CIM: (Escribir aqu el CIM de la causa) RIT: (Escribir aqu el RIT de la causa si tiene) RUC: (Escribir aqu el RUC

de la causa si tiene) Acta Certificado Mediacin Frustrada Tribunal de Familia En la Regin de (Regin a la cual pertenece la oficina del centro de mediacin), a (fecha de trmino de la causa ej: 10 de Mayo de 2010), ante m (nombre de mediador), mediador/a inscrito/a en el Registro de Mediadores bajo el N (nmero de inscripcin en el registro), de la Regin (regin de inscripcin en el registro), perteneciente al centro de mediacin (nombre centro de mediacin), Rut (Rut centro de mediacin); acredita que don/a (nombre solicitante), cdula nacional de identidad N (rut solicitante), con domicilio en (domicilio solicitante)de la comuna de (comuna solicitante), nmero telefnico (telfono solicitante) y don/a (nombre solicitado), cdula nacional de identidad N (rut solicitado), con domicilio en (domicilio solicitado) de la comuna de (comuna solicitado), nmero telefnico (telfono solicitado), sometieron a mediacin la(s) materia(s):

1. (nombre de las materias) a solicitud de (nombre(s) del solicitante(s)

de la materia). 2. (nombre de las materias) a solicitud de (nombre(s) del solicitante(s) de la materia). En conformidad al artculo 111 inciso 3 de la Ley N 19.968, que dispone que Si la mediacin se frustrare, tambin se levantar un acta en la que se dejar constancia del trmino de la mediacin, sin agregar otros antecedentes. (). Quien suscribe certifica: (opcin seleccionada).
Opciones: 1.- Que, siendo citadas ambas partes dos veces, stas no concurrieron a la sesin inicial sin justificar causa. 2.- Que, siendo citadas ambas partes dos veces, no concurri el solicitante sin justificar causa. 3.- Que, siendo citadas ambas partes dos veces, no concurri el solicitado sin justificar causa. 4.- Que, siendo citadas ambas partes en una sola oportunidad, no concurri el solicitado sin justificar causa, en conformidad al artculo 109 inciso final de la Ley N 19.968, respecto de las reglas especiales sobre la mediacin en causas relativas al derecho de alimentos. 5.- Que, siendo citadas ambas partes, concurriendo tanto solicitante como solicitado, stas manifestaron su voluntad de no perseverar en el proceso de mediacin. 6.- Que, siendo citadas ambas partes, concurriendo tanto solicitante como solicitado, el solicitante manifest su voluntad de no perseverar en el proceso de mediacin. 7.- Que, siendo citadas ambas partes, concurriendo tanto solicitante como solicitado, el solicitado manifest su voluntad de no perseverar en el proceso de mediacin.

Para lo cual se adjunta listado de citaciones a las partes realizadas en el presente proceso de mediacin:

Parte Solicitan te Solicitan te Solicitad o Solicitad o

Nombre

Forma Citacin Carta Telfono Telfono Telfono

Fecha Generacin Citacin 14 de mayo de 2010 15 de mayo de 2010 15 de mayo de 2010 16 de mayo de 2010

Fecha Citacin

8.- Que, este mediador ha adquirido la conviccin de que no se alcanzarn acuerdos en el proceso de mediacin, debido: 8.1.- A que no ha sido posible localizar al/a la solicitante o su domicilio y/o datos de localizacin informados son incorrectos. 8.2.- A que no ha sido posible localizar al/a la solicitado/a o su domicilio o su domicilio y/o datos de localizacin informados son incorrectos. 8.3.- Al no cumplimiento de alguno de los principios de la mediacin establecidos en el Art. 105 de la Ley N 19.968, especficamente: Igualdad Voluntariedad, de no continuar en el proceso, manifestado expresamente por la parte solicitante. Voluntariedad, de no continuar en el proceso, manifestado expresamente por la parte solicitada. Confidencialidad Imparcialidad Inters Superior del nio/a o adolescente Opinin de terceros 8.4.- A la aplicacin del Art. 106 inciso final de la Ley N 19.968, esto es, que las partes actualmente mantienen una causa de violencia intrafamiliar vigente o han realizado una denuncia por esta materia, lo que impide inicio y desarrollo del proceso de mediacin. 8.5.- Al rechazo del Acta de Mediacin por el Tribunal de Familia.

Para lo cual se adjunta listado de citaciones a las partes realizadas en el presente proceso de mediacin:
Parte Solicitan te Solicitan te Solicitad o Solicitad o Nombre Forma Citacin Carta Telfono Telfono Telfono Fecha Generacin Citacin 14 de mayo de 2010 15 de mayo de 2010 15 de mayo de 2010 16 de mayo de 2010 Fecha Citacin

Por tanto, en base a lo anteriormente expuesto y en relacin al artculo 111 inciso 3 y 4 de la Ley N 19.968 que Crea los Tribunales de Familia, se da por frustrada la mediacin entre las partes ya individualizadas, quedando habilitadas para iniciar la va judicial en concordancia con el artculo 57 inciso 2 del mismo cuerpo legal.

________________________ Mediador C.I. N (Rut mediador) Registro N (N registro mediador)

Documento emitido el (fecha de generacin del documento, ej: 28 de diciembre de 2010)