Nama : Tn. Zainuddin Umur : 45 tahun Alamat : Jl. H. Sabran Effendi Ds. Palampitan Hilir Kec.

c. Amuntai HSU MRS : 18 Juli 2012 RMK : 99-95-22 Hari Rawat : Ke-9 Ruang : Bedah Umum Kamar III-1

KU : Nyeri pinggang RPS : Pasien mengeluh nyeri pinggang kiri dan kanan sejak 10 hari SMRS, disertai dengan nyeri di ari-ari. Pasien juga mengeluh demam sejak 1 minggu SMRS. Demam naik turun dengan obat penurun panas. Pasien juga mengeluh daerah ari-arinya terasa panas. Selain itu pasien mengeluh badan dan matanya kuning sejak 1 minggu SMRS. BAK pasien 3-4 kali sehari, tidak ada kencing mengejan, tidak ada nyeri saat BAK, tidak ada kencing terputus-putus. Pasien juga mengeluh menggigil sejak 10 hari SMRS, kemudian pasien diberi obat di RS. Amuntai namun tidak ada perubahan. RPD: Pasien pernah dioperasi karena batu ginjal kiri pada tahun 2006 di RS. Amuntai. Sebelum dioperasi, pasien mengeluh nyeri pinggang kiri dan kencing berwarna merah. Pasien mengaku operasi dilakukan dengan pembedahan, dan batu yang keluar berdiameter 5 cm. Setelah operasi, pasien tidak pernah kontrol ke dokter bedah lagi. RPK : DM (-), HT (-), R/ Penyakit serupa (+),

TV

Kesadaran : komposmentis TD : 120/70 mmHg RR : 22 x/ N: 80 x/ T : 36,8 oC

K/L

Konjunc. Pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), subconjunctiva bleeding (-/-) Pe JVP (-), pe> KGB (-)

Thorak

I : simetris Pa : FV simetris Pe : sonor A : Sn. Vesikular, rh (-/-), wh (-/-) I : datar, simetris, jejas (-) Pa : nyeri tekan (+) regio iliaca sinistra , H/L/M tidak teraba Pe : timpani A : BU (+)normal

Abd

Ekstremi tas

Akral hangat, edem (-) ekstremitas infierior , parese (-)

CVA

I : massa (-/-), jejas (-/-), hematom (-/-) Pa : massa tidak teraba, nyeri tekan (-/+) Pe : nyeri ketok ginjal (-/+)

I : massa (-/-), hematom (-/-), jejas (-/-) Pa : ren / massa tidak teraba, nyeri tekan (-/-) Flank Area

I : datar, jejas (-), hematom (-), benjolan (-) Pa : konsistensi kenyal, permukaan licin, nyeri tekan (-) Suprapubik OUE : bloody charge (-), edem (-), kateter (-) Penis: edem (-), hematom (-) Skrotum: edem (-), hematom (-)

Genitalia

RT

Inspeksi

Massa (-), eskoriasi (-)

Palpasi

M. Spinchter ani menjepit kuat, ampula recti tidak kolaps, fistula (-), Nyeri tekan (-).

Massa (-)

Handschoen : darah (-), feses (+)

Hb=6,4 Eritrosit=2260000 Leukosit=14800 Trombosit=1026000 Ht=20,7 PT/APTT=14,5/21,9 SGOT/SGPT=32/51 Ureum/kreatinin=81/2,1 Na/K/Cl=132/5,7/107

Diagnosis kerja : Hidronefrosis berat S e.c Nefrolitiasis D et S + Ureterolitiasis distal S + Anemia + Susp. Urosepsis Diagnosis etiologi : Nefrolitiasis D et S + Ureterolitiasis distal S Diagnosis komplikasi : Anemia + Susp. Urosepsis Diagnosis penyerta : Chronic Renal Failure Diagnosis banding :

S) KU : baik, O) TD : 120/70 mmHg, N : 78x/, RR : 20x/, T : 36,5oC. UT 500cc/12 jam, jernih A) Hidronefrosis berat S e.c Nefrolitiasis D et S + Ureterolitiasis distal S + Susp. Urosepsis P) IVFD D5 % 500 cc/24 jam Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr Inj. Antrain 3 x 1 amp Renxamin 1 fl/hari inj. Ranitidin 2 x1 amp Usulan pemeriksaan : kultur dan sensitifitas urin dan darah Usulan terapi : -Terapi antibiotik berdasarkan sensitifitas -URS s K/P open

Nama :Tn. Heryanto Umur : 33 tahun Alamat : Jl. Dahlia kebun sayur Banjarmasin MRS : 21 Juli 2012 RMK : 99-01-38 Hari Rawat : Ke-6 Ruang : Bedah Umum Kamar III-1

KU : Nyeri perut kanan bawah RPS : Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah kurang lebih 4 bulan SMRS dirasakan terus menerus. Terutama bila pasien miring ke kanan, nyeri dirasakan menjalar hingga ke bagian punggung bawah.BAK lancar, berwarna kuning, tidak riwayat kencing berpasir, tidak ada kencing berdarah, tidak ada riwayat kencing sampai mengejan. Pasien mengeluh sering mual, SMRS pasien BAB 2x seminggu. Pasien tidak ada demam. RPD: DM (-) HT(-) asma (-) RPK : DM (-), HT (-) asma (-)

