Dandy Firmansyah 20070310187 KOAS RSUD TIDAR MAGELANG

Tingkat asma terkontrol sangat rendah

PASIEN

Guideline

DOKTER

Tidak tahu Tidak mengerti Motivasi rendah Biaya

Kurang tersebar Sulit aplikasi nya

Misdiagnosis Under-treatment Over-treatment

Diagnosis & tujuan terapi /evaluasi asma: bukan hanya simtomatik , tetapi TERKONTROL

MODERN VIEW OF ASTHMA

Allergen
Macrophage Th2 cell Eosinophil Mucus plug Epithelial shedding Nerve activation Mast cell Neutrophil

Subepithelia fibrosis Plasma leak Oedema

Sensory nerve activation

Mucus Vasodilatation hypersecretion New vessels hyperplasia

Cholinergic reflex Bronchoconstriction Hypertrophy/hyperplasia

Disfungsi otot polos

Airway inflammation/ remodelling

bronkokonstriksi Bronchial hyper-reactivity Hyperplasia Pelepasan mediator inflamasi

Infiltrasi/reaktivasi sel inflamasi Edema mukosa Proliferasi seluler Kerusakan Epitel Penebalan Membran Basalis

Gejala \ Eksaserbasi
Johnson M. Current Allergy Clin Immunol 2002

Acute Allergic asthma

Histamine PDG2,PAF,etc

Chronic asthma
Basic proteins PAF,LTC4,etc

IgE(Fc)+

MC

IgE

EG2+

CD69+

Act Eo IL-4

Ag

IL-4
CD4+ Act TH
CD25+ HLA-DR+ VLA-1+

IL-3,IL-5, GM-CSF

CD4+ TH

IL-5 IL-4 IL-3 GM-CSF (Th2-type)

Eo

CD34+

Inflamasi Inflamasi akut kronik

Remodeling saluran pernapasan

Parameter fisiologik
Penyempitan saluran napas

Hiper-reaktif bronkus
Parameter Klinik Gejala Eksaserbasi

Obstruksi saluran napas menetap

Penebalan dinding -inflamasi -hipertrofi kelenjar mukosa

Bronchus

Sekresi
Penebalan dinding -inflamasi -repair -remodeling

Bronchiole

Kehilangan alveolar attachments

Penipisan dinding -Inflamasi -elastolysis

Alveoli

Coalescence Elastisitas

 Apakah pasien mendapat serangan atau

episode berulang dari mengi?

Apakah pasien mengalami batuk, memburuk

terutama di malam hari atau pada saat bangun tidur?

Apakah pasien batuk setelah aktivitas fisik? Apakah pasien memiliki masalah pernapasan

selama musim tertentu (atau perubahan musim) ?

 Apakah pasien menggunakan obat-obatan

(misalnya bronkodilator) bila gejala terjadi? Apakah ada respon?

Apakah sakit pasien menimbulkan sesak di dada

dan memerlukan waktu lebih dari 10 hari untuk perbaikan?

Jika pasien menjawab YA dari beberapa pertanyaan diatas, SUSPECT ASMA

Wheeze/mengi Biasanya terdengar tanpa stethoscope

Dyspnoea Rhonchi terdengar dengan stethoscope Bernafas menggunakan otot bantu pernafasan

INGAT !!!!!! Tidak adanya gejala pada saat pemeriksaan tidak menyingkirkan diagnosis asma

Pemeriksaan sputum

Pemeriksaan darah Pemeriksaan Radiologi Tes Kulit

Gejala
Gejala malam hari Memerlukan short-acting 2-

Fungsi Paru

agonists (SABAs) sebagai pelega gejala

Tidak masuk sekolah/bekerja Kemampuan untuk terlibat

Spirometry

dalam kegiatan normal sehari-hari atau kegiatan yang diinginkan

Penilaian kualitas hidup

Peak flow

Adapted from 2007 NHLBI Expert Panel Guidelines (EPR-3).

Adapted from 2007 NHLBI Expert Panel Guidelines (EPR-3).

Kemungkinan eksaserbasi asma, penurunan progresif fungsi paru-paru, atau risiko efek samping dari obat

Penilaian Frekuensi & keparahan eksaserbasi Penggunaan Koertikosteroid oral Urgent-care visits Fungsi Paru Biomarker noninvasif mungkin memainkan peran penting di masa depan

Impairment

Classification of Asthma Control Well Controlled Not Well Controlled

> 2 days/week 13/week Some limitation

Very Poorly Controlled

Throughout the day
4/week Extremely limited

Symptoms Nighttime awakenings Interference with normal activity Short-acting 2-agonist use for symptom control FEV1 or peak flow
Pasien 12 tahun

