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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DES FINANCES

DECLARATION
DE TRANSFERT DE FONDS

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

(Instruction n 61/MF/DG/09 du 21 janvier 2009)

DIRECTION DES GRANDES


ENTREPRISES

IDENTIFICATION DU DECLARANT :

Raison sociale : ..
..
Adresse en Algrie : .
..
.
..
Adresse ltranger : .

...
.
Numro dIdentification Fiscale (NIF) : I

I I

Banque de domiciliation :
..
Compte bancaire n : code dagence :
....
Reprsentant lgal : .
..
Qualit :

Adresse du reprsentant : ....

.
..
DESTINATION PROJETEE DES FONDS
DESTINATAIRES :
Nom, Prnom ou raison sociale : .
..
....
.
Adresse du destinataire : ..
.

..

Nature des fonds


Priode concerne
Montant
Rapatriement de capitaux ......
...

......

Remboursements ...
...
.....

Produits de cession, de dsinvestissement ou de liquidation .


..

.......

Redevances .
.
.....

Intrts .
..

......

Dividendes (revenus de capitaux) ..


.
.....

Autres ( prciser) ...


..
.....

Reue le
Visa du service :
A . le, .
Signature et cachet du dclarant
N.B : une attestation prcisant le traitement fiscal des sommes objet de transfert, doit tre remise au dclarant, au plus tard
dans un dlai de sept (07) jours compter du dpt de cette dclaration.