratgicas e traz parmetros, diretrizes e metas a serem implementadas pelos municpios. So seis as prioridades pactuadas: sade do idoso; controle do cncer de colo do tero e da mama; reduo da mortalidade infantil e materna; capacidade de resposta a doenas emergentes e endemias (dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza); promoo da sade e fortalecimento da ateno bsica. O princpio de descentralizao continua sendo o foco da poltica de sade do pas. Isso se d pela transferncia de responsabilidades e recursos para a esfera municipal. Os estados e a Unio devem contribuir para que a descentralizao do SUS se d de forma sustentvel, fornecendo cooperao tcnica e financeira aos municpios.
28 Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Ministrio da Sade, Secretaria Executiva, DAD-CGAGD Braslia: MS, 2006.
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Com relao ao financiamento do SUS, a principal mudana observada a alocao dos recursos federais em cinco blocos: ateno bsica; ateno da mdia e alta complexidades; vigilncia em sade; assistncia farmacutica; gesto do SUS. Essa foi a forma encontrada pelo Ministrio da Sade para que os municpios tenham maior autonomia na alocao dos recursos de acordo com as metas e as prioridades estabelecidas nos planos municipais de sade. A mdia e a alta complexidades continuam com seus financiamentos pelo limite financeiro (MAC) e pelo Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec). O MAC continua diretamente relacionado s produes apresentadas nos Sistemas de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS) e Hospitalares (SIH-SUS). Para tanto, o municpio deve manter seus bancos de dados atualizados e elaborar sua Programao Pactuada e Integrada de Mdia e Alta Complexidades (PPI-Assistencial). O Pacto em Defesa do SUS visa a ampliar as discusses a respeito do sistema, fundamentado em seus princpios constitucionais, avaliando sua importncia para a cidadania. um processo democrtico, de compromisso entre os gestores do SUS, em que a sociedade deve participar e conhecer as polticas pblicas de sade a fim de ter seus direitos garantidos. J o Pacto de Gesto estabelece diretrizes para a gesto do SUS nos aspectos de descentralizao compartilhada, regionalizao cooperativa e solidria, com o fortalecimento das regies de sade; financiamento tripartite e equnime; planejamento articulado, integrado e solidrio entre as trs esferas de gesto; PPI e regulao, participao e controle social e gesto do trabalho e educao em sade.
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A PPI da Assistncia recebe novas funcionalidades, deixando de ser apenas uma ferramenta de pactuao de servios e recursos financeiros, passando a integrar tambm os instrumentos de monitoramento, avaliao e controle de Municpios, Estados e Unio. O Pacto 2006 vem fomentar a poltica de reorganizao do Sistema nico de Sade, enfatizando o fortalecimento do sistema local e do comando nico, em que o financiamento equnime, o respeito s desigualdades regionais e municipais sero a base de sustentao deste.
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12 Gesto da CNM junto sade
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1. Acompanhamento do conjunto de informaes essenciais gesto da sade do municpio, como projetos de lei que tramitam na Cmara e no Senado, que podem promover impacto nos municpios. 2. Apresentao de notas tcnicas e/ou informativas sobre assuntos e legislaes da rea de sade que interessem aos municpios. 3. Elaborao de documentos com o posicionamento da CNM referente regulamentao da EC no 29, CPMF e Nasf. 4. Orientao aos municpios sobre a gesto de recursos financeiros dos programas da Unio. 5. Atender s demandas dos municpios sobre assuntos referentes rea de sade. 6. Participao em reunio com setores do governo e outros rgos (instituies filantrpicas). 7. Participao nas discusses sobre agentes comunitrios de sade. 8. Elaborao de projetos, pesquisas, seminrios e cursos a serem oferecidos aos municpios, com o objetivo de viabilizar a gesto da sade. 9. Capacitao dos gestores municipais para elaborao do Plano Municipal de Sade. 10. Instituir, no mbito estadual e microrregional, Cmara Tcnica de