2 days/week 2x/month None

2 days/week

> 2 days/week

Several times per day < 60% predicted/ personal best

> 80% predicted/ personal best

6080% predicted/ personal best

Klasifikasi Keparahan Asma

STEP 1 : Intermittent Gejala-gejala < sekali seminggu Eksaserbasi singkat Gejala-gejala malam hari tidak lebih dari 2x sebulan FEV1 or APE > 80% yang diprediksi Variabilitas APE or FEV1 < 20%
STEP 2 : Mild Persistent

Gejala-gejala > sekali seminggu tetapi < sekali sehari Eksaserbasi dapat mengganggu aktivitas dan tidur Gejala-gejala malam hari > 2x sebulan FEV1 or APE > 80% yang diperkirakan Variabilitas APE or FEV1 20-30%

STEP 3 : Moderate Persistent

Gejala-gejala setiap hari Eksaserbasi dapat mengganggu aktivitas dan tidur Gejala-gejala malam hari > 1x seminggu Penggunaan b2-agonis inhalasi kerja pendek setiap hari FEV1 or APE 60-80% yang diperkirakan Variabilitas APE or FEV1 > 30%
STEP 4 : Severe Persistent

Gejala-gejala setiap hari Eksaserbasi sering Gejala-gejala malam hari sering Aktivitas fisik terbatas FEV1 or APE < 60% yang diperkirakan Variabilitas APE or FEV1 > 30%

Riwayat Serangan Asma berat mendadak

Dua atau lebih rawat inap untuk asma dalam satu tahun terakhir
Tiga atau lebih Emergency Department visits untuk asma dalam satu tahun terakhir

Terpasang intubasi & Masuk ICU oleh karena Asma

Masuk Rumah Sakit atau Emergency Depaartment visits dalam sebulan terakhir

Menggunakaan >2 kanister berisi SABA dalam waktu sebulan

Saat ini menggunakan kortikosteroid sistemik atau sedang withdrawal kortikosteroid sistemik

Kesulitan dalam mengatasi obstruksi jalan Nafas

Komorbiditas dengan penyakit kardiovascular & COPD

Ekonomi Rendah

Penyakit Psikiatri Serius & Status Sosial Ekonomi Rendah

Penggunaan Obat Terlarang

Pengobatan dini yang Terbaik

Inhalasi 2-agonis untuk segera melegakan obstruksi jalan nafas

Kortikosteroid sistemik untuk supresi inflamasi saluran nafas

Smooth muscle dysfunction

Airway inflammation

LABA

CS

Bronchoconstriction Bronchial hyper-reactivity Hyperplasia Inflammatory mediator release

Inflammatory cell infiltration Mucosal oedema Cellular proliferation Epithelial damage

Basement membrane thickening

Symptoms/exacerbations

Virus? Adenosine Exercise Fog

Mast cell

2-Agonists

BRONCHOCONSTRICTION
Airway smooth muscle

Antigen
Macrophage Eosinophil

AIRWAY HYPERRESPONSIVENESS Virus?

-lymphocyte

Barnes PJ

Corticosteroids
Complementary actions of long-acting b2-agonist(LABA) and corticosteroids on the pathophysiology of asthma.

Inflamasi ON :
Sel inflamasi
Enzym- Phospholipase A2

Inflamasi OFF:
Steroid berikatan dengan reseptor Kortikosteroid
Lipocortin menghambat enzim

Masuk ke inti sel

Arachidonic Acid Cascade

Pelepasan mediator

Produksi Lipocortin

Inflamasi saluran napas

Interaksi b2-agonis & kortikosteroid

Kortikosteroid meningkatkan ekspresi reseptor b2 & melindungi mereka terhadap down-regulasi dalam menanggapi paparan jangka panjang b2-agonis, sedangkan b2-agonis dapat meningkatkan efek antiinflamasi dari kortikosteroid

Bagan Terapi Asma Saat Ini

Pengontrol (Controller) Pelega (Reliever)
Tingkat 4: PERSISTEN BERAT Terapi harian multi obat
Steroid inhalasi (ICS) Long Acting b2 -agonist (LABA) Oral steroid

Inhalasi b2-agonis prn

Turunkan dosis ketika terkontrol

Menghindari faktor pencetus Tingkat 3: PERSISTEN SEDANG Terapi harian

Steroid inhalasi (ICS) Long Acting b2 -agonist (LABA)

Inhalasi b2-agonis prn

Menghindari faktor pencetus Tingkat 2: PERSISTEN RINGAN Terapi harian

Steroid inhalasi (ICS)

