Autumn Leaves Retreat 2012

Family Health/Release Form

October 26-27, Camp Fraser
101 Springvale Rd. Great Falls, VA 22066
Participants names:
1. _____________________________

4. _____________________________

allergies:______________________

allergies:______________________

_____________________________

_____________________________

Art Project

Art Project

Music

Games

(please select preference for Saturday morning)

Spending the night?

YES

Music

Spending the night?

Games
YES

NO

NO

5. _____________________________

2. _____________________________

allergies:______________________

allergies:______________________

_____________________________

_____________________________

Art Project

Art Project

Spending the night?

Music

Spending the night?

Games
YES

Music

Games
YES

NO

NO

6. _____________________________

3. _____________________________

allergies:______________________

allergies:______________________

_____________________________

_____________________________

Art Project

Art Project

Spending the night?

Music

Spending the night?

Games
YES

Music

Games
YES

NO

NO

Please list any other needs:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
I, the undersigned, hereby agree to indemnify and hold harmless Calvary Baptist Church, its Board of
Trustees, its officers, employees and staff, from any liability as a result of either intentional acts or
negligence, or failure to act on the part of any of the above named entities or persons as a result of the
use of the premises while I am participating in any activities while at the Autumn Leaves Retreat at Camp
Fraser, October 26-27, 2012.
Signature: _________________________________________ Date: __________________
Emergency Contact: ________________________________________________________
Phone Number for Emergency Contact: _________________________________________
Brief Overnight Packing List
1. Closed-toed shoes

5. Bath towel

2. Clothes to play games in or to get

6. Bible, notebook (if desired)

messy during Art Project

3. Sleeping bag/sheets and pillow
4. Toiletries

7. Release form and $10 fee.

8. Your favorite board game!

Retiro de Otono, 2012

Formulario de Participacion para Familia
26-27 de octubre de Campamento Fraser
101 Springvale Road. Great Falls, VA 22066
Nombres de los Participantes:
1. _________________________

4.

alergias:___________________________

alergias:___________________________

________________________

________________________

Arte

Arte

Msica

Juegos

(Por favor, seleccione su preferencia)

Pasar la noche?
2.

NO

Msica

Pasar la noche?
5.

_____________________________

Juegos
NO

_____________________________
alergias:___________________________

Alergias:___________________________

________________________

________________________

Arte

Arte

Pasar la noche?

Msica

Pasar la noche?
3.

_____________________________

Juegos
NO

6.

_____________________________

Msica
S

Juegos
NO

_____________________________
alergias:___________________________

Alergias:___________________________

________________________

________________________

Arte

Arte

Pasar la noche?

Msica

Pasar la noche?

Juegos

Msica
S

Juegos
NO

NO

Por favor escriba cualquier otra necesidad:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Yo, el abajo firmante se compromete a indemnizar y mantener indemne a Calvary Baptist
Church, de su Consejo de Administracin, sus funcionarios, empleados y agentes, de cualquier
responsabilidad como resultado de cualquiera de los actos intencionales o negligencia u omisin
por parte de cualquier del antes mencionado entidades o personas como consecuencia de la
utilizacin de los locales mientras estoy participando en ninguna actividad, mientras que en las
hojas de otoo Retiro en el Campamento Fraser, 26 a 27 octubre 2012.
Firma: _________________________________________ Fecha: __________________
Nombre de Contacto de Emergencia: ______________________________________
Nmero de telfono para contacto de emergencia: ___________________________
Breve lista de embalaje
1.

Zapatos cerrados

5.

Toalla de bao

2.

Ropa para jugar juegos o el Proyecto

6.

Biblia, cuaderno (si se desea)

7.

Formulario y pago de $ 10.

8.

Tu juego de mesa favorito!

de Arte
3.

Bolsa de dormir y una almohada

4.

Artculos de tocador