EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS PARU

Oleh: Renny Anggraini, S.Ked Pembimbing: dr. Adrianison, SpP (K)

Bagian Penyakit Paru & Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Riau Pekanbaru 2010

Pendahuluan
Tuberkulosis (TB) masalah kesehatan utama negara berkembang. Tahun 2004 : 8,8 juta kasus baru TB (WHO). Mayoritas pasien yang terinfeksi M. tuberculosis TB paru, tetapi 25% pasien dewasa bermanifestasi awal ekstra paru (kelenjar getah bening dan pleura)

Persentase pasien TB dengan efusi pleura di beberapa negara:

Amerika Serikat 3-5% Afrika Selatan 20% Burundi 25%

Etiologi
Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi : Efusi pleura transudatif : gangguan keseimbangan tekanan hidrostatik dengan tekanan osmotik koloid. Efusi pleura eksudatif : karena peningkatan permeabilitas membran kapiler.

Patogenesis
Rongga pleura normal berisi cairan 1020 mL yang berfungsi dalam proses pernafasan. Efusi pleura akumulasi cairan yang melebihi volume normal yang dapat menimbulkan gangguan

Beberapa mekanisme yang berhubungan dengan terjadinya efusi pleura: Kenaikan tekanan hidrostatik Penurunan tekanan koloid osmotik. Peningkatan permeabilitas kapiler Penurunan aliran limfe pada rongga pleura.

Fokus kaseosa subpleural di organ paru pecah protein M.tuberculosis memasuki cavum pleura dan berintegrasi dengan sel T sel T CD4+ melakukan transformasi blast disertai pembentukan DNA dan proliferasi sel akumulasi makrofag di daerah perivaskular dalam waktu 12-72 jam, disusul oleh eksudasi sel MN dan PMN sel-sel MN membentuk infiltrat (limfosit, monosit, makrofag) eksudasi permeabilitas membran akumulasi cairan pada cavum pleura.

Manifestasi Klinis
Sakit yang mendadak Batuk (biasanya tidak berdahak dan nyeri dada) Demam (kebanyakan pasien) Sesak nafas Penurunan berat badan dan perasaan mudah lelah Secara radiologis, 20% pasien efusi pleura TB biasanya bersamaan dengan gambaran TB parenkim.

Karakterisiik Cairan Pleura (eksudat) Kadar protein Hitung jenis sel limfosit kecil Kadar glukosa > 5 g/dL > 50% Lebih rendah atau sama dengan kadar glukosa serum > 7,3 (bisa turun) Lebih tinggi dari LDH serum

pH Kadar LDH

Sel mesothelial

Jarang ditemukan

Diagnosis
1. 2. 3. 4. 5. Biakan dan kultur bakteriologi. Uji tuberkulin (skin test). Adenosin Deaminase (ADA). Interferon . Biopsi pleura.

Terapi
Bila jumlah cairan sedikit dilakukan pengobatan terhadap penyebab efusi pleura. Bila jumlah cairan banyak dilakukan drainase melalui torakosentesis. Bila cairan lebih kental pemasangan Water Sealed Drainage (WSD) Untuk mencegah efusi pleura berulang setelah aspirasi pleurodesis

Fase inisial:
2 bulan pertama (INH,R,Z) 4 bulan berikutnya (INH & R)

6 bulan

Atau regimen selama 9 bulan menggunakan INH dan Rifampicin

dengan

Ilustrasi Kasus
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. JM Umur :16 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Pelajar SMK Alamat : Jl. Jawa RT 04/ Rw 29 Kec. Tenayan Raya Pekanbaru .

ANAMNESIS : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA Batuk berdahak sejak 1 bulan sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS).

Riwayat Penyakit Sekarang : 1 bulan SMRS batuk berdahak, semakin hari semakin berat. Setelah 1 minggu pasien berobat ke bidan dan mendapatkan 3 macam obat (pasien tidak ingat nama obatnya) penyakit belum membaik.

 3 hari SMRS batuk tidak kunjung sembuh, pasien mengeluhkan demam (hilang timbul, naik secara perlahan dan tidak disertai menggigil).

2 hari SMRS pasien berobat ke Puskesmas dengan keluhan batuk berdahak, sesak nafas (muncul secara tiba-tiba setelah beraktivitas, keluhan sesak berkurang ketika pasien berbaring), demam (+), sakit kepala (+), nyeri uluhati (-), badan terasa lemas, nafsu makan menurun serta penurunan berat badan, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Oleh dokter Puskesmas, pasien dianjurkan untuk berobat ke RSUD AA.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita gejala penyakit seperti di atas. Riwayat Kebiasaan : Riwayat merokok (+) Asma (-) Hipertensi (-)

Pemeriksaan Umum : Kesadaran : Composmentis. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan. Tekanan darah : 90/70mmHg. Nadi : 71x/menit. Nafas : 25x/menit. Suhu : 37,1C. Keadaan gizi : BB = 40 Kg, TB = 165 m, IMT = 14,7 Kg/m2 (gizi kurang). Habitus : Asthenikus.

Pemeriksaan Fisik
KEPALA & LEHER : Mata : konjunctiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, reflex cahaya (+/+). Leher : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB (-).

THORAX PARU

Inspeksi

Bentuk dada normal, kanan = kiri, gerak pernafasan simetris kanan = kiri.
Fremitus melemah pada lapangan paru kiri.