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Sade, com a finalidade de expandir, planejar, qualificar e consolidar aes e servios de sade por meio da metodologia de processo de trabalho em sade, discusses sobre os programas da Unio e protocolos. 11. Promoo da defesa dos municpios, por meio da atuao no desenvolvimento das polticas pblicas de sade, debatendo com os setores responsveis pela elaborao de legislao federal que exeram impacto na gesto municipal. 12. Articulao com Conasems, Conass, Conselho Nacional de Sade, Departamento de Ateno Bsica/MS e demais setores do Ministrio da Sade. 13. Participao da CNM em campanha nacional no mbito da sade, como: Combate ao Cncer de Mama e de Colo do tero. Mobilizao para a doao de rgos.
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13 Contextualizao poltico-organizacional do SUS
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Desde a dcada de 2000, com as Normas Operacionais Bsicas do SUS, houve uma redefinio nos papeis dos Entes Pblicos na gesto do Sistema nico de Sade, caracterizado principalmente pelos pactos entre as trs esferas de gesto e a ampliao das responsabilidades do nvel municipal. A Emenda Constitucional no 29 estabeleceu os limites de investimentos para cada nvel de gesto, o que tem se configurado como mais um grande obstculo para a consolidao do SUS. O processo de descentralizao, princpio constitucional que visa ao envolvimento das trs esferas de gesto e ao fortalecimento do comando nico, deve ser planejado e gradual e levar em conta a existncia de desigualdades entre as regies, nos aspectos poltico, cultural, social, econmico, administrativo, e tcnico. Nesse sentido, entende-se que, quando s ocorre uma distribuio de competncias, o resultado uma desconcentrao de aes e servios. Quando ocorre a distribuio de poder, concede-se o poder de deciso, aumenta-se a autonomia em seus aspectos polticos, administrativos e financeiros, para da sim ocorrer descentralizao. dessa forma que se atende ao princpio da descentralizao. Os municpios demonstram integrao e empenho na proposta de um sistema unificado e, por meio da execuo de aes e servios de sade, tm atendido s diretrizes polticas propostas; fortalecimento da estratgia Sade da Famlia, com qualificao da ateno bsica de sade e resultados expressivos, como a reduo da mortalidade infantil e materna, e recentemente, a implantao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia, como fortalecimento e ampliao da estratgia.
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O Pacto pela Sade 2006, contempla, em suas prioridades, a gesto plena municipal, assumindo as aes de promoo e preveno sade; cuidados no atendimento e na reabilitao; demandas relacionadas oferta de consultas, exames, medicamentos, internaes hospitalares, entre outras. Outro ponto importante a organizao dos repasses financeiros da Unio em cinco blocos (ateno bsica, ateno de mdia e alta complexidades, vigilncia em sade, assistncia farmacutica e gesto do SUS). O Pacto transferiu mais responsabilidade aos municpios sem garantir o incremento dos recursos oramentrios e financeiros para a sade, caracterizando instabilidade (recursos da CPMF) e insuficincia de financiamento, distribuio desigual dos recursos, de infra-estrutura e tecnologia. Os municpios devem atentar para as prioridades locais e regionais. As metas nacionais no podem se tornar uma imposio ao municpio e devem atentar para as desigualdades regionais. Mesmo tratando-se das unidades federadas que menos arrecadam, os Municpios investem em sade, em mdia, 30% a mais que o mnimo determinado pela EC 29. Nos anos de 2005 e 2006, os municpios gastaram R$ 43,7 bilhes e R$ 10 bilhes respectivamente, a mais que o mnimo constitucional exigido. Isso demonstra que o nus com as responsabilidades transferidas pelo Governo Federal est sobrecarregando os governos municipalistas. Mesmo com o Programa de Acelerao do Crescimento da Sade Programa Mais Sade, que prev investimentos de R$ 88,6 bilhes ao longo dos prximos quatro anos, observa-se que em decorrncia das metas pactuadas pelos municpios, eles devero continuar assumindo a maior parte no financiamento.
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14 Qualificao da gesto municipal
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Em decorrncia de tantas situaes ainda pendentes de solues pelas trs esferas de gesto do SUS, a Confederao Nacional de Municpios, em defesa da gesto municipalista, apresenta questes passveis de discusses e que devem ser objeto de reivindicaes coletivas da gesto municipal aos rgos responsveis pela Poltica Nacional de Sade no Brasil.

