KUESIONER Nama Jenis Kelamin Alamat : : : Umur No.

Telp : :

Tanda tangan:

Hasil Pemeriksaan : Skabies / Normal (coret yang tidak perlu )

Petunjuk : pilihlah jawaban yang sesuai dengan memberi tanda silang (x)! 1. Apakah anda merasakan gatal-gatal yang terutama dirasakan pada malam hari? a. Ya b. Tidak

2. Apakah teman atau keluarga anda ada yang mengalami keluhan serupa dengan anda? a. Ya b. Tidak

3. Apakah anda pernah berjabat tangan dengan orang lain yang mengalami skabies (gudikan)? a. Ya b. Tidak c. Jarang d. Sering

4. Apakah anda pernah atau sering tidur bersama dengan teman atau orang yang mengalami gudikan? a. Ya b. Tidak c. Jarang d. Sering

5. Apakah anda pernah memakai pakaian teman anda ? a. Ya b. Tidak c. Jarang d. Sering

6. Apakah anda pernah memakai handuk teman anda ? a. Ya b. Tidak c. Jarang d. Sering

7. Apakah anda pernah memakai sabun teman anda ? a. Ya b. Tidak c. Jarang d. Sering

8. Berapa kali anda mandi dalam sehari? a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali

9. Berapa kali anda menjemur kasur dalam 1 bulan? a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali

10. Berapa lama anda menjemur kasur? a. < 6 jam b. > 6 jam

11. Berasal dari manakah sumber penyediaan air di Pondok Pesantren? a. Sumur b. Kolam c. Sungai

12. Apakah anda tahu bagaimana mencegah timbulnya penyakit skabies (gudikan)? a. Tahu, Jika tahu, bisakah anda menjelaskannya? . b. Tidak tahu