Penyesuaian dosis setelah 3 bulan terkontrol harus tetap dimonitor/evaluasi

Inhalasi b2-agonis prn

Menghindari faktor pencetus Tingkat 1: INTERMITEN Tidak perlu

Inhalasi b2-agonis prn

Menghindari faktor pencetus

Naikkan dosis jika tidak terkontrol

TUJUAN
KOREKSI HIPOKSEMIA YANG SIGNIFIKAN

MELEGAKAN OBSTRUKSI JALAN NAFAS DENGAN CEPAT

MENGURANGI KEMUNGKINAN KAMBUH

Rencana Aksi

Kenali Perburukan ASMA

Tentukan terapai inisial

Menentukan kapan mencari bantuan medis

Telepon Emergensi

Instruksi ke Pasien
Gunakan Inhalasi SABA

Menilai gejala dan / atau peak flow Dilakukan Setelah 1 jam

Sampai dengan tiga kali terapi masing-masing 2 sampai 4 semprotan inhaler dengan interval 20 menit atau Terapi nebulizer tunggal

RESPON BAGUS

INSTRUKSI
Teruskan 2-4 semprotan beta2agonist setiap 3 sampai 4 jam selama 24 sampai 48 jam jika perlu Untuk pasien yang menggunakan kortikosteroid inhalasi, gunakan dosis ganda selama 7 sampai 10 hari Hubungi dokter dalam waktu 48 jam untuk instruksi

Peak flow > 80% prediksi dan / atau

Tidak ada mengi, sesak napas atau batuk dan

Respon terhadap beta2-agonist berlangsung selama 4 jam

RESPON INKOMPLET

INSTRUKSI
Beri 2 sampai 4 semprotan beta2agonist setiap 2 sampai 4 jam selama 24 sampai 48 jam jika perlu Tambahkan kortikosteroid oral selama 3 sampai 10 hari, setidaknya sampai gejala dan peak flow stabil Hubungi dokter segera (pada hari yang sama) untuk instruksi

Peak flow 50% sampai 80% diprediksi atau

Mengi persisten, sesak napas, batuk

SEGERA
RESPON BURUK Peak flow <50% prediksi atau Ditandai mengi, sesak napas atau batuk atau Distress parah dan nonresponsive atau Respon terhadap beta2-agonist berakhir <2 jam

INSTRUKSI
Beri tiga terapi masing-masing berupa 4 sampai 6 semprotan beta2agonist setiap 20 menit jika perlu kortikosteroid oral Hubungi dokter Pergi ke UGD atau panggil ambulan atau Telepon 9-1-1

MNAGEMEN DI RUMAH SAKIT SETELAH PENILAIAN ULANG

FEV1 or PEF 50% to 80% predicted or personal best Pemeriksaan fisik : Gejala Sedang

Inhalasi SABA setiap 60 menit Kortikosteroid sistemik Lanjutkan terapi 1 sampai 3 jam, asalkan ada perbaikan

 FEV1 or PEF <50% predicted or personal best Pemeriksaan fisik : Gejala berat saat istirahat, penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi dada Riwayat : Pasien Resiko Tinggi Tidak ada perbaikan setelah terapi inisial

Oksigen Inhalasi SABA setiap jam atau diteruskan + inhalasi antikolinergik Kortikosteroid sistemik

RESPON KOMPLET

FEV1 or PEF >70%

Respon berlangsung 60 menit setelah terapi terakhir Tidak ada distres Pemeriksaan fisik : normal

PULANG RUMAH

RESPON INKOMPLET

FEV1 or PEF >50% tetapi <70%

Gejala ringan sampe sedang

Keputusan individu (saran : Rawat Inap)

RESPON BURUK

FEV1 or PEF <50%

PCO2 >42 mm Hg
Pemeriksaan fisik : Gejala berat, mengantuk, kebingungan

ICU

MANAGEMEN DI ICU
Inhalasi SABA setiap jam atau diteruskan + inhalasi antikolinergik Kortikosteroid IV Oksigen Kemungkinan intubasi dan ventilasi mekanik
KONDISI MEMBAIK

KIRIM KE BANGSAL

Step Up dan Step Down Therapy of Asthma

Outcome: Asthma Control
Outcome: Best Possible Results

Controller:

Controller: Controller: Controller: Daily inhaled

None corticosteroid

Daily inhaled corticosteroid Daily longacting inhaled -Theophylline-SR 2-agonist -Leukotriene

Daily inhaled corticosteroid Daily long acting inhaled 2-agonist plus (if needed)

When asthma is controlled, reduce therapy Monitor

-Long-acting inhaled 2- agonist -Oral corticosteroid

Reliever: Rapid-acting inhaled 2-agonist prn

STEP Down

ASMA
CELLS Mast cells Eosinophils CD4 T cells macrophages LTD4,histamine, IL-4, IL-5, ROS +

VS

COPD

Neutrophils CD8 T cells Macrophages++

MEDIATORS

LTB4 IL-8, TNFa, ROS+++

EFFECTS

All airways Little fibrosis Ep shedding

Periph airways Lung destruction Fibrosis + Sq metaplasia

Response steroids

+++

TOTAL KONTROL : kebebasan dari belenggu asma