Condio de igualdade dentro de um pacto federativo em que no exista subordinao e que apresente planejamento ascendente na corresponsabilidade e no na descentralizao de funes com recursos financeiros insuficientes. Cumprimento integral da Emenda Constitucional no29 pelos entes federados. Maior financiamento estadual. A inconstitucionalidade da Lei 11.350/2006 por ferir a autonomia dos municpios em obrig-los adoo de uma forma de processo seletivo diferente do concurso pblico (art. 37, II da CF), bem como adoo de um regime jurdico de contratao estipulado pela Unio. Reviso das formas de financiamento para os pequenos municpios: PAB fixo diferenciado, respeitando-se as caractersticas regionais. Atualizao anual do valor destinado aos municpios para o pagamento do Piso da Ateno Bsica (PAB) por um ndice especfico para o setor, conforme PL 1.885/2007 de autoria do Deputado Fernando Coruja. PAB Varivel definido com base em estudos regionais, levando-se em considerao os custos de cada programa. Disponibilizao e a garantia de recursos financeiros para investimentos na rede de servios.
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15 Legislao importante
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Legislao
Resumo Estabelece que a sade direito de todos e dever do Estado, garantida mediante polticas sociais e econmicas. Ressalta os princpios da universalidade e da igualdade. Determina ao Poder Pblico sua regulamentao, fiscalizao e controle. Define uma estrutura organizacional regionalizada e hierarquizada, diretrizes, fontes de financiamento e atribuies das trs esferas de governo, e, ainda, a participao da iniciativa privada. Institui o Sistema nico de Sade (SUS) e define sua constituio. Regulamenta, em todo o territrio nacional, as aes do SUS e sua organizao; gerncia e gesto; objetivos, competncias e atribuies; princpios e diretrizes; espaos deliberativos e de articulao tcnica-poltica de programas e polticas de sade; participao dos servios privados; dos recursos humanos e financeiros. Enfatiza a descentralizao poltico-administrativa por meio da municipalizao dos servios e das aes de sade, com redistribuio de poder, competncias e recursos, fortalecendo a gesto local e municipal. Define o Plano Municipal de Sade como base nas informaes de sade e realidade local.
Constituio Federal de 1988
Lei Orgnica da Sade (LOS)
Lei no 8.080/1990
Lei no 8.142/1990
Dispe sobre o papel e a participao das comunidades na gesto do SUS e institui as instncias colegiadas de participao social em cada esfera de governo: a conferncia de sade e o Conselho de Sade. Dispe sobre as transferncias de recursos financeiros entre Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios na rea da sade. Estabelece a NOB-Suas 01/1993 e cria as Comisses Intergestores tripartite e Bipartite.
Portaria 545/1993
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Legislao
Resumo Promover e consolidar o pleno exerccio, por parte do Poder Pblico municipal e do Distrito Federal, da funo de gestor da ateno sade dos seus muncipes, com a imprescindvel cooperao tcnica e financeira dos poderes pblicos estadual e federal. Redefini as responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da Unio, avanando na consolidao dos princpios do SUS de forma que atenda, com integralidade, demanda das pessoas. Isso implica aperfeioar a gesto dos servios de sade no pas e a prpria organizao do sistema, visto que o municpio passa a ser, de fato, o responsvel imediato pela sade do seu povo e das exigncias de intervenes saneadoras em seu territrio. Amplia as responsabilidades dos municpios na ateno bsica; estabelece o processo de regionalizao como estratgia de hierarquizao dos servios de sade e de busca de maior eqidade; cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do Sistema nico de Sade. Assegura os recursos mnimos para o financiamento das aes e servios pblicos de sade, com previso proporcional de investimentos nas aes e nos servios de sade para a Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios. Promover mudanas nos processos e instrumentos de gesto, visando alcanar maior eficincia e qualidade das respostas do Sistema nico de Sade. Ao mesmo tempo, redefine a responsabilidade de cada esfera de gesto do SUS.
NOB/SUS-01/96
NOAS/SUS-01/02
Emenda Constitucional no 29 (EC 29)
Pacto 2006
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Referncias
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BRASIL. Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. _____. Lei no 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. A construo do SUS: histrias da Reforma Sanitria e do Processo Participativo/Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. ______. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio Descentralizao. Coordenao-Geral de Apoio Gesto Descentralizada. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. ______. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio Descentralizao. Regulamento dos Pactos pela Vida e de Gesto. Ministrio da Sade, Secretaria Executiva, Departamento de Apoio Descentralizao. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. ______. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio Descentralizao. Regionalizao solidria e cooperativa: orientaes para sua implementao no SUS. Ministrio da Sade, Secretaria Executiva, Departamento de Apoio Descentralizao. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
