BAB I TINJAUAN TEORI 1.1.

PENGERTIAN Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak

memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. (Sarwono Prawirohardjo,2007: 606 ) Letak sungsang adalah janin yang letaknya memanjang(membujur)dalam rahim ,kepala berada di fundus dan bokong di bawah (Mochtar Rustam,1998;350)

Gambar Kelainan Letak Sungsang.

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni: Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong

 Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%)

Pada

presentasi

bokong

kaki

sempurna

disamping bokong dapat diraba kaki

Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) (10-30%) Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki

1.2. TANDA DAN GEJALA 1. Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga. 2. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. 3. Punggung anak dapat teraba pada salat satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang budar dan lunak. 4. Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat. Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya.

Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang. Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus. 1.3. PATOFISIOLOGI Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. ( Sarwono Prawirohardjo,2007: 611 ) Fianu dan Vaclavinkova ( 1978 ) menunjukkan hasil USG yang menyatakan bahwa terdapat prevalensi presentasi bokong yang jauh lebih tinggi pada implatansi plasenta di daerah kornu fundus uteri ( 73 % ) dibandingkan dengan presentasi puncak kepala (5%).Frekuensi presentasi bokong juga meningkat pada plasenta previa,meskipun hanya sedikit kasus presentasi bokong yang berhubungan dengan plasenta previa.Tidak terdapat korelasi yang kuat antara presentasi bokong dengan panggul sempit.

Presentasi Janin pada Berbagai usia gestasi yang ditentukan melalui USG Gestasi ( mgg ) 21-24 25-28 29-32 33-36 37-40 Jumlah total 264 367 443 638 463 Persen Kepala 54,6 62,9 78,1 88,7 91,5 Bokong 33,3 27,8 14,0 8,8 6,7 Lainnya 12,1 10,4 7,9 2,5 1,7

Dari Scheer dan Nubar ( 1976 ) ( Cunningham,F G .... [ et al. ],2005 : 560 ) Prematuritas Hidramnion Air ketuban relatif banyak janin bergerak bebas lebih dapat

Multiparitas

Ibu telah melahirkan banyak anak sehingga rahimnya sudah sangat elastis Besarnya ukuran kepala akibat kelebihan cairan (hidrosefalus) membuat janin mencari tempat yang lebih luas, yakni di bagian atas rahim

Hidrosefalus

Letak Sungsang

Kehamilan ganda

Adanya lebih dari satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat. Setiap janin berusaha mencari tempat yang lebih nyaman, sehingga ada kemungkinan bagian tubuh yang lebih besar (yakni bokong janin) berada di bagian bawah rahim

1.4. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Prematuritas karena bentuk rahim relative kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan kepala anak relative besar ( FK UNPAD,2005:134 ) 2. Multiparitas Ibu telah melahirkan banyak anak sehingga rahimnya sudah sangat elastis dan membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke-37 dan seterusnya. 3. Kehamilan ganda (multipel) Adanya lebih dari satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat. Setiap janin berusaha mencari tempat yang lebih nyaman, sehingga ada kemungkinan bagian tubuh yang lebih besar (yakni bokong janin) berada di bagian bawah rahim. 4. Hidramnion Jumlah air ketuban yang melebihi normal menyebabkan janin lebih leluasa bergerak walau sudah memasuki trimester ketiga. 5. Hidrosefalus Besarnya ukuran kepala akibat kelebihan cairan (hidrosefalus) membuat janin mencari tempat yang lebih luas, yakni di bagian atas rahim. 6. Anensefalus 7. Uterus abnormal 8. Letak sungsang sebelumnya 9. Berbagai tumor dalam panggul serta implantasi plasenta abnormal ( Cunningham,F G .... [ et al. ],2005 : 560 ) 1.5. FAKTOR PENYEBAB 1.5.1. Sudut Ibu a. Keadaan rahim Rahim arkuatus Setum pada rahim Uterus Dupletis