TV

Kesadaran : komposmentis TD : 120/70 mmHg RR : 20 x/ N: 72 x/ T : 36,5 oC

K/L

Konjunc. Pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), subconjunctiva bleeding (-/-) Pe JVP (-), pe> KGB (-)

Thorak

I : simetris Pa : FV simetris Pe : sonor A : Sn. Vesikular, rh (-/-), wh (-/-) I : datar, simetris, jejas (-) Pa : nyeri tekan (-), H/L/M tidak teraba Pe : timpani A : BU (+)normal

Abd

Ekstremi tas

Akral hangat, edem (-) ekstremitas infierior , parese (-)

CVA

I : massa (-/-), jejas (-/-), hematom (-/-) Pa : massa tidak teraba, nyeri tekan (-/-) Pe : nyeri ketok ginjal (-/-)

I : massa (-/-), hematom (-/-), jejas (-/-) Pa : ren / massa tidak teraba, nyeri tekan (-/-) Flank Area

I : datar, jejas (-), hematom (-), benjolan (-) Pa : konsistensi kenyal, permukaan licin, nyeri tekan (-) Suprapubik OUE : bloody charge (-), edem (-), kateter (-) Penis: edem (-), hematom (-) Skrotum: edem (-), hematom (-)

Genitalia

RT

Inspeksi

Massa (-), eskoriasi (-)

Palpasi

M. Spinchter ani menjepit kuat, ampula recti tidak kolaps, fistula (-), Nyeri tekan (-). Massa (-)

Handschoen : darah (-), feses (+)

Diagnosis kerja : Hidronefrosis D e.c stenosis UPJ D Diagnosis etiologi : Stenosis UPJ D Diagnosis komplikasi : Diagnosis penyerta : Diagnosis banding :

S) KU : baik, O) TD : 120/80 mmHg, N : 84x/, RR : 18x/, T : 36,oC. UT 500cc/12 jam, jernih A) Hidronefrosis D e.c stenosis UPJ D P) Pro URS + stenting k/p open Usulan pemeriksaan : Usulan terapi : Pro URS + stenting k/p open

Nama : Ny. Bainah Umur : 58 tahun Alamat : Ds. Bundar kec. Dusun utara kab. Barito selatan Kalteng MRS : 24 Juli 2012 RMK : 99-91-01 Hari Rawat : Ke-3 Ruang : Bedah Umum Kamar III-4

KU : Nyeri pinggang RPS : Pasien mengeluh nyeri pinggang sejak 2 tahun yang lalu, nyeri dirasakan menjalar hingga ke punggung. Nyeri yang terasa terus menerus. Kencing os lancar, bahkan berlebih. Akan tetapi, sejak 1 minggu terakhir, pasien mengeluh selalu merasa ingin BAK terus, dirasakan nyeri bila BAK, kencing tidak tuntas, dan BAK tidak lancar. Pasien ada riwayat kencing menetes. Pasien tidak merasakan kencing panas, berdarah, maupun berpasir ataupun kencing batu. Pasien tidak ada riwayat demam RPD: DM(-). HT(-), Asma (-) RPK :DM(-). HT(-), Asma (-)

TV

Kesadaran : komposmentis TD : 130/70 mmHg RR : 18 x/ N: 88 x/ T : 36,7 oC

K/L

Konjunc. Pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), subconjunctiva bleeding (-/-) Pe JVP (-), pe> KGB (-)

Thorak

I : simetris Pa : FV simetris Pe : sonor A : Sn. Vesikular, rh (-/-), wh (-/-) I : datar, simetris, jejas (-) Pa : nyeri tekan (-), H/L/M tidak teraba Pe : timpani A : BU (+)normal

Abd

Ekstremi tas

Akral hangat, edem (-) ekstremitas infierior , parese (-)

CVA

I : massa (-/-), jejas (-/-), hematom (-/-) Pa : massa tidak teraba, nyeri tekan (-/-) Pe : nyeri ketok ginjal (-/-)

I : massa (-/-), hematom (-/-), jejas (-/-) Pa : ren / massa tidak teraba, nyeri tekan (-/-) Flank Area

I : datar, jejas (-), hematom (-), benjolan (-) Pa : konsistensi kenyal, permukaan licin, nyeri tekan (+) Suprapubik OUE : bloody charge (-), edem (-), kateter (-) Labium minor : edem (-), hematom (-), leukorhea (-) Labium mayor: edem (-), hematom (-)

Genitalia

RT

Inspeksi

Massa (-), eskoriasi (-)

Palpasi

M. Spinchter ani menjepit kuat, ampula recti tidak kolaps, fistula (-), Nyeri tekan (-). Massa (-)

Handschoen : darah (-), feses (+)

Diagnosis kerja : Hidroureter D + Hidronefrosis D e.c Nefrolitiasis 15 mm + stenosis ureter D Diagnosis etiologi : Nefrolitiasis 15 mm + stenosis ureter D Diagnosis komplikasi : Hidroureter + hidronefrosis D Diagnosis penyerta : Diagnosis banding : -

S) KU : baik O) TD : 110/70 mmHg, N : 88x/, RR : 18x/, T : 36,5oC. A) Hidroureter D + Hidronefrosis D e.c Nefrolitiasis 15 mm + stenosis ureter D P) Pro URS dilatasi + Pyelolitotomi D + DJ stent D Usulan pemeriksaan : Usulan terapi : Pro URS dilatasi + Pyelolitotomi D + DJ stent D