90
______. Ministrio da Sade. Secretaria Ateno Sade. Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas. Diretrizes para a programao pactuada e integrada da assistncia sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. ______. Ministrio da Sade. Entendo o SUS: 10 informaes bsicas. Ministrio da Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. ______. Ministrio da Sade. Portaria no 145/GM, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de maro de 2008. Braslia: Dirio Oficial da Unio, no 43, Seo 1, p. 39 - 43. INSTITUTO Brasileiro de Defesa do Consumidor. O SUS pode ser seu melhor plano de sade/Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor. 2. ed. 3. reimpr. Braslia: Idec, 2003.
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Glossrio
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ACS Agentes Comunitrios de Sade. Aids Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. Apac Autorizaes para Pagamento de Alto Custo. CEO Centro de Especialidades Odontolgicas. CEREST Centro de Referncia em Sade do Trabalhador. CNRAC Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade. CIB Comisso Intergestores Bipartite. CIT Comisso Intergestores Tripartite. CMDE Componente Medicamentos de Dispensao Excepcional. CNM Confederao Nacional de Municpios. CNS Conselho Nacional de Sade. Conass Conselho Nacional dos Secretrios de Sade. Cosems Conselho de Secretarias Municipais de Sade. DST Doenas Sexualmente Transmissveis. EC Emenda Constitucional. ESF Equipes de Sade da Famlia. Faec Fundo de Aes Estratgicas e Compensao. Fideps Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa
Universitria em Sade. HPP Hospitais de Pequeno Porte. IAPI Incentivo de Assistncia Populao Indgena. IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IntegraSUS Incentivo de Integrao do SUS. LOS Lei Orgnica da Sade. MAC Mdia e Alta Complexidade. Noas-SUS Norma Operacional da Assistncia Sade do SUS. NOB-SUS Normas Operacionais Bsicas do SUS. Nasf Ncleos de Apoio Sade da Famlia. NASF 1 Ncleos de Apoio Sade da Famlia 1.
93
NASF 2 Ncleos de Apoio Sade da Famlia 2. OMS Organizao Mundial da Sade. PAB Piso da Ateno Bsica. PAB-Fixo Piso da Ateno Bsica Componente Fixo. PAB-Varivel Piso da Ateno Bsica Componente Varivel. PDI Plano Diretor de Investimento. PDR Plano Diretor de Regionalizao. PPA Plano Plurianual. PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade. PSF Programa Sade da Famlia. PPI Programaes Pactuadas e Integradas. PPI-Assistencial Programaes Pactuadas e Integradas da Assistncia
Sade.
PPI-VS Programaes Pactuadas e Integradas da Vigilncia em Sade. Samu Servio de Atendimento Mvel de Urgncia
Centro de Referncia em Sade do Trabalhador. SIA-SUS Sistemas de Informao Ambulatorial. Siab Sistema de Informao da Ateno Bsica. Sinan Sistema de Informao de Agravos de Notificao Compulsria. SIM Sistema de Informao de Mortalidade. Sinasc Sistema de Informao de Nascidos Vivos. SIH-SUS Sistema de Informao Hospitalar. Sisvan Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutrio. SUS Sistema nico de Sade. TFVS Teto Financeiro de Vigilncia em Sade. TFVisa Teto Financeiro de Vigilncia Sanitria. VS Vigilncia em Sade. VE Vigilncia EpidemiolgicaVisa Vigilncia Sanitria.
94

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1.1 O que o SUS?

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1.2 De quem a responsabilidade pelo SUS?

1.3 Algumas questes importantes para o gestor municipal

Artigo 196 da Constituio Federal de 1988.

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2 Entendendo o que sade

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2.1 O conceito de sade

Artigo 3, caput, e pargrafo nico da Lei no 8.080/1990.

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3 Direito do cidado, dever do estado

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3.1 Sade direito do cidado e dever do estado

Artigo 196 da Constituio Federal de 1988. Artigo 7 da Lei no 8.080/1990.

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3.2 Princpios e diretrizes do SUS

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4 Como o municpio participa do SUS?

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4.1 Como organizar o sistema local - rede organizada e hierarquizada9

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4.2 Conhecendo a realidade e o planejando (necessidades locais)

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4.3 Informao em sade

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4.4 Se no tenho estrutura local, o que fazer?

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4.5 Assumindo compromissos e responsabilidades

10 Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade 1996 (NOB-SUS/1996).

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INSTNCIAS GESTORAS DO SUS Trs esferas de governo Federal

Fonte: Ministrio da Sade.

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4.6 A implantao de servios obrigatria?

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4.7 Consrcios municipais

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