 Mioma bersama kehamilan b. Keadaan plasenta Plasenta retak rendah Plasenta previa c. Keadaan jalan lahir Kesempitan panggul Difermitas tulang panggul Terdapat tumor yang menghalangi jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala 1.5.2. Sudut Janin a. Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat b. Hidrosefalus atau Anensefalus c. Kehamilan kembar d. Hidramnion atau Oligohidramnion e. Prematuritas ( Prof. Dr. Ida Bagus Gde Manuaba, 2007 : 361 ) 1.6. KOMPLIKASI PADA IBU DAN BAYI Pada letak sungsang yang persisten, meningkatnya komplikasi berikut harus diantisipasi: 1. Morbiditas dan mortalitas perinatal dari persalinan yang sulit. 2. Berat badan lahir yang rendah pada persalinan preterm, hambatan pertumbuhan, atau keduanya. 3. Prolaps tali pusat. 4. Plasenta previa. 5. Kelainan fetus, neonatus, dan bayi. 6. Anomali uterus dan tumor. 7. Multipel fetus

8. Intervensi operatif, khususnya seksio sesarea. o Pada Ibu Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar,juga karena di lakukan tindakan,selain itu ketuban lebih cepat pecah dan paritas lebih lama,jadi mudah terkena infeksi o Pada Anak Pognosa tidak begitu baik,karena adanya gangguan peredaran darah plasenta setelah bokong lahir dan juga setelah perut lahir,tali pusat terjepit antara kepala dan panggul,anak bisa menderita asfiksia.Oleh karena itu setelah pusat lahir dan supaya janin hidup janin harus di lahirkan dalam waktu 8 menit ( Mochtar Rustam,1998;356)

1.7. PENATALAKSANAAN Cara mendeteksi sungsang 1. Melakukan perabaan perut bagian luar. Cara ini dilakukan oleh dokter atau bidan. Janin akan diduga sungsang bila bagian yang paling keras dan besar berada di kutub atas perut. Perlu diketahui bahwa kepala merupakan bagian terbesar dan terkeras dari janin. 2. Melalui pemeriksaan bagian dalam menggunakan jari. Cara ini pun hanya bisa dilakukan oleh dokter atau bidan. Bila di bagian panggul ibu lunak dan bagian atas keras, berarti bayinya sungsang. 3. Cara lain adalah dengan ultrasonografi (USG). Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum perlu dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke-38 versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan

denyut jantung janin harus baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar tidak ada gunanya. Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan yang lain mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah. Selanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran janin untuk menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil. Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah : 1) panggul sempit, 2) perdarahan antepartum 3) hipertensi 4) hamil kembar 5) plasenta previa. Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi bila kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan. Versi luar pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. Pada penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan solusio plasenta; sedangkan pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah bila janin berada dalam satu kantong amnion kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit.

Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narkosis untuk versi luar antara lain: narkosis harus dalam, sebab dengan narkosis ringan versi laur jauh lebih sulit dibandingkan bila penderita tetap dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena penderita tidak merasakan sakit ada bahaya kemungkinan digunakan tenaga berlebihan dan dapat mengakibatkan lepasnya plasenta. Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak melakukan versi luar dengan menggunakan narkosis. ( Sarwono Prawirohardjo.2007: 615-616 ) Posisi Knee-Chest Pada kehamilan sekitar 7-7,5 bulan,masih dapt dicoba melakukan posisi knee-chest 3-4 kali per hari selama 15 menit. Situasi ruangan yang masih longgar diharapkan dapat memberikan peluang kepala,turun menuju pintu atas panggul. Dasar pertimbangan kepala lebih berat daripada bokong sehingga dengan hukum alam akan mengarah ke pintu atas panggul (Prof. Dr. Ida Bagus Gde Manuaba,2001 : 239 )

Gambar posisi knee-chest

Versi Versi atau pemutaran, merupakan tindakan untuk mengubah presentasi janin secara artifisial, baik melalui penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada letak longitudinal, atau konversi letak oblik atau letak lintang menjadi letak longitudinal.