Palpasi

Perkusi

Lapangan paru kanan sonor. Lapangan paru kiri redup. Lapangan paru kanan vesikuler. Lapangan paru kiri melemah sampai menghilang Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-).

Auskultasi

THORAX JANTUNG

Inspeksi

Ictus kordis tidak terlihat.

Palpasi

Ictus kordis teraba 1 jari medial Linea midclavicularis sinistra, pada spatium intercostalis V. Batas jantung kanan Linea sternalis dextra. Batas jantung kiri 1 jari medial Linea midclavicularis sinistra, pada spatium intercostalis V. Bunyi jantung normal, bising jantung (-)

Perkusi

Auskultasi

ABDOMEN Inspeksi Perut datar, venektasi (-)

Palpasi

Perut supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-) Timpani

Perkusi

Auskultasi

Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-), sianosis (-).

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium darah rutin) : MCV : 26,4 % MCH : 27,1 pg MCHC : 27,1 g/dl Leukosit : 10.300/l. Hb : 8,5 g/dl. Ht : 26,4 % Trombosit : 546.000/ l. Eritrosit : 3,13 x 106/l.

Urin rutin: Glukosa Chol HDLD Tg-B D-Bil T-Bil BUN Crea Uric :75 mg/dl. : 91 mg/dl. : 12,5 mg.dl. : 105 mg/dl : 0,2 mg/dl. : 0,9 mg/dl. : 7 mg/dl. : 0,8 mg/dl. : 2,9 mg/dl. AST ALT Alb TP Ind. Bil Ureum Glob LDL Chol : 61 IU/L. : 88 IU/L. : 1,9 g/dl. : 6,4 g/dl. : 0,7 g/dl. : 15 mg/dl. : 4,5 mg/dl. : 57,5 mg/dl.

Foto Toraks PA tanggal 11 April 2012

Resume
Tn. JM 16 tahun, datang ke RSUD AA dengan keluhan utama batuk berdahak sejak 1 bulan SMRS. Dari anamnesis ditemukan keluhan sesak yang muncul secara tiba-tiba, biasanya sesak muncul ketika pasien sedang melakukan aktivitas sehari-hari, keluhan sesak berkurang ketika pasien berbaring, demam (+), sakit kepala (+), badan terasa lemas (+).

 Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjunctiva anemis, status gizi kurang, frekuensi nafas 25 x/menit. Pada pemeriksaan thorax ditemukan fremitus pada lapangan paru kiri melemah, perkusi lapangan paru kiri redup, auskultasi pada lapangan paru kiri melemah sampai menghilang. Pada foto Thorax PA didapatkan perselubungan homogen pada seluruh lapangan paru kiri.

Daftar Masalah : Efusi Pleura sinistra.

Rencana Pemeriksaan : Foto thorax PA Punksi cacum pleura Analisis cairan pleura Pemeriksaan BTA sputum Rencana Penatalaksanaan : Non Farmaka : Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Farmaka : - OBH 3x1, OAT 1 jika BTA sputum positif.

Follow Up : 12 April 2012 S Batuk berdahak(+), sesak (+).

Kesadaran Composmentis TD = 100/70 mmHg, Suhu = 37,0 C, Nadi = 74 x/menit, RR = 23x/menit. Hasil Pemeriksaan Sputum sewaktu (+++) Hasil punksi cairan pleura : 500 ml.
Efusi Pleura Sinistra et cuasa TB

OAT 1 OBH syr 3x1.

Makroskopis : Volume = 2,5 ml Kekeruhan = agak keruh. Warna = kuning

Mikroskopis : Jlh sel = 250/mm3 Htg jns ; PMN = 30% MN = 70% Prot = 4,9 g/dl Glu = 56 mg/dl LDH = 1364 IU/L Rivalta = positif

Follow Up : 13 April 2012 S Sesak berkurang, batuk berdahak (+).

Kesadaran Composmentis TD = 100/70mmHg, Suhu = 37,3 C, Nadi = 75x/menit, RR= 19x/menit

Efusi Pleura Sinistra et cuasa TB

OAT 1. OBH 3x1.

Follow Up :14 April 2012 S Sesak berkurang, batuk berdahak (+).

Kesadaran Composmentis TD = 100/80mmHg, Suhu = 37,0C, Nadi = 78x/menit, RR=19x/menit Auskultasi = suara nafas vesikuler normal pada lapangan paru kiri.
Efusi Pleura Sinistra et cuasa TB

OAT 1. OBH syr 3x1.

Follow Up :15 April 2012 S Batuk berdahak

Kesadaran Composmentis TD = 100/80mmHg, Suhu = 37,2C, Nadi = 73x/menit, RR = 18x/menit Auskultasi = suara nafas vesikuler normal pada lapangan paru kiri. Hasil Pemeriksaan Sputum BTA II (pagi) = Negatif.
Efusi Pleura sinistra et causa TB

OAT 1. OBH 3x1.

Follow Up :16 April 2012 S Batuk berdahak

Kesadaran Composmentis TD = 100/80mmHg, Suhu = 37,1C, Nadi = 79x/menit, RR = 17x/menit Auskultasi = suara nafas vesikuler normal pada lapangan paru kiri.
Efusi Pleura sinistra et causa TB

OAT 1. OBH 3x1.

17 April 2012 pasien dipulangkan

TERIMA KASIH