Tergantung pada bagian presentasi janin (kepala atau bokong), dapat dilakukan versi sefalik atau podalik. Jenis versi ini juga diberi nama menurut metode yang dipakai. Jadi, versi luar merupakan tindakan manipulasi yang dilakukan lewat dinding abdomen ; sementara pada versi dalam, seluruh tangan operator dimasukkan ke dalam kavum uteri A. Versi Sefalik Luar

(http://reproduksiumj.blogspot.com/2009_09_01_archive.html ) Tujuan prosedur ini adalah untuk mengubah presentasi yang kurang menguntungkan menjadi presentasi verteks atau presentasi belakang kepala. Indikasi Jika presentasi bokong atau bahu (letak lintang) didiagnosis pada mingguminggu terakhir kehamilan, pengubahannya menjadi presentasi verteks dapat dicoba lewat manuver luar asalkan tidak terdapat disproporsi nyata antara besar janin dan ukuran panggul. Versi sefalik dianggap oleh sebagian dokter kebidanan sebagai teknik yang sering berhasil baik dengan morbiditas yang kecil, sehingga harus dicoba untuk menghindari peningkatan angka mortalitas yang menyertai persalinan sungsang. Jika letak janin melintang, perubahan presentasi tersebut merupakan satu-satunya alternatif bagi tindakan seksio sesarea, kecuali bila janin itu berukuran sangat kecil dan biasanya belum viabel. Menurut Fortunato dkk. (1998), versi sefalik luar lebih besar kemungkinannya untuk berhasil jika : (1) bagian presentasi belum turun ke dalam panggul; (2) cairan ketuban masih terdapat dalam jumlah yang normal; (3) posisi punggung bayi tidak menghadap ke belakang; (4) pasien tidak gemuk. Denyut jantung

10

janin harus dimonitor terus-menerus, sehingga dokter bisa mendengar suara denyut jantung tersebut selama melakukan tindakan. Kalau ada, alat sonografi akan bermanfaat. Jangan menggunakan anestesi, karena akan mengakibatkan pemakaian tenaga yang tidak semestinya. Dalam stadium awal persalinan, sebelum ketuban pecah, berlaku indikasi yang sama. Indikasi tersebut kemudian bisa diperluas sampai pada letak bayi yang tidak stabil biasanya masih bisa berubah secara spontan menjadi letak longitudinal ketika proses persalinan berlangsung. Akan tetapi versi sefalik luar jarang berhasil kalau serviks sudah mengadakan dilatasi penuh atau kalau ketuban sudah pecah. Adapun tekhniknya adalah sbb : Kaji ulang indikasi.Jangan lakukan prosedur ini sebelum kehamilan 37 minggu Baringkan ibu dalam posisi terlentang. Kaki dibengkokkan pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor Lakukan pemeriksaan Denyut Jantung Janin ( DJJ ) sebelum tindakan.Jika Abnormal ( DJJ < 100 atau >180/menit ) jangan lakukan versi luar. Palpasi abdomen kembali untuk memastikan letak,presentasi,posisi

kepala,punggung dan bokong janin. Bebaskan/angkat bagian terendah janin dari pintu atas panggul pelan pelan Pegang dan dekatkan kepala dan bokong janin kemudian lakukan rotasi / pemutaran janin agar janin menjadi presentasi kepala. Dengarkan Denyut Jantung Janin ( DJJ ).Jika Abnormal : a. b. c. Baringkan ibu dalam posisi miring kiri Berikan oksitosin 4-5 liter/menit Periksa DJJ setiap 15 menit

Jika Versi Luar Berhasil : a. Baringkan ibu selama 15 menit b. Jelaskan agar kembalii kalau terjadi perdarahan,sakit,ibu merasa presentasi janin kembali seperti semula

11

 Jika Gagal : Ulangi pemutaran dengan arah berlawanan. Jika Tetap Gagal dan Denyut Jantung Janin Baik,berikan tokolitik ( untuk meningkatkan keberhasilan versi luar ) : a. Terbutalin 250 mcg ( 0,25 mg ) I.V.,pelan pelan selama 5 menit atau b. Salbutamol 0,5 mg I.V.,pelan pelan selama 5 menit Jika Gagal Lagi,ulangi versi setelah 1 minggu,atau pada saat pasien masuk dalam persalinan dan tetap dengan presentasi sungsang atau lintang Denyut Jantung Janin ( DJJ ) yang abnormal a. Baringkan ibu miring kiri b. Periksa DJJ setiap 5 menit c. Jika DJJ tidak stabil dalam 30 menit,lakukan seksio sesarea ( Prof. Dr. Abdul Bari Saifuddin ... [ et al. ],2006 : P 7-8 ) B. Versi Podalik Dalam Perasat ini terdiri dari pemutaran janin oleh dokter kebidanan yang memasukkan tangannya ke dalam rongga rahim, menangkap salah satu atau kedua kaki janin, dan menariknya keluar lewat serviks, sementara bagian atas badan janin didorong ke arah yang berlawanan secara trans abdomen. Tindakan Indikasi Kecuali pada persalinan bayi kedua dalam kehamilan kembar, hanya ada beberapa indikasi untuk dilakukannya versi podalik dalam. Terkadang prosedur ini bisa dibenarkan kalau serviks sudah berdilatasi penuh, ketuban masih utuh dan janin yang berada dalam letak lintang berukuran kecil dan atau sudah mati. Kemungkinan trauma yang serius pada janin dan ibu pada waktu dilakukan versi podalik dalam dari suatu presentasi kepala. Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau ini kemudian diikuti oleh ekstraksi bokong.

perabdominan, sebagai berikut :

12

0 Paritas Umur kehamilan Taksiran Berat Janin Primigravida >39 mgg

1 Multigravida 38 mgg 3629 gr 3176 gr

< 37 mgg

>3630 gr

< 3176 gr

Pernah letak sungsang Pembukaan Serviks Station

tidak

1x

>2x >4 cm

< 2 cm

3 cm

< -3

< -2

-1 atau lebih rendah

Arti nilai : < 3 persalinan perabdomen 4 evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka dapat dilahirkan pervaginam > 5 dilahirkan pervaginam

13

1.8. MANAJEMEN SUNGSANG A. SUBYEKTIF.

SOAP

PADA

IBU

HAMIL

DENGAN

LETAK

1. Perut terasa penuh dibagian atas 2. Perakan lebih banyak di perut bagian bawah 3. Memiliki riwayat kehamilan sungsang pada kehamilan sebelumnya B. DATA OBYEKTIF. 1. Leopold I yakni kepala. 2. 3. 4. Leopold II : teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III : teraba bokong dibagian bawah uterus. DJJ pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.. : difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat

C. ASSESSMENT Ny ... G... P..... Ab.... UK ..... minggu T/H/I dengan Kehamilan Letak sungsang

D. PLANNING 1. Jelaskan pada ibu kondisinya saat ini. a. Beritahu ibu bahwa kehamilannya letak sungsang. b. Beri dukungan pada ibu agar tidak cemas.

2. Beri terapi Fe 1X1 tablet/hari, kalsium laktat 3X1 tablet/hari dan vitamin B kompleks 3X1 tablet/hari 3. Ajarkan pada ibu tentang teknik senam hamil untuk kehamilan sungsang dan menganjurkan melaksanakannya di rumah a. Ajarkan gerakan senam hamil pada ibu b. Ajarkan knee-chest position pada ibu c. Anjurkan ibu untuk melakukannya di rumah 4. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktifitas yang berlebihan

14

a) Anjurkan ibu untuk tidur minimal 6-8 jam pada malam hari dan 30 menit pada siang hari b) Anjurkan ibu mengurangi aktifitas-aktifitas berat 5. Beri informasi tentang tanda-tanda bahaya kehamilan, tanda-tanda dan persiapan pesalinan. a) Beritahu ibu tand-tanda bahaya kehamilan b) Beritahu ibu tanda-tanda persalinan c) Beritahu ibu Persiapan-persiapan yang harus dilakukan sebelum bersalin 8) Anjurkan pada ibu untukmelakukan kunjungan ulang segera jika ada keluhan

15

DAFTAR PUSTAKA Cunningham,F G .... [ et al. ],2005.Obstetri Williams edisi 21.Jakarta : EGC Manuaba, Ida Bagus, Gde.2007. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Bidan. Jakarta : EGC Manuaba, Ida Bagus, Gde.2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi KB. Jakarta : EGC Mochtar, Rustam, 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC Saifuddin,Abdul Bari ... [ et al. ].2006. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kebidanan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Prawirohardjo,Sarwono.2007.ilmu Kebidanan.Jakrta : YBP-SP FK UNPAD.2005.Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi 2.Jakarta : EGC http://reproduksiumj.blogspot.com/2009_09_01_archive.html

16